TRASTORNOS ACTING OUT Y ADICCIONES

Daro Gigena Parker (Argentina) Mdico Psiquiatra Director de la Revista Sudamericana ERAdicciones Miembro Fundador de International Society of Addiction Medicine www.gigenaparker.com.ar INTRODUCCION Es sabido que uno de los mayores obstculos para el tratamiento de los pacientes con trastornos adictivos es su tendencia irracional a repetir eventos autodestructivos frente a los cuales los terapeutas asistimos pasivamente debido a la pobre eficacia de las herramientas convencionales de intervencin que disponemos. Si sumado a esto los pacientes muestran actitudes egosintnicas de tipo explotadora, parasitaria, irresponsable, inmadura, agresiva, impulsiva y promiscua, o incapacidad de empata, amor o de sentir culpabilidad, el cuadro se complica enormemente. No slo se comprometen las herramientas de intervencin sino muchas veces la estabilidad emocional del equipo teraputico. Esto es lo que sucede cuando coexisten tendencias antisociales y conductas adictivas en un mismo paciente. Sabemos que el uso crnico de cocana y el alcohol inducen conductas antisociales marcadas en sujetos relativamente bien adaptados a su medio, desencadenando con frecuencia hechos delictivos y de violencia familiar. Si consideramos que stas son las drogas ms usadas en nuestro medio comprenderemos el fenmeno que reflejan los medios de comunicacin respecto a la violencia y el uso de sustancias. Este fenmeno tambin se evidencia en las consultas en salud mental donde asistimos cada vez ms pacientes con lo que denomino tendencias antisociales, pero sin llegar a cumplir todos los criterios para diagnosticar un trastorno antisocial de la personalidad (T.A.P.). No obstante producen los mismos conflictos en su familia, su entorno y por supuesto en la interaccin con sistemas de salud que los asisten. Muchos autores hablan de la intratabilidad de los pacientes con T.A.P. Otros plantean la posibilidad de tratar a estos pacientes a travs de un manejo diferente, siendo indispensable hacer un diagnstico precoz de T.A.P. El problema es que es muy frecuente la dificultad para distinguir en la clnica la conducta antisocial inducida por sustancias, de la estructura psicoptica de la personalidad. En mi experiencia personal raramente he podido distinguir estos cuadros tal como se presentan sin excepcin: la crisis. Esto se puede presentar de diversas maneras: -Aquellos pacientes que se entregan pasivos, obedientes y culpables a los requerimientos del tratamiento y en su mundo interno viven un rechazo extremo por ese sistema al que se someten temporariamente (crisis interna). Planean venganzas regresivas y slo piensan en alejarse del tratamiento lo ms pronto posible. Todo ello bajo el disfraz de una gran complacencia.

-Aquellos que estn en una crisis exteriorizada y llegan insultando o desvalorizando al terapeuta, pero son veraces respecto a sus sentimientos. Luego de la estabilizacin muchos de ellos llegan a ser bastante confiables. -Aquellos que se presentan con amenazas sutiles y actitudes seductoras que asombrosamente logran cambiar hasta el propio sistema de valores del terapeuta. Todas estas situaciones de enmascaramiento de sntomas hacen que sea muy difcil pensar en un diagnstico precoz. Por ello propongo hablar de tendencia antisocial y planear un tratamiento teniendo en cuenta esa tendencia, lo que implican diferencias con los abordajes convencionales. El diagnstico debe ser un proceso en constante revisin, sin que afecte el abordaje de la tendencia antisocial en cualquier estructura psicopatolgica. As como las investigaciones han progresado enormemente en el estudio de los trastornos psiquitricos y adictivos desde el punto de vista mdico y psicolgico, con respecto a la conducta antisocial son escasos los aportes de nuevas herramientas teraputicas. Este problema no es nuevo, durante dcadas se ha considerado a las adicciones como sinnimo de psicopata. Incluso el DSM II consideraba al alcoholismo como un trastorno de la personalidad. Teniendo en cuenta esto, el presente artculo tiene como objetivo aportar nuevos conocimientos y tcnicas, tiles para tratar efectivamente a todos los pacientes que presentan trastornos adictivos con tendencia antisocial y no slo los T.A.P. El T.A.P. slo lo padecen el 10% de los adictos mientras que son muy frecuentes los casos que presentan una tendencia antisocial importante asociada a la adiccin.

TRATAMIENTOS CONVENCIONALES VS. UN NUEVO ABORDAJE: Lograr que el paciente ingrese al tratamiento Los abordajes psicolgicos-psiquitricos convencionales tienen bsicamente una de las siguientes opciones al intervenir a los pacientes con tendencia antisocial y adicciones: -Espera la motivacin interna del paciente y que esa motivacin lo lleve a solicitar ayuda del terapeuta quien sabe cmo ayudarlo. Esto lo escuchamos frecuentemente cuando se les dice a la familia es l quien debe querer recuperarse o hacer el tratamiento, sin ello no se puede hacer nada. -Intervienen contra la voluntad del paciente por la incapacidad de cuidar de s mismo o su peligrosidad (intervenciones legales forzosas, psicofarmacolgicas, etc.). -Logran la alianza con el paciente, quien acepta el tratamiento porque el terapeuta lo defiende del sistema que lo oprime. Si este abordaje no vara, puede que estos pacientes logren sumar a sus terapeutas en la explotacin de los dems, porque les creen y confan en ellos. Y ante la ms mnima confrontacin descargan

caractersticamente toda su furia narcisstica. Llamativamente el paciente ahora detesta al terapeuta antes tan idealizado. Estas relaciones teraputicas suelen terminar abruptamente y esto sucede porque son pacientes que tienden percibir la relacin teraputica como un vnculo de poder donde uno saca ventaja del otro. -Confrontan agresivamente al paciente con sus conductas adictivas. Esto se basa en el modelo de intervencin caracterstico de los sistemas especializados en adicciones. En estos casos ese modelo no es eficaz, porque son pacientes que carecen de la mnima capacidad para reconocer las consecuencias de sus actos y viven estas situaciones como una amenaza severa de la que se han de defender. Frecuentemente lo hacen con actuaciones de altsimo riesgo. Con un nuevo abordaje se deben usar estas motivaciones patolgicas y no ir contra ellas (sea por desconocimiento de los mecanismo internos del paciente o por fenmenos contratransferenciales). Es conveniente adquirir cierta pericia para poder ver los hechos desde los ojos del paciente, quien puede requerir fundamentalmente dos cosas: su propio bienestar (o no sentir la ms mnima frustracin) y vivencias excitantes (xitos, reconocimientos, etc.). Considerar esto como objetivos vlidos cuando el paciente se presenta a la consulta con una conducta profundamente desadaptativa y un estilo de vida catico, puede ser visto como una facilitacin de la conducta adictiva o un reforzamiento la negacin del problema, si se lo considera desde las teoras convencionales del abordaje de las adicciones. Sin embargo estimo que puede ser la nica forma que el paciente acepte un tratamiento. De otra manera es difcil obtener el ms mnimo consentimiento para ello. Esta intervencin ha de ser emptica y altamente estructurada que permita cerrar una estrategia que lo incluya al paciente a largo plazo. Luego de esta estrategia inicial, no se debe dejar de tener presente que el paciente intentar por todos los medios sacarse de encima a todos. Por ello el equipo debe persistentemente implementar estrategias que lo mantengan ligado al tratamiento. Esto se har en forma activa y sostenida por el terapeuta principal. Se han de utilizar todos los recursos disponibles: la familia, pareja, empleadores, amigos y fundamentalmente el sistema legal para conducir al paciente al tratamiento y que permanezca en l a largo plazo. A diferencia de otros abordajes aqu debe ser el terapeuta el que activamente se encargar de renovar la motivacin externa para que el paciente siga en tratamiento. An cuando la estrategia inicial ya no sea efectiva, lo que suele ser regla. Lleva mucho tiempo que el paciente introyecte motivaciones internas para continuar el tratamiento, por lo que no se puede depender de esto para que contine la recuperacin. A continuacin se mostrarn las motivaciones ms comunes para que el paciente ingrese a tratamiento (estos objetivos son razonables aunque parezcan egosintnicos): -Mostrarse limpio y sobrio, ser el mejor alumno en el tratamiento. Superar a los otros pacientes. -Evitar la crcel o una demanda judicial. -Mantener el trabajo.

-Mantener el apoyo de la familia (econmico, afectivo, material, comodidades, etc. ) -Que la pareja no abandone el hogar. -Corregir su propia imagen ante los dems. NIVELES DE TRATAMIENTO Es preciso distinguir claramente entre las distintas etapas en el tratamiento de estos pacientes. El equipo teraputico tendra que estar preparado para asistir dinmicamente al paciente durante las crisis, cuando sale de las crisis y cuando est compensado. Es indispensable una profunda y detallada evaluacin obtenida de la anamnesis del paciente y de la informacin de la mayor cantidad de colaterales que sean posibles. Con estos datos podemos construir anticipadamente un mapa del comportamiento del paciente y la familia en el futuro. Este mapa debe compartido con el paciente y la red social que est involucrada en el tratamiento, para realizar acuerdos sobre cmo intervendrn los terapeutas y la familia en cada una de las situaciones. Esto debe ser trabajado frontalmente con el paciente aclarndole que esto le permitir lograr sus propios objetivos.

ESTABILIZACION DE LAS CRISIS Los pacientes con tendencia antisocial, usualmente ingresan al tratamiento por la fuerza, ya sea porque han fallado todos sus intentos de manipulacin o porque han sufrido consecuencias graves (detencin, hospitalizacin, amenazas o expulsin del hogar, etc.). Suelen estar profundamente deprimidos y ven que todos sus intentos de controlar la situacin han fallado, sintindose atrapados o perdedores. Se debe recordar que en estos casos existe un riesgo importante de suicidio, lo cual lleva a considerar la posibilidad de internacin. Otros llegan muy paranoides lo cual implica un gran riesgo de actuacin grave. Es necesario muchas veces eliminar todo mecanismo de presin fsica, desligndolo y desligndonos de todo factor de poder. Se recomienda especialmente CLARIFICAR antes que CONFRONTAR, en esta etapa. Se ofrecer ayuda al paciente sin condiciones que impliquen actitudes que puedan ser percibidas como intentos de control o generadoras de displacer. Hay que recordar siempre que reaccionan con intensa furia si se los confronta o los critica aunque mnimamente. No importa si Ud. tiene el poder, hay que disculparse ante cualquier exceso que denuncie el paciente en la interaccin teraputica.

TRATAMIENTO A MEDIANO Y LARGO PLAZO Se ha de ser claro acerca de los objetivos del tratamiento con el paciente, esto es lograr control sobre s mismo y para ello hay que ayudarlo a identificar su propio patrn de errores en el pensamiento antisocial(ver tabla 1). Hay que insistir acerca de que el uso de alcohol y drogas suele hacer inmanejable estos errores lo que conduce a ms problemas. Por ello la abstinencia es fundamental para el control de los sntomas. Por lo tanto hablar de la coexistencia de un problema en la personalidad y

otro problema con la adiccin es un imperativo cuando se pretende un tratamiento razonable. Y esto lo debe saber el paciente. La prdida de control en algunos de estos dos aspectos (personalidad y adiccin) es lo que le impide lograr lo que necesita, siempre planteando las demandas egosintnicas del paciente y jams las del esquema de valores y creencias del terapeuta. A medida que se logra su confianza se pueden profundizar acerca de los errores de pensamiento con ejemplos obtenidos de las sesiones o de la evaluacin. Siempre extremando el respeto por la opinin del paciente. Tabla 1 PATRONES DE PENSAMIENTO ANTISOCIAL 1- EXCUSAS: Poner excusas por todo ante todos. Las excusas se usan para justificar un comportamiento. Por ejemplo: mi mam me reprocha por todo, mi familia era tan pobre, mi familia era rica, etc. 2- CULPAR A LOS OTROS: Culpando se evita resolver un problema y se usa como excusa para continuar con conductas transgresoras; ayuda tambin a construir un resentimiento contra algo o alguien que causa cualquier cosa que pase. Por ejemplo: ellos me forzaron a hacerlo!. 3- JUSTIFICACION: Justificar un comportamiento antisocial es encontrar alguna razn que lo sustente. Por ejemplo: si ellos toman yo puedo Merezco una recada, hace treinta das que no consumo. 4- REDEFINICION: Redefinir es cambiar el foco de la cuestin para evitar resolver un problema. La redefinicin se usa como intimidacin para que la otra persona no aborde el foco de la cuestin. Por ejemplo yo no entend las reglas, son confusas para m y no recuerdo haber hablado de eso con Ud. 5- SUPEROPTIMISMO: yo s que es as, simplemente lo s. Ejemplo: yo no necesito al grupo puedo mantenerme sobrio por m mismo, yo te voy a pagar las deudas, te juro que le devolver el dinero a mis padres, en algn momento lo har 6- MENTIR: Bsicamente existen tres tipos de mentiras: a- Mentira por comisin: inventar cosas que simplemente no son ciertas b-Mentira por omisin: Decir parcialmente la verdad, pero ocultando lo ms importante c-Mentira por asentimiento: Pretender estar de acuerdo con otra persona o aprobar sus ideas cuando se est en total desacuerdo y no se tiene la menor intencin de hacerlo. 7- SOY UNICO: Pensar que uno es especial y que las reglan no se pueden aplicar como a los dems. 8- COMPLACENCIA: Ser agradable con los otros, pretender no tener en cuenta las propias necesidades y actuar interesado por otra persona. Sirve para controlar las situaciones o sacar del foco un problema. Elogiar excesivamente a alguien para controlarlo. 9- PERSONALIDAD FRAGMENTADA: Algunas personas pueden ir a la iglesia un da domingo, drogarse un martes con prostitutas y volver a la iglesia el mircoles. Raramente reconocer la incongruencia de tales comportamientos. Sentir que se puede hacer lo que se quiera y que todos sus actos estn justificados. 10- MINIMIZACION: Se minimizan comportamientos al hablar de ellos como si parecieran insignificantes, para no preocuparse. Por ejemplo: slo tom una cerveza. Eso es una recada? 11- INDEFINICION: Esta estrategia se basa en evitar hacer especificaciones o ser poco claro al hablar para evitar ser confrontado con alguna situacin. Se utilizan frases o palabras indefinidas como: ms o menos pienso eso supongo

probablemente puede ser podra no estoy seguro acerca de esto posiblemente as fue, etc. 12- PROVOCACION: Esta estrategia es utilizada como un juego de poder para lograr lo que se quiere, cuando se sabe que las cosas no van en esa direccin. Por ejemplo salir de la habitacin cuando hay un desacuerdo, amenazar de llamar a un abogado o acusar las transgresiones de otros, etc. 13- VICTIMIZACION: Jugar a la vctima para evitar crticas o para lograr ser rescatado de cualquier situacin que haya provocado. 14- GRANDIOSIDAD: Se trata de minimizar o maximizar una situacin para evitar resolver un problema. Por ejemplo: estaba demasiado asustado como para hacer algo yo siempre tengo la razn, pero nadie me entiende. Exagerar para obtener beneficios. 15- INTELECTUALIZACION: Se aparta el aspecto emocional, focalizando en juntar datos racionales para evitar responsabilidades. Por ejemplo, cuando se confronta a un paciente con un resultado positivo de orina y ste dice: cundo fue la ltima vez que se calibr el aparato?, que porcentaje de error tiene esa tcnica?. Adaptado de Evans, K. y Sullivan, J.M. Diagnosed Client. Hazelden.1990. Step Study Counseling With the Dual

IDEAS CLAVES PARA EL TRATAMIENTO: ACORRALAMIENTO Hacer que la informacin circule ampliamente entre los implicados en el tratamiento. Se debe lograr una expansin del sistema teraputico. En momentos de transferencia positiva solicite autorizaciones escritas para intercambiar informacin con la mayor cantidad de personas posible. Escoja motivaciones del paciente para esto, nunca motivaciones unilaterales del terapeuta. Si debe proponer un objetivo primero logre algn consentimiento del paciente, si no descrtelo. Si considera que el paciente no es confiable, hgaselo saber como que no confa en una parte de l, mientras que confa plenamente en otras partes del paciente. Demuestre esa confianza en cuanto sea posible, no oprimiendo su libertad de decisin, aunque en ello resulte un riesgo de recada. Responsabilice al paciente de estas decisiones. Puede resultar til recurrir a la lista de pensamientos errneos, especialmente los conceptos de vida fragmentaria y los tipos de mentira. Esto se ha de abordar con el paciente como conductas defensivas aprendidas de supervivencia que quiz en algn momento fueron tiles pero ahora son maladaptativas. Es aconsejable relatar un caso hipottico ilustrando las consecuencias de utilizar estas defensas, evitando siempre el uso de trminos y actitudes valorativas. Es posible que el paciente le relate un episodio que omiti, esto no se debe usar para confrontaciones en ese momento, s para otras sesiones. Hay que tener en cuenta que estos pacientes tienden a omitir los aspectos ms significativos de su conducta antisocial, por lo que no debe sorprender cuando se revelen en la sesin. CONFRONTACION El terapeuta debe encontrar el tono justo para confrontar a estos pacientes. Una herramienta til para esto es utilizar la lista de pensamientos errneos como medio impersonal de clasificar con el paciente sus actitudes antisociales. Esto ha de

ser rutina en las terapias de grupo e individuales. Son fundamentales los monitoreos permanentes de drogas en orina, supervisando siempre la recoleccin. Los reportes voluntarios del uso de drogas deben ser valorados por el terapeuta y considerados vitales para el tratamiento. Los terapeutas deberan estar entrenados para hacer confrontaciones directas sin ser abusivos. Se deben remarcar las diferencias entre lo que el paciente dice y lo que hace. Es regla que el terapeuta tambin haga lo que dice y si se equivoca, que acepte el error inmediatamente. Esto suele atenuar reacciones futuras del paciente ante las confrontaciones. CONSECUENCIAS Se debe trabajar activamente para que el paciente experimente las consecuencias naturales de su comportamiento. Esto significa que se ha de entrenar a la familia para que le permitan toda la libertad y confianza posible, pero ante las transgresiones no evitar ni aliviar las consecuencias de lo que resultare. El paciente debe saber con anterioridad que estamos obligados a comunicar peridicamente a la familia o a la justicia informacin veraz acerca de la evolucin del tratamiento, en lo que respecta al uso de alcohol-drogas y las conductas antisociales. Esto se implementar con firmeza y el acuerdo debe quedar por escrito con la firma del paciente y el terapeuta. Asimismo es fundamental que el paciente tenga consecuencias positivas de una conducta apropiadas y gratificaciones peridicas tales como la obtencin de cierto poder, reconocimiento y beneficios materiales. Esto suele ser clave para lograr buenos resultados en el tratamiento de estos pacientes. Se debe remarcar constantemente el contraste entre las consecuencias negativas y positivas, con el lenguaje del mundo interno del paciente que se debe conocer a la perfeccin. Es muy importante acordar de antemano con el paciente cundo se ha de interrumpir el tratamiento. Hay situaciones que son un lmite claro: -uso continuo de drogas sin lograr mejora ni un mnimo compromiso no aceptar el tratamiento relaciones parasitarias con otro paciente cualquier comportamiento agresivo serio o peligroso. Estos pacientes suelen romper las reglas, lo cual debe trabajarse como pensamientos errneos. Si a lo largo del tratamiento no logran adaptarse a ninguna regla, debe considerarse la posibilidad de derivacin a un sistema ms restrictivo. Cabe considerar que estos pacientes progresan lentamente y el cambio puede llevar aos. Los avances suelen ser modestos y no debe considerarse un fracaso si retoman conductas antisociales o recaen en el uso de drogas, si pueden volver a una estructura teraputica que permita metabolizar estas experiencias en forma apropiada, con consecuencias razonables para el sujeto en un ambiente seguro como tendra que ser una relacin teraputica.

Trastornos Acting Out de la Personalidad y Adicciones Este es un aspecto bastante frecuente en la prctica clnica y del que tambin disponemos escasos recursos tcnicos tiles y eficaces. Son los pacientes ms difciles

de tratar y representan a la mayora entre los pacientes adictos. Hablare de los trastornos acting out de la personalidad que abusan de sustancias psicoactivas. Estos pacientes tienden a resistirse notoriamente al tratamiento o a cualquier tipo de intervencin teraputica. Cuando se escucha a los terapeutas hablar del tratamiento en pacientes adictos, yo sistemticamente me pregunto, cmo logran retenerlos, como logran que tomen la medicacin, como logran que asistan a las sesiones y una lista interminable de requerimientos mnimos para que un tratamiento sea viable. Seguramente tendrn sus tcticas especiales, porque entiendo que con las intervenciones psicoteraputicas comunes no son fciles de retener voluntariamente presentndose a la consulta bajo presin externa casi siempre. Por ms buena actitud del terapeuta, sistemticamente rechazan cualquier intervencin. Son pacientes que funcionan de una manera difcil desde el principio del tratamiento. Uno termina preocupndose si el paciente idealiza y es demasiado condescendiente con el terapeuta, o cuando su actitud es de rechazo explicito. Es decir que es preocupante cuando responde demasiado bien y es preocupante cuando responde demasiado mal. Este es el espectro de las personalidades Acting Out. El termino actingout se refiere a un patrn de comportamientos con un tono general de rabia y hostilidad, en el contexto de un estado mental que tiende a la negacin, justificacin y proyeccin de conductas que violan las normas sociales y el modo apropiado de relacionarse con los dems. Podramos hablar de un espectro en comn, donde esta el abusador de drogas en un extremo (que dejan la droga y cesan los sntomas acting-out), pasando al trastorno de conducta en el adolescente que tambin tiene comportamientos actingout, al narcisista que bajo ciertas circunstancias tiene este tipo de conductas; hasta los antisociales y psicpatas en el otro extremo del espectro. El psicpata sensitivo, o antisocial, tiene cierto nivel de culpa y de idealizacin, lo que permite algn abordaje teraputico, porque puede responder a la punicin o las consecuencias negativas de su propio comportamiento. En cambio el psicpata primario no es tratable por la incapacidad de sentir culpa o responder al castigo. Esta demostrado el sustrato neurobiolgico, que explica la conducta de depredador en los psicpatas criminales que atentan contra las personas reiteradamente (Ver cuadro)

Abusador de Drogas

Narcisista

Psicpata

Trastorno de conducta del adolescente

Antisocial

Estas personalidades actingout coexisten con el consumo de drogas psicoactivas y los problemas relacionados con esto. Los padres suelen consultar por el consumo con mas frecuencia que por el pre-existente trastorno de la personalidad. Es por ello que tenemos una oportunidad nica de poder identificar estos trastornos precozmente, sobretodo en adolescentes y jvenes. Y fundamentalmente para hacer una intervencin teraputica apropiada. En la pelcula Kids (chicos), trata este tema de un modo interesante. El protagonista tiene 14 aos y es portador VIH, pero no lo sabe. Su pasatiempo consiste en iniciar sexualmente a nias vrgenes, a quienes l seduce y luego abandona, como si estuviese coleccionndolas. Una particularidad, evita los preservativos porque estas chicas para l tienen la ventaja de estar libres de estas enfermedades por ser vrgenes. Se droga con una pandilla en la esquina de su casa, de una manera familiar para los que vemos pacientes adictos. Adems roban, insultan, mienten y no van a la escuela, ni trabajan. Es muy comn observar una fragmentacin en la personalidad. Una cosa es lo que nos muestra el paciente en la consulta y otra lo que realmente hace en su ambiente. Autores como Evans y Sullivan proponen considerar estas conductas acting-out como errores de pensamiento destinados a evitar resolver problemas con los que no puede lidiar el paciente. Vale decir que las mentiras, amenazas, manipulaciones y justificaciones, no tiene atribuciones maliciosas para la terapia, sino que son consideradas como formas para evitar problemas sin resolverlos. Esto permite la posibilidad de confrontar a estos pacientes, lo que resulta elemental para el progreso a mediano plazo. Pero para esto es fundamental una exhaustiva evaluacin del paciente y su entorno (Ver Tendencia Antisocial y Adicciones). El tema de la motivacin es clave para iniciar y sostener un tratamiento. Es lo principal, podemos tener grupos teraputicos muy buenos pero el paciente puede no tener la mnima intencin de asistir (lo cual es la regla). Porque rechazan encontrarse con otros pacientes que estn en mejores condiciones que el mismo. O porque que no toleran estar dos horas sentados en un grupo escuchando a otros, debiendo respetar tiempos y otras pautas bsicas. Entonces en esos casos: Cmo hacemos para que participen, si no estn internados? Es un dilema que hay que empezar a discutir todo el tiempo, cmo hacer para que estos pacientes sostengan un tratamiento. Es para destacar que la presin externa es el modo bsico de incluir y mantener a estos pacientes en tratamiento. Por ejemplo, la presin externa de un juez, puede ser til, pero frecuentemente tenemos dificultades ya que los jueces les cuesta comprender de que manera nos pueden ayudar, y nosotros no sabemos cmo convencerlos para que nos ayuden de un modo adecuado. O los sancionan inapropiadamente o son indulgentes y burocrticos, funcionando en sintona con los padres de estos pacientes. Cmo hacer un buen enlace con el juzgado es otro de los dilemas. Pero el principal es el dilema de la abstinencia, esto no parece ser un problema para estos pacientes, ya que no aceptan la abstinencia total de alcohol y drogas. Parece que nos muestran que ello seria una tarea imposible, que quizs dejen la Cocana y Marihuana, pero el alcohol jams. Pero para nosotros la abstinencia es un requisito fundamental, particularmente en estos pacientes. El consumo de mnimas cantidades de drogas psicoactivas refuerzan extraordinariamente sus errores de pensamiento. Es fundamental motivar fuertemente a estos pacientes para que realicen un compromiso de por vida con la abstinencia, de todas las maneras posibles. Esto se puede lograr escalonadamente. Con cada cada se debe reforzar este concepto y buscar todas las

presiones externas disponibles para facilitar este objetivo, llegando a proponer Disulfiram para evitar el peligroso contacto con el alcohol de este tipo de pacientes. Por otra parta esta el dilema de la tratabilidad. Estos pacientes son tratables bajo presin externa y con un equipo teraputico donde la motivacin se espere del terapeuta, quien no puede esperar que la motivacin en un principio sea del paciente para poder trabajar, la pregunta de si quiere el paciente que yo lo atienda o no, est de ms en estos casos. Tenemos que trabajar con otros conceptos para abordar esta problemtica clnica. El dilema de la duracin del tratamiento, tambin deja de ser un dilema en realidad, no cabe duda que debe ser prolongado, necesitan 2, 5 o hasta 10 aos de tratamiento estructurado para esperar resultados. El Dr. Gary Forrest, quien se dedica al tratamiento de adictos severos enviados por la justicia en su consultorio particular, nos dice que no ve resultados si no hay diez aos de tratamiento dentro de un esquema teraputico estructurado de compromiso con la recuperacin bajo esta perspectiva. El modelo general del tratamiento ha de ser holstico, es decir amplio y multifactico, siempre seguido por el terapeuta, quien debe tener la fuerza y motivacin suficiente para organizar la vida de estos pacientes a largo plazo. Desde el punto de vista de prestar el yo, tenemos que pensar cmo se va a levantar el paciente, a qu hora va a comer, qu va a comer, a dnde va a ir, cuntas horas va a estar en determinado lugar, cmo va a hacer para poder permanecer esas horas, quin va a acompaarlo para que se sostenga, cmo va a hacer para no ir donde no debe y con quien no debe. En adolescentes con esta problemtica hay que hacer todo lo que est al alcance para ayudar con el tratamiento del paciente, porque pasada la adolescencia es ms difcil. Si la familia del adolescente no es continente, inconsistente en las normas o es multiproblemtica, se puede considerar la posibilidad de emanciparlo si tiene mas de 18 aos. Otra opcin debe ser la interaccin en una institucin residencial de corto, mediano y hasta largo plazo segn el sistema de aumentar la complejidad del tratamiento cuando la estrategia no sea suficiente para garantizar la seguridad bsica en estos pacientes. Estos elementos bsicos a garantizar son por ejemplo que duerma en su casa, que este libre de drogas, que asista a la escuela y que adquiera hbitos saludables elementales, entre otros. Si la familia se tiene que mudar para salir del entorno de consumo, que lo hagan lo mas pronto posible. Habr que encontrar quin de la familia est siendo parasitado por el paciente y lo esta aceptando, desactivar este funcionamiento puede ser clave en muchos casos. Es importantsimo coordinar el tratamiento con la familia, la justicia, otros terapeutas, maestros, etc. Un terapeuta pasivo no puede trabajar con esta patologa. Se requiere de mucha energa para hacer todo esto. Tambin es importante hacer contratos de comportamientos en el hogar, contratos acerca del uso de drogas y sobre las conductas de riesgo. Esto significa acordar pautas bsicas que gobiernen el comportamiento y los roles en la familia. Sirve para explorar los dficit de negociacin y de resolucin de problemas por parte de los padres, permitiendo fortalecer el rol de los padres. Nada se da por sobreentendido, todo debe estar escrito, lo que no est escrito no existe, en el tratamiento de estos trastornos resulta fundamental. Estos contratos deben ser firmados por el paciente primero luego de varias entrevistas para negociar cambios de conducta a cambio de recompensas o privaciones porque los adolescentes tienen a comprender mejor los resultados inmediatos y concretos como no podrs salir si recibirs un extra de dinero si; que conceptos complejos como la salud, el futuro, el sufrimiento de los padres, etc.. Tambin debemos trabajar previamente con los padres para que puedan exigir las conductas bsicas para el funcionamiento adecuado, como cumplir el tratamiento, ir a la escuela, acostarse temprano, mientras que

dejen de insistir con expectativas no realistas, como comportamiento altruista, ordenado y coherente todo el tiempo. Se puede examinar un modelo de contrato de conducta en el hogar de Evans y Sullivan (Anexo 1), el cual tiene todos los aspectos mencionados anteriormente, incluyendo una ficha para colocar los horarios en cada nivel. Los niveles se refieren a la perdida de privilegios si hay una menor responsabilidad en su conducta, aceptacin de las normas de la casa y reciprocidad hacia los dems. Sabemos que es muy difcil lograr que los familiares asuman una actitud positiva y de planificacin, sino que se posicionan reactivamente ante las dificultades, lo que empeora la situacin, permitindole justificaciones al paciente. El contrato regula estas actitudes de la misma manera que las conductas del adolescente. Cabe aclarar que este contrato se usa solamente en pacientes gravemente transgresores que surgen de familias con escasas habilidades de parentalizacin. El modo en el que el terapeuta maneja la situacin, con este contrato como norma pre-acordada, ayuda a moldear las habilidades de los padres para manejar los problemas y conflictos con el hijo problemtico. Si los pacientes estn diez pasos delante de nosotros, cmo vamos a ayudarlos para cambiar esto que nos demandan?. Nosotros debemos estar diez pasos delante de ellos, confrontndolos ante sus transgresiones de una manera emptica, sensitiva, afectuosa, responsable, directa y serena. Implica actuar bajo un plan y hacia logros positivos, no reaccionando caticamente ante la conducta del paciente acting-out. En la confrontacin hay que ser directo, no abusivo e identificar el pensamiento disociado y a travs del monitoreo de drogas, garantizar la abstinencia necesaria en estos pacientes. Es un error impedir que estos pacientes sufran las consecuencias naturales de su propia conducta. Ellos necesitan experimentar estas consecuencias negativas tantas veces como aparezca una conducta transgresora. A pesar de utilizar mecanismos para disminuir su impacto, como culpar a otros por el resultado negativo sus propias transgresiones, estos deben resultar ineficaces para desalentar las conductas disruptivas. Es necesaria cierta paciencia, debido a que como tienen un deterioro cognitivo importante, pueden necesitar ms repeticin que el resto. Y se requiere mucha energa para tolerar y conceptuar estas experiencias disruptivas para el paciente sin evitarlas, en el contexto de un proceso de aprendizaje social. Los patrones de pensamiento antisocial se han de confrontar como pensamientos errneos sin jams considerarlos como actitudes maliciosas, como lo suelen hacer los familiares u otros terapeutas no entrenados en esto. No nos enojamos cuando vemos estas actitudes porque son nuestro material de trabajo, debemos estudiar estos mecanismos y trabajarlos con el paciente. No esperamos que nos relate el sufrimiento que ocasiono a los otros y a el mismo, ni los detalles de su vida psquica, mientras que sabemos de antemano que tienden a mentir, manipular, provocar y complacer sin la menor intencin de tomar nuestra ayuda. Esto nos obliga, como dijimos a estar varios pasos adelante de ellos confrontndolos sin omnipotencia, de una manera respetuosa y seria. Cuando discutimos nuestras impresiones del problema con el paciente, le mostramos estos mecanismos directamente, como el culpar a los otros, justificarse o la redefinicin donde el paciente hbilmente desva el foco de una negociacin para su conveniencia y redefine una situacin a su favor, lo que le evita resolver problemas y atena los frenos normales para estas conductas disruptivas. Tenemos que ser hbiles para detectar todo esto y poder comunicarlo directamente. No slo mentir significa no decir la verdad, sino no decir lo ms importante aunque digan otras verdades, o cuando simulan estar de acuerdo con nosotros y nosotros sabemos que no lo estn. Puede ser muy gratificante lograr que este tipo de pacientes difciles realmente continen

un tratamiento y se logre retenerlos el tiempo necesario para que se establezcan los cambios en su conducta a pesar de las enormes resistencias iniciales y los mltiples fracasos previos en otros intentos teraputicos convencionales.

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