Formacin acreditada

REVISIN

Amputaciones y reimplantes
DAVID ALONSO PEA1, ELENA ARNAIZ GARCA2, JOS IGNACIO RODRGUEZ MATEOS1
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Servicio de Ciruga Plstica. 2Ciruga Cardiovascular. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid, Espaa.

CORRESPONDENCIA:
Dr. David Alonso Pea Servicio de Ciruga Plstica Hospital Universitario Ro Hortega C/Dulzaina, 2 47012 Valladolid, Espaa E-mail: dalonsoplastic@telefonica.net

FECHA DE RECEPCIN:
22-2-2010

FECHA DE ACEPTACIN:
26-4-2010

Hoy en da, con el progresivo aumento de los viajes, el manejo de maquinaria industrial, los deportes de riesgo, etc, los accidentes en los que se producen amputaciones traumticas de algn miembro son cada vez ms frecuentes. Por tal motivo, se hace necesario conocer el manejo general para la recuperacin de miembros amputados o gravemente daados, ya que fundamentalmente de ello, depender la posibilidad de un futuro reimplante. El reimplante de segmentos amputados es una de las indicaciones quirrgicas consideradas realmente urgentes, donde el factor tiempo tiene una importancia primordial. En este tipo de pacientes, la perfecta coordinacin entre todos los participantes en el proceso del reimplante (personal de primera asistencia en el lugar del accidente, personal responsable del traslado al centro sanitario, personal de atencin en urgencias, cirujanos, rehabilitadores, etc.) ser decisiva en el resultado final. Pretendemos revisar este tipo de lesiones y actualizar los conocimientos existentes. [Emergencias 2011;23:211-217] Palabras clave: Amputacin. Reimplante. Revisin.

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

Introduccin
La historia de la microciruga es relativamente reciente. Los inicios datan de principios de los aos 60 con los primeros estudios realizados en laboratorio por Jacobson y Surez1. No fue hasta 6 aos ms tarde, cuando en 1966 se llev a cabo por Malt el primer reimplante realizado con xito de un miembro amputado en un joven de 12 aos con el brazo completamente seccionado 2. Posteriormente, Komatsu y Tamai (1968), realizaron el primer reimplante de un dedo amputado3. El progresivo desarrollo de las suturas quirrgicas, que aumentan en calidad, variedad de materiales y dimetros, con calibres cada vez ms pequeos, unido a las mejoras desarrolladas en el campo de la microscopa y las lentes de gran aumento, permiti conseguir resultados ms brillantes en el reimplante de miembros y generalizar esta tcnica como tratamiento de los pacientes con amputaciones traumticas4-6. Hoy en da, es posible realizar amputaciones selectivas de dedos del pie, para posteriormente implantarlos en sustitucin de dedos de la mano perdidos, y conseguir as aumentar la funcionalidad de la mano7-9.
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En la actualidad, en aquellos hospitales que disponen de la acreditacin necesaria para llevar a cabo tcnicas de reconstruccin microquirrgica, con el respaldo de personal especializado en este tipo de tcnicas y los medios materiales y tcnicos necesarios, el reimplante de segmentos amputados est bien protocolizado y su ejecucin puede permitir obtener resultados satisfactorios tanto funcionales como estticos. Es previsible que a corto plazo se publique el mapa de unidades de referencia para esta patologa que est elaborando el Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Debern ser unidades con experiencia acreditada con un nmero mnimo de pacientes/ao, con personal y medios materiales preparados para la atencin de este tipo de patologa, con indicadores de resultados adecuados previamente a su designacin, con un sistema de informacin que permita su correcta evaluacin y con capacidad para formar a otros profesionales en dicha actividad de referencia10.

Indicaciones y contraindicaciones
Como en muchos otros mbitos de la medicina, la correcta indicacin es primordial para poder 211

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afrontar una patologa con garantas. Aunque las indicaciones de los reimplantes no se han modificado ostensiblemente en los ltimos aos, la experiencia de los resultados obtenidos ha ido matizando dicha decisin. El tipo de cultura en el que se viva tambin puede condicionar la decisin de reimplantar o no y es por ello que, predominantemente en pases orientales, para aquellos que profesan la doctrina de Confucio supone un sacrilegio a los antepasados la prdida de alguna parte del cuerpo por lo que se amplan las indicaciones de reimplante a pequeos segmentos distales de los dedos5. A la hora de tomar la decisin de reimplantar o no, deben tenerse en cuenta factores como el tipo de mecanismo lesional, el estado de salud del paciente, el nivel de la amputacin, as como el tiempo de isquemia. Con todos los datos disponibles, el equipo encargado de la intervencin debe tomar la decisin. La perfecta coordinacin entre todos los participantes en el proceso de recuperacin del miembro es crucial. El tiempo que transcurre hasta que el paciente es llevado a la mesa de operaciones, as como las condiciones en que se realiza el proceso son factores determinantes. Las amputaciones traumticas afectan con ms frecuencia a las extremidades superiores que a las inferiores. Las manos intervienen directamente en las relaciones del hombre con las mquinas, estn desprotegidas en comparacin con los pies y tienen rangos de movimiento o grados de libertad mucho mayores que los pies, todo lo cual las hace ms vulnerables (Figura 1). Por otra parte, la trascendencia funcional y esttica de la prdida de parte o toda la extremidad superior no es comparable a la de la extremidad inferior y de ello se deriva que los esfuerzos por salvar partes amputadas del miembro superior sean mucho ms intensos. Las causas que originan la prdida parcial o total de una extremidad son muy variadas, y dependiendo del mecanismo lesional, las lesiones vasculares y nerviosas asociadas sern muy variables. Desde una amputacin por guillotina en la cual los vasos y nervios es de esperar que no estn daados a distancia, hasta la amputacin por arrancamiento en la que pueden encontrarse lesiones muy distantes de la zona de amputacin. Asimismo, pueden encontrarse amputaciones por desguantamiento debidas fundamentalmente al hecho de engancharse el anillo del dedo lo que produce graves arrancamientos de partes blandas previo al arrancamiento seo (Figura 2), amputaciones con gran carga infecciosa por mordedu212

Figura 1. Mano izquierda tras amputacin del primer dedo y lesiones menores en 2 y 3er dedos.

Figura 2. Lesin del 4 dedo de mano derecha por desguantamiento con anillo.

ras, amputaciones por molturacin como las que ocurren al ser atrapado por mquinas picadoras, etc. Las caractersticas del mecanismo lesional van a ser de vital importancia en la valoracin inicial del lesionado y condicionarn el resultado final.

Fases en el proceso del reimplante

El proceso de reimplante-revascularizacin es una cadena en la que se suceden diferentes etapas llevadas a cabo por diversos profesionales sanitarios. A continuacin, describiremos las fases en las que se desarrolla un reimplante:

A. Atencin inicial al lesionado

La primera asistencia al paciente lesionado correr a cargo de los testigos que presenciaron el
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accidente, as como por el personal sanitario de primera ayuda. Las medidas que se deben tomar por parte de los testigos y el personal de emergencia y traslado sanitarios, son varias: En primer lugar, avisar a los servicios de emergencias en busca de ayuda especializada. Durante el tiempo de espera, es importante procurar mantener la calma en el lugar del siniestro, proteger y coordinar al personal de auxilio y asegurar la zona para evitar que se produzcan nuevos accidentes. En la asistencia inicial, ser de vital importancia valorar al paciente (va area, respiracin, circulacin, etc.) y de esta manera identificar y descartar situaciones que puedan comprometer la vida del accidentado. Estas situaciones son las que primero deben abordarse. Todas aquellas medidas de estabilizacin de un paciente de este tipo quedan fuera de las ambiciones de este artculo. En los casos en que sea necesario, para frenar la hemorragia y disminuir el sangrado ser suficiente con elevar la extremidad por encima del nivel del corazn y aplicar presin firmemente a nivel de la herida valindonos de algn trozo de tela lo ms limpio posible. En general, se considera que no se deben realizar torniquetes por el riesgo de producir lesiones vasculares y nerviosas asociadas 4 , aunque esto es un concepto que es objeto de revisin en los ltimos aos. Varias publicaciones de prestigio avalan su uso en situaciones crticas que requieran un rpido control de la hemorragia, sin con ello aumentar la morbilidad o el dao estructural tisular11,12. En lo referente al miembro o segmento amputado, es fundamental a la hora de plantear un futuro reimplante, recoger todas las partes de la extremidad amputada, que incluyen fragmentos seos y piel. Se debe tener en cuenta, que en aquellos casos en que estos fragmentos no puedan ser empleados para el reimplante, s que pueden ser valiosos para la futura reconstruccin de la extremidad. Deberemos trasladar el fragmento amputado en las mejores condiciones de conservacin para tratar de ampliar al mximo las posibilidades de viabilidad del mismo. El fragmento amputado debe ir envuelto en una gasa hmeda (Figura 3), dentro de una doble bolsa de plstico a una temperatura ptima de preservacin para isquemia fra de 4C, sumergida en hielo picado, y evitar el contacto directo con el mismo (Figura 4). El contacto directo del segmento amputado con hielo, agua o suero salino, puede producir lesiones por congelacin o roturas tisulares irreversibles y hacer imposible todos los intentos de recuperacin posterior.
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Figura 3. Dedo amputado. El primer paso para su conservacin y transporte ser envolverlo en una gasa estril.

Figura 4. Proceso de conservacin y transporte del segmento amputado, para lo que nos podemos valer de materiales que se encuentran en cualquier ambulancia. Debemos introducir el segmento envuelto ya previamente en una gasa estril dentro de un guante (A), en una doble bolsa de plstico (B y C), y sumergido en hielo a 4C en condiciones ideales, pero no en contacto directo con el mismo (D).

Es de gran ayuda, avisar telefnicamente al hospital al que se traslada el accidentado, y en el cual se llevar a cabo la intervencin, para informarle de todos aquellos aspectos que pueden ser de utilidad a los cirujanos que van a realizar el implante. Datos relevantes como la hora aproximada en la que se produjo la amputacin, el mecanismo lesional, estado del fragmento amputado, edad del paciente, hbitos txicos o enfermedades asociadas y la hora aproximada de llegada al centro sanitario, son datos de gran ayuda a la hora de planificar el reimplante. El nico tratamiento medicamentoso que precisan la mayora de pacientes durante su traslado es analgsico, junto con la infusin de suero de 213

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mantenimiento mientras el paciente est a dieta absoluta en previsin de una prxima ciruga. Durante el traslado habr que prestar atencin a cualquier dato de inestabilidad derivado del traumatismo. A su llegada al centro hospitalario se actualizar el estado de vacunacin antitetnico y se realizar profilaxis antibitica, de acuerdo con los protocolos propios de cada centro. Puede parecer una obviedad, pero el envase que contiene el segmento amputado debe viajar en todo momento con el paciente. An cuando la ONT (Organizacin Nacional de Trasplantes) no tiene competencias en el tratamiento de los reimplantes, desde hace aos mantiene convenios con determinadas comunidades autnomas para coordinar los traslados de este tipo de pacientes a los centros receptores13, garantizando unas condiciones de llegada al hospital de destino ptimas en cuanto a personal y plazos de tiempo.

B. Atencin a su llegada al centro hospitalario

Tras la llegada del paciente al hospital, todas las medidas que se pongan en marcha deben ir encaminadas a preparar al paciente para la intervencin y reducir al mximo la demora de la misma. Como medidas generales, se debe mantener monitorizado al paciente, con control de las constantes vitales bsicas, realizar un estudio preoperatorio y canalizar al menos una va venosa perifrica que nos permita iniciar la infusin endovenosa de volumen en caso necesario, aunque habitualmente sta ya ha sido canalizada por el equipo sanitario de traslado del paciente. Precisaremos adems una radiografa tanto del miembro que ha sufrido la amputacin, como del segmento amputado (Figura 5). Una vez explorado el paciente, valoradas las lesiones por parte del personal mdico especializado y tras conocer datos fundamentales como el mecanismo productor de las lesiones, el tiempo que lleva el segmento amputado devascularizado (sin riego sanguneo), y las enfermedades asociadas, etc, se proceder a indicar o desestimar la intervencin. Las horas que transcurren desde el momento del accidente hasta la revascularizacin del segmento amputado son decisivas para el resultado final, e influir en las posibilidades de xito del implante. Esto se hace ms evidente an, cuanto ms proximal sea el nivel de amputacin, debido a la cantidad de masa muscular isqumica generada por la amputacin. En lesiones que afectan al segmento proximal del miembro superior (a nivel de 214

Figura 5. En el centro sanitario ser necesario realizar una radiografa tanto de la extremidad afecta por la amputacin (A) como del segmento amputado (B).

antebrazo y brazo), aqullas en las cuales la masa muscular isqumica puede ser muy grande, el tiempo de isquemia mximo recomendado en que los tejidos pueden mantenerse devascularizados, se sita en torno a las 6-8 horas (tiempo de isquemia caliente). Este tiempo puede ampliarse a 12 horas, si el miembro amputado se mantiene a una temperatura de 4C (tiempo de isquemia fra). Por otro lado, en el caso de amputaciones que afectan a segmentos distales de las extremidades, como las amputaciones digitales, la masa muscular lesionada es pequea o mnima, y es por ello por lo que se pueden conseguir resultados ptimos con demoras de hasta 12 horas en condiciones de isquemia caliente, tiempo que puede ampliarse hasta 24 horas en condiciones de isquemia fra.

C. Llegada del paciente al quirfano

Son considerados buenos candidatos para la revascularizacin-reimplante, aquellos pacientes con lesiones distales en la palma de la mano o la mueca, ya que a ese nivel los vasos son de buen calibre y la cantidad de masa muscular que queda devascularizada distal a la lesin es pequea, y aumenta as el tiempo disponible para llevar a cabo la intervencin con xito. Tambin se considera buenos candidatos a aquellos pacientes que presentan lesiones por cortes limpios como cristales, cuchillas, guillotinas, etc., ya que este mecanismo
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causa menor avulsin o trauma distal a la zona de la lesin. Lesiones que afectan al dedo pulgar siempre se consideran adecuadas para intentar un reimplante, ya que ste es esencial para realizar la pinza y tener buena funcin prensil. Tambin en el caso de amputaciones mltiples que impliquen ms de un dedo suele indicarse la intervencin, ya que en el momento de la ciruga puede valorarse mejor cul es el que tiene mejores condiciones de recuperacin5. Aquellos pacientes con amputacin de segmentos a nivel de las extremidades inferiores rara vez son candidatos a realizar un reimplante. Esto se explica por varios motivos: la amputacin de dedos del pie no tiene ninguna repercusin funcional adems de una escasa repercusin esttica, por lo que en ningn caso es indicacin para realizar una operacin de gran envergadura. La sensibilidad de la planta del pie es fundamental para la deambulacin y para la prevencin de futuras lesiones y dicha sensibilidad es prcticamente imposible de recuperar en lesiones altas de los nervios. La funcin que debe desarrollar la extremidad inferior es muy diferente a la de la extremidad superior y puede ser suplida muy brillantemente por prtesis.

Figura 6. Durante la induccin anestsica, para reducir el tiempo quirrgico, puede examinarse el segmento amputado e ir identificando las estructuras anatmicas.

temperatura del paciente y del quirfano para prevenir hipotermias o prdidas de lquidos excesivas, prevenir los problemas de stasis venoso mediante el vendaje de las extremidades inferiores o la compresin venosa intermitente, y realizar un sondaje vesical para comprobar los balances hdricos, etc, segn el caso que nos ocupe y el paciente en concreto.

D. La intervencin quirrgica: el reimplante E. Periodo postoperatorio

Para revascularizar segmentos amputados o devascularizados se emplean tcnicas microquirrgicas. Por ello, es preciso utilizar sistemas de magnificacin ptica como el microscopio o la gafalupa que permitan manejar hilos de 9/0, 10/0 y hasta 11/0. Esta tcnica precisa un entrenamiento previo para poderse realizar con garantas. Para conseguir reimplantar el segmento amputado, se debe realizar la osteosntesis de los fragmentos seos fragmentados y separados, suturar los tendones, los nervios, los vasos (arteria y venas) y aportar una buena cobertura cutnea. Son intervenciones muy laboriosas, y por lo general prolongadas en el tiempo, que precisan en muchas ocasiones la realizacin simultnea por dos equipos de cirujanos (un equipo identifica las estructuras en el segmento amputado mientras otro prepara los vasos receptores). Para conseguir ganar tiempo quirrgico, puede iniciarse la revisin del segmento amputado durante el proceso de induccin anestsica (Figura 6). Dado que, como hemos comentado previamente, son intervenciones quirrgicas muy prolongadas, debe prestarse especial atencin a aspectos bsicos y generales, como el posicionamiento del paciente en la mesa quirrgica, almohadillar las regiones de resalte seo, controlar la
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Dependiendo del nivel de amputacin y el tipo de intervencin realizada (intervenciones quirrgicas prolongadas, sangrado importante, comorbilidad asociada o inestabilidad del paciente), el paciente ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o a la unidad de reanimacin post-anestesia (URPA). Posteriormente, cuando la situacin general del paciente lo permita, ser trasladado a la planta de hospitalizacin. Durante el postoperatorio ser fundamental saber evaluar el estado vascular del segmento reimplantado-revascularizado, generalmente guiados por el color del segmento reimplantado y de la monitorizacin del flujo vascular a travs del pulsioxmetro (Figura 7). El color es el mejor indicador del estado de vascularizacin, por lo que debe ser comprobado frecuentemente, a poder ser cada 30 minutos, durante las primeras horas posteriores a la ciruga, para detectar precozmente algn fallo vascular que hiciera recomendable la revisin en quirfano. Cuando las arterias reparadas no aportan suficiente flujo sanguneo los dedos aparecen plidos o blanquecinos, el lecho ungueal no recupera el color rosado tras la presin y el pulpejo aparece caractersticamente vaco. 215

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Figura 7. Monitorizacin postoperatoria de la vascularizacin del reimplante con pulsioxmetro. El segundo dedo se emplea de control del estado vascular de la mano. Una saturacin de O2 de 100% en el dedo reimplantado descarta cualquier alteracin del flujo vascular.

Figura 8. Resultado anatmico y funcional de un reimplante del 4 dedo tras lesin por arrancamiento con anillo mostrada previamente en la figura 2.

En el caso de que el problema vascular est localizado a nivel venoso, el dedo aparecer congestivo, tenso y con cambios en la coloracin (azul o gris). La temperatura del miembro reimplantado tambin es indicador del estado de vascularizacin. Cuando hay una discrepancia de ms de 3 grados de temperatura entre la zona proximal a la distal de las anastomosis puede ser debido a un fallo vascular. Cuando exista sospecha de compromiso vascular (arterial o venoso), la mejor opcin ser revisar las anastomosis en quirfano. En ocasiones, si el problema radica a nivel del sistema venoso, puede optarse por la aplicacin de heparina directamente en el lecho ungueal tras retirar la ua. En todo caso, si el retorno venoso no es adecuado a pesar de todas la medidas conservadoras llevadas a cabo, puede ser necesaria la reintervencin, ya que a la larga la congestin puede acabar por producir un fallo arterial y un fracaso del reimplante. Cuando no surgen complicaciones, el paciente puede abandonar el hospital a las 2 semanas tras la intervencin, bajo estricto control ambulatorio peridico. Para reducir el edema de la extremidad, sta debe mantenerse elevada, por encima del nivel del corazn. Durante el post-operatorio, es preciso la colocacin una frula de yeso que inmoviliza la extremidad en la posicin deseada durante todo el tiempo que tarda en realizarse la sntesis sea. Al alta puede ser sustituida la frula de yeso por otra de material termoplstico ms ligera, limpia y resistente.

segmento reimplantado era vascularmente viable. Actualmente, no se puede considerar un xito el implante de un dedo o una mano que no tiene ninguna funcin, ninguna sensibilidad y que incluso puede entorpecer la actividad del resto de la mano. Hoy en da, el xito va ntimamente relacionado con la funcin del segmento reimplantado y de ah la necesidad de realizar grandes esfuerzos por recuperar la movilidad, la sensibilidad y la funcin (Figura 8). Es evidente que el resultado final es directamente proporcional al empeo que ponga todo el personal sanitario, pero mucho ms importante an, a las ganas que tenga el propio paciente de conseguir el mejor resultado.

F. Rehabilitacin
En el inicio de las tcnicas microquirrgicas se consideraba un gran xito del implante cuando el 216
Figura 9. Resultado a los aos del paciente de las figuras precedentes.
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El proceso de rehabilitacin es largo y costoso, y requiere altas dosis de esfuerzo y constancia.

Bibliografa
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Conclusin
Los reimplantes-revascularizaciones son una labor de equipo de miembros amputados que debe coordinarse desde el primer momento en que se produce el accidente. Cada maniobra realizada en cada fase tendr unas consecuencias que incidirn directamente en el futuro resultado del implante. Cada paciente es un caso nico y no repetible, con sus circunstancias traumticas propias, sus condicionantes laborales, sociales y personales, que deben tenerse en cuenta a la hora de tomar cualquier decisin. El conocimiento del proceso de reimplante desde su inicio hasta su final por parte de todo el personal implicado, puede ayudar a lograr resultados brillantes (Figura 9).

Amputation and reimplantation

Alonso Pea D, Arnaiz Garca E, Rodrguez Mateos JI Amputations due to accidental trauma have become more common in today's world of frequent travel, use of heavy machinery, and the practice of high-risk sports. An understanding of how to handle amputations or severely damaged limbs has therefore become increasingly important, so that reimplantation remains a viable treatment option. Reimplantation of an amputated segment is considered a true emergency procedure in which timing plays a key role. All personnel involved in such procedures must coordinate their actions perfectly, starting at the moment of providing first aid at the scene of the accident, and continuing with transfer to a hospital, emergency care on arrival, surgery, rehabilitation, etc. All will contribute to the final outcome in important ways. The aim of this update is to review current knowledge related to this type of injury. [Emergencias 2011;23:211-217] Key words: Amputation. Reimplantation. Review.

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