LA TERAPIA INDIVIDUAL SISTMICA CON LA PARTICIPACIN DE LOS FAMILIARES SIGNIFICATIVOS un protocolo integrado para pacientes consultantes y competentes1 Alfredo

Canevaro, Matteo Selvini, Francesca Lifranchi, Laura Peveri

Julio 2007 (4 versin) propuesto para la publicacin en la revista Psicobiettivo

P r e m is a El objetivo de este artculo es argumentar e ilustrar la importancia de la participacin de la familia de origen en la psicoterapia individual de un paciente competente y consultante, clasificado histricamente en el rea neurtica o del malestar existencial: se tratar muy a menudo de adultos jvenes, pero el modelo es particularmente apto tambin para personas de edad ms avanzada. En el campo de la terapia familiar italiana, despus de la fase del purismo de los aos setenta, ya en los aos ochenta se ha comenzado a hablar del redescubrimiento del individuo (los nmeros especiales de la revista Terapia Familiare de 1985 y de 1989) y de terapia individual sistmica. Vase Loriedo, Angiolari y De Francisci (1989) y, Boscolo y Bertrando (1996).

ALFREDO CANEVARO: psiquiatra, psicoterapeuta, docente de la Escuela de psicoterapia de la familia Mara Selvini Palazzoli MATTEO SELVINI: co-responsable de la Escuela de psicoterapia de la familia Mara Selvini Palazzoli FRANCESCA LIFRANCHI e LAURA PEVERI: psiclogas pasantes y asociadas a la investigacin en el Nuevo Centro para el estudio de la familia

ltimamente el debate en la revista Terapia Familiare ha sido retomado por Viaro (2004 y 2005) y otros autores: lo que impresiona en estas

propuestas, elaboradas ya hace veinte aos, es que ningn autor sistmico habla nunca de la convocatoria habitual y sistemtica de los familiares significativos (denominada por nosotros ampliaciones). Esta prctica, incluso ya experimentada y teorizada, menos sistemticamente, por un padre fundador como Framo (1992), ha sido resucitada por los responsables y docentes de la Escuela de Psicoterapia de la Familia Mara Selvini Palazzoli al inicio de los aos 2000, por la influencia de la colaboracin con Alfredo Canevaro (Sorrentino, 2004) devenido el

terapeuta individual de muchos alumnos de la escuela. Por otra parte, las propuestas de ampliacin durante psicoterapias individuales se estn haciendo no inusuales por varias escuelas de psicoterapia, vase por ejemplo De Bernart (2005, p. 111), Loriedo (2005, p. 106) o Yalom (1989).

U n e s t u d io p r e lim in a r Para poder razonar tambin sobre datos cuantitativos hemos pedido la colaboracin de los mismos pacientes. La investigacin fue conducida sobre una muestra de 82 personas, que efectuaron una terapia individual con Alfredo Canevaro en el perodo 2001-2006. Estudiar las terapias de un solo terapeuta permiti estudiar una poblacin homognea, la

participacin del segundo autor como juez (sin que estuviera involucrado en la terapia) garantiz una mayor objetividad de la evaluacin. Al trmino de la terapia, se les envi un cuestionario compuesto por una pregunta abierta sobre la evaluacin global de la terapia y algunas preguntas abiertas hechas principalmente para indagar las eventuales dificultades del paciente para aceptar las ampliaciones, la evaluacin que haca de estos ltimos y si la terapia haba tenido repercusiones en su profesin. De estos 82 sujetos 66, o sea hasta el 80.5% de la muestra respondi el cuestionario.

Texto traducido al espaol por Ps. Claudia Rodrguez Pezoa

Descripcin de la muestra La edad promedio de la muestra es de aproximadamente 32 aos, aunque en la mayora de los casos el malestar apareci por primera vez antes de esta edad. Se trata por tanto de pacientes adultos, pertenecientes a familias bien constituidas (80.3%), de clase media (90.9%), que en el 51.5% de los casos desarrollan una profesin de ayuda (psicolgica y psicoteraputica) y que han solicitado una consulta por problemas relacionales de rea neurtica (80.3%), menos son los casos borderline (15.2%) y se presentan solo 3 casos con sntomas psicticos (4.5%). El 68.2% de la muestra tiene un buen funcionamiento socioafectivo y el 31.8% haba ya intentado una terapia antes.

Descripcin de la terapia La duracin de la terapia fue breve en el 51% de los casos con un nmero de sesiones que oscilaba, en el 61% de los casos, entre las once y las treinta (mnimo tres sesiones, mximo noventa y tres) En la mayor parte de los casos (60.6%), los pacientes no hacan uso de psicofrmacos y, entre paciente y terapeuta (segn la evaluacin del terapeuta) se cre una relacin de colaboracin (slo en ocho casos la relacin estuvo caracterizada por oscilaciones y ambivalencias). En general, la primera sesin con ampliacin sucedi al cuarto (22.7%) o al quinto (18.2%) encuentro, precisamente porque como diremos ms adelante, es importante evaluar la capacidad de cambio del paciente y crear con l una buena alianza teraputica. El nmero de sesiones ampliadas en la mayor parte de los casos fue de cuatro (o menos) y slo en un caso particular la ampliacin sucedi en catorce sesiones. En 23 casos, la ampliacin ha involucrado a los padres y la pareja, otras ampliaciones han involucrado slo los padres (13 casos), padres y hermanos (10 casos), o bien, padres, hermanos y la pareja (7 casos); los 13

casos restantes, han por el contrario, extendido la participacin a la sesin incluso a otras personas significativas para el paciente, como por ejemplo la abuela.

Evaluacin global de la terapia y de las ampliaciones por parte del paciente La evaluacin global dada por los sujetos sobre la utilidad de la terapia fue por la mayora (89.4%) positiva o muy positiva, y slo 7 se declararon descontentos. Es interesante notar que, quienes dieron una evaluacin mayormente negativa de la terapia son los pacientes que hicieron una terapia larga (6 de 31 enjuiciaron la terapia negativamente) respecto a aquellos que hicieron una terapia breve (1 de 33 valor la terapia en un modo negativo) La mayor parte de los participantes declara no haber tenido problemas en aceptar la ampliacin, aunque hay 25 pacientes que manifestaron dificultades en involucrar a sus propios familiares. Es interesante notar que fueron los pacientes que desarrollan una profesin de ayuda (psiclogos y psicoterapeutas) quienes manifestaron mayores dificultades para aceptar las ampliaciones (16 de 33 afirmaron haber tenido dificultad para aceptar la ampliacin) respecto de los pacientes que desempean otras profesiones (7 de 31) En el 83.3% de los casos, hicieron una evaluacin positiva de la ampliacin considerndola una experiencia emocionalmente fuerte (45%) que les ha permitido tanto experimentar un sentimiento de cercana y de pertenencia respecto de familiares que hasta ese momento sentan distantes, como sentir un sentimiento personal positivo, o sea mayor confianza e s mismos, un mayor bienestar, etc. El 45.5% de la parte de la muestra que desempea una profesin de ayuda (psiclogos y psicoterapeutas) ha adems declarado haber tenido

repercusiones positivas en su propia profesin. De hecho, se ha sentido ms determinado en solicitar a sus propios pacientes el proceder a la ampliacin y mayormente capaz de comprender las ventajas y las

dificultades de tal experiencia.

Los 10 sujetos que evaluaron negativamente la ampliacin declararon por el contrario haberlo encontrado intil (5 casos) o haberlo vivido como una imposicin del terapeuta (2 casos). Cabe destacar que slo en 3 casos la evaluacin negativa se debi a una reaccin negativa de parte de los familiares. Analizaremos ms detalladamente en otra parte estos datos: aqu hemos querido anticipar sintticamente algunos datos para dar una medida del fuerte sentimiento de practicabilidad y de xito que estamos

experimentando con este modelo teraputico.

L a filo s o fa d e b a s e d e n u e s t r o m o d e lo t e r a p u t ic o Justamente en todos los modelos de la psicoterapia individual, el terapeuta busca evaluar las capacidades del paciente de creer en s mismo y de buscar la propia identidad de una manera libre y espontnea. Nuestro modelo es parcialmente distinto porque busca hacer que sean tambin los padres (o los otros familiares) quienes den un mensaje fundamental de aceptacin y confirmacin: te acepto por como eres. Este proceso no puede suceder en el plano cognitivo sino que slo a travs de un intenso encuentro emotivo. La experiencia de la mochila es un ejemplo paradigmtico (vase ms adelante). Muy a menudo las parejas hijo-progenitor son capturadas en un juego sin fin en el cual cada uno vive para hacer cambiar al otro, buscando precisamente darle el ejemplo sobre cmo debera vivir: un caso tpico es aquel de la escalada simtrica o estallido complementario entre una madre centrada en el deber y beata, y una hija trasgresora y hedonista. La experiencia de un fuerte encuentro emotivo, de una verdadera aceptacin recproca, las vuelve a ambas ms libres de entender cmo

verdaderamente quieren ser o vivir, abandonando la compulsin sobre beatitud o transgresin.

La filosofa de base de este modelo de terapia individual es cambiar la relacin valorizando un sentimiento de pertenencia a la familia: un cambio que sucede dentro de la familia, a travs del acercamiento emocional y no a travs del distanciamiento fsico y psicolgico. El ulterior crecimiento y diferenciacin del paciente suceder espontneamente gracias a la necesidad que cada ser humano tiene de explorar el mundo y de trazar el propio proyecto existencial. El esfuerzo del terapeuta ser ayudarlo a eliminar los obstculos que enredan la relacin y que impiden la relacin de persona a persona

L a c e n t r a lid a d d e l p a c ie n t e c o m o p r o t a g o n is t a d e l c a m b io El primer objetivo de la primera sesin con el paciente individual es verificar los recursos del paciente, para estar razonablemente ciertos que pueda ser protagonista de un cambio de s mismo. Por qu pensamos que con la tipologa de pacientes de los que nos ocupamos no es indicado o eficaz convocar rpidamente a los familiares significativos? No por los viejos mitos del tipo que en la fase de enlace de la familia de origen tenemos que ayudarlo a separarse fsicamente o emocionalmente de ellos, o porque no acepta la presencia de los familiares (Boscolo-Bertrando 1996). La motivacin fundamental es la peticin de una psicoterapia para s mismos y habitualmente (en los casos ms favorables de la as llamada autntica motivacin) el xito de un largo recorrido de sufrimiento, y de reflexin sobre aquel sufrimiento. Habrn habido tentativas de salir de esto a travs del cambio de vida, uso de frmacos, separaciones, viajes, nuevas pasiones, cambios de trabajo, etc. Hasta un cierto punto la persona siente no podrsela sola: necesita una ayuda e intuye una propia e importante responsabilidad en la contribucin de permanecer en el malestar. Al mismo tiempo es capaz de reaccionar al pesimismo, al derrotismo: ha nacido en l una esperanza. Son tres pasos fundamentales: llegar a pedir ayuda, aceptar ser responsables de la propia

vida, hacer crecer dentro de s una esperanza, que a menudo han tomado un largusimo recorrido para vencer la negacin del problema, la omnipotencia de querer podrsela solos, la victimizacin de atribuir a otro la responsabilidad del malestar, para salir del sentido de impotencia (los cuatro estadios que preceden el acceso a una psicoterapia, Selvini 2007). En todos los casos en los que una solicitud de terapia individual es el fruto de este fundamental recorrido (que a veces es en s un importante factor de mejora antes incluso que la terapia tenga inicio) sera realmente equivocado humillar tales progresos con una inmediata convocatoria ampliada que implcitamente comunica una descalificacin de aquel proceso, arriesgando de dar potentes e implcitos mensajes errados del tipo no basta la ayuda del terapeuta, si tus familiares no cambian no saldrs nunca de los problemas. El paciente puede haber hecho un paso importante en contra de su omnipotencia y su derrotismo (un movimiento integrador respecto de tal clsica polarizacin) y la inmediata convocatoria ampliada arriesga de empujarlo de nuevo hacia una polarizacin patgena dramtica: querer ir hacia la victimizacin (todo es culpa de ellos) querer ir hacia la impotencia (no cambiarn nunca, no me la podr nunca). Las primeras cuatro, cinco sesiones con un paciente consultante, sirven precisamente para verificar y consolidar aquel proceso que ha llevado al paciente a terapia individual: Es realmente capaz de aceptar, pensar y elaborar sus responsabilidades (Yalom 1989) en el malestar? Su esperanza de cambio puede ser sostenida y valorada? El paciente puede gozar de compartir, se siente mejor en el no estar ms solo en la bsqueda de respuestas y soluciones? Si las respuestas a estas tres preguntas son positivas, he aqu que una buena alianza teraputica es posible y esto nos dar un buen pronstico de base para el xito de aquella terapia individual. Sin embargo, la ya larga histrica experiencia de psicoterapias individuales sistmicas, psicoanalticas, cognitivas, etc. basadas sobre estos ptimos puntos de partida, nos demuestran que el riesgo de error permanece de

todas maneras elevado, y el tiempo de las terapias, lamentablemente, demasiado largas para las reales posibilidades de muchos pacientes. Brevedad y eficacia son dimensiones entre ellas fuertemente conectadas: un proyecto demasiado largo es a menudo impracticable, por tanto la eficacia potencial se pierde. Histricamente el psicoanlisis ha apostado todos los factores teraputicos sobre la relacin entre analista y paciente, sosteniendo que el analista no debiera tener ningn contacto con los familiares del paciente, porque esto habra contaminado o distorsionado la relacin transferencial. Esta tcnica se ha demostrado habitualmente impracticable con los pacientes ms graves, y ha obligado a alargar enormemente el tiempo de la terapia y el nmero de las sesiones semanales. Nuestra experiencia demuestra que, por el contrario, la participacin de los familiares de un paciente consultante, realizado en el modo y en el momento justo, puede abreviar el largo de la terapia y mejorar la eficacia.

Las razones fundamentales de las ampliaciones A travs de las ampliaciones la eficacia de las terapias mejora por dos motivos fundamentales. En la terapia individual sin ampliacin el terapeuta puede tener necesidad de tiempos ms largos para que el paciente viva en la relacin con l los diversos aspectos de su personalidad; al mismo tiempo, el terapeuta no puede no creer en la descripcin de los familiares que el paciente trae (Kohut 1979). El terapeuta estar de este modo inevitablemente contagiado por las distorsiones de la realidad del paciente (Selvini 1993) y le har falta tambin aqu un intenso trabajo sobre su propia contratransferencia para poder hacer entender al paciente sus responsabilidades en la induccin con las actitudes negativas respecto a ellos. La convocatoria de los familiares significativos, hecha sobre la base de una buena alianza teraputica, combate con gran eficacia este factor de alargamiento y distorsin de las psicoterapias individuales basadas sobre

un tipo de autismo de a dos. La paciente que en la sesin individual muestra slo sus rasgos de depresin, fragilidad, incapacidad, sujecin a sus familiares, vista con ellos sale una cara bien distinta de su personalidad, quizs agredindolos por ftiles motivos, volvindose

prepotente, buscando dominarlos con absurdos pretextos. La otra esencial potencialidad de la ampliacin es la de comparar la descripcin de los familiares dada por el paciente con la observacin directa del terapeuta (y eventualmente de su equipo). Por ejemplo, aquel padre que nos haba sido descrito como un paciente psictico crnico, agresivo y maltratador, lo vemos como un anciano enfermo, confuso, impotente y depresivo. Qu puede explicar entonces que nuestra paciente tenga an dentro de ella tal rabia explosiva en contra de l?. Este sentimiento de ella no encuentra ningn fundamento en el

comportamiento presente de aquel pobrecillo pleno de frmacos. Qu le impide a su rabia calmarse? Qu bloquea un movimiento fisiolgico emptico hacia un padre as maltrecho?. Una comparacin similar abre nuevos territorios a la terapia individual, territorios que habran estado inaccesibles si, por aos, hubisemos continuado a pensar con ella y como ella, en la actual necesidad de defenderse de un loco peligroso, sin hipotetizar que la rabia esconda el anhelo de un encuentro emocional positivo. Pero, Por qu la clsica tcnica psicoanaltica, es decir, la fobia a las sesiones conjuntas, habrn tenido tanto xito y continan tenindolo? Porque las convocatorias ampliadas requieren una directividad en la conduccin que la mayor parte de los psicoterapeutas individuales no estn para nada adiestrados. La sesin ampliada no puede estar basada sobre la escucha, al menos en la inmensa mayora de los casos. Por definicin el terapeuta familiar sabe que no pude permitir que la familia interaccione en sesin as como funciona actual y habitualmente. Este problema se pone menos y en un modo diverso en el setting individual. Los setting individuales, en sus diversos modelos, son

precisamente estructurados para ser en s mismos una experiencia emotiva y cognitiva nueva. Pero en el setting ampliado las cosas cambian, las mismas tcnicas no pueden funcionar: debemos proteger a nuestro paciente del riesgo de ser agredido, descalificado, humillado, ignorado, pero junto a eso, debemos proteger tambin a los familiares que hemos invitado respecto de los mismos riesgos. Por definicin la sesin no puede ser una mala e intil experiencia, la repeticin de viejas dolorosas dinmicas. Debe ser una experiencia nueva y esto obliga al terapeuta a una conduccin directiva que le permita controlar y programar la experiencia de aquella sesin. En la terapia familiar la posicin del terapeuta debe ser aquella de la parcialidad multidirigida (B-Nagy) es decir debe estar aliado con todos y cmplice de ninguno, con este modelo la centralidad del paciente y la alianza con l debe ser firme y fuera de discusin. Los familiares vienen a ayudarlo y si en un futuro uno de ellos requiriera una nueva sesin para l, el terapeuta podr darla slo con la presencia de su paciente como coterapeuta, es decir, deber ayudarlo a ayudar a su familiar sufriente, dando afecto y comprensin, de hijo adulto a padre o madre, y no ms como paciente. De este modo, se impide una eventual manipulacin del familiar que podra pedir una sesin solo solamente para hablar de cosas oscuras o desconocidas de nuestro paciente. En el caso que fuese necesaria una psicoterapia para un familiar, el terapeuta deber derivarlo a otro colega y nunca hacerla personalmente, porque esto podra ser vivido por el paciente como una traicin.

C o m b a t ir e l r ie s g o d e u n a s e p a r a c i n fo r z a d a y d e s t r u c t iv a d e la fa m ilia d e o r ig e n Un mito, muy difundido entre terapeutas familiares de cada orientacin, sostiene la necesidad de distanciarse fsica y emocionalmente de una familia disfuncional para poder diferenciarse. El as denominado corte emocional o cut off descrito por Bowen (1978) en sus escritos antiguos.

Muchos terapeutas individuales incapaces de dominar la complejidad del proceso teraputico, de desvalorando gravemente a la la importancia propia del

sentimiento

positiva

pertenencia

familia,

hiperidentificndose acrticamente con la parte anti-familia de sus pacientes, ponen en acto una estrategia teraputica que necesitara ser revisada para sostener su capacidad asertiva, pero que en realidad, empeora con una montona instigacin contra los familiares y la pareja. Sobretodo con o pacientes la de rea border, entre caracterizados aspectos por la y

discontinuidad

desorganizacin

idealizantes

demonizantes hacia los familiares, tal estrategia es daina porque no favorece en absoluto procesos integrativos reequilibrantes, al contrario, desequilibra y polariza hacia la negatividad demonizante. En estos casos encontrar directamente a los familiares es la mejor de las supervisiones! (Selvini 2004, p. 236). Los terapeutas que escuchan las quejas de sus pacientes sin tomar en consideracin su ambivalencia, son como aquellos (amigos o familiares) que escuchan a los miembros de una pareja en crisis separadamente, sin verlos en interaccin. Todos a las finales dirn: Si tu pareja es as de poco confiable, desatento, te maltrata y no te quiere, seprate! Ser lo mejor para ti!. Vindolos en interaccin vern que la relacin es lo que cuenta, circularmente, en la explicacin de su sufrimiento (o placer) y que nunca una lectura individual podr explicar la complejidad de su vnculo. El ser humano adulto se debate permanentemente en un eje que oscila entre dos grandes necesidades, la necesidad de pertenencia a un sistema familiar que nos ha dado la vida y el nombre y con quien hemos acumulado miles y miles de interacciones y la necesidad de diferenciacin, estmulo espontneo que nos lleva a explorar el mundo y disear un proyecto existencial autnomo para insertarnos creativamente en la cultura circundante, y eventualmente reciclarnos con nuestra

descendencia en un mecanismo transgeneracional de sobrevivencia de los valores positivos heredados.

Portar dentro de nosotros el odio por un progenitor con quien no hemos podido aclarar nuestra relacin, har que odiaremos para siempre una parte de nosotros mismos o peor an, veremos enemigos por todas partes, en nuestras parejas o hijos, en una tentativa ilusoria de liberarnos de este sufrimiento: Nos une ms el rencor que el amor! Mientras los padres estn vivos, y no importa a qu edad, un encuentro teraputico que pueda afrontar nuestros nudos no resueltos y pueda eventualmente resolverlos, puede cambiar una vida. Hemos visto

situaciones arrastradas por aos, sin resolucin que a travs de una adecuada aclaracin y, cuando es posible, escuchando la demanda sincera de perdn de un padre anciano, que reconoce sus errores, pueden cambiar completamente la vivencia de un paciente.

E l p r o b le m a d e la s in d ic a c io n e s p a r a e s t e t ip o d e in t e r v e n c i n Los tres criterios de los que hemos hablado: responsabilidad, demanda, esperanza, estn por tanto a la base de la evaluacin sobre las indicaciones para este tipo de tratamiento que apunta a ser breve: de la sesin veinte a la cuarenta en un lapso de aproximadamente dos aos. Como fue subrayado por Sorrentino (2004) la indicacin de fondo concierne tanto a pacientes capaces de relatarse (buena competencia autobiogrfica), adultos con una autonoma existencial, adolescentes demandantes con padres conformes que los envan a terapia. En otros

casos (nios, adolescentes reacios o ambivalentes, adultos con patologas importantes) queda la indicacin de terapia familiar. Canevaro (2005) en su trabajo precedente nos ha proporcionado un retrato de pacientes con quienes ha experimentado con xito este modelo de intervencin. 1) Adultos autnomos, generalmente entre 30 y 40 aos, sin trastornos mentales graves y capaces de ocuparse de s mismos, pero que se lamentan de reiterados fracasos sentimentales, vistos como

incapacidad personal de llevar adelante un compromiso afectivo

importante. 2) Adultos jvenes en fase de autonoma, sin sintomatologa evidente, pero con una actitud fbica hacia la involucracin de la familia puesto que creen podrsela solos. 3) Adultos jvenes con un funcionamiento autnomo regular, que trabajan o viven solos, con sntomas como bulimia, ataques de pnico, anorexia, depresin o sintomatologa obsesiva, que no quieren involucrar a su familia de origen por miedo de quedarse atrapados. 4) Situaciones en las que la existencia de secretos retenidos imposibles de aclarar (abuso sexual o fsico en el que estn involucrados familiares, infidelidad conyugal, elecciones sexuales alternativas) que son obstculos para el involucramiento de la familia y requieren, cuando es posible, una larga preparacin del paciente para sostener eventualmente el dilogo con los componentes del sistema afectivo relacional, elaboracin. Hacerse cargo de manera individual puede ser til y fundamental incluso con pacientes mucho ms graves, por ejemplo, privados de recursos familiares y vctimas de comportamientos delictivos (abusos sexuales, maltrato) o con graves trastornos de la personalidad y sntomas psicticos. Sin embargo en estos casos la filosofa teraputica ser totalmente distinta porque la psicoterapia centrada en el paciente no ser, como en el modelo aqu presentado, la nica intervencin, por el contrario, ser parte de una red integrada multidisciplinaria de intervencin sobre la persona, la familia y sobre el contexto de vida. para l/ella, significativo y llegar a una mejor

C o n d u c c i n d e la p r im e r a s e s i n En las primeras sesiones el terapeuta construye la alianza teraputica con una serie de tcnicas sobre las que no podemos detenernos aqu: descripcin del problema, historia de la vida personal del paciente,

primeras explicaciones sobre el funcionamiento personal y defensivo, contrato de una consulta que involucrar familiares significativos, recoleccin gradual de la historia trigeneracional de la familia (genograma), hipotetizacin sobre el significado relacional del sntoma, eventuales prescripciones psicopedaggicas de contencin del sntoma y de

experimentacin de modalidades comportamentales alternativas, hasta la negociacin de la convocatoria a los familiares.

L a r e fle x i n c o n e l p a c ie n t e s o b r e q u ie n c o n v o c a m o s Debemos discutir con el paciente los objetivos globales de la ampliacin que hemos reseado en las pginas precedentes: 1. tener ms elementos para entender quin es y cmo funciona en sus relaciones ms importantes 2. tener ms datos para entender quines son sus familiares y cmo funcionan en la relacin con l 3. tratar de entender dnde est la distorsin de algunos aspectos de la percepcin de s mismo 4. tratar de entender dnde est la distorsin de su percepcin de algunos aspectos de sus familiares A todo esto se pueden agregar objetivos ms especficos, que

habitualmente tienen que ver con un problema de distancia emocional y falta de sentido de pertenencia: la sesin conjunta es particularmente til para aquellas personas importantes que sentimos distantes, con quienes hay muy poca comunicacin. A menudo, pueden ser hermanos o incluso los dos padres, habitualmente el padre. Otro problema especfico puede ser que los familiares no conocen aspectos importantes de la vida del paciente: por ejemplo, no saben de la gravedad de sus sntomas y de su sufrimiento. En este caso puede ser ms til una sesin ampliada que involucra a todos en el compartir la nueva y dolorosa informacin. Forma parte de la valorizacin del rol activo del paciente negociar con l a

quin y cundo convocar: por ejemplo al padre solo, si histricamente la madre ha hecho que al hijo le haya sido difcil acercrsele y si el padre mismo se ha a menudo restado. En el caso que el paciente quede bloqueado por la duda, es fundamental que el terapeuta sea capaz de asumir el riesgo de la eleccin. Un hijo puede haber sido situado demasiado rgidamente en un rol protector hacia uno o ambos padres: as ha debido salir bien librado solo y no ha protestado tampoco por esos comportamientos que lo han hecho sufrir. Por ejemplo, una sesin ampliada podra ser utilizada para que una mujer adulta pueda finalmente decirle al padre su propio sufrimiento por el drstico e irrespetuoso rechazo hacia su primer novio. Un comportamiento que todava hoy hace mal, porque queda claro que el padre contina dando por descontado que su hija se comportar segn los esquemas que l le ha atribuido. En muchos casos, el tema de la excesiva distancia emocional entre el paciente y sus familiares significativos se conecta a una inversin de roles, activa o pasiva. El paciente nunca ha compartido sus sentimientos ms turbados para no apesadumbrar o trastornar a los familiares. En estos casos, la convocatoria en s misma es muy difcil de aceptar por el paciente porque viene a romper las antiguas reglas: el hijo por primera vez pide para s en vez de dar ayuda, por primera vez libera cuestiones escabrosas y desagradables. La sesin debe estar entonces bien preparada, para evitar que tambin en ese lugar el paciente enmudezca y el encuentro se reduzca a una ceremonia intil y formal. En realidad este riesgo no es muy frecuente porque el mismo hecho de la convocatoria para una terapia conlleva un potente e innovador mensaje emocional. La convocatoria ampliada en formatos diversos aparece tan seguramente indicada para aquellos tipos de personalidad donde las variadas formas de inversin de roles y distanciamientos estn particularmente presentes y arraigadas: simbitico/dependiente (inversin de los roles pasiva),

evitantes (falta de sentido de pertenencia), parentalizacin (inversin de los

roles activa), obsesivos (proteccin de los padres a travs de la obediencia y el xito). La discusin de la resistencia de los pacientes hacia las ampliaciones La convocatoria es siempre plena de dudas y de ansiedad. Se derrumbarn mis familiares si expongo verdaderamente lo que pienso?, A pap que ya ha tenido un infarto, le vendr uno en sesin? Se podra responder: Si ha tenido un infarto es porque no ha podido jams liberar su corazn de angustia. Djelo hablar libremente. En 30 aos que hago estos encuentros (Canevaro) no ha habido jams (por ahora) un evento de este tipo. Generalmente los pacientes me dicen: mi padre est mucho ms desenvuelto y comunicativo. El encuentro le ha hecho bien!. Y si despus del encuentro la familia se fragmenta? Cmo lo harn con todas las ansiedades y angustias que se despertarn?. Respuesta: Los sistemas familiares son organizaciones muy fuertes que se recomponen fcilmente despus de una sacudida. Somos nosotros, individuos, pacientes o terapeutas, mucho ms frgiles, pero de esta debilidad puede nacer la fuerza de sacudir para solicitar y favorecer un cambio. En el prrafo anterior tocamos ya algunos temas ms frecuentes: Volcar una historia de inversiones de roles con una demanda explcita de ayuda, darle voz a los sentimientos que han estado siempre reprimidos, combatir la distancia, el formalismo, por un verdadero compartir intimidad y cercana. Tales objetivos pueden ser especficamente dirigidos respecto a personas individuales. Por ejemplo, un hermano o hermana hiper

responsabilizado/a es a menudo seguido de otro polarizado en la direccin opuesta hacia una posicin existencial ms egocntrica, hedonista, transgresora. La sesin ampliada puede ser entonces finalizada en la reflexin sobre las ventajas y desventajas de tal polarizacin, para poderla contrastar, quizs a travs de una ms ecunime subdivisin del sostn a los padres que estn envejeciendo. Como hemos visto, en otros casos un hijo puede haber sido propiedad privada de la madre, por lo cual volver a

poner en juego al padre es entonces el objetivo de la ampliacin. La ampliacin slo ser hecha cuando el paciente est al menos parcialmente convencido de su utilidad. Algunos pacientes pueden encontrar la ampliacin imposible e inaceptable. Puede ser el caso de pacientes con importantes rasgos esquizoides o paranoides, los cuales, ya en extrema dificultad respecto de la posibilidad de estabilizar una confianza de base con el terapeuta, vivirn la ampliacin como destinada a sublevarse en contra de ellos: estn aterrorizados que el terapeuta se pase al bando de los familiares. La ampliacin deber ser bien meditada y preparada tambin con pacientes con importantes discontinuidades de la personalidad (rea borderline) donde es fuerte el riesgo de movimientos impulsivos y agresivos, tanto de los familiares hacia el paciente, como del paciente hacia los familiares. En estos casos la ampliacin se comenzar con aquellos familiares vividos como aliados, no precisamente con los histricamente considerados enemigos (vase el debate sobre las

contraindicaciones de las sesiones familiares, Selvini 2004, pp. 228-229 e Cuccuru 2006). Un frecuente bloqueo, siempre de en el se rea ya citada con de la

parentalizacin/inversin

roles,

encuentra

hijos

licenciados/culturizados de padres con cultura elemental. El hijo puede temer la humillacin del progenitor, por lo que el terapeuta debe explicar bien que conducir la sesin para ayudar al progenitor a valorar al mximo su contribucin afectiva y emocional, dejando aparte cualquier sofisticacin intelectual.

L a e le c c i n d e la p r im e r a c o n v o c a t o r ia y d e la s s ig u ie n t e s Ya hemos anticipado diversas respuestas a esta cuestin. En sntesis, se puede decir que sobretodo en las situaciones de intensa triangulacin y conflicto (padres separados y/o en conflicto, spera rivalidad con los hermanos) se proceder con una invitacin a la vez, iniciando con el

familiar conflictivo. O bien, comenzaremos con los hermanos para desarrollar una red de alianza destinada a ayudar a los padres en dificultad. Como ya hemos dicho, en otros casos se privilegiar al familiar con el cual se cree ms til el acortamiento de la distancia emocional. La convocatoria ampliada a toda la familia puede ser utilizada para afirmar en ella la existencia de todas aquellas situaciones en las que la identidad colectiva (cohesin y sentido de pertenencia) sea ms bien lbil. Otro criterio puede ser el de invitar a los familiares que podran estar en posesin de interesantes informaciones no compartidas. Con pacientes caracterizados por sobresalientes rasgos de proteccin y condescendencia (rea dependiente-simbitica, vase Selvini 2007) est presente el riesgo que, en una fase avanzada de la terapia, escondan al terapeuta la permanencia de importantes dificultades, porque no quieren proporcionarle una desilusin. En este caso una ampliacin a los familiares o la pareja, representa una verificacin muy importante de la real eficacia de la intervencin y puede considerar un giro de un tratamiento en fase de impasse despus de una fase inicial de excelentes progresos.

T c n ic a s d e c o n d u c c i n d e la s e s i n a m p lia d a El criterio fundamental es el de comparar las diversas percepciones tanto de las caractersticas del paciente como de los elementos claves de la historia familiar. Se preguntar siempre a los familiares cmo han escuchado la invitacin a participar y cmo ha sido transmitida (si se ha dicho separadamente, uno por uno, o si se ha mandado decir a travs de alguien, generalmente la madre, etc.). Son informaciones importantes que permiten entender cmo fluye la informacin dentro del sistema familiar. Una vez, al inicio del encuentro con la madre y dos hermanas de una paciente, la madre comenz a hablar con mpetu. Canevaro la interrumpe despus de algunos

minutos para preguntarle si era viuda ya que en su relato no mencionaba nunca a su marido. Respondi: No, en absoluto. Slo que no le he dicho nada de este encuentro porque l est siempre fuera de nuestras cosas no se interesa nunca Despus de haber aclarado la reaccin a la invitacin y cmo ha sido comunicada, el terapeuta aclara bien el por qu de la invitacin: Fulana o mengano se ha dirigido a m en busca de ayuda para sus problemas y como considero la familia muy importante en la vida de un individuo, me gustara solicitarles vuestra colaboracin e informacin para ayudarlo/a mejor. Por esto les solicito hablar con el corazn en la mano acerca de los problemas que hay, del por qu de estos problemas y de las soluciones que proponen. Aydenme a ayudarlo/a Esta sincera demanda de ayuda por parte del terapeuta es muy importante para poner a la familia a favor del proceso teraputico y no en contra. El arte del terapeuta es conllevar estas fuerzas a favor de una intervencin que muchas veces por prejuicio viene etiquetada como intil. Muchas personas, en general los padres, anteponen que no creen en estas terapias, pero que por amor al hijo estn dispuestos a ayudar. Las ms de las veces y sin necesidad de ninguna aclaracin, interactan, y es frecuente que estas mismas personas al inicio reticentes, al final, agradezcan el encuentro. La necesidad de Vernica de despedirse de su familia con ocasin de su inminente matrimonio, permiti a todos los hermanos y a los padres hablarle y desearle una buena experiencia. La madre, que habitualmente tena una relacin exclusiva con Vernica (excluyendo al padre), debi dejar espacio a un largo discurso del padre, habitualmente silencioso, acerca del afecto que siempre haba tenido hacia su hija y acerca de cmo le habra gustado permanecer en contacto con los novios. El tierno abrazo que Vernica tuvo con el padre y luego con cada uno de los dems, cre una atmsfera muy conmovedora que represent para ella un verdadero ritual de despedida y un paso a una nueva etapa de su vida.

Cuando hay un divorcio emocional de los padres, conviene hacer encuentros separados para consolidar una relacin personal positiva con cada uno de los padres y definir mientras tanto como misin imposible las tentativas teraputicas de nuestro cliente de tratar de juntarlos. Cuando los pacientes jvenes tratan desesperadamente de ayudar a sus padres en sus peleas, los hacemos ver cmo, entrometindose para evitar el enfrentamiento, cosa altruista y positiva, inconscientemente evitan al mismo tiempo un encuentro entre los padres que podra ser clarificador y resolutivo. El familiar no viene jams invitado como paciente, sino como testimonio privilegiado llamado a ayudar al terapeuta con la expresin de su punto de vista tanto sobre los lmites como sobre los recursos del paciente, indicando cul podra ser una va que lo ayude a vivir mejor. A veces el simple hecho de poner en comparacin los diversos puntos de vista permite una liberadora aclaracin de antiguos malentendidos y

malinterpretaciones. Como ya decamos, la observacin del terapeuta no podr por lo general basarse sobre una posicin de simple escucha. Con su paciente el terapeuta habr preparado anteriormente las preguntas claves, que uno o el otro, les dirigirn a los familiares implicados. Con pacientes de rea border neurtica, caracterizados por intensas vivencias de victimizacin respecto de sus familiares, un recorrido que les ayuda a entender los dramas transgeneracionales de sus padres puede desatar la mitologa negativa construida ms all de ellos, puede permitir a los mismos padres pedir perdn por el sufrimiento involuntariamente provocado y puede abrir la va de un autntico proceso de perdn y reconciliacin. El terapeuta debe ser muy activo en promover la comunicacin, el intercambio relacional y la creacin del clima teraputico que permita el encuentro. Debe ser altamente directivo en organizar el setting teraputico y las maniobras estructurales y experienciales, y absolutamente neutral

acerca de los cambios que se producen y que dependen de factores psicolgicos y emocionales en juego modificados por aquella intervencin contextual. Consideramos muy til, en un momento de la sesin (nunca al inicio) al calor de la psicoterapia, cuando se enfrentan temas muy implicantes, o situaciones altamente conflictivas, favorecer un encuentro fsico que permita el derretirse de las resistencias. As como los chinos dicen que vale ms una imagen que mil palabras, podemos parafrasearlos diciendo lo mismo de un abrazo. Cuando ste llega en el momento justo, puede modificar un resultado teraputico. En el momento justo significa nunca hacerlo antes de haber alejado la rabia y el rencor que impiden aquel encuentro emocional casi siempre anhelado, tambin tras reproches exasperados, que representan muchas veces una demanda (Canevaro 2003). El lenguaje, mxima adquisicin de los seres vivos, puede ser utilizado lamentablemente, tambin para mentir, falsear o mistificar aspectos de la vida personal, familiar y psicoteraputica. Por el contrario, los sentimientos no mienten nunca. Entender la comunicacin no verbal (el 75% de la comunicacin humana) es un arte insustituible en la terapia. Leer los tonos de la voz, los movimientos faciales y la proxemia (estudio de la distribucin espacial de los miembros de un grupo) puede ser fundamental para volver coherente una relacin interpersonal. Decirle a una persona que se dice serena, mientras agita

descontroladamente una pierna: Qu pensar su pierna de aquello que est diciendo? significa integrar aspectos contradictorios que anulan un doble mensaje o vuelven ms comprensible un comportamiento. En la comunicacin disfuncional, los familiares son maestros en el arte de la evitacin de las emociones que puedan perturbar la racionalidad del encuentro. Ejemplos frecuentes son:

esconderse detrs del papel de progenitor en vez de hablar como persona,

cambiar

de

tema

cuando

se

acerca

un

argumento

controvertido mirar hacia otro lado y no en los ojos del interlocutor alejar el cuerpo del interlocutor, impidiendo un encuentro fsico banalizar o descalificar la solicitud sobretodo si el terapeuta pide un acercamiento fsico - hablarle al terapeuta del hijo/a y no hablarle directamente (evitacin ms triangulacin del terapeuta), Ejemplo: l sabe que yo lo quiero no es lo mismo que decrselo directamente, mirndolo a los ojos. Dar un abrazo formal y no pleno. Tocar el hombro y no estrechar a la persona en un abrazo. El terapeuta debe ser muy activo en las maniobras de contra evitacin, esperando el momento justo para pedir desplazamientos y acercamientos que puedan asustar a las personas. Esperar el momento justo significa elevar la intensidad emocional, enfrentando temas universales que despiertan emociones profundas: el amor, la muerte, la locura, la transmisin a las generaciones sucesivas, etc. Pedir a las personas que hablen mirndose a los ojos Pedir que no respondan evasivamente ni ambiguamente Hacer sentarse a las personas una en frente de la otra tomndose de la mano y mirndose a los ojos Es imposible no comunicar en esta posicin, salvo para mirar al terapeuta o volverse a l. Basta decirle a esta persona que mire a su interlocutor para neutralizar la maniobra de evitamiento. Pedir hablar al interlocutor y no del interlocutor es muy importante y a veces se necesita hacerlo repetidamente frente a los pacientes reacios a

cambiar de actitud. En nuestra cultura se considera un mrito controlar las emociones sobretodo para educar mejor a los hijos. Muchas veces he escuchado en sesin decir: los hijos se deben besar mientras duermen Como si el besarlos fuese percibido como vulnerabilidad emocional y fuese no educativo. Cuando se logra favorecer un encuentro emocional, es muy frecuente que las personas lloren y que se derritan defensas improductivas, favoreciendo una comunicacin ms sincera de aquello que verdaderamente se siente y a veces no se logra expresar. Una psicoterapia que se basa sobre esta aproximacin no es una terapia bondadosa o simple, ya que se produce aquello que realmente est en la relacin y no se logra expresar. Aclarar el verdadero colorido emocional de una relacin puede ayudar a definirla, tanto en el sentido de expresar la necesidad de apego y ternura, como el odio o el rencor acumulado. El terapeuta slo puede favorecer la expresin de aquello que est en la relacin y no puede crear sentimientos que no hay. Slo una vez manifestados estos sentimientos, los miembros de la relacin pueden metacomunicar sobre la misma o aclarar aspectos del propio comportamiento o de la propia historia. As se llega muchas veces a la comprensin de una vida de malentendidos que a veces nacieron en una generacin precedente.

E squem a 1 Tpico recorrido de una terapia con este modelo

Sesin 1-5 Sesin 6 Sesin 7 8 Sesin 9

paciente solo paciente - padre paciente solo paciente - madre

Sesin 10 11 Sesin 12 Sesin 13 18 Sesin 19 Sesin 20 30

paciente solo paciente - hermana paciente solo paciente - pareja paciente solo

Este puede ser considerado el esquema de una terapia larga con sesiones quincenales, y a intervalos ms largos en la fase conclusiva, con dos controles trimestrales por una duracin de aproximadamente dos aos.

Sesiones sucesivas a la primera Cuando el terapeuta siente haber estabilizado un buen clima, reflexivo y cooperativo, tambin con los familiares, puede introducir ejercicios especficos dirigidos a atacar con fuerza las tcnicas de evitacin del acercamiento emocional que a menudo inconscientemente pacientes y familiares siguen poniendo en acto. Un ejercicio muy potente ha sido inventado por Alfredo Canevaro y denominado la mochila (Canevaro 1999).

U n r it u a l t e r a p u t ic o p a r a fa v o r e c e r la r e d e fin ic i n p o s it iv a d e la r e la c i n p r o g e n it o r e s h ijo : la m o c h ila Pasadas las primeras fases de la definicin del problema y de la convocatoria de los familiares en sesin, estamos de lleno en la tercera fase, central para el encuentro teraputico dirigido a la clarificacin de los malentendidos. Cuando se haya creado un buen clima de colaboracin se invita a los padres y al paciente a experimentar este ejercicio. Veamos el ejemplo de Antonio, veintids aos, que despus de haber hecho un par de aos de diseo industrial, abandona los estudios y atraviesa un perodo de depresin, confusin, retiro en s mismo. En el

encuentro al que son invitados tambin los padres, muy ansiosa, la madre, psicloga, le da al terapeuta un genograma de varias generaciones donde se ven repetidos diagnsticos de psicosis. El padre, Cristiano, arquitecto, interviene poco y relata ms bien que su familia nuclear ha estado siempre muy por debajo de la familia de origen de su mujer, donde la figura de relieve es el suegro, persona muy estimada por toda la familia y al que su mujer est muy unida. Cristiano, gran trabajador, ms bien ausente de la familia, no ha tenido mucha relacin con Antonio, dejndoselo a su mujer. Antonio escucha a sus padres, interviene poco y habla de un viaje de l al extranjero donde fue cogido por un ataque de pnico que le impeda visitar aquello que habra querido. En la primera fase de la terapia se trabaja con eficacia tambin mediante prescripciones para acercar a Antonio a su padre. Las cosas van un poco mejor y se llega a una sesin familiar donde se comienza a hablar del futuro de Antonio: es el momento justo para iniciar la experiencia. La frmula es ms o menos sta: En este momento sera muy til hacer una experiencia juntos. Pnganse (a los padres) de frente a su hijo/a y uno por vez inicien esta experiencia, mientras el otro se sienta cerca y espera su turno observando cuanto sucede, en silencio. Comenzamos con usted, Laura. Sintese de frente a su hijo, con las rodillas tocndose y sin cruzar las piernas. Tmense de las manos y mrense a los ojos. En este momento Antonio est por iniciar un largo viaje en la vida y lleva con l una mochila. Trate de encontrar dos o tres cosas importantes de s misma, que usted haya logrado cultivar, y de lo que se sienta orgullosa, para drselo a Antonio, l lo meter en la mochila y cuando tenga necesidad, en el largo camino de la vida, las tomar y las har propias. Veamos por ejemplo un aspecto de su carcter que le haya servido en la vida y del cual est orgullosa Laura, entonces, tomando las manos de Antonio con mucha determinacin y mirndolo intensamente a los ojos, le dice: Te doy mi entusiasmo, porque en la vida me ha permitido superar las dificultades y emprender

nuevos caminos (El terapeuta toma una hoja, la divide por la mitad y escribe con cuidado todo cuanto Laura dice, por una parte el concepto, por la otra la explicacin del mismo). Te doy mi confianza en la mujer, porque siempre me ha parecido justo el equilibrio y la colaboracin entre los sexos. Te doy mi amor por los hijos porque ste ha guiado siempre mi comportamiento. El terapeuta dice: Bien Laura, recapitulemos de nuevo estas tres cosas. Repite los conceptos y los hace repetir a Laura, tratando de definirlos en una sola palabra, para explicar el por qu de estas palabras. Una vez repetidos los conceptos, el terapeuta le pide a Antonio, que mientras tanto se ha emocionado y mira a su madre con ojos brillosos, que le deje a la madre algo de s antes de partir por el largo viaje, algo que l considere le pueda gustar a la madre tener con ella. Entonces Antonio le habla a la madre con voz conmovida, dicindole: Te dejo mi proteccin que estar siempre. Te dejo una sensibilidad diversa, aunque ambos tenemos una creatividad similar. Y en fin, mi capacidad de observar e intuir quin est delante de m, una puerta hacia el mundo El terapeuta relee lo dicho por Antonio y se lo hace repetir. A continuacin les pide a ambos que se abracen sin palabras, descansando la cabeza de cada uno sobre el hombro del otro. As lo hacen ambos en un largo abrazo que se concluye con un beso. Cristiano mira conmovido y en silencio cuanto ha sucedido entre ellos y se apresta a sentarse de frente a Antonio. El terapeuta le dice: ahora Cristiano le toca a usted. Sintese de frente a Antonio y como Laura, escoja dos o tres cosas de las cuales se siente orgulloso para darle a l, para su largo camino en la vida Las palabras escogidas y las metforas utilizadas para este ejercicio despiertan profundas emociones en todos los participantes que

contribuyen a crear una atmsfera muy clida y envolvente. El padre elige con cuidado sus palabras, ayudado por el terapeuta a definir claramente los conceptos. Te doy mi sentido de libertad intelectual que me ha permitido no condicionarme por nada y por nadie. Te doy mi duda, porque en la vida me ha permitido analizar mejor las cosas Y te doy mi coraje para dedicarme en la vida, para ir hasta el fondo de las cosas. Antonio, muy conmovido, toma ambas manos del padre y temblando las lleva hacia su cara, tenindola firme sobre el rostro, en un silencio muy pregnante. Luego dice: te dejo un nuevo espacio en el que bajar la guardia y divertirte despreocupadamente! Te dejo mi manera de vivir el tiempo, dejndolo fluir suavemente. Una vez finalizado, el terapeuta le hace repetir los conceptos, a continuacin le pide a ambos abrazarse, sin palabras, apoyando cada uno su cabeza sobre el hombro del otro. As lo hacen en un largo y emotivo abrazo. Laura atiende en silencio, con los ojos brillosos. Luego termina el terapeuta: Estos momentos que han vivido con intensa conmocin, djenlos fluir dentro de ustedes, sin pedir explicaciones y gozando de estas sensaciones Cerca de un mes despus de la experiencia de la mochila, viene Antonio a sesin, despus de las vacaciones. Est mucho ms distendido y sonriente y dice que ha estado muy bien en el campo con su familia y el abuelo. Luego he estado en el mar con sus amigos y se ha divertido mucho. Estuve enredado en mi mismo. He superado aspectos muy complejos en mi auto-observacin que me llevaron a una crudeza y a una

fragmentacin. Ha sido en este ltimo perodo una recuperacin. El terapeuta: Y los tuyos cmo estn?. Me parece que bien. Las cosas estn sensiblemente mejores. La relacin con ellos se ha distendido, hay

ms aceptacin. Despus de la sesin de la mochila, he necesitado dos das para recuperarme. Tena necesidad de elaborar aquellas cosas que no haban sido dichas nunca antes. Ha sido como una coma, que me ha hecho cambiar de tema. Fue muy violento. Am y odi ese momento. Me di cuenta que soy una persona delicada, no fuerte, pero muy emotivo. Lo que ms me ha golpeado fue el destello de amor en los ojos de mi padre. Lo vi en un modo que no lo haba visto nunca La experiencia de la mochila, hecha en aquel momento del recorrido teraputico tiene un efecto sinrgico que abrevia el paso a veces doloroso de aquella fase del ciclo vital de la familia, ya que involucra a todos los participantes de la relacin y permite experimentar sobre la vertiente positiva las intensas emociones unidas a aquella experiencia de

diferenciacin. Los padres sienten que pueden cumplir su tarea y tienen el permiso de mostrar sus sentimientos, sin moderacin. Es sin dudas un espaldarazo muy importante para el hijo/a que necesita una confirmacin de la aprobacin de sus padres para su crecimiento. Ayuda tambin a los padres a replantear su vida menos en funcin del hijo y enfrentar la fase del nido vaco, momento demasiado difcil de la pareja, ya que, en nuestra cultura mediterrnea, la pareja vive casi

exclusivamente de la parentalidad y mucho menos en funcin de una intimidad que va construida y enseada. La mochila es una experiencia teraputica que facilita la diferenciacin y al mismo tiempo un test que nos demuestra como va la relacin parental y la capacidad de funcionamiento mental del hijo y de los padres. De su capacidad de simbolizacin (una sola vez, en decenas de tentativas hechas, me di cuenta que los padres ponan en la mochila un poco de salame y embutidos varios!) y de la aceptacin de esta despedida recproca puede depender el curso futuro de su relacin y del proyecto existencial del hijo/a.

L a u t ilid a d d e l fr a c a s o d e la a m p lia c i n Es en verdad muy raro que los familiares rehsen participar, mientras puede ser ms frecuente que la sesin ampliada termine por ser una experiencia decepcionante, especialmente cuando el terapeuta no logra dirigir adecuadamente situaciones familiares emocionalmente muy fras o intensamente conflictivas. Por ejemplo, los familiares dejan todo centrado sobre sus propias necesidades, son incapaces de ponerse en el lugar de su hijo o hermano, de hecho siguen inmovilizndolo en aquel papel, a menudo de tipo sacrificial, que siempre le han atribuido. Tambin una sesin as de dolorosa es muy importante para hacer entender al terapeuta la extrema limitacin de los recursos de aquella familia y la necesidad de acompaar al paciente en la elaboracin de este duelo, en la ayuda para defenderse mejor y en conformarse con algunas migajas sin esperar nada ms. Sin embargo, tambin en este campo vale lo sostenido por Cirillo (2005) para las familias maltratadoras: no apostemos enseguida a la

irrecuperabilidad, vencer sera tan fcil como peligroso!

T r a b a jo e n e q u ip o , fr e c u e n c ia d e la s s e s io n e s Este modelo teraputico requiere una ptima autoridad y seguridad. Uno de nosotros, Alfredo Canevaro, inventor y experimentador de estas

tcnicas, ha sido capaz de aplicarlo trabajando siempre solo. Otro autor, Matteo Selvini, ha muy a menudo experimentado este modelo trabajando en equipo con el espejo unidireccional (y a veces con la conduccin de un colega en las sesiones familiares). En lnea general aconsejamos el trabajo en equipo, especialmente en el caso de terapeutas an en el inicio de su carrera o con escasa experiencia de sesiones familiares. En este contexto, la co-terapia: ambos terapeutas en la misma sala, aunque a lo mejor con un papel diferente (ms activo / menos activo) nos parece ms apta que el

espejo unidireccional. El tema de la frecuencia de las sesiones est an por profundizarse. Canevaro ha trabajado muy bien con sesiones quincenales o tambin cada tres semanas. Sin embargo con pacientes agudamente sufrientes, iniciar con sesiones semanales es generalmente til y necesario. Con personas ms estables tambin frecuencias ms dilatadas quedan bien.

Conclusiones Con este artculo quisiramos combatir el mito de que la terapia individual deba hacerse slo con la persona individual. La experiencia de la terapia familiar proporciona enseanzas importantes para enriquecer el setting individual con la creacin de una tcnica ad hoc que privilegia la familia de origen como recurso teraputico. A travs de la promocin del encuentro emotivo se puede favorecer la reconciliacin con las figuras significativas, facilitando la bsqueda de un proyecto existencial autnomo y original en cada paciente. De este modo, iremos hacia un escenario integrativo donde la seleccin natural de las grandes ideas de la historia de la psicoterapia individual podr valerse de estas nuevas tcnicas para inventar y mejorar psicoterapias siempre ms eficaces.

P a la b r a s c la v e s F a m ilia d e O r ig e n c o m o r e c u r s o t e r a p u t ic o E n c u e n tro e m o c io n a l P e r d n y r e c o n c ilia c i n

R esum en

En este artculo los autores presentan un modelo de psicoterapia individual donde en la primera fase del tratamiento la negociacin con el paciente sobre cules familiares invitar a sesin ayuda muchsimo en la focalizacin sobre el aqu y ahora de la relacin con los familiares y con el terapeuta. Sucesivamente el trabajo en sesin con los familiares puede permitir en tiempos rpidos importantes movimientos de reacercamiento emocional y de aceptacin recproca que sirvan de catalizadores para el crecimiento del paciente y de su bsqueda de un proyecto existencial autnomo.

K ey w ord F a m ily o f o r ig in a s th e r a p e u tic r e s o u r c e . E m o tio n a l e n c o u n te r . F o r g iv e n e s s a n d r e c o n c ilia tio n .

S u m m a ry In this article the author presents an individual psychotherapy model where, in the first phase of treatment, the negotiation with the patient about which family member must be invited to the psychotherapy session is very helpful in focalizing on the here-et-now of the relationship with the family members and with the therapist. Subsequently, the work in the family session may rapidly allow important movements of emotional approach and reciprocal acceptance that improve the emotional growth and the search of an existencial and autonomous proyect .

B ib lio g r a fia Balsamo, R., (2006), "Note sulla terapia sistemica". Riflessioni a partire dal testo Terapia Sistemica Individuale di L. Boscolo e P. Bertrando (1996) Raffaello Cortina Editore, Milano, materiale didattico scaricabile dal sito www.scuolamaraselvini.it Boscolo, L., Bertrando, P. (1996), Terapia sistemica individuale, Raffaello Cortina Milano. Boszormeny-Nagy, I. Spark, G. (1973), Lealt invisibili. Tr.it. Astrolabio, Roma 1988. Bowen, J., (1978), Dalla famiglia all'individuo. Tr. it. Astrolabio, Roma 1979. Canevaro, A.(1999)Tecniche esperienziali per favorire la psicoterapia. Seminario condotto nel Centro di terapia familiare e relazionale di Torino (Coop. Emmeci) Canevaro,A(2003) Allargamento ai familiari significativi durante la terapia individuale di un Palazzoli. Milano Canevaro,A(2005)Lallargamento ai familiari significativi nella praxis clinica e nella formazione degli psicoterapeuti.Congresso della SIPPR.Forte dei Marmi. Pubblicato nel sito web:www.sippr.it Cirillo, S., (2005), Cattivi genitori, Raffaello Cortina Milano. Cuccuru, M., (2006), Principali indicazioni e controindicazioni alla terapia familiare, sintesi di della giornata di discussione dei gruppi T e U con Matteo Selvini del 26 aprile 2006, materiale didattico scaricabile dal sito adultoSeminario condotto nella Scuola Mara Selvini

www.scuolamaraselvini.it. De Bernart, R., (2005), "La terapia sistemica individuale", Terapia Familiare, 78, p. 109-112. Framo, J.L., (1992), Terapia intergenerazionale. Tr. it. Raffaello Cortina Milano 1996. Loriedo, C., Angiolari, C., De Francisci, (1989), "La terapia Individuale Sistemica". In Terapia Familiare, 31, novembre 1989. Loriedo, C., (2005) "Insidie e limitazioni (sistemiche) della terapia sistemica individuale". In Terapia Familiare, pp. 104-109. Kohut, H., (1987), Le due analisi del signor Z.. Tr. it. Astrolabio, Roma 1989. Selvini, M., (1993) "Psicosi e misconoscimento della realt". In Terapia Familiare, 41, pp. 45-56. Selvini, M., (2004), Reinventare la psicoterapia, Raffaello Cortina Milano. Selvini, M., (2007), " Undici tipi di personalit", (in corso di stampa su Ecologia della mente). Sorrentino,A.M(2004)Relazione presentata al 2Convegno Interno della Scuola di Psicoterapia"Mara Selvini Palazzoli" Salice Terme. Viaro, M., (2004), "Commenti a Opinioni a Confronto sulle terapie individuali". In Terapia Familiare, 75, 76, 78. Yalom, I., (1989), Love's Executioner: & Other Tales of Psychotherapy (Perennial Classics).