0021-7557/00/76-Supl.

2/S173

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S173

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Doenas inflamatrias intestinais

Inflammatory bowel disease
Dorina Barbieri*

Resumo
Objetivo: Apresentar uma reviso sobre doenas inflamatrias do intestino em crianas, visando familiarizar o pediatra com estas duas doenas, retooclite ulcerativa inespecfica e Doena de Crohn, pois ambas vem aumentando de freqncia. Mtodos: Foram analisados artigos de peridicos especficos em gastroenterologia e referentes s doenas em pauta, acrescidas de informaes decorrentes da experincia cristalizada da autora no manejo de pacientes portadores dessas doenas. Resultados: So descritas em separado cada uma das duas doenas. A etiopatognese persiste obscura. O quadro clnico, o diagnstico e o tratamento so descritos com detalhes e de modo prtico, para possibilitar uma imediata aquisio de conhecimentos pelo pediatra. Concluso: A doena inflamatria do intestino uma situao de elevada morbidade, exigindo do mdico assistente, alm de conhecimentos tcnicos, muita compreenso e tranqilidade emocional para conduzir a evoluo da doena de modo a permitir ao pequeno paciente a melhor qualidade de vida possvel.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2):S173-S180: colite, ileite, doena inflamatria, retocolite ulcerativa, doena de Crohn.

Abstract
Objective: To present a review about inflammatory bowel disease in children so that pediatricians become familiar with two diseases (Ulcerative colitis and Crohns Disease) which are increasing in incidence. Methods: Articles from specific gastroenterological journals were analyzed. Information was also obtained from the authors extensive professional experience in the area. Results: The two diseases are described. Their etiopathogenesis is still obscure. Clinical presentation, diagnosis and current treatments are discussed with details and practical aspects to enable a quick understanding of the subject by pediatricians. Conclusions: Inflammatory bowel disease is a condition of high morbidity, and the attending pediatrician must have very good technical knowledge about it. He/she must also be very comprehensive and emotionally serene to afford the young patient a better quality of life throughout the complicated evolution of this disease.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2):S173-S180: ulcerative colitis, colitis, ileitis, Crohns disease.

Introduo As doenas inflamatrias do intestino so doenas crnicas, de etiologia desconhecida, mas capazes de desenvolver uma reao inflamatria na mucosa digestiva de natureza imunolgica. Elas so representadas por trs doenas: a retocolite ulcerativa inespecfica (RCUI), a doena de Crohn (DC) e a colite indeterminada. Na retocolite ulcerativa, apenas o colo acometido; na doena de Crohn qualquer parte do trato digestivo pode ser acometido. A colite indeterminada a situao de acometimento do colo por um processo inflamatrio de difcil caracterizao entre RCUI e DC. So doenas emergentes e crescentes dentro da pediatria, e o mdico pediatra deve estar atento. A qualquer
* Livre-docente em Pediatria, Instituto da Criana do HCFMUSP.

momento ele poder se ver frente de uma criana com uma dessas doenas e dever estar preparado para elaborar seu diagnstico e instituir tratamento inicial e seqencial. Retocolite ulcerativa inespecfica (RCUI) Retocolite ulcerativa inespecfica uma doena inflamatria que acomete de modo contnuo a mucosa do reto e do colo e se traduz clinicamente com um quadro de diarria sanginolenta. Epidemiologia At a dcada de 70, a RCUI era muito pouco descrita em crianas, mas o seu reconhecimento vem crescendo desde ento. mais comum na raa branca, mas, na experincia da autora, 22% dos seus pacientes eram pardos1. A sua incidncia no norte da Europa e nos Estados Unidos varia de 4 S173

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a 8 casos por 100.000 pessoas/ano2,3. No Brasil, no existem dados oficiais, mas os servios de especialidade registram um aumento progressivo de pacientes portadores dessa doena. Atinge em propores semelhantes os dois sexos. Em relao idade, de um modo global ela mais freqente no adulto jovem entre os 20 e 40 anos3. No grupo peditrico, o quadro clnico pode surgir a partir de um ano de idade, mas o pico de ocorrncia se situa entre 11 e 13 anos. Ressaltamos o grande atraso no diagnstico que pode ser de at quatro anos, fator de agravamento do estado nutricional do paciente. Na experincia da autora, 22% dos pacientes apresentaram os primeiros sintomas aos dois anos, 11% aos trs anos e 67% entre quatro e 13 anos1-3. Etiopatognese At os dias atuais, no conhecida a etiologia da RCUI, e vrios fatores so atribudos como possveis agentes etiolgicos, mas no foram confirmados. Discute-se tambm como se estabelece a reao inflamatria, como ela progride e se perpetua, sem se ter algum esclarecimento a respeito4. Cinco fatores continuam sendo investigados: 1) fator infeccioso seu isolamento como agente responsvel pelo desencadeamento da inflamao da mucosa colnica no foi concretizado; 2) fator psicognico maiores estudos devem ser realizados afim de esclarecer como um agressor psicolgico pode induzir as srias leses histolgicas no colo; 3) fator ambiental (dieta, fumo) tambm no foi confirmado5; 4) fator gentico os estudos familiares so consistentes com herana polignica. Os marcadores genticos estudados mostram um aumento de freqncia de antgenos HLA-D27 entre os portadores de RCUI e espondilite anquilosante6, e no Japo o antgeno mais freqente associado RCUI o HLA-B5-DR2, e 5) fator imunolgico a participao do sistema imunolgico na etiopatognese da RCUI aceita pela maioria dos autores e, embora haja uma pleade de trabalhos sobre o assunto, no est ainda definido o mecanismo bsico envolvido. Elementos imunolgicos humorais e celulares esto comprovadamente participando da reao inflamatria na mucosa, tais como, aumento de imuncitos formadores de IgG1 e IgG3, mastcitos macrofgos e outros, mas ainda no ficou estabelecida a importncia de cada um4,7,9. Anatomia patolgica A leso compromete todo o colo, iniciando no reto e se propagando de modo contnuo para todo o colo, no ultrapassando a vlvula leo-cecal. Atinge s a mucosa no atingindo toda a parede do colo, a no ser excepcionalmente (no caso do megacolo txico, por exemplo). A leso ativa representada por congesto e edema de mucosa, focos de necrose do epitlio, abscessos crpticos e lceras. O infiltrado de neutrfilos e linfoplasmocitrio proeminente. Com a resposta teraputica favorvel o processo inflamatrio se reduz com desaparecimento das lce-

ras, reepitilizao, com hiperplasia de criptas levando formao de pseudoplipos. Quando ocorrer remisso clnica, essas criptas podem sofrer atrofia, com adelgaamento da mucosa, encurtamento e distoro das criptas, cujos fundos ficam distantes da muscular da mucosa1. Estudos de identificao de expresso HLA-DR nas clulas epiteliais de colo8,9, atravs de mtodos de imunohistoqumica, demonstraram a presena inapropriada dessa expresso nessas clulas em mucosa colnica de pacientes portadores de RCUI. Rodrigues8 demonstrou tambm essa expresso em seus pacientes com RCUI e Doena de Crohn, e em um paciente, cujo diagnstico inicial foi colite alrgica aos dez meses de idade, a mucosa j apresentava essa expresso HLA-DR. Este autor8 prope o emprego dessa tcnica para diferenciar, no lactente jovem, a colite alrgica da RCUI, pois, nos casos de comprovada origem alrgica, essa expresso ausente como ocorre nos indivduos normais. Fisiopatologia Em decorrncia do comprometimento da mucosa clica e retal surge diarria com muco e sangue e, s vezes, pus. A alterao da motilidade com desaparecimento das haustraes, a reduo do calibre e do comprimento do colo pelo processo inflamatrio agravam a diarria e desencadeiam clicas e tenesmo. Pelas lceras h perda de protenas e pela perda de rea colnica til h reduo de absoro de gua e sdio. Quadro clnico A RCUI uma doena cclica, com fases de exacerbao e remisso e com grau de intensidade muito varivel. O incio dos sintomas pode ser insidioso com posterior agravamento ou ser abrupto e grave. Os sintomas so dor abdominal, diarria com ou sem sangue, tenesmo e urgncia para evacuar. Muito caracterstica presena de evacuaes noturnas. Outros dados so anorexia, perda de peso, nuseas, vmitos, ictercia, aftas orais e queilites angulares. Se a diarria for muito intensa, pode ser acompanhada de desidratao e desequilbrio eletroltico com hiponatremia e hipopotassemia, sendo esta ltima prenncio de desenvolvimento de megacolo txico. Embora, por sua denominao e conceito, a RCUI seja uma doena de colo, ela, entretanto, apresenta em seu quadro clnico uma srie de sintomas extradigestivos como artrite de quadril e joelhos que podem preceder o aparecimento dos sintomas digestivos. Problemas oculares como conjuntivite e uvete podem aparecer mais tardiamente. Pioderma gangrenoso e eritema nodoso podem ocorrer em 1% dos casos nas fases iniciais ou tardias da doena. A doena pode evoluir de modo fulminante com quadro txico, hemorragia macia, megacolo txico, perfurao e morte. Na experincia da autora, ocorreu em 10% de sua casustica1.

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A doena pode evoluir para cura total aps o 1 surto. Essa situao, alm de excepcional, discutvel, pois em pediatria, em especial no lactente jovem, esses quadros podem ser confundidos com colite alrgica, cujos aspectos histolgicos e endoscpicos podem ser similares, e a colite alrgica transitria, com cura total11. Outra forma evolutiva a crnica intermitente (recorrente ou recidivante). a forma mais freqente e se caracteriza por um surto agudo seguido de fase de acalmia quase total sem sintomas ou por sintomas moderados de dor, fezes de consistncia amolecida e eventualmente uma sintomatologia extradigestiva. A quarta forma da RCUI crnica contnua, com freqncia de 10%, a sua teraputica muito complicada, exigindo mudanas freqentes de esquemas de medicamentos, vigilncia na preveno ou deteco de complicao. Com o progredir da doena o estado geral se deteriora, com deficit de crescimento e retardo pubertrio, exigindo tratamento cirrgico. A extenso da doena varia muito, mas o reto sempre acometido, o sigmide e o colo, em freqncias variveis. O leo poder ser acometido por insuficincia de vlvula leo-cecal e aparecimento de ilete de refluxo. A doena evolutiva. Um caso que inicialmente s acometeu o reto pode, com o passar dos anos, se estender a todo o colo. Das complicaes, a mais grave o megacolo txico com intenso comprometimento do colo que se dilata ocasionando dor intensa, vmitos, ausncia de rudos hidroareos e estado geral toxmico. Exige rigoroso tratamento intensivo com jejum absoluto, nutrio parenteral total e deve ser considerada uma emergncia cirrgica11,12. Outra complicao aguda e grave a hemorragia macia. Ela deve ser tratada com reposio de sangue e hidrocortisona EV e tambm deve ser considerada uma situao cirrgica emergencial. A longo prazo, a mais temida complicao a malignizao, com surgimento de cncer de colo. Assim, a cada dez anos, h necessidade de se realizar colonoscopia e bipsias seriadas para deteco precoce de cncer de colo13. A RCUI pode estar associada a doenas do fgado como colangite esclerosante, hepatite crnica ativa, esteatose heptica em 5% dos casos14. O exame fsico do paciente com RCUI deve incluir avaliao nutricional, alteraes dermatolgicas e inspeo e palpao abdominal e exame do nus. Dependendo da intensidade do processo e de sua durao, o estado nutricional pode estar comprometido ou no. O exame da boca deve sempre ser realizado para a procura de aftas. O abdmen deve ser inspecionado, palpado, percutido, auscultado para avaliao de distenso abdominal, timpanismo rudos hidroareos, localizao de segmentos dolorosos ou presena de hepatomegalia. No h possibilidade de se palpar massas no abdmen de paciente com RCUI, apenas pode-se palpar sigmide e colo como rolos

duros dolorosos. O exame do perneo obrigatrio com inspeo e toque retal, e a presena de leses pode sugerir o diagnstico de DC. Exames complementares Em primeiro lugar, realizar exames de fezes, para excluir infeces e parasitoses. A seguir, o exame indicado colonoscopia com bipsias mltiplas. Dependendo do comprometimento da mucosa, os achados endoscpicos podem ser normais (embora a bipsia possa demonstrar j algum grau de leso histolgicas), ou detectar aspectos como edema, friabilidade, granulaes e ulceraes superficiais ou profundas com secreo muco purulenta. Nas fases mais avanadas, podem ser visveis reduo da mobilidade clica, estreitamentos luminais e tambm pseudoplipos. Na fase quiescente, o aspecto de mucosa seco, irregular, com granulaes puntiformes1. A colonoscopia contra-indicada na suspeita de megacolo txico. O exame radiolgico no fornece dados to precisos, como o do exame colonoscpico, mas pode ser realizado atravs de enema opaco. Pode ser normal nos casos mais leves, porm, nos casos moderados pode mostrar reduo de haustraes, e o brio pode estar disposto com o aspecto de vidro fosco. O contorno da parece dos colos, que normalmente muito regular como se fosse riscado lpis, apresenta contorno irregular, com espculas, ou ulceraes, e formaes polipides1. A bipsia vai mostrar ou uma mucosa normal ou as alteraes j descritas no item anatomia patolgica. Outros exames podem ser realizados como indicadores de atividade da doena (hemossedimentao e albumina srica, hemograma com leucocitose e desvio esquerda, plaquetose), de comprometimento heptico (transaminase). Muito importante a dosagem de alfa-l-antitripsina nas fezes para controle do tratamento quando o sangramento j est controlado, pois seus valores refletem a situao de permeabilidade da mucosa indicando fase de quiescncia ou de recidiva15. Diagnstico O diagnstico baseado no quadro clnico, endoscpico e histolgico. Devem ser inicialmente excludas infeces e parasitoses, mas lembrar que um paciente pode ter RCUI mais uma infeco e/ou parasitose. Outra causa de diarria com fezes sanguinolenta ou com muito muco a colite alrgica comum em lactentes jovens e mesmo naqueles com aleitamento materno exclusivo. Essas crianas apresentam diarria com pequeno volume de fezes, com sangue e muco, no se desidratam e tem dor abdominal. O estudo endoscpico revela um quadro de hiperplasia nodular linfide, friabilidade, edema e eventualmente pequenas eroses muito similares a da RCUI. A bipsia do colo difere um pouco da mucosa de RCUI, pois tem menor atividade inflamatria, menos distoro de crip-

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tas e ausncia de abscessos de cripta, porm apresentam grande infiltrado de eosinfilos. O tratamento com excluso do leite de vaca da alimentao da criana ou da me, em caso de amamentao exclusiva, resolve o caso facilmente. A no resposta a este tratamento implica na vigilncia do paciente na reviso, mais tarde, do caso em busca de confirmao do diagnstico de RCUI10. Tratamento Os esquemas teraputicos so dependentes do grau da gravidade do quadro, e essa graduao pode ser realizada por diferentes mtodos (Lloyd-Steel, por exemplo) que exigem numerosos dados laboratoriais. A graduao proposta aqui muito simples, baseia-se unicamente em dados clnicos e suficiente para aplicao do esquema teraputico com bons resultados. Forma leve - com menos de 4 evacuaes por dia, com ou sem sangue, podendo apresentar s muco. Ausncia de anemia e taquicardia. Tais casos em geral correspondem a proctosigmoidite ulcerativa. O tratamento indicado o uso de sulafasalazina na dose de 70mg/kg/dia, divididos em duas a trs doses. Deve-se associar cido flico 1mg/dia, pois a sulfasalazina inibe a absoro de cido flico. A dose mxima a ser dada 4g por dia. Os comprimidos comercializados contm 500mg, mas possvel mandar formular em doses menores para melhor adequar a posologia ao lactente ou criana pequena17. A sulfasalazina uma sulfapiridina ligada ao cido 5aminosaliclico por uma ligao azo. Ela no absorvida no delgado e no colo; por ao bacteriana, a ligao azo se rompe e as duas fraes se separam. A sulfapiridina funciona como um simples carregador da frao 5-ASA que parcialmente absorvida pelo colo e, na mucosa, atua como um antiinflamatrio inibindo a sntese de prostaglandina E2, E1 e tromboxana B4. Comercialmente existem outras formas farmacuticas de liberao lenta apenas com o 5-ASA: ASACOL, com revestimento de polmero de acrlico que ser desfeito no colo (o que nem sempre ocorre), liberando o 5-ASA; PENTASA, revestido por microgrnulos de metilcelulose; DIPENTUM ou olasalazina, na qual a sulfapiridina foi substituda por outro radical 5-ASA; ASALIT ou mesalazina, a nica comercializada no Brasil e formulada tambm em forma de supositrio e enemas, que podem ser usados noite, nos casos leves, associados ou no forma oral18. Nessa forma leve da RCUI, alm do medicamento, indica-se tambm dieta com poder constipante, para reduzir a perda fecal. A resposta favorvel em poucos dias, mas o tratamento deve ser mantido por um ms, e ento reduz-se dose para manuteno, 1/3 da inicial por mais um ms ou mais. Devese tambm estar atento para o aparecimento de novo surto. Se evoluir bem, manter o paciente sem medicamento, mas controlar com a dosagem fecal de alfa-1-antitripsina em

intervalos mensais, pois o aumento dos seus valores j prenuncia uma recidiva. Lembrar-se que esta forma leve pode com o tempo se estender e atingir todo o colo, com recidivas mais graves. Forma moderada - caracterizada por 4 a 6 evacuaes dirias com sangue, dor abdominal, discreta perda de peso, reduo discreta de atividades, faltas escolares espordicas. O tratamento deve ser iniciado com corticoesteride e sulfasalazina. O corticoesteride na forma de prednisona 2mg/kg em dose nica matutina. Com o controle do sangramento, pode-se iniciar a reduo da prednisona com retirada de 2,5 a 5 mg por semana da dose total. A sulfasalazina ser mantida na mesma dose inicial, e sua reduo tentada com cautela aps 2 meses, se o quadro estiver totalmente estabilizado. O controle mensal com a dosagem de alfa-1antitripsina necessrio. A dieta nessa forma deve ser constipante com reduo de leite de vaca, acar e folhas no incio, e sua liberao ser gradual e vigiada. Essa a forma mais comum de apresentao em pediatria e deve ser acompanhada a longo prazo, com dose de manuteno da sulfasalazina. freqente um surto agudo ocorrer aps muitos anos de acalmia. No caso de no se obter resposta favorvel e a diarria com sangue persistir, associa-se prednisona oral enemas de reteno com 100mg de hidrocortisona diludos em 100ml de soro fisiolgico. Isso mantido por tempo varivel de acordo com a resposta. Levando-se em conta que a RCUI doena crnica, cclica recorrente, o paciente poder ter um curso com curtas fases de acalmia e freqentes surtos, e ele se tornar resistente ou dependente de corticoesteroide. H, portanto, indicao de medicamentos alternativos representados pelos imunossupressores, e o mais utilizado com bons e seguros resultados a 6-mercaptopurina (6-MP) na dose de 1,5 a 2mg/kg/dia. Como o incio de ao desse frmaco tardio, aps 2 a 3 semanas, ele deve ser dado concomitantemente ao corticoesteroide, e a dose deste ltimo s ser reduzida aps ter sido observada a boa resposta teraputica 6-MP19,20. A 6-MP poder ser mantida por longo tempo desde que sejam controlandos seus efeitos colaterais (leucopenia e alterao heptica) periodicamente. Na eventualidade de o paciente no responder 6-MP, pode-se tentar o uso de ciclosporina EV e posteriormente oral, mas com resultados favorveis inconstantes21. Nas formas evolutivas resistentes a tratamento clnico, com intenso comprometimento de estado geral e de crescimento, a indicao cirrgica com colectomia total, ileostomia definitiva anastomose ileorretal12. Em casos refratrios com comprometimento mais evidente do colo distal, indica-se tambm o uso de enemas de reteno, contendo butirato de sdio Sigma-Aldrich na concentrao de 80mmol/L em volume de 100ml, 2 vezes ao dia durante 2 semanas, com excelente resultado22,23.

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Forma grave - com mais de 6 evacuaes dirias, com grande perda de sangue, dor abdominal intensa, febre, mal estar, apatia, anemia, hipotenso arterial, desidratao, taquicardia. Em primeiro surto ou surto de recidiva, o paciente ter de ser atendido em Unidade de Cuidados Intensivos, vigiado no sentido de surgimento de sinais de megacolo txico quando, ento, passar a ser uma emergncia cirrgica. O tratamento especfico da RCUI constar de uso EV de ACTH 2 unidades/kg/dia ou hidrocortisona, 100mg/dia ou 200mg/kg/dia, repouso e pausa alimentar com nutrio parenteral total. Se no houver resposta satisfatria, podese indicar ciclosporina EV na dose de 10mg/kg/dia. Superada essa fase grave, o tratamento continuado com o esquema da fase moderada. Prognstico A RCUI por ser doena recorrente apresenta um prognstico imprevisvel para cada caso individualmente. De um modo geral, de um prognstico preocupante, exigindo vigilncia constante nos casos mais benignos e controle medicamentoso nos de evoluo mais grave, tornando-se algumas vezes molstia incapacitante e provocando deficit de crescimento acentuado. O pediatra, sem estigmatizar a criana, dever estar alerta para os casos com evoluo maior de 10 anos, para ocorrncia de displasia de mucosa clica e evoluo para cncer. Dever tambm realizar colonoscopia anual13.

Etiopatogenese Persiste ignorada a etiologia da doena de Crohn. Os mesmos fatores discutidos para RCUI so tambm aventados para explicar a etiopatogenese da DC: 1) o fator infeccioso foi e continua sendo o mais pesquisado, em razo da semelhana da forma leo-clica da DC e a ilete tuberculosa, mas nada foi confirmado em relao a uma etiologia bacteriana e, alm disso, a resposta favorvel aos corticides, e no sua exacerbao como seria esperado, refora a improbabilidade dessa teoria infecciosa; 2) fatores ambientais, psicognico e genticos merecem as mesmas consideraes j feitas para RCUI5,26 e, 3) o fator imunolgico muito estudado como elemento participante da leso inflamatria, mas tambm aqui no se sabe como comea e porque se perpetua. Dado muito importante, e de interesse para o tratamento, foi a constatao da presena de grande quantidade de liberao de fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a ) na mucosa inflamada do paciente com DC e no na do de RCUI. Essa citocina tem grande potencial inflamatrio e produzida predominantemente pelos macrfagos27,28. Anatomia patolgica A leso pode-se localizar em qualquer parte do trato digestivo, da boca at o nus, atinge a espessura toda da parede (transmural), mas ela descontnua, com reas de leses entremeadas por reas normais. Os segmentos digestivos mais acometidas so a regio leo-clica, delgado isolado, colo isolado, nus, esfago e estmago, em ordem decrescente de freqncia25. A leso a mesma independente da sua localizao. Macroscopicamente a parede do intestino se apresenta espessada, endurecida, com luz intestinal reduzida, em razo da intensa fibrose estabelecida. O peritnio apresenta microonodulaes, semelhantes da tuberculose, o mesentrio est espessado com gnglios linfticos aumentados em nmero e volume, observando-se tambm reas de aderncia. A mucosa apresenta ulceraes rasas e profundas e, por vezes, fissuras e fstulas. O nus pode estar comprometido exibindo fissuras, fstulas e abscessos. Histologicamente a mucosa apresenta intenso infiltrado linfoplasmocitrio, neutrfilos, agregados linfides numerosos, distores das criptas e, quase na metade dos casos, pode ser identificado o granuloma no caseificado situado em lmina prpria ou submucosa. A presena de grande nmero de macrfagos pode ser identificada atravs de mtodos de colorao imunohistoqumica usando anticorpos monoclonais especficos anti-macrfagos28. Atravs dessa metodologia foi tambm possvel demonstrar a presena inapropriada de expresso HLA-DR nas clulas epiteliais colonocas em pacientes com DC, o que no ocorre em mucosa normal7,28. Fisiopatologia A inflamao da mucosa com fibrose, a obstruo linftica e o edema, quando localizados no delgado, podem

Doena de Crohn (DC) A doena de Crohn uma doena inflamatria que acomete todas as paredes do trato digestivo de maneira descontnua. Pode estender-se at mesentrio e linfonodos, podendo manifestar-se clinicamente com um quadro de diarria sanguinolenta25. Epidemiologia A doena bastante freqente no hemistrio norte, com incidncia de 7 para 100.000 pessoas/ano (EUA) e 15 para 100.000 pessoas/ano (Canad), respectivamente com registro de estabilizao nesta ltima dcada2,3. No Brasil, no h dados oficiais, mas parece estar sendo mais freqentemente diagnosticada em servios de gastropediatria. mais comum na raa branca, no difere em relao ao sexo e mais freqente em adultos jovens de 20 a 40 anos. Considerando-se a populao geral, 20% tem idade entre 10 e 20 anos e 3% abaixo de 10 anos. Estudos de populao peditrica com doena de Crohn mostram que 17% esto abaixo de 10 anos, com idade de dois anos o caso mais jovem. Em nossa casustica a mais jovem tinha oito meses ao incio da doena. Da mesma forma como ocorre com a RCUI, o atraso no diagnstico muito grande25.

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levar m absoro por reduo de rea absortiva (m absoro epitelial) ou por dificuldade no transporte (m absoro ps-epitelial) de acordo com os conceitos de Campos29. De acordo com a localizao e extenso da leso a m absoro poder ser seletiva ou mltipla. Dessa forma, se o segmento comprometido for delgado superior, haver m absoro de ferro, dissacardeos, protena, folato e gorduras; se a leso for em leo, ocorrer m absoro de sais biliares e vitamina B12. Alm da m absoro, o organismo perde protena e sangue pelas leses ulceradas, bem como gua e eletrlitos. A leso do colo ocasiona fenmenos fisiopatolgicos j descritos na RCUI. Quando ocorre formao de estenoses, a m absoro agravada pelos mecanismos luminares de supercrescimento bacteriano. Quadro clnico A DC uma doena crnica cclica, com fases de acalmia e recidivas. O incio pode ser insidioso ou mais abrupto, semelhante a um quadro de abdmen agudo por apendicite aguda. Nessa situao, o paciente operado, e eventualmente o cirurgio no percebe a natureza do processo e d alta ao paciente, que posteriormente piora com sintomas ou novo quadro doloroso, febril, por recidiva do processo no mesmo local ou passa a apresentar diarria sanguinolenta por extenso do processo inflamatrio ao colo. O incio lento pode ser apenas com dor abdominal, ou diarria esteatorreica, se o delgado for acometido, ou sanguinolenta, se for lesado o colo. Eventualmente pode evoluir com febre apenas e, ento, cai no grupo dos pacientes com febre de origem indeterminada de difcil programao diagnstica. Da mesma forma como a RCUI, a DC apresenta tambm manifestaes extradigestivas e, entre elas, processos articulares. Existe a possibilidade de a DC ser diagnosticada por reumatologista cuidadoso que pesquisa, atravs RX ou tomografia computadorizada de abdmen, sinais de inflamao do intestino e encontra uma leso assintomtica at aquele momento6. De qualquer forma, os sintomas vo depender do segmento intestinal afetado. A dor abdominal a queixa predominante em todas as casusticas (80%); ela referida para todo o abdmen ou apenas em fossa ilaca direita. O outro sinal que se segue dor a diarria (70%) e poder ser contnua ou intermitente, pouco freqente por dia mas muito volumosa (leso em delgado) ou em grande nmero ao dia, mas em pequeno volume (leso de colo) com muco e/ou sangue. Tenismo e urgncia indicam leso de reto e sigmide. Evacuao noturna pode ocorrer em doena de Crohn. sempre indicativa do comprometimento do colo. Outros sinais e sintomas podem ocorrer em menor freqncia, tais como anorexia, nusea, vmitos, emagrecimento, deficit de crescimento e doena perianal. A doena perianal no muito freqente em pediatria, mas quando presente constitui grave problema assistencial

e so representadas por fissuras, fstulas e abscessos. Podem, s vezes, ser a primeira manifestao da DC e alertamos o pediatra para investigar DC quando encontrarem uma dessas leses em criana, mesmo na ausncia de outros sinais DC. Outra localizao rara da DC e de difcil diagnstico a esofgica30. Portanto, na situao de encontro de uma esofagite de difcil resposta ao tratamento clssico para esofagite pptica, devem-se realizar bipsias mltiplas e analisar com ateno os aspectos histolgicos na procura de granuloma. Manifestaes extradigestivas so as que comprometem as articulaes do joelho e a sacroilaca, e no adulto a mais freqente a espondilite anquilosante. Todas elas evoluem independentemente do quadro digestivo. Podem ocorrer tambm leses dermatolgicas como eritema nodoso e pioderma gangrenoso, leses orais como aftas e estomatites, leses oculares como uveite; baqueteamento digital (raro e reversvel). A DC pode estar associada a doenas hepticas como hepatite autoimune, colangite esclerosante e esteatose hep t i c a 14. O exame fsico do paciente com DC pode ser praticamente normal ou demonstrar sinais de deficit de crescimento, distenso abdominal. A palpao superficial e a profunda podem ser dolorosas e, nos casos mais avanados, permitem a deteco de massas, em geral, localizadas na fossa ilaca D, onde o leo, os gnglios adjacentes e ceco so envolvidos pelo processo inflamatrio transmural formando um plastro facilmente identificvel manualmente; e, portanto, essa tcnica semiolgica no pode deixar de ser realizada25. Nunca se pode esquecer de examinar a regio perianal, pois h possibilidade de encontros de fissuras, fstulas ou abscessos. Deve-se realizar tambm toque retal na procura de estenoses. Ao exame, a criana deve estar sem roupa, para que a pele seja examinada detalhadamente. As aftas orais devem ser pesquisadas, e a mobilidade articular tambm precisa ser analisada, na procura de comprometimento articular. Das complicaes, a mais freqente a formao de fstulas entre dois segmentos intestinais, entre o intestino e outro rgo (bexiga, por exemplo) ou pele. A outra a estenose, nica ou mltipla levando a quadro semioclusivo e piora do estado geral. A instalao de megacolo txico menos freqente do que a da RCUI e de hemorragias macias. Outras complicaes descritas so calculose renal, tromboses profundas pericardite, pancreatites, em casos de localizao duodenal de DC.

Exames complementares Em primeiro lugar, devem-se excluir infeces e parasitoses. Se o quadro clnico for de uma diarria esteatorrica acompanhada de muita dor, excluem-se a doena celaca

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e a mucoviscidose (dosagem de anticorpo antiendomisio e prova do suor) e, a seguir, realiza-se trnsito gastroenteroclico. Exame radiolgico atravs do trnsito gastrenteroclico pode ser normal ou j acusar a presena de leses de delgado, especial de leo, com alas rgidas, contornos irregulares, espessadas com ulceraes e fstulas. Estenoses com dilataes podem ser encontradas. Deve ser ressaltado que esses elementos no so de fcil deteco e exigem acompanhamento por fluoroscopia e compresso abdominal para individualizar os segmentos de alas31. O exame por ultra-som tambm pode ser til numa fase inicial, mas extremamente til na situao de se ter massa palpvel, pois esse exame detecta o espessamento das alas, suas dilataes e eventuais colees lquidas que acompanham esses processos inflamatrios. O US permite tambm acompanhar a evoluo do processo em resposta ao tratamento. A tomografia computadorizada fornece tambm excelentes dados em casos moderados, como espessamento de parede intestinal. O estudo colonoscpico essencial quando a diarria sanguinolenta e permite estudar tambm o leo com obteno de material para anlise histolgica. A colonoscopia deve tambm ser realizada nos casos de alterao radiolgica do leo, pois este pode ser melhor estudado pela colonoscopia e ileoscopia. Os achados endoscpicos na DC so hiperemia, friabilidade, ulceraes e leses aftides, estas muito especficas de DC. Nos casos mais graves podese visualizar fissuras, fstulas e estenoses25. Essas leses se distribuem de maneira descontnua, dando origem aos aspectos de leso em salto ou em calamento em paraleleppedo, to citadas na literatura. A bipsia vai mostrar os aspectos descritos em anatomia patolgica. Lembra-se que o aspecto tpico da DC, o granuloma nem sempre facilmente identificvel, e s vezes o diagnstico histolgico no consegue estabelecer se determinado caso RCUI ou DC. O diagnstico deve ser completado com dados clnicos e/ou endoscpicos. Muitos casos de colite no conseguem ser enquadrados em RCUI ou DC, e por consenso esses casos ficam rotulados como colite indeterminada at que, pela evoluo ou surgimento de outro dado, seja possvel firmar o diagnstico em DC ou RCUI. Outros exames podem ser realizados para estudar a atividade da doena ou para avaliar o estado nutricional; so os mesmos discutidos para RCUI. Deve-se lembrar, como diagnstico diferencial, das seguintes doenas: linfomas intestinais, tuberculose intestinal, blastomicose profunda, prpura de Henoch Schnlein Sndrome de Imunodeficincia Adquirida e Sndrome de Behet, entre outros25. Diagnstico O diagnstico clnico e mais facilmente realizado na presena de doena perianal ou evidente comprometimento

do leo. Nas formas isoladas de delgado a suspeita de mais difcil percepo, e a confirmao mais complexa e demorada. Nos casos de DC de colo, o diagnstico diferencial ser com RCUI, mas sob um ponto de vista prtico e imediato no esta confirmao muito importante, pois as duas doenas recebem o mesmo tratamento inicial e h tempo de se aguardar a evoluo, para definir o diagnstico. Tratamento A forma colnica da DC recebe o tratamento igual da RCUI. Na forma ileoclica e/ou doena perianal, adiciona-se metronidazol na dose de 15 mg/kg/dia em trs doses e no mximo 800mg. Pode ser administrado por vrios meses de modo contnuo ou intermitente. Nos casos de fstulas irresponsivas, a este esquema, adiciona-se ciclosporina EV e depois oral. Nos casos de leso isolada de esfago, estmago ou de delgado o tratamento inicial e de manuteno o corticoesteroide nas doses recomendadas para a RCUI. O uso de 6-MP muito eficiente em DC e til como droga de manuteno por muitos anos19,20. Atualmente, nos casos mais resistentes ao tratamento, tem-se usado uma nova droga Infliximab (Remicade) que um anticorpo anti o fator de necrose tumoral a. Embora seja muito caro, aplicado em dose nica EV e seu efeito persiste por 3 meses, quando se pode ou no necessariamente aplicar uma outra dose. Essa droga age inibindo os efeitos biolgicos inflamatrios do fator de necrose tumoral a, ligando-se a essa citocina solvel no sangue ou na sua forma transmembrana. O uso da droga merece mais estudos, mas parece ser muito promissora. O tratamento nutricional deve ser sempre bem elaborado com dieta sem resduos e sem lactose. Nutrio parenteral, quando necessria e dietas elementares orais por tempo tolerado pelo paciente sempre so teis nas formas mais graves12. Muitos servios preconizam com muita freqncia dietas por sonda noturna ou mesmo instalao de gastrostomia para alimentao noturna no sentido de manter um timo estado nutricional. Essa prtica de difcil concretizao em nosso meio, embora vlida. Tratamento cirrgico Esse tipo de tratamento indicado em algumas situaes, tais como, complicaes (perfurao, obstruo), ausncia de resposta ao tratamento clnico e comprometimento grave de crescimento. A freqncia de indicao cirrgica aumenta com a durao da doena12. Prognstico A DC apresenta uma baixa mortalidade, mas uma alta morbidade com m qualidade de vida. O risco para desenvolvimento de neoplasia menor do que o encontrado para a RCUI.

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