Rubeolacong F

G
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE SNDROME RUBEOLA CONGNITA PRO-R02.003.0000-033 Revisado por: Coordinador grupo de eventos inmunoprevenibles Fecha: 13 de agosto 2010
Pgina 1 de 14 Versin N 00 Fecha prxima revisin: 13 de agosto de 2011 Aprobado por: Dr. Vctor Hugo lvarez Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica Fecha: 13 de agosto 2010
Elaborado por: Grupo de vigilancia y control de enfermedades transmisibles (Eventos inmunoprevenibles) Fecha: 13 de agosto 2010
1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemtico del comportamiento del sndrome de rubola congnita mediante los procesos de notificacin, recoleccin y anlisis de los datos con el fin de generar informacin oportuna, vlida y confiable que permita orientar las medidas de prevencin y eliminacin de ste evento en el pas. 1.2 Objetivos especficos Generar procesos sistemticos de recoleccin y captura de datos sobre sndrome de rubola congnita. Fortalecer el diagnstico serolgico de laboratorio de la rubola y el SRC y el aislamiento del virus en el pas. Identificar tempranamente los casos nuevos del sndrome de rubola congnita. Generar informacin descriptiva que caracterice el comportamiento y la dinmica del evento en el pas. Orientar el accionar de los responsables en salud pblica con el fin de detectar, diagnosticar y tratar oportunamente los casos de rubola congnita. Contribuir al mejoramiento de la identificacin de casos, brotes y su investigacin para el desarrollo de acciones dirigidas a evitar la ocurrencia de nuevos casos.
2. ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casos de rubeola congnita, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se requiera. 3. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema:
Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Sndrome de rubola congnita PRO-R02.003.0000-033 Pgina 2 de 14 V00
Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica.
4. DEFINICIONES Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones. 5. 5.1. CONTENIDO Importancia del evento
5.1.1. Descripcin del evento La rubola es una causa frecuente de exantema y fiebre en la poblacin infantil y su importancia para la salud pblica radica en los efectos teratgenos de la primoinfeccin rubelica en la mujer embarazada (1). La pandemia mundial de rubola de 1962-1965 puso de manifiesto la importancia del sndrome de rubola congnita (SRC); se estima que en Estados Unidos ocurrieron ms de 20.000 casos. Luego de una infeccin durante el primer trimestre del embarazo, el riesgo de aborto espontneo aumenta aproximadamente en 50% (1). Las manifestaciones clnicas del SRC pueden ser transitorias (por ejemplo, prpura), estructurales permanentes (por ejemplo sordera, defectos del sistema nervioso central, cardiopata congnita o cataratas) o afecciones de aparicin tarda (por ejemplo, diabetes mellitus). La infeccin materna antes de la 19 semana de gestacin puede causar sordera neurosensorial, mientras que la catarata y la cardiopata slo se producen cuando la infeccin es anterior a la 9 semana de gestacin (1). El riesgo absoluto de SRC en los nios nacidos de madres infectadas durante el embarazo vara ampliamente entre los diversos estudios: en parte, refleja la edad de los nios en el momento de la revisin, ya que la sordera se detecta con mayor facilidad luego de los dos aos de vida.
Aspecto Agente etiolgico
Modo de transmisin
Perodo de incubacin
Susceptibilidad
Reservorio
Descripcin (2) Es un virus RNA que pertenece a la familia Togavirus (Togaviridae) y al gnero Rubivirus y no tiene reaccin cruzada con otros miembros de la familia. Es un virus inestable, termolbil, y es rpidamente inactivado por agentes qumicos, cambios del pH, y sensible a la luz ultravioleta. La mujer embarazada entra en contacto con secreciones nasofarngeas de las personas infectadas, por contacto directo con la secrecin o a travs de gotas expulsadas por una persona enferma al hablar, estornudar o toser. Se estima que de 25 a 50% de las infecciones es asintomtico. En la mujer embarazada durante la viremia, el virus puede infectar la placenta. Al parecer la replicacin en la placenta precede a la infeccin fetal y permite la entrada del virus en la circulacin fetal seguida de la infeccin fetal de los rganos. Los lactantes con rubola congnita expulsan grandes cantidades de virus con las secreciones farngeas y con la orina, y en consecuencia, son fuente de infeccin para sus contactos susceptibles. El periodo de incubacin es de 14 a 23 das desde el momento de la exposicin hasta la aparicin de los primeros sntomas. La mayora presentan el exantema despus de 14 a 17 das de haber estado expuesto al virus. La susceptibilidad es general despus que el recin nacido pierde los anticuerpos adquiridos a partir de los anticuerpos maternos. Los lactantes generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de la madre durante los primeros seis a nueve de meses de vida. La inmunidad activa se adquiere por medio de la infeccin natural o por la vacunacin. La inmunidad activa es duradera, y se ha establecido que se prolonga toda a vida. Ocasionalmente se ha demostrado reinfeccin. La susceptibilidad es general en poblaciones no vacunadas o que no han sido expuestas al virus. Se estima que en Amrica Latina de 25 a 30% permanece susceptible. La rubola congnita depende del nmero de mujeres en edad frtil susceptibles. El ser humano es el nico husped natural del virus de la rubola.
5.1.2. Caracterizacin epidemiolgica La epidemiologa del SRC es realmente conocida en pocos pases del mundo. Un modelo matemtico estableci la incidencia de la enfermedad en varios pases que no estn usando la vacuna, estimndola en 110 casos anuales. La revisin de la informacin en los pases en desarrollo vara entre 0,6 y 2,2 por 1.000 nacidos vivos; tasas similares se observaron en pases antes de la vacunacin universal. En los ltimos tiempos, y por diversas razones, ha crecido el inters por la carga de morbilidad debida a esta infeccin. Se documentaron epidemias de rubola que causaron SRC en Panam a mediados de la dcada de 1980, y en Omn y Sri Lanka en la dcada de 1990 (1). En la regin de las Amricas a la fecha el SRC es monitorizado por un sistema de vigilancia pasiva y los datos de vigilancia sobre su incidencia son limitados. Los pocos casos reportados probablemente representan tan slo la punta del iceberg. Se estima que ocurran 20.000 casos anuales antes de implementar las actividades de vacunacin. Con los esfuerzos en la eliminacin del sarampin en la regin de las Amricas, los datos del sistema de vigilancia epidemiolgica han permitido documentar la circulacin del virus de la rubola en muchos pases de las Amricas. Las investigaciones de brotes de rubola tambin han permitido documentar casos de SRC en pases de la regin (3). El progreso regional hacia la eliminacin de la rubola ha sido significativo y el nmero de casos confirmados de rubola ha disminuido en 98,6% entre 1998 y 2006 (de 135.947 a 1.871). El nmero de pases/territorios en las Amricas que reportan casos de SRC ha aumentado de 18 (13%) en el ao 1998 a 100% desde 2003. En el ao 2005, los pases comenzaron a reportar los casos sospechosos de SRC semanalmente. En 2006, 617 casos sospechosos de SRC se reportaron y cinco de ellos fueron confirmados (datos desde SE 52, 2006), lo que representa una reduccin si comparamos con los 20 casos de SRC confirmados en 2005 (4). En Colombia a travs del sistema de vigilancia en salud pblica SIVIGILA se han notificado 66 casos de SRC en el 2007, 142 en el 2008 y 203 en el 2009, todos con resultados negativo para este evento. Las entidades territoriales que han aportado el mayor nmero de notificaciones han sido Bogota, Meta, Antioquia y Nario. Este incremento se ha generado por el fortalecimiento de la vigilancia a travs de la creacin de unidades centinelas establecidas en 10 ciudades del pas y el acompaamiento continuo a los departamentos por parte del nivel central.
5.2. Estrategia

Vigilancia pasiva Vigilancia activa Vigilancia centinela: hospitales de referencia de alta complejidad, instituciones para personas discapacitadas. Seguimiento de casos que aparecen en el perodo neonatal o en la primera infancia. Fortalecimiento del diagnstico de laboratorio y aislamiento del virus. Encuestas peridicas para determinar la prevalencia de discapacidades como la ceguera y la sordera. Vigilancia de la rubola adquirida para determinar la proporcin de casos que se producen en mujeres en edad frtil e identificar los brotes epidmicos. Seguimiento a epidemias o brotes de rubola adquirida. Informacin y configuracin del caso
5.3.
5.3.1. Definicin operativa de caso Tipo de caso Caractersticas de la clasificacin (5)

Se considera como caso sospechoso de SRC a todo nio o nia menor de un ao de edad, en el cual un trabajador de la salud, en cualquier nivel de atencin, encuentre uno o varios de los siguientes trastornos: catarata congnita o cualquier anomala congnita ocular, defectos cardiacos congnitos incluido el ductus arterioso persistente (documentado), purpura, sordera, microcefalia, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia persistente asociada a la hiperbilirrubinemia directa; o porque la madre tuvo confirmacin o sospecha de rubola durante el embarazo.
Caso sospechoso
Caso confirmado por laboratorio
Todo caso sospechoso de SRC que tenga una de las siguientes pruebas de laboratorio positivas: demostracin de anticuerpo IgM especfico para rubola aumento significativo en los ttulos de anticuerpos IgG para rubola en dos muestras de suero pareadas (fase aguda y convaleciente) aislamiento del virus de rubola en nasofaringe, orina o suero. PCR positiva para virus de rubola. Todo caso sospechoso de SRC para el cual no hay una muestra adecuada de suero o para aislamiento viral (se considera una falla de la vigilancia).
Caso confirmado clnicamente
Tipo de caso
Infeccin por rubola congnita (IRC)
Caso descartado
Caractersticas de la clasificacin (5) Esta designacin se usa para infantes con anticuerpos IgM antirubola positivos, pero sin hallazgos clnicos de SRC. Estos no son casos de SRC. Sin embargo, el diagnstico de SRC no ser definitivo hasta no haber descartado la sordera mediante algn mtodo confiable (sensibilidad y especificidad elevadas) como los potenciales evocados. Por ello, estos casos deben ser objeto de seguimiento en los consultorios de crecimiento y desarrollo Caso sospechoso con una muestra adecuada de suero cuyo resultado ha sido negativo para anticuerpos tipo IgM especficos de rubola.
5.4. Proceso de vigilancia 5.4.1. Flujo de la informacin
El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se enva retroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los municipios, as como desde cada nivel se enva informacin a los aseguradores. 5.4.2. Notificacin Notificacin Notificacin inmediata Notificacin semanal Ajustes por perodos epidemiolgicos Responsabilidad Todos los casos sospechosos de SRC deben notificarse de manera inmediata e individual a la nacin. Todos los casos de SRC deben ser notificados semanalmente a la secretara municipal de salud y de sta a la secretara departamental de salud, la cual notificar al INS. Los ajustes a la informacin de casos sospechosos de SRC y la clasificacin final de los casos deben realizarse a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin del caso de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.
Las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podrn modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia.
5.5.
Anlisis de los datos
5.5.1. Indicadores Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003. 5.6. Orientacin de la accin
5.6.1. Acciones Individuales Deteccin y notificacin de casos en la UPGD: se realiza de manera obligatoria e inmediata para los casos sospechosos de SRC. El 100% de los casos sospechosos de SRC identificados por el profesional de la salud deben ser comunicados al rea de vigilancia en salud pblica u oficina de epidemiologa de la IPS y de la secretara municipal (o local) de salud e investigados en un lapso de 48 horas. Diligenciamiento de ficha nica de notificacin para SRC. Manejo del caso de SRC: definir el manejo ambulatorio u hospitalario segn gua de manejo y grupo de riesgo.
Recin nacidos:
Definir el manejo hospitalario o ambulatorio. El manejo hospitalario est indicado solamente para los casos complicados o con alto riesgo de complicacin. Requiere aislamiento respiratorio estricto. Debe hacerse control mensual en los primeros seis meses y continuar con controles cada seis meses hasta cumplir el ao de edad. Remisin a los diferentes especialistas para evaluar las consecuencias del SRC y su manejo.
Mujeres embarazadas: El manejo hospitalario est indicado solamente para los casos complicados o con alto riesgo de complicacin. Requiere aislamiento respiratorio estricto. Establecer las caractersticas de infeccin de la madre durante la gestacin; para tal fin es til indagar por el sitio de residencia de la madre durante el perodo en que ocurri la infeccin en la gestacin de referencia (14 a 23 das del inicio del rash o 21 das antes de la concepcin, o durante las primeras 20 semanas de gestacin), tipo de ocupacin de la madre, antecedente de exposicin a personas con rubola y antecedente de vacunacin materna. Si la informacin suministrada por la madre es inespecfica o no se pudo informar, es necesario levantar datos sobre la presencia de rubola en el rea de procedencia de la
madre a travs del estudio de los registros rutinarios de consulta, lo que permite establecer la circulacin del virus. En relacin con la informacin clnica, es til explorar la fecha de realizacin y los resultados de exmenes serolgicos durante el embarazo y describir el tipo de malformaciones del nio de acuerdo con la descripcin clnica.
Una vez que el caso sospechoso de SRC ha sido descartado por el laboratorio, el seguimiento para establecer un diagnstico diferencial, definitivo, podr ser el siguiente: Establecer una causa infecciosa del cuadro clnico: procesar la muestra de suero para anticuerpos IgM especficos para citomegalovirus, herpes humano virus tipo 6, parvovirus B19. Estas muestras deben ser enviadas al Laboratorio de Virologa del Instituto Nacional de Salud. Establecer una causa cromosmica: procesar muestra para cariotipo. Esta muestra debe enviarse al Laboratorio de Gentica del INS.
5.6.2. Colectiva Los nios (as) con SRC se considerarn como fuente de infeccin hasta el ao de edad, a menos que, luego de los tres meses de edad, los cultivos virales apropiados sean negativos. Algunas autoridades consideran que son necesarios dos cultivos negativos con un mes de separacin entre ellos, debido a que si una de las muestras se maneja o se recolecta en forma inapropiada el cultivo puede dar falso negativo. Se debe evitar, entonces, el contacto con sujetos susceptibles. Para ello se debe hacer la bsqueda activa de sus contactos (sobre todo mujeres gestantes) y la identificacin de los susceptibles (nios de un ao y mujeres en edad frtil), quienes sern vacunados. Esto ltimo le corresponde al establecimiento de salud en cuya jurisdiccin reside el paciente de SRC. Ante un incremento importante en el nmero de casos de rubola, es necesario informar a la poblacin sobre los modos de transmisin de la infeccin, la importancia de la vacunacin en los nios de un ao de edad y la vacunacin a mujeres en edad frtil para evitar la presencia de productos con SRC, as como advertir sobre la importancia del aislamiento de los casos, sean nios o adultos. 5.6.3. Acciones de laboratorio Criterios La rubola congnita puede ser diagnosticada por serologa a travs de la bsqueda de IgM o persistencia de IgG en la sangre del recin nacido y por aislamiento viral (5).
Momentos apropiados para la recoleccin de las muestras Los exmenes de laboratorio son imprescindibles para establecer el diagnstico diferencial definitivo. Para la investigacin de casos sospechosos de SRC debe extraerse una muestra de sangre para deteccin de IgM y una muestra de hisopado nasofarngeo para aislamiento viral despus del nacimiento, cuando las sospechas confirmen la infeccin materna durante la gestacin; o bien despus de surgir la sospecha diagnstica en menores de un ao. Los niveles de IgM en el nio con SRC son detectables por ms de un ao. Se reporta que hasta en 100% de los menores de seis meses con SRC son IgM (+) y que 60% contina con ttulos positivos al ao de edad. Toma de muestras, procesamiento, almacenamiento y transporte Tomar sangre del cordn umbilical del recin nacido. Tomar muestras para aislamiento, de preferencia de nios menores de tres meses de edad. Despus de este periodo, la tasa de aislamiento declina a 50%-60%, a pesar de que es posible que la excrecin del virus se mantenga hasta los 18-24 meses de edad. Para la toma de la muestra para aislamiento viral, se toman tres hisopos estriles, uno en cada una de las narinas (parte posterior de la nasofaringe) y uno en la garganta, friccionando la mucosa hasta obtener un nmero adecuado de clulas.
Almacenamiento y transporte Los hisopos se deben colocar en 3 ml de medio de transporte viral (MTV) y conservar en refrigeracin (a 4 C) por 24-48 horas. No se debe congelar, se debe enviar al laboratorio de referencia en termos debidamente etiquetados. La deteccin viral en las secreciones de oro/nasofaringe demostrar la presencia del virus y permitir diferenciar el tipo de virus (vacunal o salvaje) por medio de la secuenciacin.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Lucha contra la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC) en los pases en desarrollo: primera parte: la carga de morbilidad debida al SRC. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza. WHO/V&B/00.03. 2003. 2. El Control de las Enfermedades Transmisibles. Decimoctava Edicin. Washington D.C., OPS. 2005. Publicacin Cientfica No. 613. ISBN 92 75 31613 9. 3. XVII Reunin del GTA-Protegiendo la Salud de las Amricas: Avanzando de la salud de los nios a la salud de la familia. Boletn de Inmunizacin. Organizacin Panamericana de la Salud. OPS. Vol XXVIII, Nmero 4, Agosto de 2006. 8p. ISSN 1814-6252. 4. Rubella Watch, Suplemento especial del Boletn Informativo de Inmunizaciones. Noticias actualizadas de la Unidad de Inmunizaciones de la OPS. Eliminacin de la rubola y el SRC. Washington D.C. Febrero de 2007. 5. Organizacin Panamericana de la Salud, OPS. Eliminacin de la rubola y del sndrome de rubola congnita. Gua Prctica. Publicacin Cientfica y Tcnica No 606. Washington D.C.2005. 6. Reunin Ad Hoc de expertos para establecer las mejores prcticas de Vigilancia del Sindrome de Rubola congnita. Boletn de Inmunizacin. Organizacin Panamericana de la Salud. OPS. Vol XXVIII, Nmero 4, Agosto de 2006. 8p. ISSN 1814-6252.
7. CONTROL DE REGISTROS
CONTROL DEL REGISTRO IDENTIFICACION 1ra. FASE: ARCHIVO DE GESTION ORDENACION DOCUMENTAL Orden cronolgico temtico Orden cronolgico temtico y RESPONSA BLE Auxiliar servicios generales Auxiliar servicios generales TIEMPO DE RETENCION 3 aos 2da. FASE DISPOSICION INICIAL METODO USADO Orden cronolgico y temtico Orden cronolgico y temtico 3ra.FASE DISPOSICIO N FINAL METODO UTILIZADO Eliminacin
COD REGR02.001. 4010-001 REGR02.001. 4020-023 V:00
NOMBRE Ficha de notificacin Datos bsicos Ficha de notificacin Sindrome de rubeola congnita datos complementarios
LUGAR Archivo SVCSP
RESPONSABLE Auxiliar administrativo
TIEMPO
15 aos
Archivo SVCSP
3 aos
Auxiliar administrativo
15 aos
Eliminacin
8. CONTROL DE REVISIONES
VERSION 00 FECHA APROBACION AA MM DD 2010 08 13 RESPONSABLE APROBACION MOTIVO DE CREACION O CAMBIO
9. ANEXOS 9.1. Anexo 1. Ficha de notificacin de sndrome de rubola congnita

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Caso confirmado por laboratorio

Caso confirmado clnicamente

Infeccin por rubola congnita (IRC)

5.4. Proceso de vigilancia 5.4.1. Flujo de la informacin

Anlisis de los datos

5.5.1. Indicadores Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003. 5.6. Orientacin de la accin

COD REGR02.001. 4010-001 REGR02.001. 4020-023 V:00

LUGAR Archivo SVCSP

RESPONSABLE Auxiliar administrativo

9. ANEXOS 9.1. Anexo 1. Ficha de notificacin de sndrome de rubola congnita

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