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Margarita Moncada Santos

Sociologa, Antropologa y el enfoque de lo macro y lo micro para el estudio de factores sociales en el proceso salud-enfermedad
En el momento actual, ninguna ciencia puede enclaustrarse en sus lmites precisos; es necesario compartir con otros campos afines una extensa rea de superposicin o intereses comunes, siendo cada da ms necesario romper los esquemas y tabiques tradicionales establecidos. Cuando revisamos el camino recorrido por las investigaciones referidas a la salud humana desde puntos de vista sociales, nos enfrentamos con que el inters por los problemas de la salud o la enfermedad humana ha sido compartido por distintas ciencias, y aun en los marcos de una de ella ha sido tratado desde diferentes perspectivas y enfoques. Muestra evidente del planteamiento anterior resulta el abordaje a la problemtica de la salud o enfermedad desde los fundamentos de la Medicina Social, la Antropologa, la Sociologa, la Psicologa y la Epidemiologa Social; se ha escrito y reflexionado por las aportaciones de cada una al problema, sin tomar conciencia de lo que las otras tributan y aportan al mismo. En las interpretaciones y consideraciones actuales sobre los problemas relacionados con la Salud o la Enfermedad encontramos
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el uso de categoras de anlisis, mtodos y tcnicas de trabajo de campo compartidos indistintamente, es el caso del estudio y trabajos con grupos, valoraciones de gnero y roles, actitudes, patrones de comportamiento en salud, papel de la familia, religiosidad, entre otros. En este proceso de interaccin multidisciplinaria, la Sociologa, desde su posicin de ciencia ms generalizadora se nutre de los resultados investigativos de la Antropologa y otras ciencias, brindando a ellas a su vez, no slo mtodos para el trabajo de campo, recoleccin y procesamiento de la informacin, sino tambin, y esto a veces no es aprovechado al mximo, su sistema categorial que brinda alternativas sistematizadoras y generalizadoras, mediante el uso de categoras como grupos y roles, que si son estudiadas en medio de un proceso de socializacin con caractersticas propias y en interaccin constante con el conjunto de instituciones sociales, brinda una alternativa terica y metodolgica importante para ser tomada en cuenta con mayor frecuencia. En el proceso de especializacin de las ciencias, tanto la Antropologa como la Sociologa desarrollaron reas especficas del conocimiento vinculadas a los problemas de la salud o la enfermedad: es as como se desarrollan las subdisciplinas sociolgica y antropolgica de la medicina y la salud. El proceso de desarrollo de cada una ha tenido su evolucin histrica particular, notndose en ambos casos una transicin en cuanto a la categora principal analizada, que pasa de Enfermedad a Salud y con ellas de Medicina a Promocin y Educacin. Aunque en cada ciencia este proceso tiene sus caractersticas, lo cierto es que resulta mucho ms clara la delimitacin del enfoque antropolgico de la medicina o de la salud (Antropologa Mdica o Antropologa de la Salud) en su produccin cientfica literaria que conseguir esto en la Sociologa, donde para algunos el inters por el estudio de la enfermedad, el sistema sanitario y lo relacionado con la medicina en general, sino tambin la preocupacin por alcanzar la salud y los aspectos relativos a su promocin de salud, slo era un problema formal conceptual y no sntomas de la ampliacin de las fronteras del objeto de estudio, a tono con los aires de interaccin multidisciplinaria reclamados en importantes eventos y reuniones internacionales celebradas en las dcadas del 70 y 80 trazando las polticas y estrategias de Salud para todos en el ao 2000.
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El maridaje que se produce entre la Antropologa y la Sociologa alrededor de la dcada de los 80 del pasado siglo, se traduce en la aparicin de trabajos de carcter socioantropolgico para el abordaje de los problemas de la enfermedad o la salud los que permitieron una profundizacin en el estudio de categoras de marcado trasfondo cultural como prcticas, costumbres y creencias en individuos, familias y comunidades, permitiendo ampliar las fronteras predominantes hasta el momento en los estudios sociolgicos de salud y adentrarse en el estudio de un conjunto de factores sociales que interactan en el proceso salud-enfermedad, para que el empleo del enfoque de lo Macro y lo Micro para el estudio de la realidad social brinda los fundamentos tericos y metodolgicos ms generalizadores. Si bien, para algunos especialistas las diferencias entre la Sociologa y la Antropologa provienen del tipo de tcnicas que utilizan y en general de su orientacin metodolgica, lo cierto es que esto ha conducido a numerosos trabajos acerca de la creciente comunicacin interdisciplinaria o convergencia entre ellas, lo que ha actuado propiciando el uso de un enfoque ms cualitativo e interpretativo de los temas y datos sociolgicos. Los socilogos realizan trabajos de investigacin en pases del tercer mundo y en lugares que antao se encontraban casi exclusivamente en la rbita de la Antropologa; del mismo modo, los antroplogos trabajan en sociedades industriales, donde estudian temas muy diversos incluyendo hasta el quehacer del mdico en el quirfano y el papel de los medios de comunicacin en la creacin de los patrones culturales nacionales. Al respecto Santiago Wallace en su artculo Antropologa Mdica. Una crisis prolongada o permanente? seala:
No nos estamos planteando que debamos darnos alguna discusin acerca de cul de ambas Antropologa o Sociologa tiene la propiedad de los temas mdicos. En virtud de que no reconocemos diferencias epistemolgicas entre ellas, sino delimitaciones que corresponden a trayectorias profesionales diferentes, es respecto de estas trayectorias que referimos el anlisis de los desplazamientos que fueron operndose a lo largo del tiempo en relacin con el dominio de una u otra en el campo de nuestra preocupacin.1
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Santiago Wallace, Antropologa Mdica, una crisis permanente?, Madrid, Ediciones Eudema SA, 1993, pg. 16.
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En el contexto internacional, cuando analizamos el proceso de interaccin entre las dos ciencias, podemos sistematizar algunas consideraciones: La inclusin de antroplogos en programas interdisciplinarios en la dcada de los aos 60, favorece la praxis, pero a costo de una escasa valoracin terica desde el enfoque sociolgico, constatndose la ausencia de consideraciones en torno al papel de las relaciones sociales que enmarcan el proceso salud-enfermedad, aunque favoreciendo la opcin antropolgica de enfoques particulares que ayudan al personal de la salud en el trabajo con grupos especficos, y las grandes posibilidades de promover la comprensin de los programas de salud pblica entre las comunidades, lo que retribuye con una contribucin directa al conocimiento de la terapia, enfermedad y patrones de comportamiento en torno a ella. A nivel microsocial, el estudio de variables socioculturales no slo era asumida por antroplogos, sino por especialistas de las ciencias mdicas y el trabajo social, lo que trae como consecuencias el empirismo, la falta de teorizaciones e intrusismo mdico, hacindose necesarias alternativas encaminadas a la consolidacin y legitimacin de un campo antropolgico especfico. Pese a todo ello, en la literatura de los aos 60 se perfila nuevas tcnicas, objetos y enfoques que pasan por asumir implcitamente la enfermedad como un ncleo analtico complejo y con mltiples dimensiones. Este panorama permite la aplicacin de tcnicas epidemiolgicas al anlisis de enfermedades folk o sndromes delimitados culturalmente y de la revisin del impacto de determinados factores socioculturales en trastornos como la esquizofrenia o la hipertensin, pero si bien la atencin se centra en la enfermedad, la combinacin de tcnicas epidemiolgicas y etnogrficas no resuelve el problema terico sobre la misma ni la sistematizacin de la documentacin sobre los diferentes sistemas de atencin y gestin de la salud. Por otra parte tendremos presente que en la dcada de los aos 70 se elabora una propuesta terica en torno a lo que deba ser el contenido de la Antropologa de la Medicina guardando la ambigedad necesaria que permita congeniar las investigaciones sociomdicas provenientes de la biomedicina y la perspectiva culturalista ms conductual, conservando adems la delimitacin del espacio antropolgico y el biomdico con una clara distincin entre dos dimensiones de la enfermedad: disease e illness.
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La primera categora es usada para designar estados corporales o procesos de desviacin de las normas establecidas en la ciencia biomdica occidental. Este estado tiene una extensin temporal y puede o no coincidir con un estado de illness, que designa a alguien que est enfermo, pero los criterios de definicin son sociales o psicolgicos y lgicamente separados de los empleados por la medicina. Se asume que los distintos tipos de illness producirn la organizacin de actividades mdicas, que en una extensin indeterminada las unidades socioculturales proveern modelos para tales illness. Bastante a menudo el etngrafo puede utilizar el trmino folk para calificar una illness particular. Sin embargo, todas las illness son folk en el sentido de que las categoras nativas siempre estructuran la forma, contenido e interpretacin dada a una illness. La relacin entre Sociologa y Antropologa en nuestro pas tiene una situacin diferente: Cuba tiene una importante tradicin en estudios antropolgicos, marcada por la aparicin de la Sociedad Antropolgica de Cuba el 26 de Julio de 1877, que dirigida por el eminente sabio Dr. Felipe Poey, contaba con un elevado nmero de mdicos entre sus miembros, lo que de hecho influy en muchos de los temas, observaciones y enfoques de sus discusiones, hacindose alusin frecuente a los problemas de salud con un enfoque centrado en los componentes econmicos y sociales, tal y como se recoge en las Actas de dicha sociedad. A pesar de que luego de su desaparicin el 1ro de marzo de 1891, la atencin de la ciencia antropolgica se centra en la bsqueda y conformacin de teoras acerca de la formacin de nuestra cultura y en particular las manifestaciones religiosas y ms directamente su relacin con las artes, siempre ha estado presente aunque sea de forma indirecta la alusin al problema de la conservacin o restauracin de la salud, prueba de ello est en la voluminosa obra de don Fernando Ortiz en su bsqueda de lo autctono teniendo en cuenta los elementos de la cotidianidad que incluye costumbres, leyendas y creencias, extendidas y afianzadas en la Isla luego de la llegada de las etnias africanas y de otras como chinos, haitianos, por decir que han sido y son fuentes de nuestra nacionalidad. Tomando en consideracin para nuestro trabajo el artculo "Tropiezos y oportunidades de la Sociologa cubana" de Mayra Espina Prieto, al citar que:
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Al margen de escaseces, lentitudes burocrticas y censuras, considero que la causa fundamental de esta carencia editorial est en nosotros mismos, en nuestra poca agresividad para elaborar y colocar textos que recojan de forma clara y amena los resultados de los estudios, libres de los tecnicismos y continuas referencias a los datos primarios y sus distribuciones estadsticas de que estn llenos los informes de investigacin, y que siten hiptesis, conceptos y perspectivas metodolgicas que transcienden las estrechas fronteras del anlisis del fenmeno particular.2

El MINSAP realiza considerables esfuerzos en la dcada de los aos 90, por poner en marcha proyectos multidisciplinarios de carcter comunitarios como el Proyecto para la Declaracin de Poblados Saludables, como parte de las acciones encaminadas a incrementar la Participacin Comunitaria en Salud es una muestra de lo antes planteado. Para el trabajo realizado a tal fin en el Poblado de El Cobre en nuestra ciudad, utilizamos un enfoque socioantropolgico superando as limitaciones como la escasa preocupacin por la eficacia de las prcticas tradicionales de la poblacin, la tendencia a analizar la medicina popular por oposicin a la medicina cientfica ignorando la notable diversidad de las prcticas populares entre s, estableciendo interconexiones y analizando el sistema de relaciones entre "opinin-conducta" en torno a las especificidades ya establecidas en diferentes niveles estructurales y sociales. El enfoque de lo macro y lo micro para el estudio de la realidad social en los estudios socioantropolgicos de salud Algo importante para conseguir la comunicacin a la hora de entender los planteamientos cientficos realizados, es que definamos conceptualmente el trmino con el que vamos a trabajar, pues esto nos ayudar a delimitarlo y a entenderlo en los marcos de un enfoque terico metodolgico dado.

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En torno al concepto de Factores Sociales se han dado muchas consideraciones en dependencia del enfoque, nivel y objeto de
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Mayra, Espina, Tropiezos y oportunidades de la sociologa cubana, Revista Temas No1. Editorial Letras Cubanas, 1996, pg. 45.

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anlisis que se ha llevado a cabo, pero siempre haciendo referencia a determinados elementos (funcionales o estructurales) que desde un origen social pueden influir en la ocurrencia de un suceso. Para el anlisis que proponemos, partiremos de la consideracin de factores sociales como todos aquellos elementos vinculados a la sociedad humana (independientemente de su naturaleza) capaces de incidir en el estado de salud de la poblacin en los distintos niveles de la organizacin social. La comprensin de su dialctica e interrelacin en la incidencia sobre los problemas de salud de la poblacin resulta compleja, por lo que el enfoque sociolgico de la integracin de los niveles macro-micro para el estudio de la realidad social se convierte en arma precisa en el marco de la cual desarrollaremos nuestras consideraciones. Si bien se menciona a G. Ritzer como fecundo en su aporte al desarrollo del enfoque de la integracin de los niveles MacroMicro, no podemos pasar por alto nombres como J. Alexander, Norbert Wiley, J. Coleman, R. Collins, entre los ms destacados; exponentes durante la dcada de los aos 80 de un consenso general, bien a la integracin de las teoras macro-micro intentando superar el extremismo en las corrientes sociolgicas fundamentales que haba sido uno de los rasgos distintivos en la evolucin de nuestra ciencia; o bien, al anlisis de los vnculos entre ambos niveles. Ritzer sistematiza la dialctica de estos dos niveles viendo su existencia como un continuo que va del pensamiento o accin individual (micro) hasta los sistemas mundiales (macro) y en el cual ocurre la interaccin de grupos, organizaciones y sociedades en general. Tambin seala que la cuestin de lo micro y lo macro no puede analizarse independientemente del continuo "objetivo-subjetivo", al cual somete al mismo tratamiento, viendo que su movimiento va desde los actores en su accin e interaccin hasta el proceso de construccin social de la realidad, normas y valores, considerando la existencia de tipos mixtos como el Estado, la familia, el trabajo, la religin.. El entrecruzamiento de los dos continuos terminan integrndose en las cuatro dimensiones que propone para el anlisis de la realidad social.
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Un rasgo caracterstico entre estos autores es la existencia de diferentes criterios en el momento de definir qu se entiende por macro y por micro. Si resumimos algunos de los trminos que han sido agrupados en uno y en otro, encontramos que micro se refiere a fenmenos o caractersticas psicolgicas, individuos, accin o pautas de interaccin entre ellos, conductas, prcticas. En lo macro se incluye posiciones, contexto estructural, poblaciones, la sociedad y sus estructuras, propiedades estructurales de los sistemas sociales o los sistemas mundiales y la cultura. Pero, cul es el espacio micro donde existen por ejemplo la accin o las pautas de interaccin entre los individuos?. ste puede ser tanto la familia, el grupo de pertenencia como la comunidad; pero cada uno de ellos puede variar infinitamente en nmero y caractersticas, por tanto hasta dnde consideramos una comunidad como espacio micro? Expliquemos un ejemplo en el campo de la salud donde encontramos que existen prcticas, creencias y costumbres que son comunes tanto a un gran ncleo poblacional como puede ser la nacin, provincias, municipios, como a comunidades y familias, pero hay otras que son practicadas slo por un grupo muy concreto y delimitado dentro de un conjunto mayor. Si tomamos como ejemplo la vacunacin de los nios observamos que es una prctica aceptada por la mayora de la poblacin en nuestro pas, independientemente de la creencia religiosa, raza, nivel educacional, pero el rechazo a las transfusiones de sangre es una prctica encontrada entre los Testigos de Jehov y no se comparte por el resto de la poblacin. J. Alexander seala que: Los trminos macro-micro son completamente relativistas. Lo que es macro en un nivel equivale a lo micro en otro;3 as esquiva el problema de definir un espacio para cada nivel dejando su pronunciamiento en la epidermis del asunto. No podemos olvidar que estos trminos han sido heredados de las Ciencias Naturales, su progenitora fue la Biologa y luego su uso se extendi a otras ciencias como la Fsica y la Qumica. Ms tarde son extrapolados a las Ciencias Sociales, obviando sus diferencias sustanciales, pues si bien en las primeras los lmites son claramente delimitables y hay ramas como la Matemtica Cuntica que
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dem., pg. 609.

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operan con leyes distintas para ambos niveles, en el caso de las segundas la diversidad social hace esto prcticamente imposible, diluyndose el lmite entre el micro y el macromundo. Recientemente Miguel Matute (2000) publica en su trabajo Los estudios comunitarios en Cuba que atendiendo a la diversidad existente dentro de las Ciencias Sociales el anlisis debe partir de atender a la adecuacin de los puntos de vista y mtodos de la ciencia en cuestin al ocuparse de lo que se considera un nivel u otro, y que la existencia de una relacin entre ambos debe postularse y buscarse como forma de precisin de los estudios, pero toma como punto de partida para su exposicin el desarrollo de sus planteamientos desde el nivel micro. Siguiendo su anlisis vemos que lo desarrolla en una lnea que va de lo macro a lo micro y se detiene en lo perjudicial que resulta aplicar o extender el resultado del anlisis macro a lo micro (poniendo ejemplos en la Demografa y la Estadstica), pero es que esta posibilidad solo est dada en este sentido? Por qu no valorar con el mismo nfasis las consecuencias que trae cuando se hace en el sentido contrario? Si se toman aspectos o peculiaridades que son propios de pequeos grupos, zonas o comunidades concretas y se generaliza como vlido para todo el pas, elaborando sobre esta base polticas y estrategias generales, se comete el error en el sentido inverso al sealado y dara como resultado la ineficacia de la poltica en cuestin. Podemos citar otro ejemplo en el caso del desarrollo de la ciencia antropolgica: como se ha sealado en la literatura, la crisis por la que atraves el modelo clsico de la Antropologa Mdica de corte culturalista en la dcada de 1960 a 1970 estuvo influenciado por varios factores, entre los que destaca la sobrevaloracin del enfoque microsocial localizado en una perspectiva integrativa, la focalizacin exagerada en el sistema de salud tradicional desconociendo los procesos de articulacin y complementariedad con otros sistemas y un planteo de la globalidad que se agota en la comunidad sin incorporar el condicionamiento econmico-poltico general. El tratamiento dado por pensadores en distintos momentos de la historia sobre los factores sociales es totalmente heterogneo, si hacemos un breve recuento valorativo de algunas de las consideraciones encontradas al respecto vemos que en algunos casos
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queda claramente expresado y esbozado el papel de stos en la salud o la enfermedad, mientras que en otros, aparece de una manera implcita. Larga sera la lista de nombres ilustres por mencionar si consideramos que desde la antigedad est presente este inters. En la Roma Antigua, la consideracin de que factores sociales como las condiciones insalubres de vida de la poblacin eran causantes de epidemias en las comunidades, conllev a que se acometieran acciones en el mbito social, como la construccin de acueductos, baos pblicos, la ordenanza de la limpieza de las calles, la construccin de hospitales, entre otras acciones a nivel macro. Una mirada en el decursar de los siglos XVIII, XIX y principios del XX nos permite comprender que en primera instancia existe para los especialistas un reconocimiento al papel desplegado por ellos dentro de los factores sociales. Pero identifico dos grandes tendencias en el mismo: una visin crtica que lleva a planteamientos innovadores e incluso revolucionarios y otra que se empea en valoraciones epidrmicas con un objetivo meramente ideolgico, sin llegar a anlisis causales ni transformadores. Una consideracin importante que refleja la concepcin de la dialctica entre ambos niveles nos la brinda Thomas Raus en 1764 considerando que las prcticas a nivel individual como son los del tabaco y las bebidas alcohlicas se constituyen en factores de tipo social para la enfermedad, proponiendo que se crearan los Consejos de Salud en las Oficinas Administrativas Locales como garanta del cumplimiento de las ordenanzas de la Polica Mdica. Por su parte J.P.Frank cuando enuncia en 1779 que la pobreza del individuo es el factor principal social en la relacin con la enfermedad ubica los factores sociales en el nivel micro, llegando a sentenciar adems que: Debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir, el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares bajo cualquier forma de gobierno.(J.P.Frank, 1790) 4 Sin duda, un pensamiento esencial en este proceso lo desempea R. Virchow, considerado por muchos el gran maestro de Viena.5 En su trabajo Comunicaciones sobre la epidemia de

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JM. Comelles, Obra citada. La influencia, importancia y prestigio de Rudolf Virchow queda expuesta en los comentarios que sobre su persona se hacen en las Actas de la

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tifus en Alta Silesia(1847) haban identificado condiciones econmicas y sociales como sus causas primarias planteando que la tcnica preventiva ms eficaz sera el mejoramiento de las condiciones de vida de los pobres. En las obras de Marx y Engels los problemas de salud de los trabajadores son rescatados del trato simplemente biolgico y natural del problema, permitiendo as considerar los problemas de salud de la clase obrera en forma reivindicativa en los programas de los partidos revolucionarios. En La situacin de la clase obrera ... haciendo uso de un amplio material estadstico describen la situacin de esta clase social, y aunque su mirada crtica les permite la localizacin de las causas primarias en el sistema de produccin existente no llegan sin embargo al planteamiento de cmo enfrentar las soluciones en el nuevo modelo social que proponan. Diferenciada de esta lnea de pensamiento, encontramos toda una corriente con una variada concepcin terica para enfocar los problemas sociales vinculados a la salud y la dinmica de poblacin, estrechamente ligados entre s, procurando encontrar tratamientos reformistas y no radicales a los problemas de la Salud Pblica, yuxtaponiendo los factores sociales sobre los fisiopatolgicos, con lo que los problemas resultan simples desajustes debido al desequilibrio entre ambos aspectos, creando la ilusin de que los problemas mdico-sanitarios podan ser solucionados dentro del mismo sistema de produccin, sin entrar en mayores consideraciones sobre el papel que desempean las clases sociales y el rol fundamental del Estado en la solucin de stos. En la mayora de estos trabajos encontramos abundante material estadstico y mediante el uso de indicadores usuales se procura
Sociedad Antropolgica de Cuba, en sus sesiones solemnes de los das 7 de octubre y 6 de noviembre de 1887, donde se le menciona como estmulo para continuar el desarrollo de las investigaciones en torno a la aclimatacin de los espaoles al clima tropical de nuestro pas; el eminente Virchow espera desde la culta Alemania los datos sobre la Aclimatacin entre nosotros para usarla como argumento demostrativo en sus estudios sobre el tema, contribuyendo as al conocimiento de la Antropologa de este suelo. (Actas de la Sociedad Antropolgica de Cuba, Comisin Cubana de la UNESCO. Compilacin , Prlogo e ndices por Manuel Rivero de la Calle. La Habana, 1966).
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razonar para encontrar algunas explicaciones tratando de aclarar la dependencia de las enfermedades con algunos factores del medio ambiente socionatural a travs de la simple correlacin matemtica y no a travs de la mediacin dialctica para una comprensin integral del asunto, lo que dota a las medidas que se dicten de un carcter caritativo, convirtindolas en simples paliativos, que busca curar la enfermedad sin remediar las causas que la determinan, slo plantendolas, sin conseguir distinguir en la complicada red de fenmenos sociales lo principal de lo secundario, donde si bien se menciona la incidencia de la vivienda, la alimentacin, la profesin en el comportamiento de la morbilidad y la mortalidad, no se llega al reconocimiento del sistema de produccin como la fuente principal de la miseria, la insalubridad y la elevada mortalidad de la clase obrera. En este grupo de pensadores merece especial atencin A. Grothjan, quien si bien en su obraPatologa Social centra sus esfuerzos en mostrar la importancia de los factores sociales elaborando un esquema sealando que: 1. Las condiciones sociales crean o favorecen la predisposicin. 2. Son las portadoras de las condiciones por enfermar. 3. Son eslabones intermedios de la patogenia. 4. Influyen en la evolucin de ellas; sin embargo, realiza planteamientos meramente reformistas como el de que la vivienda condiciona tanto la frecuencia como la gravedad de la enfermedad, pero para solucionar este problema, propone eliminar la propiedad de la tierra como objeto de comercio, eliminando la especulacin y propiciando la igualdad entre la ciudad y el campo, pero procurando no atentar contra la propiedad privada sobre la tierra y sin necesidad de realizar una reforma urbana. En los estudios sociolgicos de salud y enfermedad a partir de la dcada de los aos 50 ha estado presente siempre la consideracin de los factores sociales, y los distintos pensadores han centrado su atencin indistintamente en uno u otro nivel en concordancia con su enfoque terico, quizs a simple vista los ejemplos ms polarizados pudieran ser el caso de Parsons y el de Goffman con Internados en los extremos macra-micro, pero an si sometemos sus planteamientos a una lectura crtica y minuciosa
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encontramos que tanto en el uno como en el otro se evidencia la inexistencia de la ruptura y la presencia del continuo retroalimentador entre ambos niveles. En el caso de Goffman su obra se constituye en una crtica a las instituciones psiquitricas, considerando que en modo alguno cumplen su funcin restauradora, sino totalmente negativa, y las compara con otras instituciones cerradas como las crceles, correccionales, campos de concentracin, haciendo uso de categoras como mortificacin o despojo del rol sin ofrecer alternativas o soluciones distintas a las que analiza con rida crtica al modelo mdico aplicado a la enfermedad mental y a las caractersticas de la relacin mdico-paciente que en l se establecen. D.Werner y B. Bower listan entre los factores sociales por tener en cuenta para la promocin de salud las creencias, costumbres y hbitos, estructuras familiares y sociales, las formas tradicionales de curar y resolver problemas, la manera de relacionarse las personas en la comunidad, as como su manera de aprender las tradiciones familiares al mismo nivel que lo que se alcanza en lo aprendido en las escuelas. En la literatura cubana tambin ha estado presente esta lnea de anlisis encontrndose generalmente un tratamiento conceptual paralelo a factores sociales y problemas de salud. En la Cuba de 1520 en las Actas Capitulares se recogen como principales problemas de salud la lepra y los brotes epidmicos de viruela. La Unidad Sanitaria de la OPS en Cuba creada en 1937 los ubicaba en la cra de animales, el parasitismo intestinal y la tuberculosis enmarcados como vemos en el contexto comunitario. Aunque tras una primera lectura pudiera parecer que el anlisis se centra en factores actuantes al nivel micro social, encontramos la consideracin de que la ausencia de un sistema de salud eficiente, polticas estatales limitadas, insuficiente formacin de recursos y mortalidad y morbilidad elevada por enfermedades transmisibles, caracterizaban la situacin de salud del pas entre los aos 1926 a 1958, son factores generadores de problemas a un nivel ms amplio. Los objetivos de la antes mencionada Oficina Sanitaria era el desarrollo de relaciones intersectoriales y comunitarias a travs del trabajo constante con maestros, vecinos y asociaciones de vecinos y padres, considerndose que el maestro result un gran ayudante, citaba a los padres de los alumnos y all
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concurra el personal de la Unin Sanitaria que escuchaba sus planteamientos sobre los problemas de salud que ms les molestaban. Con la instauracin del Sistema Nacional de Salud tras el triunfo revolucionario de 1959, la produccin cientfica ha sido amplia en cuanto al tratamiento de los factores sociales en concordancia con el momento y el tipo de investigaciones realizadas, si revisamos lo sealado por F.Verdecia, R. Barroso, T. Reinoso, Rafael Borroto, S. Verdecia y Margarita Liz se observa que valoran el trabajo, las caractersticas de la vivienda, la alimentacin, las condiciones de vida y el desarrollo econmico y social junto al nivel educacional como los factores por tener en cuenta en el orden social para el anlisis del estado de salud de la poblacin. Lo sealado hasta aqu nos permite resumir que no ha existido un uso consensuado del concepto factores sociales y que por ellos se ha entendido desde un elemento que acta al nivel ms individual como las prcticas personales y familiares hasta el accionar o condicionamiento del sistema social sobre las instituciones de salud en los distintos niveles, pasando por la influencia de la educacin, la religin, la comunicacin, el trabajo y las leyes. Por lo que la definicin conceptual que planteo para el trmino resulta una alternativa que permite una consideracin integradora en el anlisis de todo lo que incide de una forma u otra en los problemas de salud de una poblacin. Partiendo del concepto enunciado de factores sociales, propongo diferenciarlos teniendo en cuenta la naturaleza de su accionar: los que tienen una dependencia sociocultural (a nivel micro) y los que dependen de la poltica social (a nivel macro). Los primeros, tienen un movimiento de adentro hacia fuera, o sea, de lo micro a lo macro y aqu nos estamos refiriendo tanto a las condiciones de vida, educacin, alimentacin y sanidad de las personas como al sistema de tradiciones, prcticas y costumbres marcadas por la herencia cultural familiar y local.

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Los elementos que dependen de la poltica social son aquellos que el sentido de su actuacin estn determinado de lo macro a lo micro, o sea, de afuera hacia adentro, que dependen de la esencia misma del sistema social quien determina los objetivos y caractersticas de sus instituciones.
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Unido a estos factores de carcter objetivo, la cultura, valores y normas que nuestra sociedad profesa es a su vez el aditivo indispensable para el funcionamiento de las anteriores. Nuestra nacionalidad, identidad cultural e idiosincrasia, se sustenta en un patrimonio cultural heredado y cultivado durante siglos, que demarca nuestras peculiaridades y diferencias como nacin. Pero si bien es un pas con caractersticas homogneas desde el punto de vista macro social cultural, cada regin, localidad y comunidad tiene sus peculiaridades especficas, las que estn determinadas por sus tradiciones propias, las prcticas religiosas, los patrones de comportamiento individual y familiar, condicionados por el sistema de conocimientos, actitudes, prcticas y creencias que se realizan en la vida cotidiana de los hombres. Es difcil descifrar los efectos especficos de la familia y los grupos sociales de pertenencia sobre la salud de la poblacin, pero los especialistas concuerdan que ella es un importante elemento de preservacin, promocin y reparacin de salud donde se presenta un sistema de normas y actitudes en lo referente a temas de educacin sanitaria y autocuidado. Muchos estudios evidencian que factores como el estado civil y el nmero de hijos estn relacionados con la necesidad de atencin mdica. La vida sexual tambin ejerce su influencia por la incidencia de infecciones de transmisin sexual, y algunos tipos de cncer (mama, tero, entre otros) e incluso indirectamente por la satisfaccin y realizacin personal. Los factores familiares ejercen su accin en el desarrollo cognitivo y afectivo de los nios y pueden tener consecuencias fsicas directas en los casos de maltrato a cnyuges y nios. El grupo social y la comunidad a la que pertenecen los individuos inciden en la salud, no solamente a travs de redes sociales y apoyo sino a travs de la cultura, tradiciones y religin, todos los cuales estn asociados a un estado fsico y mental y a la utilizacin de los servicios sanitarios. Pero sin desdear las valiosas investigaciones que sobre el papel de la familia en la salud se han desarrollado tanto nacional como internacionalmente, todava quedan caminos que recorrer en la literatura cientfica (sobre todo la cubana) para desentraar las complejas interrelaciones entre la familia y la salud en nuestro contexto.
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A la hora de referirse a cmo la familia genera y transmite enfermedades siempre encontramos la relacin familia-enfermedades infecciosas; funcionabilidad familiar-enfermedades cardiovasculares-estrs, que nos hacen recordar el postulado durkheniano (el suicidio) de que el problema de salud es un problema de integracin social en sus aspectos simblicos y estructurales, colectivos y de relacin. Los factores individuales y familiares no cuentan por s solos, sino ms bien en relacin con otros que caracterizan la estructura y el patrn de comportamiento de la familia, o sea, que ella es decisiva a los efectos de la aparicin de la enfermedad en cuanto sistema y contexto relacional, en lo que se refiere a su interior como al exterior. La enfermedad no deriva linealmente de la familia o de una estructura familiar dada como tal, sino que es ms bien un fenmeno-proceso-suceso que circula en todo el sistema social en que la familia est inmersa, siendo ella misma causa, pero tambin blanco de procesos patgenos, en tanto instrumento de difusin como de generacin de la enfermedad. Una familia bien organizada y capaz de afrontar con competencia y serenidad sus problemas puede tanto prevenir muchas enfermedades como acelerar y mejorar el proceso de curacin y rehabilitacin. La familia y su sistema de actitudes y comportamientos resulta esencial para favorecer o entorpecer los programas de prevencin, curacin o rehabilitacin, todo esto ha hecho considerar la importancia de toda la red de relaciones que se mueve dentro y en torno a la familia, no limitndose al papel del cnyuge o la relacin entre padres e hijos, o en cualquier caso a los miembros del mismo ncleo. Ello ha supuesto tomar en cuenta las relaciones de sociabilidad como elemento caracterizador de la salud en tanto proceso social, lo que implica el convencimiento de la importancia que los intercambios y la divisin del trabajo entre los actores de redes tienen a efectos de promover la salud de los sujetos. Debemos considerar entonces la importancia de toda la red de relaciones que se mueve dentro y en torno a la familia. El grupo social de referencia interpone valores y comportamientos que pueden producir por s mismos enfermedad. Un ejemplo por considerar puede ser la tendencia al hbito de fumar o la ingestin de bebidas alcohlicas en los jvenes, que constituye en muchas ocasiones el elemento integrador a los valores y modelos de un grupo de referencia subrayando que ya son adultos, sinnimo de
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independencia pero obviando las negativas repercusiones. Si bien desde un punto de vista puede ser una barrera contra el estrs, puede a su vez ser motivo de ste cuando las relaciones que la constituyen dejan de ser significativas para el individuo y su insercin de ella se convierte en un motivo de atadura y disgusto. Este tema ha sido abordado en los ltimos tiempos desde diferentes pticas, fundamentalmente aplicados en personas de la tercera edad bajo perspectivas sociolgicas, filosficas y epidemiolgicas. Otro elemento por considerar que acta como un importante factor para tener en cuenta lo constituyen los hbitos, prcticas, costumbres o creencias de los individuos y familias. Si partimos de que los conceptos salud y enfermedad slo tienen sentido cuando intentamos comprenderlos en el marco de un sistema de relaciones socioeconmicas y culturales que envuelven a cada grupo humano en un momento histrico determinado, no podemos soslayar el abordaje del papel de patrones, creencias, costumbres, comportamientos de los grupos humanos e individuos, incluyendo las prcticas dietticas, patrones de comunicacin y comportamientos religiosos, entre otros importantes elementos por considerar para su anlisis. De igual forma Kottak, P. enuncia que: Todas las sociedades tienen su Sistema de Cuidados de Salud, creencias, costumbres, especialistas y tcnicos destinados a conseguir la salud y prevenir, diagnsticar y curar las dolencias [...]. 6 Las diferencias socioculturales son significativas para todos los aspectos por evaluar, ellas marcan las diferencias del comportamiento de prcticas, costumbres o creencias, en fin los Patrones de Comportamiento que asumen los individuos, las familias y las comunidades, entendidas como las acciones ya sean individuales o colectivas que se ejecutan para mantener la salud o curarse y junto a ste los patrones de recursos como el cuidado de los nios y de su familia, pedir la opinin de un familiar o vecino, ir a un centro de salud o recurrir a una alternativa. El elemento que retroalimenta la accin de las instituciones de salud sobre la comunidad y permite medir en qu medida sta responde al llamado de las primeras es la Participacin Comunitaria en Salud. Este tema ha sido objeto de debate en los ms
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Kottak P., Obra citada.

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importantes cnclaves internacionales (Alma At 1978, Ottawa 1986) donde se ha reconocido que la participacin de los ciudadanos es la clave para la resolucin de numerosos problemas de salud y por deduccin de la transformacin de sus indicadores. Pero por las caractersticas y esencia del sistema de salud cubano, los problemas en torno a ella difieren respecto a otras latitudes. Desde mi punto de vista el problema cardinal de la Participacin Comunitaria en Salud para nosotros radica en cmo articular de manera coherente las acciones, polticas y estrategias de todas las instituciones y actores sociales en el sentido ms amplio para alcanzar la dinamizacin de las potencialidades de la comunidad. El problema que enfrentamos hoy en nuestro pas radica en que cada sector social y sus correspondientes instituciones convocan y llevan a cabo acciones de promocin con vistas a incentivar la Participacin comunitaria sin que exista una armonizacin de todos los esfuerzos, producindose la sectarizacin de acciones y provocando en la poblacin un efecto negativo con la consiguiente desmotivizacin, pues en ocasiones se siente convocada a participar en acciones estriles. La tendencia a una produccin terica sin prctica o a una prctica sin el debido fundamento impide por su parte sistematizar y divulgar experiencias. Investigaciones realizadas comprueban que no obstante las nuevas estrategias, no se ha logrado la incorporacin activa de la poblacin, que la participacin se mantiene como un hecho coyuntural y si bien la poblacin tiene espacios para participar en las acciones, ste es prcticamente nulo en las decisiones de polticas, prioridades y programas y por ende la participacin comunitaria no cumple con una importante funcin: la de propiciar la retroalimentacin entre lo macro y lo micro. Al elaborar el Perfil de Participacin Comunitaria en la Salud de la comunidad santiaguera La Ceiba, constatamos que la Participacin en esta comunidad tiene un carcter inducido y en ocasiones espontneo, donde no todas las personas participan como agentes del proceso de desarrollo comunitario, interesndose slo aquellas que por su desempeo y responsabilidades sociales se ven involucradas, por lo que la participacin es por dems selectiva, primando la colaboracin y autogestin en sus variantes de autocuidado, cuidado familiar y por instituciones de salud. Asimismo, se observa una tendencia a la automedicacin como prctica de salud, teniendo la mujer el peso fundamental en el cuidado de los enfermos temporales y minusvlidos.
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