CURSO DE CERTIFICAO PARA INSERO DO PICC GUIADO POR ULTRASOM.

SUMRIO

MDULO I Atualizao em acesso vascular: Histrico do cateter, dispositivos intravenosos convencionais e PICC; Indicaes e contra indicaes de uso de PICC MDULO II Aspectos ticos e legais da utilizao de PICC MDULO III Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular MDULO IV Terapia intravenosa e Interaes medicamentosas MDULO V Controle de infeco e epidemiologia no uso de PICC MDULO VI Avaliao do paciente pr-insero de PICC Tcnica de insero de PICC Complicaes associadas ao uso de PICC e Intervenes Cuidados e manuteno de PICC MDULO VII Tcnica de insero de PICC guiado por US MDULO VIII Documentao e registros / Protocolo

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MDULO I Histrico do cateter Atualizao em acesso vascular: Dispositivos intravenosos convencionais e PICC Indicaes e contra indicaes de uso de PICC

1. Histrico do cateter Desde os primrdios da histria, o homem tenta introduzir alimentos, lquidos e solues no corpo humano por via no oral, tendo como finalidade alimentar, hidratar, medicar e repor volumes de lquidos perdidos. No sculo XV experimentou-se a transfuso de sangue de animais para humanos, o que naturalmente falhou. Em 1881, o sangue humano foi utilizado pela primeira vez em transfuses no homem com resultados insatisfatrios, pois o conceito de compatibilidade sangnea ainda no era conhecido. Somente no sculo XX as transfuses sangneas e outras infuses endovenosas comearam a se realizar com sucesso. O conhecimento sobre grupos sangneos e o desenvolvimento de processos eficazes de esterilizao tornaram-se mais abrangentes e fizeram com que os fatores que interferiam nos resultados negativos fossem amenizados. Com os avanos cientficos, apareceu a necessidade de desenvolvimento de novos dispositivos para acesso venoso. Em 1920, o conhecimento j existente sobre solues parenterais estreis, agulhas descartveis e dispositivos de administrao endovenosa prepararam o caminho para as mais amplas tcnicas endovenosas, como transfuses sangneas para tratamento de pacientes em estado de choque hipovolmico. Nos anos 50 foi desenvolvida a agulha de Rochester, um dispositivo que consistia de uma agulha oca de metal com canho curto e adaptador de metal cego, que era conectado acima do canho da agulha, mais uma cnula de plstico. Foi o primeiro conceito de cateter sobre agulha desenvolvido. Em 1952, durante a guerra da Coria, foi descrito pela primeira vez o uso de insero percutnea de cateter atravs da veia subclvia como um mtodo rpido e eficaz de reposio volmica. Em 1962 foi popularizado seu uso para a verificao da presso venosa central e, em 1968, foi difundido e adaptado seu uso para administrao de nutrio parenteral total, permitindo assim a introduo de solues hiperosmolares em grandes quantidades no organismo, sem, no entanto promover danos ao endotlio das veias. Atualmente, os riscos associados s transfuses e infuses endovenosas diminuram sensivelmente, sendo que milhes de pessoas em todo mundo recebem terapia intravenosa diariamente, expondo-se a riscos conhecidos, estudados e calculados. A trajetria atravs do tempo: 1660 Desenvolvimento da agulha hipodrmica (Sir Chistopher Wren) 1929 Primeiro relato de utilizao de um cateter de forma semelhante ao PICC descrito na literatura. Um mdico alemo, Dr. Forssmann, anestesiou o prprio brao e puncionou uma veia

da fossa cubital com uma agulha de grande calibre e passou atravs desta um cateter ureteral de 4Fr, progredindo a ponta do mesmo at o corao. 1941 Doutor Cournand desenvolveu a cateterizao cardaca usando a veia antecubital, era um cateter radiopaco. 1945 Dr. Lawrence Meyer inseriu um cateter plstico na veia antecubital. 1949 Derfly foi o primeiro a relatar a insero de cateter central de poliuretano na regio antecubital, femoral e jugular externa. 1950 Foi provado que a administrao de fludos diretamente na veia cava superior produz melhores resultados do que por veia perifrica. Gautier introduziu a agulha de Rochester. 1952 Cateter de subclvia (intra cath) 1957 Chega ao mercado o cateter agulhado com asas dobrveis (scalp). 1959 Hughes e Magoxin descreveram e documentaram a tcnica de medida da Presso Venosa Central (PVC) em que a veia baslica e veia femoral eram utilizadas para o acesso vascular. 1962 Primeiro cateter de silicone foi apresentado por Steward e Sanislow. Incio da dcada de 70 - Incio das pesquisas, primeira utilizao de PICC para administrao de nutrio parenteral, para antobioticoterapia em casos de fibrose cstica de pncreas e primeira utilizao de PICC para administrao de drogas antineoplsicas. 1973 Fundao da INS (Intravenous Nursing Society), com sede em Norwood, Massachussets. Final da dcada de 70 / incio da dcada de 80 - A idia / conceito e a popularidade do PICC se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade. Incio da dcada de 80 Publicadas as primeiras guidelines do CDC (Center for Diseases Control and Prevention) para preveno de infeces relacionadas terapia intravenosa. Final a dcada de 80 - A utilizao do PICC teve um crescimento significativo nos servios de Home Care e com o aumento da necessidade de acessos vasculares confiveis. O PICC comeou a ser comercializado no Brasil na dcada de 90, a princpio para uso em neonatologia, devido ao pequeno dimetro do cateter e flexibilidade do material (silicone). Quanto utilizao de PICC em adultos, h um registro informal de insero no Rio de Janeiro, datado de 08/02/1995 e o cateter teve um tempo de permanncia de 65 dias (uma paciente em sistema de home care, inserido em veia baslica antebraquial, no 1/3 proximal do antebrao esquerdo. Era um cateter da marca L-Cath de 4.0 Fr. A paciente era portadora de um carcinoma metasttico de mama direita, 65 anos e evolui ao bito). 1996 - Fundao da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva), responsvel pelos primeiros cursos de capacitao de PICC ministrados no Brasil.

O primeiro registro "oficial" foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porm a experincia / trabalho da equipe de enfermagem teve incio em 1997 - A data de insero do mesmo foi 03/01/1997 e remoo em 21/02/1997 (49 dias) em decorrncia de dermatite de contato (alergia ao curativo). O paciente era portador de Doena de Hodgkin e tinha 18 anos. O PICC foi inserido em veia ceflica braquial direita. 1999 Primeiro curso de capacitao de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI. 2002 - Fundao da INS Brasil.

2. Dispositivos convencionais e PICC H diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construdos em diferentes tipos de materiais. De acordo com o material utilizado em sua construo, os cateteres podem ficar implantados por diferentes perodos de tempo. As orientaes do fabricante devem sempre ser observadas e seguidas, para que se obtenha sempre o melhor resultado com a utilizao dos cateteres. - Cateter perifrico curto (tipo Jelco, Abbocath) Construdo em PTFE sobre uma agulha hipodrmica comum. Introduzido atravs de puno venosa simples (enfermagem realiza). Aps a puno, a agulha retirada e o cateter de PTFE permanece no interior da veia, podendo ser mantido at 72 horas. (Lembrar que o PTFE no compatvel com quimioterapia...). Este cateter mantido em posio apenas atravs de curativo.

- Cateter de subclvia (tipo Intra Cath, I-Cath) Construdo em PTFE por dentro de uma agulha hipodrmica comum. Introduzido atravs de puno percutnea cega / sondagem (mdico realiza). Aps a puno, o cateter permanece por dentro da agulha, que fica protegida dentro de uma presilha plstica, para que sejam prevenidas as leses ao cateter e na pele. Este cateter pode permanecer no interior da veia por um perodo entre 7 a 15 dias. (Lembrar que o PTFE no compatvel com quimioterapia...). Este cateter mantido em posio atravs de suturas na pele e curativo.

- Cateter venoso central (tipo mono lmen, duplo lmen, triplo lmen, cateteres para hemodilise, cateteres agudos) Construdo em poliuretano, inserido atravs de puno percutnea / tcnica de Seldinger (mdico realiza). Aps a puno, o cateter fica diretamente no interior da veia, sendo fixado pele atravs de sutura. Pode permanecer no interior da veia por vrias semanas / meses. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos no compatvel com solues antisspticas de base alcolica...).

- Cateter central de insero perifrica (PICC /CCIP) Construdo em silicone ou poliuretano. Introduzido atravs de puno venosa perifrica (enfermagem ou mdico realizam). Aps a puno, o cateter introduzido na veia at atingir uma situao central (veia cava superior ou inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por perodos acima de 7 dias at o trmino do tratamento o silicone um material dimensionado para longa permanncia. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos no compatvel com solues anti-spticas de base alcolica ...). Este cateter mantido em posio atravs de curativo.

- Cateter semi-implantvel (crnico) Construdo em silicone. Introduzido atravs de procedimento cirrgico (tunelizao e colocao do cuff para fixao no tecido subcutneo e puno / disseco para introduo do cateter na veia) (mdico realiza). Aps a tunelizao e puno ou disseco, o cateter introduzido na veia at atingir uma situao central (veia cava superior ou inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por longos perodos meses pois o silicone um material dimensionado para longa permanncia. Este cateter mantido em posio atravs da fixao do cuff no tecido subcutneo / formao de fibrina.

- Cateter totalmente implantvel Desenvolvido para prover acesso confivel de longa durao. O sistema consiste em duas partes distintas: um local de acesso atravs de agulha vedado com septo de silicone e um cateter construdo em material radiopaco, silicone ou poliuretano. Pode ser usado intravenoso, intraperitoneal ou intra-arterial. um sistema totalmente implantvel para administrao de drogas que permite acesso venoso repetido para qualquer tipo de infuso. Introduzido atravs de procedimento cirrgico (tunelizao e colocao do reservatrio no tecido subcutneo e puno / disseco para introduo do cateter na veia) (mdico realiza). Aps a tunelizao e puno ou disseco, o cateter introduzido na veia at atingir uma situao central (veia cava superior ou inferior) e logo aps conectado ao reservatrio. Este sistema pode permanecer implantado por longos perodos anos pois o silicone um material dimensionado para longa permanncia. Este cateter mantido em posio atravs da fixao do reservatrio no tecido subcutneo.

Tipo de dispositivo Cateter perifrico curto Cateter central no tunelizado Cateter de subclvia / jugular Cateter de linha mdia (Midline) Cateter central de insero perifrica (PICC) Cateter semi-implantvel tunelizado - Hickman, Broviac - Groshong Cateter totalmente implantvel - Reservatrio - Cateter

Material utilizado na construo PTFE/ politetrafluoroetileno Vialon / polieteruretano Poliuretano (PU) 100% silicone grau mdico / PU 100% silicone grau mdico / PU 100% silicone grau mdico / cuff PU - Plstico ou titnio - 100% silicone grau mdico / PU

Durao Curta Curta Mdia Mdia Mdia Longa

Longa

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3. Tipos de PICC a. Caractersticas O cateter central de insero perifrica (PICC / PICC) um cateter longo e flexvel, inserido por puno em uma veia perifrica, geralmente da regio da fossa antecubital, progredindo atravs desta at o sistema venoso central, sendo que sua ponta dever ficar posicionada em tero mdio / inferior da veia cava superior ou em tero superior da veia cava inferior (especificamente nos neonatos). H vrios tipos diferentes de cateteres disponveis no mercado, com caractersticas diversas referentes a material de construo, calibre, nmero de lumens, comprimento, ponta, radiopacidade e recursos disponveis, entre outras. o Material de construo: Os cateteres devem ser construdos em materiais que apresentem as seguintes caractersticas: Obrigatrias: biocompatibilidade, hemocompatibilidade, bioestabilidade,

radiopacidade, oferea segurana ao paciente. - Desejveis: tromboresistncia, flexibilidade, resistncia a dobras e deformaes, termosensibilidade e mnima aderncia bacteriana. Atualmente, os materiais mais utilizados na construo de cateteres so o poliuretano e o silicone. Poliuretano: um polmero termoplstico, amplamente utilizado na fabricao de cateteres. Suas principais caractersticas so: dureza; resistncia qumica; moldabilidade; bioestabilidade; resistncia e baixa trombogenicidade.

Silicone: um polmero sinttico cujas caractersticas permitem sua utilizao na construo de ampla variedade de implantes mdicos. O elastmero de silicone apresenta como principais propriedades fsico-qumicas: elevada inrcia qumica e fora tnsil; resistncia temperatura e oxidao; alta resistncia dobras; baixa trombogenecidade; baixa aderncia bacteriana; altssima biocompatibilidade.

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Silicone Mais malevel Paredes mais espessas Dimetro interno reduzido Suporta menos presso Maior resistncia a dobras e

Poliuretano Menos malevel / apresenta memria Paredes mais finas Dimetro interno maior Suporta mais presso Menor resistncia a dobras e pinamentos repetidos A termosensibilidade uma caracterstica importante desse material PICC confeccionados com poliuretano

pinamentos repetidos Compatvel com solues antisspticas com base alcolica

podem ser utilizado para infuso de contraste por bomba em altas presses.

Calibre: a medida do dimetro externo do cateter, cuja unidade conhecida como French (equivale 0.3 mm) Quanto maior o french do cateter, maior o seu calibre. H uma diferena entre o dimetro externo do cateter (D.E ou O.D) e o dimetro interno do cateter (D.I ou I.D), pois dependendo do material utilizado na construo do cateter, a espessura da parede varia.

D.I D.E
O calibre dos cateteres pode variar entre 1.0 Fr (para prematuros extremos) at 6.0 Fr (adultos) Obs.: Gauge a medida de calibre de agulhas (quanto maior o gauge, menor o calibre da agulha).

Nmero de lumens: Lmen o interior ou canal do cateter.

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O cateter pode apresentar lmen nico, duplo ou triplo,

Comprimento:

Varia de 15 a 65 centmetros, apresentando ou no marcas de profundidade a cada centmetro.

Ponta:

A ponta distal do cateter pode se apresentar aberta ou valvulada.

Cateter com ponta aberta Heparinizao obrigatria aps a lavagem Necessrio clampear quando no estiver em uso Necessrio tcnica de presso positiva para flush Maior risco de embolia area

Cateter com ponta distal valvulada No necessrio heparinizar aps a lavagem No possui clamp A ao da vlvula substitui a tcnica de presso positiva para flush Mnimo risco de embolia area

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Suporte a presso: atualmente temos disponibilizados cateres centrais de insero perifrica, fabricados em poliuretano, que suportam altas presses (em torno de 300 psi com fluxo de 6ml/seg, variando conforme a marca).

Radiopacidade: Capacidade de o cateter permitir visualizao atravs de imagem / raios-X ou fluoroscopia. Esta caracterstica devida adio de brio (elemento radiopaco) ao material de construo do cateter, para permitir a visualizao do cateter sob fluoroscopia ou raios X (esta mistura no deve ultrapassar 30%, caso contrrio, o material torna-se frgil e quebradio).

Recursos disponveis: Construo em silicone ou poliuretano Lmen nico, lmen duplo ou triplo lmen Com ponta distal aberta ou ponta distal valvulada Com agulha introdutora, introdutor que descasca ou micro-introdutor

Os introdutores para cateter apresentam duas caractersticas bsicas: so do tipo que descasca (peel away), constitudos por uma bainha plstica com asas ao redor de uma agulha hipodrmica (bastante semelhante a um cateter perifrico curto, tipo Jelco ou Abbocath, o qual rasgado aps a concluso da insero do cateter) ou so agulhas metlicas quebrveis com asas, possuindo um friso que separa as partes quando as asas so aproximadas. Ambos apresentam uma cmara para observao do refluxo sangneo aps a puno venosa. A medida dos introdutores a mesma das agulhas, gauge (quanto maior o gauge, mais fino o introdutor / agulha). Introdutor para cateter Groshong: semelhante ao dispositivo intravenoso curto (abbocath) geralmente calibrosos, pois os mesmos so removidos aps a insero do cateter sem que necessidades de quebra-los como os descritos anteriormente. (Ver maiores detalhes na tcnica de puno PICC Groshong). Puno com Micro-introdutor: utiliza a Tcnica de Seldinger modificada, onde a puno venosa realizada com uma a

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Com ou sem fio guia (metlico ou plstico)

Excetuando-se os cateteres utilizados na neonatologia (1.0, 1.9 e 2.0 Fr), os demais tamanhos geralmente possuem estiletes metlicos ou plsticos, semelhantes a um fio guia, para conferir mais firmeza ao cateter e facilitar sua introduo / progresso atravs da veia aps a puno, os quais podem ou no vir pr-montados nos cateteres. H ainda cateteres que so inseridos atravs da Tcnica de Seldinger ou Seldinger Modificada. Dispositivo para irrigao

A maioria dos cateteres e estiletes tem algum tipo de tratamento hidroflico, isto , quando entram em contato com meio aquoso (soluo fisiolgica) tornam-se escorregadios, facilitando seu trajeto pelo interior da veia puncionada e sua retirada do interior do cateter aps a concluso do procedimento. por esta razo que todos os cateteres devem sempre ser molhados e preenchidos com soluo fisiolgica antes de sua insero no sistema venoso. Muitos cateteres apresentam dispositivos para irrigao, permitindo que ele seja irrigado antes, durante e aps o procedimento de insero. Com ou sem extenses / conectores

Alguns cateteres apresentam conectores com local para infuso / injeo lateral, disponibilizando mais um ponto para acesso ao sistema venoso sem a necessidade de manipular o conector do cateter diretamente. Kit para reparo

Alguns fabricantes de cateter oferecem a opo de kit para efetuar reparo no cateter quando ocorrem fraturas / quebras no segmento externo de um cateter que est permevel e funcionando bem, sem, no entanto ter que remov-lo. Geralmente estes kits constam de conectores extras, na medida do cateter que se quebrou. Com ou sem kit completo para insero

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H diversas apresentaes de cateteres, desde bandejas simples contendo o cateter, o introdutor ou agulha introdutora e o estilete, at kits completos contendo todo material necessrio execuo da tcnica (fita mtrica, tesoura, introdutor, cateter, garrote, seringa, agulha hipodrmica, pina delicada, fita adesiva para fixao, curativo transparente, campos cirrgicos, campo fenestrado, compressas de gaze, swab com anti-spticos, lcool e soluo para preparo da pele). Por razes econmicas, muitas vezes opta-se pelas embalagens mais simples.

4. Escolha do cateter: Desde muito tempo, no exerccio dirio da assistncia de enfermagem, a escolha de um dispositivo de acesso venoso um passo importante e necessrio implementao da terapia intravenosa prescrita. Geralmente, esta acaba recaindo sobre um cateter perifrico curto, independente da terapia prescrita. Atualmente, a escolha e indicao de um cateter central de insero perifrica logo de incio uma opo racional e vivel, para que se possa utiliz-lo desde o incio at o final do tratamento. Esta escolha se baseia nas caractersticas bsicas de um dispositivo venoso adequado deve apresentar: o o o o o o Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento Prestar-se aos requerimentos do tratamento Ser o menos invasivo possvel Apresentar o menor calibre em relao veia Utilizao do menor nmero de cateteres para implementar o tratamento prescrito Apresentar uma relao custo x risco x benefcio vivel

Alm disso, deve-se tambm levar em considerao as indicaes, limitaes para uso, contraindicaes, vantagens, desvantagens e escolha / preferncia do paciente.

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5. Indicaes e Contra Indicaes do PICC

a) Indicaes O cateter central de insero perifrica considerado um acesso venoso central confivel, uma vez que sua ponta est posicionada em veia central de grosso calibre. Ele est indicado quando houver previso de terapia intravenosa prescrita por perodos acima de sete dias a vrios meses; para administrao de antibiticos por longos perodos (02 a 03 semanas a vrios meses); para administrao de nutrio parenteral, com ou sem lipdeos; para infuso de drogas antineoplsicas, drogas com caractersticas irritantes ou vesicantes ou que apresentem extremos de pH e osmolaridade / concentrao; para infuso de sangue total, hemoderivados ou hemocomponentes (cateteres acima de 4.0 Fr); para verificao de presso venosa central em unidades de cuidados intensivos, atendimento domiciliar (home-care) ou de acordo com as preferncias do paciente. Em pediatria e neonatologia, alguns exemplos concretos para se considerar a escolha de PICC: Crianas necessitando de terapia IV por mais de 7 dias; prematuros com peso <1.500g; crianas que iro receber terapia antimicrobiana para meningite; aquelas que iro receber nutrio parenteral; crianas que iro receber medicamentos antivirais IV; com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no subcutneo, tornando difcil achar as veias ou com carncia de veias adequadas; presena de anomalias em membros); com desordens gastrintestinais (enterocolite necrotizante, onfalocele, gastrosquise); com doenas cardacas congnitas (infuso pr-operatria de prostaglandina E1, administrao de fluidos ou medicamentos no trans e ps operatrio). Deve haver critrios para se considerar o tempo de permanncia do cateter. Se for sabido que a durao do cateter pode chegar ou exceder um ano, deve-se considerar a escolha de um outro tipo de cateter venoso central (longa permanncia).

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Tabela de Indicaes para o PICC

Local Hospital
(paciente internado)

Terapia Medicamentosa Drogas Irritantes Antibitico; Quimioterpicos; NPT; Drogas vasoativas; CT com contraste vesicantes

Condies do Paciente

Tipo de PICC

e Alta complexidade PICC de poliuretano: e mltiplas drogas Mltiplos lumens; Suporte a alta presso; Maior fluxo.

Power PICC Bard

seriadas. Hospital
(paciente internado)

Drogas irritantes

vesicantes

ou Baixa complexidade Drogas nicas

PICC Groshong Menor manipulao, sem necessidade de heparinizaes.

Antibitico; Quimioterpicos; NPT; Drogas vasoativas; Hospital (atendimento internado e

ambulatorial)

Drogas irritantes;

vesicantes

ou Baixa complexidade;

PICC

Groshong:

pacientes

recebem medicao no hospital (internado ou ambulattio); Mantem cateter em casa fazendo manuteno 1x por semana no ambulatrio.

Quimioterapia; Antibitico.

Home Care

Drogas irritantes

vesicantes

ou Baixa complexidade

PICC Groshong Observao: o cateter poder ser inserido na casa do paciente.

Antibitico; Quimioterpicos; NPT; Drogas vasoativas;

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6. Contra-indicaes H situaes em que a escolha / utilizao do PICC como primeira opo de acesso venoso confivel est contra indicada, embora, por vrias vezes, a sua utilizao ainda seja a melhor opo para o paciente, levando-se em conta suas condies gerais. Assim sendo, considera-se contra-indicada sua utilizao quando o paciente apresentar: infeco da pele; flebites, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos qumicos; leses drmicas que possam comprometer a insero e os cuidados posteriores com o cateter; alteraes anatmicas (estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progresso do cateter (punes venosas prvias, disseces, leses ou cirurgias prvias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o retorno venoso); deficincia de acesso venoso perifrico; alteraes neurolgicas ou ortopdicas, histria prvia de trombose venosa profunda, pacientes com insuficincia renal aguda e uso de muletas no lado que ser inserido o PICC.

7. Limitaes

Devem ser levadas em conta ainda algumas situaes especiais que podem limitar a escolha / utilizao do PICC - exigem monitoramento e discusso prvia com a equipe para a tomada de deciso / escolha do PICC. Lembrar sempre que o PICC ainda permanece como sendo uma das nicas alternativas de acesso para estes pacientes. o o Plaquetopenia severa; Utilizao de medicao com efeito anticoagulante / preveno de trombose venosa profunda; o o o Doena cardaca com edema Veias de difcil acesso e risco de sobrecarga volmica; Diabetes Neuropatia perifrica e risco de infeco; Cncer a quimioterapia que poder levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e, por outro lado, a hipercoagulao desencadeada por alguns tumores. o o o o o Imunossupresso devido ao risco de infeco aumentado; Desidratao devido ao volume intravascular reduzido; Mastectomia circulao comprometida quando de esvaziamento axilar; Hemodilise frente ao risco de atingir a fstula arteriovenosa; Obesidade o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e de difcil acesso;

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Veias esclerosadas a esclerose acarreta reduo do fluxo sanguneo no interior da veia e as calosidades podem propiciar dificuldade na progresso do cateter.

Candidatos utilizao de PICC

Exemplos de diagnsticos Abscessos AIDS Pneumonia / Pneumocystis carinii Aneurisma cerebral Craniotomia Apendicectomia Artrite sptica AVC Hematoma intracerebral Cncer de pncreas Cardiomiopatias Celulites Cirrose heptica Citomegalovrus Coagulao disseminada Doena de Crohn

Drogas utilizadas / justificativa Antibiticos A terapia farmacolgica depende da infeco oportunista que estiver instalada / Antibiticos analgesia Agentes hipotensores, bloqueadores de clcio, aminofilina, corticides, inibidores fibrinoliticos, albumina, sangue e ou derivados. Antibiticos Antibiticos Corticides, analgsicos, anticoagulantes

Quimioterapia, controle da dor, suporte nutricional, antibiticos Vasodilatadores (Dopamina) Antibiticos Anti-emticos, anti-histamnicos, hidratao Antibiticos / antivirais intravascular Plasma, crioprecipitados, plaquetas, heparina Corticides, agentes antibacterianos, antidiarricos, imunossupressores, analgsicos, sangue e derivados Antivirais / anibiticos Antibiticos Broncodilatadores, antibiticos, esterides Antibiticos Fluidos e reposio deeletrlitos Antibiticos Vasodilatadores perifricos ( Dopamina) diurticos (Lasix) Diurticos, reposio eletroltica, bicarbonato de sdio, anti-hipertensivoss, antibiticos Quimioterapia, corticides, antibiticos, sangue e derivados Antibiticos Antibiticos Reposio de lquidos e eletrlitos, albumina, dopamina (nos casos de choque e septicemia), analgsicos, insulina, anticidos, anti-histamnicos, anti-colinrgicos, antibiticos

Encefalite Endocardite Miocardite Pericardite Enfisema pulmonar Fibrose cstica Hipermese Infeces de feridas operatrias e outras Insuficincia cardaca congestiva Insuficincia renal aguda Leucemia aguda Meningite Osteomielite Pancreatite

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Peritonite

Pneumonias complicadas Suporte ventilatrio mecnico Traqueostomias Procedimentos no intestino Analgsicos, anticolinrgicos, antibiticos delgado ou grosso (diverticulite, obstruo intestinal) Queimaduras Nutrio, hidratao, reposio hidroeletroltica, controle da dor Retocolite ulcerativa Esterides, antibiticos, agentes anti-colinrgicos, imunossupressores, reposio de lquido e eletrlitos, sangue e derivados, suporte nutricional Septicemia / infeces por Antibiticos pseudomonas Toxoplasmose Antimicrobianos Transplante heptico Anti-emticos, anti-histamnicos, hidratao, antibiticos Ulceras de decbito Suporte nutricional, antibiticos

Antibiticos, analgsicos, suporte nutricional, reposio hidroeletroltica Antibiticos Hidratao IV

Tambm so boas indicaes para uso de PICC: - Controle da dor; - Coletas de sangue (cateteres acima de 4.0 Fr); - Acesso venoso limitado na internao; - Esterides; - Pacientes com restries hdricas; - Usurios de drogas injetveis; - Diabticos; - Administrao de drogas mltiplas; - Mltiplas internaes; - Pacientes obesos - Pacientes plaquetopnicos; - Infuso simultnea de drogas incompatveis. Consideraes importantes na hora da escolha: Os fatores abaixo podem interferir na integridade / condies da rede venosa perifrica: - Diabetes (devido perda de gordura subcutnea, turgor da pele); - DPOC (perda de massa muscular); - Obesidade; - Usurios de drogas (falta de acessos venosos); - Utilizao de corticides (fragilidade venosa); entre outros.

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MDULO II

Aspectos ticos e legais da utilizao de PICC

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Aspectos ticos e Legais da Utilizao do PICC Diferentes conceitos instrumentalizam a trajetria profissional da classe de Enfermagem, to indispensvel administrao da sade. Conceitos estes, reguladores das normas especficas ao exerccio da profisso. Para tanto, necessrio , exigir explicitando direitos e deveres, dentro do universo do exerccio de suas atividades e das necessidades prementes de informao e aculturamento dos referidos profissionais.

Moral Para Barton e Barton (4) o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se o que correto ou incorreto, o que uma virtude ou uma maldade nas condutas humanas. A moralidade um sistema de valores do qual resultam normas que so consideradas corretas por uma determinada sociedade, como, por exemplo, os Dez Mandamentos, os Cdigos Civil e Penal etc. A lei moral ou os seus cdigos caracterizam-se (2) por uma ou mais normas, que usualmente tm por finalidade ordenar um conjunto de direitos ou deveres do indivduo e da sociedade. Para que sejam exeqveis, porm, torna-se necessrio que uma autoridade (Deus, Juiz, Superego) as imponha, sendo que, em caso de desobedincia, esta autoridade ter o direito de castigar o infrator. Gert (5) prope cinco normas bsicas de moral: No matar; 2) no causar dor; 3) no inabilitar; 4) no privar da liberdade ou de oportunidades; 5) no privar do prazer. tica Para Barton e Barton (4) a tica est representada por um conjunto de normas que regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, advogados, mdicos, psiclogos, enfermeiros etc. Pois comum que esses grupos tenham o seu prprio cdigo de tica, normatizando suas aes especficas. Nesta interpretao da tica, ela no se diferencia em nada da moral, com a exceo de que a tica serviria de norma para um grupo determinado de pessoas, enquanto que a moral seria mais geral, representando a cultura de uma nao, uma religio ou poca. No nos associamos a esse enfoque. Nossa compreenso de TICA a seguinte: conforme j dissemos, a eticidade est na percepo dos conflitos da vida psquica (emoo x razo) e na condio, que podemos adquirir, de nos posicionar, de forma coerente, em face desses conflitos. Consideramos, portanto, que a tica se fundamenta em trs

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pr-requisitos: 1) percepo dos conflitos (conscincia); 2) autonomia (condio de posicionar-se entre a emoo e a razo, sendo que essa escolha de posio ativa e autnoma); e 3) coerncia. Assim, fica caracterizado o nosso conceito de tica, reservando-se o termo eticidade para a aptido de exercer a funo tica. Kant estabeleceu como pressuposto de sua moral a condio de livre escolha, fundamentando essa escolha na razo. Mas a razo tambm um pressuposto, passvel de avaliao de fora. O que razovel (ou racional) para uns pode no ser para outros. Entendemos que nossa conceituao de tica, que no se atm apenas racionalidade, mais dinmica e abrangente do que a kantiana. Admitimos, entretanto, que, mesmo pretendendo pluralizar ao mximo o conceito de tica, distinguindo-o do de moral, no h como estabelec-lo sem amarr-lo a alguns valores preestabelecidos. Biotica e o Exerccio Profissional da Enfermagem Biotica o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade, na medida em que esta examinada a luz dos valores e princpios morais. Poderamos filosofar sobre conceitos diversos, de relativo valor, pois para a abrangncia desta matria o mais prximo do entendimento e da eficcia da interpretao geral , efetivamente, a prtica.

Justia O termo justia, de maneira simples, diz respeito igualdade de todos os cidados. o principio bsico de um acordo que objetiva manter a ordem social atravs da preservao dos direitos em sua forma legal (constitucionalidade das leis) ou na sua aplicao a casos especficos. Dolo: Significa a inteno de cometer determinado crime. Exemplo: a enfermeira que deseja vingar-se de determinado paciente aproveita-se do pretexto de inserir o PICC, sabendo dos riscos e ciente que familiares, entre outros, tambm sabem, induz a falha no sistema de aplicao provocando uma obstruo que leve o paciente a bito. Observao: houve a inteno de matar! Dolo Eventual: Quando no h inteno objetiva de lesar, porm ocorre o conhecimento do risco que possa causar pelo agente causador do dano.

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Exemplo: houve a determinao pela chefia imediata para inserir o PICC em paciente. A enfermeira que recebe a incumbncia executa o procedimento, mesmo no habilitada para tal e desconhecedora da metodologia necessria, assume o risco para no descumprir ordens. Culpa: Toda ao lesiva em que o agente no assume o risco e nem tem a inteno objetiva de lesar ou matar ou produzir qualquer dano. O fato ocorre independente de sua vontade. Exemplo: a Enfermeira que em pleno ato de introduo do PICC, cercada de todos procedimentos tcnicos, com a devida assepsia e conhecimentos especficos, com as respectivas autorizaes para o exerccio de sua atividade e ao do procedimento tcnico, vem a provocar um aneurisma, seguido de bito do paciente. Em razes adversas, colaterais, no ligadas aos problemas vasculares provocados pelo procedimento, gera-se a culpa. Exemplo: O indivduo que trafega em velocidade regular sendo surpreendido por um cidado que ao atravessar a rua atira-se na sua frente. O fato gera um homicdio culposo, pois o motorista nada tem haver com a tentativa de suicdio do cidado. Observa-se que o motorista ter responsabilidade sobre o fato, na medida de sua culpabilidade. A importncia de o profissional ter relativo conhecimento destes instrumentos jurdicos fundamental. A responsabilidade declinada dever ser justa, pois somente haver a responsabilizao para a Enfermeira e o Enfermeiro quando houver a incidncia de sua culpabilidade, caracterizada no Dolo ou Dolo Eventual. Somente haver responsabilizao, na medida exata da sua culpabilidade. Cdigo Penal Brasileiro. Isto remete-nos aos seguintes aspectos: somente o profissional, de qualquer rea, ser culpado sobre algo se realmente for o autor do feito. Exemplo: em uma sala de recuperao, o paciente morre por que a equipe esqueceu no interior de seu corpo, um instrumento cirrgico, resultante de agravamento do quadro e conseqente bito. Haver uma responsabilizao especfica negligncia e suas conseqncias, porm, necessrio que se identifique o culpado ou os culpados. Dificilmente toda equipe teria culpa, portanto, s responder na medida exata de sua responsabilidade aqueles que, por impercia, imprudncia ou negligncia equivocaram-se ou contriburam para tanto. Elementos fundamentais em que a justia baseia-se para a responsabilizao dos profissionais da sade entre outros:

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Impercia Ausncia de conhecimento especfico sem ser perito (Falta de habilidade); sem capacitao para tal; sem conhecimento ou normatizao que regulamente o ato executado. Ignorncia associada falta de conhecimento tcnico.

Imprudncia Irresponsabilidade na gerncia ou na ao de qualquer atitude. Falta de prudncia, ao inconseqente sem prvia avaliao das possibilidades de erro ou dano. inconseqncia. Negligncia Ausncia de precauo, indiferena s conseqncias, desleixo. Desateno, falta de acompanhamento adequado das responsabilidades exercidas. Lei Regra geral justa e permanente que exprime a vontade imperativa do Estado a que todos so submetidos. Regramento impositivo no qual todos os cidados devem conhecer e cumprir obrigatoriamente. O argumento do desconhecimento da lei descartado, pois dever do cidado o pleno conhecimento da lei. Precipitao,

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Cdigo de tica de Enfermagem (Resoluo Cofen 240/2000) Art. 1 A enfermagem uma profisso comprometida com a sade do ser humano e da

coletividade. Atua na promoo, proteo, recuperao da sade e reabilitao das pessoas, respeitando os preceitos ticos e legais. Art. 6 O profissional de enfermagem exerce a profisso com autonomia, respeitando os preceitos legais da enfermagem. Art. 16 Assegurar ao cliente uma assistncia de enfermagem livre de danos decorrente de impercia, negligncia ou imprudncia. Art. 17 Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica e legal e somente aceitar encargos ou atribuies, quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela. Resoluo Cofen 258/01 Insero de Catter Perifrico Central, pelos Enfermeiros: O Conselho Federal de Enfermagem COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais; Considerando a competncia tcnica do Enfermeiro, estatuda na lei nmero 7.498/86 em seu artigo 11, inciso l, alnea e e f; Considerando a resoluo do Cofen nmero 240/2000, que aprova o cdigo de tica dos profissionais de enfermagem, em seu captulo lll, artigos 16, 17 e 18; Considerando o parecer da Cmara Tcnica Assistencial nmero 011/2001, aprovado na reunio Ordinria do Plenrio nmero 296; Artigo Primeiro: ilcito ao enfermeiro, a insero de Catter Perifrico Central.

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Artigo Segundo: O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, dever ter-se submetido a qualificao e/ou capacitao profissional. Artigo Terceiro: Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 12 de Julho de 2001. Gilberto Linhares Teixeira Coren Rj nmero 2.380 Presidente Joo Aureliano Amorim de Sena Coren Rj nmero 9.176 Primeiro Secretrio

*A referncia supra citada constata a entrada em vigor da resoluo. Resoluo o instrumento legal, normativo elaborado e executado por rgos e ou Conselhos.

Em anexo segue os pareceres tcnicos do Coren sobre a utilizao da Tcnica de Seldinger e da Puno Venosa Guiada por Ultrasom.

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MDULO III Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular

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1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE A pele uma cobertura impermevel que envolve todo o corpo humano, protegendo-o e adaptando-o ao meio ambiente. Suas principais funes so a regulao da temperatura do corpo, proteo contra a desidratao, proteo contra a infeco e coleta de informaes sensitivas. 1.1 Camadas da Pele A pele formada por duas camadas principais, que so epiderme e derme, alm do tecido subcutneo que serve para unir a pele aos demais tecidos. Epiderme: formada por uma camada de clulas epiteliais sobrepostas, no contm vasos sanguneos, mas contm terminaes nervosas. a camada sobre a qual se encontra as bactrias, denominadas de microbiota residente e transitria. Derme: uma densa camada de fibras colgenas e elsticas entrelaadas, sobre a qual se apia a epiderme. D suporte a vasos, nervos, gnglio linfticos, glndulas sebceas, sudorparas e folculos pilosos. A dor referida durante a puno venosa em decorrncia principalmente da penetrao dessa camada, pois rica em terminaes nervosas. Tecido subcutneo: no considerado exatamente uma camada da pele, situando-se entre a derme e a fscia muscular. formado principalmente por um tecido conjuntivo frouxo (colgeno e elastina) e tecido adiposo. Os vasos sanguneos que auxiliam na regulao da temperatura corporal e suprem a pele se localizam nessa camada.

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1.2 Microbiota da Pele A pele humana normalmente colonizada por bactrias, sendo algumas regies do corpo mais ou menos colonizadas que outras, dependendo da umidade, calor local e proximidade com locais de produo de secreo. A microbiota da pele classificada em residente e transitria.

1.3 Sistema Vascular O Sistema Vascular responsvel pelo transporte do sangue para todas as partes do corpo humano e destas para o corao. Os vasos sanguneos que compes o sistema vascular so classificados em: artrias, veias e capilares. Artrias: Transportam o sangue do corao para os tecidos. Tm a capacidade de se contrarem, pois so controladas pelo sistema nervoso autnomo. Suas paredes so mais espessas, pois precisam suportar a presso exercida pelo corao. Veias: Transportam o sangue dos tecidos para o corao. Suas paredes so mais finas e seu dimetro interno em geral maior e, como conseqncia, a presso venosa muito mais baixa que a arterial. Muitas veias possuem vlvulas que impedem o refluxo venoso. Capilares: so vasos microscpicos e possuem somente uma camada formada de endotlio. Atuam como membranas semipermeveis, que permitem a realizao das trocas gasosas e de nutrientes entre o vaso sanguneo e as clulas.

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1.4 Camadas dos Vasos As artrias e veias so compostas por trs camadas ou tnicas e os capilares por apenas uma camada, classificada em: Tnica Intima: membrana interna formada por clulas epiteliais achatadas, o endotlio, que reveste todo os sistema circulatrio, formando uma superfcie interna lisa. A tnica ntima pode ser lesada por cateterizao traumtica, irritao da ntima por dispositivo muito calibroso ou hiperosmoloridade da soluo administrada. Tnica mdia: mais espessa e central, composta por fibras elsticas e musculares que respondem aos comandos do sistema nervoso autnomo. O tecido elstico permite que o vaso se distenda e se contraia quando necessrio, tolerando mudanas na presso e no fluxo. Tnica externa: a camada externa dos vasos, formada de tecido conjuntivo, que refora a parede do vaso para que ele no se rompa com a presso.

1.5 Sistema Venoso Considerando que o CCIP inserido em sistema venoso perifrico com ponta em localizao venosa central (em veia cava superior ou inferior), neste estudo vamos abordar a anatomia e fisiologia do sistema venoso profundo e superficial, com nfase nos vasos utilizados durante a insero at a localizao central da ponta do cateter. O sangue que levado periferia por meio da aorta e das suas ramificaes volta ao corao transportado por veias que desembocam em duas grandes veias: a veia cava superior e a veia cava inferior, que desembocam no trio direito. O sistema venoso segue o mesmo trajeto que as artrias e de um modo geral, as veias tm o mesmo nome das artrias que acompanham. Em quase toda a extenso do membro superior (brao, antebrao e mo), e metade distal do membro inferior (perna e p), profundamente encontramos duas veias para cada artria. O fluxo venoso ocorre em direo ao corao por influncia de diversos fatores, sendo promovido pela contrao da musculatura vizinha, da presso intratorcica negativa que ocorre com a respirao, da ao da gravidade na parte superior do corpo e pela presena de vlvulas. Vlvulas Venosas As vlvulas so dobras endoteliais da tnica ntima que permitem o fluxo venoso em apenas uma direo. Quando o sangue tende a fluir de uma forma retrgrada, a vlvula fecha, prevenindo o retorno do fluxo, principalmente nas partes inferiores do corpo onde o retorno do sangue realizado contra a gravidade. 2,6,8 A presena de vlvulas algumas vezes pode dificultar a progresso do cateter dentro da veia. Classificao das veias Veias Superficiais So veias localizadas na tela subcutnea, principalmente nos membros, e muitas vezes possveis de serem visualizadas.6 Na extremidade superior encontramos as seguintes veias superficiais: veias do dorso da mo, veia ceflica, veia baslica, veia intermdia do cotovelo e veia safenas magna e parva, as mais longas do corpo humano.1-3,8 A topografia das veias superficiais pode apresentar pequenas variaes entre indivduos, porm este captulo descreve o admitido como padro. Para facilitar a compreenso da anatomia das veias, sugerimos acompanhar o estudo visualizando as figuras do sistema venoso.

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Veias profundas Geralmente so paralelas s artrias e normalmente possuem os mesmos nomes que as suas artrias correspondentes. Exemplos de veias profundas na extremidade superior: jugular interna, braquioceflica, axilar e subclvia. E na extremidade inferior: tibial, popltea e femoral. Principais veias Veias do membro superior veia cava superior Veia ceflica: nasce na mo no lado radial do arco venosos dorsal, ascende pela face anterior do antebrao e sobe pelo brao correndo ao nvel do ombro, no sulco deitopeitoral. Em seguida se aprofunda nos tecidos, unindo-se veia axilar. Veia baslica: nasce na mo no lado medial do arco venoso dorsal e ascende na face posteromedial do antebrao. Na metade do brao a veia baslica perfura profundamente os tecidos e na regio da axila se une veia braquial, formando a veia axilar. Veia intermdia do cotovelo: prximo prega de flexo do cotovelo a veia ceflica e a veia baslica se unem formando a veia intermdia do cotovelo, separando-se novamente em veia ceflica e veia baslica no brao. Veia intermdia do antebrao: as veias da regio palmar formam a veia intermdia do antebrao, que se localiza entre a veia caflica e a baslica, podendo unir-se a essas duas na prega de flexo do cotovelo. Ainda a veia intermdia do antebrao pode bifurcar-se na prega de flexo do cotovelo em veia mediana ceflica e veia mediana baslica que vo se anastomosar com a veia ceflica e veia baslica respectivamente. Demais veias: axilar, jugular, subclvia, braquioceflica e cava superior. A veia axilar continua na veia subclvia ao nvel da borda externa da primeira costela, e forma com a veia jugular interna a veia braquioceflica. A veia jugular externa comea prximo do ngulo da mandbula, desce pelo pescoo, cruza o msculo esternocleidomastideo, esvaziando-se na veia subclvia. As veias braquioceflicas direita e esquerda se unem formando a veia cava superior. A veia cava superior muito curta e desemboca no trio direito do corao, drenando o sangue que provm dos rgos localizados acima do diafragma.

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Veias dos membros inferiores veia cava inferior O sistema venoso superficial dos membros inferiores composto pela veia safena magna e veia safena parva. Veia safena magna: origina-se na rede de veias da regio medial do dorso do p e estende-se para cima no lado medial da perna, joelho e coxa, desembocando na veia femoral prximo virilha. medida que ascende na perna e na coxa, a veia safena magna recebe diversas tributrias e comunica-se com a veia safena parva, o que resulta na formao de uma complexa rede venosa. Veia safena parva: nasce da unio das veias da margem lateral da regio dorsal do p, sobe pela linha mediana da face posterior da perna e na fossa popltea (posterior ao joelho) aprofunda-se para esvaziar em uma das veias poplteas. Veia popltea: formada pelas veias tibiais, que drenam as veias do arco venoso plantar. Demais veias: femoral, ilaca externa, ilaca interna, ilaca comum e cava inferior. A veia femoral uma continuao da veia popltea, que posteriormente se torna em veia ilaca externa. A veia ilaca interna e veia ilaca interna se unem e formam as veias ilacas comuns (direita e esquerda). A veia ilaca direita comum e veia ilaca esquerda comum se unem e formam a veia cava inferior. A veia cava inferior mais longa que a veia cava superior e drena o sangue proveniente das partes do corpo abaixo do diafragma. Depois sobe e atravessa o diafragma desembocando no trio direito do corao.

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Para executar uma tcnica de insero de um cateter por veia perifrica, importante estar atento s outras estruturas anatmicas que compem o membro escolhido, como tendes, nervos e artrias, buscando prevenir acidentes e possveis problemas. Sistema venoso no recm-nascido As principais veias para acesso venoso peditrico incluem as veias das regies ceflica, dorso da mo, antebrao e p. Preferencialmente deve-se optar por puncionar as veias localizadas nos membros superiores, considerando como primeira opo as veias baslicas e as veias ceflicas, pois apresentam menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opo a veia intermdia do cotovelo. As veias da regio ceflica utilizadas para puno venosa so: veia temporal, veia frontal e veia auricular posterior. A puno das veias da regio ceflica pode ser realizada at 18 meses, a partir de quando a epiderme torna-se endurecida e os folculos dos cabelos maduros. As veias localizadas na regio ceflica e pescoo devem ser a ltima escolha de insero do CCIP em recm-nascidos pela dificuldade de fixao e risco de migrao do cateter. A puno da veia jugular externa ainda apresenta um risco adicional, de puno acidental da artria cartida. Nos membros inferiores as opes so a veia popltea, a veia safena e a veia femoral, porm devido presena de muitas vlvulas nessas veias pode ocorrer dificuldade de migrao do cateter.

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MDULO IV

Terapia intravenosa e Interaes medicamentosas

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Interaes Medicamentosas A prescrio mdica de dois ou mais medicamentos administrados seqencialmente ou concomitantemente faz parte da rotina diria. Pode ocorrer interferncia de um frmaco na ao de outro ou de um alimento/nutriente na ao de medicamentos. A interao medicamentosa pode ser definida como resposta clnica ou farmacolgica administrao de diferentes combinaes de medicamentos, uma situao na qual os efeitos de um medicamento so alterados pela administrao prvia ou concomitante de outro medicamento. O conceito de interao medicamentosa se estende incluindo situaes nas quais: Alimentos ou outros itens da dieta influenciam a atividade de um medicamento(ou seja,interaes frmaco-alimetares); Substncias qumicas ambientais ou tabagismo influenciam a atividade de um medicamento; Um medicamento causa alterao dos resultados dos exames laboratoriais (ou seja, interaes frmaco-exame laboratorial); Um medicamento causa efeitos indesejveis em pacientes com determinados processos mrbidos (ou seja, interaes frmaco-doena). Classificao das Interaes: Interaes Farmacuticas (Incompatibilidade Medicamentosa): resulta de reaes

fsico-qumicas entre os frmacos, ou com o seu material de acondicionamento e administrao. Interaes Farmacocinticas: ocorrem durante os processos de absoro,

distribuio, biotransformao e excreo. Um exemplo desse tipo de interao a induo das enzimas hepticas que fazem a biotransformao, como por exemplo os barbitricos, que acabam aumentando o metabolismo e diminuindo as concentraes plasmticas da varfarina e dos antidepressivos, podendo resultar em agravao da doena. Interaes Farmacodinmicas: ocorrem nos stios de ao dos frmacos, quando

estes esto envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade do seu receptor celular ou por inibir enzimas que o inativam no seu local de ao, ou diminuir o seu efeito por competir pelo mesmo receptor. Exemplo: ondansetrona e tramadol, que geram um antagonismo por bloqueio de receptores.

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Exemplos: Agente precipitante Trimetoprima Naloxona Flumazenil Ondasentrona Sulfametoxazol Morfina benzodiazepnicos Tramadol Agente afetado Interao resultante Sinergia antagonismo antagonismo Antagonismo Atuao em etapas diferentes da mesma rota metablica Competio por receptor Competio por receptor Bloqureio de receptores Mecanismo proposto

Interaes de Efeito: ocorrem quando os frmacos exercem efeitos similares ou

opostos sobre uma mesma funo do organismo, sem interagir diretamente um sobre o outro. Exemplo: cido acetilsaliclico e anticoagulantes orais, que aumentam o sangramento. Significncia das Interaes: A significncia um dos principais interesses quando se avalia o potencial de interao medicamentosa. Est relacionada ao tipo de efeito e sua magnitude e, conseqentemente, necessidade de monitoramento do paciente ou de alterao da terapia a fim de evitar efeitos adversos srios. Os principais fatores que definem a significncia clnica so: Incio de efeito: o tempo que leva para a manifestao dos efeitos clnicos decorrentes de uma interao. Determina a urgncia com que medidas preventivas devem ser adotadas. O nvel de incio de efeito pode ser rpido (os efeitos sero evidentes dentro de 24 horas aps a administrao), ou lento (os efeitos no so evidentes por um perodo de dias ou semanas aps a administrao). Severidade ou gravidade: a avaliao da gravidade importante para se medir os riscos versus os benefcios das alternativas teraputicas. Existem trs graus de severidade: maior (os efeitos oferecem riscos potenciais vida ou so capazes de causar danos permanentes), moderada (os efeitos podem agravar as condies clnicas do paciente, podendo ser necessrio um tratamento adicional ou hospitalizao) ou menor (os efeitos so normalmente leves e as conseqncias podem ser desagradveis ou imperceptveis, e no devem afetar significativamente o resultado da terapia). Uma das conseqncias mais importantes da interao medicamentosa uma resposta excessiva a um ou mais agentes que tambm esto sendo administrados. Por exemplo, um efeito

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significativamente acentuado de agentes como a digoxina e a varfarina pode resultar em efeitos adversos srios como aumento do risco de sangramento. No to bem reconhecidas, mas tambm muito importantes, so aquelas interaes nas quais a atividade do medicamento est diminuda resultando em perda de eficcia. Essas intreraes so especialmente difceis de detectar, porque podem ser confundidas com fracasso teraputico ou progresso da doena. Numerosos estudos tm demonstrado que muitos pacientes so medicados com agentes de potencial risco de interao. medida que aumenta o nmero de medicamentos no esquema teraputico do paciente, maior o risco de ocorrncia de uma interao medicamentosa. Existe uma possibilidade aumentada de dois medicamentos administrados concomitantemente afetarem algum sistema comum. Quando se considera o potencial de interao entre os medicamentos, existe freqentemente uma tendncia apenas de se preocupar com os efeitos primrios dos medicamentos envolvidos e deixar passar as atividades secundrias que eles possuem. Muitos fatores que influenciam na resposta a um medicamento pertencem ao paciente e podem predisp-lo ao desenvolvimento de reaes adversas a um medicamento e influenciar nas interaes medicamentosas tais como: Idade Fatores genticos Estados mrbidos Funo renal Funo heptica Etilismo Tabagismo Dieta Fatores ambientais Variao individual Recomendaes para reduo das interaes medicamentosas: Identificar os fatores de risco do paciente; Obter histria medicamentosa completa; Conhecer as aes dos medicamentos usados; Considerar alternativas teraputicas; Evitar esquemas teraputicos complexos quando possvel; Educar o paciente; Monitorar a terapia; Individualizar a terapia

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As interaes podem ser desejveis quando tm por objetivo tratar doenas concomitantes, reduzir efeitos adversos, incrementar a eficcia ou permitir a reduo da dose. J as interaes indesejveis so as que determinam reduo do efeito ou resultados contrrios aos esperados, aumento da incidncia e da gama de efeitos adversos e do custo da teraputica, sem incremento no benefcio teraputico. Vantagens e desvantagens das interaes medicamentosas: Vantagens de sinergismos: Aumento da eficcia teraputica: substncias que atuam em mais de uma etapa do mesmo mecanismo de ao ( sulfametoxazol + trimetoprima; associaes de antineiplsicos) ou em diversas manifestaoes do mesmo processo fisiopatolgico (broncodilatadores + antiinflamatrios); Reduo de efeitos txicos (sulfas associadas podem diminuir a cristalria); Obteno de maior durao de efeito pelo impedimento, por exemplo da excreo do frmaco (Probenecida+ penicilinas); Combinao de latncia curta com durao de efeito prolongado (penicilina G cristalina + penicilina G procana) Impedimento ou retardo de surgimento de resistncia bacteriana (esquema trplice de antituberculosos); Impedimento ou retardo de emergncia de clulas malignas (esquema com mltiplos antineoplsicos); Aumento de adeso ao tratamento por facilitao do esquema (menor nmero de frmacos a ingerir, como na associao rifampicina + isoniazida); Inibio da multiplicao viral (esquema mltiplo de frmacos anti-retrovirais de alta potncia). Vantagens de antagonismos: Anular o efeito indesejvel de certo frmaco (efeito corretivo). Ex: Uso da naloxona como antdoto para morfina; Inativar composto causador de intoxicao (antidotismo qumico). Ex: Emprego de BAL (quelante) na intoxicao por mercrio.

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Desvantagens das interaes: Soma dos efeitos indesejveis, quando os frmacos associados tm o mesmo perfil toxicolgico. Ex.: vancomicina e aminoglicosdeo, aumentando a toxicidade renal. Dificuldades no ajuste de doses individuais e na deteco do agente responsvel por eventual reao adversa. Custo elevado.

Incompatibilidades Medicamentosas So consideradas interaes farmacuticas e ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa bolsa de soro, na mesma seringa, equipo de infuso ou outro recipiente. Devem-se a reaes fsicoqumicas que resultam em: Alteraes organolpticas; Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais; Inativao de um ou mais frmacos originais; Formao de novo composto (ativo, incuo, txico); Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais. A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de interao medicamentosa. H fatores que afetam a compatibilidade entre substncias, tais como a estrutura molecular, natureza do soluto, solvente, material do recipiente (vidro, polietileno, EVA), pH do meio, constante de dissociao do frmaco; solubilidade, concentrao temperatura, luminosidade e tempo de contato entre os compostos. Os frmacos podem ser incompatveis in vitro e sinrgicos dentro do organismo, desde que tenham sido administrados separadamente, como por exemplo, gentamicina e penicilina. Algumas medidas podem ser tomadas para evitar as interaes farmacuticas, tais como: Leitura atenta das orientaes referentes quanto a reconstituio, diluio, temperatura e condies de armazenamento ps-diluio; No adio de outros frmacos nas solues de infuso, a menos que haja garantia de compatibilidade; Certificao da completa diluio do frmaco na soluo de infuso, verificando presena de alteraes; No exposio do medicamento ou frmaco ou da diluio luz direta; proteg-los do calor excessivo durante a infuso;

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Rotulagem adequada do recipiente de infuso; Preparao de diluies no momento da administrao quando no houver segurana quanto estabilidade; Administrao de nutrio parenteral em via exclusiva; Consulta ao farmacutico hospitalar em caso de dvida. Vias de administrao parenterais A administrao de medicamentos deve ser realizada com eficincia, segurana e responsabilidade, a fim de que sejam alcanados os objetivos da teraputica, ou seja, melhora do quadro clnico do paciente. As principais vias de administrao so as seguintes: intradrmica, subcutnea, intramuscular, intravenosa e intra-raqudea. A escolha da via de administrao depende dos fatores clnicos, farmacolgicos e farmacocinticos bem como fatores tecnolgicos (aprimoramento das formulaes, visando ampliar o uso para diversas vias de adminitrao). A taxa de absoro das vias subcutnea e intramuscular depende da passagem pela barreira capilar e da dissoluo do veculo no fludo intersticial. Os canais aquosos relativamente grandes da membrana endotelial permitem a difuso de molculas com solubilidade lipdica. Molculas grandes, como as protenas, lentamente ganham acesso circulao pelos canais linfticos. A via intravenosa no apresenta absoro, apresentando 100% de biodisponibilidade e potenciais efeitos imediatos. As vias de administrao diferem-se em alguns parmetros: rapidez de incio de ao, natureza da via, quantidade a ser administrada e as condies do paciente. Via intramuscular - IM Administrao direta do injetvel na massa muscular. A velocidade de absoro do medicamento aps a administrao IM dependente do tipo de administrao, bem como dos fatores farmacocinticos. Dentre estes fatores incluem solubilidade do medicamento, efeito do solvente, volume e concentrao da soluo injetada, tamanho da molcula do frmaco e a perfuso vascular no local da injeo. Propriedades da via msculo estriado dotado de elevada vascularizao, no entanto, pouco inervado por fibras sensitivas. Estas caractersticas conferem-lhe facilidade de absoro dos medicamentos e possibilidade de uma administrao menos dolorosa.

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A absoro depende do fluxo sangneo no local da injeo e geralmente rpida, havendo pronto incio dos efeitos teraputicos.

Frmacos em soluo aquosa so absorvidos rapidamente, dependendo do fluxo sangneo no local de administrao. Massagem e exerccio podem aumentar a absoro por essa via.

A velocidade de absoro no msculo deltide ou no grande lateral maior do que a absoro no msculo grande glteo.

Volume de lquidos administrados no devem ultrapassar 10mL. Na maioria dos casos o volume administrado de 1 a 5 mL.

Propriedades dos frmacos Os frmacos administrados pela via IM devem permanecer em soluo nos lquidos intersticiais at serem absorvidos e por isso se exige suficiente solubilidade em gua no pH fisiolgico. Alm disso, algum grau de lipossolubilidade necessrio para permear as clulas endoteliais dos capilares. Em geral, as solues utilizadas so aquosas, oleosas e suspenses.

Algumas injees intramusculares so dolorosas, logo frequente incluir na sua frmula anestsicos locais, que simultameamente so conservantes. Podem ocorrer efeitos adversos locais como dor e desconforto, dano celular, hematoma, abscessos estreis ou spticos e reaes alrgicas. Apropriado para volumes mdios, veculos oleosos e algumas substncias irritantes. Via intravenosa - IV A administrao intravenosa ou endovenosa caracterizada pela introduo do medicamento diretamente na corrente sangnea. Propriedades da via volume de lquidos a serem injetados nesta via pode oscilar entre 1 a 1000mL e, em alguns casos, pode ser superior. A concentrao desejada de um frmaco no sangue obtida com maior preciso e rapidez do que nas demais vias. Uso apropriado para grandes volumes e para substncias irritantes, quando diludas. Propriedades dos frmacos Preparaes aquosas, e em alguns casos, suspenses aquosas ou emulses leo em gua. Nestes dois ltimos tipos de preparaes, importante ressaltar a

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importncia de que as partculas suspensas ou emulsionadas devem apresentar dimetros inferiores a 7 m. Usualmente utilizam-se partculas de 1 a 2 m, com objetivo de evitar fenmenos do tipo de trombose e/ou embolia. Os medicamentos destinados a esta via devem ser isotnicos, isentos de pirognios e possuir pH neutro (6,0 e 7,5). Contudo, so tolerveis desvios mnimos de isotonia, tanto para o lado hipotnico quanto para o lado hipertnico*3. Via intradrmica - ID Os medicamentos so administrados na pele entre a derme e a epiderme, especialmente a zona do antebrao. Propriedades da via: o volume injetado pequeno, na ordem de 0,03 a 0,18mL. Via subcutnea - SC Os medicamentos so administrados no tecido subcutneo, abrangendo as reas abaixo da pele. Propriedades da via: Solues injetadas pela via subcutnea so influenciadas pela capacidade tamponante dos tecidos e fludos subcutneos. A absoro dos medicamentos administrados por esta via geralmente mais lenta do que a absoro dos frmacos administrados pela via intramuscular (IM) devido ao menor fluxo sangneo regional nos tecidos subcutneos. A velocidade de absoro determinada pelo fluxo sangneo da regio. O uso de vasoconstritores prolonga os efeitos locais, e a aplicao de calor ou massagem acelera a absoro. Esta via prev uma absoro rpida pois o frmaco s necessita ultrapassar as clulas endoteliais para chegar corrente circulatria. O fluxo sangneo regional o maior determinante da velocidade de absoro. Esta via no adequada para a administrao de grandes volumes (somente de 0,5 a 2,0mL sa injetados confortavelmente) ou de substncias irritantes. Seus incovenientes incluem dor local, abscessos estreis, infeces e fibrose.

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Propriedades dos frmacos: Esta via usada apenas para substncias que no so irritantes para os tecidos. A absoro costuma ser constante e suficientemente lenta para produzir um efeito sustentado. Apropriada para suspenses insolveis e implantao de pellets.

Via intra-raqudea - IR A administrao intra-raqudea consiste em injetar a preparao medicamentosa no canal raquideano. Os medicamentos injetveis destinados a esta via devem ser solues aquosas neutras e isotnicas, estreis e apirognicas. No devem conter conservantes germicidas, pois podem lesar elementos do tecido nervoso. Devido ao pequeno volume e a lentido dos movimentos do lquido cfalo-raquideano, as preparaes injetadas nesta via tambm devem apresentar pH e tonicidade prximos aos valores fisiolgico

INFUSO DE MEDICAMENTOS POR ACESSO VENOSO PERIFRICO Medicamento vesicante: causa destruio do tecido. Medicamento irritante: causa dor, tenso e flebite com ou sem inflamao. Extravasamento: Quantidade de lquido do medicamento perdida por vazamento que causa dor, necrose ou pele de cobra. Extravasamento tardio: Os sintomas ocorrem 48 horas aps a administrao.

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Medicamentos que so irritantes / vesicantes quando administrados por via perifrica, pois irritam e destroem o endotlio venoso nas seguintes concentraes:

Medicamento Aciclovir Anfotericina B Ampicilina Bicarbonato de sdio Ceftriaxona Cloreto de potssio Dopamina Eritromicina Fenitona Gluconato de clcio Piperacilina Vancomicina

Concentrao [7 mg/mL] [0,1 mg/mL] [250 mg/mL] [0,5 mEq / mL] [50 mg/mL] [2 mEq / mL] [0,8 mg/mL] [100 mg/mL] [50 mg/mL] [100 mg/mL] [100 mg/mL] [5 mg/mL]

Flebites Acesso Perifrico: A irritao venosa e o desenvolvimento de flebite qumica est associada com a administrao de solues com extremos de pH e/ ou osmolaridade. Medicamentos com pH acima de 4,1, j so irritantes para o sistema venoso, podendo desencadear flebite. Os mais preocupantes so: vancomicina, fenitona, prometazina, morfina e aciclovir.

Medicamentos irritantes para o acesso perifrico Penicilinas Cefalosporinas Anfotericina B Aciclovir Ganciclovir Fenobarbital Diazepam Cloreto de potssio

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Medicamentos vesicantes para o acesso perifrico

Vincristina Vimblastina Doxorrubicina Gluconato de clcio Cloreto de potssio Dopamina Nitroprussiato de sdio Glicose 10%, 20%, 50%

AGENTES VESICANTES

Agentes Hiperosmticos (>280 mOsm/L) Gluconato de Clcio Glicose (>10%) Manitol (>5%)

Indutores Isquemia

de Toxinas Celulares Diretas Agentes Antineoplsicos no Agentes Antineoplsicos Dactinomicina Epirrubicina Esorrubicina Idarrubicina Mecloretamina

Dobutamina Esmolol Metaraminol

Nitroglicerina Fenitona Tiopental Sdico Tetraciclina

Acetato de Potssio Norepinefrina (>2 mEq/mL) Cloreto de Potssio Fenilefrina (>2 mEq/mL) Bicarbonato de Sdio Vasopressina (8,4%) Cloreto (>1%) de Sdio

Mitomicina Streptozocina

Agentes relacionados com reaes ocasionais de extravasamento Bleomicina Carboplatina 10 mg/mL Carmustina Cisplatina Ciclofosfamida Fluorouracila Gencitabina Gentuzumabe Ifosfamida Irinotecano

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Dacarbazina Daunorrubicina Citrato (lipossomal) Dexrazoxano Docetaxel Doxorrubicina (lipossomal) Etoposide

Mitoxantrona Oxaliplatina Paclitaxel Tenoposideo Topotecano

MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS POR VIA INTRAVENOSA FENTANIL Categoria teraputica: analgsico narctico Efeito da ao analgsica: o IV ocorre imediatamente; durao da ao: 30 a 60 min. IV push lento: 3 a 5 min Infuso contnua: em SG5% ou SF 0.9% Estabilidade: 48h a temperatura ambiente (TA) taxa respiratria, presso sangnea, saturao de oxignio, distenso abdominal Administrao IV rpido pode resultar em apnia Apresenta efeito hipotensor menor que o fenobarbital e tiopental Fenobarbital Tiopental Fenitona Azitromicina Administrao parenteral: o o o

Monitorar: o Cuidados: o o

Incompatibilidades em Y: o o o o

Ocorre precipitao. MIDAZOLAM Categoria teraputica: anticonvulsivante Farmacodinmica: o o Incio da ao sedativa: 1 a 5 minutos Durao da ao: 20 a 30 minutos

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Administrao parenteral: o IV lento por 2 a 5 minutos na concentrao de 1 a 5 mg/mL (concentrao mxima de 5 mg/mL) o o IM: concentrao mxima de 1 mg/mL Estabilidade: na concentrao de 0,5 mg/mL, estvel por 24 horas em SG 5% ou SF 0,9%, ou por 4 horas em Ringer lactato. Monitorar: o Nvel de sedao, taxa respiratria, taxa cardaca, presso sangnea, saturao (oximetria de pulso). Cuidados: o o Evitar extravasamento, no administrar intra-arterial Retirada abrupta pode resultar em sndrome de abstinncia. No usar via IV quando for doses maiores. Amoxacilina Amoxacilina/Clavulanato Albumina Ceftazidime Cefuroxime Dexametasona fosfato Hidrocortisona succinato Imipenem/Cilastatina Bicarbonato de Sdio

Neonatologia: o Incompatibilidades em Y: o o o o o o o o o

NORADRENALINA Sinnimo: Norepinefrina Categoria teraputica: agente agonista adrenrgico Cuidados: o o o Deve ser diluda antes do uso. Monitorar status termodinmico. A injeo contm metabissulfito, o qual pode causar reaes alrgicas em indivduos suscetveis. o o Extravasamento pode causar necrose tecidual. No administrar em pacientes com trombose vascular mesentrica ou perifrica porque a isquemia pode ser aumentada e a rea do infarto estendida.

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Estabilidade: o o Oxida rapidamente; no usar se colorao escurecida (marrom). Diluir em SG 5% ou soro fisiolgico (SG 5%/SF 0,9%). No recomendada diluio em SF 0,9%. o o o Concentrao: 8 mg/mL em SG 5%. No estvel em solues alcalinas. Proteger da luz.

Administrao: o o Em veia de grande calibre. Concentrao padro: 4 mcg/mL, porm 16 mcg/mL tem sido usado com segurana e com eficcia em situaes de restrio hdrica. Incompatibilidade em Y: o Insulina

VANCOMICINA Categoria teraputica: antibitico Estabilidade: o Frasco/ampola 500 mg, reconstituir com 10 mL AD. Estvel por 24 horas se refrigerado. o Solues para infuso: SG 5%, SF 0,9%; concentrao mxima: 5 mg/mL. Estvel por 24 horas a temperatura ambiente. Administrao: o o o 500 mg: mnimo 60 minutos 1000 mg: mnimo 90 minutos Adultos com funo renal normal: no exceder 2 g/dia No administrar IM. Heparina Fenobarbital Foscarnet Aminofilina Cotrimoxazol (SMT + TMP) Ceftazidime Albumina

Cuidados: o Incompatibilidades em Y: o o o o o o o

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Bicarbonato de Sdio

MORFINA Categoria teraputica: analgsico, narctico. Cuidados: o o Depresso respiratria. Neonatos e crianas menores que 3 meses de idade so mais suscetveis depresso respiratria. No diluir em solues com conservante. o o Descontinuao abrupta em uso prolongado pode causar sndrome de retirada. Injees podem conter metabissulfito de sdio, que pode causar reaes alrgicas. Depressores do SNC (fenotiazinas, antidepressivos tricclicos) Isoenzima do citocromo P450.

Interaes: o o

Dose mxima em neonatos: 0,1 mg/kg/dose Administrao: o Push: administrar acima de 5 minutos at uma concentrao final de 0,5 a 5 mg/mL (IV rpido pode aumentar os efeitos adversos). o Infuso intermitente: administrar acima de 15 a 30 minutos, a uma concentrao final de 0,5 a 5 mg/mL. o Infuso contnua: 0,1 a 1 mg/mL em SG 5%, SG 10% ou SF 0,9%.

ALBUMINA Categoria teraputica: expansor de volume plasmtico. Neonatos: o Usar a concentrao de 25% com extremo cuidado e infundir lentamente em neonatos a pr-termo, devido ao aumento do risco de IVH (a partir da expanso rpida do volume intravascular). o o Diluir com soro fisiolgico e SG 5%. No diluir com gua estril, pois pode resultar em hipotonia, que pode ser fatal (hemlise). Estabilidade: o Os frascos, aps abertos, devem ser usados em 4 horas. Taxas mximas de infuso aps volume final de reposio: 5%: 2 a 4 mL/minuto 25%: 1 ml/minuto Administrao: o

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Monitorar: o o o Hipervolemia Edema pulmonar Sinais vitais

ANFOTERICINA B Categoria teraputica: antimicrobiano Possveis interaes: o o o o o o o Digoxina: toxicidade em presena de hipocalemia Corticides: agravamento de hipocalemia Bloqueio muscular no despolarizante Diurticos (K+) tiazdicos/de ala: agravamento da hipocalemia Radioterapia: piora anemia Ciclosporina, Tacrolimo, aminoglicosdeos: aumenta o risco de nefrotoxicidade Imidazlicos: possvel antagonismo farmacodinmico Dose mxima: 1,5 mg/kg/dia Diluio: SG 5% ou SG 10% Concentrao mxima: 0,1 mg/mL (acesso perifrico; heparinizar acesso) e 0,5 mg/mL (central preferencial) o o Tempo de infuso recomendado: 6 horas (mnimo 4 horas) Tempo de infuso em neutropenia febril: infuso contnua (24 horas) Medir a PA, FR, Tax, FC imediatamente antes da infuso; Hidratao com NaCl 0,9% conforme prescrio; Flush com SG na via antes e aps a administrao; Separar via de administrao da infuso de NaCl 0,9%; No utilizar se a soluo IV apresentar turbidez; Registrar horrios exatos de incio e trmino da infuso; Monitorar efeitos adversos infusionais e, caso ocorram, registr-los no pronturio de forma detalhada. Estabilidade: o o Soluo a temperatura ambiente: 24 horas No necessrio proteger da luz at 24 horas de infuso

Administrao: o o o

Cuidados: o o o o o o o

Incompatibilidades: o Acetilcistena

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o Alopurinol o Amifostina o Ampicilina o Aztreonam o Carbenicilina o Canamicina o Cefepime o Cefpiroma o Cimetidina o Clindamicina o Cloreto de Clcio o Cloreto de Sdio o Clorpromazina o Clortetraciclina o Cotrimazol o Difenidramina o Docetaxel o Dopamina o Doxorrubicina o Enalapril o Estreptomicina o Etoposido o Filgrastima o Fluconazol o Fludarabina o Gencitabina o Gentamicina o Glicose em Cloreto de Sdio o Glicose em Ringer o Heparina o Lidocana o Linezolida o Magnsio o Melfalano o Meropenem o Metildopa

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o Nitrofurantona o NPT o Ondansetrona o Oxitetraciclina o Paclitaxel o Penicilina G Potssica o Penicilina G Sdica o Piperacilina/Tazobactam o Polimixina B o Potssio o Procana o Propofol o Ranitidina o Remifentanila o Sargramostima o Tetraciclina o Tobramicina o Verapamil o Vinorelbina o Viomicina o Vitaminas INSULINA Categoria teraputica: agente antidiabtico Apresentao: Fr/amp 10mL (100UI/mL)

Armazenamento: o o Armazenar os frascos intactos sob refrigerao; Os frascos em uso devem ser armazenados sob refrigerao por no mximo 30 dias. o o Proteger da luz; No congelar. O congelamento pode resultar na alterao da estrutura da protena que ocasionar uma diminuio de potncia; o Evitar temperaturas extremas (menores de 2C e maiores de 30C);

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Cuidados na administrao: o o Administrar quando o medicamento estiver em temperatura ambiente; Se apresentar descolorao, turbidez ou viscosidade no usual, a ampola dever ser descartada, uma vez que essas mudanas indicam deteriorizao e/ou contaminao; o o Evitar agitao excessiva; Se aps agitao, a soluo apresentar modificaes na aparncia,como sedimento branco no fundo do frasco, presena de grumos ou cogulos suspensos, aderncia da insulina nas paredes do frasco, recomenda-se no utilizar porque pode acarretar em erro de dosagem; o o Insulina de longa durao deve ser clara, todas as outras insulinas so turvas; Depois de diluda em SF0,9% ou gua para injeo (1UI/mL), apresenta estabilidade de 24 horas a temperatura ambiente ou sob refrigerao; o Se novo equipo for necessrio: preencher equipo com soluo de insulina, esperar 30 minutos at saturao, desprezar o contedo e preencher novamente para iniciar a infuso; o o Agitar eventualmente o frasco/bolsa durante a infuso; Se for necessrio misturar mais de um tipo de insulina, a Insulina Regular deve ser aspirada antes;

Cuidados de enfermagem: o A hipoglicemia em pacientes em uso de Insulina Humana pode ser menos provvel de se reconhecer do que em pacientes que utilizem Insulina suna. os quais apresentam sudorese e fome quando os nveis de glicose esto baixos. o A Insulina Regular Humana a nica que pode ser administrada intravenosa;

Incompatibilidades (Y): o Cefoxitina, Cisplatina, Clorpromazina, Dantroleno, Digoxina, Diltiazem, Dopamina, Diazepam, Fenilefrina, Fenitona, Isoproterol, Levofloxacino, Norepinefrina, Pentamidina, Piperaciclina-Tazobactam, Polimixina B, Propranolol, Protamina, Ranitidia, Rocuronio, Sulfametozaxol-Trimetroprima.

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Interaes:

Efeito Hipoglicemiante:

Antagonistas -Adrenrgicos, Salicilatos, Naproxeno, Indometacina, Etanol, Ltio, Clcio, Teofilina, Mebendazol, Sulfonamidas, Ampicilina+Sulbactam, Tetraciclina, Pentamidina,Piridoxina.

Efeito Hiperglicemiante:

Epinefrina, Clicocorticides, Diurticos, Contraceptivos Orais, Agonistas -Adrenrgicos, Bloqueadores De Canais De Clcio, Fenitona, Clonidina, Morfina, cido Nalidxico, Nicotina, Bloqueadores H2.

ANTIBITICOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA: o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Amicacina Ampicilina Aztreonam Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxona Cefepime Ciprofloxacina Clindamicina Eritromicina Estreptogramina Gentamicina Imipenem Linezolide Metronidazole Meropenem Netilmicina Oxacilina Penicilina G Piperacilina Tazobactam Rifampicina Ticarcilina Clavulanato

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o o

Tobramicina Vancomicina

REFERNCIAS

1. DrugDex. MICROMEDEX Healthcare Series Integrated Index System. Vol. 125. 19742005. 3 CD-ROM. 2. TRISSEL, LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda (MD): American Society of Hospital Pharmacistis, 2001. 3. Martindale In: MICROMEDEX Healthcare Series Integrated Index System. Vol. 124. 1974-2006. 3 CD-ROM. 4. TAKETOMO, C.K.; HODDING, J.H.; KRAUS, D.M. Pediatric Dosage Handbook. 9thed. USA: Lexi-Comp, 2002-2003. 5. LACY, C.F., ARMSTRONG L.L., GOLDMAN M. P., LANCE L. L. Drug Information Handbook. 11ed, USA: Lexi-comp Inc 2003-2004. 6. AHFS, American Hospital Formulary Service: Drug information 2002. Bethesda, MD. 7. Bula do medicamento Biohulin - Laboratrio Biobrs S. A. 8. GOODMAN & GILMAN. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. Hardman JG, Limbird LE (editors in chief). International Edition. 9. Genaro A.R. Remington. A Cincia e a Prtica da Farmcia. 20ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. 10. Ferreira, J.P. Pediatria Diagnstico e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2005. 11. Gomes M. J.V.M., Reis, A.M.M. Cincias Farmacuticas: Uma Abordagem em Farmcia Hospitalar. 1ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2000. 12. FUCHS F., WANNMACHER L. Farmacologia Clnica. Rio de Janeiro, 1992. Guanabara Koogan, 1999. 13. Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. Hardman JG, Limbird LE (editors in chief). International Edition 14. Informaes disponveis em www.injectaveis.com acessado em 24/01/05. 15. Informaes disponveis em www.infomed.hpg.ig.com.br acessado em 24/01/05. 16. Informaes disponveis em www.uspharmacist.com acessado em 26/01/05.

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MDULO V

Controle de infeco e Epidemiologia no uso de PICC

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A. Relevncia As infeces relacionadas a cateteres intravasculares so das mais prevalentes nos servios de sade. Causam considervel morbidade e contribuem para a mortalidade dos hospitais (1). Nos EUA estima-se que sejam utilizados mais de 150 milhes de cateteres vasculares por ano; Incluindo 7 milhes de Cateteres Vasculares Centrais (CVC). o CVC: Cateter cuja extremidade terminal (ponta) localiza-se em um grande vaso aorta, artria pulmonar, veia cava superior,veia cava inferior, veias braquioceflicas,veias jugulares internas, veias subclvias e veias femurais. O PICC um CVC. Os CVCs so a fonte da maioria (90%) das infeces primrias de corrente sangnea (ICS) (2). Nos EUA 48% dos pacientes internados em CTIA usam CVC. Ocorrem em torno de 5,3 ics-cvc/1000 cvc-dia nas CTIAs dos hospitais americanos(1). A mortalidade Atribuda das ICS-CVC de 18%; assim, nos EUA ocorrem cerca de 14.000 mortes por ano devido a infeces relacionadas a CVCs (3-5). Adicionalmente as ICS-CVC prolongam a hospitalizao em mdia em 7 dias; o custo atribuvel estimado, nos EUA, por episdio de U$ 3.700 a U$29.000 (6). Os PICC so a modalidade preferida por mdicos e enfermeiros para pacientes ambulatoriais nos EUA: o o So atrativos para acessos de mdia e longa permanncia 1/3 meses; As complicaes so semelhantes s dos CVCs no totalmente implantados; o So a primeira escolha para tratamentos de osteomielite crnica, pacientes oncolgicos e que necessitam de NPT. o As ICS-PICC so menos freqentes: as taxas esto entre 0,6 e 2,0 por 1000 PICC-dia(7-8) . o A insero no demanda procedimento em bloco cirrgico (9). As complicaes no-infecciosas ocluso, fratura do cateter, etc so registradas com maior freqncia. As ICS-PICC so mais difceis de detectar no paciente ambulatorial; so as chamadas infeces relacionadas a procedimento e denominadas nosohusial bacteremia (Graham DR, 1994).

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B. Definies de caso/Critrios diagnsticos (10) b.1. colonizao de cateter: Crescimento em cultura da ponta, segmento subcutneo ou conexo do cateter (hub) de mais de 15 UFC pela tcnica semi-quantitativa de rolagem, ou mais de 103 UFC pelo metido quantitativo de sonicao. b.2. Infeco do stio de insero: Eritema ou endurao de at 2 cm ao redor do hstio de insero, na ausncia purulncia. b.3. infeco do tnel: Edema, eritema e endurao superior a 2cm a partir do hstio de insero e ao longo do trato subcutneo de um cateter tunular Hickmann ou Broviac , na ausncia de infeco concomitante de corrente sangnea. b.4. infeco de loja: Nos cateteres totalmente implantados apresenta-se como eliminao de fludo purulento que pode ou no estar associada a com ruptura espontnea e drenagem ou necrose da pele sobrejacente, na ausncia de infeco concomitante de corrente sangnea. b.5. infeco de corrente sangnea relacionada ao lquido de infuso: Requer o crescimento do mesmo microrganismo (MO) na cultura do lquido de infuso e na cultura de sangue(hemocultura) preferencialmente perifrico, com nenhuma outra fonte provvel de infeco. b.6. infeco de corrente sangnea associada a cateter- laboratorialmente confirmada: uma bacteriemia/fungemia em um paciente que tem um CVC, com ao menos uma hemocultura positiva - obtida perifericamente, com manifestaes clnicas de ICS - febre, calafrios, e/ou hipotenso, e nenhuma outra fonte aparente de infeco exceto o cateter. Requer uma das seguintes situaes: Isolamento do mesmo MO espcie e antibiograma de hemoculturas obtidas pelo cateter e sangue perifrico; ou, hemoculturas quantitativas obtidas simultaneamente pelo cateter e perifericamente com uma razo superior a 5:1 entre a amostra do cateter e a mostra perifrica; ou o tempo decorrido entre a positividade da amostra obtida pelo cateter e a amostra perifrica for superior a 2h. b.7. sepse clnica: Em adultos o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clnicos de ICS, sem outra causa reconhecida febre (Tax >38,5 C), hipotenso(PSist <90mmHg) ou oligria(DU<20ml/h) e a HMC no foi realizada ou foi negativa e o mdico institui tratamento para sepse. Em crianas com menos de 1 ano - o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clnicos de ICS, sem outra causa reconhecida febre (Tax >38,5 C) ou hipotermia (Tax< 36,5C), apnia, ou bradicardia e HMC no foi realizada ou foi negativa e o mdico institui tratamento para sepse. concomitante de infeco de corrente sangnea ou mesmo de

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OBS: A ICS considerada como associada ao CVC se este est em uso h pelo menos 48h. Se o perodo entre a insero do CVC e o incio dos sintomas for inferior s 48h dever haver evidncia inequvoca de que o quadro se relaciona ao CVC. C. Patognese

Os Cateteres Venosos Centrais CVC rompem a integridade da pele e do endotlio dos vasos e tornam possvel infeces por bactrias ou fungos. A infeco pode disseminar-se pela corrente sangnea e causar alteraes hemodinmicas e disfunes orgnicas sepse severa - chegando, nos casos mais graves, a levar o paciente ao bito. Nas ICS-CVC os MO podem acessar a corrente sangnea de duas formas principais: c.1. Podem migrar da pele circunjacente ao stio de insero, sobre a superfcie externa do cateter; ou c.2. sobre a superfcie interna at a ponta do cateter. As duas formas levam colonizao da ponta do cateter. O MO passa a replicar-se na e sobre a camada de fibrina e eventualmente liberado na corrente sangnea. Esta parece ser a rota mais freqente de colonizao/infeco dos CVCs. A conexo entre a extremidade do cateter (hub) e o equipo considerada o foco inicial de contaminao da superfcie interna do cateter. Os MO podem migrar da conexo at a ponta do CVC protegidos dos mecanismos de defesa do organismo. Em um estudo de Raad e Col, 1994 a colonizao do lmen aumentou com o tempo e ultrapassou o grau de colonizao da superfcie externa aps 30 dias de cateterizao (11) . o ATENO: Em cateterizaes de curta durao - < 30 dias, a contaminao via pele/stio de insero a varivel mais importante. Em usos mais prolongados a conexo (hub) assume o papel mais importante. Aproximadamente 65% das infeces de corrente sangnea originam-se na pele; 30% da contaminao das conexes e 5% de outras fontes: lquido de infuso contaminado, infeces distncia (disseminao hematognica), mos e/ou anti-spticos contaminados (ver figura abaixo Mermel,2000).

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Plaquetas e glicoproteinas contendo fibronectina, fibrinognio, colgeno e outras protenas cobrem os cateteres logo aps sua insero. Outros importantes determinantes patognicos das ICS-CVC so: 1)O material de que feito o CVC e 2) Os fatores intrnsecos de virulncia do organismo infectante (10). Estudos in vitro demonstraram que cateteres feitos de polivinil ou polietileno so menos resistentes aderncia dos MO do que os cateteres feitos de Teflon, elastmeros de silicone, ou poliuretano. Alguns materiais de cateteres tm superfcies irregulares que favorecem a aderncia microbiana de certas espcies p. ex. estafilococos coagulase negativo (ECN), Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas aeruginosa. Alm disso, certos materiais so mais trombognicos que outros, uma caracterstica que tambm pode predispor a colonizao e ICS-CVC. As propriedades de aderncia de alguns MOs tambm so importantes na patognese das ICS-CVC: Os S. aureus podem aderir as protenas do hospedeiro fibronectinas, comumente presentes nos cateteres; os ECNs aderem mais eficientemente a superfcie de polmeros do que outros MO e algumas espcies de ECN produzem um polissacardeo extracelular chamado biofilme ou slime . Na presena dos cateteres este biofilme potencializa a patogenicidade dos ECNs permitindo que eles desativem os mecanismos de defesa do hospedeiro (p. ex. funcionando como uma barreira a fagocitose dos

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leuccitos polimorfonucleares), ou tornando-os menos suscetveis a ao dos agentes antimicrobianos (formando uma matriz que se liga aos antimicrobianos antes que estes possam entrar em contato com a parede celular do MO). Algumas espcies de Candida spp. na presena de solues parenterais de glicose podem produzir um biofilme semelhante ao de outros MO, explicando a crescente participao das ICS causadas por fungos entre pacientes recebendo NPT prolongada(12). (Ver figura abaixo ECN produtor (E) e no-prudutor (D) de biofilme).

D. Epidemiologia A maioria das ICS adquiridas nos hospitais esto associadas ao uso de CVCs, com as taxas de sepse sendo substancialmente mais elevadas nos pacientes com do que nos pacientes sem CVCs. Estas taxas, entretanto variam substancialmente com o tipo de hospital, o tipo de unidade onde o paciente est internado, o tipo de patologia de base e sob que condies o CVC foi inserido se em urgncia ou no e o tipo de cateter tunular ou no, perifrico ou no e o sitio de insero p. ex. subclvia versus jugular. Em um estudo publicado pelo sistema NNIS americano, com dados de hospitais americanos entre 1992 e 2001 as taxas de ICS-CVC variaram de 2,9 (em CTI cardiotorcica) a 11,3 (em CTIN com RNs com PN<1000g) ICS/1000 CVC-dia (13). Na tabela abaixo um resumo dos achados do NNISS,2001

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Tabela 1: Taxa mdia de ICS-CVC em hospitais do NNISS, Jan 1992- Junho 2001.

Tipo de CTI Coronariana Cardiotorcica Medica Mdico/cirrgica Hospitais escola outros Neurocirrgica Berrio alto risco < 1000g 1001-1500g 1501-2500g >2500g Peditrica cirrgica trauma queimados respiratria

N de CVC-dia 252.325 419.674 671.632 579.704 863.757 123.780 438.261 213.351 163.697 231.573 291.381 900.948 116.709 43.196 21.265

Taxa de ICS mdia/1000 CVC-dia 4,5 2,9 5,9 5,3 3,8 4,7 11,3 6,9 4,0 3,8 7,6 5,3 7,9 9,7 3,4

Ao longo do tempo os MO implicados em ICS-CVC tem mudado. Nos anos 80 os mais prevalentes eram os cocos Gram positivos: Estfilos ECN e S. aureus ; na dcada de 90 o ECN manteve-se mas os Enterococos assumiram a segunda posio. J na virada do milnio os fungos , especialmente as espcies de Candida spp tornaram-se prevalentes e as bactrias Gram negativas Pseudomonas spp , Enterobacter spp,e Acinetobater spp e ainda as Enterobacteriaceas produtoras de betalactamases de espectro extendido (ESBL) tem tido participao crescente na gnese destas infeces. Na tabela 2, abaixo vemos a prevalncia dos agentos isolados nas ICS dos hospitais americanos nas ltimas dcadas.

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Tabela 2: Os MO mais comuns isolados de ICS hospitalares. NNISS, 2001. Microrganismo (MO) ECN Staphylococcus aureus Enterococcus Cepas Gram-negativas Escherichia coli Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Candida spp 1986-1989 (%) 27 16 8 19 6 5 4 4 8 1992-1999(%) 37 13 13 14 2 5 4 3 8

E. Preveno O Institut for Healthcare Improvement IHI, instituio sem fins lucrativos que tem desenvolvido trabalhos nos EUA e fora dele visando diminuir os eventos adversos associados aos cuidados de sade e portanto aumentar a segurana dos pacientes nos hospitais, entre uma srie de orientaes prticas, publicou o Central line bundle , revisado ainda em 2006(14). Este bundle ou conjunto de recomendaes constituem-se de intervenes baseadas em evidncias que quando implementadas juntas resultam em melhores desfechos do que se implementadas individualmente caracterizando-se por um efeito sinrgico . O Central line bundle est constitudo por 5 componentes, a saber: 1. Higiene das mos; 2. Uso de precaues mximas de barreira na insero dos CVCs; 3. Anti-sepsia da pele com soluo a base de clorohexidina; 4. tima seleo do stio de insero sub-clvia, p.ex. como stio para cateteres notunulares; 5. Avaliao diria da necessidade de manuteno do cateter com remoo imediata de linhas desnecessrias. Estas 5 condies, se atendidas seriam o necessrio e suficiente para diminuir significamente as taxas de ICS-CVC.

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F. Tratamento Quando do diagnstico de uma ICS-CVC o tratamento antimicrobiano est na dependncia do isolamento ou no do MO implicado na infeco. A busca do agente deve ser mandatria para alcanar eficincia do tratamento. As hemoculturas devem ser coletadas de preferncia antes do incio da terapia antimicrobiana. Em pacientes sob uso de antimicrobianos a possibilidade de isolamento do agente reduzida. Devem-se coletar duas amostras de HMC, sendo uma sempre perifrica no esquecer de identificar corretamente as amostras. Se houver forte suspeio de implicao do CVC e este for removido, coletar uma amostra pelo cateter, uma perifrica e enviar a ponta do CVC para cultura. Na grande maioria dos casos quando o agente no isolado deve-se dar cobertura para cocos gram positivos e bacilos gram negativos prevalentes na unidade, levando em conta o perfil de sensibilidade destes agentes aos antimicrobianos contatar o SCIH da instituio. Se houver suspeio de envolvimento de fungos remover o CVC imediatamente e instituir a terapia apropriada. Para S. aureus em casos no complicados tratamento por 10- 14 dias. Nas bacteriemias no complicadas a remoo do CVC seguida de rpida melhora clnica. Nas sepses graves o tratamento antimicrobiano mandatrio por 4-6 semanas pelo risco de trombose sptica metasttica.

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G.Bibliografia 1. NNIS System. Report data summary from Jan/1992-Jun/2002, issued Aug/2002. Am J Infect Control. 2002; 30:458-475. 2. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med.2000;132(5):391-402. 3. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess lenth of stay,extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994;271:1598-1601. 4. Saint S. Chapter16.Prevention of intravascular catheter-related 20, 2001. 5. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett P et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004; 32:2014-2020. 6. Soufir L, Timsit JF, et al. Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study. ICHE. 1999; 20(6): 396-401. 7. Lam S, Scannell R et al. Peripherically inserted central catheter in an acute-care hospital. Arch Intern Med. 1994; 154:1833-1837. 8. Volkow P, Sanchez MG, et al. Experience of an intravenous therapy team at INC (Mexico) with a long-lasting, low-cost silastic catheter. Clin Infect Dis. 1994;18:719-725. 9. Widmer AF. Intravenous-related infections, in Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ED. Willians&Wilkins, 1997. pg:771-805. 10. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. Aug 9 2002;51(RR-10):1-29. www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf 11. Raad II, Hohn DC, Gilbreth BJ et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. ICHE. 1994; 15(4 pt1): 231-238. 12. Branchini MI, Pfaller MA et al. Genotypic variations and slime production among blood and catheters isolates of Candida parapsilosis . J Clin Microbiol 1994; 32: 452-6. 13. CDC. National Nosocomial Infection, Surveillance(NNIS) System report, data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. AM J Infect Control. 2001; 6: 40421. IHI- 100.000 Lives Campaign. How-to Guide: Prevent Central Line Infections. V2.01. Jun 2006. http//www.ihi.org/IHI/progra infection. Making healthcare safer: A critical analysis of safety practices. AHRQ evidence report,n43. July

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MDULO VI

- Avaliao do paciente pr-insero de PICC - Tcnica de insero de PICC - Complicaes associadas ao uso de PICC e Intervenes - Cuidados e Manuteno

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Consulta de enfermagem: Avaliao do paciente pr-insero de PICC segundo a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) De acordo com o previsto pela sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE), a consulta de enfermagem compreende as fases de histrico (entrevista e exame fsico), diagnstico, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem. imprescindvel que o enfermeiro esteja ciente de que estas aes so privativas, no devendo em hiptese alguma ser delegadas a outros profissionais. A implementao da SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente, devendo ser composta por:
o o o o

Histrico de Enfermagem Exame Fsico Prescrio da Assistncia de Enfermagem Evoluo da Assistncia de Enfermagem

Para a implantao da assistncia de enfermagem devem ser considerados aspectos essenciais em cada uma das etapas citadas acima, conforme discriminados a seguir: Histrico Finalidade: conhecer hbitos individuais do paciente que possam facilitar a adaptao do mesmo a unidade e ao tratamento, alm de identificar os problemas passveis de serem abordados nas intervenes de enfermagem. Cabe ressaltar que este o nico impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condies culturais para preenchimento de todos os itens e se o desejam faz-lo. Em caso positivo, dever o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente preenchidos e de acordo com o relato verificar se necessria alguma interveno para levantamento de dados que possibilitem maior elucidao do histrico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos biopsicossocial e ainda, que estes dados so fundamentais para a elucidao do diagnstico de enfermagem. Exame Fsico Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para ter subsdios para o diagnstico e posterior prescrio e evoluo da assistncia de enfermagem. O enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa.

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Diagnstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico, identificar os problemas de enfermagem. Estes, em nova anlise, levam a identificao das necessidades bsicas afetadas e do grau de dependncia do paciente em relao enfermagem, para o seu atendimento. Prescrio de Enfermagem a determinao global da assistncia de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnstico estabelecido. A prescrio resultante da anlise do diagnstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e o grau de dependncia. A prescrio de enfermagem o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua. Evoluo de Enfermagem o registro feito pelo enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relao aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqentes. 1. AVALIAO DO PACIENTE ANTES DA INSERO DO PICC O PICC deve sempre ser considerado como um acesso de primeira escolha, e no como uma ltima opo. Sua utilizao deve ser vista como um PROCESSO e no apenas como um procedimento isolado. O sucesso deste processo depende: - da existncia de uma equipe unida e treinada / com conhecimento de todas as etapas do processo; - da existncia de um Protocolo claro e acessvel a todos; - da capacidade da equipe em detectar, prevenir e atuar de forma adequada nas complicaes. (A capacitao da equipe envolve treinamento e atualizao constante e sistemtica). Antes de escolher um PICC para implementao de uma terapia intravenosa, uma avaliao clnica completa deve ser feita. Alguns fatores a serem considerados incluem: Identificao do tipo de terapia prescrita; Durao prevista da terapia prescrita; Adequao da rede venosa do paciente; Capacidade do paciente em tolerar a posio supina do brao por aproximadamente uma hora, com o mesmo em extenso e imobilizado (para a insero); Alm da avaliao clnica, importante avaliar a capacidade/ habilidade do paciente / familiares em cuidar do cateter antes de decidir pela utilizao de um PICC. Alguns fatores a serem considerados incluem:

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A vontade de o paciente ter um PICC; Identificao de uma pessoa para realizar os cuidados com o cateter; Boa vontade e habilidade fsica do paciente ou da pessoa que vai cuidar do cateter; Capacidade de observao e identificao de sinais e sintomas relacionados s complicaes e tomada de deciso;

Certeza da aceitao do paciente aps ter recebido as orientaes relacionadas ao cateter.

Esta primeira fase do processo de insero do cateter (avaliao pr-insero) composta pela avaliao do paciente levando em conta a indicao de uso, patologias apresentadas, resultados de exames de laboratrio, exame fsico geral, avaliao das condies de pele, mobilidade e sensibilidade prximas ao local escolhido da puno. Incluem-se tambm nesta fase a coleta de dados relativos identificao, anamnese, utilizao de medicamentos, exame fsico especfico / avaliao da rede venosa na regio escolhida para puno e mensurao especfica do membro escolhido. - A veia escolhida deve ser calibrosa o suficiente para permitir a implantao do cateter; - Deve ser visvel / palpvel - Deve ser reta - A pele adjacente deve estar ntegra e sem sinais aparentes de hematomas, alteraes anatmicas, edemas e flebites. Nesta fase o paciente orientado sobre todas as etapas de insero do PICC, bem como sobre as possveis complicaes e cuidados a serem adotados por ele e por sua famlia. aconselhvel tambm que ele ou um responsvel assinem um termo de consentimento livre e esclarecido autorizando a realizao do procedimento, se possvel, na presena de testemunhas. No momento de fornecer orientaes, deve-se atentar para as condies do ambiente: local tranqilo e confortvel para o paciente, com boas condies de iluminao e visibilidade, temperatura agradvel, adequado espao para mostrar o cateter, recursos visuais (anatomia), permanncia apenas de pessoas envolvidas no processo de aprendizagem, limitao de distraes ou interrupes provenientes de televiso, rdio ou outras pessoas. Devem constar das orientaes: indicaes, limitaes, freqncia das trocas de curativo, lavagem e heparinizao, possveis intercorrncias. Essas orientaes devero seguir as indicaes dos fabricantes e/ou a poltica interna da Instituio (Protocolo). O cuidador/paciente dever receber orientao quanto ao local a que deve se dirigir para lavagem, heparinizao, trocas de curativo ou qualquer intercorrncia (de acordo poltica da Instituio / Protocolo). Orientaes ao paciente durante a insero de PICC Sempre explicando ao paciente o que est sendo feito, proceder tcnica de insero de PICC Preparo/ posicionamento do paciente e do brao a ser puncionado; preparo do local de puno/

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pele; preparo do cateter; insero propriamente dita (inserir o lentamente). Lembrar de respeitar a privacidade do paciente. Orientar sobre a necessidade de confirmao da posio da ponta do cateter em veia central (cava superior) atravs de radiografia antes de iniciar a terapia prescrita. Lembrar de oferecer mscara ao paciente e solicitar que vire sua cabea para o local de puno, posicionando o queixo sobre o ombro e fazendo leve compresso esta manobra tem o objetivo de alterar a anatomia da veia jugular, dificultando a subida do cateter. Caso haja alguma dificuldade na progresso do cateter, solicitar ao paciente para que realize movimentos leves com o brao, como abrir e fechar a mo, sem, no entanto comprometer a esterilidade do campo. A aplicao de compressas quentes pode ser til para promover vasodilatao. Estando consciente, interessante solicitar ao paciente que relate a ocorrncia de qualquer anormalidade (dor, desconforto excessivo) que no tenha sido citada durante as orientaes prvias. Orientaes ao paciente aps insero de PICC Depois de concluda a insero do cateter e confirmada a sua posio central, iniciar a terapia prescrita. - Reforar as orientaes dadas antes e durante a insero do PICC; - Reforar a importncia de observar possvel sangramento e descolamento do curativo do cateter; - Orientaes especficas referentes aos cuidados com o cateter: freqncia de troca de curativos, lavagem e heparinizao, cuidados no desenvolvimento das atividades dirias (banho, atividade fsica, evitar esforos excessivos); - Propiciar possibilidade de contato telefnico para sanar quaisquer dvidas.

TCNICA DE PASSAGEM DO PICC Considerando a anatomia do sistema circulatrio dos membros superiores, h vrias opes de veias para passagem do PICC: veia baslica, veia intermediria baslica, veia ceflica, veia intermediria ceflica e veia jugular externa (Em neonatologia possvel contar com outras opes de acesso, por exemplo, as veias dos membros inferiores e da cabea). Para uma escolha adequada do calibre do cateter, deve-se levar em conta o dimetro da veia escolhida e outras caractersticas que podero facilitar a puno e a progresso do cateter at o local desejado: Deve-se escolher a veia mais calibrosa, menos tortuosa, mais visvel e palpvel. importante considerar a existncia das vlvulas no interior das veias, que podem dificultar a progresso do

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cateter at o ponto desejado e at mesmo impedir que o cateter seja introduzido at a medida exata. Alm disso, deve-se considerar o tipo de terapia prescrita, a durao do tratamento, o nmero de lumens necessrios, as taxas de fluxo desejadas e a necessidade de coleta / administrao de sangue e derivados componentes. O padro ouro para avaliao pr-insero do PICC, conta com a utilizao do Ultrasom para avaliar e escolher o melhor acesso venoso. Com o ultrasom pode-se avaliar todo o trajeto do vaso a ser puncionado, atentando para presena de vlvulas, tortuosidades, anastomoses e outras alteraes que possam prejudicar a progresso do cateter. Na avaliao com o ultrassom importante que mais de uma opo de veia seja avaliada, caso no momento da puno haja resposta negativa do vaso. Estudos tem demonstram que a veia baslica est associada com um menor risco de complicaes infecciosas (flebites e infeces) e de complicaes mecnicas (trombose venosa profunda). Alm disso, a puno venosa com microintrodutor, na altura intermediria do brao est associada a maiores ndices de sucesso. A puno da baslica nas regies mais altas do brao, alm de reduzir complicaes, facilita a estabilizao do cateter e a realizao do curativo, pois o mesmo pode ficar protegido pela roupa do paciente. Sendo o PICC um cateter bastante malevel, sua progresso pelo interior da veia ser dirigida pelo fluxo sangneo, que segue em sentido do corao. De maneira geral, ela acontece de forma rpida, porm dificuldades podem surgir em casos de regies de bifurcao das veias mais calibrosas em mais finas (o que pode impedir a progresso do cateter ou desviar de volta para veia perifrica), angulaes anatmicas das veias (por exemplo, o local de juno da veia ceflica axilar com a veia subclvia) e a presena das vlvulas. Tcnicas para insero de PICC:

Puno venosa simples com: Agulha com asas (tipo scalp); Cateter perifrico curto sobre a agulha (tipo Jelco, Abbocath); Agulha com asas (que se quebram); Introdutor que descasca (tipo peel away).

Tcnica de Seldinger modificada: Agulha de puno inicial fina, fio guia metlico e dilatador / bisturi;

Guiada ou no por ultra-som.

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Cuidados especiais antes da insero Avaliar o estado geral do paciente / verificar sinais vitais Membro da equipe para auxiliar no procedimento Para neonatos, o melhor local o bero aquecido.

Preparo do paciente Propiciar conforto ao paciente; Posicionar o paciente em decbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a um ngulo de 90 com o corpo; Procedimento de mensurao do cateter: Medir com uma fita mtrica a partir do ponto escolhido para insero A, at a ponta da clavcula direita B, seguindo at o terceiro espao intercostal direito C. O mesmo procedimento seve ser executado tanto para insero direita, quanto esquerda. Figura 1 Referncia para a medida do comprimento do cateter

3 Jugular; 4 Subclvia; 7 Baslica; 8 Ceflica; 9 Mediana do antebrao; 10 Braquioceflica; 11 Cava superior. A Ponto de insero; B Ponto final da clavcula direita; C Segundo espao intercostal direito.

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Se a veia escolhida for em cabea e pescoo: partindo do local de puno, seguindo pela regio cervical lateral, at a cabea da clavcula direita e da at o 3 espao intercostal direito;

Figura 2 Sistema Vascular. Na perna direita esto representadas as veias superficiais e na perna esquerda as veias profundas.

v. Grande safena

v. Jugular externa

v. Auricular posterior

v. temporal

v. Femoral

v. axilar v. Ceflica braquial v. Baslica

Se a veia escolhida for em membros inferiores: partindo do local de puno; seguir at a regio inguinal, prosseguir at a regio umbilical e terminar a mensurao um pouco acima do apndice xifide;

v. Ceflica acessria

Quando o local da puno for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido at a juno manbrio esternal com a cabea da clavcula direita, aps descer at o terceiro espao intercostal;

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Mensurar dimetro do membro, acima e abaixo do local escolhido para a puno (parmetro para deteco de qualquer anormalidade posterior a insero);

Preparo do cateter PICC ponta aberta (siliconte ou poliuretano) Atravs do seu conector em Y, preencher o PICC com soluo fisiolgica (os fios-guia do cateter PICC so hidroflicos, necessitando de irrigao prvia para sua liberao); Conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso; Tracionar o fio guia (quando houver) at 1 cm abaixo do ponto, no PICC, compatvel com o comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm; Cortar o cateter no comprimento desejado; Dobrar a poro exteriorizada do fio guia (evitar sua migrao para o interior do cateter e perfurao da veia); Preparo do PICC Groshong Atravs do seu conector em Y, preencher o PICC com soluo fisiolgica (os fios-guia do cateter PICC so hidroflicos, necessitando de irrigao prvia para sua liberao); Evitar contato de pinas metlicas sobre o cateter com o fio guia introduzido, pois pode danificar as paredes de silicone. O cateter Groshong cortado, na medida previamente realizada, aps a insero do mesmo. No necessrio fazer o corte previamente, pois na ponta distal do cateter encontra-se a vlvula groshong. O excesso do cateter somente poder ser cortado aps a insero e na ponta proximal antes de proceder o reparo. Orientaes para proceder o reparo no PICC Groshong

1. Segure a manga do conector e avance-a sobre a extremidade do cateter. Se sentir alguma resistncia ao avanar a manga, mova-a para frente e para trs ou gire-a para facilitar sua passagem sobre o cateter. 2. Avance o cateter suavemente em direo ao conector at que ele se encaixe no corpo plstico colorido. O cateter deve ficar reto no conector, sem nenhuma dobra. 3. Com um movimento reto, deslize juntamente a manga do conector e o conector compatvel com o StatLock com extenso, alinhando as ranhuras da manga com as salincias do conector compatvel com o StatLock e extenso. No gire. Nota: Os conectores devem ser segurados pela parte plstica para uma correta montagem. No os segure pela parte distal da manga. 4. Avance completamente at as salincias do conector estejam completamente fixadas. Uma sensao ttil de travamento confirmar se as duas peas esto corretamente montadas. Pode haver um pequeno espao entre a manga e o conector compatvel com o StatLock com extenso.

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1 2

3e4

O procedimento de insero consiste em passos seqenciais apresentados a seguir: - Crianas devem ser sedadas conforme prescrio mdica e ou medidas de controle da dor como: suco no nutritiva com sacarose ou glicose;

Colocar mscara e gorro; Lavar as mos e calar luvas de procedimento; Aps a avaliao e escolha do vaso, fazer degermao com clorexidina degermante em todo o membro a ser puncionado;

Fazer degermao das mos com clorexidine degermante; Tcnica de lavagem cirrgica; Paramentar-se com avental cirrgico estril; Calar as luvas estreis; Dispor os materiais estreis em mesa auxiliar protegida por campo estril; Preencher o cateter com soluo fisiolgica; Medir o cateter e cortar conforme medida (cateteres ponta aberta) Posicionar o paciente em decbito dorsal; Realizar antissepsia no local da puno com clorexidina alcolica em movimentos circulares; Proceder a antissepsia por todo o membro puncionado. Colocar campo estril em baixo do membro; Proteger a mo do paciente com campo estril; Posicionar o membro no campo fenestrado estril; Posicionar os campos estreis de forma a facilitar o trabalho e evitar contaminao; O CDC recomenda que em puno de acessos venosos centrais sejam colocados campos estreis que cubram todo o corpo do paciente.

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Dispor o introdutor, a pina, o cateter e as gazes prximos do membro a ser cateterizado em campo estril;

Posicionar o membro previamente preparado com a mo esquerda enluvada e protegida por gazes;

Garrotear membro; (pode-se utilizar um garrote estril; quando utilizar garrote no estril o auxiliar deve coloca-lo e retir-lo)

Executar a puno com o bisel para cima num ngulo de 30 a 45 C; Obtendo retorno sanguneo, mantenha firme o introdutor com os dedos indicador e polegar da mo esquerda, com o dedo mdio obstruir o retorno venoso e com a mo direita soltar o garrote;

Retirar a agulha do introdutor; Pegar o cateter com a pina colibri ou gaze sem tocar seu corpo; Introduzir o cateter atravs da luz do introdutor; Progredir o cateter com a pina lentamente (5 a 10 centmetros). Solicitar ao paciente para que vire a cabea para o lado da puno, comprimindo o queixo contra o ombro, em direo clavcula;

Retirar o introdutor cuidando para no trazer junto o cateter; Quebrar o introdutor; Confirmar a introduo do cateter na medida; Quando for utilizado o cateter Groshong, nesse momento se procede o corte do cateter conforme a medida anteriormente realizada.

Proceder o reparo do cateter Groshong conforme explicado anteriormente; Verificar retorno venoso; Lavar o cateter com soluo fisiolgica e hepariniz-lo (para cateteres com ponta aberta), com o dobro do volume de priming do cateter, e fechar o cateter;

Estancar o sangramento; Limpar o stio da insero com soluo fisiolgica; Fazer a estabilizao do cateter utilizando o dispositivo Statlock ou utilizando fitas adesivas estreis;

Todo o material utilizado para estabilizao do cateter e curativo, deve ser esterilizado, iclusive fitas adesivas.

Fixar o cateter e fechar o curativo (oclusivo e compressivo nas primeiras 24 horas); Confirmar o posicionamento da ponta do cateter atravs de raios-X antes de iniciar a infuso prescrita. O RX avaliado por enfermeiro habilitado, que libera o cateter para uso.

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Exames complementares A ultra-sonografia da regio onde est inserido o cateter pode ajudar a descartar possveis problemas, como por exemplo, um edema no membro da insero do cateter. Em geral, o cateter ser considerado como a possvel causa do problema em primeiro lugar. Sendo assim, o USG do membro vai poder mostrar a presena ou no de trombo ou alteraes como hematomas ou extravasamento de lquidos nos tecidos os quais poderiam estar causando o edema. Sendo descartados possveis problemas com o cateter, a equipe poder usar o mesmo com segurana. Aps a insero do cateter e antes de desfazer o arsenal estril (retirar campos estreis) e antes de fazer o curativo, caso seja utilizado um aparelho de ultrasom, podemos avaliar o pescoo do paciente para identificar se o cateter encontra-se na jugular. Caso isso ocorra, tracionar o cateter, em torno de 70% do comprimento inserido, e reintroduzi-lo, assegurando que o paciente esteja com o pescoo virado para o lado do membro que est sendo posicionado. Salientamos que esse procedimento deve ser realizado somente quando a rigorosa tcnica assptica esteja respeitada.

COMPLICAES RELACIONADAS AO CATETER PICC

As complicaes podem ocorrer durante a insero, imediatamente aps o implante e durante todo tempo em que o cateter estiver sendo utilizado. O paciente deve ser monitorado constantemente, e as devidas medidas para preveno / intervenes de enfermagem adequadas para cada situao devem ser conhecidas e adotadas. COMPLICAES RELACIONADAS INSERO:

Puno arterial acidental Sinais & Sintomas Cor do sangue Fluxo sanguneo pulstil Hipotenso Hipovolemia Causas No identificao da artria Abordagem profunda Sondagem inadvertida

Interveno Preveno!!! Remover a agulha/introdutor imediatamente Aplicar compresso direta Curativo compressivo Avaliar o desenvolvimento de Hematoma

Preveno

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Preveno Identifique a artria braquial Puno mais superficial Estimulao de ramo nervoso Sinais & Sintomas Dormncia Formigamento Fraqueza da regio Causas Dano direto pela agulha; Irritao de nervos durante insero; Posicionamento inapropriado do brao; Cateter fora da veia Preveno Avaliao adequada Posicionamento adequado Evitar sondagens desnecessrias Avano lento e cuidadoso Apoiar o brao em posio confortvel

Identifique a artria braquial Puno mais superficial Uso do ultrasom para guiar punes venosas reduz o risco de puno arterial. Interveno Pare a progresso Reiniciar mais lentamente Se as sensaes persistirem, o cateter deve ser removido Nova insero

Preveno Uso do ultrasom para guiar punes venosas reduz o risco de puno de nervo;

Sangramento / hematoma Sinais & Sintomas Sangramento pela insero. Pode evoluir para um quadro de Sndrome compartimental (dor severa, edema, dormncia, formigamento, vasoconstrico perifrica). Causas Inadequados calibres da agulha/cnula introdutora; Distrbios de coagulao; Teraputica anticoagulante; Insero traumtica. Preveno Conhecer a teraputica prvia Conhecer os resultados laboratoriais Puno cuidadosa Utilizao de microintrodutor Arritmia cardaca

Interveno Aplicar presso Curativo compressivo nas primeiras 24 horas Agentes hemostticos

Interveno

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Sinais & Sintomas Ritmo cardaco irregular Dispnia Palpitaes Hipotenso arterial Causas Irritao do miocrdio Migrao da terminao para o trio Preveno Avaliar o pulso e FC de base Medir cuidadosamente Cortar o cateter atentamente Verificar a localizao da terminao pelo RX; Utilizar o dispositivo de sutura adesivo Statlock para estabilizar o cateter evita migrao do mesmo para o trio. Dificuldade na progresso do cateter Sinais & Sintomas Resistncia ao avano Cateter enrola externamente Causas Posicionamento inadequado do paciente Mau posicionamento do cateter Venoespasmo Calibre inadequado do cateter Disseco prvia Esclerose Cateter impedido pelo encontro com vlvulas Bifurcao venosa Angulao venosa acentuada Preveno Posicionar o paciente com o brao formando um ngulo de 90 com o corpo Avanar o cateter suavemente Puncionar em cima e no sentido do vaso Ambiente aquecido Escolha correta do vaso Dificuldade na retirada do fio guia

Preveno!!! Retrair o cateter de volta para VCS Notifique o mdico

Interveno

Nunca use fora (Pare & Espere &Reinicie) Reposicionar o brao Faa leve rotao do brao Abrir e fechar a mo Lavar com SF Retrair o estilete Remover o estilete Aplicar calor sem comprometer o campo estril Preveno A avaliao prvia com ultrasom do sistema venosa otimiza a escolha do vaso ideal (menos vlvulas e tortuosidades, vaso reto e calibroso)

Interveno Preveno Retirada do cateter e reinicio da insero em outro vaso

Causas Falta de irrigao prvia do cateter Preveno Preencher o cateter com soluo fisilgica para ativar a camada hidroflica do cateter

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Posicionamento inadequado da ponta do cateter Sinais & Sintomas ngulos e dobras observveis Ausncia de retorno de sangue Percepes auditivas Cateter dentro do corao Cateter localizado em cervical ou ceflica Outras localizaes Causas Anatomia venosa aberrante Cirurgia ou leso prvia Posicionamento inadequado do paciente Medida incorreta do trajeto e/ou do cateter Preveno Avaliao cuidadosa Ocluir jugular interna durante insero Medir atentamente Aparar cuidadosamente Verificar retorno sanguneo

Interveno

Verificao radiogrfica Medidas de reposicionamento durante a insero D tempo ao paciente e ao cateter!!! Durante 24 horas o cateter pode migrar

COMPLICAES APS A INSERO: Flebite: Resposta inflamatria da parede interna da veia a um agente agressor, visando a reparao da leso, independente de sua causa. No um processo infeccioso e geralmente ocorre durante a primeira semana aps a insero. Envolve a ao conjunta de trs mecanismos distintos: resposta vascular, atividade plaquetria e coagulao do sangue. Medidas preventivas gerais: Tcnica assptica rigorosa Escolher luvas sem talco ou evitar tocar o cateter com a luva; Progredir o cateter suavemente sem for-lo; Estabilizao correta do cateter; Aplicar compressas frias de 6/6 horas durante as primeiras 48 horas ps-insero; Encorajar exerccio leve com o brao; Quanto maior a experincia, menor a ocorrncia de flebite (H uma clara curva de aprendizado).

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As flebites podem ser graduadas segundo a escala abaixo: Grau (severidade) 0 1+ Critrio Sem dor, eritema, edema ou presena de cordo venoso no local ou ao redor Dor no local, sem eritema, endurecimento ou presena de cordo venoso 2+ Algum eritema ou endurecimento no local ou ambos, sem edema ou cordo venoso palpvel 3+ Eritema, endurecimento no local, edema e presena de cordo venoso palpvel < 3" ( 8 cm ) acima do local 4+ Eritema, endurecimento no local, edema e presena de cordo venoso palpvel > 3" ( 8 cm ) acima do local

Tipos de flebite: Mecnica: Inflamao da veia causada por uma resposta do organismo a um material estranho dentro dela e / ou traumatismo da ntima durante a insero (talco das luvas, fibras de tecido dos campos). Ocorre com freqncia quando o cateter implantado em locais de articulao ou com cateteres mais calibrosos. a complicao mais freqente - 1.2 a 23 %. A literatura sugere que uma taxa de 10 % ou menos aceitvel. Associada insero do cateter. Qumica: Resulta de leses na ntima induzidas pela introduo de cateteres ou agentes lesivos / drogas com caractersticas irritantes (ph cido ou alcalino ou hiperosmolares) diretamente numa veia. uma reao adversa causada por caractersticas qumicas e/ou pela concentrao do agente agressor e no pelo efeito farmacolgico da droga. Bacteriana: Associada infeco. Ocorre com menor freqncia, mas tem maiores complicaes.

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INFECO DO CATETER / SEPSIS RELACIONADA AO CATETER Quadro clnico com episdio de febre e calafrios resultante de passagem de microorganismos de um sistema de infuso intravascular. O isolamento do mesmo microorganismo do sangue coletado de outro ponto e no cateter considerado como prova definitiva. Possveis causas: Problemas na tcnica assptica: contaminao durante a insero (local da puno, cateter); Imunodepresso severa; Terapia com corticides, NPT; Paciente com estado nutricional comprometido; Formao de bainha de fibrina na ponta do cateter; Colonizao com crescimento bacteriano durante infeco sistmica.

Sinais e sintomas: Febre e calafrios; Endurecimento, eritema e drenagem no local; Dor e sensibilidade no local e trajeto da veia; Nuseas e /ou vmitos; Leucocitose; Mal estar e confuso; Hipotenso; Choque.

Interveno de enfermagem: Antibioticoterapia conforme prescrio / protocolo; Encaminhamento de amostra de sangue e do cateter / ponta para realizao de cultura*; Remoo do cateter;

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Como medidas preventivas: * De acordo com o previsto no Protocolo. Cuidado especial com as mos; Rigorosa tcnica assptica; Utilizar sistema fechado*; Manter curativo seco e oclusivo*; Observao e anotaes sistemticas*. Higiene rigorosa das mos antes e aps o contato com o paciente; Antisepsia das dnulas e conectores com lcool a 70% antes da administrao de medicamentos.

Infeco do local de insero / celulite: Infeco localizada do stio de sada. A contaminao do stio a causa mais comum. Staphilococus epidermidis ou Staphilococus aureus so os agentes etiolgicos mais comuns.

Sinais e sintomas: rea de infeco circular ao redor do local de puno, afetando a pele e tecido subcutneo; Hiperemia no local de insero; Drenagem pelo local de insero. Eritema, dor, edema; Ausncia de sintomas sistmicos.

Possveis causas: Contaminao do local de insero; Preparo inadequado da pele; Manuteno inadequada do stio de sada; Lavagem das mos / tcnica inadequada.

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Intervenes de enfermagem: Notificar o mdico; Avaliar, registrar e acompanhar; Tratamento depende do agente etiolgico e tipo do cateter; pode incluir: Cultura Antibiticos Remoo do cateter Nova insero em outro local.

Trombose/ tromboflebite: Trombose venosa profunda da subclvia. Cogulos intravasculares confirmados por venograma. Incidncia: 13.6% a 53 % ou maior, seguindo a incidncia associada ao uso de cateteres centrais (tromboflebite associada com PICC somente reportada quando causa de remoo do cateter). Possveis causas: Danos ntima causados pela presena de corpo estranho ou drogas esclerosantes; Aumento da antitrombina III Diminuio do fluxo sangneo devido AVC, mastectomia ou diminuio da mobilizao do brao; Aumento da viscosidade sangnea devida desidratao; Posicionamento da ponta - H um aumento da incidncia de tromboflebite quando a ponta est posicionada na veia subclvia; Resduos no interior do cateter; Insero traumtica; Estado de hipercoagulabilidade; Mau posicionamento do cateter; Tamanho do cateter/ fluxo.

Sinais e sintomas:

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Maioria assintomtica; Edema no brao, pescoo, ombro ou rosto; Drenagem; Dor; Distenso venosa no ombro ou pescoo; Taquicardia / dispnia.

Interveno de enfermagem: Notificar o mdico; Tromblise / Protocolo; Medir circunferncia braquial 1x/dia Valorizar queixas lgicas Realizar exame dirio da amplitude de movimentos Remoo do cateter; Material de emergncia disponvel; Monitorizao de sinais vitais.

Preveno: Progresso suave do cateter; Diluio de solues irritantes / esclerosantes; Manuteno de balano hdrico; Encorajar movimentos normais com o brao; Puno de veia baslica em altura mdia do brao est associada a uma menor taxa de trombose/tromboflebite; Profilaxia medicamentosa conforme protocolo.

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Migrao Sinais & Sintomas Infuso lentificada Alarmes freqentes das bombas Impossibilidade de aspirar sangue Exteriorizao do cateter Dor durante a infuso Distrbios neurolgicos Dispnia Causas Movimentao vigorosa da extremidade Alteraes da presso intratorcica Fixao inadequada do cateter Preveno Estabilizao adequada do cateter com suturas adesivas (Statlock); Posicionamento adequado da terminao em VCS

Interveno Observar sinais de funcionabilidade do cateter Notifique o mdico Verificar o posicionamento do cateter Nunca re-insira um cateter que migrou Reconsiderar nova insero

Exteriorizao Sinais & Sintomas O segmento externo / extremidade proximal do cateter se exterioriza, tirando a ponta do cateter de posio central. Paciente pode relatar dor e/ou desconforto infuso Causas Fixao inadequada do cateter Preveno Garantir a estabilizaoadequada do cateter

Interveno Realizar RX de controle para visualizao da localizao da ponta do cateter Conferir a prescrio e verificar caractersticas das drogas a serem infundidas Remover o cateter

Interveno Infiltrao Sinais & Sintomas Edema no membro puncionado Relato de dor e desconforto s infuses

Causas Calibre inadequado do cateter Puno com ruptura da parede da veia Deslocamento do cateter por manipulao excessiva Vasculatura pobre Volume de infuso incompatvel com capacidade do vaso Preveno Observao constante / monitorao

Conferir integridade e posicionamento do cateter atravs de RX Se confirmado o posicionamento em linha mdia, diminua a taxa de infuso e aplique compressas mornas Relatar o ocorrido ao mdico Acompanhar e registrar no pronturio

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Obstruo Sinais & Sintomas Impossibilidade de aspirar ou infundir atravs do cateter. A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter. Causas Problemas na manuteno do cateter (lavagem e ou heparinizao); Formao de bainha de fibrina na extremidade distal do cateter (efeito flap); Ponta do cateter cortada em ngulo de 45 pressionada contra a parede da veia ou vlvula Ocluso por cogulo, acmulo de lipdios ou precipitao de drogas; Clamp fechados/ dobras no cateter. Preveno Lavagem / heparinizao adequadas do cateter aps a administrao de drogas utilizando a seringa adequada (flush) Observar caractersticas das drogas prescritas e antever possveis interaes / precipitaes / instabilidades Buscar orientaes junto farmcia clnica da instituio Utilizar cateter com ponta distal fechada/ valvulada Quebra / embolia Sinais & Sintomas Quebra visvel Embolia do cateter Causas Presso excessiva na lavagem (seringa inadequada) Fixao inadequada do cateter Dano ao corpo do cateter Preveno Nunca utilize fora ao manipular o cateter Utilizar sempre seringas de 10 ml (ou maiores) Fixar o cateter de forma adequada No suturar o cateter!!!! Evitar o uso de objetos cortantes prximos ao cateter No colocar adesivos no corpo do cateter Embolia area / gasosa Sinais & Sintomas Hipxia Confuso

Interveno

Avaliar o motivo da ocluso levantando a histria detalhada das possveis causas Se a ocluso foi causada por precipitado, a escolha do agente a ser utilizado depende do ph da droga causadora Desobstruir utilizando a soluo apropriada (de acordo com o protocolo)

Interveno

Ateno mdica imediata!!! Presso direta em regio mais alta Identificao da localizao dos fragmentos Interveno (radiologia) Retirada do cateter

Interveno Preveno!!! Interromper a entrada de ar Posicionar o paciente em decbito

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 Dispnia Taquicardia Hipotenso Dor torcica Nuseas Rebaixamento sbito do nvel de conscincia Morte Causas Entrada de grande bolus de ar pelo cateter (presso negativa); Entrada acima do nvel do corao; Alteraes na presso intratorcica (Inspirao profunda, tosse). Dose letal = 300-500 ml/seg ou bolus de 100ml Preveno Utilizar conexes Luer Lock Manter o local de insero abaixo do nvel do corao Utilizar cateter com ponta distal fechada/ valvulada

lateral esquerdo com MMII elevados Administrar O2 a 100% Notifique o mdico Monitorar sinais vitais

Todo paciente com cateter PICC necessita de observao, avaliao e controle constantes pela equipe de enfermagem.

Cuidados e manuteno do PICC Todos os procedimentos de enfermagem relacionados a cuidados e manuteno de cateteres venosos centrais devem ser realizados sempre sob rigorosa tcnica assptica, observando as precaues universais. Os cateteres PICC devem ser manipulados apenas por pessoas que tenha recebido treinamento especfico em cuidados e manuteno de PICC. Considerando-se que o cateter longo, flexvel, de pequeno calibre e geralmente construdo em silicone, isso ainda mais importante, por conta de sua fragilidade. A equipe de enfermagem responsvel pelos cuidados deve conhecer todas as informaes relacionadas ao cateter (tipo, tamanho, material, fabricante e caractersticas especficas) e as rotinas pr-estabelecidas por protocolos da instituio antes de realizar qualquer cuidado. Por ser bastante diferente dos outros cateteres venosos centrais, exige cuidados especficos para que a relao custo X benefcio seja positiva, minimizando os riscos e maximizando os benefcios.

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OBJETIVO DOS CUIDADOS: - Manter a permeabilidade do cateter; - Reduzir a ocorrncia de complicaes comuns associadas ao uso de cateteres venosos centrais / infeco. PRINCIPAIS CUIDADOS: I. Manuteno / lavagem e heparinizao; II. Troca de curativos / Cuidados com o stio de insero III. Coleta de sangue IV. Substituio das tampas e extenses V. Desobstruo do cateter VI. Retirada do cateter VII. Envio da ponta do cateter para cultura

I. Manuteno / lavagem e heparinizao; A manuteno / lavagem do cateter pode ser realizada diariamente ou semanalmente A manuteno diria realizada durante o perodo em que o paciente est internado. O PICC dever ser lavado sob baixa presso antes e aps cada administrao de medicamento ou soluo intravenosa, utilizando soluo fisiolgica 0,9% em uma seringa de 10 ml para realizar tal procedimento, pois a administrao de soluo fisiolgica com o simples fluxo do equipo no ir remover as partculas, cristais ou resduos / clulas sangneas aderidas s paredes do PICC. O volume de soluo a ser infundido para lavagem ser igual ao dobro do volume de priming do cateter (volume de priming a quantidade de lquido necessria para preencher todo o interior do cateter, incluindo o corpo e o conector; caso se utilize extenses ou sistemas de distribuio torneiras trs vias ou three way, deve-se adicionar este volume ao volume de priming para efeito de clculo). Muitos enfermeiros, por excesso de prestao de cuidados, relatam a impossibilidade de realizao desse procedimento logo aps cada administrao de droga IV atravs do cateter. Nesses casos eles so aconselhados a utilizar suas prescries de enfermagem para implementar tal procedimento. As prescries devem variar de acordo com a terapia IV prescrita, podendo ser de 4/4h, 6/6h, 8/8 h ou 12/12 horas. Embora a literatura recomende uma lavagem com soluo heparinizada de 5 a 10 UI/ml para pacientes peditricos e neonatais e seja bastante comum a

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utilizao de soluo de 100 UI/ml para adultos e crianas maiores do que 15 quilos a intervalos de 12 horas, tais procedimentos devero ser ajustados s normas de cada instituio. Na prtica, em neonatologia a utilizao de heparina ou solues heparinizadas uma rotina pouco comum, sendo que normalmente o cateter mantido com soluo sob gotejamento contnuo (taxa de fluxo de 0.3 a 0.5 ml/h). - Para obter a soluo heparinizada a uma concentrao de 100U/ml: So necessrias: a soluo de heparina a 5.000 UI/ml e a soluo fisiolgica (SF) a 0,9%. Adicionar 0,2 ml de soluo de heparina a 9,8 ml de soluo fisiolgica. No retorno do paciente para manuteno, toda a soluo (fisiolgica ou heparinizada) contida no cateter dever ser retirada e nunca infundida para a circulao, ou seja: Aspirar aproximadamente 1 ml de soluo salina + sangue e desprezar; Administrar SF 0,9% por presso positiva; Administrar novo volume de soluo (fisiolgica ou heparinizada).

Mtodo SASH

- Assegura que medicaes incompatveis com heparina (por exemplo, aminoglicosdeos) sejam lavadas e removidas do interior do cateter. Assim, a seqncia certa para o SASH seria: - Salinizar - Administrar a medicao prescrita - Salinizar - Heparinizar Caso o cateter esteja heparinizado, aspirar e desprezar o volume de soluo que se encontra no interior do cateter, em seguida utilizar SASH. No caso de cateteres com dois lmens, lavar e heparinizar cada um deles separadamente.

Lavagem com presso positiva

Tcnica que previne o retorno de sangue para o interior do cateter, quando sua ponta aberta. O objetivo manter a presso da seringa no interior do cateter, formando uma coluna de lquido sob presso positiva. Enquanto infundir o ltimo ml de soluo, fechar o clamp devagar e simultaneamente, para criar e manter a presso positiva no interior do cateter.

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Nos pacientes ambulatoriais, preconiza-se o uso de PICC Groshong, pois ele elimina a necessidade do uso da heparina. Esse tipo de cateter pode ser mantido apenas com salinizaes. O paciente deve semanalmente procurar o ambulatrio, para troca de curativo e salinizao do cateter.

Escolha da seringa adequada / Presso e resistncia: reviso sobre psi - psi uma unidade de medida de presso, que significa libra por polegada quadrada (pound square inch). - 1 psi equivale a 50 mmHg.

Resistncia: Impedimento ao fluxo. Fatores que afetam o fluxo:

Viscosidade da soluo Altura em que se encontra o frasco de soluo Presena / utilizao de filtros ou conectores / vlvulas proximais Calibre do cateter Comprimento do cateter Grau de atividade do paciente Presso venosa

Presso = taxa de fluxo X resistncia

Presso: a aplicao de uma fora a um corpo por outro corpo em contato com ele / fora exercida por um fluido em todas as direes; tenso. Um bom exemplo empurrar o mbolo de uma seringa com o seu dedo polegar: Voc ir sentir certa resistncia quando empurrar o mbolo da seringa, o que ir resultar em uma presso sobre o corpo da seringa. Se esta resistncia for aumentada (por exemplo, adaptando uma agulha ou filtro seringa), seu polegar ter que exercer uma fora maior para conseguir empurrar o mbolo, aumentando ao mesmo tempo a presso sobre o corpo da seringa. Um outro bom exemplo quando voc eleva o suporte de soro (quando no est usando bomba infusora) para aumentar a taxa de fluxo. Quando no se usa bomba infusora, geralmente a altura do suporte de soro de cerca de 90 cm (do local de puno ao frasco de soluo). Esta altura produz uma presso de aproximadamente 1.3 PSI ou 70 mmHg.

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Se uma bomba infusora estiver calibrada a 6 PSI ou 300 mmHg, equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 3,4 metros do local de puno; calibrada a 10 PSI (500 mmHg) equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 8,5 m do local de puno. Devido ao fato de PSI no ser um termo habitualmente utilizado pela enfermagem, PSI normalmente convertido em mmHg, o qual compreendido mais facilmente pela enfermagem no dia a dia (mensurao de presso arterial). TABELA DE CONVERSO PSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 mmHg 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

COMPARAO DAS SERINGAS / PRESSES EXERCIDAS* Seringa de 1 ml de vidro Seringa de 1 ml / tuberculina Seringa de 3 ml / plstico Seringa de 5 ml / plstico Seringa de 10 ml / plstico * Valores aproximados Seringas pequenas criam presses menores aspirao e maiores infuso, portanto se houver obstruo do cateter, mesmo que esta seja parcial, uma seringa pequena pode gerar presso suficiente para romper o cateter. PRESSES APROXIMADAS Presso arterial normal 300 mmHg 180 PSI 150 PSI 120 PSI 90 PSI 60 PSI

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Presso venosa perifrica normal Presso venosa central normal PRESSES PADRO PARA COMPARAO Para encher uma bola de basquete Para encher uma bola de futebol Para encher um pneu de carro

10 a 30 mmHg 4 a 20 mmHg

9 PSI ou 450 mmHg 13 PSI ou 650 mmHg 25 PSI ou 1250 mmHg

A maioria das bombas infusoras do mercado tm um limite de presso em torno de 10 a 15 PSI (exceo feita s bombas de seringa e algumas bombas utilizadas em ambulatrios). Quando este limite de presso ultrapassado devido a ocluses no sistema, o alarme sonoro da bomba dispara. Geralmente h uma causa (como por exemplo, uma dobra no equipo, um cogulo no interior do sistema, torneiras de trs vias fechadas ou infiltrao) para que ocorra o aumento da resistncia. A habilidade de perceber tais situaes e intervir de forma rpida e correta poderia preservar o acesso ou produzir complicaes mnimas. As bombas infusoras somente aumentam sua presso medida em PSI - e alarmam quando encontram resistncia, caso contrrio, elas funcionam com muito pouca presso. de responsabilidade do enfermeiro conhecer o funcionamento das bombas que utiliza em sua unidade e os efeitos nocivos que um uso inadequado podem provocar sobre a segurana dos pacientes sob seu cuidado. Exemplos: Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 2.0 Fr resiste a uma presso limite de 30 PSI Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 3.0 Fr resiste a uma presso limite de 40 PSI Os cateteres PICC valvulados (Groshong) resistem a uma presso limite de 25 PSI. II. Troca de curativos Caractersticas do curativo de PICC Estril; Oclusivo (O primeiro curativo aps a insero dever ser compressivo); Fcil aplicao e remoo; Boa adesividade; Manter o stio do cateter seco; No possibilitar ocorrncia de dobras do cateter; Confortvel para o paciente. A primeira troca deve ser feita 24 horas aps a insero, ou antes, se necessrio;

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As trocas subseqentes devero ser feitas sempre que houver umidade, sujidade, descolamento ou houver risco integridade do cateter; Funo do curativo: Proteger o ambiente do cateter e fix-lo de forma adequada, prevenindo exteriorizao e / ou deslocamento.

Os curativos transparentes / pelculas ou filmes semipermeveis de poliuretano tornaram-se uma tima opo para ocluir o stio de insero do cateter. Eles se mostraram adequados fixao do cateter, apresentando diversos benefcios: Visibilidade do stio de insero (inspeo diria obrigatria); Maior tempo de permanncia (em torno de 7 dias); Funciona como barreira contra contaminantes externos impermevel a lquidos e Aumenta o conforto do paciente (menos volumoso, menor nmero de trocas, permite banho

microorganismos; de asperso, reduz risco de alergias de contato por permitir a transpirao normal da pele) e segurana da equipe; Menor custo (menos trocas + menor tempo de enfermagem + menor risco de trauma Maior e melhor fixao do cateter (evitando leso traumtica, flebite, trombose, A escolha do curativo pode ser uma questo de preferncia do profissional, porm, nos casos em que h sangramento no local de insero ou pacientes com sudorese intensa, o curativo com gaze deve ser a opo. O tipo de curativo e sua freqncia de troca devero estar de acordo com rotina institucional / Protocolo ou sempre que sua integridade estiver comprometida. TROCA DO CURATIVO Lavar as mos antes de manusear o cateter - Isto vlido e mandatrio para qualquer pessoa que v entrar em contato direto com o cateter Equipe de enfermagem, mdica, paciente, familiar, cuidador; Adotar barreira mxima de proteo sempre que for manusear o cateter Luvas estreis, gorro, mscara. O curativo s dever ser trocado pelo enfermeiro ou responsvel pela introduo do cateter; Reunir o material necessrio execuo da tcnica (de acordo com a rotina da instituio / Protocolo); Realizar a remoo do curativo, comeando pela poro inferior, atentando para no tracionar o cateter; cutneo); exteriorizao).

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Proceder limpeza/ inspeo* do stio, da pele adjacente ao cateter e do conector / corpo do cateter;

Realizar a anti-sepsia da pele adjacente ao cateter, aguardando a secagem total da soluo; Aplicar o curativo de forma que o cateter fique centralizado, com uma boa margem / borda aderida pele integra ao redor do cateter;

Elaborar plano de cuidado para cada cateter.

* Inspecionar o aspecto do stio e o membro cateterizado, buscando hiperemia, edema, dor, rubor, endurecimento, calor, secreo; OBS: comum a ocorrncia de exsudato seroso ou sanguinolento (linfa) em cateteres recm inseridos; entretanto, a presena de exsudao purulenta (leitosa) geralmente est associada infeco e dever ser comunicada imediatamente, sendo indicada a coleta de amostra para cultura, de acordo com o Protocolo.

ESTABILIZAO DO CATETER Este mtodo permite uma fixao segura do cateter, distribuindo a fora de tenso de maneira uniforme sobre toda rea do curativo. - Cateter de um lmen: 1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergnica sobre ele para fix-lo pele. EVITAR a colocao de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter.

Figura 1

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2. Cobrir a rea ao redor do stio de sada e a fita adesiva com um curativo transparente amplo, procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo no oclua o conector do cateter

Figura 2 3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo do conector do cateter (com o lado aderente para cima), passando por baixo dele e bem rente pele, logo aps o final do curativo transparente j colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre o conector e o curativo transparente.

Figura 3

4. Para garantir maior segurana, colocar uma fita adesiva sobre o conector.

Figura 4

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 Anotar / registrar em impresso prprio a troca do curativo (data, responsvel, achados). - Cateter de dois lumens: 1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergnica sobre a bifurcao do cateter para fix-lo pele. EVITAR a colocao de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter.

Figura 1 2. Cobrir a rea ao redor do stio de sada e a fita adesiva com um curativo transparente amplo, procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo no oclua os conectores do cateter

Figura 2 3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo de cada conector do cateter (com o lado aderente para cima), passando por baixo deles e bem rente pele, logo aps o final do curativo transparente j colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre cada conector e o curativo transparente.

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Figura 3 4. Para garantir maior segurana, colocar uma fita adesiva sobre os conectores. Anotar / registrar em impresso prprio a troca do curativo (data, responsvel, achados). Uso do Statlock para estabilizao do cateter. Esse dispositivo acompanha todos os Kits do PICC Groshong e Power PICC; A troca deve acontecer a cada 7 dias; Seguir corretamente todos os passos para estabilizao do PICC com Statlock.

Instrues de Uso Aplicao: os 4 Ps 1. Prep: preparar o local 2. Press: conectar o cateter ao dispositivo 3. Peel: retirar a fita adesiva do dispositivo 4. Place: aderir o dispositivo pele

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III. Coleta de sangue No se recomenda a utilizao de cateteres abaixo de 4.0 Fr para coleta de sangue (nem para administrao de sangue, hemoderivados e hemocomponentes). Observar a rotina prevista pelo Laboratrio para coleta de amostras (volumes a serem aspirados e desprezados antes de colher a amostra); Interromper as infuses; Aspirar e desprezar a quantidade determinada pelo laboratrio / Protocolo - de 5 a 10 ml (adultos) e 3 a 5 ml (crianas) de sangue; Colher a amostra; Lavar imediatamente aps coleta com soro fisiolgico em flush fazendo a presso que a seringa permitir o volume de soluo varivel (consultar Protocolo), porm em adultos bastante comum usar 20 ml; Separar e identificar a amostra de sangue nos tubos; Reiniciar as infuses ou heparinizar o cateter (ponta aberta).

Provveis causas de impossibilidade de colher amostras: Posicionamento da ponta do cateter; Presena de bainha de fibrina ou capa de fibrina na ponta do cateter; Quantidade de vcuo gerada no interior do cateter (lembrar que o PICC um cateter

fino e longo...) IV. Substituio das tampas e extenses As tampas dos cateteres devem ser trocadas sempre que: Forem removidas por alguma razo (perda, vazamento, contaminao); Muitas punes forem realizadas (acima de 18 punes em mdia); Aps a administrao de sangue / hemoderivados / hemocomponentes ou nutrio parenteral, com ou sem lipdeos (nestes casos est prevista a troca do sistema todo equipo, extenses, tampas); Verificar a rotina prevista para troca (incluir extenses);

Na maioria das vezes, preconizada a troca a cada 72 ou 96 horas. - Utilizar sempre tcnica assptica quando for manipular o cateter - Utilizar SEMPRE conexes do tipo Luer Lock, para prevenir acidentes decorrentes de uma desconexo acidental.

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V. Desobstruo do cateter As obstrues de cateteres podem ser trombticas e no trombticas.

Ocluses no trombticas podem refletir obstrues mecnicas, precipitaes de drogas ou resduos de lipdeos no interior do cateter. A cristalizao de misturas de NPT e incompatibilidades entre droga droga ou droga soluo tambm causa comum de obstrues no trombticas.

As obstrues mecnicas tambm podem ser causadas por cateteres e equipos dobrados ou clampeados (sndrome de pinch-off), obstrues em filtros de linha, cateteres mal posicionados (migrao da ponta), problemas na fixao do cateter (curativos, suturas).

Ocluses trombticas ocorrem por conta da formao de trombos no interior ou ao redor da extremidade distal / ponta do cateter.

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Em ambos os casos, a melhor maneira de solucionar o problema a preveno! O conhecimento e identificao de fatores causais fundamental para a avaliao, manejo e soluo rpida do problema. Possveis causas de obstruo: Problemas na manuteno do cateter (lavagem e ou heparinizao); Formao de bainha de fibrina na extremidade distal do cateter (efeito flap); Ponta do cateter cortada em ngulo de 45 pressionada contra a parede da veia ou vlvula Ocluso por cogulo, acmulo de lipdios ou precipitao de drogas; Clamp fechados/ dobras no cateter.

Sinais e sintomas: Impossibilidade de aspirar ou infundir atravs do cateter. A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter. Interveno de enfermagem: Avaliar o motivo da ocluso levantando a histria detalhada das possveis causas conhecer a causa determina a conduta a ser adotada; Desobstruir utilizando a soluo apropriada (de acordo com o protocolo);

Obstruo por precipitado Os precipitados podem se formar como resultado de cristalizao de drogas, incompatibilidade entre drogas ou por ocasio de sua diluio. O tratamento de precipitados de drogas depende bastante da sua capacidade de se tornarem solveis com alteraes em seu pH. Exemplos de combinaes que freqentemente produzem precipitao: - Fenitona e quase todas as solues.... - Vancomicina e heparina - Tobramicina e heparina - Fluorouracil e droperidol - Dobutamina e furosemida - Dobutamina e heparina

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Preveno de obstruo por precipitado:

Lavagem / heparinizao adequadas do cateter aps a administrao de drogas utilizando a seringa adequada (flush);

Observar caractersticas das drogas prescritas e antever possveis interaes / precipitaes / instabilidades;

Buscar orientaes junto farmcia clnica da instituio.

Restabelecendo a permeabilidade do cateter: Utilizar a tcnica da torneira de trs vias / presso negativa Utilizao de soluo* tromboltica (Estreptoquinase, Actilise) diluda de acordo com as instrues do fabricante, desde que prevista no Protocolo da instituio. * Levar em conta o volume de priming de cada cateter. Reunir o material necessrio realizao da Tcnica da torneira de trs vias / presso negativa: Soluo escolhida no volume adequado ao calibre do cateter Seringas de 5 e 10 ml Torneira de 3 vias Luvas estreis e mscara Campos ou compressas estreis Gaze Soluo anti-sptica

Todas as conexes devem ser tipo Luer Lock Lavar as mos e calar luvas estreis e mscara; Aspirar 2 ml da soluo escolhida na seringa de 5 ml; Posicionar os campos; Fechar o cateter e realizar assepsia no conector do cateter; Conectar a torneira diretamente no cateter;

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Adaptar a seringa de 10 ml vazia a uma das vias da torneira;

Adaptar a seringa de 5 ml com a soluo escolhida outra via da torneira;

Certificar-se de que todas as conexes estejam firmes; Manter o campo estril;

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Fechar a via da seringa de 5 ml, deixando abertas as vias da seringa de 10 ml vazia e do cateter;

Segurando firmemente a seringa de 10 ml vazia, aspirar o mximo possvel criando presso negativa / vcuo no interior do cateter (haver resistncia!);

Fechar a via da seringa de 10 ml sem soltar o mbolo, para manter o vcuo / presso negativa criada no interior da seringa;

Automaticamente, por diferena de presso, a soluo entrar para o interior do cateter (somente o volume que foi aspirado pela presso negativa / vcuo criado pela seringa de 10 ml); Geralmente este volume pequeno!! No tente infundir soluo no cateter! Isto poder romp-lo.

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Fechar a via do cateter; Aguardar o tempo necessrio para a soluo agir;

Aps o tempo de espera, fechar a via da seringa de 5 ml; Aspirar pela seringa de 10 ml; Sentindo resistncia, reiniciar o processo e aguardar; Podem ser necessrias mais de trs tentativas.

Aspirar novamente at observar sangue no interior da seringa, a fim de remover totalmente a soluo utilizada do interior do cateter;

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Lavar o cateter com soluo fisiolgica; Reiniciar a infuso ou administrao de droga; Lavar o cateter aps o uso; Registrar a manobra realizada.

VI. Retirada do cateter O enfermeiro dever fazer uma avaliao criteriosa para descontinuar a terapia. Antes da remoo do cateter o cuidador/paciente dever ser informado quanto tcnica de remoo, e estimulado a manifestar suas dvidas. A retirada do PICC somente dever ser realizada por pessoal qualificado, seguindo sempre o previsto no Protocolo.

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Indicaes comuns de retirada do PICC:

Trmino do tratamento; Sinais de infeco sem foco aparente; Sinais de infeco no stio ou ao longo do cateter; Posicionamento inadequado do cateter (dependendo da terapia prescrita); Trombose; Danos ao cateter; Obstruo que no responder manobra; Infiltrao.

TCNICA DE RETIRADA DO PICC

O cateter deve ser removido em condio estril, especialmente se houver indicao de coleta de ponta para envio cultura.

Calar luvas estreis; Colocar o paciente em posio supina e remover o curativo; Posicionar o brao do paciente em ngulo de 45 a 90 graus em relao ao corpo; Orientar para que realize a manobra de Valsalva enquanto estiver removendo o cateter; caso o paciente esteja inconsciente, remover o cateter sempre durante a expirao; Examinar o local, quanto presena de anormalidade; Remover o cateter lenta e delicadamente, exercendo trao firme e constante; No aplicar presso no local de sada durante a retirada; Aplicar compresso digital no stio de sada aps a remoo total do cateter por 5 - 10 minutos, dependendo do calibre do cateter; Aplicar curativo pequeno e levemente compressivo no local; Medir e examinar o cateter para a certificao da retirada completa do mesmo; Comparar o comprimento do cateter retirado com o comprimento documentado e anotado antes da insero. Se for observada alguma discrepncia no comprimento, notificar o mdico imediatamente; Registrar o procedimento.

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DIFICULDADE DE REMOO DO PICC

Pode ocorrer venoespasmo durante a retirada do PICC. Caso tal fato ocorra, o enfermeiro dever: Interromper o procedimento; Conversar e acalmar o paciente; Tentar nova remoo. Se houver resistncia do PICC no interior da veia, o enfermeiro dever: Aplicar calor mido / compressas mornas por aproximadamente 15 a 30 minutos sobre a rea

de insero, numa rea o mais ampla possvel, respeitando a esterilidade do local. A vasodilatao induzida facilitar a remoo do mesmo. Se o problema persistir mesmo aps todas as tentativas: Interromper o procedimento de extrao do PICC; Aplicar novo curativo estril sobre o mesmo; Aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este perodo aplicar compressas mornas a cada 6 a 8 horas.

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MDULO VII

Insero de PICC guiada por ultra-som (US)

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Introduo

O ultra-som tem sido uma tcnica popular de gerao de imagens mdicas h muitos anos e atualmente ele vem sendo utilizado para realizao de punes venosas perifricas difceis, como em pacientes obesos, edemaciados ou com rede venosa precria. H diversas razes para se fazer um ultra-som. Talvez voc esteja grvida e seu obstetra queira fazer um ultra-som para verificar o desenvolvimento do beb ou determinar a data prevista para o parto. Pode ser que voc esteja com problemas de circulao do sangue em um membro ou em seu corao, e seu mdico tenha solicitado um ultra-som Doppler para ver o fluxo sangneo.

Foto cedida por Philips Exame por ultra-som durante a gravidez

Research

O que o ultra-som

Ultra-som ou ultra-sonografia uma tcnica de gerao de imagens que usa ondas sonoras de alta freqncia e seus ecos. A tcnica similar ecolocalizao usada pelos morcegos, baleias e golfinhos, assim como o sonar usado pelos submarinos. No ultra-som, ocorrem os seguintes eventos: 1. O ultra-som transmite pulsos sonoros de alta freqncia (1 a 5 megahertz) para o interior de seu corpo usando uma sonda;

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2. 3.

Ondas sonoras se deslocam por seu corpo e atingem um limite entre tecidos, por exemplo, entre um fluido e um tecido macio, entre um tecido macio e um osso; Parte das ondas sonoras refletida de volta para a sonda, ao passo que outra parte continua se deslocando at atingir outro limite e ser refletida; As ondas refletidas so captadas pela sonda e retransmitidas para a mquina; A mquina calcula a distncia entre a sonda e o tecido ou rgo (os limites) usando a velocidade do som no tecido (1540 m/s) e o tempo de retorno de cada eco, geralmente da ordem de milionsimos de segundo;

4.

5.

6.

A mquina exibe as distncias e as intensidades dos ecos na tela, formando uma imagem bidimensional como a mostrada abaixo;

Foto

cedida

por

Karim

Nancy

Nice.

Imagem por ultra-som de um feto em crescimento (aproximadamente 12 semanas de idade) no interior do tero materno. Esta uma vista lateral do beb, mostrando, da direita para a esquerda, a cabea, o pescoo, o torso e as pernas. Em um ultra-som tpico, milhes de pulsos e ecos so enviados e recebidos a cada segundo. A sonda pode ser movida ao longo da superfcie do corpo e colocada em ngulo para obter diversas vistas.

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A mquina de ultra-som Uma mquina de ultra-som bsica possui as seguintes partes:

sonda transdutora - sonda que envia e recebe assonoras; unidade de processamento central (ou CPU) - computador que faz todos os clculos e contm as fontes de energia eltrica para si e para a sonda transdutora; controles de pulsos do transdutor - altera a amplitude, a freqncia e a durao dos pulsos emitidos pela sonda transdutora; tela de cristal lquido - exibe a imagem dos dados do ultra-som processados pela CPU; teclado/cursor - introduz dados e faz medies a partir do mostrador; dispositivo de armazenamento em disco (rgido, flexvel, CD) - armazena as imagens obtidas; impressora - imprime a imagem a partir dos dados exibidos.

Sonda transdutora A sonda transdutora o componente principal da mquina de ultra-som. Ela emite as ondas sonoras e recebe os ecos. Por assim dizer, ela representa a boca e os ouvidos da mquina de

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ultra-som. A sonda transdutora gera e recebe ondas sonoras usando um princpio chamado efeito piezoeltrico (ou presso eltrica) , que foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em 1880. Na sonda, h um ou mais cristais de quartzo, chamados cristais piezoeltricos. Quando uma corrente eltrica aplicada a esses cristais, eles mudam de formato rapidamente. As mudanas rpidas de formato ou vibraes dos cristais produzem ondas sonoras que se deslocam para fora. Por outro lado, quando ondas sonoras ou de presso atingem os cristais, eles emitem correntes eltricas. Assim, os mesmos cristais podem ser usados para enviar e receber as ondas sonoras. A sonda tambm possui uma substncia absorvente de som, para eliminar reflexos posteriores da prpria sonda, e uma lente acstica, para ajudar a focalizar as ondas sonoras emitidas. As sondas transdutoras so feitas em muitos formatos e tamanhos. Podem ser lineares ou convexas. O formato da sonda determina seu campo de viso, ao passo que a freqncia das ondas sonoras emitidas determina a que profundidade as ondas sonoras vo penetrar e a resoluo da imagem. As sondas transdutoras podem conter um ou mais elementos cristalinos. Em sondas de mltiplos elementos, cada cristal possui seu prprio circuito. As sondas de mltiplos elementos possuem a vantagem de que o feixe ultra-snico possa ser "direcionado", alterando-se a sincronizao na qual cada elemento pulsa: direcionar o feixe especialmente importante para o ultra-som. Alm da possibilidade de mover as sondas ao longo da superfcie do corpo, algumas so projetadas para serem inseridas atravs das diversas aberturas do corpo (vagina, reto, esfago), de modo que possam chegar mais perto do rgo que examinado (tero, prstata, estmago). Chegar mais prximo do rgo pode permitir vistas mais detalhadas.

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Os componentes de uma mquina de ultra-som

Unidade de Processamento Central (CPU)

A CPU o crebro da mquina de ultra-som. Ela consiste basicamente de um computador que contm o microprocessador, a memria, os amplificadores de fontes de alimentao para o microprocessador e a sonda transdutora. A CPU envia correntes eltricas ao transdutor para a emisso de ondas sonoras e tambm recebe os pulsos eltricos das sondas que foram criados a partir do retorno dos ecos. A CPU faz todos os clculos envolvidos no processamento dos dados. Assim que os dados brutos so processados, a CPU forma a imagem no monitor. Ela tambm pode armazenar os dados e/ou imagem processada em um disco.

Controles de pulsos do transdutor Os controles de pulsos do transdutor permitem que o operador, chamado ultra-sonografista, ajuste e altere a freqncia e a durao dos pulsos de ultra-som, assim como o modo de varredura da mquina. Os comandos do operador so traduzidos em correntes eltricas que se alteram e so aplicadas aos cristais piezoeltricos na sonda transdutora.

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Monitor O mostrador um monitor de computador que exibe os dados processados pela CPU. Os mostradores podem ser preto e branco ou coloridos, dependendo do modelo da mquina. Teclado/cursor As mquinas de ultra-som possuem um teclado e um cursor, embutidos. Esses dispositivos permitem que o operador acrescente observaes e faa medidas a partir dos dados. Diferentes tipos de ultra-som O ultra-som que descrevemos at agora apresenta uma imagem bidimensional ou "fatia," de um objeto tridimensional (feto, rgo, vaso). H dois outros tipos de ultra-som em uso atualmente: a gerao de imagens 3D por ultra-som e o ultra-som Doppler.

UTILIZANDO O ULTRASOM PARA AVALIAO E PUNO VENOSA A puno venosa guiada por ultrasonografia um mtodo eficaz e seguro de realizar punes venosas. indicado nos casos que o paciente apresenatar situaes que dificultem a puno venosa, como: obesidade, rede venosa perifrica frgil, edema ou outra situao que dificulte a puno venosa. Pode-se utilizar essa tcnica para otimizar as punes, por exemplo nas inseres de CCIP, mesmo nos pacientes que tenham boas condies de acesso venoso. Atualmente muitos estudos vem sendo publicados sobre a eficcia e eficincia da puno guiada por ultrasom. Alm de ser utilizados na cateterizao de vasos, pode-se utilizar o ultrasom para avaliao das veias jugulares, durante o procedimento de insero do cateter, afim de observar o trajeto do cateter. Caso ele tenha progredido para as veias do pescoo, pode-se tracionar o cateter e inseri-lo novamente, sem a necessidade de iniciar um novo procedimento. Da mesma forma, utiliza-se o ultrasom para localizao de nervos do plexo braquial para realizao de anestesias regionais. Com o ultrasom podemos avaliar um vaso perifrico, como por exemplo, veia baslica e ceflica, bem como, vasos mais profundos como a jugular externa ou veia subclvia. Para realizar uma puno venosa guiada por ultrasom, o enfermeiro necessita ter o conhecimento da anatomia onde realizar a puno, bem como, de todas as caractersiticas sobre o cateter que ser inserido e o tipo de terapia intravenosa que ser utilizada.

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A tcnica da puno basicamente a mesma, respeitando a tcnica assptica. O que muda, utilizando o equipamento de ultrasom a forma como o profissional far a puno. Com o transdutor ser localizado o vaso mais adequado e a introduo da agulha feita observando na tela do ultrasom. Nos primeiros procedimentos necessrio que o profissional seja auxiliado. O auxiliar segura o transdutor enquanto o enfermeiro, observando na tela do ultrasom, realiza a puno. Como diferenciamos uma veia de uma artria com o ultrasom Ao localizarmos um vaso, encontraremos uma imagem escura com as bordas limitadas, que so as paredes do vaso. Essa imagem chamada de anecica. Ao comprimirmos uma veia com o transdutor, essa colaba e a imagem anecica desaperece. Isso acontece em funo das caractersiticas da parede da veia. Ao contrrio disso, ao comprimirmos uma artria, observaremos a fora pulstil da parede arterial

Anecico

Planos de Avaliao Basicamente existem dois planos de avaliao para puno venosa. O plano logitudinal e o plano transversal.

VEIA

Longitudinal

Transversal

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No plano longitudinal o transdutor posicionado longitudinalmente ao vaso. Com essa posio se faz uma avaliao mais precisa do vaso, porm torna-se mais difcil a localizao do vaso. No plano transversal, o transdutor posicionado perpendicular ao vaso,obtendo-se um corte transversal do vaso. Com essa tcnica encontra-se o vaso com mais facilidade, porm a puno menos precisa em comparao ao corte longitudinal. Regra do Tringulo Issceles O tringulo issceles aquele que possui dois lados com a mesma medida. Utilizando esse conceito podemos explicar a regra de puno guiada pelo ultrasom. Como sabemos, atravs da avaliao ultrassonogrfica, podemos saber qual a profundidade do vaso em relao a superfcie corporal (pele).. Sendo assim, a distncia da pele ao vaso deve ser igual a distncia do transdutor ao stio de insero, mantendo um ngulo de 45 graus na agulha ou introdutor.

Caractersticas do vaso que so avaliadas com o ultrasom: Tipo de vaso: artria ou veia

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Tortuosidade do vaso Calibre do vaso e conseqente escolha do calibre de cateter a ser utilizado Profundidade do vaso em relao a pele.

VEIA

PELE

Profundidade do Vaso: 1,3 cm

Escolha do calibre do cateter: aproximadamente 8fr

Realizando Punes Guiadas utilizando tcnica assptica Atualmente existem aparelhos de ultrasom que desenvolveram uma tecnologia para realizarmos a puno venosa guiada utilizando a tcnica assptica. Juntamente com atecnologia do aparelho, foram desenvolvidos KITS de Puno Guiada que contm: guias plsticas classificadas pela profundidade do vaso, proteo plstica para transdutor, atilhos e gel transdutor estril. Salientamos que todo esse KIT encontra-se estril. No transdutor do aparelho encontra-se um dispositivo onde encaixamos o guia plstico que mantm a angulao correta da agulha, levando em considerao a regra do Triangulo Isceles. Ao identificar e avaliar o vaso, determina-se a sua profundidade e qual o calibre da agulha de puno. A seguir encaixa-se o guia plstico correspondente a profundidade e calibre avaliados. Aps realiza-se a puno venosa como mostra as figuras abaixo.

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Dispositivo no transdutor onde encaixa-se guia plstico para introduzir agulha no momento da puno.

Comandos do aparelho de ultrasom podem ser feitos no transdutor protegido por capa plstica estril. Transdutor protegido com capa plstica estril para realizao de puno venosa guiada em ambiente assptico.

Puno guiada por ultrasom utilizando guia plstico em ambiente estril

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Bibliografia BLAIVAS, Michael; LYON, Matthew. Ultrasound in Emergency Medicine: The effect of Ultrasound Guidance on the perceived difficulty of emergency nurse-obtained peripheral iv Access. Journal of Emergency Medicine. Georgia, USA, Vol.31, No 4, pp 407 410, 2006. SCHWEICKERT, Willian D, et al. A randomized, controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures. Critical Care Med, Vol37, No.4 I CURSO DE QUALIFICAO EM UTILIZAO, INSERO, MANUTENO E CUIDADOS COM CCIP ADULTO E NEONATAL DO HOSPITAL ME DE DEUS, 2006, Porto Alegre. Apostila do curso de certificao. Porto Alegre: UC, 2006. 134p

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MDULO VIII Documentao e registros Protocolo

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Controle de Qualidade na utilizao de PICC: Protocolo Institucional / Documentao e Registros O controle de qualidade deve ser uma preocupao da equipe de enfermagem que assiste aos pacientes que utilizam um PICC. Este controle, alm das atividades relacionadas preveno e educao da equipe, deve prever e estar baseado na elaborao de um protocolo institucional. O protocolo deve ser aprovado pelas diretorias competentes (clinica, tcnica, de enfermagem, CCIH) e Comisso de tica. Deve conter informaes detalhadas sobre indicaes de uso, tcnica de insero, recomendaes / orientaes gerais, responsabilidades, indicaes clnicas para sua remoo, intervenes de enfermagem na ocorrncia de complicaes. Deve tambm estar baseado em preceitos ticos e legais. O enfermeiro deve ter no apenas o conhecimento tcnico e cientfico, mas tambm deve ter o conhecimento dos diversos aspectos relacionados aos dispositivos venosos centrais, participar de programas de Educao Continuada que incluam teoria e prtica para que possa adquirir habilidade em realizar inseres seguras e eficientes e conhecer os cuidados a serem realizados durante o uso do cateter, de acordo com as normas de controle de infeco e rotinas institucionais. Estabelecendo protocolos institucionais: Requisitos Estruturais: Documentao clara e objetiva; Possuir recursos humanos suficientes em quantidade e qualificao; Recursos materiais adequados.

Critrios para a utilizao do protocolo Ser aprovado pela instituio e assinado pela Diretoria Clnica, Tcnica, de Enfermagem, CCIH e Comisso de tica; Estrutura adequada contendo as indicaes, recomendaes, responsabilidades e os parmetros clnicos para a remoo; Estabelecer as responsabilidades de cada profissional; Se possvel, registrado em cartrio.

Contedo do protocolo Descrever as tcnicas de insero, cuidados, manuteno e remoo; Descrever as intervenes de enfermagem na ocorrncia de complicaes; No infringir os preceitos tico-legais da enfermagem.

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Documentao O registro deve ser realizado rigorosamente e conter: registros sobre a identificao do paciente, insero, trocas de curativo, da condio de prvio, das manobras realizadas para desobstruo e remoo do cateter. Identificao e histrico do paciente Nome Sexo Registro geral Data de nascimento Idade / idade gestacional do nascimento Indicao do cateter Peso / peso de nascimento Diagnstico Se houve cateterismo umbilical prvio e tempo de permanncia Alergias Exames laboratoriais

Informao sobre o cateter: Marca Ano de fabricao Data do vencimento Material de construo Lote Comprimento original Calibre / dimetro em french Volume necessrio para preenchimento total do cateter e extenses / Priming Comprimento aps o corte Comprimento inserido Comprimento exteriorizado

Dados da insero Data Idade / idade gestacional Peso

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Responsvel pela insero Auxiliar Circulante Preparo do membro / remoo de cabelos e plos Degermante usado Durao do procedimento Nmero de tentativas Veias puncionadas Local Sedao / suco de soluo de glicose a 25 ou 50% (neonatologia) Anestsico / EMLA Medida da circunferncia do membro, acima e abaixo do local de puno Conteno da dor Intercorrncias Dificuldade de progresso Dificuldade de acesso Sangramento (leve, moderado ou intenso) Confirmao radiolgica da posio da ponta do cateter (lembrar-se de realizar radiografias peridicas nos casos de neonatos em uso de ventilao mecnica de alta freqncia e considerar o desenvolvimento pondo estatural / crescimento).

Complicaes durante tratamento/ Interveno Data Tipo de complicao Conduta tomada Evoluo Desobstruo Fazer plano de enfermagem

Dados sobre a troca do curativo Data e hora Tipo do curativo Aspecto do local Soluo utilizada Medida do comprimento externo do cateter Dimetro do membro acima e abaixo do local de puno

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Respostas do neonato/criana/adulto Nome, assinatura e COREN do responsvel

Mantendo o cateter prvio Data e Hora Tipo de cateter Lumens lavados Presena ou ausncia de retorno sangneo Indicao Soluo utilizada / tipo e volume Nome, assinatura e COREN

Desobstruo Data e hora da identificao do funcionamento inadequado Localizao do cateter Condies da insero Identificar os lumens tratados Manobras para desobstruo: tcnica utilizada, soluo utilizada, volume utilizado, tempo de espera, nmero de tentativas, resultado ao final Descrever as reaes do neonato/criana/ adulto Nome, assinatura e COREN

Sobre a retirada do cateter: Data e hora da remoo Motivo Nmero total de dias do cateter implantado Aspecto do cateter e comprimento total retirado Comprimento Reaes do neonato/criana/ adulto Se houve indicao de envio da ponta para cultura Resultado da cultura

Autorizao/ Orientao da famlia Consentimento livre e esclarecido autorizando a insero do cateter assinado pelos pais / responsveis / paciente perante testemunhas.

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