You are on page 1of 33

ANEMIA DEFISIENSI BESI

BATASAN Anemia yang disebabkan karena kekurangan besi untuk sintesis Hb ETIOLOGI Kebutuhan Pertumbuhan (bayi, preadolesens) Menstruasi Infeksi kronik Infeksi akut berulang Masukan besi Jenis makanan miskin besi Malabsorpsi (PEM, enteritis, sprue, reseksi lambung) Kehilangan darah Perdarahan saluran cerna (infeksi cacing, divertikulum Meckell, pemberian salisilat, dll) KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat faktor predisposisi dan etiologi Pucat, lemah, lesu, gejala lain pica Pemeriksaan fisis Spoon nail Laboratorium Anemia hipokrom mikrositer Fe serum , total iron binding capacity (TIBC) , saturasi transferin < 16% Kadar feritin serum < 10-12% Nilai free erythrocyte protoporphyrin (FEP) > 40 mg/dl Pemberian preparat besi Hb DIAGNOSIS BANDING Talasemia Anemia yang disebabkan penyakit kronik PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb Indeks eritrosit : MCV, MCH, MCHC Apus darah tepi Retikulosit FEP Feritin serum Fe serum dan TIBC

PENYULIT Kardiomegali Gagal jantung kongestif Gangguan pertumbuhan dan perkembangan KONSULTASI Bagian terkait (tergantung kasus) TERAPI Umum

Makanan gizi seimbang Mengatasi faktor penyebab (infeksi dan perdarahan) Khusus Preparat besi Dipakai senyawa fero-sulfat, fero-fumarat atau fero-glukonat dengan dosis 6 mg Fe elemetal/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 dosis, diberikan diantara waktu makan Pemberian dilanjutkan minimal 6-8 minggu setelah Hb normal Asam askorbat 100 mg/15 mg Fe elemental (untuk meningkatkan absorpsi besi) Bila tidak memungkinkan p.o., diberikan iron-dextran complex i.m. (imferon) dosis :
Hb normal Hb awal 100 x volume darah (ml) x 3,4 x 1,5

Transfusi PRC 10-15 ml/kgBB, bila terdapat kemungkinan adanya gangguan kardiovaskular PROGNOSIS Baik dengan pemberian preparat besi SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Camitta BM. Iron deficiency anemia. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1387-8. Lanzkowsky P. Iron deficiency anemia. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 35-50. Lukens JN. Iron metabolism and iron deficiency. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood diseases of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby Co, 1995; 193219. William J. Iron defisiensi. Current pediatric diagnosis & treatment; edisi ke-12. Philadelphia: Practice Hall International, 1995; 824-32. ANEMIA MEGALOBLASTIK

BATASAN Anemia yang disebabkan kurangnya vitamin B12 dan atau asam folat yang diperlukan untuk pematangan sel darah merah ETIOLOGI Defisiensi vitamin B12 Defisiensi asam folat Lain-lain Kelainan kongenital pada sintesis DNA Defek pada sintesis DNA didapat Obat-obatan (sitostatik) KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat faktor predisposisi atau etiologi Pemeriksaan fisis Pucat, lemah, lesu, anoreksia, glositis Laboratorium

Darah Anemia, gambaran eritrosit normokrom-makrositer & makro ovalosit Leukosit PMN besar dan hipersegmentasi Trombosit dapat MCV (110-140 fl), MCHC normal Defisiensi vitamin B12 (kadar vitamin B12 serum < 100 pg/ml) Defisiensi asam folat (kadar asam folat serum < 5 ng/ml) Sumsum tulang Semua prekursor sel hematopoeitik membesar dengan hiperplasia eritroid DIAGNOSIS BANDING Gangguan sintesis DNA kongenital Gangguan sintesis DNA didapat PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis, morfologi darah tepi Indeks eritrosit : MCV, MCHC Kadar vitamin B12/asam folat serum (bila memungkinkan) Pungsi sumsum tulang PENYULIT Kelainan neurologik Infeksi TERAPI Umum Makanan gizi seimbang Hindari makanan yang mengandung glutein Atasi faktor predisposisi Khusus Defisiensi asam folat Asam folat 1-5 mg/hari p.o. Lama pengobatan tergantung penyebabnya (dapat beberapa bl) Pada malabsorpsi, pengobatan diberikan sampai malabsorpsi teratasi, atau dapat dicoba dengan pemberian awal 50 mg/hari selama 7-14 hari Pada kebutuhan (anemia hemolitik kronik) pengobatan seumur hidup Defisiensi vitamin B12 Dosis initial optimal 25-100 g/hari selama 2-3 minggu. Dosis pemeliharaan 2001.000 g i.m setiap bl. Dapat diberikan pada gangguan absorpsi vitamin B12 dengan dosis 1.000 g i.m. 2 kali seminggu Transfusi PRC 10-15 ml/kgBB, bila ada infeksi atau tanda gagal jantung yang mengancam Bila ada infeksi harus segera diatasi, karena selama infeksi sumsum tulang sering tidak memberikan respons dengan pemberian hematinik PROGNOSIS Pada umumnya baik, biasanya dalam 6-8 minggu pengobatan Hb kembali normal SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Hay WW. Megaloblastic anemia. Dalam: Hay WW, Grothvis JR, Anthony, Lewis JM, penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment; edisi ke-12. Colorado: Appleton & Lange, 1995; 824-5.

Kamen BA, Mayers PA. Megaloblastic anemias. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby Co, 1995; 22040. Schwartz E. Anemia of inadequate productions. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1380-90.

ANEMIA APLASTIK

BATASAN Anemia refrakter yang ditandai dengan adanya anemia yang berat, leukopenia, trombositopenia dan disertai dengan sumsum tulang yang aplastik atau hipoplastik KLASIFIKASI Didapat Kongenital ETIOLOGI Didapat Idiopatik Obat : Kloramfenikol, anti kanker, sulfa, fenilbutazon dll Radiasi Infeksi : Hepatitis, mononukleosus infeksiosa KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat pucat, lemah, lesu dan perdarahan Panas badan (infeksi) Pemeriksaan fisis Purpura, petekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan saluran cerna Tanpa limfadenopati dan hepatosplenomegali Laboratorium Darah tepi ditemukan trias : Anemia, leukopenia, dan trombositopenia (pansitopenia) Retikulosit Morfologi eritrosit : Normokrom normositer Sumsum tulang hiposelular (aplasia/hipoplasia sumsum tulang) DIAGNOSIS BANDING Preleukemia PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah tepi : Hb, Leukosit, trombosit, retikulosit, morfologi darah. Pungsi sumsum tulang PENYULIT Infeksi Perdarahan hebat

TERAPI

Umum Mencari dan menghindarkan bahan yang mungkin menjadi penyebab Mencegah perdarahan dengan cara menghindari trauma istirahat dan pembatasan aktivitas Mencegah infeksi dengan menghindari kontak Makanan gizi seimbang (mulai makanan lunak) Khusus Androgen Hanya efektif untuk anemia aplastik ringan Oksimetolon (dihidrotestosteron) 2,0-6,5 mg/kgBB/hari atau metandrostenolon (dianabol) 0,25-0,5 mg/kgBB/hari, atau sejenisnya Bila 4 bl respons (-) pengobatan harus dihentikan Kortikosteroid Prednison 1 mg/kgBB/hari pada penderita yang mendapat androgen > 4 bl untuk menghambat kecepatan pematangan umur tulang yang distimuli oleh androgen Anemia aplastik berat berikan metilprednisolon dosis tinggi (20 mg/kgBB/hari) selama 5 hari Antithymocyte globulin (ATG) Dosis 15 mg/kgBB/hari selama 10 hari Siklosporin A Dosis 8 mg/kgBB/hari p.o. selama 14 hari selanjutnya 15 mg/kgBB/hari p.o. selama 14 hari Transplantasi sumsum tulang Transfusi darah PRC 10-15 ml/kgBB, untuk mengatasi anemia. Fresh whole blood 10-15 ml/kgBB bila anemia disebabkan oleh perdarahan hebat Suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB pada perdarahan akibat trombositopenia (tiap unit diharapkan dapat menaikkan jumlah trombosit 50.000-100.000/mm3) Antibiotik spektrum luas yang tidak mendepresi sumsum tulang (misalnya ampisilin 100 mg/kgBB/hari dan garamisin 5 mg/kgBB/hari, sampai 3 hari bebas panas) untuk mengatasi infeksi PROGNOSIS Tergantung dari respons terapi Infeksi dan perdarahan sering kematian setelah 6-12 bl diagnosis ditegakkan Bila transplantasi sumsum tulang berhasil survival rate 80% SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Baehner RL. Aplastic anaemia. Dalam: Gellis, Kagan, penyunting. Current paediatric therapy; edisi ke-12. WB Saunders Co, 1984;246. Hay WW. Aquired aplastic anemia. Dalam: Hay WW, Grothovis JR, Anthony, Levin JM, penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment; edisi ke-12. Colorado: Appleton & Lange, 1995; 817-8. Miller DR, OReilly RJ. Aplastic anaemia. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby Co, 1995; 499-538. Pizzo PA. The Pancytopenias. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1412-7. Tauro GP. Aplastic anemia, congenital dyserythropoetic anaemia and osteoporosis. Dalam: Ekert H, penyunting. Clinical paediatric haematology and oncology. Blackwell Scientific Pub, 1982; 98107.

THALASSEMIA (TALASEMIA)

BATASAN Golongan penyakit yang bersifat keturunan (herediter) yang ditandai dengan adanya defisiensi pembentukan rantai globin spesifik dari Hb KLASIFIKASI Talasemia mayor Talasemia minor ETIOLOGI Defisiensi rantai globin yang bersifat herediter KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Pucat, gangguan pertumbuhan Riwayat keluarga Pemeriksaan fisis Facies cooley pada anak yang lebih besar, ikterik ringan, hepatosplenomegali tanpa limfadenopati Laboratorium Anemia berat (Hb < 3 g/dl atau 4 g/dl) Morfologi eritrosit : Gambaran hemolitik (anisositosis, poikilositosis, polikromasi, sel target, normoblas) Dapat terjadi leukopenia dan trombositopenia Retikulosit MCV rendah (< 65 fl), MCHC Hb F atau Hb A2 Sumsum tulang aktivitas eritropoesis DIAGNOSIS BANDING Hemoglobinopati Anemia defisiensi besi Anemia diseritropoetik kongenital PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis, morfologi darah tepi, retikulosit Indeks eritrosit : MCV, MCHC (bila memungkinkan) Pungsi sumsum tulang Hb-elektroforesis PENYULIT Hemosiderosis TERAPI Umum Makanan gizi seimbang Dietetik Makanan, obat yang banyak mengandung zat besi sebaiknya dihindarkan Khusus

Dapat dicoba transplantasi sumsum tulang PRC 10-15 ml/kgBB setiap 4 minggu mengatasi anemia, sehingga kadar Hb > 10 g/dl Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada kelainan jantung atau Hb < 5 g/dl maka dosis untuk satu kali pemberian tidak boleh lebih dari 5 ml/kgBB dengan kecepatan tidak lebih dari 2 ml/kgBB/jam. Sambil menunggu transfusi darah, diberikan O2 dengan kecepatan 2-4 L/menit Iron chelating agent (desferioksamin) mengatasi kelebihan Fe dalam jaringan tubuh, dengan dosis 1-2 g/hari, s.k. Splenektomi Dilakukan bila didapat hipersplenisme atau jarak pemberian transfusi yang makin pendek Asam folat 1 mg/hari p.o. PROGNOSIS Buruk SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Benz EJ, Giardina PJV. Thalasemia syndrome. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood diseases of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995; 460-98. Cohen AR. Thalasemia mayor (Cooleys anaemia). Synopsis of pediatric emergency medicine; edisi International. Baltimore: William & Wilkins, 1996; 391-2. Hay WW. Congenital hemolitik anemia. Dalam: Hay WW, Grothnis JR, Anthony, Lewis JM, penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment; edisi ke-12. Printice-Hall Inc. 1995; 827-31. Honig GR. Thalasemia syndromes. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1401-4. Lanzkowsky P. Haemolytic anemia. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churhill Livingstone Inc, 1995; 97-152.

IDIOPHATIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (ITP)

BATASAN Purpura yang terjadi akibat berkurangnya jumlah trombosit di dalam darah yang penyebabnya tidak diketahui dengan sumsum tulang yang normal KLASIFIKASI Akut Kronik ETIOLOGI Penyebab pasti tidak diketahui Diduga merupakan reaksi imunologik Pada 50-80% kasus didahului infeksi virus (dalam 3 minggu sebelumnya) KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis

Kadang-kadang disertai perdarahan nyata Pemeriksaan fisis Purpura, petekia, ekimosis Limpa teraba (< 10% kasus) Laboratorium Trombositopenia tanpa kelainan eritrosit dan leukosit Waktu perdarahan , waktu pembekuan normal Retraksi bekuan buruk, tourniquet (+) Gambaran sumsum tulang normal, megakariosit atau normal DIAGNOSIS BANDING Amegakaryocyte trombositopenic purpura (ATP) Anemia aplastik Purpura trombositopenia sekunder Leukemia PEMERIKSAAN PENUNJANG Skrining perdarahan : Waktu perdarahan, waktu pembekuan, tourniquet, retraksi bekuan Pungsi sumsum tulang PENYULIT Perdarahan intrakranial (0,5-1%), terutama bila trombosit < 20.000/mm3 TERAPI Umum Mencegah dan mengatasi perdarahan. Trauma dihindarkan dengan istirahat dan pembatasan aktivitas Menghindari penggunaan preparat yang dapat mengganggu fungsi trombosit (aspirin dan sejenisnya) Makanan gizi seimbang (dimulai makanan lunak) Khusus Kortikosteroid Dosis 2 mg/kgBB/hari selama 14 hari, kemudian tapering off selama 7 hari, kecuali bila jumlah trombosit menjadi normal sebelum 14 hari langsung tapering off Jika perdarahan hebat/kemungkinan perdarahan intrakranial, prednison dapat menjadi 5 mg/kgBB/hari Bila dalam 3 minggu tidak sembuh monitor tanpa steroid (hanya diberikan terapi suportif) Bila setelah 6 bl tetap trombositopenia diagnosisnya ITP kronik Gamaglobulin (IgG) 400 mg/kgBB/hari, perinfus 4-6 jam, selama 5 hari. Diberikan pada penderita yang tidak memberikan respons dengan kortikosteroid yang disertai perdarahan berat/risiko tinggi perdarahan intrakranial Imunosupresif (siklofosfamid) dapat diberikan bila tetap tidak sembuh (ITP kronik). Siklofosfamid dengan dosis awal 1-2 mg/kgBB/hari. Bila terjadi remisi, dosis diturunkan 50 mg setiap minggu dan pengobatan dihentikan Suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB bila terjadi perdarahan hebat/ risiko perdarahan intrakranial PROGNOSIS. Pada umumnya baik Perbaikan dalam 1 bl (50%), dan dalam 6 bl (70-80%) SURAT PERSETUJUAN Diperlukan

DAFTAR PUSTAKA Corrigan JJ. Hemorrhagic and thrombotic diseases. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of paediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1432-3. Corrigan JJ. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood diseases of infancy and childhood; edisi ke-6. St. Louis: Mosby Co, 1990; 786-98. Ekert H. Thrombositopenic purpura. Clinical paediatric haematology and oncology. Ekert: Blackwell Scientific Pub, 1982; 37-43. Lanzkowsky P. Disorders of platelets. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churhill Livingstone Inc. 1995; 195-238. Bussel JB, Corrigan JJ. Platelet and vascular disorders. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood diseases in infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995; 866923.

HEMOFILIA

BATASAN Penyakit perdarahan yang disebabkan oleh kelainan pembekuan darah yang herediter akibat adanya defisiensi faktor VIII, IX, dan XI KLASIFIKASI Hemofilia A (defisiensi faktor VIII) Hemofilia B (defisiensi faktor IX) Hemofilia C (defisiensi faktor XI) ETIOLOGI Herediter (Hemofilia A dan B bersifat sex linked resesif, hemofilia C autosomal resesif) KRITERIA DIAGNOSIS Tendensi perdarahan yang sukar berhenti/kebiru-biruan baik spontan maupun sesudah trauma ringan/tindakan seperti hematoma, perdarahan atau hemartrosis Riwayat keluarga Waktu pembekuan memanjang PT normal, PTT Thrombin generation test (TGT)/PTT substitution test : Abnormal DIAGNOSIS BANDING Defisiensi faktor XII Penyakit Von Willebrand PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin : Hb, leukosit, trombosit, morfologi darah tepi Waktu perdarahan, waktu pembekuan PT, PTT TGT/PTT substitution test PENYULIT Perdarahan hebat Artritis kronik karena hemartrosis berulang Penyulit setelah terapi : Infeksi, hepatitis B atau C post transfusi, peningkatan kadar SGOT, SGPT, infeksi HIV, timbulnya inhibitor setelah transfusi berulang KONSULTASI

Bagian terkait : Ortopedi TERAPI Umum Mencegah perdarahan dengan cara menghindari trauma Tidak melakukan tindakan yang dapat menimbulkan perdarahan seperti mencabut gigi atau sirkumsisi tanpa persiapan Khusus Hemofilia A Transfusi konsentrat faktor VIII atau kriopresipitat Dosis : 0,5 x BB(kg) x kadar yang diinginkan (%) Satu kantong kriopresipitat mengandung 100-150 unit faktor VIII Sebagai patokan kadar faktor VIII yang diperlukan Lesi/tindakan (% normal) Kadar Faktor VIII Hemartrosis ringan, hematoma 15-20% Hemartrosis berat, hematoma luas 20-40% Operasi berat 80-100% Lama pemberian tergantung derajat beratnya perdarahan Pencabutan gigi dan epistaksis 2-5 hari Operasi atau luka laserasi luas 7-14 hari Bila tidak tersedia dapat diberikan plasma segar 10-15 ml/kgBB, dan bila terjadi perdarahan masif dapat diberikan darah segar 10-20 ml/kgBB disusul dengan pemberian kriopresipitat Bila terjadi hemartrosis berat harus dilakukan sinovektomi untuk mencegah terjadinya kontraktur akibat fibrosis Bila tersedia preparat faktor VIII komersial (koate) dapat diberikan dengan dosis 25 ml/kgBB Prosedur pemberian faktor VIII sebelum operasi Bedah minor Dosis : Sampai kadar dalam plasma 100% 1 jam sebelum prosedur dilakukan (50 Unit/kgBB) Kadar plasma dipertahankan > 60% selama 4 hari Kadar plasma dipertahankan > 20% selama 4 hari berikutnya Bedah mayor Dosis : Sampai kadar dalam plasma 100% 1 jam sebelum prosedur dilakukan (50 Unit/kgBB) Kadar plasma dipertahankan > 60% selama 4 hari Kadar plasma dipertahankan > 40% selama 4 hari berikutnya atau sampai jahitan dan drainase membaik Prosedur ortopedi Dosis : Sampai kadar dalam plasma 100% 1 jam sebelum prosedur dilakukan (50 Unit/kgBB) Kadar plasma dipertahankan > 80% selama 4 hari (40 Unit/kgBB 3 kali/hari) Kadar plasma dipertahankan > 40% selama 4 hari berikutnya (40 Unit/kgBB 2 kali/hari) Bila penderita di gips, pengobatan dihentikan Bila penderita tidak di gips, kadar plasma dipertahankan 20% selama ambulasi Selama rehabilitasi kadar plasma dipertahankan > 10% selama 3 minggu Prosedur gigi EACA 100 mg/kgBB 4 jam sebelum pembedahan Faktor pembekuan sampai kadar plasma mencapai 100% 1 jam sebelum prosedur Hemofilia B

10

Transfusi konsentrat faktor IX Hemofilia C Plasma segar 10-15 ml/kgBB PROGNOSIS Tergantung penyulit SURAT PERSETUJUAN Diperlukan

DAFTAR PUSTAKA Hilgartner MW, Corrigan JJ. Coagulation disorders. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood diseases of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995; 924-86. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churhill Livingstone Inc. 1995; 254-62.

KOAGULASI INTRAVASKULAR DIFUSA (KID)

BATASAN Keadaan terjadinya koagulasi intravaskular difus yang dicetuskan oleh penyakit utama sehingga timbul deposit fibrin dengan akibat timbul iskemia, nekrosis jaringan, perdarahan luas dan anemia hemolitik ETIOLOGI Infeksi Keganasan Metabolik Lain-lain

: : : :

Bakteri, virus, parasit, jamur, riketsia Leukemia promielositik akut Anoksia, asidosis, kerusakan jaringan yang luas Purpura fulminans, gigitan ular, heat stroke, ketidak cocokan transfusi

KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Sedang menderita penyakit tertentu yang berat Pemeriksaan fisis Perdarahan pada bekas suntikan, petekia, purpura, ekimosis Laboratorium Anemia dengan gambaran hemolitik Trombositopenia, prothrombine time (PT), partial thromboplastin time (PTT) dan thrombine time memanjang Ditemukan produk degenerasi fibrin (FDP) D Dimer > 200 ng/ml DIAGNOSIS BANDING Defisiensi vitamin K Penyakit hati Efek heparin Fibrinogenolisis primer Cardiopulmonary bypass Penyakit mikroangiopati PEMERIKSAAN PENUNJANG

11

Darah rutin : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis sel, morfologi sel, PT, PTT, thrombine time, D Dimer Kultur darah Analisis gas PENYULIT Gagal organ KONSULTASI Dengan bagian terkait (tergantung kasus) TERAPI Umum Bila penderita tidak sadar posisi tidur diubah-ubah untuk mencegah timbulnya dekubitus Makanan disesuaikan dengan keadaan umum (bila perlu dipuasakan) Khusus Fresh frozen plasma 10-15 ml/kgBB + susp. trombosit 1 U/5 kgBB FWB 10-15 ml/kgBB : Bila terdapat anemia/perdarahan hebat sehingga terjadi gangguan perfusi jaringan atau kardiovaskular Heparin Dibatasi pada perdarahan yang mengancam jiwa yang gagal dengan pemberian diatas Dosis awal 50 unit/kgBB (bolus) dilanjutkan dengan infus kontinyu 10-20 unit/kgBB/jam, atau 50100 ml/kgBB/4 jam Lain-lain Antifibrinolitik (aminocaproic acid), anti pletelet, dekstran, penghambat adrenergik alfa, dan anti thrombin III concentrate Pengobatan intensif terhadap penyakit yang mendasarinya PROGNOSIS Tergantung penyakit yang mendasari dan beratnya KID SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Corrigan JJ. Consumption coagulopathy. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1430-1. Hilgartner MW, Corrigan JJ. Coagulation disorders. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood diseases of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995; 960-4. Pearson HA. Disease of blood. Dalam: Behrman RE, Vaughan III VC, Nelson WE, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1073-4.

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA)

BATASAN Keganasan alat pembuat sel darah berupa proliferasi patologik sel-sel hematopoetik muda seri limfoblas yang ditandai dengan adanya kegagalan sumsum tulang pembentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh lainnya KLASIFIKASI

12

Menurut French-American-British (FAB) L1 (84%) L2 (14%) L3 (1%) ETIOLOGI Tidak diketahui dengan pasti, diduga berhubungan dengan faktor genetik, lingkungan, infeksi virus dan defisiensi imunologik KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Pucat, lemah, lesu Panas badan atau infeksi berulang/menetap Perdarahan Pemeriksaan fisis Limfadenopati Hepatosplenomegali Laboratorium Darah tepi : Anemia, granulositopenia, trombositopenia dan limfoblas > 3% Sumsum tulang : Selularitas didominasi oleh limfoblas Pungsi lumbal : Pemeriksaan sitologi (limfoblas) DIAGNOSIS BANDING Leukemia non limfoblastik akut (LNLA) PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah : Rutin Tes fungsi hati/ginjal Biopsi sumsum tulang Pungsi lumbal PENYULIT Perdarahan Infeksi Metastasis SSP, saluran genito-urinarius, saluran cerna, tulang/sendi dan kulit TERAPI Umum Menjaga kebersihan kulit, mulut dan gigi Makanan gizi seimbang dimulai dengan makanan lunak Khusus Kemoterapi Harus dirawat di rumah sakit dengan monitoring Disesuaikan dengan kondisi penderita Induksi remisi Deksametason (deksa-M) 4 mg/m2/hari, p.o. selama 6 mgg, dilanjutkan dengan tapering off Vinkristin 1,5 mg/m2, i.v. sekali/mgg. selama 6 mgg Daunorubisin 30 mg/m2 i.v. sekali/mgg. selama 4 mgg L-asparginase 6.000 U/m2, i.v. 3x/mgg. setiap 2 hari, selama 3 mgg Metotreksat, sitosin arabinose (Ara-C), deksametason, intratekal, sekali/mgg. selama 2 mgg SSP profilaksis

13

Metotreksat, Ara-C, Deksa-M intra tekal, sekali/mgg, selama 3 mgg Radiasi kranial 1.800 rad sebanyak 10 kali 6-merkaptopurin 50 mg/m2/hari, p.o. selama 4 mgg Pemeliharaan Metotreksat 15 mg/m2/mgg., p.o. selama 3 mgg 6-merkaptopurin 50 mg/kgBB/hari, p.o. selama 4 mgg, diselang 2 mgg., kemudian dilanjutkan dengan dosis dan jangka waktu yang sama selama masa pemeliharaan Imunoterapi (bila memungkinkan) Bertujuan untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemia dengan mengaktifkan sistem kekebalan selular Biasanya berupa imunisasi BCG dengan dosis 0,1 ml, diberikan setelah terapi induksi dan profilaksis SSP (setelah terjadi remisi) Pemberian antibodi monoklonal Transplantasi sumsum tulang Transfusi darah Untuk mempertahankan Hb > 10 g/dl, diberikan PRC 10-15 ml/kgBB Bila terjadi perdarahan akibat trombositopenia, diberikan suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB Mencegah/mengatasi infeksi Fokus infeksi, misalnya abses gigi harus dihilangkan dan hindari kontak dengan penderita varisela atau morbili Antibiotik berspektrum luas, i.v., harus diberikan bila febris dengan granulositopenia (granulosit < 500/mm3) Kotrimoksasol 25 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis untuk mencegah terjadinya pneumonia oleh Pneumocystis carinii Mencegah terjadinya hiperurikemia Alopurinol 10 mg/kgBB/hari, dalam dosis terbagi Dianjurkan banyak minum (2-3 liter/m2/hari) Dukungan psikososial, untuk penderita maupun keluarga PROGNOSIS Kemungkinan hidup bebas leukemia 5 th : 65-70% Bila dihubungkan dengan klasifikasi FAB, maka L1 mempunyai prognosis paling baik dan L2 & L3 buruk SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 293-345. Miller DR. Hematologic malignancies: leukemia and limphoma. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease of infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995; 660-804.

LEUKEMIA NON LIMFOBLASTIK AKUT (LNLA)

14

BATASAN Keganasan alat pembuat sel darah yang mengenai seri sel darah selain limfosit, berupa proliferasi patologik sel hematopoetik muda yang ditandai dengan adanya kegagalan sumsum tulang membentuk sel darah normal dan infiltrasi ke jaringan tubuh yang lainnya KLASIFIKASI Klasifikasi leukemia mieloblastik akut menurut French-American-British (FAB ) : Tipe M1 : Leukemia mieloblastik tanpa maturasi M2 : Leukemia mieloblastik dengan diferensiasi M3 : Sel promielosit abnormal, pada sitoplasma terdapat Auer rod M4 : Diferensiasi mielositik dan monositik dengan proporsi yang bervariasi M5 : Leukemia monositik dengan sel monositoid yang kurang berdiferensiasi dan/atau berdiferensiasi baik M6 : Eritroleukemia M7 : Leukemia megakarioblastik ETIOLOGI Tidak diketahui dengan pasti Diduga berhubungan dengan pemakaian alkilating agent pada pengobatan kanker, kelainan kromosom, penyakit herediter dan sindroma konstitusional KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Riwayat pucat, lemah, lesu, panas badan atau infeksi berulang Perdarahan (petekia, ekimosis, perdarahan gusi) Pemeriksaan fisis Hipertrofi gusi, infiltrasi ke kulit Limfadenopati Hepatosplenomegali Laboratorium Darah tepi : Anemia, trombositopenia, leukositosis, ditemukan sel blas selain limfoblas Sumsum tulang : Selularitas , didominasi oleh sel leukemia selain limfoblas (tergantung tipenya) Pungsi lumbal (pemeriksaan sitologi) DIAGNOSIS BANDING LLA PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Hb, leukosit, gambaran darah tepi, tes fungsi hati/ginjal Biopsi sumsum tulang Pungsi lumbal Radiologi : Foto toraks PENYULIT Perdarahan KID Tanda-tanda infeksi Penyebaran ke : SSP, saluran genito-urinarius, ginjal, saluran cerna, tulang/sendi, kulit, jantung serta paru

TERAPI

15

Umum Menjaga kebersihan kulit, gigi dan mulut Makanan gizi seimbang, dimulai dengan makanan lunak Khusus Kemoterapi Induksi remisi Sitosin arabinosa 100 mg/m2/hari, selama 2 hari (hari ke-1-2) perinfus, dan 200 mg/m2/hari perinfus selama 5 hari (hari ke-3-8) Daunorubisin 60 mg/m2/hari, i.v. selama 3 hari (hari ke-3-5) VP-16 150 mg/m2/hari, dalam infus 60 menit, selama 3 hari (hari ke-6-8) Bila VP-16 tidak tersedia dapat diganti dengan Vinkristin 1,5 mg/m2 Setelah 2 mgg. (hari ke-15) dilakukan aspirasi sumsum tulang, bila terjadi remisi (sel blas < 5%) pengobatan dilanjutkan dengan pemeliharaan Belum remisi (sel blas > 10%) konsolidasi dimulai pada hari ke-15 dan 21 dan 2 mgg. kemudian aspirasi ulang sumsum tulang Konsolidasi/intensifikasi Deksametason 4 mg/m2/hari p.o. atau prednison 40 mg/m2/hari, selama 28 hari 6-tioguanin (6-TG) 60 mg/m2/hari p.o. selama 28 hari Bila 6-TG tidak tersedia dapat diganti 6-merkaptopurin (6-MP) 65 mg/m2 Vinkristin 1,5 mg/m2/mgg. (maks. 2 mg), i.v. selama 28 hari Adriamisin (Doksorubisin) 30 mg/m2/minggu, i.v. selama 28 hari Sitosin arabinosa 75 mg/m2/hari, i.v. bolus, 4 hari dalam semgg. selama 8 mgg. Siklofosfamid 500 mg/m2/hari, i.v. hari ke-1 dan 28 Untuk profilaksis SSP Iradiasi dengan 1.800 rad, selama 4 mgg., atau Sitosin arabinosa, metotreksat dan deksametason yang diberikan bersama secara intratekal, sekali/mgg., selama 4-5 mgg. Pemeliharaan : Selama 2-3 th dengan siklus setiap 4 mgg. Sitosin arabinosa 40 mg/m2/hari s.k. 4 hari/mgg selama 4 mgg. 6-TG 40 mg/m2, p.o. selama 2 th Daunorubisin 25 mg/m2, i.v. 8 mgg sekali sebanyak 4 kali Transplantasi sumsum tulang Transfusi darah PRC 10-15 ml/kgBB bila terjadi anemia Suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB bila perdarahan karena trombositopenia Mencegah dan mengatasi infeksi Fokus infeksi harus dihilangkan Antibiotik spektrum luas, i.v. harus diberikan bila terjadi febris dengan granulositopenia (granulosit < 700/mm3) Kotrimoksazol (25 mg/kgBB/hari) dibagi 2 dosis, untuk mencegah pneumonia oleh P. carinii Menghindari kontak dengan penderita varisela atau morbili. Mencegah terjadinya hiperurikemia Alopurinol 10 mg/kgBB/hari (dalam dosis terbagi) Dianjurkan banyak minum (2-3 liter/m2/hari) Dukungan psikososial, baik untuk penderita maupun keluarga PROGNOSIS Remisi (80% kasus) Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian remisi Jumlah leukosit > 100.000/mm3 Hepar > 5 cm

16

Relaps Faktor risiko yang mempengaruihinya belum diketahui Disease-free survival (40%) SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 293-345. Miller DR. Hematologic malignances leukemia and lymphoma. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease in infancy and childhood; edisi ke-7. St. Louis: Mosby, 1995; 660-804.

LEUKEMIA MIELOID KRONIK (LMK)

BATASAN Penyakit keganasan sel darah, ditandai dengan proliferasi abnormal dan akumulasi sel hematopoetik (sel leukemia) yang dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang. Proliferasi sel leukemia tersebut dapat masuk kedalam sirkulasi darah dan menginfiltrasi organ tubuh lainnya sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel dan fungsi organ KLASIFIKASI Menurut Lanzkowsky Tipe dewasa Fase kronik Fase akselerasi, blastik atau fase akut Tipe juvenil ETIOLOGI Belum diketahui secara pasti Berkaitan dengan abnormalitas kromosom, yaitu kromosom Philadelphia (hasil translokasi antara kromosom 9 dan 22) KRITERIA DIAGNOSIS Lelah, lemah, pucat, penurunan berat badan, demam, ruam kulit dan nyeri tulang terutama daerah sternum Hepatosplenomegali Limfadenopati Laboratorium Alkali fosfatase Hitung granulosit : 50.000 sampai > 500.000/mm3 Hitung trombosit : 500.000 sampai > 1 juta/mm3

17

Gambaran darah tepi : Anemia, penuh dengan prekursor granulosit, mulai dari mieloblas sampai neutrofil matang 20-50%. Jumlah basofil dan eosinofil , Auer rods (+) Gambaran sumsum tulang : Hiperplasia granulosit, lebih banyak sel muda dan sejumlah besar megakariosit Sitogenetik sumsum tulang dan darah tepi ditemukan kromosom Philadelphia PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb, leukosit, trombosit, gambaran darah tepi dan profil koagulasi Kimia darah : Urea N, kreatinin, alkali fosfatase, tes fungsi hati Aspirasi/biopsi sumsum tulang Pungsi lumbal : Sitologi Sitogenetik : Kromosom Philadelphia (bila memungkinkan) Radiologi : Foto toraks, survei tulang PENYULIT Perdarahan Infeksi Metastasis ke SSP, saluran pernafasan, mata, kulit dan tulang KONSULTASI Bagian terkait TERAPI Umum Menjaga kebersihan kulit, mulut dan gigi Makanan gizi seimbang dimulai dengan makanan lunak Khusus Kemoterapi Busulfan (1,4-dimethanesulfonyloxybutane; Myleran) Dosis : 0,06-0,1 mg/kgBB/hari p.o. (maks. 2 mg/hari) Bila jumlah leukosit menjadi 15.000-20.000/mm3 turunkan dosis menjadi setengahnya Hidroksiurea Pada penderita resisten busulfan, dosis : 20-30 mg/kgBB/hari p.o. Interferon Alfa (IFN-A; Inferon) Sebagai anti proliferatif/mempengaruhi diferensiasi sel Interferon leukosit manusia efektif dalam mengontrol granulositosis dan trombositosis Dosis : 5 x 106 unit/m2/hari i.m., s.k. selama 9-15 bl, dihentikan bila jumlah leukosit neutrofil < 750/mm3 atau trombosit < 40.000/mm3 Splenektomi Pada hipersplenisme, nyeri limpa, trombositopenia berat atau anemia berat yang sudah terlalu sering dilakukan transfusi Transplantasi sumsum tulang PROGNOSIS Rata-rata dapat bertahan hidup 3-4 th dari saat diagnosis ditegakkan SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 330-8.

18

Miller DR, Miller LP. Chronic myelogenous leukemia and myelodysplastic syndromes. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease in infancy and childhood; edisi ke-1. Mosby Co, 1995; 721-31.

LIMFOMA NON-HODGKIN

BATASAN Proses proliferatif ganas pada jaringan limfoid yang menyerang sel limfosit KLASIFIKASI Menurut Murphy Stadium I : Tumor tunggal (ekstranodus) atau daerah anatomik tunggal (nodus) dengan pengecualian daerah mediastinum atau abdomen Stadium II : Tumor tunggal (ekstranodus) disertai nodus limfe regional Mengenai 2 atau lebih nodus pada sisi diafragma yang sama Dua tumor (ekstranodus) yang terpisah dengan atau tanpa mengenai nodus limfe regional pada sisi diafragma yang sama Tumor saluran cerna primer yang dapat direseksi, biasanya di daerah ileosekal dengan atau tanpa mengenai nodus mesenterikus yang berhubungan Stadium III : Dua tumor (ekstranodus) yang terpisah diatas atau dibawah diafragma Dua atau lebih daerah nodus diatas atau dibawah diafragma Semua tumor primer daerah intratoraks (mediastinum, pleura, timus) Semua tumor primer intra abdomen Semua tumor paraspinal atau epidural Stadium IV : Mengenai SSP atau sumsum tulang atau keduanya ETIOLOGI Penyebab pasti tidak diketahui, diduga Kelainan imunologik Infeksi virus (Epstein-Bar virus, HIV) Genetik Obat-obatan Lingkungan (radiasi) KRITERIA DIAGNOSIS Limfadenopati progresif dan tidak nyeri Histopatologik : Ditemukan limfosit, atau sel stem yang difus, tanpa diferensiasi/berdiferensiasi buruk DIAGNOSIS BANDING Limfoma Hodgkin Neuroblastoma PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, SGOT/SGPT, LDH, urea N, kreatinin, asam urat Biopsi jaringan yang adekuat dan/atau Aspirasi sumsum tulang Sitologi cairan likuor Sitologi cairan pleura, peritoneum atau perikardium Radiologik Foto toraks, tomografi mediastinum Survei tulang USG atau CT- scan daerah leher dan abdomen

19

PENYULIT Penyebaran ke sumsum tulang, mediastinum, kelenjar getah bening di luar mediatinum dan abdomen KONSULTASI Bagian terkait TERAPI Umum Mencegah terjadinya infeksi dengan menghindari kontak Makanan gizi seimbang Khusus Kemoterapi Induksi remisi Vinkristin 1,5 mg/m2 iv, sekali/mgg. (6 mgg.) Adriamisin 45 mg/m2 i.v, sekali/mgg. (2 mgg.) Siklofosfamid 1.200 mg/m2 i.v, sekali/mgg. (2 mgg.) Prednison 40 mg/m2/hari, po, 5 mgg. tappering off Metotreksat 12 mg/m2 intratekal, sekali/mgg. (6 mgg.) Pemeliharaan Metotreksat 30 mg/m2/mgg. p.o (18 bl) 6-Merkaptopurin 75 mg/m2/hari p.o (18 bl) Radioterapi Hanya dilakukan untuk mencegah terjadinya relaps pada penderita dengan tumor kelenjar mesenterial atau terdapat sisa tumor yang > 5 cm Operasi Selain untuk mengangkat lesi intraabdominal yang terlokalisir, operasi dibatasi hanya untuk biopsi saja PRC 10-15 ml/kgBB, untuk mengatasi anemia Suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB, diberikan bila terjadi trombositopenia Na bikarbonas dan allopurinol 10 mg/kgBB/hari pada tumor yang besar, untuk menghindari terjadinya nefropati asam urat akibat lisis tumor akut PROGNOSIS Baik Pada lokasi primer dan stadium I, II Kepala dan leher (tanpa parameningeal), nodus limfe perifer, abdominal > 80% (rekurens jarang terjadi setelah 2 th) Buruk Stadium III atau IV Stadium IV dengan penyebaran ke SSP (prognosis sangat buruk) Stadium II parameningeal Remisi inisial inkomplit dalam waltu 2 bl Kadar LDH > 1.000 U/L Kadar asam urat > 7,1 g/dl SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 375-96. Miller LP. Hodgkin and non Hodgkin lymphoma. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease in infancy and childhood; edisi ke-7. St Louis: CV Mosby Co, 1995; 749.

20

PENYAKIT HODGKIN

BATASAN Proses neoplastik ganas dari sistem limforetikular dengan penyebab yang tidak diketahui dan ditandai dengan adanya sel Reed-stenberg ke organ yang terkena KLASIFIKASI Menurut Modified Ann Arbor Classification Stadium I : Mengenai salah satu nodus limfe (I) atau organ ekstra limfatik (IE) Stadium II : Mengenai 2 atau lebih regio nodus limfe pada sisi yang sama dari diafragma (II) atau pada organ atau satu tempat ekstralimfatik serta satu regio nodus limfe atau lebih pada sisi diafragma yang sama (IIE) Stadium III : Mengenai regio nodus limfe pada kedua sisi diafragma (III), bisa juga mengenai organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) atau mengenai lien (IIIS) atau keduanya Stadium IV : Mengenai secara difus satu organ atau jaringan ekstralimfatik dengan atau tanpa mengenai nodus limfe ETIOLOGI Tidak diketahui Diduga berhubungan dengan infeksi virus, radiasi dan faktor genetik KRITERIA DIAGNOSIS BB > 10% dalam waktu 6 bl tanpa sebab Panas badan > 380C, hilang timbul tanpa sebab Berkeringat malam Limfadenopati dengan predileksi daerah servikal, yang tidak terasa nyeri Histopatologi : Ditemukan sel Reed-stenberg DIAGNOSIS BANDING Limfoma non-Hodgkin PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, SGOT/SGPT, LDH, urea N, kreatinin, asam urat Biopsi jaringan yang adekuat dan/atau Aspirasi sumsum tulang Sitologi cairan likuor Sitologi cairan pleura, peritoneum atau perikardium Radiologi Foto toraks, tomografi mediastinum Survei tulang USG atau CT-scan daerah leher dan abdomen PENYULIT Infeksi Perdarahan Penyebaran ke sumsum tulang, mediastinum, KGB di luar mediastinum dan organ intraabdomen Karena terapi Kerusakan paru, jantung, ginjal, hormonal, jaringan lunak dan pertumbuhan tulang akibat dari radiasi dan/atau kemoterapi

21

Infeksi setelah splenektomi Tumor ganas sekunder TERAPI Umum Mencegah infeksi dengan menghindari kontak Makanan gizi seimbang Khusus Radioterapi Pilihan untuk stadium I dan II Bila keadaan klinis memerlukan, pada stadium II dapat ditambahkan kemoterapi Kemoterapi Adriamisin atau doksorubisin 25 mg/m2, i.v hari ke-1, 14 Bleomisin 10 U/m2 i.v., hari ke-1, 14 Vinblastin 6 mg/m2 i.v. hari ke-1, 14 Dekarbazin 150 mg/m2 i.v. hari ke-1 sampai 5 Siklus diulang tiap 28 hari PRC 10-15 ml/kgBB pada anemia Suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB pada trombositopenia FWB 10-15 ml/kgBB pada perdarahan hebat Kotrimoksazol 25 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis mencegah pneumonia Pneumocystis carinii PROGNOSIS Umur lebih muda lebih baik Jenis kelamin perempuan lebih baik Stadium kurang baik Gejala sistemik (demam, BB dan keringat malam) dan LED kurang baik Remisi komplit lebih baik dibandingkan dengan penderita yang mengalami remisi parsial atau tanpa remisi SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 347-73. Miller LP. Hodgkin and non Hodgkin lymphoma. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood disease in infancy and childhood; edisi ke-7. St Louis: CV Mosby Co, 1995; 660-804.

NEUROBLASTOMA

BATASAN Tumor yang berasal dari jaringan neural crest dan dapat mengenai susunan saraf simpatis sepanjang aksis kraniospinal KLASIFIKASI Menurut Evan (staging system) : Stadium 0 : Tumor setempat/terlokalisir Stadium I : Tumor mengenai organ atau struktur organ Stadium II : Tumor menyebar keluar organ atau struktur organ Stadium III : Tumor menyebar keluar organ berseberangan

22

Stadium IV

: Adanya metastasis ke tulang, sumsum tulang, otak, kulit, hati, paru, jaringan lunak Stadium IV-S : Umur < 1 th, tumor stadium I - II tetapi penyebaran ke hati, kulit atau sumsum tulang ETIOLOGI Tidak diketahui, diduga berhubungan dengan faktor lingkungan, ras dan genetik KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Banyak keringat Muka merah Nyeri kepala Palpitasi Diare berkepanjangan gagal tumbuh Fisis Distensi abdomen Tumor didaerah abdomen, pelvis atau mediastinum, dan biasanya melewati tengah Hipertensi Laboratorium Darah : Hipokalemia, feritin serum Urin : Katekolamin (VMA, HVA) Histopatologik : Neuroblas yang tak berdiferensiasi dengan pseudorosette Sumsum tulang : Sel ganas pseudorosette DIAGNOSIS BANDING Rabdomiosarkoma Limfoma Tumor Wilm Hepatoma PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, Urea N, kreatinin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase dan feritin serum Urin : Urinalisis, katekolamin (VMA, HVA) Radiologi : Foto toraks/abdomen Survei tulang USG, CT- scan Biopsi PENYULIT Metastasis ke tulang, sumsum tulang, otak, hepar, paru, kelenjar getah bening, kulit dan jaringan lunak Residif KONSULTASI Bagian terkait Bedah Anak untuk tindakan operasi TERAPI Umum Makanan dengan gizi seimbang Khusus Operasi Hasil baik untuk tumor yang terlokalisir (stadium I dan II) Radioterapi

garis

23

Tidak bermanfaat untuk stadium I dan II Pada stadium II : Preoperatif untuk mengecilkan tumor dan postoperatif untuk menghilangkan sisa tumor yang tertinggal Pada stadium IV : Paliatif Kemoterapi (pilihan pertama untuk tumor luas) Vinkristin 1,5 mg/m2, i.v., hari ke-1, 21 dan 29 Siklofosfamid 250 mg/m2 p.o., hari ke-21 sampai 28 Adriamisin 40-60 mg/m2, i.v, hari ke-2 (maks. 500 mg/m2) PRC 10-15 ml/kgBB pada anemia Mencegah dan mengatasi infeksi Untuk pneumonia P. carinii diberikan kotrimoksasol 25 mg/ kgBB/hari Bila terdapat panas dengan granulositopenia (granulosit < 500/mm3) antibiotik spektrum luas i.v. PROGNOSIS Histologis favorable lebih baik dari pada unfavorable Umur saat diagnosis : < 2 th lebih baik Kadar feritin normal (0-150 mg%) lebih baik Rasio VMA/HVA tinggi ( > 1) lebih baik Stadium I atau II atau IV-S lebih baik dari III atau IV Lokalisasi : Tumor primer dileher, mediastinum posterior lebih baik dari abdominal SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Leventhal B.G. Neoplasms and neoplasm-like structures. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of paediatrics, edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1304-8. Monfardini S, Brunner K, Crowther D, dkk. Neuroblastoma. Dalam: Monfardini S, penyunting. Manual of cancer chemotherapy; edisi ke-3. Jenewa :UICC, 1981; 177-82. Water KD. Neuroblastoma. Dalam: Ekert H, penyunting. Clinical paediatrics haematology and oncology. Blackwell Scientific Pub, 1982; 190-6. TUMOR WILM (NEFROBLASTOMA)

BATASAN Tumor ginjal yang mengenai jaringan epitel maupun jaringan parenkim KLASIFIKASI Pembagian stadium tumor Wilm (NWTS) I Tumor pada ginjal, dapat dieksisi sempurna, permukaan kapsul intak, tidak terjadi ruptur, tidak terdapat sisa tumor diluar tepi reseksi II Tumor dapat keluar dari ginjal tapi dapat dieksisi sempurna; tumor lokal ekstensif, infiltrasi ke v. renalis, tumor tercecer (spillage) tetapi terbatas di daerah ginjal/flank, tidak ditemukan sisa tumor di luar daerah eksisi III Terdapat sisa tumor ke dalam abdomen : Terdapat infiltrasi tumor ke kelenjar getah bening hilus, paraaorta atau yang lain, tumor dapat tercecer dan menginfiltrasi peritoneum, dapat melewati batas eksisi baik mikroskopik maupun makroskopik, tumor tidak dapat dieksisi sempurna karena menginfiltrasi struktur yang vital IV Ditemukan metastasis hematogen ke paru, hati, tulang dan otak V Tumor bilateral pada saat terdiagnosis

24

ETIOLOGI Tidak diketahui pasti Diduga mempunyai hubungan dengan kelainan kongenital, terutama kelainan urogenital, hemihipertrofi dan aniridia KRITERIA DIAGNOSIS Massa intraabdominal, berbatas tegas dan biasanya tidak melewati garis tengah Disertai gejala hipertensi dan hematuria USG : Massa tumor didaerah ginjal Histopatologi : Gambaran bifasik dari unsur epitel dan mesenkim ginjal DIAGNOSIS BANDING Hepatoblastoma Tumor adrenokortikal Neuroblastoma Hidronefrosis Kista renal Mesoblastik nefroma Renal cell carcinoma

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, Urea N, kreatinin, SGOT, SGPT, LDH, alkali fosfatase Urin Radiologi : BNO, IVP, foto toraks USG, CT-scan abdomen/toraks/kepala PENYULIT Penyebaran regional (penetrasi melalui kapsula renal ke jaringan lunak perirenal) Perdarahan di luar ginjal Penyebaran ke peritoneal Penyebaran hematogen ke paru, hati, tulang dan otak KONSULTASI Bagian terkait a.l : Bedah Anak TERAPI Umum Makanan gizi seimbang Khusus Operasi Nefrektomi merupakan tindakan utama Bila terlalu besar (inoperable) radioterapi preoperatif 1.200-1.260 rad (150 rad/hari, selama 8 hari atau 180 rad/hari, selama 7 hari) agar tumor cukup kecil untuk diangkat seluruhnya Radioterapi Segera setelah operasi 2.000 rad diberikan pada semua stadium kecuali stadium I Kemoterapi Bila tumor besar, untuk mengecilkan dan mengurangi risiko ruptur preoperatif diberikan Aktinomisin-D 15 ug/kgBB/hari i.v. selama 5 hari Vinkristin 1,5 mg/m2 i.v., sekali/mgg. selama 3-4 mgg. Post-operatif

25

Vinkristin 1,5 mg/m2 i.v., sekali/mgg. dimulai 1 mgg. setelah operasi selama 4-6 mg Aktinomisin-D 15 ug/kgBB/hari i.v., selama 5 hari Dosis pemeliharaan (6 mgg. kemudian) Vinkristin 1,5 mg/m2/hari i.v, pada hari ke-1 dan ke-5 Aktinomisin-D 15 g/kgBB/hari i.v., selama 5 hari Adriamisin (ADR) 20 mg/m2/hari i.v., 3 x/mgg. pada mgg. ke-6 Siklus pemeliharaan diulang tiap 6-8 mgg. sampai 5-6 siklus

PROGNOSIS Persentase dari disease-free survival tergantung dari stadium penyakit dan histologinya SURAT PERSETUJUAN Diperlukan KEPUSTAKAAN Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 437-51. Leventhal BG. Wilms tumor. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of paediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1307-9.

RABDOMIOSARKOMA

BATASAN Tumor ganas yang berasal dari jaringan mesodermal dan mengenai setiap jaringan tubuh yang mengandung serabut jaringan otot serat lintang, seperti muka dan leher, ekstremitas, traktus urogenitalia, batang tubuh dan retroperitoneal KLASIFIKASI Berdasarkan sistem kelompok menurut The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) Kelompok I : A Terlokalisir, reseksi komplit, terbatas pada lokasi primer B Terlokalisir, reseksi komplit, infiltrasi sekitar lokasi primer II : A Terlokalisir, grossly resected, mikroskopik masih ada sisa tumor B Tumor regional, mengenai kelenjar getah bening, reseksi komplit C Tumor regional, mengenai kelenjar getah bening, reseksi komplit, mikroskopik terdapat sisa tumor A Tumor besar, lokal atau regional setelah biopsi B Masa tumor > 50% setelah operasi Metastasis jauh

III

IV ETIOLOGI

26

Tidak diketahui pasti Diduga berhubungan dengan kelainan kongenital KRITERIA DIAGNOSIS Massa yang dapat disertai rasa nyeri, tergantung dari lokalisasi tumor primer maupun metastasisnya Histopatologik dibedakan 4 subtipe (embrional, alveolar, pleimorfik dan undifferentiated) DIAGNOSIS BANDING Neuroblastoma Limfoma PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, elektrolit, SGOT,SGPT, LDH, alkali fosfatase Urin Foto toraks dan kepala Aspirasi sumsum tulang Pungsi lumbal untuk pemeriksaan sitologi (bila perlu) Biopsi kelenjar getah bening (bila perlu) Lain-lain : Sesuai dengan lokalisasi tumor (CT- scan, USG, IVP, limfangiografi, foto tulang) PENYULIT Metastasis Paru, SSP, KGB, tulang, sumsum tulang, hati dan jaringan lunak KONSULTASI Bagian Bedah, Klinik Kanker TERAPI Umum Makanan gizi seimbang Khusus Operasi pengangkatan tumor secara utuh Bila tidak memungkinkan hanya biopsi, diikuti kemoterapi dan radioterapi untuk mengecilkan tumor reseksi tumor Radioterapi Tergantung umur dan ukuran tumor Kemoterapi Kombinasi vinkristin (VCR), aktinomisin D (AMD) dan siklofosfamid (VAC-pulse regimen) Vinkristin 2 mg/m2 i.v., hari ke-1 dan ke-5 Aktinomisin D 15 g/kg/hari i.v., 5 hari Siklofosfamid 300 mg/m2/hari i.v., 5 hari Pengobatan diberikan setiap 4-6 mgg. selama 12-18 bl PROGNOSIS Tergantung Stadium tumor Tipe histologis dan sitologis Lokasi tumor primer Lokasi metastasis Umur SURAT PERSETUJUAN Diperlukan

27

DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 453-75. Monfardini S, Brunner K, Crowther D, dkk. Rhabdomyosarcoma. Dalam : Monfardini S, penyunting. Manual of cancer chemotherapy; edisi ke-3. Jenewa: UICC, 1981; 183-7.

SARKOMA EWING

BATASAN Tumor tulang terutama mengenai anak dan dewasa KLASIFIKASI Stadium I : Terlokalisir Stadium II : Metastasis ETIOLOGI Tidak diketahui KRITERIA DIAGNOSIS Pembengkakan dan nyeri di daerah tumor Panas badan hilang timbul, lemah dan BB Radiologi : Gambaran destruksi dan sklerosis yang dikelilingi oleh lapisan periosteal tulang baru (onion skin). Bila tumor menembus periosteum akan terlihat gambaran sinar matahari (sun ray appearance) Histopatologik : Ditemukan sel tumor berwarna gelap tanpa struktur lapisan DIAGNOSIS BANDING Rabdomiosarkoma Limfoma Neuroblastoma PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, Urea N, kreatinin, enzim hati, alkali fosfatase, LDH Urin Aspirasi/biopsi sumsum tulang Radiologi : Bone scan CT-scan dada PENYULIT Perdarahan Fraktura patologis KONSULTASI Bagian terkait TERAPI Umum Mencegah fraktura patologis dengan cara Membatasi aktivitas Pemasangan verband elastik Mengurangi beban BB pada tulang yang terkena Perawatan luka dan perdarahan yang terjadi pada tumor Makanan gizi seimbang, dimulai dengan makanan lunak

28

Khusus Kemoterapi Disesuaikan dengan kondisi penderita Dipergunakan kombinasi sitostatika sesuai protokol T2 : Hari ke-1-5 : Aktinomisin-D 450 g/m2/hari Hari ke-19,20,21 : Adriamisin 20 mg/m2/hari Hari ke-39,40,41 : Adriamisin 20 mg/m2/hari Hari ke-58 : Vinkristin 1,5 mg/m2/hari + siklofosfamid 1200 mg/m2/hari Hari ke-65 : Vinkristin Hari ke-72 : Vinkristin + siklofosfamid Hari ke-79 : Vinkristin Istirahat selama 15 hari dan pengobatan diulangi selama 18 bl Radioterapi Merupakan tumor yang responsif terhadap radioterapi Dosis tinggi diberikan pada lokasi tumor primer bersamaan dengan kemoterapi Operasi Bila lesi terdapat di fibula, skapula, tulang iga, tulang lengan dan kaki serta lesi yang kecil pada ileum dan pelvis. Amputasi dilakukan bila lesi terdapat di femur, tibia dan fibula bagian distal serta tidak menyebabkan gangguan fungsi organ tersebut

Transfusi PRC 10-15 ml/kgBB : Mempertahankan Hb > 10 g% Suspensi trombosit 1 unit/5 kgBB : Bila terjadi perdarahan dan/atau trombositopenia PROGNOSIS 5-year disease free survival tumor terlokalisir yang mendapat terapi operasi, radiasi dan kemoterapi : 55-60% 5-year survival penderita tumor yang terlokalisir : 75% 5-year survival tumor yang metastasis : 20-30% SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 484-92. Leventhal B.G. Neoplasms and neoplasm-like structures. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Voughan III VC, penyunting. Nelson textbook of paediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1313-4. Monfardini S, Brunner K, Crowther D, dkk. Ewings sarcoma. Dalam: Monfardini S, penyunting. Manual of cancer chemotherapy; edisi ke-3. Jenewa: UICC, 1981; 190-2.

OSTEOSARKOMA

BATASAN Keganasan primer tulang, sel neoplasma menghasilkan osteoid KLASIFIKASI Berdasarkan respons histologik setelah kemoterapi preoperatif

29

Derajat I II III IV

Kelainan Tidak ada atau hanya sedikit efek terhadap kemoterapi Respons parsial terhadap kemoterapi dan 50% tumor mengalami nekrosis Respons hampir lengkap terhadap kemoterapi dan 90% tumor mengalami nekrosis Respons lengkap terhadap kemoterapi dan tidak tampak lagi sel tumor

ETIOLOGI Belum diketahui, tetapi diduga berhubungan dengan Pertumbuhan tulang Faktor genetik Faktor lingkungan KRITERIA DIAGNOSIS Nyeri, bengkak dan berkurangnya pergerakan, biasanya mengenai tulang panjang Fraktur patologis Enzim alkali fosfatase Radiologi : Sklerosis daerah metafisis diikuti dengan kelainan jaringan lunak, kalsifikasi atau gambaran sunburst, gambaran lesi campuran, blastik atau lisis Biopsi DIAGNOSIS BANDING Sarkoma Ewing Giant cell tumor Fibrosarkoma PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah : Rutin, Urea N, kreatinin, enzim hati, alkali fosfatase dan bilirubin Urin Radiologi tulang yang terkena CT- scan tulang/dada atau MRI tulang yang terkena Skaning tulang PENYULIT Penyebaran ke paru KONSULTASI Bagian terkait TERAPI Umum : Makanan gizi seimbang Khusus Kemoterapi Preoperatif (4 mgg. sebelum operasi) Metotreksat dosis tinggi : 8-12 g/m2 perinfus, sekali/mgg. selama 4 mgg. (mgg. ke-1 sampai ke-4) Vinkristin 1,5 mg/m2/hari i.v, sekali/mgg. (maks. 2 mg/kali) selama 4 mgg. (mgg. ke-1 sampai ke-4) Sebelum pemasangan protesis Bleomisin (B) 15 mg/m2/hari i.v, 2 hari berturut-turut pada mgg. ke-6 Siklofosfamid (S) 600 mg/m2/hari i.v, 2 hari berturut-turut pada mgg. ke-6 Daktinomisin (D) 600 g/m2/hari i.v, 2 hari berturut-turut pada mgg. ke-6

30

Metotreksat dosis tinggi 8-12 g/m2 perinfus, sekali/mgg. selama 4 mgg. dengan selang waktu 4 mgg. setelah pemberian ke-2 (mgg. ke-9, 10, 14 dan 15) Vinkristin 1,5 mg/m2/hari i.v, sekali/mgg. selama 4 mgg. dengan selang waktu 4 mgg. setelah pemberian ke-2 (mgg. ke-9, 10, 14 dan 15) Adriamisin 30 mg/m2/hari i.v, 3 hari berturut-turut dalam seminggu (mgg. ke-11) Operasi Meliputi biopsi dilanjutkan dengan amputasi Pasca operasi Stadium I - II Adriamisin 30 mg/m2/hari i.v, 2 hari berturut-turut dalam seminggu, selama 2 mgg. (mgg. ke-1 dan 3) CDDP 120 mg/m2 atau 3 mg/kgBB i.v, sekali/mgg. selama 2 mgg. (mgg. ke-1 dan 3) BSD 2 hari berturut-turut dalam seminggu, mgg. ke-6 Siklus diatas diulangi lagi 2 kali Stadium III-IV BSD 2 hari berturut-turut dalam seminggu selama 2 mgg. Metotreksat dosis tinggi 8-12 g/m2/hari i.v, sekali/mgg. selama 4 mgg. (mgg. ke3, 4, 8 dan 9, metotreksat tidak diberikan lagi setelah 12 atau 16 dosis) Vinkristin 1,5 mg/m2/hari i.v, sekali/mgg. selama 4 mgg. (mgg. ke-3, 4, 8 dan 9) Adriamisin 30 mg/m2/hari i.v, 3 kali berturut-turut dalam seminggu (mgg. ke-5) Siklus diatas diulangi 2 kali PROGNOSIS Tanpa metastasis, mendapat kemoterapi ajuvan kesembuhannya 55-85% dan meningkat 15-20% bila dioperasi Dengan metastasis buruk, tetapi dengan kemoterapi dan reseksi jaringan paru yang terkena kesembuhannya 20-40% SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 477-84. Leventhal BG. Osteosarcoma. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1311-2.

HEPATOMA

BATASAN Tumor ganas primer pada hepar KLASIFIKASI Hepatoblastoma Karsinoma hepatoselular Stadium I. Tumor dapat diangkat secara keseluruhan II. Tumor dapat diangkat secara keseluruhan, tetapi mikroskopik terdapat sisa sel tumor III. Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening IV. Terdapat metastasis jauh ke sumsum tulang, otak, dan paru

31

ETIOLOGI Infeksi virus hepatitis B Sirosis hepar Kelainan metabolik : Defisiensi Alfa-1 tripsin, tipe-1 glikogen Drug induced Kelainan kromosom Terapi androgen KRITERIA DIAGNOSIS Anamnesis Nyeri di abdomen, BB , muntah, demam Pemeriksaan fisis Pembesaran abdomen kanan atas Hepatomegali Ditemukan anemia, ikterik (jarang) Laboratorium Alfa feto-protein serum (> 500 ng/ml) Biopsi : Hepatoblastoma atau karsinoma hepatoselular PEMERIKSAAN PENUNJANG Alfa-fetoprotein serum Foto polos abdomen, USG/CT-scan hati Fungsi hati Biopsi hati PENYULIT Umumnya terjadi post operasi Perdarahan Hipoglikemia Hipoalbuminemia Hipofibrinogenemia KONSULTASI Bagian Patologi Anatomi, Radiologi, Bedah TERAPI Umum Makanan gizi seimbang Khusus Operasi Terapi terbaik untuk tumor yang terlokalisir (stadium I dan II) Operasi dan kemoterapi Setelah dilakukan operasi lanjutkan kemoterapi Tumor stadium I (reseksi komplit), kemoterapi harus diberikan selama 1 th Bila tumor sulit diangkat karena mempunyai ukuran yang cukup besar, maka preoperasi diberikan kemoterapi untuk mengecilkan ukuran tumor Kombinasi kemoterapi dapat diberikan dengan pedoman sbb.: Siklus A : Vinkristin 1,5 mg/m2 i.v. hari ke-1 Siklofosfamid 600 mg/m2 i.v. hari ke-2 Adriamisin 25 mg/m2 i.v. hari ke-1-3 Siklus A dan B bergantian setiap 3 mgg. Siklus B : Vinkristin 1,5 mg/m2 i.v. hari ke-1 Siklofosfamid 600 mg/m2 i.v. hari ke-2 5- Fluorourasil 500 mg/m2 p.o. hari ke-3-9 Atau Diulang setiap 3 mgg. 32

Adriamisin 30 mg/m2 i.v.hari ke-1-2 Sisplatin 90 mg/m2 i.v.hari ke-1 Atau Vinkristin 1,5 mg/m2 i.v. hari ke-1&5 Diulang DTIC 200 mg/m2 i.v.hari ke-1-5 2 Siklofosfamid 300 mg/m i.v. hari ke-1 setiap 4 mgg. Adriamisin 30 mg/m2 i.v.hari ke-1 Kemoterapi dan radioterapi Pada tumor stadium lanjut (III dan IV), sekalipun tumor bersifat radioresisten Untuk mengecilkan ukuran tumor yang cukup besar Transplantasi hepar Bila belum terdapat mestatasis tumor ke kelenjar limfe atau organ lain (stadium II) Transfusi : PRC 1015 ml/kgBB, bila terdapat anemia Penyulit Vitamin K 5 mg/hari dan fresh frozen plasma 1015 ml/kgBB, untuk mencegah perdarahan Dekstrosa 10% dalam 0,25% NaCl infus, untuk mencegah hipoglikemia Human albumin 25% 1 g/kgBB/24jam untuk hipoalbuminemia PROGNOSIS Tergantung stadium Hepatoblastoma bila dapat diangkat komplit survival rate 60% Karsinoma hepatoselular survival rate 33% SURAT PERSETUJUAN Diperlukan DAFTAR PUSTAKA Bowman LC. Neoplasma of the liver. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-15. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996; 1472-3. Hay WW. Hepatoma. Dalam: Hay WW, Grothvis JR, Anthony, Lewis JM, penyunting. Current pediatric diagnosis & treatment; edisi ke-12. Colorado: Appleton & Lange, 1995; 671-2. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology; edisi ke-2. New York: Churchill Livingstone, 1995; 547-56. Leventhal BG. Neoplasma of the liver. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics; edisi ke-14. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1316-7. Rowe MI, ONell JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG. Liver tumor. Essential of pediatrics surgery. St. Louis: Mosby Co,1995; 278-85.

33