teraputica

Medicamentos estimulantes en el tratamiento del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

Alberto Fernndez-Jan y Daniel Martn Fernndez-Mayoralas
Departamento de Neurologa Infantil. Hospital Universitario Quirn. Madrid.

Los estimulantes constituyen el tratamiento farmacolgico ms usado y eficaz para tratar el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Puntos clave
l

os frmacos estimulantes del sistema nervioso central (SNC) constituyen el tratamiento ms usado y eficaz para tratar los sntomas del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH). El motivo de esta denominacin se debe a su capacidad de activar el nivel de vigilancia del SNC.

Frmacos psicoestimulantes
El empleo clnico de los psicoestimulantes se remonta a 1937, cuando Bradley los emplea de forma emprica para mejorar la cefalea tras neumoencefalografa, y objetiva anecdticamente que muchos de estos nios mejoran su atencin y conducta. Desde entonces, se han completado ms de 200 ensayos controlados con diferentes psicoestimulantes que demuestran su eficacia sobre los sntomas cardinales del TDAH (inatencin, impulsividad e hiperactividad), as como sobre las relaciones personales, la agresividad, la conducta oposicionista, los rendimientos acadmicos a corto y medio plazo, etctera. De igual modo es frecuente observar a nivel curricular una mejora en la precisin lectora y matemtica, as como en la destreza manual y la grafa (fig. 1).

El trastorno por dficit de atencin/ hiperactividad es un trastorno de origen neurobiolgico, en el que estn involucradas las vas catecolaminrgicas. En el trastorno por dficit de atencin/ hiperactividad, el diagnstico preciso y precoz es necesario para la instauracin de tratamiento especfico y temprano. El trastorno por dficit de atencin/ hiperactividad asocia una elevada comorbilidad que mejora con el tratamiento. El tratamiento multimodal (farmacolgico y psicoeducacional asociado) es el ms efectivo, especialmente a largo plazo. El tratamiento con metilfenidato es marcadamente efectivo en el 65-85% de los pacientes.

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: la remisin completa de los sntomas (situacin ideal) o al menos la reduccin de la intensidad de los mismos, la mejora de las relaciones sociales con coetneos, padres y profesores, la mejora en la calidad y eficiencia del trabajo acadmico, el aumento de la independencia y autonoma, una mayor autoestima y calidad de vida del paciente, as como una menor siniestralidad o accidentalidad de los mismos. Tras el apunte de estos propsitos, salvo excepciones, el tratamiento debe ser continuado, incluyendo los fines de semana y las vacaciones.
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Figura 1

Mejora en la destreza manual y la grafa

con facilidad la barrera hematoenceflica. Sufren metabolismo heptico por hidrlisis. Se dispone para uso clnico el mph, dextrometilfenidato, dextroanfetamina, sales mixtas de anfetamina (una combinacin de dextroanfetamina y anfetamina) y algunos otros. La cafena no es un tratamiento adecuado en ningn caso.

Metilfenidato
Dado que el mph es el nico estimulante disponible autorizado para su uso en el tratamiento del TDAH en Espaa nos centraremos en l en la presente revisin. Un metaanlisis de 62 estudios aleatorizados y controlados de 2.897 nios y adolescentes con TDAH demostraba claramente la efectividad del mph en todas las escalas utilizadas. Su uso est claramente indicado en nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos con sntomas de TDAH (cualquier subtipo, incluyendo el inatento puro) cuya repercusin sea evidente en el medio escolar, laboral o comunitario. En general, el 70% de los pacientes con TDAH responde adecuadamente en comparacin con el 4 a 30% de respuesta a placebo. La remisin sintomtica se llega a conseguir hasta en el 50-60% de los casos tratados con formulaciones retardadas. El uso de estos frmacos est probablemente indicado, aunque con precaucin, en nios preescolares mayores de 4 aos con sntomas muy acusados que no han respondido a una terapia psicoeducativa intensa y que muestren una repercusin grave (hay ms de 10 ensayos aleatorizados que as lo indican), as como en nios con sntomas de TDAH y trastornos asociados del

Con tratamiento

Sin tratamiento

Tratamiento del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad

El tratamiento del TDAH debe ser por definicin multimodal y englobar siempre medidas psicoeducativas individualizadas (incluyendo educacin y profesionalizacin de padres, paciente y profesores, tcnicas de modificacin de conducta, mejora de las habilidades de organizacin, apoyos ocupacionales, etctera). Aunque algunos pacientes con escasa repercusin pueden beneficiarse de estas medidas no farmacolgicas en exclusiva, los estimulantes son la modalidad de tratamiento ms til y efectiva para el control de los sntomas propios del TDAH a corto plazo. El estudio de tratamiento multimodal (estudio MTA) demostr que los estimulantes eran ms eficaces que otras medidas teraputicas durante los primeros 14 meses de tratamiento controlado, aunque una vez que el estudio pas a ser observacional, en las revisiones de los 24 y 36 meses, estas diferencias entre los distintos tipos de tratamiento quedaron reducidas. Las hiptesis fisiopatolgicas del TDAH involucran a los sistemas noradrenrgicos y sobre todo dopaminrgicos en la gnesis del trastorno. Los estimulantes actan bloqueando la recaptacin de estos dos neurotransmisores en el terminal presinptico de las neuronas de la corteza prefrontal, los ganglios basales y el cerebelo. Este bloqueo aumenta la neurotransmisin catecolaminrgica postsinptica en el SNC. Las anfetaminas, adems, producen una mayor liberacin de catecolaminas al espacio interneuronal, efecto que no es propio de metilfenidato (mph), lo que conduce a que stas puedan ser efectivas en pacientes resistentes al tratamiento con este ltimo. Los estimulantes se administran oralmente y su absorcin es completa, cruzando
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Figura 2

Evaluacin cardiaca para nios y adolescentes que van a ser tratados con metilfenidato

Enfermedad cardiaca conocida?

No Historia clnica, antecedentes familiares o examen fsico sugerente de cardiopata? No Tratamiento con metilfenidato sin ECG ni otras pruebas adicionales No S

Interconsulta a Cardiologa

S Tras iniciar tratamiento comienzan sntomas o signos presumiblemente cardiolgicos?

ECG: electrocardiograma.

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Tabla 1

Informacin general del metilfenidato

Metilfenidato de liberacin inmediata Rubifen 4 horas 5, 10 y 20 mg No Ajustes muy flexibles. Probabilidad de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio menor que con las otras dos formas de administracin Se ha de tomar entre dos y tres veces al da. Existen problemas de cumplimiento y estigmatizacin Absorcin oral con una concentracin plasmtica mxima a la hora despus de la administracin. Inicio de accin a los 20 minutos Muy econmico Metilfenidato de liberacin prolongada (MTF-LP 50/50) Medikinet 8 horas 10, 20, 30 y 40 mg No Ajustes flexibles. Menos problemas de insomnio de conciliacin que OROS. Puede evitar tomas escolares Duracin menor que la de OROS. No cubre la tarde. Posible interferencia con la alimentacin (almuerzo) Microesferas. 50% absorcin inmediata. 50% recubiertas de una sustancia anticida = liberacin prolongada. Accin inmediata es mayor que la de OROS Coste elevado Metilfenidato de liberacin osmtica (OROS) Concerta 12 horas 18, 27, 36 y 54 mg S

Nombre Nombre comercial Accin efectiva aproximada Tipos de comprimidos Obligatorio tragar

Algunas ventajas

Evita toma escolar. Mayor estabilidad del efecto

Algunos inconvenientes

Ms falta de apetito en el almuerzo o cena. Ms probabilidad de insomnio de conciliacin 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberacin inmediata). 78% sistema de liberacin controlada va bomba osmtica (OROS) Coste elevado

Modo de liberacin

Comentarios

neurodesarrollo como el trastorno del espectro autista o el retraso mental, entre otros. La experiencia general con mph en estos grupos es la de una eficacia excelente, sin embargo, el tratamiento debe ser iniciado por profesionales especializados, y bajo control estrecho, debido a que los efectos indeseables y las respuestas paradjicas no son infrecuentes. Estos sntomas incluyen irritabilidad, tristeza, empeoramiento del comportamiento, etctera. Estudios recientes demuestran que el mph puede usarse con precaucin en pacientes con TDAH y epilepsia controlada. Por ltimo, esta medicacin puede empeorar el trastorno de ansiedad grave asociado con frecuencia al TDAH, aunque la mejora en la calidad de vida de estos pacientes puede favorecer una mejora notable de la sintomatologa anmica y ansiosa. En Espaa disponemos de tres presentaciones de mph que comentamos en la tabla 1. Es conveniente empezar con dosis bajas y despus realizar un escalado progresivo en funcin del efecto y de la aparicin o no de efectos secundarios. Aunque las dosis suelen fluctuar entre 0,8-1,2 mg/kg/da, algunos nios precisan

dosis superiores. Es recomendable dar formulaciones de accin retardada desde el principio. La duracin del tratamiento depender del paciente; no es infrecuente que el tratamiento farmacolgico se mantenga hasta la adolescencia, y en algunos casos incluso en la edad adulta. El uso de estimulantes no produce dependencia ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias (en todo caso lo disminuye, especialmente el consumo de alcohol). Los efectos secundarios ms frecuentes son: prdida de apetito e insomnio de conciliacin. Otros son: cefalea, dolor abdominal, disforia, agitacin, etctera. Existen dudas sobre retraso del crecimiento an no resueltas por completo. En todo caso, dicho efecto parece producirse tan solo con dosis altas, y utilizando las expuestas parece poco significativo. Respecto a los tics, tan solo en una minora de pacientes pueden recrudecerse, si estn presentes, con el tratamiento, o aparecer de novo; en estos pacientes, el mph debe usarse con precaucin; los tics no son una contraindicacin absoluta para el uso de estimulantes. En cuanto a las recomendaciones sobre seguridad cardiovascular, no es necesario realizar rutinariamente ningn electrocardiograma cuando se va a iniciar tratamiento con mph (fig. 2).

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ErrorEs habitualEs
l Comenzar el tratamiento sin realizar un

diagnstico adecuado basado en la evaluacin exhaustiva del paciente.

l Posponer el tratamiento mdico en nios con

repercusin marcada.
l Utilizar dosis bajas de mph pensando en evitar

problemas a largo plazo.

l Cambiar de tratamiento sin haberlo ajustado

adecuadamente o sin haber reevaluado detenidamente el diagnstico y sus comorbilidades. bibliografa rEcomEndada
Barkley R. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2006. Biederman J, Spencer TJ. Psychopharmacological interventions. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008;17:439-58. Brown TE. Attention-deficit disorders and comorbidities in children, adolescents, and adults. Washington: American Psychiatric Press; 2000. Fernndez-Jan A, Martn Fernndez-Mayoralas D, Calleja-Prez B, Muoz-Jareo N. El nio hiperactivo. JANO. 2007;1676:27-33.

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