La editorial de los veterinarios

animales de compaa perro, gato

Manual de nefrologa y urologa clnica canina y felina

Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.

Caractersticas tcnicas
Autor:  scar Cortadellas (y grupo Formato: 22 x 28 cm. Nmero de pginas: 264. Nmero de imgenes: 150. Encuadernacin: tapa dura. ISBN: 978-84-92569-24-3. Ao: 2010. PVP: 75 e.
Medicina Interna de AVEPA). Este manual es una completa obra de consulta clnica, con una informacin actualizada, de alto rigor cientfico y principalmente basada en evidencias, presentada de forma accesible y prctica, con ilustraciones y esquemas que facilitan su comprensin. Llevado a cabo por 16 de nuestros mejores especialistas en medicina interna, patologa clnica, histopatologa y diagnstico por imagen, en l se recogen todos los aspectos sintomticos, patolgicos, diagnsticos y teraputicos relativos al rin y al sistema urinario, desde los trastornos ms habituales de la miccin, o cmo extraer la mxima informacin del urianlisis, hasta las pautas teraputicas a seguir para el control de la hipertensin arterial secundaria a enfermedad renal o las enfermedades prostticas caninas. Toda la informacin que el veterinario pueda necesitar sobre la enfermedad renal y los trastornos urinarios est en este libro.

Ms informacin

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Manual de nefrologa y urologa clnica canina y felina

ndice de contenido
1. Hematuria y disuria. Jordi Gin
Introduccin Tipos de hematuria Causas de hematuria y disuria Aproximacin diagnstica al paciente con hematuria y/o disuria
Indicaciones Confirmacin de la hematuria/disuria Historia clnica y examen fsico Exmenes complementarios

3. Trastornos de la miccin. Jess Talavera

Introduccin Anatoma del tracto urinario inferior
Regulacin neurofisiolgica de la miccin

Alteraciones del almacenamiento de la orina (incontinencia)

Incontinencia neurognica Incontinencia no neurognica

Alteraciones del vaciamiento de la orina (retencin urinaria)

Origen neurognico Origen no neurognico

Conclusin Bibliografa

Aproximacin al diagnstico
Resea, anamnesis e historia clnica Examen fsico y neurolgico Pruebas de laboratorio Tcnicas de imagen Examen funcional Diagnstico diferencial etiolgico: hallazgos clave

2. Poliuria/polidipsia.
Germn Santamarina y Mara l. Surez Introduccin
Fisiologa del equilibrio hdrico Mecanismos fisiopatolgicos que conducen a poliuria/polidipsia

Diagnstico diferencial de pu/pd

Diuresis osmtica Deficiencia de adh (diabetes inspida central) Falta de respuesta de los tbulos renales a la adh (diabetes inspida nefrognica) Polidipsia primaria Diuresis iatrognica

Bibliografa

4. Sndrome urmico. Jess Talavera

Introduccin Toxinas urmicas
Bioproductos del metabolismo proteico endgeno y exgeno Toxinas de origen endocrino Minerales traza

Aproximacin diagnstica al paciente con pu/pd

Amnanesis Examen fsico Exmenes de obligada realizacin Diagnstico por imagen Test especficos/confirmatorios Test de privacin de agua y respuesta a la vasopresina

Alteraciones metablicas
Balance de fluidos Balance de sodio corporal y srico Acidosis metablica Balance corporal y srico de potasio Retencin de fsforo e hiperfosfatemia Hiperparatiroidismo renal secundario

Bibliografa

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Anomalas del metabolismo de la insulina Hiperamilasemia e hiperlipasemia Anomalas lipdicas

6. Evaluacin de la funcin renal.

scar Cortadellas Introduccin Evaluacin de la funcin glomerular
Indicadores indirectos de funcin glomerular Evaluacin de la tasa de filtracin glomerular

Alteraciones gastrointestinales
Estomatitis urmica Gastroduodenopata urmica Enterocolitis urmica

Manifestaciones neurolgicas
Encefalopata urmica Neuropata urmica

Evaluacin de la funcin tubular

Densidad y osmolalidad de la orina Test de privacin de agua Fraccin de excrecin de los electrolitos Otros indicadores de lesin tubular

Manifestaciones musculares: miopata urmica Alteraciones cardiovasculares y pulmonares

Hipertensin arterial sistmica (has) Pericarditis urmica Neumonitis urmica

Bibliografa

7. Urianlisis. F  ernando Tecles

y Jos Joaqun Cern Introduccin Mtodo de recoleccin de la orina y almacenamiento: influencia sobre el urianlisis Caractersticas organolpticas
Transparencia Color Olor Volumen

Manifestaciones hematopoyticas
Anemia Alteraciones de la coagulacin

Manifestaciones inmunolgicas Bibliografa

5. Proteinuria. scar Cortadellas

Introduccin Fisiologa de la proteinuria Deteccin de la proteinuria: test diagnsticos
Tira colorimtrica Test del cido sulfosaliclico (ssa test) Microalbuminuria (ma) Ratio albmina-creatinina en orina (uac) Excrecin proteica en horas Ratio protena-creatinina en orina (upc)

Caractersticas fisicoqumicas
Densidad o peso especfico Tiras reactivas Nuevas pruebas desarrolladas en los ltimos aos

Anlisis del sedimento urinario

Clulas Cilindros Cristales Otros componentes del sedimento urinario

Localizacin del origen de la proteinuria Interpretacin de los resultados

Papel de la proteinuria en la progresin de la erc

Cultivos de orina Bibliografa

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8. Radiologa y ecografa del tracto urinario

Amalia Agut y Marta Soler Introduccin Examen radiogrfico
Tracto urinario superior: riones y urteres Tracto urinario inferior: vejiga y uretra

10. Evaluacin de la presin arterial sistmica

M Josefa Fernndez del Palacio Introduccin Mtodos de medida de la pa
Mtodo directo o invasivo Mtodos indirectos (no invasivos)

Examen ecogrfico
Riones: tcnica de examen Alteraciones renales y ureterales Vejiga de la orina: tcnica de examen Alteraciones de la vejiga

Protocolo de medida de la pa con sistemas indirectos Interpretacin de los resultados de las medidas de la pa Pacientes candidatos a medir la presin arterial Bibliografa

Bibliografa

9. Biopsia renal
Jaume Altimira, scar Cortadellas y Miquel Vilafranca Introduccin Indicaciones Consideraciones previas y contraindicaciones Obtencin de la muestra para biopsia
Preparacin del paciente Biopsia percutnea ecoguiada Tcnica en ojo de cerradura Biopsia ciega Biopsia laparoscpica Biopsia quirrgica Cuidados posbiopsia y complicaciones

11. Endoscopia del tracto urinario

Jos Manuel Martnez y Juan Ramn Granados Introduccin Indicaciones
Hematuria Cistitis e infeccin urinaria recurrente Urolitiasis Trauma del tracto urinario Neoplasias Urter ectpico Enfermedad renal

Equipamiento
Endoscopios rgidos Endoscopios flexibles Material accesorio Cmara y sistemas de documentacin

Procesamiento de la muestra Patologa quirrgica utilidad de la biopsia

Procesos que no se pueden evaluar mediante biopsia renal Procesos que se pueden evaluar ocasionalmente mediante biopsia Procesos que siempre pueden evaluarse mediante biopsia

Preparacin del paciente Tcnicas

Cistoscopia transuretral Tcnicas asistidas por laparoscopia

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12. Nefropatas hereditarias enfermedad renal familiar

Mara l. Surez y Germn Santamarina Introduccin Caractersticas clnicas Desrdenes especficos
Displasia renal Nefritis hereditaria Amiloidosis Enfermedad poliqustica Miscelnea

Fisiopatologa de la ira Consecuencias clnicas y analticas del fallo renal agudo Diagnstico del fallo renal agudo Tratamiento mdico y prevencin del fallo renal agudo
Revertir la causa o causas subyacentes y corregir factores de riesgo Corregir la uremia y los desequilibrios hdricos, electrolticos y metablicos Establecer una diuresis adecuada Soporte nutricional adecuado

Bibliografa

Pronstico del fallo renal agudo Bibliografa

13. Enfermedades glomerulares

scar Cortadellas Introduccin Recuerdo anatmico y funcional Patogenia de las enfermedades glomerulares Manifestaciones clinicopatolgicas de las enfermedades glomerulares Diagnstico Tratamiento
Tratamiento especfico Identificacin de la causa primaria Tratamiento inmunosupresor Reduccin de la respuesta glomerular al depsito de inmunocomplejos Tratamiento antiproteinrico Tratamiento de la hipertensin arterial sistmica Tratamiento del edema/ascitis Tratamiento diettico

15. Estadificacin y manejo de la enfermedad renal crnica

scar Cortadellas Introduccin
Definiciones, terminologa y conceptos relativos a la erc

Diagnstico y estadificacin de la erc Tratamiento

Control de la proteinuria y de la presin arterial Control de la hiperfosfatemia y del hiperparatiroidismo renal secundario Tratamiento con calcitriol Tratamiento de la hipopotasemia Acidosis metablica Tratamiento de la anemia secundaria a erc Control del estado de hidratacin Control de las manifestaciones gastrointestinales de la uremia Manejo nutricional de la erc

Monitorizacin Pronstico Bibliografa

14. Fallo renal agudo. Jordi Gin

Introduccin Etiologa

Monitorizacin del paciente Bibliografa

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16. Manejo de los trastornos de la miccin

Jess Talavera Introduccin Clasificacin funcional de los trastornos de la miccin Tratamiento de la incontinencia urinaria
Incompetencia del esfnter uretral Inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia) Urter ectpico Enfermedad prosttica Tratamiento de la incontinencia en gatos

Diagnstico, categorizacin e interpretacin de la has

Categora i o de riesgo mnimo: pas/pad < / mm hg Categora ii o de riesgo leve: pas/pad: -/- mm hg Categora iii o de riesgo moderado: pas/pad: -/- mm hg Categora iv o de riesgo severo: pas/pad / mm hg

Pautas de tratamiento del paciente hipertenso

Dieta Agentes farmacolgicos Efectos adversos de la terapia antihipertensiva

Tratamiento de la retencin urinaria

Lesiones de neurona motora inferior Lesiones de neurona motora superior Disinergia detrusor-esfnter Disautonoma Obstruccin anatmica Obstruccin funcional Atona del detrusor por sobredistensin vesical

Bibliografa

18. Enfermedades prostticas caninas

Jordi Gin Introduccin Anatoma y fisiologa de la prstata Sntomas y abordaje diagnstico en perros con patologa prosttica
Radiologa y ecografa prosttica Evaluacin del lquido prosttico Aspiracin con aguja fina Biopsia prosttica

Bibliografa

17. Hipertensin arterial sistmica secundaria a enfermedad renal

M Josefa Fernndez del Palacio Introduccin
Clasificacin de la has Has debida al efecto bata blanca Has secundaria Has primaria, esencial o idioptica

Enfermedades prostticas del perro

Hiperplasia prosttica benigna Prostatitis Quistes prostticos Neoplasia prosttica

Has secundaria a enfermedad renal Consecuencias de la has

Efectos cardiovasculares Consecuencias oculares Consecuencias sobre el sistema nervioso central Consecuencias sobre el sistema urinario

Bibliografa

19. Tratamiento de la urolitiasis en el perro

Mara L. Surez y Germn Santamarina Introduccin Tipos de urolitos y factores de riesgo de los mismos

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Estruvita Oxalato clcico Urato y xantina (purinas) Cistina Slice Fosfato clcico

Pruebas diagnsticas
Historia clnica y examen fsico Alteraciones analticas Alteraciones del urianlisis Pruebas de imagen

Tratamiento del paciente con flutd

Manejo del gato obstruido Opciones teraputicas de la urolitiasis Opciones teraputicas de los tapones uretrales Tratamiento de los espasmos uretrales Manejo del gato con cistitis idioptica felina (fic) Tratamiento de la infecciones de las vas urinarias (itu) Tratamiento de las neoplasias de las vas urinarias inferiores

Prevalencia Presentacin clnica Diagnstico y localizacin anatmica Tratamiento

Manejo de urgencia en las uropatas obstructivas Diferentes mtodos de eliminacin de urolitos

Prevencin de la recurrencia
Estruvita Oxalato Uratos Cistina Slice Urolitos compuestos

Bibliografa

21. Tratamiento de las infecciones del tracto urinario

scar Cortadellas Introduccin Etiopatognesis Cuadro clnico Diagnstico
Urianlisis Urocultivo Analtica sangunea Diagnstico por imagen

Bibliografa

20. Enfermedades del tracto urinario inferior felino

M Dolores Tabar y Marta Planellas Introduccin Epidemiologa Causas de flutd
Cistitis idioptica felina (fic) Urolitiasis y tapones uretrales Infecciones del tracto urinario (itu) Neoplasias de vas urinarias bajas Alteraciones congnitas

Tratamiento
Fracaso en el tratamiento

Recidivas y reinfecciones Bibliografa

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ENFERMEDADES RENALES

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Tabla 1

Tabla 3

ETIOPATOGNESIS
El aparato urinario presenta una resistencia natural al desarrollo de infecciones (tabla 1) [6, 7]. Las ITU generalmente se producen como consecuencia de la migracin de bacterias de la flora residente del tracto genitourinario distal (tabla 2) a regiones que normalmente son estriles [8]. Esta migracin y posterior colonizacin bacteriana se produce como consecuencia de una alteracin en los mecanismos defensivos del hospedador, que puede estar causada por diversos procesos (tabla 3). Aproximadamente el 75% de las ITU estn provocadas por un nico patgeno, el 20% por 2 y el 5% por 3 especies distintas [9]. La bacteria que con mayor frecuencia causa ITU es E. coli, que es responsable de entre el 37% y el 45% de los casos. Entre un 25-33% de los casos se producen por Staphilococcus, Streptococcus y Enterococcus spp. Otros patgenos menos frecuentes incluyen Proteus, Klebsiella, Pasterella, Pseudomonas, Corynebacterium y Mycoplasma spp. [8].

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL TRACTO URINARIO FRENTE A UROPATGENOS

CAUSAS DEALTERACIN DE LOS MECANISMOS DEFENSIVOS FRENTEA INFECCIONES URINARIAS

DIAGNSTICO
El diagnstico de una ITU no debe hacerse slo por el cuadro clnico y la existencia de hematuria y/o inflamacin del tracto urinario, sino que debe basarse en los resultados de un urianlisis completo y posterior urocultivo. Adems, en determinadas situaciones resulta til la realizacin de pruebas de laboratorio adicionales (hematologa, bioqumica, serologas), as como el empleo de tcnicas de imagen (rayos X, ecografa, endoscopia) que faciliten el diagnstico de enfermedades asociadas (figuras 1 y 2).

CUADRO CLNICO
Los animales con ITU pueden presentar signos clnicos de enfermedad del tracto urinario inferior (disuria, polaquiuria o estranguria, dolor a la palpacin de la vejiga), superior (dolor a la palpacin renal, fallo renal o sepsis) o bien ser asintomticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones las ITU se presentan
Tabla 2

Miccin normal Flujo de orina adecuado Vaciado frecuente Vaciado completo Estructuras anatmicas Zona de alta presin uretral Caractersticas del epitelio uretral Peristaltismo uretral Fraccin prosttica antibacteriana Longitud de la uretra Vlvulas ureterovesicales Peristaltismo ureteral Barrera mucosa defensiva Produccin de anticuerpos Capa superficial de glucosaminoglucanos Propiedades antibacterianas de la mucosa Exfoliacin de clulas Propiedades antibacterianas de la orina pH extremos Hiperosmolalidad Elevada concentracin de urea cidos orgnicos Mecanismos defensivos renales Clulas mesangiales Elevado flujo sanguneo renal

Alteraciones en el vaciado de la vejiga Endocrinopatas Hiperadrenocorticismo Diabetes mellitus Prostatitis crnicas Sondaje uretral Alteraciones anatmicas Urter ectpico Vulva infantil Estenosis vestbulo-vaginal Enfermedad renal crnica Frmacos inmunosupresores Corticoesteroides (incluso a dosis moderadas) Azatioprina Ciclosporina Quimioterpicos Urolitiasis Neoplasias del tracto urinario Ciruga del tracto urinario Obstruccin uretral Incontinencia urinaria Enfermedad discal

FLORA BACTERIANA PRESENTE EN ELTRACTO UROGENITAL DEL PERRO (P) Y EL GATO (G)

GNERO Acinetobacter Bacteroides Bacillus Citrobacter Corynebacterium Enterococcus Enterobacter Escherichia Flavobacterium Fusobacterium Haemophilus Klebsiella

Macho URETRA

PREPUCIO P G P P, G

P P P P

P, G P G P P

Hembra VAGINA P P, G P P P, G P P P, G P P, G P

GNERO Lactobacillus Micrococcus Moraxella Mycoplasma Neisseria Pasteurella Proteus Pseudomonas Simonsella Staphylococcus Streptococcus Ureaplasma

Macho URETRA

PREPUCIO

P, G P P, G P G P, G P, G P

Hembra VAGINA G P P P P P, G P P P, G P, G P

P P P

asociadas a enfermedades sistmicas (tabla 3) y en muchos de estos casos los signos de la enfermedad primaria prevalecen sobre los de la enfermedad urinaria. En este sentido, un estudio demostr que el 46% de los perros con hiperadrenocorticismo, el 37% con diabetes mellitus y el 50% de los que padecan ambas enfermedades presentaban ITU. Sin embargo, slo el 2% de ellos presentaban signos como estranguria o polaquiuria [10]. Otro estudio en gatos diabticos con ITU mostr que el 44% de ellos no presentaban signos de enfermedad urinaria [11]. Un estudio que evaluaba la prevalencia de ITU secundaria a corticoterapia demostr que el 18% de los casos presentaban una infeccin urinaria sin que en ninguno de los casos existieran signos clnicos asociados [12]. Por ello, resulta fundamental que en animales con patologas que predispongan al desarrollo de ITU se realicen las pruebas diagnsticas correspondientes, an en ausencia de sntomas compatibles.

Figura 1. Radiografa abdominal lateral en un perro macho con un cuadro de hematuria y disuria intermitente de cuatro meses de duracin y que haba sido tratado con antibiticos en tres ocasiones consiguiendo la remisin parcial de los signos clnicos. Ntese la existencia de un clculo radiopaco proximal al hueso peneano. En estos pacientes es necesaria la eliminacin del clculo para conseguir la curacin.

Figura 2. Ecografa abdominal. Corte longitudinal de la vejiga de la orina en un perro mestizo con hematuria y disuria secundarias a neoplasia de vejiga. El perro haba sido previamente diagnosticado y tratado de una ITU durante tres semanas sin que se produjeran cambios en los signos clnicos.

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ENFERMEDADES RENALES

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Urianlisis
El mtodo de obtencin de la orina es determinante para evitar errores diagnsticos. La orina debe obtenerse por cistocentesis (figura 3) porque en la mayora de ocasiones las muestras obtenidas por sondaje o miccin natural se contaminan con clulas y bacterias residentes en las porciones distales del tracto urinario. En aquellos casos en los que no sea posible obtener la muestra por cistocentesis, el laboratorio debe ser conocedor del mtodo de obtencin de la misma para que pueda hacer una interpretacin adecuada de los resultados. Las muestras de orina que no se procesen de modo inmediato deben refrigerase y remitirse al laboratorio en recipientes adecuados. La densidad urinaria en animales con ITU es muy variable y depende de si la infeccin afecta al tracto urinario inferior o al superior, as como de la existencia de enfermedades asociadas. En la mayora de casos, los resultados de la tira de orina muestran hematuria y proteinuria. Es aconsejable determinar la severidad de la hematuria mediante el examen del sedimento y cuantificar la proteinuria. La existencia de piuria sugiere inflamacin y si se asocia a bacteriuria, es indicativo de la existencia de un proceso inflamatorio activo asociado con una infeccin. Sin embargo, en casos en los que la respuesta inmune no sea la adecuada (hiperadrenocorticismo, leucemia felina) puede existir una ITU sin inflamacin asociada. Adems, en orinas diluidas o cuando la carga bacteriana en la muestra es baja, la deteccin de bacterias durante el examen del sedimento puede resultar difcil. Por ello, en estos casos es aconsejable realizar un urocultivo an cuando los hallazgos del sedimento no indiquen la existencia de ITU.

En casos recidivantes es importante la realizacin de una analtica rutinaria para excluir la existencia de enfermedades asociadas. Adems, en gatos con infecciones recurrentes deben realizarse pruebas de leucemia felina e inmunodeficiencia.

Diagnstico por imagen

Las tcnicas de imagen no aportan una informacin especialmente importante en cuanto al diagnstico y tratamiento de las ITU simples. Sin embargo, resultan imprescindibles cuando la respuesta al tratamiento no es la adecuada o en caso de recidivas.

TRATAMIENTO
Figura 3. Cistocentesis. Una vez localizada e inmovilizada la vejiga con una mano, con la otra se introduce una aguja fina (0,6x25 mm) conectada a una jeringuilla. Si no se identifica la vejiga mediante palpacin abdominal, puede recurrirse a la ecografa y realizar una puncin ecoguiada.

Urocultivo
El urocultivo cuantitativo es el gold standard para el diagnstico de las ITU. En infecciones primarias no complicadas es aconsejable realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento y a la finalizacin del mismo para verificar su efectividad. Adems, en casos recidivantes o complicados es importante realizar un cultivo a los 5-7 das de iniciado el tratamiento [13]. Si la administracin del antibitico est siendo efectiva, el resultado de dicho cultivo debe ser negativo. En la medida de lo

posible es importante la cuantificacin del resultado del cultivo, ya que, aunque la presencia de bacterias en una orina obtenida por cistocentesis se considera anormal, las muestras obtenidas por sondaje o durante la miccin normalmente presentan contaminacin por la flora residente. Se considera significativa la presencia de ms de 1.000 ufc/ml en muestras obtenidas por cistocentesis, de ms de 10.000 ufc/ml si la muestra se ha obtenido por sondaje o de ms de 100.000 ufc/ml si la muestra se obtiene durante la miccin natural [7, 13-15]. Una vez identificado el patgeno es aconsejable la realizacin de un antibiograma. Generalmente, se emplea una placa con agar Mueller-Hinton en la que se inocula una suspensin del patgeno obtenido en el cultivo. Se aade una serie de discos de papel impregnados con distintos antibiticos y se incuba durante 18-24 horas a 38 C, evalundose posteriormente la inhibicin de crecimiento bacteriano que rodea cada disco.

Es evidente que el tratamiento de una ITU est basado en la administracin de antibiticos. En casos no complicados (aquellos casos en los que el paciente no presenta anormalidades estructurales, neurolgicas o funcionales) el tratamiento se administra durante 10-14 das, debindose apreciar una mejora tanto en el cuadro clnico como en el urianlisis en las primeras 48-72 horas. En casos complicados (aqullos asociados a un defecto en los mecanismos defensivos del hospedador) el tratamiento se administra durante 4-6 semanas. Aunque la seleccin del antibitico debera estar basada en los resultados del antibiograma, en casos no
Tabla 4

complicados ni recidivantes, puede realizarse un tratamiento emprico basado en la sensibilidad a los distintos antibiticos de las bacterias aisladas con mayor frecuencia en casos de ITU. La mayora de cocos (Staphilococcus, Enterococcus y Streptococcus) y bacilos en orina alcalina (Proteus) son sensibles a la ampicilina, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas y sulfonamidas potenciadas. Sin embargo, la sensibilidad de los bacilos en una orina de pH cido o neutro (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas) es mucho menos predecible [15]. Si se desconoce cual es la bacteria causante de la ITU, el tratamiento puede basarse en los resultados de la tincin de Gram: amoxicilina-cido clavulnico para bacterias gram positivas y una fluoroquinolona para gram negativas. Estos antibiticos, junto a las cefalosporinas de primera o segunda generacin son los ms efectivos en el manejo de las ITU. En condiciones ideales, la seleccin del antibitico debe estar basada en la concentracin inhibitoria mnima (CIM) (que es la concentracin mnima de un determinado antibitico que inhibe el crecimiento bacteriano) y en la CIM lmite o breakpoint que es un valor arbitrario establecido por distintos organismos que indica la concentracin de un antibitico a la que se inhibe el crecimiento de la mayora de aislamientos de un patgeno concreto. Cuanto mayor sea la diferencia

DOSIS, CONCENTRACIN URINARIAY CIM LMITE DE ALGUNOS ANTIBITICOS EMPLEADOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS ITU

Antibitico Amikacina Amoxicilina Ampicilina Cefalexina Cefovecina Cloranfenicol Enrofloxacina Gentamicina Tetraciclina Trimetoprim-sulfadiazina Tobramicina

Dosis (mg/kg) 5 bid 11 tid 26 tid 20 bid 8 mg 30 tid 2,5-5 bid 6 sid 20 tid 10 bid 1-2 tid

Va de administracin SC PO PO PO SC PO PO SC PO PO SC

Analtica sangunea
Generalmente los animales con ITU inferior no presentan alteraciones en los parmetros hematolgicos y bioqumicos rutinarios. En individuos con afecciones del tracto superior puede encontrarse leucocitosis con desviacin izquierda, as como azotemia si ambos riones estn afectados.

Concentracin media en orina DS (g/ml) 342 143 202 93 309 55 500 2,9 (14 das despus en perro) 0,7 (14 das despus en gato) 124 40 40 10 107 33 138 65 55 19 66 39

CIM lmite (g/ml) 85 50 77 125

31 10-12 27 35 62

Sid: una vez al da; bid: dos veces al da; tid: tres veces al da.

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ENFERMEDADES RENALES

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Tabla 5

entre la CIM y el breakpoint mayor ser la eficacia del antibitico (tabla 4). Se recomienda que el antibitico alcance una concentracin en la zona de la infeccin cuatro veces superior a su CIM [7, 16]. Es importante recordar que en los antibiogramas basados en el mtodo de difusin de discos, las concentraciones de antibiticos en los discos estn basadas en las concentraciones sricas de cada droga. Por lo tanto, es posible que un antibitico resistente o poco sensible segn el antibiograma sea efectivo en el tratamiento de una ITU si se excreta en altas concentraciones en orina. Para evitar el desarrollo de resistencias debe evitarse la administracin indiscriminada de antibiticos si no se ha demostrado la existencia de un proceso infeccioso. Por otra parte, es importante que el clnico reduzca al mximo aquellas acciones que favorezcan el desarrollo de ITU, como la realizacin de sondajes uretrales que no sean estrictamente necesarios o la colocacin de catteres uretrales durante periodos de tiempo prolongado, especialmente si emplean sistemas abiertos. Las ITU causadas por Mycoplasmas spp. son poco frecuentes y se ha descrito que pueden responder al tratamiento con tilosina o tetraciclinas [15]. En cuanto a las infecciones fngicas, en ocasiones el tratamiento de la causa subyacente conduce a la curacin [17]. Tambin
Figura 4. Algoritmo diagnstico.

CAUSAS DE FRACASO EN EL MANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Principales causas de falta de respuesta a la administracin de antibiticos 1. Administracin de antibiticos en un proceso no infeccioso pero con signos clnicos similares a los de una ITU. 2. Administracin incorrecta del medicamento. Falta de cumplimento por parte del propietario. El paciente no ingiere o vomita el antibitico. El frmaco esta caducado o prescrito a dosis no adecuadas. Alteracin del metabolismo normal del frmaco. 3. Resistencia bacteriana. 4. Sobreinfeccin. Falta de reconocimiento de la existencia de causas predisponentes . puede intentarse alcalinizar la orina o el empleo de antifngicos (fluconazol, clotrimazol, anfotericina B).

Fracaso en el tratamiento
La mayora de casos en los que se diagnostican infecciones resistentes, en realidad son casos en los que existe una enfermedad no infecciosa del tracto urinario, que no ha sido diagnosticada [13]. En estas situaciones hay

Signos clnicos persistentes tras la administracin de antibiticos UROCULTIVO NEGATIVO Reconsiderar el diagnstico PATGENO INICIAL NUEVO PATGENO Suspender el antibitico Restaurar los mecanismos defensivos POSITIVO

SENSIBLE Investigar problemas relacionados con la administracin del antibitico

RESISTENTE Nuevo antibitico Restaurar los mecanismos defensivos

una tendencia a cambiar de antibitico o a aadir otro al tratamiento inicial. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen mltiples factores que pueden ser causa de una mala respuesta al tratamiento (tabla 5). Por ello, el primer paso es confirmar la existencia de un proceso infeccioso a travs de un cultivo y establecer un algoritmo diagnstico adecuado segn los resultados (figura 4). Cultivo negativo. Este resultado indica que si haba una infeccin, sta se ha erradicado. Por lo tanto, si los signos clnicos persisten debe reconsiderarse el diagnstico y buscar causas no infecciosas de enfermedad del tracto urinario. Aislamiento del patgeno inicial sensible al tratamiento administrado. Este resultado indica que el antibitico no est alcanzando el lugar de la infeccin. Por ello, hay que comprobar que se ha prescrito el antibitico adecuado, que la posologa es la correcta, que el propietario sigue la pauta de tratamiento y que el animal realmente ingiere el medicamento. Por otra parte, deben excluirse problemas relacionados con una mala absorcin intestinal del frmaco o el uso de un antibitico en malas condiciones. Aislamiento del patgeno inicial resistente al tratamiento. En estos casos hay que seleccionar un nuevo antibitico en funcin de los resultados del antibiograma y administrarlo a dosis altas dentro del rango teraputico y durante periodos de tiempo prolongados. Algunos estudios han mostrado que el desarrollo de resistencias a determinados antibiticos est relacionado con un aumento en la prescripcin de dichos antibiticos. Por este motivo, se ha sugerido que en casos de resistencias se suspenda el antibitico en cuestin, al objeto de evaluar si la resistencia disminuye o las bacterias se hacen ms sensibles a otros antibiticos. Aunque este mtodo ha demostrado ser efectivo en algunos casos, es fundamental analizar adecuadamente los riesgos que representa dejar a un animal con una infeccin sin tratamiento [13]. Aislamiento de una bacteria distinta a la del cultivo inicial. Esta situacin indica que el tratamiento administrado fue efectivo frente a la bacteria inicial, pero que ha favorecido el desarrollo de una

infeccin con un nuevo patgeno resistente a ese antibitico (sobreinfeccin). Estas situaciones se asocian normalmente con la colocacin de catteres uretrales durante periodos prolongados, uretrostomas antepbicas o colocacin de tubos de cistotoma. En estos casos hay que suspender la administracin de antibitico, porque facilita la aparicin de resistencias, y se debe intentar eliminar la causa de la sobreinfeccin y restaurar el sistema inmune del paciente. Adems pueden utilizarse antispticos tpicos (Tris-EDTA) o sistmicos (metenamina) [18]. Si existe riesgo de infeccin sistmica se administran antibiticos de acuerdo al resultado del antibiograma.

RECIDIVASY REINFECCIONES
Una recada es una infeccin recurrente causada por el mismo microorganismo responsable de la ITU inicial. Aunque generalmente se presentan poco despus de finalizado el tratamiento, en ocasiones pueden pasar varios meses entre la infeccin inicial y la recada [19]. Por otra parte, se habla de reinfeccin cuando la nueva infeccin est causada por un patgeno distinto al inicial. Diferenciar una recada de una reinfeccin es muy difcil cuando los dos episodios de ITU estn provocados por cepas distintas de una misma bacteria como ocurre frecuentemente con E. coli. En estos casos ni siquiera los resultados del antibiograma permiten clasificar con exactitud si se trata de una recada o de una reinfeccin [19]. Una recada implica que la infeccin no se elimin completamente. Muchas veces esto es debido a que se utiliz un antibitico a una dosis inadecuada o a que el medicamento no alcanz concentraciones adecuadas en el lugar de la infeccin debido a que la bacteria encontr un nicho profundo que le permiti escapar a su accin, como ocurre en las prostatitis crnicas en machos no castrados (vase captulo 18) o en casos de urolitos de estruvita (vase captulo 19). Las recadas deben considerarse como infecciones complicadas y tratarse como tales. Sin embargo, en ocasiones es muy difcil alcanzar el nicho bacteriano (pielonefritis crnicas, nefrolitos) y el pronstico de estos casos es reservado [18]. En general, las reinfecciones se deben a la existencia de causas predisponentes que no han sido eliminadas. En estos casos el tratamiento debe basarse en los resultados del antibiograma y en la medida de lo posible

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