ESTERILIZACION Y DESINFECCION

no aprendes lo que te ensean sino lo que quieres aprender, pero...

RAFAEL VIGNOLI
INTRODUCCION

Los procesos de esterilizacin y/o desinfeccin son diariamente llevados a cabo, no solamente en el laboratorio, donde son fundamentales para evitar la contaminacin de medios, cultivos, placas etc., sino tambin en otros mbitos tales como los hospitales, donde fallas en estos procedimientos aumentan la morbimortalidad de los pacientes. Pensemos lo que sucede en los quirfanos donde se deben desinfectar pisos, paredes y techos, esterilizar instrumental quirrgico e indumentaria del personal, y descontaminar el aire del ambiente. O en contraposicin, lo que sucedera si materiales como catteres, agujas, jeringas, empleados en maniobras mdicas diarias (extraccin de sangre, vas venosas, punciones lumbares, toracocentesis, etc.) fueran utilizados aunque fueran con niveles mnimos de contaminacin. Un ejemplo cotidiano donde debe prevalecer el mismo concepto de esterilidad es en la utilizacin de agujas para la realizacin de tatuajes (conoce alguna enfermedad infecciosa que pueda trasmitirse de esta forma?). El estudiante de medicina en este momento, debe rpidamente familiarizarse e interiorizarse con ciertos procesos de desinfeccin y antisepsia como, por Ej.: la cutnea, previa a la administracin de un inyectable o durante la cura de una herida, la desinfeccin de un termmetro clnico o el lavado de manos. Parece imprescindible entonces, que el estudiante que se apresta a ingresar a la clnica en breve y que en este momento ya est en contacto con distintas poblaciones bacterianas, debe saber manejar en forma fluida la informacin que le permita discernir cundo es necesario desinfectar o esterilizar, y llevar a cabo el proceso correspondiente en forma satisfactoria con el conocimiento de los fundamentos de lo realizado.

Comencemos utilizaremos:

por

definir

algunos

trminos

que

ESTERILIZACION: es el proceso mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de vida microbianas, incluyendo bacterias y sus formas esporuladas altamente resistentes, hongos y sus esporos, y virus. Se entiende por muerte, la prdida irreversible de la capacidad reproductiva del microorganismo. (deberan estar incluidos dentro de esta definicin la eliminacin de estructuras como los priones?) Se trata de un trmino absoluto, donde un objeto est estril o no lo est, sin rangos intermedios. DESINFECCION: en este proceso se eliminan los agentes patgenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas de vida microbianas. Es un trmino relativo, donde existen diversos niveles de desinfeccin, desde una esterilizacin qumica, a una mnima reduccin del nmero de microorganismos contaminantes. Estos procedimientos se aplican nicamente a objetos inanimados. ANTISEPSIA: es el proceso que por su baja toxicidad, se utiliza para la destruccin de microorganismos presentes sobre la superficie cutneo-mucosa. Este trmino tampoco implica la destruccin de todas las formas de vida. Existen agentes como los alcoholes que son antispticos y desinfectantes a la vez. Dado que el tema que se est abordando es: mtodos para controlar o destruir distintas poblaciones bacterianas; es necesario saber previamente la cintica de dicha destruccin, es decir de que modo muere una

poblacin, y que parmetros inciden sobre este efecto. En estos casos existe un tiempo inicial de muerte muy lento que luego se acelera para volver a decaer al final. Este factor es tan crtico, que se sabe que concentraciones mnimas de casi cualquier desinfectante no solo no elimina los microorganismos sino que permiten su desarrollo. 2. Tiempo de exposicin: Dada una concentracin de desinfectante, existe un tiempo mnimo de accin que hay que respetar para conseguir el efecto buscado. Para dar una idea grfica de esto, en la Fig. 3 se representa el porcentaje de reduccin de la flora bacteriana residente en piel de brazos y manos en funcin del tiempo, para diferentes antisp-ticos de uso ms o menos comn. 3. Ph: Entre otras cosas determina el grado de ionizacin del agente, siendo en general la forma no disociada la que atraviesa mejor las paredes del microorganismo.

CINETICA DE DESTRUCCION POBLACIONES BACTERIANAS

DE

LAS

Cuando una poblacin bacteriana es expuesta a un agente letal fsico o qumico, se produce una progresiva reduccin del nmero de sobrevivientes, de modo que la curva que representa el nmero de sobrevivientes en funcin del tiempo, tiene forma exponencial decreciente (Fig. 1A). Si graficamos la curva en una escala semilogartmica, obtenemos una recta como la de la Fig. 1B. En la misma, la pendiente (negativa) representa la velocidad de muerte de la poblacin. Resulta claro que cuanto mayor sea el valor absoluto de la pendiente, los microorganismos morirn ms rpido. Este comportamiento debe tenerse presente siempre, ms an en las tcnicas de esterilizacin, donde el tiempo de exposicin al agente es fundamental para alcanzar el objetivo buscado. El efecto letal de un agente (por Ej.: el fenol) cambia en relacin a las distintas cepas, incluso dentro de una misma especie bacteriana. Existen adems un conjunto de condiciones fundamentalmente ambientales que afectan la cintica de destruccin. Dentro de estos se encuentran: 1) concentracin del agente 2) tiempo de exposicin 3) pH del medio 4) temperatura 5) presencia de materiales extraos 6) resistencia propia del microorganismo 7) nmero inicial de la poblacin 1. Concentracin del agente: Si bien este aspecto vara segn el desinfectante y el microorganismo, existe una relacin inversamente proporcional entre concentracin y tiempo de exposicin. A mayores concentraciones de desinfectante, menor es el tiempo de exposicin para conseguir el mismo efecto. Tambin se modifica la cintica de muerte, como lo muestra el cambio de forma en la curva de sobrevivientes-tiempo, que se transforma muchas veces de exponencial a altas concentraciones (Fig. 1A) en sigmoide para concentraciones intermedias (Fig. 2).

4. Temperatura: El aumento de la temperatura aumenta el poder bactericida del agente, siempre que no lo desnaturalice. As para temperaturas bajas, por lo general, por cada 10C de incremento de esta, la tasa de mortalidad se duplica. 5. Presencia de materiales extraos: La presencia de materia orgnica, por ej. mucus, pus, sangre, heces, etc. influyen negativamente en la actividad de muchos desinfectantes, incluso llegando a inactivarlos. Por lo general forman cubiertas que impiden el contacto microorganismo-desinfectante, o se combinan con el agente formando compuestos inertes o menos activos, etc. Por esto es esencial un buen lavado de la superficie, antes de intentar un proceso de desinfeccin o esterilizacin. Adems el lavado y arrastre tambin disminuye la poblacin de microorganismos sobre la cual acta el agente contribuyendo a una ms rpida destruccin 6. Resistencia innata de los microorganismos:

La eficacia de cada agente depende tambin de las propiedades caractersticas de cada microorganismo contra el cual se lo est aplicando. As el tipo de pared, la presencia de esporos, la fase de desarrollo, etc., modifican la resistencia. Dentro de las formas vegetativas, es el gnero Micobacterium el ms resistente. Luego dentro de los Gram (+) se destacan Staphyilococcus y Enterococcus. Dentro de los Gram(-) Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter, y Serratia son los ms resistentes. Son estos microorganismos (cocos Gram (+) y bacilos Gram (-), los ms frecuentes causantes de epidemias intrahospitalarias debido en primer lugar a no practicar el lavado de manos tantas veces como sea necesario y en segundo lugar (por lejos) a la mala utilizacin de desinfectantes y antispticos. 7) nmero inicial de la poblacin Finalmente el nmero de la poblacin bacteriana inicial es importante, porque a mayor nmero de microorganismos, mayor deber ser la concentracin del agente y su tiempo de exposicin al mismo. En este punto al igual que en la remocin de materiales extraos, toma fundamental relevancia el lavado de manos, donde por arrastre se consigue una disminucin importante de la flora normal transitoria, mejorando as las condiciones de utilizacin del agente a utilizar. A continuacin iremos viendo progresivamente, el lavado de manos, y la utilizacin de antispticos, desinfectantes, hasta llegar finalmente a la esterilizacin, primero qumica y luego qumica y fsica. LAS "CRUZADAS" BACTERIANAS Como se recordar, las bacterias tienen un "aparato locomotor" constituido fundamentalmente por flagelos, que les permiten movilizarse en medios lquidos pero no a travs de superficies slidas o vas areas. Por lo tanto para que estos microorganismos "vidos de colonizacin y conquista" puedan trasladarse de un lugar (o una persona) a otro(a) necesitan de un vehculo, de un transportador, de un "vector mecnico". Algunas veces (pero no la mayora) las gotitas de pflugge cumplen con este cometido. Sin embargo, a nivel mundial los hospitales universitarios presentan un ndice de morbi-mortalidad superior (sobre todo causado por infecciones intrahospitalarias) que los hospitales no universitarios (ver Captulo Infecciones Intrahospitalarias).

Cuando los estudiantes arriban al hospital, ya sea durante el pasaje por las clnicas, o las guardias; su avidez por tocar, palpar y tactar, unido en ocasiones a la mala distribucin de las canillas o lo inapropiado de los jabones y en el peor de los casos a la falta de ejemplo del mdico responsable del servicio, se les ofrece a los microorganismos uno de los ms efectivos y trgicos "vectores": nuestras manos. De esta forma estos microconquistadores de mil batallas (que muchas veces han adquirido resistencia tanto a desinfectantes como a antibiticos), pueden llegar por intermedio del estudiante, a otros pacientes, que en general presentan distinto grado de inmunocompromiso y nivel mas alto de exposicin. Esto provoca que muchas infecciones oportunistas (por Ej.: las causadas por P.aeruginosa) den origen a verdaderas epidemias a nivel intrahospitalario. Existe una medida sencilla, rpida y barata para evitar esta diseminacin de microorganismos: EL LAVADO DE MANOS. Para fundamentar la efectividad de tan simple medida, recordaremos algunos conceptos de flora normal. Existen dos tipos de flora: la flora residente, compuesta por microorganismos adaptados a cada nicho ecolgico en particular, capaz de unirse a los receptores cutneomucosos de la zona, instalarse y multiplicarse en los mismos, permaneciendo all por largo tiempo y desarrollando una relacin de comensalismo o mutualismo con el husped. No es sobre esta que acta fundamentalmente el lavado de manos rutinario, ni es la gran responsable de colonizaciones cruzadas dentro del hospital. La flora transitoria, incluye microorganismos que llegan adheridos a deshechos orgnicos, que se depositan sobre la superficie cutneo-mucosa pero no estn necesariamente adaptados a las condiciones ambientales zonales, no se unen a los receptores, ni son capaces de sobrevivir en el lugar en forma prolongada. Estos son los principales causantes de dichas infecciones intrahospitalarias y el blanco fundamental del lavado de manos, que por el arrastre del agua y la accin del jabn reduce eficientemente esta flora. Pero no todos los procedimientos requieren las mismas exigencias con respecto a las tcnicas de lavado. As para un contacto rutinario como tomar la presin, auscultar, etc. basta con un lavado vigoroso durante 10" con agua y jabn. En otros casos deber agregarse el uso

de algn antisptico, como ser: CLASIFICACION DE LOS DESINFECTANTES 1. 2. 3. antes de realizar procedimientos invasivos (aunque se utilicen guantes estriles); antes y despus del contacto con heridas quirrgicas o traumticas; antes del contacto con pacientes especialmente susceptibles (por Ej.: inmunodeprimidos y recin nacidos); luego de entrar en contacto con una fuente contaminada, como puede ser un paciente infectado o sus secreciones; antes y despus del contacto con un paciente de CTI; antes de cualquier procedimiento quirrgico. Para este ordenamiento no nos basaremos en su composicin qumica sino en dos criterios diferentes: 1. el rango de actividad y efectividad sobre los microorganismos (nivel de desinfectante); 2. segn su mecanismo de accin. Trataremos de jerarquizar el primer punto, ya que en la prctica es el criterio fundamental para escoger un desinfectante.

4.

5. 6.

TECNICA DEL LAVADO DE MANOS 1. 2. Remocin de alhajas (anillos, pulseras, etc.). Lavado vigoroso con agua y jabn durante 10" y enjuagado con agua corriente. Para un contacto rutinario basta con estos dos pasos. Tras secarse con papel, se cierra la canilla con el mismo. 5. Enjuague abundante con agua corriente (tener precaucin con los restos de jabn, que de quedar pueden inactivar los antispticos). Aplicacin de un antisptico (los ms utilizados son: alcohol al 70%, iodforos, alcohol iodado al 0.5% y Clorohexidina al 4%)

6.

Para un procedimiento invasio-quirrgico, se agrega adems: 3. Cepillado de uas (reservorio importante de microorganismos). Cepillado de piel de manos y antebrazos (se remueve as la flora transitoria y parte de la residente).

Corresponde ahora ingresar en el estudio de las propiedades de los antispticos y desinfectantes mas comnmente utilizados.

AGENTES ANTIMICROBIANOS QUIMICOS (DESINFECTANTES Y ANTISEPTICOS) INTRODUCCION: los desinfectantes (que los separamos de los antispticos por no utilizarse en piel y mucosas), tambin se diferencian de los ATBs.

4.

Antibiticos 1) Pueden aplicarse sobre piel, mucosa y el medio interno

Desinfectantes y Antispticos 1) No pueden utilizarse en el medio interno y los desinfectantes ni siquiera sobre piel o mucosas 2) Tienden a ser selectivos para las clulas procariotas no 2) No poseen selectividad, actuando sobre clulas procariotas actuando sobre eucariotas y eucariotas, razn por la cual no pueden usarse sobre el medio interno. 3) Actan sobre microorganismos en multiplicacin activa ya 3) Actan sobre microorganismos en cualquier estado que interfieren con algn paso metablico. metablico (en multiplicacin o no). 4) Se necesitan pequeas cantidades para obtener el efecto 4) Se necesitan mayores concentraciones que los ATBs para deseado. conseguir el efecto. 5) Actan especficamente sobre bacterias y no sobre hongos 5)Son txicos para muchos tipos e micro- organismos, por ej.: virus u otros microorganismos hongos, virus, etc.

1. NIVEL DE LOS DESINFECTANTES: Estos son clasificados en tres niveles (alto, mediano y bajo), segn la intencidad de su actividad sobre bacterias y esporos, virus (lipdicos y no lipdicos), hongos y sus esporos, etc. A. Desinfectantes de alto nivel: Se caracterizan por actuar inclusive sobre los esporos bacterianos (forma ms resistentes dentro de los microorganismos), produciendo una esterilizacin qumica si el tiempo de accin es el adecuado. Se utilizan sobre instrumentos mdicos o quirrgicos termosensibles.

Son rpidamente efectivos sobre bacterias no esporuladas. Por lo general el nmero de esporos en el material a desinfectar es insignificante, por lo que la esterilizacin es rpida. Dentro de este grupo se encuentran: I. Oxido de Etileno II. Formaldehdo al 8% en alcohol 70% III. Glutaraldehdo al 2% IV. Perxido de Hidrgeno Todos estos son desinfectantes estrictos, no pudindose usar como antispticos. B. Desinfectantes de mediano nivel: Si bien no destruyen esporos, si lo hacen con grmenes tipo: M.tuberculosis, hongos y virus no lipdicos. Algunos agentes son: I. Compuestos clorados (por ej.: hipoclorito de sodio) II. Compuestos iodados (iodforos y alcohol iodado) III. Compuestos fenlicos IV. Alcoholes V. Clorohexidina La mayora de estos son utilizados como desinfectantes y antispticos. C. Desinfectantes de bajo nivel:

Son aquellos que actuando durante un tiempo razonable, no destruyen esporos, ni Micobacterium, ni virus no lipdicos por Ej.: I. Compuestos de Amonio cuaternario II. Compuestos mercuriales En la prctica estos compuestos se utilizan para la limpieza domstica mientras que estn prcticamente en desuso en los hospitales y laboratorios debido al empleo de tcticas ms agresivas para la desinfeccin. La seleccin del agente o el procedimiento a utilizar depende en gran parte de las caractersticas del objeto, y de la probabilidad que tiene ste de producir una infeccin si es utilizado estando contaminado. Se clasifican as en elementos crtico, semicrtico y no crtico. El nivel y tipo de desinfeccin que deber lograrse, va a depender de la categora a la que pertenezca el objeto, su naturaleza y su forma de uso.

Elementos CRITICOS: Son los que se introducen directamente en el cuerpo, la sangre, o cualquier rea del organismo que suele ser estril; por Ej.: catteres, agujas hipodrmicas, equipos de hemodilisis, etc. Evidentemente existe un altsimo riesgo de producir una infeccin si estos objetos se encuentran contaminados en el momento de su uso.

El tratamiento para estos elementos deber ser esterilizacin, en lo posible por mtodos trmicos, radiaciones, o de lo contrario con un desinfectante de alto nivel, por Ej.: xido de etileno, glutaraldehdo, cido peractico, etc., como sucede con los materiales descartables. Elementos SEMI CRITICOS: Estn en contacto con las mucosas intactas (que normalmente estn colonizadas por la flora normal) pero no la atraviesan. Encontramos en este grupo: termmetros (de uso rectal y oral), fibroscopios, tubos endotraqueales, broncoscopios, etc. Tambin la esterilizacin es lo ms aconsejable, pero se acepta una desinfeccin con agentes de alto o mediano nivel, siempre posterior a un cuidadoso lavado con agua y detergente. Elementos NO CRITICOS: Se encuentran en contacto con la piel sana pero no con las mucosas. En condiciones normales poseen poca posibilidad de producir infecciones. Sin embargo, pueden funcionar como "vectores mecnicos" que transfieren grmenes de un paciente a otro, lo que favorece la aparicin de infecciones cruzadas, mas graves en el caso de pacientes inmunodeprimidos. Estetoscopios, mscaras faciales y humidificadores, entre otros, son los objetos que se agrupan aqu. Se considera suficiente el lavado con agua y detergente, seguido de la aplicacin de un desinfectante de mediano nivel.

No obstante, algunos desinfectantes comparten ms de uno de estos mecanismos. PRINCIPALES AGENTES QUIMICOS DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL: Por su mecanismo de accin, todos los que veremos aqu actan modificando en forma irreversible grupos funcionales de protenas y/o cidos nucleicos. Entre otros efectos, esto provoca inhibicin enzimtica, lo que lleva a la muerte celular. Los agentes que predominan en este grupo son los Alquilantes (Oxido de etileno, formaldehdo, glutaraldehdo). Estos producen la alquilacin de protenas que contengan hidrgenos lbiles, los que se encuentran en los grupos: carboxilo, hidroxilo, sulfhidrilo, amino y fenol de dichas protenas) OXIDO DE ETILENO (ETO GAS): Este gas acta adems de lo dicho, a nivel de los cidos nucleicos, produciendo mutaciones tanto en bacterias como en tejidos humanos. Se utiliza ampliamente para la esterilizacin de instrumentos termolbiles como ser: tubuladuras de polietileno (catteres, sondas), equipos electrnicos medico-quirrgicos, materiales biolgicos, drogas, etc. El equipo de esterilizacin, si bien es similar al autoclave que funciona por gravedad, es ms complejo y de manejo dificultoso. Es necesario controlar ciertos parmetros para asegurar un buen resultado. Estos son: a. Composicin del gas: se debe usar mezclas con fren o CO2 (12% xido de etileno-88% fren o CO2) ya que puro es altamente inflamable. Grado de humedad (entre 40 y 80%). Temperatura (de 52 a 58C). Tiempo de exposicin (entre 3 y 6 hs).

Teniendo ya una visin global de los agentes qumicos, podemos comenzar a describirlos, asociados a su:

b. c. d.

2. MECANISMO DE ACCION: La mayora de los desinfectantes se los agrupa en tres categoras: A. los que lesionan la membrana celular; B. los inactivadores irreversibles protenas; C. los que lesionan los cidos nucleicos.

Cada ciclo de esterilizacin debe ser sometido a controles biolgicos con esporos de B.subtilis. PRINCIPALES DESVENTAJAS: Es altamente txico, mutagnico y carcinognico para los tejidos; irrita los ojos y las mucosas. Por lo tanto, una vez finalizado el ciclo de esterilizacin, el gas debe evacuarse del equipo y eliminar por arrastre

de

con aire filtrado los residuos que puedan haber quedado. GLUTARALDEHIDO: Se utiliza a temperatura ambiente en solucin al 2%. Es esporicida para tiempos de accin de 6 a 10 hs. Es el desinfectante ms utilizado en la esterilizacin de equipos de endoscopa y de tratamiento respiratorio ya que no corroe metales y gomas, ni deteriora lentes. DESVENTAJAS: Es txico para piel, mucosas y ojos; tambin desprende vapores txicos para el aparato respiratorio. FORMALDEHIDO (FORMOL):

medico-quirrgicos, lentes de contacto de plstico blando, etc. Otra forma de utilizacin es en combinacin con cido peractico para esterilizar maquinarias (por Ej.: equipos de pasteurizacin). El perxido de hidrgeno en solucin al 30% y luego vaporizado, se utiliza para esterilizar superficies (por Ej.: cabinas de seguridad) DESINFECTANTES DE MEDIANO NIVEL: Se destacan los que actan a nivel de protenas y cidos nucleicos (agentes oxidantes) y los que actan a nivel de la membrana citoplsmica; dentro de estos se encuentran compuestos fenlicos y los alcoholes. AGENTES OXIDANTES:

Se utiliza en forma gaseosa o lquida. En su estado gaseoso se usa para desinfectar ambientes, muebles y artculos termolbiles. En estado lquido (formalina), se obtiene comercialmente en solucin al 37%, y se utiliza para conservar tejidos frescos y, para inactivar virus en la preparacin de vacunas, ya que interfiere poco en la actividad antignica microbiana. DESVENTAJAS: produce vapores altamente irritantes, txicos y carcinognicos, adems de tener escaso poder de penetracin. Por todo esto no se utiliza en el laboratorio como un desinfectante comn. Utilizado en concentraciones elevadas (37%) tiene accin esporicida; para la preparacin de vacunas se utiliza formalina al 0.2 o 0.4%. Adems de los agentes alquilantes, dentro de este grupo se encuentra el perxido de hidrgeno, que es un agente oxidante. PEROXIDO DE HIDROGENO: Adems de su mecanismo de accin como agente oxidante (ver ms adelante) este compuesto produce la formacin de radicales libres hidroxilos, que contribuyen a desestabilizar las molculas celulares. Utilizado en solucin al 3% es de escasa y breve actividad como antisptico, ya que es rpidamente inactivado por las enzimas catalasa, tanto de los microorganismos como las tisulares. En soluciones estabilizadas al 10% acta como desinfectante de alto nivel. Se utiliza sobre dispositivos

Mecanismo de accin: oxidan los grupos sulfhidrilos (SH) a disulfuro (SS), lo que inactiva las enzimas que los poseen. Ya hablamos del perxido de hidrgeno, aqu hablaremos de los halgenos. HALOGENOS: Dentro de estos elementos se encuentran el iodo y el cloro. COMPUESTOS CLORADOS: Son los desinfectantes de mediano nivel econmicos, efectivos e inocuos para el hombre. ms

Pueden presentarse como cloro puro, combinado con una sulfonamida (Cloramida T) o en sus formas ms utilizadas: Hipoclorito de sodio (en solucin acuosa) o de calcio (en tabletas). El principio activo de todos es el mismo: la liberacin de cloro molecular, que en presencia de agua se combina con esta para formar cido hipocloroso, el cual es un fuerte agente oxidante a pH neutro o cido. CL2 + H2O --- HCLO + CL- + HSi bien es de mediano nivel, el hipoclorito tiene una dbil accin esporicida. Adems es tuberculicida, bactericida para todas las formas vegetativas, destruye los virus envueltos (por Ej.: HIV) e incluso algunos desnudos (HBV). La estabilidad de estos productos depende entre otras cosas de: 1. el pH: si bien acta mejor a pH neutro o cido,

2.

3.

es ms estable a Ph 8; la presencia de materia orgnica: es uno de los desinfectantes de mediano nivel que se inactiva ms drsticamente ante la presencia de sustancias como pus, sangre, heces, etc. la exposicin a la luz. Las diluciones acuosas se degradan ms rpidamente que las soluciones concentradas. Por lo tanto, para conservar productos clorados, es necesario mantenerlos en recipientes opacos, sin materia orgnica, lo ms puro posible y a pH 8.

Algunas equivalencias tiles son: 1 cucharada de sopa = 25 ml 1 cucharadita de te = 5 ml 1 gota = 0.05 ml Precauciones a) las diluciones en agua tibia actan ms rpida e intensamente que en agua fra, pero se degradan pronto. b) no es recomendable combinar estas soluciones con detergentes, los cuales pueden inactivarlas (sobre todo los catinicos). No obstante, es aconsejable limpiar previamente con un detergente las superficies a desinfectar, para eliminar restos orgnicos. COMPUESTOS DE IODO: En medicina se los utiliza en soluciones, tinturas o iodforos, como desinfectantes pero sobre todo como antispticos. Usos: preparacin pre operatoria, antisepsia quirrgica de manos, as como tambin de piel previo a: inyecciones. parto, transfusio-nes, extraccin de sangre, etc. Como desinfectante se utiliza so-bre termmetros clnicos, ampollas de dosis mltiples, sobre su-perficies, etc. Tanto las tinturas (2% de iodo + 2.4% de ioduro de sodio en solu-cin acuosa y alcohol) como las soluciones fuertes (5% de iodo + 10% de ioduro de potasio en solucin alcohlica) son inestables en presencia de materia orgnica y calor, manchan la ropa, tien piel y mucosas, desencadenan reacciones alrgicas y tienen mal olor; adems su uso prolongado corroe metales y altera plsticos. Por todo esto se prefiere la utilizacin de iodforos que son me-nos txicos e irritantes. Iodforos: Esta forma de desinfectantes esta constituida funcionalmente por tres componentes: un transportador o portador de iodo, el iodo disponible y el iodo libre. Transportador (carrier): es un solubilizante que acta como reser-vorio de iodo. Generalmente se utilizan para esto detergentes, de modo de limpiar la piel a la vez de liberar el halgeno. Tambin se utilizan otro tipo de agentes activos de superficie, como com-puestos de amonio cuaternarios, polyvinylpyrrolidona (povidona), etc.

Aun con todas estas precauciones, los productos as preparados deben renovarse al menos una vez al mes. La concentracin de cloro activo se mide en partes por milln (PPM) o gramos por litro (gr/l) de modo que 1000 PPM=1 gr/l o lo que es lo mismo 1PPM = 1 mg/l. Las formas comerciales ms comunes tienen concentraciones de 40.000 PPM (Agua jane, Sello rojo, etc.) o 5.000 PPM (Electrn). Segn la cantidad de cloro activo y el uso que le vamos a dar, es la dilucin que debemos hacer, por Ej: desinfeccin de: 1. 2. 3. 4. 5. Chatas, violines, o heridas muy sucias 5.000 PPM Bocales c/pipetas contaminadas 2.500 PPM Mamaderas o heridas en general 1.000 PPM Frutas, verduras, vajilla, ropa blanca 250 PPM Potabilizacin del agua 2 PPM

Para hacer la dilucin de una solucin concentrada de hipoclorito de sodio utilizamos la ecuacin V1 * C1 = V2 * C2 Ej: se necesita preparar 1 lt. de solucin de hipoclorito de sodio que contenga 2.500 PPM de cloro activo para preparar un bocal. C1= 50.000 PPM V1= x C2= 2.500 PPM V2= 1.000 ml Entonces tenemos: 40.000 PPM * V1 = 2.500 PPM * 1.000 PPM despejando V1 = 2.500 PPM * 1.000 ml / 40.000 = 62,5 ml Se deben tomar 50 ml de solucin concentrada y agregarle agua has-ta completar 1 lt.

Iodo disponible: es el iodo en solucin, generalmente al 1%. Con-forma el reservorio de complejos de iodo, el que liberado en pe-queas cantidades asegura una concentracin constante de iodo li-bre. No es el iodo que acta en la destruccin de los microorganismos. Iodo libre: es el activo, el de accin microbicida, se cuantifica en PPM y es el que le da el nivel de potencia a este desinfectan-tante. As los iodoforos son capaces de destruir bacterias (in-cluida M.tuberculosis), hongos y virus desnudos, no as los no lipdicos (por Ej: Polio y Rotavirus). Si bien tienen cierta actividad esporicida, el tiempo de exposi-cin debe ser demasiado largo para darle esta utilidad. Ventajas: (sobre otros compuestos iodados) mayor poder de penetra-cin, mayor tiempo de accin, menor produccin de reacciones ad-versas debido a la baja concentracin de iodo disponible (1%). Precauciones: dado que el iodo libre es muy difcil de medir, cuando sea necesario preparar un iodforo a partir de un compuesto concentrado, se deber seguir las instrucciones del fabricante es-trictamente, ya que si producimos diluciones mayores o menores a las estipuladas, estaremos disminuyendo la cantidad de iodo libre. Alcohol iodado (iodo 0.5% en alcohol etlico al 70%): posee un buen nivel antisptico, se utiliza para preparacin quirrgica de piel, sitios de puncin, desinfeccin de superficies. Reduce efectivamente la flora cutnea en un minuto. AGENTES QUE LESIONAN LA MEMBRANA CITOPLASMICA: Hablaremos aqu de los compuestos fenlicos y los alcoholes, que se integran a los desinfectantes de mediano nivel. Mecanismo de accin: a nivel general, estos compuestos producen un desordenamiento estructural de la membrana citoplsmica, que in-terfiere con su funcionamiento normal. Esto provoca la prdida de pequeos metabolitos del medio intrace-lular y dificulta tanto el transporte activo como el metabolismo energtico.

COMPUESTOS FENOLICOS: Agregan a la accin ya descrita, la activacin en forma irreversi-ble de las oxidasas y deshidrogenasas que se encuentran unidas a la membrana. El fenol (cido carblico) como tal, ya no es utilizado ms que como patrn para comparar otros desinfectantes. Esto es debido a su alta toxicidad, carcinogenicidad y su poder corrosivo. La sustitucin de uno de los hidrgenos del ncleo fenlico por grupos funcionales tales como alquilo, difenilo, fenil y cloro, disminuye notablemente los efectos adversos y aumenta la actividad antibacteriana de estos compuestos. La unin de estos fenoles modificados a jabones aumentan an ms su accin, a la vez que los hidrosolubilizan. Dentro de las sustituciones ms utilizadas se encuentran los al-quilo fenoles (cresoles) y los compuestos difenlicos (hexacloro-fenol). Los compuestos fenlicos utilizados en las concentraciones adecua-das y con el tiempo suficiente son: bactericidas, virucidas y fun-gicidas; por Ej: el HIV es inactivado por una solucin fenlica al 0.5%, mientras que se necesita una solucin al 2% para inactivar hongos. Por lo general la concentracin utilizada oscila entre 2 y 5%. CRESOLES: Se los divide en tres grupos: orto meta y paracresol, aunque suele utilizarse una mezcla de los tres denominada tricresol. Derivados de la destilacin del alquitrn de hulla son mezclados con jabn y se comercializan por Ej.: como Creolina. Esta se utiliza para desinfeccin ambiental por Ej.: paredes, pi-sos, etc. HEXACLOROFENOL: Es un derivado halogenado con gran accin bactericida, fundamen-talmente sobre bacterias Gram (+), sobre todo estrepto y estafilo-cocos. Posee accin persistente, hasta el punto que su mxima accin bac-tericida se manifiesta luego de varios das de

uso consecutivo. ALCOHOLES (ALCOHOL ETILICO): Se utilizan como desinfectantes y como antisptico. Mecanismo de accin: producen precipitacin y desnaturalizacin de protenas, tambin lesionan la membrana citoplsmica. La precipi-tacin y desnaturalizacin de protenas depende de la presencia de: 1) agua y 2) materia orgnica. 1. El alcohol etlico rectificado (95%) provoca gran deshidrata-cin en los microorganismos, de manera que impide su penetra-cin en los mismos. Por lo tanto, las concentraciones ms efectivas son las que oscilan entre el 60 y 80% en agua des-tilada, siendo la preparacin mas efectiva al 70%. Concentraciones por debajo del 50% no causan ningn efecto. La materia orgnica inactiva los alcoholes, por lo que se re-comienda limpiar la superficie antes de desinfectar con al-cohol.

Para esto deben ponerse los objetos en inmersin en un recipiente tapado. Para preparar las diluciones (por Ej.: de alcohol 70%) a partir de alcohol rectificado (95%), podemos utilizar la frmula: C1*V1=C2*V2 de igual manera que para el hipoclorito de sodio. As para preparar 100 ml de alcohol 70% tenemos: 95% * V1 = 70% * 100ml despejando V1 tenemos: V1 = 70% * 100ml/ 95% = 73.6ml A esta cantidad se le agrega agua destilada hasta completar los 100ml. CLOROHEXIDINA: Se encuentra dentro de los antispticos ms utilizados a nivel hospitalario. Se trata de un compuesto fuertemente bsico, que en este estado es insoluble en agua y poco soluble en la mayora de los solventes orgnicos. Para solubilizarla se preparan distintas sales (la ms utilizada es el gluconato), donde se obtiene una concentracin de clorohexidina de hasta el 20%. Las preparaciones ms utilizadas contienen entre un 0.5 y 4% de producto. Su pH ptimo de accin se encuentra entre 5.5 y 7.

2.

Las lesiones en la membrana citoplsmica se deben a que el al-cohol penetra en la regin hidrocarbonada, desorganizando la es-tructura lipdica. El alcohol 70% es rpidamente bactericida sobre las formas vegeta-tivas bacterianas tanto Gram (+) como Gram (-), es tuberculicida, fungicida y viricida, incluyendo a Citomegalovirus (CMV), HIV, y HBV. No acta sobre esporos. Principales caractersticas: a. b. c. No tiene buena penetracin sobre materia orgnica. No esteriliza desinfecta. Se utiliza fundamentalmente para desinfectar materiales semi crticos y no crticos (por Ej: termmetros clnicos, pinzas, limpieza de mesadas, etc.) y antisepsia de piel.

A pH 5 y 6 acta fundamentalmente sobre Gram (-), mientras que a pH mayores acta tambin sobre Gram (+). Como el estudiante recordar, la flora normal de la piel est constituida fundamentalmente por microorganismos Gram (+), por lo tanto a pH neutro, la clorohexidina se transforma en un excelente antisptico cutneo. Su espectro es bastante amplio, abarcando bacterias Gram (+) y Gram (-), hongos y levaduras, es bacteriosttico (detienen el crecimiento pero no mata) para M.tuberculosis, ms no tiene actividad sobre esporos. Mecanismo de accin: Su accin se debera a su unin a grupos negativamente cargados de las molculas celulares. Esto producira precipitacin de protenas y cidos nucleicos, inactivacin enzimtica y prdida irreversible del contenido citoplsmico. La clorohexidina no presenta absorcin cutnea significativa, por lo que prcticamente no tiene efectos adversos por esta va. Ocasionalmente produce sensibilizacin cutnea a nivel genital, las soluciones

A nivel de piel se utiliza para antisepsia de manos, previo a in-yecciones, punciones venosas, etc. Los alcoholes se evaporan rpidamente, sin dejar residuos sobre las superficies tratadas. Esto es ventajoso cuando se aplica sobre la piel ya que no mancha ni deja mal olor, pero es inconveniente cuando se aplica a objetos inanimados, ya que no se consiguen largos perodos de contacto entre el desinfectante y el objeto.

10

concentradas pueden producir hematurias cuando son utilizadas para lavado vesical; tambin ototoxicidad y causar irritacin de las conjuntivas y otros tejidos sensibles. PRINCIPALES CARACTERISTICAS: a. b. c. d. e. f. Acta en forma mas lenta que los alcoholes pero su efecto persiste ms tiempo. Tiene efecto acumulativo. Buena accin sobre bacterias Gram (+), Gram (-) y virus. Baja toxicidad e irritabilidad. Sus diluciones mantienen mas que los iodforos la actividad bactericida. Al 4% es ideal para el lavado quirrgico de manos y preparacin pre-quirrgica de piel.

DESINFECTANTES DE BAJO NIVEL: Se encuentran aqu los compuestos de amonio cuaternarios y los compuestos mercuriales. Este tipo de agentes no deben usarse como antispticos, ni para desinfectar elementos semicrticos; tampoco deben utilizarse dentro de recipientes (por Ej.: vocales) para desinfectar por inmersin, puesto que muchos microorganismos (por Ej.: Pseudomona) son capaces de multiplicarse en estas condiciones; han habido incluso epidemias intrahospitalarias a partir del mal manejo de estos desinfectantes.

Esto ltimo se debe a: a. acta rpidamente, reduciendo la flora transitoria en un 99% en 15" y la residente en un 99.9% en 30" (se recomiendan lavados de 2'; si bien tiene efecto inmediato con una sola aplicacin, presenta efecto acumulativo con el uso regular. De manera que va aumentando su accin bactericida de un lavado de manos a otro; tiene accin persistente: tanto las manos del cirujano como la piel que circunda la cisura debe mantenerse libre de grmenes durante la intervencin. El sobrecrecimiento de la flora normal en ambas partes es un hecho frecuente, por su gran afinidad por la piel (a la cual se adhiere) la clorohexidina evita esto, manteniendo por varias horas su accin.

b.

c.

Las preparaciones ms utilizadas son: A. Jabn quirrgico: constituido por gluconato de clorohexidina al 4% y se utiliza en: lavado quirrgico de manos, preparacin quirrgica de piel, antisepsia general de piel, lavado y antisepsia de heridas, preparacin de piel para procedimientos invasivos, etc. Solucin alcohlica: constituida por gluconato de clorohexidina al 0.5% en alcohol etlico al 70%, se utiliza en: antisepsia general de piel, preparacin de piel para procedimientos invasivos, etc.

B.

11

FIG 4: Trayectoria ondulante de un fotn. Lo comprendido dentro de la llave, corresponde a su longitud de onda

FIG 1: Representacin del nmero de sobrevivientes de una poblacin bacteriana en

FIG:2 Representacin del comportamiento sigmoide de la cintica de destruccin para concentraciones intermedias de desinfectantes Fig. 5: Estructura de dos molculas de pirimidina (timina-timina) adyacentes de la misma cadena. A. Organizacin normal; B. organizacin luego de exposicin a rayos UV donde se puede ver el ciclo butano que se forma entre los carbonos 5 y 6 de ambas molculas.

FIG3: Representacin del nmero de sobrevivientes de la flora normal de manos y antebrazos en funcin del tiempo, para diferentes antispticos de uso comn.

12

COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO: (Ej.: cloruro de benzalconio, Rocal, Zephiran, Tritn k12, etc.) son agentes catinicos y actan a nivel de la membrana celular (agentes activos de superficie). Los agentes activos de superficie son anfipticos (estn constituidos por un sector hidrofbico y uno hidroflico). En este caso el residuo hidrofbico se encuentra balanceado por el residuo hi-droflico positivamente cargado que constituye el ncleo de amonio cuaternario. Al ponerse en contacto con la superficie bacteriana, el grupo catinico se asocia a los grupos fosfato de los fosfolpidos de membrana, liberando al residuo hidrofbico, que entra en la regin hidrfoba de la membrana. Esto altera la semipermeabilidad de la membrana y provoca la salida de compuestos fosforilados. Una vez ocurrido esto, el agente entra en la clula y desnaturaliza las protenas. Poseen un rango de accin que abarca fundamentalmente a bacterias Gram (+). Las principales aplicaciones se dan para la desinfeccin de tems no crticos y desinfeccin ambiental domstica. 2. COMPUESTOS MERCURIALES: (Mertiolate, Mercuriocromo, Metafen, etc.). Son bacteriostticos, necesitando grandes concentraciones para alcanzar efectos bactericidas. Inhiben la actividad enzimtica por unin del mercurio con los grupos sulfhidrilo de las mismas. Estas sustancias estn fuera de uso debido a: a. b. c. d. Aumento por parte de los microorganismos de la resistencia al mercurio. Poseen efectos txicos sobre tejidos y corrosivos sobre metales. Son poco activos al pH de los lquidos corporales. Se inactivan drsticamente con la presencia de materia orgnica.

Los procedimientos fsicos se dividen en energticos y mecnicos. Dentro de los primeros se encuentran: el calor y las radiaciones, dentro de los segundos, la filtracin. A. DESTRUCCION DE MICROORGANISMOS MEDIANTE CALOR: La energa trmica es la forma mas efectiva de esterilizacin. Esta puede utilizarse como calor hmedo o seco. I. CALOR HUMEDO: Mecanismo de Accin: Al igual que los procesos de desinfeccin, la esterilizacin trmica destruye a los microorganismos en forma gradual; es por esto que no hay un nico mecanismo de accin, sino ms bien la suma de distintos eventos complejos que se van sucediendo a medida que aumenta la temperatura. As, aunque el efecto final de la esterilizacin por calor hmedo a 121C es la desnaturalizacin y coagulacin de las protenas, son importantes otros mecanismos de destruccin, que justifican la utilizacin de calor hmedo a temperaturas inferiores, como veremos ms adelante. El primer efecto letal sera la produccin de rupturas de cadena nica en el ADN que provocaran la muerte celular por activacin o liberacin de enzimas con actividad de endonucleasas. El punto crtico aqu, para la supervivencia de la clula sera su capacidad para reparar la lesin, funcin que depende del estado gentico y fisiolgico de la bacteria. A medida que aumenta la temperatura se agregara la prdida de la integridad funcional de la membrana citoplsmica, lo que producira interferencias en el intercambio con el medio externo, los procesos respiratorios y la sntesis proteica. Por ltimo, las temperaturas ms elevadas activaran ribonucleasas que degradando el ARNr producen la prdida de viabilidad de las clulas expuestas. Las temperaturas a la cual puede usarse el calor hmedo son: Por debajo de 100C --- Pasteurizacin A 100C --- Ebullicin y Tindalizacin Por encima de 100C --- Autoclavado Pasteurizacin: se utiliza para la destruccin de grmenes patgenos, con resistencia trmica similar o inferior a M.tuberculosis, Brucella y Salmonella.

Corresponde hablar finalmente de las: TECNICAS DE ESTERILIZACION Para esto contamos con procedimientos fsicos o qumicos. Estos ltimos ya han sido vistos al considerar los desinfectantes de alto nivel.

13

Este no es un mtodo de esterilizacin sino de desinfeccin, donde no se destruyen ni esporos ni virus no lipdicos (por Ej.: HAV). Existen dos mtodos de pasteurizacin: o se calienta a 65C durante 30' o a 72C durante 15". Luego ambas se enfran rpidamente a 10C. Esta tcnica se utiliza fundamentalmente en la descontaminacin de la leche. Ebullicin: consiste en mantener un objeto o sustancia en un bao a 100C durante 30'. Aplicado as destruye la mayora de las formas vegetativas bacterianas, hongos y virus lipdicos (por Ej.: Herpesvirus y HIV). En cambio no es efectivo para la destruccin de esporos y virus no envueltos.

como una resistencia elctrica o se le suministra aparte, desde abajo, generalmente mediante gas. Dentro del recipiente externo se coloca agua destilada, la cual al llegar al punto de ebullicin producir el vapor que al entrar en contacto con los microorganismos, actuar como agente esterilizante. Los materiales se cargan dentro del recipiente interno que al no tener tapa permite una fluida entrada de vapor, pero evita el contacto de estos con el agua. El aire es mal conductor del calor, lo que impide llegar a las 2 temperaturas necesarias, por lo que una vez cargado y cerrado el autoclave debe purgarse. Esto se consigue dejando la llave de escape abierta hasta que el vapor, por arrastre, elimine el aire contenido en el equipo. Se cierra la llave, se deja que la presin llegue a una atmsfera relativa (15 lbs.) y luego se cuenta el tiempo. Terminado el ciclo, se apaga la fuente de calor y se deja descender la temperatura. No debe abrirse la tapa hasta que la presin del sistema se iguale a la atmosfrica !!!. Tampoco se debe provocar una liberacin brusca del vapor (por Ej.: abriendo la llave de escape) ya que si hay lquidos dentro del autoclave, alcanzarn rpidamente estado de ebullicin y se derramarn, debido a que disminuye la presin pero no la temperatura. 2. AUTOCLAVES QUE OPERAN POR GRAVEDAD: son equipos elctricos, automticos o manuales. El vapor se produce dentro de una doble pared y se libera desde la parte superior del autoclave, de manera de desplazar por gravedad el aire hacia abajo, y promover su escape por una llave de salida inferior. Como precaucin debe introducirse el vapor lentamente para que no se caliente el aire al salir. Luego del purgado, las etapas son iguales a las del autoclave vertical. 3. EQUIPOS DE ESTERILIZACION RAPIDA: son automticos y consiguen un ciclo de esterilizacin en 20'. Si bien en sus partes fundamentales son similares a los anteriores, su funcionamiento es diferente. Poseen una bomba de vaco que extrae rpidamente el aire del equipo. De este modo se reduce la presin; cuando esta llega a 15 o 20 mmHg, se libera el vapor, que en estas condiciones se distribuye en forma homognea por todo

La repeticin de este proceso durante tres das consecutivos, constituye la Tindalizacin. Su fundamento terico est dado por la destruccin de las formas vegetetivas durante los perodos de ebullicin, permitiendo que los esporos germinen durante el reposo volvindose susceptibles al prximo calentamiento. Tampoco aqu se esteriliza. Autoclavado: utiliza vapor de agua a 121C durante 15'o 20'. Esta temperatura se logra si se obtiene una presin de una atmsfera relativa (dos atmsferas absolutas), ya que el aumento de la presin provoca aumentos proporcionales en el punto de ebullicin del agua. Es el mecanismo de destruccin microbiana ms efectivo, y bien utilizado asegura esterilizacin. El equipo que se utiliza es el autoclave, del cual existen distintos tipos, como ser: 1. 2. 3. Vertical de manejo manual. Que opera por gravedad. De esterilizacin rpida.

1. AUTOCLAVE VERTICAL DE MANEJO MANUAL: consta de dos recipientes cilndricos, uno externo con tapa de cierre hermtico que se asegura por mltiples tornillos y uno interno donde se pone el material a esterilizar. El recipiente externo contiene adems, una vlvula de seguridad, un manmetro o termmetro y una llave de salida o escape. La fuente de calor puede venir incluida en el equipo,

14

el espacio en breves minutos. En estos autoclaves, se puede reducir el tiempo de esterilizacin a 3' ya que se puede llevar la presin a 3 Atm. absolutas (134C). La descompresin se logra permitiendo el ingreso de aire filtrado y precalentado. Algunos equipos permiten adems el secado final mediante vaco y reentrada de aire caliente. Mediante el autoclavado se pueden esterilizar una gran variedad de objetos y lquidos, siempre que no contengan por Ej.: antibiticos que pueden perder actividad, protenas que coagulen, azcares que se caramelicen, etc. As se esterilizan guantes, telas, algodn, papel, lquidos, filtros, algunos plsticos y gomas, etc. Los lquidos a esterilizar deben estar fraccionados en frascos cerrados pero con la tapa de rosca floja, de modo que pueda salir el aire y entrar el vapor. Aquellos materiales que no se encuentren dentro de algn recipiente que los proteja de la recontaminacin al sacarlos del autoclave, debern ser envueltos con una doble capa de papel, de manera de formar pequeos paquetes; entre estos objetos se encuentran: guantes, ropa, placas de Petri, pipetas, tubos de ensayo, etc. Se debe de tener cuidado de no sobrecargar el autoclave, de manera tal que los paquetes y frascos impidan el flujo libre del vapor. No se deben esterilizar por este mtodo equipos que resulten corrodos por el agua como instrumentos metlicos. Tampoco polvos o aceites ya que son impermeables al vapor. II. CALOR SECO: Mecanismo de accin: Es diferente al del calor hmedo. El calor seco (o desecacin en general) provoca desnaturalizacin de protenas, lesiones por oxidacin y efectos txicos por niveles elevados de electrolitos. La accin letal es el resultado del calor trasmitido desde el material con el cual los microorganismos estn en contacto, y no desde el aire caliente que los rodea. Existen tres formas principales de esterilizacin por calor seco: flambeado, incineracin y mediante la utilizacin del horno Pasteur. Hablaremos solamente de esta ltima. Para ello se necesita alcanzar mayor tiempo y

temperatura que en el autoclave, debindose mantener un objeto a 160C durante 2hs. El motivo de estos incrementos estaran dados porque la ausencia de agua disminuira el nmero de grupos polares de las cadenas peptdicas, lo que dara mayor estabilidad a las molculas bacterianas, por lo que se requerira mayor energa para abrirlas. HORNO PASTEUR O POUPINELL: consiste en un recinto metlico de doble pared con aislante entre ambas (para evitar la prdida de calor) y una puerta. La fuente de calor suele ser elctrica y est incorporada. Posee un ventilador que facilita la circulacin del aire caliente, para homogeneizar la temperatura. Un termmetro (con alcance mnimo de 200C) visible desde afuera, registra la temperatura del interior del recinto. Por calor seco se pueden esterilizar: materiales de inyectables, vidrios, instrumentos quirrgicos y objetos metlicos, as como aceites, vaselinas y polvos, que como ya se ha dicho son impermeables al vapor. Precauciones: ! Colocar paquetes pequeos y espaciados, para no interferir con la difusin del calor. ! La recarga del horno debe hacerse cuando este se encuentre fro, de lo contrario su interior alcanzar la temperatura antes que el material a esterilizar, por lo que se medir mal el tiempo. Controles de esterilizacin: Existen tres tipos: fsicos qumicos biolgicos Controles fsicos: estn relacionados al operario que realiza el procedimiento y la vigilancia de ciertos parmetros como: presin, tiempo, temperatura, etc. Controles qumicos: consiste en tiras de papel con una sustancia que cambia de color al ser expuesto a la temperatura correspondiente. La ventaja de este mtodo, es la rapidez con que se sabe el resultado, ya que es inmediato. La gran desventaja es que dice poco sobre el tiempo de exposicin, por lo que no asegura un procedimiento correcto. Estos controles deben utilizarse en todos los ciclos de esterilizacin Controles biolgicos: consisten en exponer esporos

15

bacterianos al ciclo de esterilizacin y luego verificar su viabilidad. Son los ms seguros. Dentro de una ampolla se encuentra un medio de cultivo apropiado para el desarrollo de las bacterias en estudio. Por fuera de esta, un tubo plstico, contiene una cinta de papel marcador de pH, impregnado con esporos de bacterias capaces de resistir temperaturas cercanas a los procesos realizados. Se utilizan esporos de Bacillus estearothermophilus en el autoclave y de B.subtilis en la poupinell. Este sistema se coloca dentro del paquete menos accesible ya sea para el calor o el vapor. Finalizado el ciclo de esterilizacin, se rompe la ampolla (por presin manual PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LOS METODOS DE ESTERILIZACION POR AUTOCLAVADO Y POUPINELL AUTOCLAVE Temp. requerida Tiempo Mec. de accin Modo de accin Materiales esterilizables Materiales no esterilizables Por difusin de vapor de agua. Vidrios, medios de cultivo, gomas, telas, algodn, guantes, algunos plsticos, etc.. Medios con ciertos ATBs, azcares o protenas; polvos; vaselinas y aceites; metales oxidables; instrumentos mdicos termosensibles como broncoscopio, etc. 121C 15-20' Coagulacin y desnaturalizacin de protenas. POUPINELL 160C 2 hs. Desnat. proteica, lesiones por oxidacin y toxicidad por producir aumento de electrolitos. Calentamiento por contigidad. Vidrios, instrumentos metlicos, polvos, aceites y vaselinas, etc.. Gomas; plsticos; instrumentos .termosensibles; medios con ATBs, azcares y protenas; guantes; algodn; papeles.

sobre el tubo) , esto pone en contacto el medio con los esporos) y se incuba en un bao (a 60C para Bacillus estearothermophilus y a 37C para B.subtilis) durante ms de 48hs. Si existen microorganismos viables, su metabolismo provocar un cambio de pH que har virar el color del marcador, revelando el fallo del procedimiento, por lo que deber volverse a esterilizar todo. Este tipo de controles debe realizarse peridicamente, o cuando se dude de la efectividad del procedimiento.

B. ESTERILIZACION POR RADIACIONES Con este fin pueden utilizarse tanto las radiaciones ultravioletas (UV) como las ionizantes y rayos infrarrojos. Como el estudiante recordar, con respecto a la naturaleza de la luz se acepta una combinacin entre la teora cuntica y la electromagntica. Es decir, que existe una partcula indivisible (denominada cuanto) constituida por un fotn que se desplaza a travs del espacio describiendo una trayectoria ondulatoria ( fig.4).

16

La energa de un fotn es inversamente proporcional a la longitud de onda de la radiacin, sabiendo que longitud de onda es la distancia que existe entre dos puntos correspondientes de la trayectoria ondulante (Fig. 4). Parte de esta energa es absorbida por los sistemas biolgicos cuando estos son expuestos a las radiaciones. La fraccin de energa absorbida es directamente proporcional a la

intensidad de la radiacin, al tiempo de exposicin a la misma y a un coeficiente de absorcin que es caracterstico de cada material. Veremos qu sucede a nivel molecular cuando las radiaciones interactan con la materia. Cuando la radiacin incidente tiene energa suficiente puede elevar el nivel energtico de los electrones, hasta el punto de arrancarlos de su orbital (producindose ionizaciones). Si la energa es menor, los electrones aumentan su nivel de energa pero slo temporalmente, volviendo a su estado inicial luego de un perodo de tiempo. Este estado elevado de energa se denomina estado excitado. La molcula excitada podr transferir ese exceso de energa a otras, en forma de energa vibratoria (producindose calor); o disiparla en forma de radiacin electromagntica. Debido a la relativamente baja cantidad de energa que son capaces de transmitir los rayos UV, slo afectan a los electrones de los tomos perifricos de las molculas, producindose solo estados de excitacin. Las radiaciones ionizantes son las que pueden extraer electrones de sus orbitales. Los rayos infrarrojos slo pueden provocar energa vibratoria, por lo que slo generan calor. Hablaremos a continuacin solamente de las radiaciones UV ya que son las ms utilizadas en nuestros laboratorios. No obstante, el estudiante debe saber que las radiaciones ionizantes son cada vez ms utilizadas en los laboratorios como tcnicas de esterilizacin de rutina, ya que los adelantos tecnolgicos han simplificado estos equipos y su manipulacin. Se utilizan para la esterilizacin de materiales descartables como jeringas, agujas, materiales para vas, etc. RADIACIONES UV: Mecanismo de accin: el principal mecanismo del efecto letal de la luz UV sobre las bacterias, se atribuye a su absorcin por el ADN y el resultante dao de este. As provocan la formacin de uniones covalentes entre los residuos de pirimidina adyacentes pertenecientes a la misma cadena, lo que provoca la formacin de dmeros de pirimidina de tipo ciclobutano (Fig. 5).

Esto produce distorsiones en la forma del DNA e interfiere en el apareamiento normal de las bases. El resultado final es la inhibicin de la sntesis de ADN y secundario a esto, inhibicin del crecimiento y la respiracin. APLICACIONES: estas radiaciones pueden producirse artificialmente con lmparas de vapor de mercurio. Son igualmente efectivas para Gram (+) y Gram(-). Su principal uso es para esterilizar el aire y superficies, ya que no penetran en slidos y lo hacen pobremente en lquidos.

C. ESTERILIZACION POR METODOS MECANICOS: FILTRACION

17

Es el mtodo usado en el laboratorio para esterilizar lquidos termolbiles. Existen distintos tipos de filtros: de asbesto-celulosa, de vidrio, de cermica y de steres de celulosa o membranas. Las membranas estn compuestas por steres de celulosa biolgicamente inertes. Los poros varan desde 0.025m a 25m de dimetro, siendo los de 0.22m los ms utilizados ya que son lo suficientemente pequeos para detener a todas las bacterias. Con este mtodo se esterilizan: azcares, urea, sueros, antibiticos, etc. Los filtros de membrana tambin se utilizan en Microbiologa para otros propsitos. Dado que son inertes, proporcionan un buen medio para recoger microorganismos, por ejemplo para cultivar bacterias que se encuentran en bajas concentraciones en un gran volumen de lquido. El mecanismo de accin es bastante simple: detienen todas las partculas que posean un tamao mayor que los poros. En realidad los "poros" quedan formados por los espacios que resultan de la superposisin de las fibras de las distintas capas que forman la membrana. As, algunas partculas de menor tamao son retenidas por otros mecanismos como las fuerzas de Van der Waals o por suma de partculas retenidas previamente, etc. por lo cual "el tamao del poro" es un valor virtual definido por el tamao de la partcula retenida, ms que por un dimetro real y medible. ALGUNAS RECOMENDACIONES AL FINAL DEL CAPITULO I. El mecanismo de esterilizacin ms efectivo es el AUTOCLAVADO, siempre que sea posible, este debe ser el procedimiento a elegir. La etapa de purgado debe hacerse a temperaturas moderadas, ya que a altas temperaturas el vapor comienza a salir sin arrastrar al aire, lo que nos lleva a cerrar la llave de escape antes de tiempo. Los materiales que vienen esterilizados de origen y que son de un nico uso NUNCA DEBERAN SER REESTERILIZADOS NI REUSADOS. En caso de tener que manejar material contaminado como ser instrumental y ropa luego de un acto quirrgico, este debe ser manejado con guantes y pasado por un proceso de autoclavado previo a la limpieza de restos orgnicos (con el fin de eliminar todos los microorganismos, salvo los que puedan estar protegidos por elementos como sangre, secreciones, restos necrticos, etc.), luego si, esterilizarlos definitivamente.

II.

III.

IV.

Ciclo Decontaminacin-Limpieza-Esterilizacin V. Cuando se use un antisptico debern tenerse algunas precauciones: # # # # VI. lavar la regin previamente para eliminar restos orgnicos; retirar con abundante agua cualquier residuo de jabn; secar la superficie, ya que se pueden provocar diluciones excesivas del producto (fundamentalmente en el caso de los iodforos y alcoholes) disminuyendo su actividad; dejarlo actuar un tiempo apropiado, se recomiendan 2' antes de realizar cualquier procedimiento.

Con respecto al uso de jabones: estos debern quedar en lugares secos ya que de estar sumergidos en agua, pueden transformarse en un reservorio de grmenes (sobre todo Gram (-). Las jaboneras debern lavarse con frecuencia y los recipientes para jabn lquido debern removerse aproximadamente cada 15 das, tirando el contenido que les quede, limpindolos y agregndoles soluciones nuevas. VII. Por ltimo pero no menos importante, la salud de los pacientes y del personal en cualquier servicio mdico depender en gran parte de la medida en que todos los integrantes del grupo de salud, incluyendo los estudiantes, trabajen siempre medularmente con el criterio de asepsia.

Actividades Prcticas:

18

PRACTICO N1

El estudiante realizar en el autoclave la esterilizacin del material suministrado. Para esto contar con un equipo que esquemticamente es as:

Fig. 6: Autoclave

Procedimiento:

1. 2.

Poner 2.5 lts. de agua destilada en el autoclave. Disponer el material a esterilizar sobre una plataforma evitando amontonamiento. Los frascos deben estar con la tapa floja y las cajas metlicas con la tapa entreabierta. Cerrar y atornillar la tapa del autoclave. Verificar que la llave de salida se encuentre abierta. Encender la fuente trmica para hervir el agua dentro del autoclave. Purgar hasta 5' despus que se vea salir por la llave de escape solo vapor. Cerrar la llave. Controlar el aparato de registro que puede ser un manmetro calibrado en grs./cm2 o lbs/sq.in (libras por pulgada cuadrada), o un termmetro en C o F. Cuando el aparato registre 1.054 grs./cm2, 15 lbs/sq.in, 121C o 249.8F, se empezar a contar el tiempo. Mantener el registro constante durante 15-20 minutos. Apagar la fuente trmica y dejar enfriar sin abrir. Cuando la temperatura o presin haya descendido, abrir la llave de escape de vapor. Abrir el autoclave.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12.

Los materiales salen hmedos por el contacto con el vapor. Aquellos que estn envueltos en papel debern secarse en la estufa, ya que el papel mojado es muy fcil de romper y el material se contaminara nuevamente.

19

PRACTICO No 2: Desinfeccin por Hipoclorito de Sodio

Se estudiar el efecto del Hipoclorito de Sodio para la desinfeccin del agua. Se parte de 10 ml de agua contaminada con una concentracin conocida e importante de E.coli (10 UFC/ml). Se aplica hipoclorito de sodio segn las recomendaciones (2 PPM), a partir de una solucin madre de 50 PPM. Luego se realizan cultivos del agua con asa calibrada de 0.05 ml en agar sangre a los 0.5 y 15 minutos de agregado el desinfectante. Se incuban las placas a 37C durante 24 hs. y se leen los resultados.

PRACTICO No 3: Lavado y antisepsia de manos Se realizarn impresiones de los dedos contaminados en placas de agar sangre. A continuacin se proceder a lavar las manos con jabn y a secarlas con aire caliente o toallas de papel. Se efectuarn nuevas impresiones luego del lavado. Por ltimo se aplicar un antisptico: alcohol 70 dejndolo actuar por 1' y luego secado; se realizan nuevas impresiones en una tercera placa y se incuban las tres, discutindose luego de 24 hs. los resultados.

20

21