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Fisioterapia: es el tratamiento basado en la terapia fsica. Terapia ocupacional: disciplina socio-sanitaria que evala la capacidad de la persona para desempear las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad est en riesgo o daada por cualquier causa. El Terapeuta Ocupacional utiliza la actividad con propsito y el entorno para ayudar a la persona a adquirir el conocimiento, las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y conseguir el mximo de autonoma e integracin.
Logopedia (terapia del habla): es el tratamiento para personas con dificultad en el aprendizaje del lenguaje y con discapacidad en el habla. Rehabilitacin cognitiva: es el trabajo para poner remedio a las carencias cognitivas que aparecen despus de un dao neurolgico. Los objetivos del tratamiento se establecen en funcin del grado de severidad de la apraxia en cada paciente. En condiciones ptimas dnde el pronstico es favorable, el principal objetivo es: Conseguir que el paciente controle conscientemente la programacin articulatoria de manera que el habla pueda ser producida voluntariamente(MacCaffrey, 2003: CMSD 642 Unit 10). Para las apraxias severas, pueden ser necesarias tcnicas aumentativas de comunicacin. alternativas o
Sparks y Holland elaboraron en 1976 una terapia denominada Terapia de Entonacin Meldica. Aunque actualmente los especialistas en habla y lenguaje la utilicen principalmente en el tratamiento de la apraxia, esta terapia fue creada para rehabilitar afasias no fluentes. Consiste en ensear al paciente a cantar las palabras o frases con melodas simples intentando conseguir de este modo, incluir al hemisferio derecho en la produccin del habla. Se enfatiza en las modalidades visuales y auditivas. Las tcnicas visuales (lectura labial del terapeuta) y tcnicas de colocacin (utilizando rdenes orales y colocaciones fsicas), pueden ser tiles. Algunos autores, incluido Darley, recomiendan terapias compensatorias para la apraxia. Estas terapias se centran en ayudar al paciente a utilizar las habilidades
comunicativas que le quedan. Otras terapias, las de re-entrenamiento, pretenden estimular otra parte del crtex para que sta lleve a cabo las funciones que antes realizaba el rea de Broca. Existen diferentes tcnicas de re-entrenamiento (MacCaffrey, 2003: CMSD 642 Unit 10 ): MODALIDADES SENSORIALES: Se ha constatado que los pacientes aprxicos mejoran en la ejecucin de las tareas planteadas cuanta mayor informacin multisensorial se le proporcione. Todas las investigaciones muestran que el feedback visual es el ms importante. REPETICIN: Tras pedir al paciente que realice una repeticin, debemos esperar cuatro o cinco intentos antes de repetir el estmulo. JERARQUA DE LAS TAREAS DE HABLA: Se debe establecer un orden en las tareas segn un criterio de complejidad, es decir, desde lo ms sencillo para el paciente hasta lo ms complejo. El nivel de inicio de la terapia, depende de la extensin del dao de cada paciente. CATEGORAS FONMICAS: Los pacientes aprxicos adquieren de nuevo la produccin de los fonemas en el mismo orden que los nios adquieren las diferentes categoras de los sonidos del habla (vocales, semivocales, nasales, oclusivas, fricativas y africadas). Con pacientes con una apraxia severa, puede ser necesario empezar a trabajar con la produccin de sonidos, enseando a lapersona a fonar voluntariamente. Posteriormente, se trabaja en la produccin de las vocales para continuar con las nasales etc LONGITUD DE LA EXPRESIN: Cuanto menor es la longitud de una expresin, mayor facilidad para su produccin. Por esta razn, los ejercicios deben ser planeados basndose en la longitud y el tipo de los fonemas. CONTRASTANDO: Ser de ayuda para el paciente aprxico practicar ejercicios que incluyan fonemas de mximo contraste entre ellos. El grado de contraste entre dos fonemas debe ir reducindose hasta que los fonemas se diferencien nicamente en un rasgo. EXAGERACIN DE LA ENTONACIN Y ACENTUACIN:
Los pacientes aprxicos a menudo presentan una prosodia alterada, por lo que puede ser buena idea usar la entonacin y el acento para cambiar el significado de las frases. ESTIMULACIN INTEGRAL: El paciente observa y escucha las producciones del terapeuta y despus intenta imitar este modelo. Segn Rosenbeck et al. (1976) ste debe ser el primer mtodo a usar en la rehabilitacin de la apraxia. COLOCACIN DE LOS FONEMAS: El terapeuta debe darle instrucciones verbales al paciente sobre la correcta colocacin de los rganos articulatorios en la produccin de un sonido particular. En ocasiones, el terapeuta puede tener que manipular fsicamente los rganos articuladores del paciente. HABLA AUTOMTICA: El habla aprxica se caracteriza por la mayor conservacin de las secuencias automatizadas voluntaria. El habla automtica es utilizada en la rehabilitacin por dos motivos: le da al paciente un respiro del trabajo duro y frustrante de los ejercicios, y en segundo lugar, porque proporciona al cerebro un feedback de habla fluente. El terapeuta debe encontrar qu cosas sern las ms automticas para cada paciente. Otras sugerencias:
Mantenga un ambiente relajado y tranquilo. Tmese el tiempo para mostrarle a alguien con apraxia cmo realizar una tarea y permtale el tiempo suficiente para hacerlo. No le pida que repita la tarea si ella claramente se est esforzando y al hacerlo se aumentar la frustracin. Sugiera formas alternativas de hacer las mismas cosas, por ejemplo, ensaye con un cierre de velcro en lugar de cordones para los zapatos.
Evite dar instrucciones complejas. Use frases simples para evitar malentendidos. Hable en un tono de voz normal. La apraxia del habla no es un problema de audicin. No suponga que la persona entiende. Suministre ayudas para la comunicacin, de ser posible, dependiendo de la persona y de su estado.
Muchas personas con apraxia ya no son capaces de ser independientes y pueden tener problemas para lleva a cabo las tareas cotidianas. Pregntele al mdico qu actividades pueden o no ser seguras. Evite actividades que puedan causar lesiones y adopte las medidas de seguridad apropiadas.
CASO CLNICO N1
3.1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Varn de 64 aos, diestro, ex-fumador, con estudios bsicos y albail de profesin cuya lengua materna es el castellano. Casado, con cuatro hijas. A nivel premrbido no existen problemas de audicin y se observa presbicia. En mayo de 2004, presenta prdida brusca de conciencia y cada al suelo. Es hospitalizado y despus de un examen neurolgico, manifiesta hemiplejia derecha, afasia mixta, paresia facial supranuclear derecha y hemianopsia homnima derecha. En pares craneales se observa: II N. ptico: Hemianopsia D V N. Trigmino: Sensibilidad aparentemente conservada. VII N. Facial: o Borramiento del surco nasogeniano y pliegues frontales. o Comisura bucal desviada, descenso lado enfermo y parlisis facial central derecha. XII N. Hipogloso: Movimientos de lengua torpes. Desviacin. No existe heminegligencia ni disfagia pero si babeo ocasional. El TAC cerebral revela ACV isqumico de arteria cerebral media izquierda; lesin a nivel parietal izquierdo. Tras el ictus sufre episodios epilpticos y en periodo subagudo, neumona nosocomial. 3.2. Evaluacin del lenguaje El paciente se muestra orientado en espacio y persona pero no en tiempo. Su lenguaje est limitado a automatismos (P. ej: Ahora mismo). Presenta perseveraciones tanto a nivel verbal como no verbal. Se muestra reacio ante la realizacin de determinadas tareas principalmente aquellas en las que interviene un componente verbal, en otras se muestra colaborador. Se observa distimia, con llanto ocasional, y un carcter fuerte y bromista.
Pruebas aplicadas 1. Test de Boston para el diagnstico de las afasias. 2. Evaluacin clnica funcional de la regin facio-oral. 3. Token Test. 4. Pruebas de repeticin. 5. Pruebas de escritura, lectura y clculo. Resultados de la evaluacin La evaluacin se inici mediante el Test de Boston para el diagnstico de las afasias , prueba que se detuvo debido al fracaso y frustracin del paciente por lo que se opt por la observacin directa. De este modo, se intent valorar la ejecucin del paciente en movimientos motores orales mediante seguimiento de instrucciones verbales en primer lugar y, posteriormente, mediante imitacin obteniendo los resultados siguientes: 1. Present gran dificultad en la comprensin y seguimiento de rdenes verbales. 2. La ejecucin mejor mediante imitacin (9/23). 3. En el resto de items necesit movimiento inducido (14/23). En sesiones posteriores se continuaron evaluando los aspectos descritos a continuacin. Para valorar comprensin se aplic el Token Test obteniendo una puntuacin de 35 sobre un total de 163. La prueba de repeticin de palabras y frases se realiz mediante los apartados referentes a este aspecto del Test de Boston para el diagnstico de las afasias observando imposibilidad en la repeticin de frases y presencia de sustituciones, distorsiones, omisiones, adiciones y prolongaciones en la repeticin de palabras. Seguidamente, valoramos escritura a travs del apartado correspondiente en este mismo test. Fue incapaz de escribir su nombre de forma espontnea. Mostrando tambin dificultad en copia. Se observ alexia e imposibilidad para realizar clculo complejo siendo capaz de ordenar nmeros del 1-10 y realizar operaciones sencillas de sumas y restas mediante fichas.
3.3. Conclusiones Una vez realizada la evaluacin y observados los resultados obtenidos en ella, se concluye que el paciente presenta afasia mixta coexistente con apraxia severa del habla. Presenta ausencia de lenguaje espontneo debido a una alteracin articulatoria que afecta a la capacidad de planificar y programar los movimientos motores implicados en la produccin del habla. Dicho trastorno se encuentra asociado con una dificultad para la comprensin de rdenes complejas no vindose afectada la comprensin de rdenes sencillas. Su lenguaje se ve limitado a automatismos (saludos, frases hechas, muletillas etc) mostrando un habla ms fluida al entonar canciones familiares. Repite palabras cortas necesitando, en ocasiones, ayuda fontica. Comete errores de sustitucin, omisin, distorsin, adicin y prolongacin. La denominacin es facilitada mediante pistas semnticas y fonticas. Menor dificultad cuando se realiza mediante frases inacabadas y por confrontacin visual. En articulacin, presenta mayor dificultad en fonemas velares, palatales y alveolares. En fonemas interdentales mayor dificultad en posicin inicial que intermedia. Se observa alexia y agrafia con escritura lenta y gran dificultad para formar cada uno de los grafemas siendo mejor su ejecucin en la copia aunque en ocasiones cometa ciertos errores (agrafia aprxica) y se deba realizar movimiento dirigido. La realizacin de clculo aritmtico sencillo mediante fichas se encuentra preservado no ocurriendo de este modo en clculo escrito o complejo (acalculia). Muestra dificultad en imitacin de praxias. Autotopoagnosia conservada en gran parte. Presenta perseveraciones tanto a nivel verbal como no verbal. Discrimina y reconoce objetos y los agrupa por campos semnticos. Se ha observado labilidad emocional y un comportamiento caracterizado por su irritabilidad, impulsividad e impaciencia. Por todo ello, se establecen dos objetivos: Conseguir la mxima funcionalidad posible tanto en el aspecto expresivo como en el comprensivo del lenguaje en el plazo de dos aos. Instaurar S.A.A.C (Sistemas Alternativos/Aumentativos de Comunicacin).
En la actualidad est realizando tratamiento rehabilitador en las reas de logopedia, fisioterapia y terapia ocupacional en nuestra Unidad de Dao Cerebral Nuestra Seora del Carmen. Dicha Unidad ofrece un tratamiento caracterizado por ser ambulatorio, interdisciplinar, integral e individual. Esther BLASCO TAMARIT Apraxia del habla: Presentacin de un caso clnico
BIBLIOGRAFA: Beatriz Gallardo, Carlos Hernndez y Vernica Moreno (Eds): Lingstica clnica y neuropsicologa cognitiva. Actas del Primer Congreso Nacional de Lingstica Clnica. Vol. 1: Investigacin e intervencin en patologas del lenguaje. Valencia: Universitat. ISBN: 84-370-6576-3