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ALERGIAS

TEMA 9
ALERGIA A VENENO DE INSECTOS
1. INTRODUCCION
Sensibilizacin a protenas contenida en el veneno de himenpteros que en caso de picadura provoca una reaccin clnica. Himenpteros Avispas Abejas Hormigas 800000 especies, 80% de la vida animal. Adems, los insectos pueden causar enfermedades alrgicas. Sus cuerpos en putrefaccin, o sus heces pueden causar alergias por inhalacin, como Asma Bronquial o Rinitis Alrgica. Los insectos pertenecientes al orden de los Heterpteros y de los Dpteros (Pulgas y Mosquitos) originan reacciones locales importantes por succin de la sangre del individuo picado, y adems la saliva de estos insectos contienen antgenos que pueden originar sensibilizacin. picadura/inyeccin de veneno - Himenpteros picadura/contacto con saliva - Heterpteros=pulgas - Dpteros=mosquitos Las picaduras de los Himenpteros originan en la mayora de la poblacin reacciones cutneas, consistentes en una pequea tumefaccin con los signos inflamatorios clsicos (calor, dolor y edema), que evolucionan espontneamente en poco tiempo hacia la desaparicin total. Sin embargo, en determinadas personas pueden producir sntomas severos y ocasionalmente reacciones alrgicas mortales. En otro grupo de sujetos pueden originar Grandes Reacciones Locales que pueden persistir varios das, y que habitualmente requieren tratamiento.

2. EPIDEMIOLOGIA
3-22% de la poblacin general son alrgicos al veneno himenptropico.

La Reaccin local extensa es ms frecuente (2-18%) que la sistmica (0.8-3%). Variabilidad regional. Ms frecuente en el rea mediterrnea seca debido a las avispas. El grado de exposicin aumenta la posibilidad de hacerse alrgico 14-35% (apicultores). Hombre/Mujer 2/1 Atopia ?

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3. HIMENOPTEROS
Insecto de alas membranosas. Orden Himenpteros, casi exclusivamente de tipo social Aculateae, y de las superfamilias Apidae, Vespidae y Myrmicidae, el ovopositor est adaptado como un arma asociado a la glndula del veneno.

Taxonoma
Apidae, divididos en el gnero Apis mellifera o, y Bombus spp. Vespidae, los Vspidos se dividen en dos subfamilias Vespinae y Polistinae, que se distinguen principalmente por diferencias en la unin del trax con el abdomen. El abdomen se vuelve rpidamente engrosado despus de la cintura en Vespinae y ms gradualmente en Polistinae.

Clasificacin taxonomica

El veneno de himenpteros es una mezcla compleja de pptidos pequeos, aminas vasoactivas y protenas. El veneno de las abejas contiene grandes cantidades de melitina, un pptido relativamente pequeo, muy txico y destructivo para las clulas. Contiene tambin una protena, la fosfolipasa A, que es su principal factor alergnico, hialuronidasa y una fosfatasa cida que tambin son alergnicos. Cerca de una tercera parte de los pacientes sensibles al veneno de las abejas tienen anticuerpos IgE especficos para melitina. Las sustancias que contiene el veneno de los vspidos son similares, aunque difieren en cantidades relativas. Entre las principales protenas sensibilizantes de los vspidos se encuentran hialuronidasa, fosfolipasa A1 y antgeno 5. Esta ltima protena se ha clonado y secuenciado, y se han identificado dos formas que son antignicamente similares, pero que difieren en un 23% de su secuencia, lo que indica que el antgeno 5 comparte homologa con las protenas de los tomates y de la hoja del tabaco. Existe una considerable reactividad alrgica cruzada entre losvenenos de los vspidos, que es menor entre los venenos de vspidos y abejas.

No estudiar.

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4. HISTORIA NATURAL
Proceso autolimitado: a los 10 aos los test diagnsticos empiezan a hacerse negativos en nios que experimentaron Reaccin sistmica. El riesgo de sufrir Reaccin sistmica en pacientes que presentaron Reaccin local extensa es bajo. En el caso de nios con Reaccin cutnea generalizada (se considera sistmica) el riesgo de Reaccin sistmica grave posterior es casi inexistente. En adultos las reacciones tienden a ser ms graves, y a reproducirse ms, en el caso de repicadura la Reaccin sistmica reaparece en un 30-60% de los casos. El tratamiento con betabloqueantes aumenta la gravedad potencial de una picadura. Existen otras Reacciones de hipersensibilidad no predecibles = idiosincrsicas, (no IgE mediadas) inducidas por veneno de himenpteros, entre ellas el Guillain-Barr, encefalitis y nefritis. Puede producirse una Reaccin similar a Enfermedad del Suero de siete a diez das despus de la picadura. La mayora de estas Reacciones estn mediadas por IgG.

5. DIAGNOSTICO
El diagnstico de sensibilidad a la picadura de insectos se basa en la historia clnica del sujeto y en la demostracin de la existencia de anticuerpos IgE especficos contra veneno, ya sea mediante pruebas cutneas o por inmnunoensayo. Las personas que han sufrido una reaccin sistmica grave a himenpteros deberan someterse a una prueba cutnea al cabo de cuatro semanas. En general el riesgo de que una Reaccin sistmica previa se repita en caso de nueva picadura es del 4060%.

6. TRATAMIENTO
Para mitigar la absorcin de veneno, debe extraerse el aguijn, si ha quedado clavado, y aplicar hielo o compresas fras. La sensacin de picor puede reducirse administrando antihistamnico oral rpido (ebastina Flas/desloratadina bucodispersable). Las reacciones locales mayores se tratan con antihistamnicos, aplicacin de hielo, elevacin de la extremidad afectada y, ocasionalmente, con la administracin de corticosteroides durante un breve perodo de tiempo. La mayora de muertes por picadura de insecto se registra a los 60 minutos de producirse la picadura, por lo que todas las personas que corran el riesgo de reacciones sistmicas repetidas deben aprender a tratarse de forma inmediata con Adrenalina inyectable, actualmente en presentacin autoinyectable (Altellus Jext adrenalina 0.10mg nios /0.3mg adultos). Conviene tambin llevar pulseras de identificacin. La mejor medida profilctica es evitar el contacto con el alergeno y ello supone reducir al mnimo el riesgo de exposicin, utilizar repelentes para insectos y no llevar ropas de colores brillantes ni perfumes cuando se est al aire libre.

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7. INMUNOTERAPIA
- La inmunoterapia con veneno purificado reduce el riesgo de ulteriores reacciones sistmicas de un 4060% a menos de un 2%. - Pauta rush modificada = pauta rpida que puede variar de 1 da a pocas semanas, aplicar en unidades de IT. - Se tratarn individuos con R sistmica, e IgE especfica positiva. - Se discute si debe hacerse IT en nios con urticaria generalizada la opinin general es que no dado que el riesgo de R severa es bajo. - La R local severa /extensa incluso con IgE esp positiva, o la no mediada por IgE, no seran susceptibles de tratamiento IT.

Cuando se para?
- 3 aos Mller et al JACI 1991 - 5 aos Golden et al JACI 1996 El profesor determina que 4 aos. El riesgo de r sistmica tras 5 aos es del 15% en los siguientes 5 a 10 aos. Golden et al JACI 2000 La mayora de pacientes alrgicos a veneno pueden tratados con una inyeccin = 100 ug, cada 8-12 semanas. Reisman R. Allergol Int 1998

8. PRICK TEST EN EUROPA


Prick test con veneno 100mg/ml

Inyeccion intradermica de 0.05ml de veneno a 0.1mg/ml; si negativa

Inyeccin intradermica de 0.05ml de veneno 1mg/ml Concentraciones ms altas de veneno pueden causar reacciones irritativas, las cuales no son inmunolgicamente especificas. Terminar el prick test cuando una inyeccin intradrmica sea positiva. Test estndar para todos los venenos de himenpteros Reacciones sistmicas siguiendo los tests: 1.4% Reacciones sistmicas graves siguiendo los tests: 0.25%

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9. INMUNOTERAPIA. Cundo comenzar en Europa?


Reacciones sistmicas severas grado III-IV Reacciones sistmicas medias grado I-II Reaccin local extensa Reacciones inusuales s Adultos: solo si hay riesgo Nios <10 aos no no no

Protocolo inmunoterapia

Conventional: incrementar semanalmente las dosis en pacientes ambulatorios. Rush: inducir la fase despus de 4-7 das para pacientes ingresados. Ultrarush: dosis de mantenimiento es alcanzada a los 1-2 das. Cluster: se trata de un rush modificado con un enfoque programado que incluye dar varias inyecciones cada 15-30 min durante la primera visita y alcanzar la dosis de mantenimiento en 6 semanas aproximadamente.

En protocolos de rush los pacientes reciben altas dosis de veneno en un pequeo periodo de tiempo y estos alcanzan la dosis de mantenimiento de 100 g ms rpido que en los programas convencionales; esto cobra mayor importancia antes de la llegada de la estacin de ms insectos.

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Mecanismo de la eficacia de la venenoinmunoterapia (VIT)


VIT induce un cambio de una respuesta de las citocinas Th2 a un patrn Th1 dominante. La cada inmediata en la produccin de IL-4 en la punta VIT sugiere profunda regulacin a la baja en las clulas T de respuesta a los alrgenos. El mecanismo podra ser debido a la anergia de clulas T o la activacin de la apoptosis inducida. Induccin de alrgenos especficos de IgG proporciona un posible mecanismo por el cual la inmunoterapia puede inhibir la co-estimulacin de las clulas T alrgeno-especfica. Las clulas T productoras de IL-10 e IFN-gamma juegan un papel clave para la inhibicin de la liberacin de histamina y sulfidoleucotrieno de las clulas efectoras.

VIT en abejas
efectos secundarios son un problema importante cuando se utiliza veneno de abeja (hasta el 2040% de pacientes tratados). VIT ha demostrado tener un efecto protector en aproximadamente el 80% de las abejas y el 95% de los alrgicos al veneno de avispa pacientes.

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