NDICE

Princpios Bsicos Freqncia Ritmo Eixo Hipertrofia Infarto Efeitos Diversos Caderno de Notas Traados E C G ndice Alfabtico .
267

1 44 72 150 I 89
204

279
293

vii

r
PRINCPIOS BSICOS

Princpios Bsicos

O eletrocardiograma (ECG) cardaco (atividade eltrica).

representa valioso registro do funcionamento

O eletrocardiograma habitualmente designado por trs letras , e nos d informaes valiosas a respeito da do corao.

ECG funo

O eletrocardiograma se inscreve numa fita de papel milimetrado, que nos d um permanente da atividade cardaca.

registro

PRINCPIOS

BSICOS

O eletrocardiograma registra os impulsos eltricos que. estimulam contrao cardaca.

A informao registrada no ECG representa impulsos do corao.

eltricos

%
I \ ^ V

Os impulsos eltricos representam vrias etapas da cardaca.

estimulao

NOTA: O ECG tambm d valiosas informaes sobre o corao durante as fases de repouso e de recuperao.

uando se estimula o msculo cardaco eletricamente, cie

se contrai

NOTA: O objetivo principal desta ilustrao o de familiariz-lo com a seco transversal do corao, que ser usada no texto inteiro deste livro. Voc, provavelmente, identificou as diversas cavidades sem o auxlio das legendas, mas eu as coloquei mesmo assim.
2

PRINCPIOS

BSICOS

COWTRA*01
I :

</>

2 LU
OS

I
-

As clulas cardacas so carregadas ou polarizadas no estado de repouso, mas, quando eletricamente estimuladas, se "despolarizam" e se contraem.

No estado de repouso as clulas do corao esto o interior das clulas se acha carregado.

polarizadas negativamente

NOTA: Em sentido estrito, uma clula polarizada, em repouso, tem carga interna negativa e superfcie com cargas positivas. Por motivos de simplificao, consideraremos apenas o interior da clula miocrdica.

O interior das clulas miocrdicas, que em geral, est carregado negativamente, se torna carregado quando se estimulam as clulas a contrair-se.

positivamente

A estimulao eltrica dessas clulas musculares especializadas se denomina fazendo-as

despolarizao contrair-se

PRINCPIOS BSICOS

Esta despolarizao pode ser considerada como progresso de uma onda de cargas dentro das clulas.

positivas

NOTA: A despolarizao estimula a contrao das clulas miocrdicas, quando a carga dentro de cada clula se torna positiva.

O estmulo eltrico de despolarizao causa contrao progressiva das clulas quando a onda de cargas positivas progride para o interior das clulas.

miocrdicas

PRINCPIOS

BSICOS

A onda de despolarizao (o interior das clulas se toma positivo) e a de repolarizao (as cjulas voltam a ser negativas) so registradas no ECG, segundo o esquema acima.

A onda estimuladora de despolarizao carrega o interior das clulas miocrdicas

positivamente

Xr- Durante a as clulas miocrdicas ganham novamente a carga negativa em cada clula.

repolarizao

NOTA: A repolarizao um fenmeno estritamente eltrico / e o corao permanece fisicamente quieto durante essa atividade.

Estimulao miocrdica ou de recuperao ou como mostra a figura acima.

e a fase so registradas no ECG,

despolarizao repolarizao

PRINCPIOS

BSICOS

Quando esta atividade eltrica atravessa o corao, pode ser captada pelos detectores externos (cutneos), sendo registrada: o eletrocardiograma.

A despolarizao e repolarizao so fenmenos

eltricos

D da

A atividade eltrica do corao pode ser registrada a partir por equipamento sensitivo de deteco.

pele

O ECG registra a atividade eltrica do corao por um eletrdio colocado na pele.

explorador

PRINCPIOS

BSICOS

Eletrdio na pele

no ECG

uando a onda positiva de despolarizao dentro das clulas cardacas se love em direo a um eletrdio positivo (pele), registra-se sobre o ECG uma deflexo positiva (para cima).

Jma onda antecipada de despolarizao pode ser vL^considerada uma onda mvel de cargas

positivas

Quando essa onda de cargas positivas est se movendo pele

em direo a um eletrdio positivo na , h um registro simultneo de deflexo para cima no ECG.

Se houver uma onda para cima (de despolarizao) no ECG, \7t ) significa que nesse momento h estmulo de despolarizao se movendo em ao eletrdio positivo cutneo.

direo

PRINCPIOS

BSICOS

AURCULAS

VENTRCULOS

SEO TRANSVERSAL
ft
O Ndulo SA inicia o impulso eltrico que se difunde sob a forma de onda, estimulando ambas as aurculas.

O , localizado na parede posterior da aurcula direita, inicia o impulso eltrico para a estimulao cardaca.

Ndulo SA

5
^

Essa onda de despolarizao provm do Ndulo SA e estimula as duas : medida que essa de despolarizao passa atravs J das aurculas, produz uma onda simultnea de contrao auricular.
%

aurculas onda

^ S

NOTA: O estmulo eltrico origina-se no Ndulo SA e prossegue para longe do ndulo, concentricamente, em todas as direes. Se as aurculas fossem uma poa d'gua e uma pedra caisse no Ndulo SA, haveria a expanso de uma onda circular crescente proveniente do Ndulo SA. Esta a maneira pela qual a despolarizao auricular se propaga partindo do Ndulo SA. Lembre-se que a despolarizao auricular uma onda propagada de cargas positivas nas clulas miocrdio as.

PRINCPIOS

BSICOS

-!Este impulso eltrico se difunde nas aurculas e produz a onda P no ECG.

A onda de despolarizao, movendo-se em direo s , pode ser captada pelos exploradores sensitivos cutneos.

aurculas

Esta estimulao auricular registrada como onda

onda P representa, eletricamente,

auricular.

despolarizao (estimulao)

PRINCPIOS

BSICOS

Onda P

t m Assim, a onda P representa a atividade eltrica da contrao de ambas as alurculas.

t>

medida que a onda de despolarizao passa atravs das duas aurculas, h, simultaneamente, uma onda de auricular.

contrao

Assim, a onda representa a despolarizao e contrao das duas aurculas.

v ^ N O T A : Na realidade, a contrao se atrasa um pouco em relao despolarizao, mas vamos considerar ambas como ocorrendo simultaneamente.

10

PRINCPIOS

BSICOS

O impulso ento alcana o Ndulo AV, onde h uma pausa de 1/10 de segundo, permitindo que o sangue entre nos ventrculos. Esta onda estimuladora de despolarizao acaba por atingir o

Ndulo AV

No Ndulo AV h uma de 1 / 1 0 segundo antes do impulso estimular verdadeiramente o Ndulo AV. H muitas teorias para explicar como isto ocorre, mas estamos principalmente interessados no fato de haver uma pausa antes de o Ndulo AV ser estimulado.

pausa

( %

Esta pausa de 1/10 segundo permite a passagem de sangue atravs das vlvulas AV para os

ventrculos

NOTA: Neste ponto estamos correlacionando os fenmenos eltricos com a fisiologia mecnica. As aurculas se contraem forando o sangue atravs das vlvulas AV. mas leva pouco tempo para o sangue passar atravs das vlvulas para os ventrculos (cerca de 1/10 segundo).

11

Terminada a pausa de 1/10 de segundo, o Ndulo AV estimulado, iniciando-se um impulso eltrico que desce pelo Feixe AV (Feixe de His), para os seus Ramos.

Aps essa pausa o o estmulo da despolarizao.

recebe, das aurculas,

Ndulo AV

Este estmulo eltrico passa do jrdulo AV para o Feixe AV em direo aos Direito e Esquerdo.

Ramos

medida que o estmulo se propaga a partir do Ndulo AV, inicia-se a ventricular.

despolarizao

NOTA: O Feixe AV (feixe de His), que se estende para baixo a partir do Ndulo AV, divide-se em Ramos Direito e Esquerdo no septo interventricular.

12

IM

Fibras de Purkinje

Complexo QRS

O complexo QRS representa o impulso eltrico que caminha do Ndulo AV para as fibras de Purkinje e para as clulas miocrdicas.

NOTA: O sjstema de conduo npnmmiKPnlat. Hm ventrculos_compe-se de material nervoso especializado que t r a n s m i t e o impulso eltrico do Ndulo AV. formado. pelo Ndulo AV^ Feixe AV e Ramos Direito e Esqueijo qiip t e r m i n a m n a s f i h r a s f i q ^ de P u r k i n j e Qs impulsos eltj;ic(^cajTiinham muito mais rapidamente, atravs-de&te tecido nervnsn p.gpgcializado do que nas clulas miocrdicas.

O impulso eltrico caminha do para o Feixe AV e da para os Ramos Direito e Esquerdo, terminando nas fibras de Purkinje.

Ndulo AV

egistra-se o no ECG medida que^o estmulo passa do Ndulo AV para o sistema ^ f

conduo ventricular r tfrminnm^ nns ^41llloc

complexo QRS

miolicas-

complexo QRS, portanto, representa a atividade eltrica de estimulao dos

13

ventrculos

PKlNCIPIOS

BSICOS

'

As fibras de Purkinje transmitem o impulso eltrico para as clulas miocrdicas, produzindo contrao simultnea dos ventrculos.

As fibras finas de Purkinje transmitem o estimulo diretamente para as clulas miocrdicas.

eltrico

Quando este impulso atinge as clulas ventrculos, eles se despolarizam e se contraem.

dos

miocrdicas

Desse modo, o impulso transmitido para as clulas miocrdicas ventriculares produz contrao dos

ventrculos

NOTA: O complexo QRS no ECG representa o incio da contrao ventricular. A ao fsica da contrao ventricular dura, na verdade, mais tempo que o complexo QRS, mas consideraremos o complexo QRS como representante da contrao ventricular. Assim, o complexo QRS representa a despolarizao dos ventrculos, que gera a contrao ventricular. Ainda concordam comigo?

14

PRINCPIOS

BSICOS

onda Q a primeira deflexo, para baixo, do complexo QRS. A seguir, vem uma deflexo para cima, que a onda R. Muitas vezes, no existe a onda Q.

A onda Q uma onda que se move para no traado.

baixo

A onda Q, quando presente, ocorre no do complexo QRS e a primeira deflexo para baixo do complexo.

inicio

A onda Q dirigida para baixo seguida por uma onda dirigida para cima.

NOTA: Se houver alguma deflexo para cima no complexo QRS que aparece antes da onda Q, esta no uma onda Q, j que a definio de onda Q a primeira onda do complexo QRS. A onda Q sempre a primeira onda no complexo quando ele est presente.

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I ONDA "R"

(^fj|ONDA "S"

A onda R, que se dirige para cima, seguida de uma onda S, dirigida para baixo. Este complexo QRS inteiro representa a atividade eltrica da contrao ventricular.

Qt

A primeira deflexo para cima do complexo QRS a

onda R

Qualquer deflexo para baixo, PRECEDIDA de uma deflexo para cima, uma ,

onda S

Pode-se dizer que o complexo QRS representa a despolarizao ^ (e o incio da contrao ventricular).

ventricular

NOTA: A deflexo para cima sempre designada onda R. A distino entre as ondas Q e S dirigidas para baixo (negativas) depende, na verd^. dP farn np. a nn?^ aparecer antes ou depois da onda R. A onda Q surge anjg&_ da onda R * gnHa S vem depois da-ondau-R.

16

PRINCPIOS

BSICOS

D um nome a cada uma das ondas numeradas acima.

1.

2.

3.

NOTA: O nmero 4 , at certo ponto, falso. Como no h onda positiva, no podemos saber se o nmero 4 uma onda Q ou uma onda S. , portanto, designada apropriadamente onda OS. sendo considerada uma onda Q quando buscamos encontrar onrias O

17

H uma pausa aps o complexo QRS, aparecendo, a seguir, a onda T

Existe uma \ sta pausa o

aps o complexo QRS. .

pausa

segmento ST

NOTA: Este segmento ST; 3^Je_4_sjmpksjlientea jjarte horizontal da linha de base entre o complexo QRS e ^onda T, tem grande importncia, como voc ver logo!

segue a pausa.

onda T

18

OndaT

Nenhuma Atividade Cardaca

A onda T representa a repolarizao dos ventrculos, que podem ser novamente estimulados.

onda T representa

ventricular.

repolarizao

A repolarizao ocorre de tal modo qft as ^lnlas-podem recuperar a carga negativa dentro de cada e assim podem ser, novamente, despolarizadas.

clula

NOTA: Os ventrculos no tm respostajnecnica a repolaizayu. Tiata-se de um fenmeno estritamente eltrico registrado flP h ( : ( ; AS aurcula* tpj^j^nlmpnp uma onda de repolarizao muito pequena, que se perde dentro do complexo QRS, no sendo, portanto, ha bi t u aime at-jabsepvatki.

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P = Contrafo Auricular

Q R S - Contrao Ventricular T - Repolarizao Ventricular

O ciclo cardaco representado pela onda P, pelo complexo QRS e pela onda T. Este ciclo se repete continuamente.

A onda

representa a despolarizao auricular.

representa a despolarizao ventricular.

complexo QRS

A onda

representa a repolarizao ventricular.

NOTA: Fisiologicamente, o ciclo cardaco representa a sstole auricular, a sstole ventricular (contrao ventricular) e a fase de repouso entre os batimentos.

20

PRINCPIOS

BSICOS

l u m mm

Um mm

Registra-se o ECG em papel milimetrado. ,As menores divises so quadrados de um milmetro,

O eletrocardiograma registrado sobre uma longa fita de papel .

milimetrado

As menores divises tm comprimento e

de de altura.

um milmetro um milmetro

Existem quadradinhos entre cada uma das Iinhs mais escuras.

cinco

21

PRINCPIOS

BSICOS

ALTURA 3 mm

PROFUNDIDADE 2 mm

altura c a profundidade de uma onda se medem em milmetros e representam edida de voltagem.

A altura e a profundidade das ondas podem ser medidas em

milmetros

A altura e a profundidade das ondas so uma medida de

voltagem

A elevao e a depresso de segmentos daJinhTde base so, - ^ - tambm, em milmetros, do mesmo modo que medimos as ondas.

medidas

22

PRINCPIOS

BSICOS

Negativo

^^-r-As' deflexes para cima se denominam deflexes "positivas". As deflexes para baixo se chamam deflexes "negativas".

No ECG, as deflexes positivas so

para cima

No ECG, as deflexes negativas so

para baixo

NOTA: Quando a onda de estimulao (despolarizao^ .avana em direo ao eletrdio positivo (eletrdio cutneo), produz-se uma deflexo positiva (para cima) no ECG. Voc se lembrar que a despolarizao a progresso de uma onda de carga positiva dentro das clulas. Assim, a onda de carga positiva que avana, durante a despolarizao, gera uma deflexo positiva ^n^EC7"gando esTjrpntf" ~ se move em direo a um detector cutneo positivo. Seja Positivo! (Se voc estiver ainda um pouco hesitante, volte pgina 7 por um segundo) v

23

I-

^ n m

PRINCPIOS

BSICOS

0,04 s e g

0,2 seg

TEMPO ^

eixo horizontal representa tempo.

O tempo representado peladistnia_j^ mais escuras dc

Existem

quadradinhos entre as linhas mais escuras.

cinco

Cada pequena diviso (quando medida_JiQiizonialmeftle entre as linhas finas) representa

,04 segundo

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PRINCPIOS

BSICOS

j
0,16 seg 0,08 seg
/ Medindo-se o espao sobre a linha horizontal, pode-se determinar a durao de qualquer parte do ciclo cardaco. A durao de qualquer onda pode ser determinada medindo-se ao longo da horizontal. eixo Quatro das finas divises representam segundo. 0,16 (quer dizer 16/100 segundos) A pappl milimpfraHn qiip. passa sob ^ um ponto em 0,12 segundo de quadradinhos. ( Voc no precisa ser um matemtico para ler o ECG.) trs

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PRINCPIOS

BSICOS

Derivaes dos Membros

Derivaes Precordiais

viBtBB
V2
III A V R ^ ^ f ^ T j

A VL h t " ^ AVF ^'-n:

O ECG standard (padro) se compe de 12 derivaes separadas.

O ECG standard (padro) compe-se de seis derivaes e de seis derivaes

precordials perifricas

NOTA: As derivaes no consideradas "standard" podem ser feitas em diversas regies do corpo.

26

PRINCPIOS

BSICOS

ra obteno das derivaes dos membros (perifricas), colocam-se os eletrdios bre os braos direito e esquerdo e sobre perna^esquefda^ o que vai formar um tringulo (de Einthoven).

Podemos obter as derivaes colocando eletrdios nos braos direito e esquerdo e na perna esquerda.

perifricas

A colocao desses eletrdios forma um

tringulo

NOTA: Historicamente, o eletrocardiograma foi registrado mediante a colocao dos eletrdios exploradores nessas trs regies.

27

PRINCPIOS

BSICOS

y Cada lado do tringulo formado pelos trs eletrdios representa uma derivao p n DTTT) IKANHN-sp diferentesjiares de eletrdios para cada derivao.

Um par de eletrdios forma uma Quando consideramos um par de eletrdios, um positivo - e outro . / A derivao I horizontal e o explorador do brao esquerdo enquanto o do brao "Hireito 9 ' NOTA: A engenharia maravilhosa da mquina do ECG (eletrocardigrafo) nos permite fazer qualquer explorador cutneo, positivo ou negativo, dependendo da derivao que est sendo registrada pelo aparelho. Quando consideramos a derivao III. do brao-esquerdo-perna esquerda plorador

derivao

negativo

positivo negativo

negativo positivo

NOTA: Na realidade, coloca-se igualmente um eletrdio explorador na perna direita para registro no ECG. Isto ajuda a estabilizar o traado.
28

PRINCPIOS

BS1

_^Deslocando-se essas trs derivaes para o centro do tringulo, obtm-se a interseco de trs linhas de referncia.

O triangulo tem um centro e cada movida para este ponto central.

pode ser

derivao

Empurrando-se as derivaes I, II e III para o centro do tringulo, formam-se trs linhas de que se cruzam. ^

referncia

Embora as derivaes estejam deslocadas para o do tringulo, elas permanecem no mesmo ngulo. (So ainda as mesmas derivaes produzindo a mesma informao).

centro

29

PRINCPIOS

BSICOS

Outra derivao a derivao AVR. A derivao AVR utiliza jo brao^dfreuT) como positivo e todos os outros eletrdios dos membros como TmTT t e r r r comum (negav).* A derivao AVR usa o como positivo. brao direito

Todos os outros exploradores se dirigem para um fio comum.

terra

Este "terra" considerado (positivo ou negativo) -

negativo

NOTA: Um homem chamado Frank Wilson descobriu que para se registrar uma derivao dessa maneira, deve-se amplificar (aumentar) a voltagem no eletrocardigrafo para se obter um traado da mesma magnitude das derivaes I, II e III. Ele chamou de derivao A** (aumentada) V (voltagem) R (brao direito) c criou, tambm mais duas derivaes usando a mesma tcnica.

* Na realidade, o e x p l o r a d o r d o p direito n u n c a c o n e c t a d o a o e l e t r o c a r d i g r a f o q u a n d o se r e g i s t r a m as derivaes " A u m e n t a d a s " . N. da R. E m b o r a n o Brasil e na m a i o r i a d o s p a s e s se use " a " m i n s c u l o p a r a e s s a s d e r i v a e s , o A u t o r p r e f e r e " A " m a i s c u l o . M a n t i v e m o s sua o r i e n t a o .

30

PRINCPIOS

BSICOS V

As duas outras derivaes dos membros, AVLe^yE T -i--<>btem~de modo semelhante.

A derivao AVL usa o brao esquerdo como

positivo

Os outros exploradores dos membros em AVL so ento conectados a um fio terra, sendo considerados

negativos

O explorador positivo em AVF est no

p esquerdo - r ^ I '

NOTA: AVR Brao direito positivo ' AVL Brqo esquerdo positivo
AVF P ( p esquerdo)QStivo

PRINCPIOS

BSICOS

As derivaes AVR, AVL e AVF se cruzam em diferentes ngulos e produzem interseco de trs outras linhas de referncia.

t
f

AVR, AVL e AVF so tambm derivaes

perifricas

Estas derivaes se em ngulos de 60 graus como o fazem as derivaes I, II e III.

cruzam

As derivaes AVR. A V l ^ ^ A V F se cruzam cm dixgflteg^das derivaes I, I I * ny r | a f i dividem os ngulos formados por Dl, DII e DIII).

ngulos

32

PRINCPIOS

BSICOS

t^V
LL >

<
Interseco de Seis Derivaes dos Membros

As seis derivaes I, II, III, AVR, AVL e AVF se renem para formar seis linhas de referncia, que se cruzam com preciso num plano sobre o trax do paciente.

As seis derivaes perifricas so DI, DII, DIII,

AVR AVL, AVF

Se as derivaes DI, DII e DIII forem superpostas s vaes AVR, AVL e AVF, teremos derivaes que se cruzam com preciso (uma em cada 30 graus).

seis

tas derivaes perifricas podem ser visualizadas como um imaginrio sobre o trax do paciente.

plano

NOTA: F.stp plano qnp poHe ser visualizado sohre^o trax do paciente conhecido como plano frontal, se~~Tguem perguntar a voc.

33

PRINCPIOS

BSICOS

Cada derivao dos membros se registra a partir de um ngulo diferente, de modo que cada uma delas (I, II, III, AVR, A V L e A V F ) representa uma visada : diferente da mgsmq atjyjdade cardaca. ~

O JEQGregistra a mesma derivao.

cardaca em cada

atividade

As ondas_parecem diferentes nas diversas derivaes porque esta atividade eltrica registrada em diferentes.

posies

NOTA: Lembre-se que a atividade eltrica nuncjL r" 11 ^ 3 , mas os pares de eletrdios so diferentes para cada derivao e, desse modo, o traado se modifica ligeiragacnteem~ cada derivao quando alteramos o ngulo de onde se registra a atividade cardaca. Tenha em mente o fato de que a_onda de despolarizao uma onda progressiva de cargas POSITIVASriesr&n&Q.para o inlerioF~ds clulas mi ocr ditas. Se a despolarizao se mover na direo de um eletrdio explorador POSITIVO, resuhar numa deflexo POSITIVA (para cima) para aquela determinada derivao. (Um pouco repetitivo, mas convm insistir neste ponto).

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PRINCPIOS

BSICOS

importante que voc visualize bem o cruzamento destas derivaes. Por qu? Voc capaz de identificar este carro?

NOTA: No verdade que esta pgina parece estar vazia?

NOTA: Recomenda-se aos peritos em automobilismo que no identifiquem o carro para que possam compreender melhor a analogia.

PRINCPIOS

BSICOS

Sc voc observar este mesmo objeto de seis pontos diferentes de referncia, poder reconhecer o carro.

NOTA: Observar por seis ngulos melhor do que por um. Assim, o controle da atividade eltrica cardaca a partir de seis ngulos diferentes nos d uma perspectiva muito maior. Agora voc pode tomar um gole de caf e relaxar. Aprecie a exibio desse automvel antes de prosseguir. A propsito, esse carro um Thunderbird 1965. O motorista no foi identificado.

NOTA: Voc no pode ver o pra-choque traseiro do carro na figura acima, esquerda. Mas om ngulos progressivamente diferentes voc poder observar mais o pra-choque traseiro (ou mesmo o motorista, se preferir). Do mesmo modo, voc pode no ser capaz de ver uma determinada onda em uma s derivao, mas com as seis diferentes posies das derivaes perifricas ela se apresentar melhor em algumas derivaes.

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PRINCPIOS

BSICOS

Para obter as <TjjjMj_vanf,s tnrn?M f p ^ ^ T l p ' * ) , coloca-se um eletrdio positivo em seis diferentes posies em rcdordo_Jl.x.

Registram-se as seis derivaes precordiais a partir de seis posies diferentes sobre o

trax

Em todas as derivaes precordiais considera-se o eletrdio explorador colocado, sobre n trax. (Est~ eletrdio uma ventosa que se desloca para uma posio diferente, sobre o trax, para cada derivaao precordial.)

As derivaes precordiais numeradas de V, a Va se movem, sucessivamente, do lado ,..., para oTSti(T 7TT: do pcInte^^Obseryg Q I P derivaes precordiais cobrem o corao na sua posio anatmica dentro do trax.

direito esquerdo

NOTA: A onda de despolarizao mnvgnHn-sft nfl tfirerZn V d o explorador descreve uma deflexo POSITIVA oujjara cima no traado, porque D eletrdio explorador para as derivaes precordiais sempre POSITIVO.

n
37

PRINCPIOS

BSICOS

Vi

v2

v3

As derivaes precordiaisje__prajUnL do-MduIo. AV direo ao dorso do paciente que o polo negativo de cada derivao torcica.

rf>mn

Consideram-se as derivaes precordiais posteriores __ (positivas ou negativas).

negativas

Se admitirmos que as derivaes de V, a V 0 so os raios de uma roda, o centro da roda ser o

Ndulo AV

A derivao V^ descreve uma linha reta da frente_para as do paciente. O dorso do paciente negativo em V 2 .

costas

NOT/C: Este plano_que divide a-corpf>- em mirades superior e inferior chama-se plano horizontal.

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PRINCPIOS

BSICOS

O traado ECG nos mostrar, assim, modificaes progressivas de V, a V.

O traado de V, a V mostra uma mudana gradual em todas as ondas ( medida que a posio de cada derivao varia).

ECG

Normalmente, o complexo QRS (positivo ou negativo) na derivao V, (i.e., acima ou abaixo da linha de base).

egativo

O complexo QRS em V.

(positivo ou negativo)

positivo

Jsso significa que a onda (positiva) de despolarizao ventricular (representada pelo complexo QRS) est se deslocando (em direo ou para longe) ao eletrdo torcico POSITIVO de V, (Assegure-se de que voc entendeu esse conceito. Caso contrrio, volte pgina 7).

em direo

39

PRINCPIOS

BSICOS

V5

V6

As dervaesCv, e V., esto sobre o fado direito do c o r a r o . - a o passo ficam sobre o lado esquerdo do corao.

q u e Vr. e

As derivaes V, e V2 chamam-se derivaes precordiais

direitas

As duas derivaes sobre o lado esquerdo do corao s o e chmam-se derivaes prectmJiais e s q u e / d a s )

V5

Uma onda de despolarizao que se move na direo do eletrdio torcico (positivo) em V 0 acarreta uma deflexo no traado. (ou

para cima positiva)

40

PRINCPIOS

BSICOS

3 V4

As derivaes V:, e V4 se localizam sobre o septo interventricular.

As derivaes V, e V. Inraljfiapi-sp, pprnlmrnt^ sobre o interventricular.

septo

N O T A : O septo interventricular uma parede comum ao Ventrculo Direito e Esquerdo. Nesta rea o Feixe AV se divide em Ramos Direito e Esquerdo.

Copsid&rando a derivao V T diz-se que o eletrdio (positivo ou negativo). torcico e

posit SltlVO

41

PRINCPIOS

BSICOS

Derivaes dos Membros

Derivaes Precordiais

( Seco Transversal )

Na montagem standard do ECG, as seis derivaes precordiais e as seis derivaes perifricas so colocadas numa coluna. o eletrocardiograma de 12 derivaes.

O ECG padro tem seis derivaes precordiais, geralmente, montadas em ordem progressiva de V i a

Vo

Todas as derivaes perifricas ficam num plano que pode ser sojjre o trax do paciente. (Este p plano frontal).

visualizado

As derivaes precordiais circundam, progressivamente, o corao num plano ................

horizontal

NOTA: As derivaes precordiais formam um plano que corta o corpo em metades superior e inferior.

42

PRINCPIOS

BSICOS

1. FREQNCIA 2. RITMO

4 *3. EIXO
4. HIPERTROFIA 5. INFARTO

Quando voc fizer a leitura de um ECG, procure examinar cinco reas gerais.

As reas mais importantes a serem consideradas na interpretao do ECG so: Freqncia, Ritmo, Eixo, Hipertrofia e Infarto. Todas essas reas so igualmente importantes. Logo, no h lacunas a preencher aqui.

NOTA: Esses cinco aspectos devem ser considerados na ordem acima.

Familiarize-se com a definio de cada uma dessas cinco reas. Pronto?

43

NOTA: O sinal nessa figura no est informando o motorista sobre a velocidade do seu carro. O homem que est segurando o sinal um mdico que est registrando o ECG do motorista. O sinal est informando o motorista sobre sua freqncia cardaca (ele est um pouco excitado)

Ao observar o ECG, voc deve primeiro verificar a

freqncia

L-se a freqncia em ciclos por

minuto

44

FREQNCIA

No estado normal, o Ndulo SA que determina a freqncia dos batimentos cardacos.

A freqncia cardaca normalmente determinada

pelo

Ndulo SA

Ndulo SA est na parede posterior da

direita.

aurcula

O Ndulo SA o

cardaco normal.

marca-passo

45

FREQNCIA

Marca-passos Potenciais

Outras reas do corao tm capacidade de determinar a cadncia, quando os mecanismos normais de marca-passo falharem.

Se o marca-passo no funcionar normalmente, h marca-passos disponveis para assumir o comando, estabelecendo a atividade.

potenciais

NOTA: Estes marca-passos potenciais so freqentemente denominados marca-passos "ectpicos". Em geral, funcionam somente em casos de doena ou emergncia.

Os marca-passos potenciais esto em todas as partes do corao, inclusive as , ventrculos e Ndulo AV.

aurculas

Sob condies normais, estes marca-passos so eletricamente mudos e no (Por isso so denominados marca-passos "potenciais").

funcionam (ou operam, etc.)

4 6

FREQNCIA

Marca-passo Auricular Ectpico

Freqncia: 7!>/m\n

As aurculas tm marca-passos ectpicos potenciais; qualquer um deles pode assumir a atividade de marca-passo numa freqncia em torno de 75 por minuto.

Se o Ndulo SA falhar, um auricular ectpico pode assumir o comando da atividade.

marca-passo

Quando um foco auricular ectpico assume a responsabilidade do comando, geralmente dispara com uma freqncia de /minuto, que muito prximo da freqncia normal dada pelo Ndulo SA.

75

NOTA: Em situaes patolgicas ou de emergncia um foco auricular ectpico pode, de repente, comear a disparar com uma freqncia muito rpida de 150-250/minuto.

47

Marca-passo Idionodal

O Ndulo AV determina uma estimulao de 60 por minuto, quando falha o estimulo habitual das aurculas.

O AV tem marca-passos potenciais. Normalmente, o Ndulo AV um centro de retransmisso eltrica que capta o estmulo eltrico da despolarizao auricular e o conduz para os ventrculos (i.e., descendo para o Feixe de His)

Ndulo

A freqncia usual dada pelo marca-passo do Ndulo AV (freqncia idionodal) por minuto. 60

O foco ectpico s dispara se o estmulo normal falha ao vir das

aurculas (ou Ndulo SA, para ser mais exato)

NOTA: Exatamente como um foco auricular ectpico, o marca-passo potencial no Ndulo AV pode disparar muito rpido. Pode, de repente, comear a disparar 150-250 vezes por minuto em situaes patolgicas ou de emergncia.

48

I'KfeQUKNClA

Marca-passo Ventricular Potencial

Freqncia: 30-40 por min

(Idioventricular)

Os ventrculos tambm possuem marca-passos potenciais que determinam uma frequncia de 30 a 40/minuto, quando no houver o estmulo que normalmente vem da parte superior.

Os

tambm tm marca-passos potenciais.

ventrculos

O marca-passo ventricular determina uma freqncia de a /minuto quando no vem de cima o estmulo normal.

30

40

Quando h freqncia ventricular independente, denomina-se freqncia

idioventricular

NOTA: Em casos de emergncia, quando estes marca-passos esto sujeitos a suprimento sangneo insuficiente (e deficiente fornecimento de oxignio), eles podem funcionar em freqncias muito rpidas, a fim de corrigir o deficit fisiolgico. Um foco ventricular ectpico pode, nestas condies, descarregar subitamente numa freqncia de 150-250/minuto.

49

FREQNCIA

Freqncias Prprias
Aurcula 75/min

Ndulo AV 60/min Ventrculos 30 - 40/min

Freqncias de urgncia: 150 - 250/min

mm

Focos ectpicos nas aurculas, no Ndulo AV e nos ventrculos podem descarregar em sua prpria freqncia, quando falhar o marca-passo normal.

Os ventrculos podem ser comandados por um foco ectpico numa freqncia de a por minuto.

30

40

Um foco auricular ectpico pode estimular o corao numa freqncia de por minuto, mas um foco no Ndulo AV estimular numa freqncia menor-, de 60/minuto.

75

NOTA: Em casos patolgicos ou de emergncia, os focos ectpicos em qualquer dessas trs reas podem disparar em freqncia rpida. A freqncia rpida (150 a 250/min) a mesma para os focos auriculares, Ndulo AV e ventriculares.

FREQNCIA

Freqncia: i: 120/ / 'Minuto M

Taquicardia Sinusal

U m a freqncia superior a Taquicardia Sinusal.

100/minuto

(com

ritmo normal)

se

denomina

Freqncia rpida com normal, quando maior do que 100 por minuto, uma Taquicardia Sinusal.

ritmo

Designamos ritmo normal a um ritmo regular que provm normalmente do , e cada um dos ciclos repetidos dura o mesmo tempo que o precedente, o que d uma freqncia contnua, estvel.

Ndulo SA

Taquicardia Sinusal significa a taquicardia que no Ndulo Sino-Auricular (Ndulo SA).

se origina (comea)

FREQNCIA

Freqncia: :a:

4 3 /

/M 'Minuto il

Bradicardia Sinusal
Uma freqncia inferior a 60 por minuto (com ritmo normal) se denomina Bradicardia Sinusal.

Sinusal significa freqncia muito lenta que se origina no Ndulo SA.

Bradicardia

Uma freqncia menor que por minuto indica Bradicardia Sinusal, quando o ritmo est normal.

60

NOTA: Embora os complexos estejam bastante separados, as ondas P, ORS e T ainda permanecem bem prximas. H, simplesmente, pausas mais longas entre os ciclos.

52

FR

EQNdA

f r e q n c i a ^

*
>

Nosso principal objetivo instrumentos especiais

0Dser

X
v a r rapidamente a freqncia sem auxlio de

Quando terminarmos este curso, voc ser capaz de determinar a rapidamente.

freqncia

Nenhum instrumento especial ou rguas sero necessrios para a freqncia.

calcular

N O T A : Em casos de urgncia, provavelmente voc no ter condies de achar a sua rgua de clculo. JOGUE-A FORA! freqncia A simples observao pode dar-nos a

53

Primeiramente: escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado.

Para calcular a freqncia, voc deve primeiro observar as ondas

Ento escolha uma que coincida com uma mais escura.

linha

54

Mi

FREQNCIA

"30

Depois: conte "300, 150, 100" para cada linha mais escura que se segue, denominando cada uma como se v acima. Memorize esses nmeros.

A prxima linha escura se designa " " . . . seguida por " , " para as linhas escuras subseqentes.

300 150, 100

N O T A : A linha sobre a qual coincide a onda R no tem nome. Ns s indicamos as linhas seguintes.

As trs linhas aps a linha sobre a qual cai a onda R so chamadas 44 , , sucessivamente.

300, 150, 100

55

FREQNCIA

A seguir: conte as trs linhas que se seguem imediatamente s conhecidas c o m o "300, 150, 100". Denomine-as "75, 60, 50".

As trs prximas linhas aps "300, 150, 100" so designadas " , 60 e 50".

75

Lembre-se das trs linhas juntas como "

cn

O , oU, 5U

56

FREQNCIA

automticos. Esteja seguro de poder mencionar esses conjuntos sem olhar a ilustrao.

Estes grupos trplices (de trs nmeros) "300, 150, 100" e "75, 60, 50" devem ser

memorizados

Voc capaz de mencionar as linhas seguintes quela sobre a qual a onda R , mas mais fcil lembr-las como grupos de trs nmeros.

cai

No conte as linhas seguintes: designe-as com

grupos trplices

5 7

FREQNCIA

A linha mais escura onde a prxima onda R cair que determinar a freqncia.
, portanto, simples.

A primeira onda R cai sobre uma linha escura, mas procure agora a prxima

onda R

O lugar onde a prxima onda R cai d a No h nenhuma necessidade de clculo matemtico.

freqncia

Se a onda R cair sobre "75", a freqncia de 75 por

minuto

58

FREQNCIA

Freqncia:

Conhecendo os conjuntos de trs nmeros "300, 150, 100" e "75, 60, 50", voc pode, num simples olhar sobre o ECG, dizer a freqncia aproximada.

Os grupos trplices so: primeiro " e depois " , ,

300, 150, 100 75, 60, 50

Se a segunda onda R cair entre "100" e "75", trata-se provavelmente de uma normal. (Lembre-se que a freqncia normal do pulso em torno de 80).

freqncia

Se voc se lembrar apenas dos ser capaz de dizer, imediatamente, a freqncia.

grupos trplices

59

FREQNCIA

^
6 inferior freqncia normal.

Mmm

Este o traado elctrocardiogrfieo de um paciente cuja freqncia cardaca

A freqncia do traado acima 6 de

ciclos por minuto.

60

Se lhe disserem que esta freqncia se originou em um marca-passo ectpico, voc provavelmente pensaria no (s pela freqncia).

Ndulo AV

NOTA: Trata-se, na verdade, de um ritmo que se origina no Ndulo AV, razo pela qual no se vem ondas P.

60

FREQNCIA

Voc j no mais depende de uma rgua de clculo. Agora voc pode determinar a freqncia, com grande facilidade, numa simples observao.

Voc pode determinar a freqncia num traado de ECG, em qualquer momento pela simples

observao

No dependa de uma rgua de ECG ou de uma rgua de clculo para determinar a

freqncia

Voc pode querer determinar a freqncia num traado , sem ter a rgua de clculo em seu bolso.

ECG

NOTA: Voc estar sempre com o seu crebro (at o momento cm que se faro transplantes de crebro, e a voc ter o crebro de outra pessoa).

6!

FREQNCIA

D as freqncias aproximadas dos traados eletrocardiogrficos acima.

100
B. .....

60

c.
D.

150 ou quase

75

62

FREQNCIA

A distncia e n t r e as linhas mais escuras representa 1 / 3 0 0 min.

A s s i m , d u a s unidades 1 / 3 0 0 min = 2 / 3 0 0 min = 1 / 1 5 0 min (ou f r e q n c i a de 1 5 0 / m i n )

e t r s unidades 1 / 3 0 0 min = 3 / 3 0 0 = 1 / 1 0 0 min (ou freqncia de 1 0 0 / m i n )

H uma explicao lgica para as denominac; aparentemente incomuns de freqncia para as linhas mais escuras.

O nmero de unidades de tempo entre cinco linhas mais escuras consecutivas

Assim, isso representa 4/300 minutos ou uma freqncia de por minuto.

75

Portanto, quando o corao se contrai 75 vezes/minuto, deveramos esperar complexo QRS numa distncia de cinco linhas mais escuras.

um

63

FREQNCIA

300

150

100

75

60

I IM

Embora a memorizao das pequenas divises seja uma enorme tarefa, possvel fazer um clculo mais preciso das freqncias.

NOTA: . reconhecidamente, uma grande tarefa memorizaras pequenas subdivises, mas conveniente ter essa informaao para sua referncia, pois poderia precisar dela.

NOTA: Para freqncias menores que sessenta, olhe as prximas pginas visando os mtodos simplificados de clculo.

64

FREQNCIA

BRADICARDIA (freqncias lentas)

Para freqncias muito lentas propomos outro mtodo fcil para saber rapidamente a freqncia.

As freqncias lentas se chamam

Bradicardia

Voc pode utilizar outro mtodo para freqncias muito lentas.

essas

calcular

NOTA: Os grupos trplices (de trs nmeros) do uma grande margem de freqncias. "300, 150, 100" e "75, 60, 50" significam que voc pode determinar freqncias de 300 a 50. Freqncias muito lentas indicam que so inferiores a 60 por minuto.

6 5

MV*

PREQNCIA

Na parte alta do traado eletrocardiogrfico h pequenas marcas verticais que assinalam os intervalos de "trs segundos".

H pequenas marcas acima da regio milimetrada do traado ECG. Tome uma parte do traado ECG e examine-a.

verticais

Estas marcas verticais se denominam marcas de de "trs segundos".

intervalo

NOTA: Algumas fitas de ECG tm os intervalos de 3 segundos marcados com pontos escuros.

Quando o eletrocardigrafo est funcionando, a extenso de fita entre duas dessas marcas verticais passa sob a agulha registradora em

trs segundos

66

FREQNCIA

FAIXA DE 6 SEGUNDOS
INTERVALO DE 3 SEGUNDOS l wv. INTERVALO DE 3 SEGUNDOS

Considerando dois destes intervalos de trs segundos, temos uma faixa de 6 segundos.

Um intervalo de trs segundos a distncia entre duas marcas

verticais (ou marcas de trs segundos)

Tomando dois dos intervalos de trs segundos, lemos uma faixa de segundos.

seis

Esta faixa de seis segundos representa a quantidade de usada pelo eletrocardigrafo em seis segundos.

papel

67

IREQNCIA

Conte o nmero de ciclos completos (de uma onda R outra onda R conta-se como um ciclo) nesta faixa. Nas freqncias muito lentas haver poucos ciclos.

Um cardaco completo se mede de uma. determinada onda at que ela aparea de novo.

ciclo

Ento, de uma onda R at outra onda

h um ciclo.

Conte o nmero de ciclos numa

de seis segundos.

faixa

68

IREQNCIA

6 Segundos X 10
6 0 S e g u n d o s (1 minuto)

Assim:

_ _ .

Numero de C i c l o s / . ^ ^ v i n / F a i x a de 6 Seg A 1 0

....D a Freqncia ( C , c l ( % i n )

Obtm-se a freqncia multiplicando-se por 10 o nmero de ciclos na faixa de seis segundos.

Dez faixas de 6 segundos so iguais a um (tempo) registrado no ECG.

minuto

O nmero de ciclos por minuto a

freqncia

Assim, o nmero de ciclos por seis segundos, multiplicado por igual freqncia. dez

69

FREQNCIA

D uma freqncia de 40

Coloque um zero direita do nmero de ciclos/faixa de seis segundos e voc ter a freqncia.

Para freqncias muito lentas ou uma faixa de seis segundos.

, procure antes

bradicardias

. . . conte o nmero de

nessa faixa.

ciclos

. . . e multiplique por

para obter a freqncia.

dez

NOTA: Para multiplicar por dez, coloca-se um zero direita do nmero de ciclos existentes na faixa de seis segundos. Por exemplo, 5 ciclos (por faixa de seis segundos) correspondem a uma freqncia de 50.

70

FREQNCIA

D as freqncias aproximadas destes ECG.

Freqncias: N? 1 N? 2 N? 3

por minuto por minuto por minuto

20 45 50

N O T A : Obtenha alguns traados ECG e surpreenda a si mesmo de como fcil, agora, determinar a freqncia.

N O T A : Reveja a Freqncia, indo s folhas do caderno de notas no fim deste livro (pgina 269).

71

Kl I M O

0 ECG fornece os nieios mais precisos para a identificao de arritmias cardacas (ritmos anormais), que podem ser facilmente diagnosticadas quando se conhece a elctrofisiologia do corao.

significa, literalmente, sem ritmo; entretanto, usamos o termo para indicar ritmo anormal, ou interrupo na regularidade do ritmo normal.

Arritmia

O registra todos os fenmenos eltricos do corao que no podem ser vistos, sentidos ou ouvidos ao exame clnico. Ele fornece, portanto, um meio bastante preciso para determinar as alteraes de ritmo.

ECG

NOTA: Para entender as arritmias, voc deve antes se familiarizar com a elctrofisiologia normal do corao (isto , as vias normais de conduo eltrica).

72

RITMO

O impulso marca-passo, de comando, do Ndulo SA se difunde nas duas aurculas como uma onda de despolarizao.

o de comando.

que inicia o estmulo para a atividade

Ndulo SA

O Ndulo SA envia, regularmente, impulsos, fazendo com que as aurculas

se contraiam

Esta onda de estimulao, chamada se difunde a partir do Ndulo SA em forma de onda, e determina a onda P no ECG.

despolarizao

N O T A : O Ndulo SA , na realidade, o ndulo "Sino-Aurieular". Assim, os impulsos que se originam neste ndulo so, freqentemente, denominados pelo radical "Sinus" ou "Sino", como no Ritmo "Sinusal" Regular.

73

RUMO

Aurcula Direita

O sistema de conduo auricular consiste em trs vias especializadas de conduo

Conhecem-se, hoje. trs vias gerais de conduo auricular: os feixes internodais anterior, mdio e .

posterior

O feixe internodal posterior conhecido como via de

Thorel

Essa pgina serve como referncia, pois as condies patolgicas especficas que envolvem essas vias preferenciais de conduo ainda no foram descritas, mas certamente sero no futuro. Atualmente, basta reconhecer sua existncia.

74

RITMO

Ndulo A
Pausa 1/10 segunc Aqui

Quando o impulso eltrico alcana o Ndulo AV, ocorre uma pausa de 1/10 segundo antes que este Ndulo seja estimulado.

Quando o impulso de despolarizao auricular alcana o Ndulo AV, h uma .

pausa

N O T A : A expresso Ndulo AV decorre de sua posio entre as Aurculas e os Ventrculos (donde "AV"). Infelizmente, a notao abreviada para Ndulo AV simplesmente "Nodal". "Ritmos Nodais" ou "Extra-sstoles Nodais" se referem, portanto, ao Ndulo AV.

Esta pausa, durante a qual no h atividade eltrica cardaca, simplesmente representada pela poro achatada da linha de base entre a onda e o complexo QRS.

75

RITMO

Uma vez estimulado, o Ndulo AV transmite o impulso eltrico para baixo pelos Ramos Direito e Esquerdo do Feixe de His, para estimular ambos os ventrculos.

O Ndulo AV, uma vez estimulado, transmite o impulso eltrico para o AV.

Feixe

A partir do Feixe AV (Feixe de His), o impulso conduzido para baixo pelos Direito e Esquerdo.

Ramos

O impulso se difunde rapidamente em ambos os para iniciar sua despolarizao simultnea.

ventrculos

RITMO

Ndulo AV

Fibras de Purkinje

J
Complexo QRS

O sistema Ndulo AV-Feixe de His c constitudo de tecido nervoso especializado, que conduz o estmulo eltrico (despolarizao) rapidamente.

O sistema Ndulo AV-Feixe de His c seus ramos constitudo de tecido especializado.

nervoso

Este tecido nervoso conduz

eltricos rapidamente.

impulsos

N O T A : Gostaria de insistir sobre o fato de que este tecido nervoso especializado conduz impulsos eltricos rapidamente nos ventrculos. O msculo cardaco, ele prprio, conduz cargas biocltricas mais lentamente. , portanto, fcil identificar impulsos patolgicos que se originam fora do sistema de conduo nervosa dos ventrculos (eles so mais lentos no ECG).

77

RITMO

H marca-passos potenciais (ectpicos) em ambas as aurculas, no Ndulo AV e em ambos os ventrculos. Eles podem assumir o comando, se o mecanismo normal falhar.

Os marca-passos potenciais existem nas aurculas, nos ventrculos e no

Ndulo A V

Estes so marca-passos de urgncia, que podem assumir o de estimulao, se a atividade normal de comando falhar.

comando

Como esses marca-passos potenciais em geral no funcionam sob condies fisiolgicas normais, so eles chamados focos (localizao anormal). Eles podem emitir um estmulo ou uma srie deles que iniciam a despolarizao naquela rea.

ectpicos

78

RITMO

Descarga je

Estes focos ectpicos emitem, vez por outra, um impulso eltrico, excludas as situaes de urgncia, particularmente as cardiopatias.

O foco ectpico uma rea que pode emitir ......: eltricos.

estmulos (ou impulsos)

A presena de impulsos provenientes de focos ectpicos pode indicar uma

cardiopatia

N O T A : Todas as arritmias podem ser facilmente compreendidas quando se conhece a eletrofisiologia normal (conduo) do corao e se pensa na existncia de focos ectpicos. Face a qualquer arritmia, visualize o que est ocorrendo (eletricamente) no corao, e a interpretao do traado se tornar fcil. No memorize padres. Conhecimentos duradouros resultam da compreenso.

Estes focos ectpicos podem emitir um impulso eltrico ou uma deles.

79

Distncias Iguais Entre Ondas Semelhantes

No ritmo cardaco normal h uma constante distncia entre ondas semelhantes.

O ritmo normal do corao

regular

A distncia entre no ritmo regular, clssico.

semelhantes sempre a mesma

ondas

N O T A : Fala-se muitas vezes de ritmo normal como Ritmo Sinusal Regular ou Ritmo Sinusal Normal que se origina no Ndulo SA.

80

RITMO

Ritmo
Ritmo Varivel
v

Extra-sistoles e Pausas
mmm m

. . 1 0>
V

-TOO^CCR^

[.toei

kA

Ritmo Rpido ) iBloqueios Cardacos

*
7

A^ - Olo^-M-* x S A ^ - t o ^ J L ^ KV

As arritmias podem dividir-se em grandes categorias gerais.

N O T A : No necessrio memorizar estes quatro grupos de arritmias. Estas classificaes so reas gerais que ajudam a identificar rapidamente a doena pelo aspecto. Determinando o equivalente fisiolgico do que aparece no traado, voc ser capaz de compreender os mecanismos em jogo em todas as arritmias.

81

RITMO

Ritmo Varivel
Arritmia Sinusal Marca-passo Migratrio Fibrilao Auricular

0 ritmo varivel e um tipo de ritmos irregulares em seqncia normal de ondas (P QRS T), mas o ritmo se altera continuamente.

Os ritmos so aqueles ritmos que apresentam irregularidade geral, sem que se possa predizer o padro de recorrncia.

variveis

NOTA: Algumas pessoas chamam estas arritmias de ''irregularmente irregulares", porque no se observa nenhum padro regular de irregularidade.

A seqncia normal de ondas (isto , sc v habitualmente nesta classificao.

QRS T)

Entretanto, o intervalo entre os ciclos P QRS T constantemente.

se altera

82

RITMO

Arritmia

Sinusal

Ritmo varivel Ondas P idnticas

Arritmia Sinusal um ritmo irregular varivel, muitas vezes causada por doena da artria coronria (Doena do Ndulo SA),

Na Arritmia Sinusal os impulsos marca-passos no Ndulo SA (da o prefixo Sinus). Como todos os impulsos se originam no Ndulo SA, todas as ondas so idnticas.

se originam P

A atividade do marca-passo muito irregular e os de marca-passo so emitidos em intervalo? variveis.

impulsos

As ondas P QRS T de cada ciclo so geralmente e de tamanho e forma semelhantes, mas a cronologia dos ciclos irregular.

normais

83

Kl I M O

Marca-passo Migratrio
j ^ ^ ^ ^ ^ R j t m ^ a r i v e l

^B 'KMt I^^^H

forma da onda P

Marca-passo migratrio (errante) um ritmo varivel causado por mudana dc posio do comando. Caracteriza-se por ondas P de forma varivel.

No Marca-Passo Migratrio a varia de foco para foco.

do marca-passo

atividade

O ritmo resultante muito padro fixo de ritmo.

, e no existe

irregular

As ondas do Marca-Passo Migratrio so de formas diferentes, pois a atividade do marca-passo varia de localizao.

HIT MO

Fibrilao Auricular
Ritmo varivel Sem ondas P reais, mas deflexes auriculares ectpicas mltiplas

A Fibrilao Auricular causada pela descarga de focos auriculares mltiplos. No h impulso nico que despolarize as aurculas de maneira completa, e somente por acaso um impulso atravessa o Ndulo AV.

A Fibrilao Auricular causada por mltiplos ectpicos nas aurculas, que emitem constantemente impulsos etltricos.

focos

Como no h um impulso nico que despolarize as duas aurculas, no podemos encontrar as ondas verdadeiras.

Este ritmo sempre inteiramente irregular, uma vez que s impulsos fortuitos atingem o Ndulo AV para iniciar um complexo As respostas ventriculares irregulares podem gerar um ritmo rpido ou lento.

85

RITMO

l i

mis

m i s

Este traado c de um pacicntc com pulso bastante irregular.

Neste traado de exerccio, observamos um ritmo irregular cm que discernimos ondas , afastando, com isso, a existncia dc Fibrilao Auricular.

As ondas P no so idnticas, motivo por que podemos dizer que este traado provavelmente no o de Arritmia
Sinusa|

Nosso diagnostico, portanto, o de Fcil, no ?!

Marca-Passo
Errante ou

Migratrio

86

RI I M O

Batimentos Suplementares e Pausas

Extra-sstoles Batimentos de Escape Parada Sinusal

Extra-sstoles podem ser identificadas como ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam surgir. As pausas se traduzem por uma linha de base sem deflexes.

NOTA: As extra-sstoles e pausas constituem denominaes gerais para um grupo de arritmias que podem ser identificadas num simples olhar. Analisando o traado, torna-se fcil detectar a interrupo na repetio contnua dos ciclos. Uma anlise mais acurada necessria para explicar o motivo por que h pausa ou extra-sstole.

8 7

RITMO

Extra-sstoles

As Extra-sstolcs (batimentos prematuros) so causadas pela descarga prematura de vrios focos ectpicos. Estes focos geram ondas que surgem mais cedo que o habitual no ciclo. (Os quatro primeiros ciclos aqui so normais).

As extra-sstolcs, como os bebs prematuros, aparecem do que se espera.

mais cedo

Tais extra-sstolcs cm geral se originam de focos

...

ectpicos

As podem ter aspecto normal ou formas bizarras, mas surgem todas subitamente, e muito precocemente, no ciclo.

ondas

RITMO

Extra-sstole Auricular

A estimulao auricular prematura, proveniente de um foco auricular ectpico, produz uma onda P anormal antes do tempo previsto.

A extra-sstole auricular se origina em um foco auricular ectpico e aparece muito mais cedo do que a onda normal. Como este impulso no se origina no parecer com as ondas P na mesma derivao. , no se

Ndulo SA

Este impulso ectpico despolariza as aurculas do mesmo modo que o impulso normal. Assim, o Ndulo AV capta e transmite o impulso exatamente como se fosse uma onda normal.

89

Ndulo SA

Eis por que se nota, habitualmente, um .... de aspecto normal, que surge muito precocemente, em geral no precedido de onda P.

NOTA: Por vezes, este foco Nodal envia um impulso para cima que estimula as aurculas de baixo para cima (CONDUO RETRGRADA). Quando isto acontece, esta despolarizao auricular s avessas pode gerar uma onda P invertida que aparece imediatamente antes ou depois do QRS; por vezes, esta onda P caracterstica, invertida, se mistura com o complexo QRS.

90

P i

m if

RITMO

Extra-sstole Ventricular

As Extra-Sstoles Ventriculares (E.S.V.) se originam de um foco ectpico no ventrculo.

Um foco ectpico pode gerar impulso de alguma parte em um dos

ventrculos

A extra-sstole ventricular ectpica, como todas as outras extra-sstoles, ocorre muito precocemente no ciclo (antes do momento em que se espera uma onda ).

A Extra-Sstole Ventricular resultante, comumente conhecida como , se identifica facilmente no traado eletrocardiogrfico.

E.S.V,

NOTA: E . S . V . traduz uma "contrao" ventricular. Quando voc observar uma E . S . V . , lembre-se que h contrao ventricular (prematura) e pulsao cardaca associada, semelhante causada por um QRS normal.

91

Kl I MO

Normal

0 impulso da E.S.V. no segue o sistema de conduo habitual dos Ramos do Feixe de His. Eis por que a conduo lenta (QRS muito alargado).

O sistema de Ramos do Feixe de His conduz os estmulos eltricos normais de despolarizao ventricular muito rapidamente, dando origem a um QRS estreito.

complexo ("onda" uma resposta incorreta, porque h trs ondas).

Entretanto, o impulso de E . S . V . se origina no miocrdio (fora do sistema de conduo nervosa) e as clulas miocrdicas conduzem o impulso muito .

lentamente

NOTA: O sistema de conduo nervosa do corao transmite impulsos numa freqncia de 2-4 metros/segundo. O miocrdio normal transmite impulsos eltricos numa freqncia de apenas um metro/segundo (sem o auxlio do sistema de conduo nervosa). Portanto, o sistema de conduo nervosa dos ventrculos transmite impulsos eltricos 2 a 4 vezes mais rpido do que o tecido muscular (miocrdio).

92

RITMO

H uma longa pausa (compensadora) aps a E.S.V. NOTA: Os batimentos intercalados so os da C.V.P., um pouco espremidos entre os batimentos normais do traado, no produzem pausa compensadora e no perturbam o ritmo regular normal. Aps a , h uma pausa compensadora durante a qual o corao , eletricamente, silencioso. E.S.V

NOTA: Durante a conduo ventricular normal, os ventrculos direito e esquerdo se despolarizam simultaneamente. Em conseqncia, a despolarizao, progredindo para a esquerda (ventrculo esquerdo), at certo ponto antagonizada pela despolarizao que se dirige para a direita (ventrculo direito). Da resulta um QRS relativamente pequeno (normal). Mas uma E . S . V . se origina em um ventrculo, que, portanto, se despolariza antes do outro. Desse modo, as deflexes de uma E . S . V . so muito altas e muito profundas (no h despolarizao simultnea, antagnica, de ambos os ventrculos) no eletrocardiograma. As E.S.V. tm deflexes maiores do que os complexos QRS normais.

93

RITMO

Trigeminismo

Quadrigeminismo
As E.SA', podem coincidir com um ou mais batimentos normais, causando Bigeminismo, Trigeminismo etc.

As E.S.V. por vezes se com um ou mais ciclos normais, e este padro se repele regularmente.

acoplam

Quando uma E.S.V. se acopla com um batimento normal, diz-se que h , pois este padro se repete em cada batimento normal.

Bigeminismo

Se voc observar uma E.S.V. nitidamente acoplada com dois batimentos normais, e este padro se repetir muitas vezes, pode-se dizer que h

Trigeminismo

94

RITMO

Numerosas E.S.V. podem originar-se do mesmo foco. Mais de seis E.S.V. por minuto se consideram como patolgicas.

Ao analisar determinada derivao, voc pode observar uma E . S . V . que aparece com muita freqncia, mas tendo sempre o mesmo aspecto. Como as E . S . V . so idnticas, podemos admitir sejam elas do mesmo foco.

originrias

E . S . V . muitas vezfes significam que a irrigao sangnea (coronria) do corao precria, de modo que seu aparecimento nos faz pensar na existncia de algo errado E . S . V . por minuto traduzem um estado patolgico.

Seis

NOTA: Em casos em que o fluxo sangneo coronariano adequado, mas com sangue deficitrio em oxignio (por exemplo, afogamento, doenas pulmonares, obstruo traqueal etc.), o corao percebe a baixa de oxignio (e a elevao de CO,.) e os focos ventriculares ectpicos disparam estmulos freqentemente.

95

RITMO

Parassstole

A parasystole um ritmo duplo, proveniente de dois marca-passos, sendo um ectpico c geralmente de origem ventricular.

Os ritmos ventriculares ectpicos produzem complexos de C.V.P. semelhantes aos QRS. so geralmente lentos e,quando associados com outro ritmo (supraventricular),so conhecidos como .

parassstole

NOTA: Os batimentos ventriculares ectpicos mostram ritmicidade regular na parassstole e,devido a um fenmeno "protetor", alguns batimentos falham (no so conduzidos) a partir da refratariedade do ritmo supraventricular.

Quando se identifica um complexo de "acoplado" com uma srie de batimentos normais, deve-se pensar em parassstole.

C.V.P.

96

RITMO

Salva de 6E.S.V.
Foco ventricular ectpico nico pode disparar uma s vez, ou descarregar vrios impulsos sucessivos, produzindo salva de E.S.V.

Um foco ectpico nico pode emitir uma srie de descargas rpidas e repetidas.

ventricular

Salvas de E . S . V . so, provavelmente, mais graves que uma E . S . V . nica proveniente de um s

foco

NOTA: Uma salva de mais de quatro E . S . V . em sucesso rpida se denomina salva de Taquicardia Ventricular (ver o ltimo exemplo no quadro acima), mas veremos isto depois, com maior profundidade.

9 7

RITMO

As E.SA', multifocais se devem a focos ectpicos ventriculares mltiplos. C a d a foco produz uma E.S.V. de aspecto idntico toda vez que dispara.

Numa determinada derivao as E . S . V . que se originam do foco apresentam o mesmo aspecto.

mesmo

NOTA: O aparecimento de numerosas E . S . V . multifocais . em verdade, perigoso e requer tratamento rpido. Quando se pensa que um foco ventricular nico pode se liberar e disparar uma srie de descargas, gerando arritmias perigosas (por exemplo, Taquicardia Ventricular), o aparecimento de numerosas E . S . V . multifocais significa que h distrbio frente e que muito grande a possibilidade de surgir uma arritmia perigosa ou mesmo fatal (como a Fibrilao Ventricular).

98

RITMO

Se uma E.S.V. cair sobre uma onda T

Observe, cuidadosamente, este paciente

Se a E.S.V. cair sobre a onda T, estar ocorrendo durante um perodo vulnervel, o que poder causar arritmias perigosas.

As E . S . V . aparecem geralmente logo aps a onda de um ciclo normal.

Quando a E . S . V . cai sobre uma onda T do ciclo normal, ela detm os ventrculos durante um perodo

vulnervel

Uma E . S . V . que cai sobre a onda T pode fazer com que o foco ectpico em causa dispare repetidamente.

ventricular

9 9

Os Batimentos de Escape aparecem quando o marca-passo normal no consegue produzir estmulo durante um ou mais ciclos: a descarga de um foco ectpico impaciente.

Quando o (Ndulo SA) no dispara seu estmulo regular, normal, o corao fica temporariamente silencioso.

marca-passo

No traado ECG, quando o marca-passo no descarrega, a linha de base plana e sem .

ondas

NOTA: Em geral, no preciso buscar essas reas de pausa. Elas so to evidentes que, no traado, quebram a continuidade de um ritmo regular.

100

Escape Auricular

Um foco auricular ectpico pode, aps cada pausa, disparar um impulso que estimula as aurculas. A conduo caminha, ento, para baixo, atravs do Ndulo AV, normalmente.

Como as outras reas sabem que devem ser de modo regular, tornam-se impacientes quando surge uma pausa de silncio eltrico.

estimuladas

Um ectpico ento "escapa", emitindo um impulso eltrico prprio para estimular o corao eletricamente quiescente.

foco

Quando o foco auricular ectpico descarrega aps uma pausa de silncio de mais de um ciclo, chamamos a isso Batimento de Auricular. Como a onda P se origina de maneira ectpica, ela no se parece com as outras ondas P.

Escape

101

RITMO

Escape Nodal (AV)

Os Batimentos de Escape Nodal se originam no Ndulo AV e estimulam os ventrculos atravs do sistema normal de conduo, dando um QRS normal aps a pausa.

Os Batimentos de Escape Nodal aparecem quando o Ndulo SA pra de descarregar durante pelo menos um ciclo, deixando o corao silencioso.

eletricamente

0 Batimento de Escape Nodal se origina no Ndulo AV e o impulso segue o sistema habitual de conduo nervosa: os Ramos Direito e Esquerdo do

Feixe de His

Isto produz um QRS de aspecto normal porque os ventrculos se despolarizam exatamente como se o Ndulo AV fosse estimulado de cima, por despolarizao auricular (normal).

complexo

102

RITMO

Escape Ventricular

Os Batimentos de Escape Ventricular se originam num foco ventricular ectpico. A resposta ventricular do tipo E.S.V. aps uma pausa no ritmo.

Os Batimentos de Escape Ventricular nascem em um foco ventricular , que dispara o impulso devido falta de atividade eltrica do corao, de origem superior.

ectpico

Esta resposta ventricular ectpica, por nascer de um foco ventricular ectpico, gera um complexo do tipo depois da pausa.

E.S.V.

NOTA: Cada vez que um foco ventricular ectpico descarrega, a despolarizao dos ventrculos se traduz sob a forma de complexo do tipo E . S . V .

103

RITMO

Parada Sinusal

A Perada Sinusal ocorre quando a rea de marca-passo do Ndulo SA "falha" subitamente, e no envia os estmulos de comando. Aps a pausa da Parada Sinusal, nova rea de marca-passo assume o comando, mas no acompanha a freqncia precedente.

A Parada Sinusal consiste na parada da atividade do marca-passo do , acarretando um silncio eltrico temporrio.

Ndulo SA

Um outro centro de comando deve assumir a atividade do marca-passo de modo que uma outra rea do Ndulo SA ou um foco auricular ectpico vizinho comeam a disparar para manter um regular.

ritmo

NOTA: Como um marca-passo novo (ectpico) toma a responsabilidade da estimulao, estabelece sua prpria freqncia que, em geral, no est de acordo com a freqncia do marca-passo que parou.

104

K1TMO

Bloqueio de Sada Sinusal

Traado Inicial

depois: bradicardia sem ondas P

s vezes, h pacientes que no apresentam atividade auricular em decorrncia de um bloqueio (ou inexistncia) do marca-passo do Ndulo SA, i.e., a descarga rtmica no pode ir alm do Ndulo SA.

Quando o traado no mostra sinais de onda P em todas as derivaes e bradicardia, deve-se pensar em . NOTA: O Bloqueio de Sada Sinusal pode requerer a implantao de um marca-passo artificial.

bloqueio de sada sinusal

NOTA: s vezes, os pacientes com Bloqueio de Sada Sinusal tm crises de taquicardia. NOTA: A Parada Sinusal e o Bloqueio de Sada Sinusal so, basicamente, a mesma coisa. Lembre-se de que a responsabilidade do ritmo pode ser assumida por um marca-passo potencial nas aurculas, no Ndulo AV ou nos Ventrculos (com freqncia associada e padres de onda observados com o novo marca-passo correspondente).

105

RITMO ^ M K U J - mm K

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iii.

|! 11 I i!

O olho treinado de uma enfermeira da Unidade de Assistncia Coronria detectou um batimento que surgiu precocemente no ECG de um paciente monitorizado.

Olhando o ltimo complexo QRS no traado acima voc verifica que ele no precedido de uma onda

O lmo complexo QRS parece com os outros QRS. Sabemos que ele seguiu o sistema de habitual do Feixe de His e seus ramos.

conduo

A ltima despolarizao ventricular neste traado provavelmente se originou no e uma extra-sstole.

Ndulo AV

106

RITMO

Ritmos Rpidos
Taquicardia Paroxstica "Flutter" Auricular "Flutter" Ventricular Fibrilao Auricular Fibrilao Ventricular

Os ritmos rpidos podem ser regulares ou irregulares, mas todos eles comportam fenmenos de ocorrncia rpida.

NOTA: Ritmos rpidos so fceis de reconhecer, mas a diferenciao das variedades de Taquicardia fundamental. Para o diagnstico, necessrio o conhecimento de sua origem e de como eles se mantm. Uma compreenso bsica da conduo normal e a presena de marca-passos ectpicos potenciais simplificam nosso diagnstico.

107

KM MO

Taquicardia Paroxstica (Sbita)

A Taquicardia Paroxstica significa freqncia cardaca rpida, de incio sbito, que cm geral nasce dc marca-passo ectpico. significa uma freqncia cardaca rpida. Taquicardia

Paroxstica significa

sbita

Taquicardia Paroxstica em geral ocorre espontaneamente a partir dc um foco ectpico que descarrega impulsos em sucesso

rpida

NOTA O marca-passo normal (Ndulo SA) pode aumentar a freqncia cardaca em determinadas condies. Chamamos dc Taquicardia "SinusaT, j que se origina no Ndulo Sino-atrial e freqentemente devida ao exerccio, a drogas estimulantes, ao choque, excitao etc.

RITMO

Taquicardia Paroxstica

A variao das taquicardias paroxsticas c dc 150-250/minuto. Voc deve estar habilitado a identific-las rapidamente, num relance.

Ao calcularmos a freqncia, encontramos uma onda R que coincide com uma linha mais escura. As trs linhas mais escuras seguintes denominam-se "300, 150,

100

A linha fina situada direita da linha denominada "300" 250. Logo, se uma onda R cair na primeira linha mais escura (ilustrao acima), a onda R seguinte cair na rea marcada com uma chave durante a paroxstica.

taquicardia

Agora voc deve ser capaz dc reconhecer uma taquicardia paroxstica observando, rapidamente, a variao de freqncia de a 250.

150

109

RUMO

Taquicardia Auricular Paroxistica

A Taquicardia Auricular Paroxistica causada por descarga sbita e rpida de um foco auricuJar ectpico.

Taquicardia Auricular Paroxstica uma freqncia cardaca que se origina de um foco ectpico em uma das aurculas. A freqncia varia, habitualmente, de 150 a 250.

rpida

Como o foco ectpico, as ondas P na T . A . P . geralmente no se parecem com as outras ondas P (antes da taquicardia) na mesma

derivao

Cada impulso ectpico estimula as e caminha para baixo pelas vias normais: Ndulo AV, tronco e ramos do Feixe de His. Os ciclos P QRS T so normais.

aurculas

110

RITMO

T.A.P. com Bloqueio

Pequenas ondas P, pontiagudas e positivas nas derivaes II e III Segmentos ST isoeltricos

Na Taquicardia Auricular Paroxstica com bloqueio h mais de uma onda P para cada QRS. Isto muitas vezes revela a existncia de intoxicao digitlica.

Identifica-se T . A . P . com bloqueio pelo fato de que cada uma das ondas P no seguida de resposta QRS, i.e., um ou mais impulsos auriculares esto bloqueados e no chegam ao

Ndulo AV

Assim, podemos ver duas ou mais ondas P (pontiagudas) para cada , mas h ainda taquicardia auricular.

QRS

T . A . P . com bloqueio freqentemente uma indicao

de

digitlica.

intoxicao

RITMO

Taquicardia Nodal Paroxstica

A Taquicardia Nodal Paroxstica causada por foco ectpico no Ndulo AV.

Taquicardia Nodal Paroxstica uma freqncia rpida (150-250) determinada por um foco ectpico no

Ndulo AV

NOTA: Como foi mencionado anteriormente, os focos ectpicos no Ndulo AV tm um estranho modo de estimular algumas vezes as aurculas de baixo para cima, por conduo retrgrada. Isto pode acarretar ondas P invertidas que aparecem imediatamente antes ou logo aps cada complexo QRS na taquicardia. Se estiver a par desse fenmeno, voc o identificar de tempos em tempos.

RITMO

Taquicardia Supraventricular

A Taquicardia Auricular Paroxstica e a Taquicardia Nodal Paroxstica tm origem acima dos ventrculos e so chamadas "Taquicardias Supraventriculares".

Taquicardia Auricular Paroxstica e Taquicardia Nodal Paroxstica originam-se acima dos ventrculos e so conhecidas como Taquicardias .

Supraventriculares

NOTA: A Taquicardia' Auricular Paroxstica pode ocorrer num ritmo to rpido que as ondas P se juntam s ondas T que as precedem, dando o aspecto de uma nica onda. Isto faz com que a diferenciao entre essas duas taquicardias seja muito difcil. Entretanto, como ambas so tratadas da mesma maneira, a diferenciao entre T . A . P . e T . N . P . no essencial. Assim, se no for possvel fazer distino entre as duas, podemos dizer simplesmente Taquicardia Supraventricular.

113

RITMO

A Taquicardia Ventricular paroxstica se inicia num foco ventricular ectpico. Tem ela um padro caracterstico.

A Taquicardia Ventricular Paroxstica se origina, subitamente, num foco ectpico em um dos produzindo freqncia (ventricular) de 150-250.

ventrculos

A instalao de Taquicardia Ventricular aparece como uma srie ou uma de E . S . V . (o que corresponde realidade).

salva

NOTA: Embora as aurculas ainda despolarizem regularmente com freqncia prpria, geralmente no se observam ondas P distintas.

114

RITMO

Por vezes, um impulso auricular pode abrir caminho, vindo de cima, para estimular um complexo de aspecto normal durante a Taquicardia Ventricular.

Por vezes, um dos impulsos provenientes do batimento regular das aurculas abre caminho para o Ndulo AV. O Ndulo AV s vulnervel a um estmulo vindo de cima algumas vezes durante a Ventricular. Desse modo, poucos impulsos auriculares estimulam o Ndulo AV. NOTA: Quando uma despolarizao auricular, de origem superior, estimula o Ndulo AV (durante a Taquicardia Ventricular), o impulso comea a seguir a via normal do Tronco e dos ramos do Feixe de His. Isso resulta num complexo QRS de aparncia quase normal (ou pelo menos o comeo de um QRS). Essa poro de QRS de aparncia normal em geral se funde com um complexo do tipo E.S.V. proveniente do foco ectpico criando um "Batimento de Fuso". Vez por outra, o impulso de origem superior caminhar at o fim para captar um QRS, criando um "Batimento de Captura". A presena de "capturas" ou "fuses" confirma nosso diagnstico de Taquicardia Ventricular.
115

estimular

Taquicardia

RITMO

r,

V,,
-

'

Salvas de Taquicardia Ventricular

As salvas de Taquicardia Ventricular Paroxstica podem significar a existncia de doena da artria coronria.

A Taquicardia Ventricular Paroxstica aparece como salvas de

E.S.V.

Esta uma situao patolgica e geralmente significa doena da coronria.

artria

NOTA: Essa freqncia ventricular rpida se origina de um foco ventricular ectpico e a freqncia verdadeiramente muito rpida para o corao funcionar com eficincia. Portanto, o tratamento deve ser rpido.

116

RITMO

'Flutter" Auricular

O "Flutter" Auricular se origina em foco auricular ectpico. As ondas P ocorrem em sucesso rpida, e cada uma idntica seguinte.

No "flutter" auricular, o foco ectpico nas aurculas dispara com freqncia de 250-350, produzindo sucesso rpida de despolarizaes

auriculares

Como h somente um ectpico disparando, cada "onda P" se assemelha s outras. As despolarizaes auriculares se originam ectopicamente, logo, elas no so ondas P verdadeiras e, por essa razo, so chamadas ondas de "flutter".

foco

Somente o estmulo auricular ocasional estimular o Ndulo AV. Assim, h poucas ondas de "flutter" em srie antes do aparecimento de um QRS.

complexo

117

RITMO

"Flutter" Auricular?

i t :
Este traado se assemelha um pouco ao de um "flutter" auricular, mas, para tom-lo mais tpico, voc precisa vir-lo de cabea para baixo.

Quando em dvida sobre o "flutter" auricular, a inverso do pode ser muito til.

traado

NOTA: O "flutter" auricular se caracteriza por uma srie de "ondas P" iguais, em sucesso rpida, ou ondas de "flutter" encostadas umas nas outras. Como as ondas so idnticas, elas se assemelham aos dentes de uma serra e diz-se que a linha de base em "dente de serra". importante notar que as ondas se sucedem rapidamente e que no h linha de base entre elas. Volte T . A . P . com bloqueio, e esteja certo de que voc entendeu a diferena.

118

RITMO

"Flutter" Ventricular

O "Flutter" Ventricular produzido por um nico foco ventricular ectpico disparando com uma freqncia de 200-300/min. Note o aspecto da onda sinuside regular.

O "Flutter" Ventricular causado por um foco ventricular que descarrega o estmulo eltrico numa freqncia de por minuto.

200-300

Essa freqncia extremamente rpida perigosa. Assegure-se de que voc pode identificar o aspecto uniforme das ondas.

sinuside

NOTA: O "Flutter" Ventricular se transforma em arritmias mortais.

119

RI I M O

evoluindo para Fibrilao Ventricular

O "Flutter" Ventricular verdadeiro quase invariavelmente evolui para Fibrilao Ventricular, necessitando de uma desfibrilao e ressuscitao cardiopulmonar.

NOTA: Durante o "Flutter" Ventricular os ventrculos se contraem com uma freqncia inacreditvel. Os traados acima mostram o "Flutter" Ventricular com uma freqncia de cerca de 300 por minuto ou 5 contraes por segundo. O sangue um fluido viscoso e os ventrculos no se enchem com uma freqncia de 5 vezes por segundo, assim, no h, virtualmente, enchimento ventricular. Por essa razo, no existe dbito cardaco efetivo. As artrias coronrias no recebem sangue nessa freqncia e o prprio corao no tem suprimento sangneo. Isso resulta em Fibrilao Ventricular quando muitos focos ventriculares ectpicos tentam compensar esse estado.

120

RITMO

Fibrilao Auricular

A Fibrilao A uricular causada por muitos focos auriculares ectpicos disparando em freqncias diferentes e produzindo um ritmo auricular caco, irregular.

A auricular ocorre quando muitos focos ectpicos disparam continuamente nas aurculas.

fibrilao

NOTA: Apenas uma pequena parte das aurculas se despolariza por qualquer impulso ectpico e, como tantos focos ectpicos esto disparando com rapidez, nenhuma descarga vai muito longe.

NOTA: No ritmo normal, o Ndulo SA envia impulso que se difunde atravs das aurculas como onda circular formada por uma pedra atirada na gua calma de uma poa. A despolarizao errtica da fibrilao auricular corresponde ao nmero de pedras atiradas em reas diferentes da mesma poa d'gua descrita acima.

121

RITMO

Fitrlao Auricular
J-i s
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A fibrilao auricular aparece, com freqncia, apenas como uma linha de base irregular sem ondas P. A resposta QRS no regular e pode ser lenta ou rpida.

A fibrilao auricular pode produzir deflexes to fracas que aparecem como uma linha de base irregular sem ondas ...... visveis.

O Ndulo AV irregularinente estimulado durante a fibrilao auricular de tal modo que a ventricular , em geral, tambm irregular. (Portanto, espere um pulso irregular.)

resposta

NOTA: A freqncia ventricular depende da resposta do Ndulo AV a pequenos estmulos mltiplos. Assim, a freqncia ventricular pode ser rpida ou relativamente normal.

122

RITMO

A Fibrilao Ventricular produzida por estmulos de muitos focos ventriculares ectpicos causando uma contrao catica dos ventrculos.

A fibrilao se origina em numerosos focos ventriculares ectpicos, cada um disparando com uma determinada freqncia.

ventricular

Como h muitos ventriculares ectpicos disparando ao mesmo tempo, cada um descarrega somente uma pequena rea do ventrculo, e isso resulta numa contrao irregular dos ventrculos.

focos

Essa contrao catica freqentemente denominada "movimento vermicular", porque esse realmente o aspecto dos ventrculos. No h bombeamento efetivo.

cardaco

123

RITMO

A fibrilao ventricular facilmente reconhecida pelo seu aspecto totalmente irregular.

Identifica-se facilmente a fibrilao ventricular no traado pelo seu aspecto totalmente

irregular

No h padro caracterstico da fibrilao Como voc pode ver, ela aparece diferente a cada momento, mas to catica que se torna difcil no reconhec-la.

ventricular

Se voc realmente identificar alguma repetio do padro ou da regularidade das deflexes, provavelmente no se trata de ventricular.

fibrilao

NOTA: Esses trs traados so o registro contnuo do corao de um paciente prestes a morrer. Observe como a magnitude das deflexes diminui medida que o corao vai morrendo.

124

ritmo

Na fibrilao ventricular o corao no bombeia mais (parada cardaca); essa uma emergncia extremai A fibrilao ventricular um tipo de parada cardaca. No h cardaco efetivo. Como os ventrculos esto apenas se contraindo com irregularidade, no h bombeamento ventricular, i.e., no h circulao. bombeamento

NOTA: Outro tipo de parada cardaca a pausa (ou "assstole") que aparece quando no h atividade cardaca. No se observa mais que uma linha de base sobre o ECG.

NOTA: A fibrilao ventricular uma situao de emergncia que requer cuidados imediatos (massagem cardaca externa e respirao artifical) conhecidos como RessuscitaoCardiopulmonar. A tcnica de RCP foi de incio apenas ensinada ao pessoal de hospital e de ambulncia, mas atualmente imperioso que todos aprendam. Desse modo, pode-se proporcionar ressuscitao imediata a pessoas acometidas de fibrilao ventricular em qualquer situao ou lugar.

RITMO

M P f

Mffl

O paciente tornou-se bastante preocupado com uma opresso sbita no trax.

Essa taquicardia apresenta um QRS estreito, de aspecto normal. Portanto, no poderia ser Taquicardia Ventricular, "Flutter" Ventricular ou Ventricular.

Fibrilao

H ondas P presentes; logo, sabemos que no se trata de Fibrilao Auricular ou Nodal ( A V ) .

Taquicardia

H somente uma onda P para cada QRS, portanto no Auricular.

"Flutter"

NOTA: Isto deve ser Taquicardia Auricular e a histria nos diz que era paroxstica. Poderia ser T.A.P. com bloqueio? No!

126

RITMO

BLOQUEIOS CARDACOS
Bloqueio SA Bloqueio AV Bloqueio de Ramo

Bloqueios cardacos podem ocorrer no Ndulo SA, Ndulo AV ou nos Ramos do Feixe de His.

Os bloqueios cardacos podem ocorrer em qualquer dessas trs reas: Ndulo SA, Ndulo AV ou e seus ramos.

Feixe de

Bloqueios so bloqueios eltricos que detm a passagem de estmulos

car

d clt

NOTA: Estudando o ritmo sobre um traado, voc deve SEMPRE procurar um bloqueio cardaco.

127

RITMO

Bloqueio SA

O bloqueio SA (Ndulo) faz com que o marca-passo pare temporariamente, pelo menos por um ciclo, mas retoma em seguida sua atividade de estimulao.

O bloqueio do Ndulo SA cessa a emisso de estmulos do Ndulo SA por, pelo menos, um completo.

ciclo

Aps a pausa, o estmulo habitual com o mesmo ritmo de antes do bloqueio, assim como o mesmo marca-passo recomea a atividade.

prossegue

NOTA: As ondas P so idnticas antes e depois do bloqueio porque o mesmo marca-passo do Ndulo SA est funcionando antes e depois da pausa (i. e . , todas as ondas P se originam no Ndulo SA).

128

RITMO

Bloqueio

O bloqueio aq

O bloqueio AV (Ndulo) cria um retardo do impulso (auricular) ao nvel do Ndulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal antes da estimulao dos ventrculos.

O bloqueio AV retarda o impulso auricular antes que ele continue a estimular o

Ndulo AV

NOTA: Voc deve se lembrar que ns demos, arbitrariamente, um dcimo de segundo para a pausa entre a despolarizao auricular e a estimulao do Ndulo AV. Essa pausa entre a onda P e o complexo QRS se estende quando existe bloqueio AV.

Esse atraso se d na rea adjacente ao Ndulo AV. Quando o AV estimulado, a despolarizao prossegue normalmente.

Ndulo

129

O retardo produzido pelo bloqueio AV prolonga o ...... P-R.

intervalo

NOTA: Embora "segmentos" sejam partes da linha de base, o "intervalo" geralmente contm uma onda. Assim, o intervalo P-R inclui a onda P e a linha de base que se segue at o ponto onde o complexo QRS comea. Mede-se o intervalo P-R do comeo da onda *P at o incio do complexo QRS.

O intervalo P-R deve medir menos que um quadrado grande ou menos de segundo.

NOTA: Voc deve medir o intervalo P-R em cada ECG, pois se o intervalo P-R for maior que um quadrado grande, significa bloqueio AV.

"V

RITMO

Bloqueio AV 1
o Bloqueio AV do 1? grau se caracteriza por um intervalo P-R maior que 0,2 seg (um quadrado grande).

Quando se identifica um P-R prolongado, deve-se determinai o tipo de Bloqueio AV existente.

intervalo

Alguns tipos de se o intervalo

Bloqueio AV podem-se apresentar for maior que 0,2 segundo.

O Bloqueio AV do grau se caracteriza pela seqncia P QRS T normal e intervalo P-R prolongado

pnmeiro

RITMO

Bloqueio AV 3 : 1
O Bloqueio AV do 2? grau est presente quando so necessrios 2 ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS) (bloqueio 2:1 ou 3:1).

Por vezes, so necessrios dois ou mais impulsos auriculares para estimular o Ndulo AV. Este um bloqueio

do

grau.

segundo

Ele aparece no traado como duas ou mais ondas P antes de cada Quando despolarizaes auriculares (ondas P) so necessrias para produzir uma resposta do Ndulo AV, trata-se de bloqueio AV 3 para 1 (3:1).

OR

RITMO

O fenmeno de Wenckebach ocorre quando o intervalo P-R se torna progres' sivamente maior at que o Ndulo AV no seja mais estimulado (no h QRS).

0 fenmeno de Wenckebach (pronuncia-se "Venquebac") ocorre quando o bloqueio AV prolonga o P-R progressivamente a cada ciclo.

intervalo

O intervalo P-R torna-se gradualmente maior, de um ciclo ao outro, at que a ltima onda P no produza mais resposta

A onda P e o complexo QRS se alongam mais nos ciclos sucessivos. A ltima P fica sozinha.

NOTA: O fenmeno de Wenckebach uma forma de bloqueio do segundo grau. Denomina-se Mobitzl.

133

RITMO

Mobitz II

j u ^ x u t
J + f m ^ n - t
falha do QRS

! -

s vezes, sem aumentar o comprimento do intervalo P-R, falta um QRS. Isto o Mobitz II.

Observa-se o Mobitz II quando falta, ocasionalmente, a despolarizao ventricular aps uma onda P normal e, em geral, intervalos PR uniformes nos ciclos NOTA: O bloqueio Mobitz II gera, na maioria das vezes, srios problemas no Ndulo AV, com comprometimento progressivamente maior do bloqueio de conduo Nodal. A falha ocasional de um complexo QRS pode indicar bloqueio

precedentes

Mobitz 11

134

RITMO

Bloqueio 3. (Bloqueio Completo)

O Bloqueio do 39 grau ("completo") ocorre quando nenhum dos impulsos auriculares estimula o Ndulo AV (no h resposta ventricular). Os ventrculos precisam ser estimulados independentemente.

No bloqueio 3? (terceiro grau) nenhuma das despolarizaes auriculares estimula o AV. NOTA: No bloqueio 3?, o bloqueio AV "completo", ou seja, nenhum impulso auricular atravessa o Ndulo AV. Por isso, os ventrculos no estimulados ou o Ndulo AV pem em ao um marca-passo ectpico. Nesse caso, h uma freqncia auricular e uma freqncia ventricular independentes. Se o QRS tem um aspecto normal, o ritmo dito "idionodal" (centro de comando nodal AV), e se o QRS for largo e bizarro, diz-se que o ritmo "idioventricular" (marca-passo ventricular). A localizao do marca-passo ectpico por vezes determinada pela freqncia ventricular, i.e., quando a freqncia ventricular de 60, o marca-passo Nodal e, quando de 30-40, o marca-passo ventricular ectpico. No bloqueio AV do terceiro grau, pode-se encontrar uma determinada freqncia auricular (onda P) e uma freqncia independentes, geralmente mais lenta. A isso chamamos Dissociao AV.

Ndulo

ventricular (QRS)

135

RITMO

Bloqueio 3.

Freqncia auricular : 100 Freqncia ventricular: 30

Os ventrculos no estimulados (em bloqueio do 3? grau) mantm suas prprias freqncias lentas independentes (30-40/min), ou podem ser estimulados pelo Ndulo AV.

Calculam-se as freqncias muito lentas contando-se os ciclos por faixa de seis segundos e multiplicando-se por

dez

Nesse caso, o marca-passo ectpico o responsvel pela freqncia ventricular. Observe a freqncia auricular.

Nodal (porque os QRS tm aspecto normal).

NOTA: No bloqueio 3?, o pulso (freqncia ventricular) pode ser to lento que diminui o fluxo sangneo cerebral. Em conseqncia, uma pessoa com bloqueio 3? pode perder a conscincia. Esta a sndrome de Stokes-Adams.

136

RITMO

O Bloqueio de Ramo tem como causa um bloqueio do impulso dos ramos direito o u esquerdo do Feixe de His.

O Ramo Direito d o Feixe de His transmite rapidamente o estmulo de despolarizao ao ventrculo O Ramo Esquerdo do Feixe faz o mesmo para o ventrculo esquerdo. Este estmulo se transmite para os dois ventrculos ao m e s m o tempo.

direito

O Bloqueio de um dos Ramos do Feixe causa retardamento d o impulso no lado correspondente.

Habitualmente, ambos os ventrculos so simultaneamente.

(ou

despolarizados amvk*)

137

RITMO

Dois QRS defasados

QRS largo

Bloqueio de Ramo
Assim, no Bloqueio de Ramo um ventrculo se despolariza pouco deoois do outro, fazendo com que dois QRS se juntem.

Quando h Bloqueio de Ramo, o (direito ou esquerdo) pode-se despolarizar com retardo, dependendo de que lado se deu o bloqueio.

ventrculo

NOTA: Observe que a despolarizao ventricular, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo, de durao normal. o fato de que os ventrculos no se despolarizam simultaneamente que d o aspecto de "QRS alargado", como se constata no ECG.

Como o "QRS alargado" representa a despolarizao no-simultnea dos dois ventrculos, podem-se ver em geral duas R que se designam, em sucesso, R e R \

ondas

138

RITMO

Bloqueio de Ramo
No Bloqueio de Ramo o QRS tem a largura de 3 quadradinhos (0,12 seg) ou mais, e observam-se duas ondas R (R e R').

O diagnstico de Bloqueio de Ramo se faz, principalmente, pelo alargamento do Para fazer-se o diagnstico de Bloqueio de Ramo, o complexo QRS deve ter pelo menos quadradinhos de largura (ou 0,12 seg). No se esquea nunca de verificar, como rotina, a largura do QRS em qualquer ECG que voc ler. NOTA: A agulha que inscreve o traado ECG se move muito rapidamente para registrar com preciso a maior parte da atividade eltrica do corao. Entretanto, nas deflexes de grande amplitude, a agulha retarda um pouco seu movimento por causa mecnica. A deflexo QRS nas derivaes precordiais pode ser to grande que a agulha registra (sem preciso) um QRS de maior durao do que na realidade. Por esta razo, muitas vezes mais vantajosa a medida rotineira da largura do QRS nas derivaes dos membros (derivaes perifricas). NOTA: Se ura doente com Bloqueio de Ramo tiver taquicardia supraventricular, a sucesso rpida de QRS alargados pode imitar a Taquicardia Ventricular. Ateno!
139

QRS

trs

RITMO

No Bloqueio de Ramo Esquerdo o ventrculo esquerdo dispara mais tardiamente; no Bloqueio de Ramo Direito o ventrculo direito se despolariza coir atraso.

No Bloqueio de Ramo, observe primeiro o alargamento do . Depois voc deve estar habilitado a identificar R R' em algumas derivaes.

QRS

No Bloqueio de Ramo Direito o ventrculo se despolariza antes, de modo que a onda R' representa a atividade retardada do ventrculo direito.

esquerdo

No Bloqueio de Ramo Esquerdo o impulso ventricular esquerdo retardado, de modo que o direito se despolariza antes, dando-se a seguir a despolarizao do ventrculo esquerdo. NOTA: O Bloqueio de Ramo pressupe o bloqueio de um ramo. A despolarizao caminhando para baixo, na direo de um ramo no bloqueado, insinua-se em redor da rea bloqueada (do ramo bloqueado) e produz um estmulo (retardado) para aquele ramo abaixo do bloqueio.

ventrculo

140

RITMO

Derivaes Precordiais Direitas

Derivaes Precordiais Esquerdas

Havendo Bloqueio de Ramo, observe V! e V, (derivaes precordiais direitas) e V 5 e V 0 (derivaes precordiais esquerdas) para R R'.

Quando o complexo QRS for to largo que no permita o diagnstico de Bloqueio de Ramo, examinam-se imediatamente as precordiais direita e esquerda, em busca de R R \

derivaes

NOTA: H um perodo muito curto de tempo imediatamente aps a despolarizao ventricular, durante o qual nenhum estmulo pode despolarizar os ventrculos, isto , estes se tornam refratrios a qualquer estmulo. Por vezes, este perodo refratrio no o mesmo para os dois ventrculos, de modo que, durante freqncias rpidas ou aps extra-sstoles auriculares, o estmulo do Ndulo AV ser transmitido para um s ventrculo. Neste caso, pode haver um pequeno retardo antes que o outro ventrculo responda. Este tipo incomum de conduo, chamada "conduo aberrante", pode assemelhar-se a um Bloqueio de Ramo.

As derivaes precordiais

so Vi e V2.

141

RITMO

B.R. Direito
Se houver R R' em V, ou V2 significa Bloqueio de Ramo Direito.

Em caso de alargado (e diagnstico de Bloqueio de Ramo), procure encontrar R R' nas derivaes precordials direita e esquerda.

Havendo R R' em V, ou V2, trata-se provavelmente de um Bloqueio de Ramo

Direito

No Bloqueio de Ramo Direito o ventrculo se despolariza um pouco depois do ventrculo esquerdo.

direito

RITMO

B.R. Esquerdo
Em caso de Bloqueio de Ramo, um R R' nas derivaes precordials esquerdas significa que h Bloqueio de Ramo Esquerdo.

As derivaes precordiais esquerdas so V:, e V(5, e o eletrdio explorador fica sobre o esquerdo nas duas derivaes.

ventrculo

s vezes, a configurao RR' s se traduz por um entalhe no alargado em V 3 ou V u .

QRS

No Bloqueio de Ramo Esquerdo o ventrculo se despolariza antes que o ventrculo esquerdo, de modo que a primeira parte do QRS alargado representa a despolarizao do ventrculo direito.

direito

143

RITMO

Lembre-se: se houver um QRS largo (3 quadradinhos), identifique o tipo de bloqueio verificando as derivaes torcicas esquerda e direita.

Para que exista um Bloqueio de Ramo, o QRS deve ter pelo menos _ segundo de durao.

0,12

NOTA: Em algumas pessoas, o Bloqueio de Ramo s se torna evidente quando a freqncia aumenta at certo nvel. Quando o Bloqueio de Ramo no aparece, a no ser em determinada freqncia, denomina-se esta ltima "freqncia crtica".

O padro R R' pode existir somente em uma precordial. , muitas vezes, difc identificar a onda R \ mas em geral se observa em V V 2 , V 5 ou V 6 .

derivao

NOTA: No raro, pode-se observar R R' em um QRS de durao normal. o que se chama de Bloqueio "Incompleto" de Ramo.

144

RITMO

IMPORTANTE: Com Bloqueio de Ramo Esquerdo o diagnstico do infarto no ECG no pode ser exato.

NOTA: No Bloqueio de Ramo Esquerdo, o ventrculo esquerdo se despolariza tardiamente, de modo que a primeira parte do complexo QRS representa a atividade ventricular direita. Eis por que no podemos identificar as ondas O (significam infarto), que se originam no ventrculo esquerdo.

No Bloqueio de Ramo deve-se examinar o ECG em busca dos sinais de infarto, como de costume.

Direito

NOTA: Em caso de Bloqueio de Ramo Esquerdo so necessrios outros exames para constatar a presena de um possvel infarto agudo.

145

RITMO

Ritmo: procure sempre

.. um Bloqueio AV

QRS

... um Bloqueio de Ramo

No se esquea de observar sempre o comprimento do intervalo P R e do complexo QRS quando verificar o Ritmo.

Voc deve sempre medir o intervalo P-R nos ECG, porque, se for prolongado, significa que existe algum tipo de Bloqueio

Deve-se medir, igualmente, a largura do QRS, porque, se estiver aumentada, existe Bloqueio de

Ramo

NOTA: Mea o intervalo P-R e a largura do QRS quando for verificar o ritmo em qualquer ECG. Isto deve fazer parte de sua rotina normal. O aparecimento sbito de Bloqueio AV ou de Bloqueio de Ramo muitas vezes representa um infarto miocrdico iminente.

RITMO

Bloqueio de Ramo
Vetor = ? Hipertrofia Ventricular?

O Vetor Mdio do QRS e a hipertrofia ventricular no podem ser calculados com preciso na presena de Bloqueio de Ramo.

NOTA: Como o Vetor Mdio do QRS representa a direo geral da despolarizao simultnea dos ventrculos, muito difcil representar esse vetor no Bloqueio de Ramo, porque os ventrculos se despolarizam de maneira defasada (em fases diferentes), havendo, na realidade, dois vetores ventriculares (direito e esquerdo).

Os critrios para a hipertrofia ventricular se baseiam num QRS normal. O Bloqueio de Ramo produz grandes deflexes QRS porque cada um dos ventrculos no tem mais a oposio eltrica simultnea (habitual) devida despolarizao do outro ventrculo. Portanto, o diagnstico ECG de hipertrofia deve ser muito cauteloso.

ventricular

NOTA: Em caso de Bloqueio de Ramo, pode-se diagnosticar a hipertrofia auricular, como de costume.

147

RITMO

Wolff-Parkinson-White

no ECG

Em alguns indivduos, uma via acessria d "curto-circuito" no retardo (habitual) do estmulo ventricular, produzindo despolarizao ventricular prematura, representada pela onda delta.

Diz-se que o feixe acessrio de propicia a "pr-excitao" ventricular na Sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Kent

A onda delta produz um "encurtamento" aparente do intervalo PR e "aumento de comprimento" do QRS. De fato, a onda delta representa um estmulo de uma parte do septo.

prematuro

NOTA: A Sndrome de W.P.W. muito importante, pois as pessoas com essa via acessria de conduo podem apresentar taquicardia paroxstica por dois mecanismos: reentrada a despolarizao ventricular pode reestimular imediatamente as aurculas (e o Ndulo AV) atravs da via acessria de conduo de maneira retrgrada (crculo de reeentrada). conduo rpida as taquicardiassupraventriculares(p. ex., flutter auricular ou fibrilao auricular) podem ser conduzidas rapidamente aos ventrculos 1:1 atravs dessa via acessria.

148

RITMO

Um mdico notou que seu paciente tinha um pulso irregular. Ficou surpreso ao sentir trs batimentos c uma pausa. Esse padro se repetiu sem cessar.

Um golpe de vista no ltimo ciclo permite saber que o intervalo P-R superior a 0,2 seg. Pode-se suspeitar, ento, a existncia de algum tipo de Bloqueio .

AV

Num exame mais detalhado, observa-se que o intervalo P-R normal no primeiro ciclo, mas se alonga progressivamente nos ciclos sucessivos. Suspeita-se ento de fenmeno de

Wenckebach

Aps o ltimo ciclo, nota-se uma onda nenhuma resposta QRS.

isolada, sem

NOTA: Reveja o captulo Ritmo, dando uma olhadela nas folhas do caderno de notas no fim deste livro (pginas 270-271).

149

O eixo se refere direo da despolarizao que se difunde atravs do rgo cardaco para estimular a contrao das fibras musculares.

NOTA: O eixo em torno do qual a terra roda nada tem a ver com a eletrocardiografia, mas podemos usar uma grande seta ("eixo") nesta ilustrao.

A eltrica das fibras do msculo cardaco caminha numa certa direo.

estimulao (despolarizao)

se refere direo deste estmulo eltrico.

eixo

EIXO

Direo do
V e t o r

Estmulo Eltrico

Para demonstrar ^ d i r e o da atividade eltrica, usamos um "vetor'

Podemos representar a direo g^Falestc caminho eltrico por um

vetor

-na qnnl a maior parte do Est_Yctox_mslia-a~ estmulo eltrico est caminhando.

direo

Na interpretao d o E C G trica.

direo da estimulao (ou despolarizao)

151

EIXO

O complexo QRS representa a estimulao eltrica (e contrao) dos ventrculos.

fjs

O complexo dos dois ventrculos.

representa a estimulao simultnea

QRS

A estimulao e a ventriculares pode-se dizer que quase coincidem (mas sabemos que a contrao dura mais tempo).

contrao

Assim, o complexo QRS representa a estimulao dos ventrculos e sua contrao subseqente.

eltrica

152

EIXO

Podemos usar vetores pequenos para demonstrar a despolarizao ventricular que comea no endocrdio (linha interna) e prossegue atravs da parede ventricular. ^ NOTA: O sistema de conduo (nervosa) do Feixe de His dos ventrculos transmite o impulso eltrico do Ndulo AV aos ventrculos com grande velocidade. Dessa maneira, a despolarizao ventricular comea na superfcie endocrdica (camada interna) e caminha na espessura da parede ventricular em todas as regies ao mesmo tempo (observe os pequenos vetores existentes na ilustrao acima). O impulso eltrico de despolarizao se transmite a todas as reas do endocrdio (que forra ambos os ventrculos) com to grande velocidade que a despolarizao geralmente rnrp^rearv-ai/^l rln ~ffl7fnr*n1il|i flui In.hc as regies, ao A despolarizao dos ventrculos vai, portanto, caminhar essencialmente do para a superfcie externa atravs da espessura da parede ventricular em todas as regies ao mesmo tempo. NOTA: Observe que a parede ventricular esquerda tem "se despolariza da esquerda vetores" para a direita (este fato no est representado na ilustrao).

ventricular

endocrdio

EIXO

Sc somarmos todos os vetores pequenos da despolarizao ventricular (considerando lanto a direo quanto a magnitude), leremos um grande "Vetor Mdio do QRS" que representa a direo geral da despolarizao ventricular.

A origem do Vetor Mdio do QRS sempre

Ndulo AV

NOTA: O corao o centro do homem, e o Ndulo AV o centro do corao. Assim, o Ndulo AV pode ser o centro do universo.

Con^Q fK vetnreft quf reprppnfftjTT^jijjespolarzaO do ventrculo esquerdo so maiores, o Vetor Mfffo do QRS aponta levemente para o esquerHT

ventrculo

154

EIXO

Vetor: Para baixo e para a esquerda (do paciente)

Assim, o Vetor Mdio do QRS normalmente aponta para baixo e para o lado esquerdo do paciente.

; Ds ^ v ^ r r ^ l n ^ p ^ r ^ no M n ftsqiiftpfo dirigem para baixo e para a

fin

trax e se . esquerda

aponta para >(LO Vetor baixo e para o lado esquerdo, do-paeiente.

Mdio do QRS

\j/ NOTA: De agora em diante, "Vetor" significa YfiQjL_Mdio do. QRS. Visualize- sempxe-a~Vgtor sobre o trax _do paciente, ^ iembre^tT que ele sempre comea no Ndulo AV.

155

IIXO

Determina-se a posio exata do Vetor Mdio do QRS, cm graus, num crculo traado sobre o trax do paciente.

Podemos determinar a posio do Vetor Mdio do QRS em alguma parte do em torno do corao.

crculo

0 centro do crculo o

Ndulo AV

O Vetor Mdio do QRS normalmente aponta para baixo c para a esquerda, ou entre O (zero) e

graus.

+ 90 (no se esquea do + )

NOTA: O "eixo" do corao simplesmente o Vetor Mdio do QRS quando determinado cm graus no plano frontal. Por exemplo, o eixo do corao na ilustrao acima se acha cm torno de + 40 graus.

156

EIXQ

Se o corao se desloca, o Vetor tambm se desloca na mesma direo. O Ndulo AV sempre a cauda do Vetor.

Se o corao se deslocar para a do QRS vai apontar para a direita.

o Vetor Mdio

direita

Em pessoas muito gordas, o diafragma empurrado para cima (e tambm o corao), de modo que o Vetor Mdio do QRS pode dirigir-se para a (horizontal).

esquerda

A cauda deste Vetor sempre o

Ndulo AV

t -

<t\ M

EIXO

Com a hipertrofia (aumento) de um ventrculo, a maior atividade eltrica de um lado desloca o vetor para aquele lado.

Um ventrculo hipertrofiado tem maior atividade

eltrica

. . . de tal modo que o Vetor Mdio do QRS se desloca para o lado

hipertrofiado

158

. vr

EIXO

No infarto do miocrdio h uma rea morta do corao que perdeu seu suprimento sangneo e que no conduz o estmulo eltrico.

NOTA: O infarto miocrdico aparece quando um ramo de uma das artrias coronrias (a nica fonte de suprimento de sangue do corao) se torna ocludo. A zona vascularizada por esta artria obstruda no recebe sangue e se torna eletricamente morta.

No infarto do miocrdio (isto , ocluso coronria) existe uma rea no corao que no recebe nenhum suprimento de . Esta rea infartada eletricamente silenciosa, e, portanto, no tem vetores.

sangue

Como no h eltrica na direo desta rea infartada, o Vetor Mdio do QRS tende a apontar em direo contrria, pois l no h vetores (isto , os vetores na direo oposta no so antagonizados).

atividade

159

fixo

Voc deveria agora observar o motivo pelo qual o Vetor Mdio do QRS d uma informao valiosa sobre a funo cardaca.

O Vetor Mdio do QRS deve apontar para baixo e para a

esquerda do

ou ficar na faixa de 0 a + 9 0 graus.

paciente

O Vetor Mdio do QRS nos d valiosa informao sobre a do corao. . . . e d uma idia da miocrdico. ... ventricular e do

posio hipertrofia infarto

NOTA: O Vetor Mdio do QRS tende a apontar para a hipertrofia ventricular e a distanciar-se do infarto.

160

EIXO

Imagine numa grande

circundando o corao.

esfera

o centro da esfera.

Ndulo A V

161

FIXO

Lado Direito

Lado Esquerdo

Com a esfera cm mente, considere a derivao I (brao esquerdo com o cletrdio positivo, brao direito com o negativo).

A derivao I se estabelece a partir dos direito e esquerdo.

brao

ntroduzindcMkc a derivao I na esfera, o lado esquerdo

(brao e&qucrdo) tornai
pfWjtivo

Na derivao o brao direito negativo

162

I.IXO

'

\\

Direito 1 J

1 1
1

n \4 f \ jEsauerdo

7 *

j Derivao I j
Com a derivao J, o lad, da esfera correspondente mo esquerda do paciente positivo c o direito negativo.

Podemos, agora, considerar a esfera como dividida ern duas

metade

A metade direita da esfera

negativa

Lembre-se que extamo* considerando agora apenas a derivao

163

EIXO

no ECG

medida que a onda positiva de despolarizao nas clulas cardacas se move em direo ao eletrdio positivo (pele), h uma deflexo positiva (para cima) registrada no ECG.

Uma onda progressiva de despolarizao pode ser considerada como onda mvel de cargas

positivas

Quando esta onda de cargas positivas se move em direo a um eletrdio positivo h, simultaneamente, registro de uma deflexo para cima no ECG.

cutneo

Se voc vir uma onda para cima (de despolarizao) no ECG, significa que nesse instante h um estmulo de despolarizao se movendo na de um eletrdio cutneo positivo.

direo

164

EIXO

Se o complexo QRS for POSITIVO (para cima) na derivao I, o Vetor Mdio do QRS estar apontando para algum lugar da metade esquerda da esfera.

Volte ao traado eletrocardiogrfico e verifique o complexo na derivao I.

QRS

NOTA: Examinamos o complexo QRS porque ele representa a estimulao ventricular no traado eletrocardiogrfico.

Se o QRS na derivao I estiver apontado para cima, ele ser (positivo ou negativo).

positivo

. . . . e se o QRS for positivo na derivao I, o Vetor Mdio do QRS apontar positivamente ou em direo metade da esfera.

^uerda

NOTA: Esse ponto se tornar mais claro se voc voltar para rever a pgina anterior inteira.

165

EIXO

Considerando ainda a derivao I no traado, se QRS for negativo (para baixo), o Vetor apontar para o lado direito do paciente.

Se na derivao I o complexo QRS se situa abaixo da linha de base, ele (positivo ou negativo).

negativo

Agora, examine a derivao I na esfera que circunda o paciente. O Vetor que se dirige para a metade negativa da esfera aponta para o lado do paciente.

direito

Se o QRS na derivao I for negativo, o Vetor Mdio do apontar para o lado direito do paciente.

QRS

166

Se o complexo QRS for negativo na derivao I (Vetor para a direita), significar Desvio de Eixo para a Direita.

Se o Vetor Mdio do QRS se dirige para a direita, devemos esperar que o complexo QRS na derivao I seja

negativo

Se o Vetor Mdio do QRS aponta para o lado direito do paciente (para a direita de uma linha vertical que passa pelo Ndulo A V ) , h um Desvio do para a Direita.

Eixo

Assim, se o complexo QRS for negativo na derivao significa que h Desvio Axial Direito.

Na Derivao 1
QRS Negativo
V Vetor para a Direita do paciente

QRS Positivo

ir

J'
1
Vetor para a Esquerda do paciente

Desvio do Eixo para a Direita

*J

H H H

Por simples observao podemos dizer se o Vetor Mdio do QRS aponta para o lado esquerdo ou direito do paciente.

derivao a melhor derivao para detectar um Desvio Axial Direito.

Se o complexo QRS for positivo na derivao I (e geralmente ), significa que no h D . A . D . porque o Vetor est apontado para o lado do paciente.

esquerdo

Na derivao I, o brao esquerdo do paciente carrega o eletrdio

positivo

168

eixo

A derivao AVF tem um eletrdio positivo no p esquerdo. Imagine uma esfera em torno do paciente para a derivao AVF.

Esquea a derivao j mencionada. Consideraremos, no momento, apenas a derivao

AVF

NOTA: Vamos considerar agora uma esfera totalmente diferente aquela que circunda o corpo quando ns registramos AVF no ECG. Teremos que nos reorientar no que diz respeito s metades positiva e negativa da esfera em AVF.

Quando giramos o boto do eletrocardigrafo para registrar a derivao AVF, tornamos o explorador do p positivo.

esquerdo

A parte inferior da esfera ser provavelmente (positiva ou negativa).

positiva

O centro da nova esfera ser o

Ndulo AV

169

Para AVF a metade inferior da esfera positiva e a superior negativa.

A parte superior da esfera (acima do Ndulo AV) (positiva ou negativa).

negativa

A esfera em AVF se divide em duas partes, sendo que a metade superior e a metade inferior ..

negativa positiva

Abaixo do Ndulo AV a esfera (derivao AVF) . Est reorientado agora?

positiva

170

Na derivao AVF, se QRS for positivo no traado, ento o Vetor Mdio do QRS apontar para baixo.

Se o Vetor Mdio do QRS na derivao AVF apontar para baixo, o complexo QRS no traado ser

para cima ou positivo

NOTA: No fique confuso apenas porque o complexo QRS se dirige para cima e o Vetor para baixo. Lembre-se que o Vetor estar apontado para a metade positiva da esfera quando o QRS for positivo. A metade inferior da esfera a metade positiva na derivao AVF.

171

EIXO

QRS na Derivao AVF

Em AVF, se QRS for negativo, o Vetor apontar para cima na metade negativa da esfera.

da esfera o Ndulo AV.

centro

A metade superior da esfera (derivao AVF) (positiva ou negativa).

negativa

O complexo QRS negativo na derivao AVF nos diz que o Vetor est apontando para na metade negativa da esfera.

cima

172

I 1X0

QRS em Dl

QRS em AVF

Variao Normal

Se QRS for positivo na derivao I e tambm positivo em AVF, o Vetor apontar para baixo e para o lado esquerdo do paciente (variao normal).

O QRS positivo na derivao I indica que o Vetor Mdio do QRS est dirigido para o lado do paciente.

esquerdo

j/

O QRS positivo na derivao AVF significa que o Vetor aponta para

baixo

Desse modo, se o QRS for positivo tanto na derivao I quanto em AVF, o Mdio do QRS dever apontar para baixo e para o lado esquerdo do paciente (e geralmente o faz).

Vetor

NOTA: O Vetor Mdio do QRS est na faixa normal fk quando aponta para baixo esquerda, j que os ventrculos apontam para baixo e para a esquerda do pacienle. Lembre-se qu quando falarmos da posio do Vetor, esquerda ou direita se referem aos lados esquerdo ou direito do paciente.

173

.vO

V A

>V \
0/

"sa

Essas so as quatro reas possveis para onde o Vetor Mdio do QRS pode apontar. Visualize isto sobre o trax do paciente.

Se o Vetor se dirige para cima (a partir do Ndulo AV) e para a esquerda do paciente, significa Desvio do para a Esquerda.

Eixo

Se o Vetor aponta para o lado direito do paciente, h Desvio Axial

Direito

Se o Vetor apontar para baixo do paciente esquerda da vertical, estar situado na faixa

normal

174

EIXO

Sabemos em que direo a despolarizao ventricular est indo, achando o quadrante para o qual o Vetor aponta.

NOTA: Esta a maneira pela qual voc dever visualizar os quatro quadrantes de um crculo traado em torno do Ndulo AV do paciente. Em alguns diagramas eletrocardiogrficos voc ver um crculo dentro do qual estar traado o Vetor.

O quadrante superior esquerdo representa Desvio Axial

Esquerdo

175

O Vetor estar no quadrante superior esquerdo se QRS for positivo na derivao I e negativo em AVF.

Se o QRS na derivao I estiver para cima, o Vetor apontar para a

esquerda

jf. Se o Vetor estiver apontando para cima, o QRS na derivao AVF estar da linha de base.

abaixo

Se o Vetor se dirige para cima e para a esquerda do paciente, h Desvio do para a Esquerda.

Eixo

176

r>. A : -YK1
a v f J V
A v
F

A
X .

\* i

1,1
A V F - I V .

Agora, olhando para o complexo QRS em Dl e AVF, voc pode localizar o Vetor Mdio do QRS.

Sempre que o complexo QRS for negativo na derivao I, haver Desvio Axial ,....

Direito

Mas, se o QRS for positivo na derivao I e negativo na derivao AVF, haver Axial Esquerdo.

Desvio

Se o Vetor Mdio do QRS aponta para baixo e para a esquerda do paciente, esperamos que os complexos QRS nas derivaes I e AVF sejam (positivos ou negativos).

positivos

NOTA: Quando o Vetor aponta para cima e para a direita do paciente, denominamos freqentemente Desvio Axial Direito "mximo".

177
1

\n

Derivao I
I I

no ECG

f li s
iL I I y

Quando a despolarizao continua numa direo perpendicular orientao de determinada derivao, a deflexo mnima e/ou "isoeltrica".

A despolarizao, quando perpendicular orientao da derivao, se dirige muito pouco para qualquer explorador, de modo que a deflexo registrada to negativa quanto positiva e chamada A palavra isoeltrica significa "mesma" voltagem. Assim, as partes negativas e positivas do complexo QRS so quase .

isoeltrica

iguais

Embora as deflexes positivas e negativas de um QRS isoeltrico sejam iguais em magnitude, em geral so

pequenas

NOTA: Aps localizar o Vetor Mdio do QRS em um determinado quadrante (i.e., D.E.E., D.E.D. ou Mximo D.E.D.), observandose a derivao onde o QRS mais isoeltrico, podemos localizar o Vetor com maior preciso, pois estar a cerca de 90 da orientao da derivao mais "isoeltrica". (vide prxima pgina).

Wo

7K

Desvio de Eixo para a Esquerda:

Se AVF for mais Isoeltrico, o Vetor estar a 0 Se II for mais Isoeltrico, o Vetor estar a -30" Se AVR for mais isoeltrico, o Vetor estar a -60* Se I for mais Isoeltrico, o Vetor estar a -90

/
30*

Para o Vetor na Faixa Normal:

Se AVF for mais isoeltrico, o Vetor estar a 0 Se III for mais isoeltrico, o Vetor estar a +30* Se AVL for mais isoeltrico, o Vetor estar a +60 Se I for mais Isoeltrico, o Vetor estar a +90

Para quem deseja localizar o Vetor de um modo mais preciso (i.e., em graus) no plano frontal, localize primeiro o quadrante e, em seguida, observe a derivao onde o QRS mais isoeltrico.

Um paciente com Desvio de Eixo para a Esquerda deve ter o Vetor mdio do QRS entre O e graus. 90 (no esquea o negativo) Um paciente com o Vetor a + 60 est dentro da variao .

normal

Um paciente com o Vetor Mdio de QRS na variao normal deve ter o eixo eltrico de + 30 quando o QRS na derivao for isoeltrico.

179

EIXO

Mximo Desvio de Eixo para a Direita:

Se I for mais Isoeltrico, o Vetor estr a -90 Se AVR for mais Isoeltrico, o Vetor estr a -120 se III for mais Isoeltrico, o Vetor estr a -150 se AVF for mais Isoeltrico, o Vetor estr a -180

Desvio de Eixo para a Direita:

Se I for mais isoeltrico, o Vetor estar a + 9 0 se AVR for mais isoeltrico, o Vetor estar a + 1 2 0 Se II for mais Isoeltrico, o Vetor estar a + ISO" se AVF for mais isoeltrico, o Vetor estar a + 1 8 0

Pode-se localizar o Vetor Mdio do QRS de maneira semelhante para o Desvio Axial Direito e o Desvio Mximo de Eixo para a Direita.

Um paciente com D.E.D. e o Vetor de + 150 ter, provavelmente, o traado com QRS isoeltrico na derivao

Encontrar um Vetor de aproximadamente -150 deve significar que o Vetor est no quadrante de D.E.D.

Mximo

NOTA: 180 tanto positivo quanto negativo, dependendo se o Vetor est no quadrante de D.E.D. ou Mximo D.E.D., respectivamente.

NOTA: Pode-se calcular o Vetor para uma parte do complexo QRS (p. ex., os 0,04 seg iniciais ou terminais) exatamente da mesma maneira que se usa para o Vetor Mdio de QRS.

EIXO

Na maioria das vezes, registra-se esse eixo como os ponteiros de um relgio; ponteiro maior o Vetor do QRS, o menor o Vetor da onda T.

A onda T possui um Vetor que pode ser localizado da mesma maneira que se usa para o Vetor do

NOTA: Quando os Vetores da onda T e do QRS esto separados por 60ou mais, isso geralmente significa patologia.

Habitualmente, o Vetor da onda T representado por uma seta do que o Vetor do QRS.

NOTA: Muitas vezes o eixo indicado na literatura por E, como em E60.

EIXO

H ainda 3 dimenses da esfera e podemos localizar o Vetor Mdio do QRS apontando para frente ou para trs.

O Vetor Mdio do QRS pode-se dirigir para frente ou para do paciente.

trs

Isso significa que a despolarizao ventricular caminha para frente ou para trs a partir do

Ndulo AV

EIXO

Obtm-se a derivao V2 pela colocao de um eletrdio explorador no trax, exatamente sobre o Ndulo AV.

O eletrdio explorador da derivao V2 (positivo ou negativo).

positivo

NOTA: O eletrdio explorador das derivaes precordiais est sobre uma ventosa, que pode ser mobilizada em diferentes posies sobre o trax para cada uma das seis derivaes precordiais. Em todas as posies o explorador com ventosa positivo.

A posio do eletrdio explorador em V logo defronte ao Ndulo

AV

eixo

Considerando uma esfera para a derivao V t , vemos o paciente de perfil, mas o da esfera sempre o Ndulo AV.

'

centro

O dorso do paciente se considera como (positivo ou negativo) no caso da derivao V s .

negativo

A zona situada cm frente ao Ndulo AV est na metade da esfera.

positiva

EIXO

QRS em V 2

Sendo negativo o QRS na derivao V 2 , o Vetor Mdio do QRS se dirige para trs.

O complexo QRS na derivao V2 , geralmente (ou abaixo da linha de base).

negativo

Portanto, o Vetor Mdio do QRS em geral aponta

para

. na metade negativa da esfera.

trs

Uma onda QRS positiva no traado, em V2, significa que o Vetor do QRS est apontando para (e isto no Mdio normal).

frente

eixo

Como, no trax, o ventrculo esquerdo espesso na parte posterior, este puxa o Vetor para trs.

O ventrculo ventrculos.

o mais espesso dos dois

esquerdo

O ventrculo esquerdo mais ventrculo direito.

no trax do que o

posterior

O ventrculo esquerdo mais espesso puxa o Vetor do QRS para o dorso do paciente.

Mdio

1R6

eixo

Dl

AVF

V2

Considerando apenas as derivaes I, AVF e V,, voc pode encontrar o Vetor Mdio do QRS nas 3 dimenses.

O Vetor Mdio do QRS pode ser determinado num plano sobre a parede do trax do paciente pela observao das derivaes e

I AVF

Se o complexo QRS nestas duas derivaes for , ento o Vetor Mdio do QRS estar dentro da faixa normal.

positivo

O Vetor Mdio do QRS apontar para frente, se o complexo QRS for positivo na derivao ........

Normal V 3 -

V4

A rotao do Vetor em torno do eixo central , por vezes, referido em termos de rotao horria (posterior) ou anti-horria (anterior).

NOTA: Se pudssemos introduzir uma haste de ferro retilnea na veia cava superior e inferior, o corao poderia girar um pouco em torno dessa haste. Podemos determinar este tipo de rotao no eletrocardiograma. Podemos, ao mesmo tempo, ver a rotao do Vetor em torno deste eixo central. Os cardiologistas sabem que as derivaes septais V ou V4 tm um QRS que tanto positivo quanto negativo ("zona de transio" ou "zona transicional"). Quando o QRS "da zona transicional" se desloca p a r a trs, em direo s derivaes Vn ou V, fala-se em rotao horria. Se observarmos um QRS transicional (ou "QRS isoeltrico") nas derivaes V, ou V z , trata-se de uma rotao anti-horria.

NOTA: Quando falamos rotao horria ou anti-horria, trata-se de rotao no plano horizontal. Veja a pgina 38 para refrescar sua memria. O desvio axial se realiza no plano frontal, enquanto que a rotao se faz no plano horizontal. Reveja os Eixos, indo s folhas do caderno de notas, no final deste livro (pgina 272).

hipertrofia

Hipertrofia

Hipertrofia, em geral, significa aumento de tamanho, e, quando se relaciona a msculo, o termo se refere a aumento da massa muscular.

NOTA: Esta figura representa o brao de um adepto do levantamento de peso. Eu pretendia utilizar uma foto de meu prprio brao, mas logo abandonei a idia porque teria de intitular esta seo "hipotrofia" (se existe tal palavra).

I
189

Hipertrofia de uma cavidade cardaca significa aumento de espessura da parede dessa cavidade.

Hipertrofia de uma cavidade cardaca significa que a espessura da parede muscular dessa cavidade aumentou alm da espessura

normal

: i

A hipertrofia habitualmente no modifica o volume que a contm, nem h, necessariamente, dilatao.

cavidade

/ .-/

O aumento da espessura muscular da parede de uma ^ determinada cavidade do corao pode ser diagnosticado no

ECG

190

hipertrofia

C n m o a nnda P representa a contrao de ambas as aurculas, procuramos p v a m i n a r a nnrla P em busca de sinais de hipertrofia auricular.

A despolarizao das duas aurculas causa sua

contrao

?L_A despolarizao das duas aurculas se traduz no ECG como onda

Os sinais de hipertrofia podem ser observados pelo exame da onda P no traado ECG.

auricular

191

HIPI'K

" "

A derivao Vi situa-se diretamente sobre as aurculas, de modo que a onda P em V, a nossa melhor fonte de informao sobre o "gumenlu dartCuTr

O eletrdio explorador que se coloca sobre o trax quando se registra a derivao V, considerado (positivo ou negativo)

positivo

Registra-se a derivao V| i - n l n p a n H n - s r u m f;lctm lif ' l'.'g" rlirrita fio fttpmn, nn 4 9 <"ipaCP i n t i - T c n s f a l ; o eletrdio explorador fica diretamente sobre a posio das __

aurculas

hipertrofia

Desse modo, de esperar que a onda P na derivao nos d a mais precisa informao sobre a hipertrofia auricular. E de fato, ela nos d!

v|

-ATROFIA

Onda P Difsica

Na hipertrofia^ auricular, a onda P _diteicMlanto^itiva quanto negativa).

A onda que se apresenta mm uma parte positiva e outra negativa se denomina onda fonda de duas fases).

difsica

f i / O termo difsico significa que a mesma onda possui ^'-deflexes e abaixo da linha de base.

acima

C J > A onda P difsica caracterstica da hipertrofia auricular, ^ mas preciso saber qual a que est hipertrofiada.

aurcula

193

Hipertrofia Auricular Direita

omponente Inicial

Se a componente inicial da onda P difsica (em V,), for maior, trata-se de Hipertrofia Auricular Direita.

Se a onda P em V t for , ento sabemos que uma das aurculas est hipertrofiada.

difsica

Se a parte da onda P difsica for maior que a parte restante, ento existe Hipertrofia Auricular Direita.

inicial

Uma onda P difsica em V,, com a parte inicial grande nos informa que a aurcula do paciente mais espessa do que a esquerda.

direita

194

hipertrofia

Hipertrofia Auricular Esquerda

Componente terminal

Se_a__partr turminnl da una T UlfJMu em V, fui gmmJe i ljigj, imiu JC Hipertrofia Auricular Esquerda.

Um doente que apresenta hipertrofia da aurcula esquerda devida ao estreitamento da vlvula mitral ter onda P difsica na derivao

Vx

A componente da onda P deste paciente em V, maior que a componente inicial.

terminal

A componente terminal de uma onda P difsica em V, . habitualmente, (positiva ou negativa).

negativa

105

HIPtK 1

QRS na Derivao Vi R

I I:- B
; :

m
5
!

s i

L*.

III

LU- l l

No complexo QRS em V a onda S , normalmente, maior do que a onda R.

O complexo QRS representa a ativao ventricular. Esperamos, assim, que ele nos indique a presena de hipertrofia

ventricular

Na derivao V,, o complexo QRS negativo, e a onda , portanto, geralmente muito pequena.

NOTA: O eletrdio em V t positivo. A despolarizao ventricular se desloca para h^ixn em rlirero ao lado esquerdo do paciente, bem como para trs (o ventrculo esguerdo mais espesso deJocalizaa_p,QStrQt). Como a despolarizao ventricular_sg AFASTA do eletrdio deJVi__CposiliyoJ, o QRS em V, geralmente negativo. Lembre-se que a onda de despolarizao rosiuva qu se desloca em direo ao eletrdio Positivo registra uma deflexo Positiva no traado ECG. Do mesmo modo, a despolarizao que se afasta do eletrdio positivo se registra negativamente. - K o ov^m-o (iL.tMo Vvcm 2or> hJL ^ l / q , -ra^j Vz S jfvyv^e-lv\ P ^ CF

V C

^
196

hipertrofia

Hipertrofia Ventricular Direita

Entretanto, na Hipertrofia Ventricular Direita h uma onda R grande em V,.

>"Na Hipertrofia Ventricular Direita h uma grande onda na derivao V t .

NOTA: Em caso de Hipertrofia Ventricular Direita, a parede do ventrculo direito muito espessa, de modo que h maior despolarizao (positiva), e mais vetores, em direo ao eletrdio V! (positivo). de esperar, portanto, que o QRS na derivao Vi ITT?' p"'i'i"" fpirn rima) que de costume.

A onda S na derivao Vi do que a onda R na Hipertrofia Ventricular Direita.

CG-, TztsV

1-2-S f?OC>
<=T" . N H M O

Hipertrofia Ventricular Direita

Na Hipertrofia Ventricular Direita, a onda_Rj>rande de V l se torna progressivamentgjipnrir em V.,, V^ V, etc.

Em caso de Hipertrofia Ventricular Direita, existe uma grande onda R na derivao que se torna progressivamente menor nas derivaes precordiais seguintes.

A diminuio progressiva da altura da onda se faz de maneira gradual das derivaes precordiais direitas para as derivaes precordiais esquerdas.

NOTA: O a'"T"*n.>.r>..j.g jiintrH' 1 "

j"" 1 ^ Tnq;c

vetores em direo, ao lad" rtirfito, ^ mnHn qnc__> , muitas vezes, tambm, Desvio de Eixcr-fdoVetor-Mdio de QRS) para a Direita.,,

198

hipertrofia

Hipertrofia Ventricular Esquerda

Na Hipertrofia Ventricular Esquerda, a parede do ventrculo esquerdo muito espessa, produzindo grandes deflexes QRS (derivaes precordials).

A parede do ventrculo todas as cavidades cardacas.

a mais espessa de

esquerdo

hipertrofia do ventrculo esquerdo gera complexos QRS que esto aumentados tanto em alluia quanto am profundidade, principalmente nas dnvSes

jyecordiais

nnH3 NOTA: Jj"- n y l r r "'nf S na derivao V, g jTrnfimdji Em caso de Hipertrofia Ventricular Esquerda^ a _ despolarizao, que caroinha-para baixo -paia^esfluerda do paciente, se afasta do eletrdio positivo em V[. Portanto, a onda S ser ainda'mais profunda em V,. Pode haver Desvio do Eixo para a Esquerda, pois o Vetor Mdio do QRS se desloca para a esquerda.

199

Hipertrofia Ventricular

Esquerda

Na Hipertrofia Ventricular Esquerda h S grande em V, e R grande em Vr

Em caso de Hipertrofia Ventricular Esquerda h uma onda profunda na derivao V t .

NOTA: A derivao V5 se loca|iza_fjohre a sede do Ventrculo Esquerdo, de modo cyjf ^pcpojaiizao aumentada seuiixjge para acletr^din da derivao Vn quando h H . V . E . Isto resulta em mais despolarizao 1 positiva) que se dirige para o eletrdio (positivo) de Vy Conseqentemente, o QRS na derivao Vr, deve ser predominantemente positivo, produzindo onda R muita alta nesta derivao.

Na Hipertrofia Ventricular Esquerda h onda S profunda em Vj e onda R alta em

Vs

200

mm de s em V,

mm de R em V5 Total (alm de 35 mm h H.V.E.)

Se a profundidade (em mm) de S em V^e a altura de R em V-.. somadas, forem maiores que 35mm, h Hipertrofia Ventricular Esquerda.

Para buscar no ECG a Hipertrofia Ventricular Esquerda, soma-se a profundidade da onda S em V, altura da onda em V 5 .

Se a profundidade (em mm) da onda S em V somada altura da onda R (em mm) em V0 for maior que 35 mm, ento existe Ventricular Esquerda.

Hipertrofia

NOTA: Esta soma de S em V, com R cm V5 deve sisrJh~He~ rotina em todo ECG (s vezes, basta ur

201

hiper i

"

Derivaes Precordials Esquerdas

Onda T Invertida
A onda T apresenta, muitas vezes, caractersticas de "Hipertrofia Ventricular Esquerda". H-inversa-e assimetria-a~ond'~T7^

Existe uma onda caracterstica que se v, habitualmente, na Hipertrofia Ventricular Esquerda.

Como as derivaes precordiais esquerdas (V 5 ou V e ) se localizam sobre a sede do ventrculo ., so_elas as derivaes ideais para buscar esta onda T que indica a H.V.E. ~

esquerdo

: Esta onda T invertida possui uma vertente descendente gradual e outra de retorno muito rpido

linha de base

202

hipertrofia

Observe que, em sua maioria, as informaes relativas hipertrofia das cavidades cardacas se obtm em V,. .

Quando voc for ler e interpretar, rotineiramente, um traado eletrocardiogrfico, verifique se h de qualquer das cavidades.

hipertrofia

Primeiro: observe a onda P na derivao V, para ver se ela.

difsica

Segundo: Observe a onda R em V e depois verifique a onda S em V, e a onda ... em V3.

NOTA: Reveja Hipertrofia nas folhas do caderno de notas no final deste livro (pgina 273).

infakkj

A arteriosclerose pode pcluir uma artria coronria, ou uma placa produz Infarto do Miocrdio.

ateromatosa

pode constituir a sede de um trombo que oclui a c o r o n a n a . A o c l n s f t r c o r o n r i a

NOTA: O infarto do miocrdio resulta de ocluso de uma artria coronria. Uma-zona do coraajica, ento, sem irrigaosangnea. Este tipo de ocluso pode ser relativo: uma pessoa com grave estreitamento das artrias coronrias pode exercer atividade normal em repouso; mas, com a excitao ou o esforo, o corao que funciona mais rapidamente necessita de maior quantidade (j__sangue (e oxignio) superior a que as coronrias podem fornecer. Este tipo de Infarto Miocrdico pode ser to grave ou mortal quanto a ocluso coronria clssica.

NOTA: Esta seo se denomina Infarto, que pressupe a ocluso completa de uma artria coronria. Podemos, tambm, saber se uma artria coronria est mais ou menos estreitada, diminuindo o suprimento de sangue ao corao. Portanto, tenha em mente que lpmr^ " p)ptrnrar/tir>p;ram-i paja^ determinar o estado de perfuso_coronariana do corao.

O Infarto do Miocrdio aparece quando uma artria coronria que serve o yprjtrculo esquerdo se toma ocluda, ficando uma rea do miocrdio sem suprimento de sangue.

As expresses tque cardaco, (ocluso e > infarto do miocrdio se "referem ao mesmo fenmene-grave.

coronria

O corao recebe o seu sangue pelas artrias e, quando um ramo da artria coronria se estreita acentuadamente ou fica obstrudo, a zona do miocrdio servida por esse ramo deixa de ter circulao adequada.

coronrias

Esta zona "infartada" em geral se localiza no ventrculo ~ " V t esquerdo, podendo resultar da graves arritmias ou a

morte

in f a r t o

Observe que somente o ventrculo esquerdo

espesso sofre infarto d o m i o c r d i o .

O ventrculo esquerdo a cavidade mais espessa do corao, de modo que, se as artrias coronri5~forem eslreitadas, o ventrculo esquerdo, que necessita de maior quantidade de sangue, o primeiro a sofrer a diminuio de circulao

coronria

Isto extremamente importante. O sangue bombeado para todas as partes do corpo pelo grande ventrculo

esquerdo

NOTA: Quando descrevemos infartos pela localizao, estamos tambm falando de uma rea dentro do ventrculo esquerdo. As artrias que irrigam o ventrculo esquerdo podem enviar ramos para outras reas do corao, de modo que um infarto do ventrculo esquerdo pode abranger pequena rea de outra cavidade. _

infarto

ea de Infarto (nenhuma atividade eltrica)

E s t a z o n a infartada do ventrculo esquerdo, sem jrrigago sangLinea^^jjpjj^^ pipr^tp m o r t a e. n o pode conduzir impulsos eltricos.

Os infartos geralmente ocorrem apenas dentro da parede do esquerdo.

ventrculo

Uma rea de infarto no conduz impulsos

eltricos

porque as clulas esto mortas e no podem despolarizar-se normalmente.

NOTA: Esta rea infartada produz um vazio eltrico, enquanto o resto do corao (com adequado suprimento de sangue) funciona^ cffliid_costume L

infarto

I sq ue mia

Leso I n f a rto

A trade clssica de um infarto agudo do miocrdio a (TSQUEMJA^ a f^LESO ' o "TNFART^', mas cada um destes trsjaode ocorrer isoladamente. -fc^u y

O conjunto dos "trs I"* a base para identificar e diagnosticar os sinais de infarto

miocrdico

significa, literalmente, diminuio de sangue, referindo-se a precrio suprimento sangneo.

Isquemia

NOTA: Isquemia, Leso* e Infarto no precisam estar juntos simultaneamente para fazer-se o diagnstico de infarto do miocrdio, mas constituem um bom conjunto de critrios que devem ser procurados sistematicamente.

N. dos T. Em ingls "Leso" "Injury",

infarto

Isquemia

isquemiaj;diminuio do suprimento de sangue) se caracteriza por ondas T J Q e x a b e a para baixrO

I s q u e m i a significa reduo do suprimento de (proveniente das artrias coronrias) ou suprimento meno r d o q u e o normal.

sangue

A da onda T o sinal caracterstico de Isquemia e pode variar desde uma onda achatada ou d e p r j m i d a at a uma inverso profunda.

Ondas

invertidas podem indicar a existncia de

i ^ i p m i a ^ m infSrtTrin minrrdin Pnrfc haver diminuio

d o _ s u p r i m e n t o sangneo do corao sem produzir infarto.

209

infarto

A onda T tpica da Isquemia simetricamente invertida.

NOTA: Em cada ECG voc deve buscar, de rotina, a inverso da onda T. Como as derivaes precordiais esto, mais prximas dos ventrculos, as alteraes da onda T sero mais evidente nessas derivaes. Percorra sempre as derivaes precordiais, de V, a V, e verifique a existncia dt* nnria T invertida que traduz reduo de fluxo sangneo coronariano.

A onda T da Isquemia invertida e

simtrica

infarto

Leso: aguda ou recente

de

ST

A (^LESO!>significa infarto apnrln rpf-pntp a elevao (supradesnivelam e n t o ) do segmento ST quer dizer "leso"

O segmento ST aquela parte da linha de base entre o c o m p l e x o Q R S e a onda ........

A elevao (sug^adeMnvelamento^ d o ^ s e g m e n t o ^ ^ ^ ^ e l e v a d o , . QtL pode elevar-se dez mil mJXQS_m-aiais 9cima_di linha de base.

ST

do segmento ST nos d a certeza de

elevao

q u e u m infarto recente ou agudo.

i i

Elevao de ST

n 119 ise 4 mm
-

| 1

Sc

h o u v e r j ^ ^

NOTA: Se voc tiver f f ; ' " " H i a p ^ t i r n de infarto. importante a h x j i f " inf"rl" 'jlfftii"" " " c " n
at-aha infart rip ocorrer e requer talvez de tr

"

anti

P-

anos

g!t0 segmento

ST se eleva acima da linha de base

em caso de infarto agudo e retorna, mais tarde, ao nvel da linha de base.

NOTA: A pericardite pode elevar o segmento ST, mas.em geral a onda T tambm se eleva acima da linha de base.

N O T A : Um aneurisma ventricular

(proeminncia_&tIQa

(jM p:4rcdi- do ventrculo) pode causar t a m b m

o.pradesniveliin 1 ?"'" po miit r*'" r n Q

ST linha

mas_o segmento~STZngslg caso, hasr

212

rri

Infarto Subendocrdico ^ Digitalis ' r Teste de Master Positivo

O segmento ST pode__esta^-deprimkkiBnfc condies.

nivelado) em determinadas

A digitalis pode causar

do segmento ST.

depresso

Quando umpacignte_com provvd-Jaquemia_aioniiia faz esforo, pode aparecer dpprpsso (infradesnivelamento) do segmento , confirmando o diagnstico (Teste de Master).

ST

Um infarto . qiif no rnmprompttjoda a espessura dQJ^entrculo esquerdo, infradesnivela o segmento^Ir

subendocrdico

213

A onda Q nos permite fazer o diagnstico de infarto.

O diagnstico de infarto do miocrdio geralmente feito pela presena de Q.

ondas

NOTA: A onda Q a primeira parte negativa do complexo QRS e nunca precedida por nada no complexo. Se houver qualquer onda positiva mesmo um pontinho no complexo QRS antes da onda negativa, devemos cham-la d ^ onda S..(a parte dirigida para cima, que a precede, uma onda R).

traados

As ondas Q estg_ de pessoas_normais.

na_maioria_das derivaes nos

ausentes

214

Ondas Q sem significao

Pequenas ondas Q podem ocorrer, normalmente, em certas derivaes.

Ondas Q muito pequenas podem existir em certas derivaes.

normalmente

Quando ondas Q a _presgna de infarto.

ondas O. so elas chamadas porque no_significam

insignificantes (no patolgicas)

>

As derivaes I, lI,Vy 5 e V0 .apresentam freqentemente ondas insignificantes (no patolgicas).

215

Wtyuia

OU

1 _ d a
3

a l t u r a O R S

d o

o t t d a J l ^ i M g ^ ^ itio da a l t a d o c o m p l e x o QRS_._

um

quadradinho

(0,04

seg)

ou

um

ondas

anormais traduzem a presena de estado

patolgico, isto , a presena de infarto.

\3ma onda Q patolgica geralmente tem a largura de um quadradinho (isto , um milmetro) e, portanto, a durao de segundo.

0,04

Outio critrio til para identificar uma onda Q patolgica ver se a onda Q alcana um tero do tamanho (attura e profundidade) do complexo inteiro. QRS

NQ-Tjv. Qualquer um dos critrios acima permite faiet o diagnstico.

infarto

TOBSSti

vi tf\'r~r
_r f -!

b s s

vi

^ r j i

AVL AVF

rir

Ao analisar um traado, observe em que derivaes voc pode encontrar ondas Q patolgicas. (No considere a derivaoAyR).

Para diagnosticar infarto preciso observar todas as derivaes, buscando a presena de ondas Q

patolgicas

NOTA: Esquea a derivao AyR, pois ela tem nrqa posio, tai_4Ue_QS- dados relativos s ondas Q no tm valox Num exame cuidadoso, v-se que,a derixaLAVR se parece com a derivao II invertida. Desse modo, a onda Q grande, mi^nmente ohsprvadji em AVR^Tnt ^_onda,R invertida da fhrivaq" 11 -Mesmo_.que_ voc no entenda a lgica das supostas ondas Q nas derivaes AVR, UQ busque nelas os sinais de infarto.

Quando examinar um traado, seja uma fita contnua, seja ele todo montado, escreva em baixo exatamente em que voc encontrou ondas Q patolgicas.

derivaes

217

Infarto Anterior

A presena de ondas Q nas derivaes Vi, V 2 , V 3 ou V 4 traduz infarto na parte anterior do ventrculo .

esquerdo

NOTA: A poro anterior do ventrculo esquerdo abrange parte do septo Interventricular." Alguns cardiologistas dizemque^5fflKto=Kc^^ V-r-e -V^-esles infartos atinge-ro-o-septo-erporisso; sa chamados -tfrfartos'-'septals". Na prtica, a presena de ondas Q-patolgicas (lembre-se que Vr> e V6 podem ter pequenas ondas Q normais) nas derivaes precordials significa infarto anterior.

Qualquer infarto anterior pode produzir ondas patolgicas em todas as derivaes precordials ou em apenas uma delas. As derivaes precordiaijL-SSLiQcalizam sobretudo na frente, sendo, pois, "m hrn meio de lembrar o diagnstico de infarto anterior.

NOTA: Em vista do supradesnivelamento ST, trata-se de um infarto anterior agudo (recente).

218

mrftRiu

Infarto Lateral

Se houver ondas Q nas derivaes-t e AVL, trata-se de um infarto lateral.

Chama-se infarto lateral aquele que comproiriete_a parte do ventrculo que se acha mais prxima do lado esquerdo do paciente.

esquerdo

Quando ocorre um infarto lateral, aparecem Q nas deri v aesj^^AVL. O infarto representado na figura acima antigo.

ondas

NOTA: Pode-se abreviar infarto lateral como I.L, Lembre-se de AV L para "Lateral" e "I" para infarto (todo algarismo romano I o mesmo que a letra i maiscula). um meio fcil de recordar as derivaes que demonstram infarto lateral.

219

Infarto Inferior

O infarto inferior (diafragmtico) se traduz por ondas Q enf DII) DIU e AVF.

A parede inferior do corao repousa sobre o diafragma, de modo que a expresso infarto diafragmtico significa infarto na poro inferior do esquerdo.

ventrculo

O infarto se identifica por ondas Q patolgicas nas derivaes II, III e AVF.

inferior

NOTA: Se eu lhe dissesse o modo como me lembro das derivaes para diagnstico de infarto inferior, este livro seria provavelmente proibido. Um infarto inferior agudo seria, provavelmente, diagnosticado por quem constatasse a presena de ondas Q patolgicas nas derivaes II, III e AVF, bem como supradesnivelamento ST nas mesmas derivaes. O traado da figura acima corresponderia a um infarto agudo?

ini-auto

Observe que a atividade eltrica da rea anterior a ria parprlp_-pmtrrinr-rtn ventrculo esquerdo se faz em direes opostas.

A despolarizao da parede anterior do ventrculo esquerdo caminha da camada do ventrculo esquerdo para frente.

interna

A despolarizao da parede posterior do ventrculo caminha da camada interna do ventrculo esquerdo, atravs de toda a espessura dalpSle ventricular, em direo ao exterior ou epicrdio.

esquerdo

Os vetores que representam a despolarizao das pores anterior e posterior do ventrculo esquerdo tm direes

opostas"

221

Inf art o Anterior (agudo)

ft
H Se observarmos ondas Q e elevao de ST (em V, e V 2 ) no infarto anterior agudo, ficamos sabendo que t nfarto posterior ^nos dar o oposto. O infarto anterior agudo produz ondas Q patolgicas nas derivaes precordiais com de ST nas mesmas derivaes. elevao

Considerando apenas V, e V2, o aparecimento de ondas Q patolgicas e de supradesniveiamento ST indicaria a existncia de infarto agudo.

anterior

NOTA: O infajlfi_4KJSt&rk>fagudo do ventrculo esjuerdo dada. um aspecto exatamente oposto ao do infarto anterior apudn pnrqiip ai parp/^fi pflfprior e posienor QO ventrculo squerdo se despolarizam em direes opostas.

222

in f a r i o

Infarto Anterior

Infarto Posterior

Derivao Vi ou Derivao V2

No infarto posterior_agudo h uma onda R grande (oposta onda Q) em V! e V2,

-tf

iL

( NOTA: Na_Herivao V,, por exemplo, a nnria Q invprtirla - , se parece com a onda R (e. como voc se lembra, as " o n d a s R em geral so muito pequenas em V,).

Uma "onda Q" patolgica por infarto da poro posterior do esquerdo produz uma onda R grande (deflexo positiva) jia derivaao VL

ventrculo

Suspeite a existncia de infarto posterior verdadeiro, quando encontrar uma onda grande em Vj ou V,, embora a Hipertrofia Ventricular Direita possa tambm produzi-la.

in

Inf art o Posterior Agudo

No infarto posterior agudo haver tambm depresso de ST (oposta elevao "habitual") em V, ou V s ."

O infarto anterior agudo produz ondas Q nas derivaes precordiais e os segmentos ST estaro

elevados

NOTA: Como a parede posterior ao ventrculo esquerdo se despolariza em direo oposta da parede anterior, um infarto agudo da parede posterior produzir INFRADESNIVELAMENTO ST em V, ou V 2 .

224

infarto

Infarto Posterior Agudo

Em resumo, o infarto posterior agudo se caracteriza por uma onda R grande e depresso de ST em V V2 e/ou V,.

NOTA: Quando houver infradesnivelamento ST nas derivaes precordiais, sempre suspeite de infarto posterior verdadeiro. Se-we-ao-s&Jembrar do que pode causar infradesnivelamento ST, volte _pgina_2132: O diagnstico de infarto anterior subendocrdico (em razo de um infradesnivelamento ST nas derivaes precordiais) deve ser feito com extremo cuidado, porque realmente pode tratar-se de infarto posterior agudo verdadeiro. Por vezes, alteraes recprocas podem produzir uma onda Q patolgica em V 6 .

225

Inverta o traado ECG

K [/

Olhe Vi, V 2 , V 3 num espelho

Se voc suspeita da existncia de infarto posterior agudo (R grande e depresso de ST em Vj ou V J , experimente o "teste do espelho".

NOTA: Quando se suspeita a existncia de infarto posterior pelas ondas R altas e pelo infradesnivelamento ST em Vi ou V2, experimente o teste do espelho. Primeiramente, vire o traado todo de cabea para baixo. Depois, observe Vj_e Vo no espelho, e voc ver os sinais__ls de infarto agudo, isto , uma grande orid O i Volte pgina anterior e experimente faz-lo. manobra fcil de realizar, se voc puder evitar de olhar sua prpria imagem no espelho.

- t e -

Este teste consta de duas manobras, isto , inverter o traado e observar V! e V 2 invertidos no

espelho

226

in f a r t o

Procure Sempre Vi e V2 para: 1. Supradesnivelamento ST e ondas Q (Infarto Anterior) 2. Infradesnivelamento ST e ondas R grandes (Infarto Posterior)

Embora sejam muito graves, despercebidos.

Quando voc fizer leitura sistemtica do ECG, preste muita ateno s derivaes V, e , em busca de sinais de infarto.

NOTA: As alteraes de ST (tanto o infradesnivelamento quanto o supradesnivelamento) nas derivaes V, e V, so sempre patolgicas e importantes.

Observe as ondas Q em V, e V, e tambm a altura das ondas

227

N o Bloqueio de R a m o E s q u e r d o , o vp.ntrcnln e s q u e r d o ( q u e a cavidade nica a i n f a r t a r - s e ) se despolariza

depois do ventnUIu

Assim, toda onda Q originria do ventrculo esquerdo pode no aparecer no incio do QRS (no B. R. Esquerdo) e cai em alguma parte no_meia-do complexo QRS. Assim, neste caso, seria impossvel identificar ondas Q patolgicas.

complexo

NOTA: Uma exceo possvel. Os ventrculos direito e esquerdo tm em c o m u m o septo interventricular. Assim, um infarto na rea septal abrangeria o ventrculo direito que se despolariza primeiro no B. R. Esquerdo. Isto daria undas Q no incio cio QRS alargado. Portanto, mesma na presena de B, R Esquerdo, as o a d a s j Q j a s derivaes precordials levantariam a suspeita (no a confirmao) de mtarto septal (anterior).

110

1nparto

Posterior onda R grande em Vi, V2 pode ser Q em Ve teste do e s p e l h o /

Lateral Q em I, AVL

inferior Q em II, III, AVF

Anterior QemV,,V2, V3 ou V4

Determinar o local do infarto importante porque o prognstico depende da localizao do infarto.

H regies principais dentro do ventrculo esquerdo onde ocorrem, habitualmente,-mteftosT

quatro
1

NOTA: O infarto pode ocorrer em mais de uma regio no ventrculo esquerdo. Uma regio pode ser muito antiga e outra, muito recente. , pois, necessrio ver em que derivaes o segmento ST est supradesnivelado para saber a localizao de um infarto recente.

" " ^ L Tenha cuidado em diagnosticar infarto na presena de um Bloqueio de Ramo

Esquerdo

229

infarto

Artria Coronria Direita

Artria Coronria Esquerda

ircunflexa

Descendente Anterior

A localizao de infartos ama prtica comum, mas, com um pouco de conhecimento anatmico sobre o suprimento sangneo coronariano do corao, podemos fazer um diagnstico muito mais sofisticado.

H artrias coronrias que fornecem ao corao o suprimento nutritivo de sangue oxigenado.

duas

A artria coronria Esquerda tem dois ramos principais: o ramo Circunflexo e o ramo Anterior.

Descendente

acompanha a curva

Direita

infarto

Infarto Lateral

Infarto Anterior

Uma ocluso do ramo_Circunflexo cfo artria mmnria

causa de

i n f a r t o l a t e r a l . O infarto anterior se deve ocluso do ramo Descendente Anterior J a artria coronria Esquerda. " "

O ramo Circunflexo da artria coronria Esquerda distribui "^ sangue na poro do ventrculo esquerdo.

lateral

O ramo Descendente Anterior da artria coronria esquerda supre de sangue a parte C ^ Os ramos Circunflexo e Descendente Anterior so os dois ramos principais da artria coronria Esquerda do ventrculo esquerdo. anterior

TU

Infcmox^pisteriores yrHaHi-irnt ^Q-garaim^ntp H^virlrn nrlnsn da artria coronria Direita ou de um de seus pequenos ramos.

A artria coronria contorna por trs o ventrculo direito para suprir a poro posterior do ventrculo esquerdo.

Direita

O infarto posterior se produz por ocluso de um ramo da artria Direita.

coronria

NOTA: Durante muito tempo considerou-se que a artria coronria Direita tinha um papel mnimo no suprimento sangneo cardaco. A recente tcnica de angiocoronariografia mostrou que a artria coronria Direita fornece o suprimento sangneo local ao NduloSA J _^dulo_AV^e__._ 'Feixe de His. No de se admirar que os infartos posteriores agudos estejam freqentemente associados a arritmias perigosas. Os cardiologistas mais competentes sempre tm medo e respeito ao Infarto posterior do Miocrdio.

infarto

A base do ventrciila-esquerrin recebe seu suprimento sangneo dos ramos oronarianos direito ou esquerdo, dependendo de qual artria seja a dominante.

Os infartos inferiores (ou "diafragmticos") so causados por dos ramos da artriacoronria Direita ou Esquerda. Assim, o diagnstico de inferior no identifica o ramo da artria que foi ocludo, a menos que voc taa previamente um angio.coronariograma configrtT radiolgica das artrias coronrias) para observar qual aflsna supre a poro inferior dqj:orao_(nesse determinado paciente). N O T A : Os radiologistas definem a "predominncia" da coronria Direita ou Esquerda indicando a artria que d a maior parte do suprimento sangneo base do ventrculo esquerdo em dado paciente, goi^exemplo, se o angiocoronariograma de um paciente mostoa. qnp sua artria coronria Esquerda fornece a maior parte do suprimento sangneo wntr^lo.j^j^ido. h uma "predominncia" da a r t r i a . ocoairi^Esgtwrda nesse paciente.

ocluso

infarto

233

im \ r t o

Os hemibioqueios se encontram nesta seo (Infarto) porque se associam comiuneiucaaifljirto e conseqente diminuio da irrigao sangnea ao sistema de conduo dos Feixes]

NOTA: Antes de prosseguir leia. por favor, a primeira Nota da pgina 245.

Os hemibioqueios so bloqueios da diviso anterior ou posterior do Ramo I

Esquerdo

Habitualmente!mas nem sempre), os hemibioqueios se devem perda de irrigao sangnea para a diviso Anterior ou do Kamo Esquerdo. _______

Posterior

NOTA:QiLajo ttorertonopessuidivises identificveis significantes, de importncia clnica ou eletrocardiogrfica (ainda).

infarto

Para entender os hemibloqueios. deve-se compreender a irrigao sangnea do sistema de conduo dos feixes ventriculares (vide Nota da pgina 232).

A artria coronria direita geralmente fornece suprimento sSTTgtrmefFfHtfa-Mil.ulo V,'FIx~3e His e um ramo varTvel para a diviso Posterior do _ _ _ fcsquerdo.

Ramo

A j m r a coronria esquerda tambm e^yja ramos variveis de suprimento _ _ _ _ para a diviso Posterior do Ramo Esquerdo.

sangneo

A ocluso^otaljlarajno.descendente Anterior da artria ooronria esquerda pode produzir um" de Ramo Direito e tambm um Hemibloqueio Anterior.

Bloqueio

NOTA: A chave para a compreenso dos Hemibloqueios ter em mente que O iniartn pnrlp df-i-orrer da oclusS rle um vaso em dimrsos locais 0ujiiveisjj-pfldc_cimsar qualquer varjeriade de bloqueio d sistema do Feixe deJHis. i.e.. bloqueios isolados de um feixe ou diviso ou combinaes desses bloqueios, poupando um ou mais ramos.

inl-ahto

Hemibloqueio Anterior
.D. E. E. - geralmente assoe, ao I.M. (ou outra cardiopatia) .QRS ligeiramente alargado (0,10 a 0,12)
^ .Q1S3

Hciiiihloqucio Aniennr se rfyn- a uni bloqueio da diviso anterior do Ramo Esquerdo e os critrios acima so usados para o diagnstico. " -

O ligeiro retardo de conduo para as reinr^iiniPrinr, IntPral superior do ventrculo esquerdo produz despolarizao livre para cima (tardia)^ esquerda, identificada como Desvio de para a Esquerda. - v

Eixo

No Hemibloqueio Anterior puro, <^$RSest alarpadoO.lQ a 0,12 j seg, masjt associao com outros bloqueios do sistema do de His pode alargar rnt o g k S . "

Feixe

Observa-se, geralmente, queja Hemibloqueio Anterior produz uma onda-Q em DI e uma onda, larga e/ou profunda em DIII (OlS 3 )NOTA: Os traados anteriores so essenciais para fazer o diagnstico de Hemibloqueio Anterior (ou qualquer um). Voc deve sempre excluir fontes preexistentes de Desvio de Eixo para a Esquerda, p. ex., Hipertrofia Ventricular, Corao Horizontal ou Infarto Inferior.

236

! Provavelmente metade dos pacientes com Infarto Anterior tambm apresenta HmnSeuSnlenoL

O Hemibloqueio Anterior descreve um bloqueiadaDiviso Anterior do Ramo Esquerdo, causando retardo na despolarizao para aquela regi3o~(anterior, lateral e superior) do esquerdo, produzindo Desvio de Eixo para a Esquerda.

ventrculo

. anteriores podem causar Hemibloqueio Anterior (isso icil de lembrar).

infartos

U m paciente com Vetor do QRS anormal de -60 durante dez anos possui um ECG difcil para se determinar Anterior.

Hemibloqueio

211

in f a r t o

Hemibloqueio Anterior + B.R.D. tl f g

ii
IH A V R A V L

ff

is.:
A V F

fT I i ir

O in(:irm Hn p.ircHp .inlerior do ventriculg__Sfluerdo (devido ocluso do ramo Descendente Anterior da artria coronria esquerda) pnrte prnri^ir Hpmih|oqiipin Anterior (e B.R.D.).

NOTA: No esquea Que a Artria D e s c r e n t e Antprinr lamhgm Vfornece suprimento sangneo para o Ramo Direito. Desse m o d o o lnfarto Anterior pode ter um B.R.D. associado. dependendU

Um paciente com Eixo do QRS anteriormente normal tem um infarto do miocrdio Anterior e subseqente eixo do OffS de -40? Ele provavelmente tem Anterior.

9
Hemibloqueio

Um paciente com lnfarto Inferior apresenta Desvio de Eixo p_ara fl Fsqnprria. CuidadoK) Infarln lnferifirjnflej^i^gr n . F F , n^im o Hemibloqueio no a primeira suspeita.

Anterior

238

iNFARTO

Hemibloqueio Posterior

A . ^ ^ ^ j

. D.E.D. - geralmente assoe, ao I.M. (ou outra cardiopatia) . QRS normal ou ligeiramente alargado
S j Q a

QJJemibloqueio Posterior puro, isolado, raro. pois a diviso posterior curta, espessa e. geralmente, possu suprimento sanguneo duplo.

O infarto inferior pode destruir a irrigao sangnea para a diviso Posterior do Ramo Esquerdo.

Procure uma onda S profundaJUJacamente larga em Dl e Q em, piLL.c>nhecida como S J Q J quando se suspeitar de Hemibloqueio -^Posterior ~

Os Hemibloqueios Posteriores produzem dsvio de Eixo para a devido a despolarizao livre, tardia, que fora para a direita.

infarto

Hembloqueio Posterior
rl I II

III

AVR

AVL

A VF

Vt

V2

V,

V4

V$

V6

Deve-se respeitar sempre o Hemibloqueio Posterior e pesquisar todos os Infartos Inferiores visando exclu-los

0Tfarto lateraLrecente ou ango, pode produzir Axial Direito, que pode ser confuncUdo com o Hemibloqueio Posterior^ Diz-se que,na existncia de l.M. lateral, no se pode fazer diagnstico letrocardiogratico ae Hemlblqui~PstKrlDr. Assegure-se de que, pela histria e pelo Desvio Axial ECG anterior devido ao formato esguio do corpo, excluiu Hipertrofia Ventricular Direita, pneumopatia etc. no

Desvio

Direito

5 com Bloqueio

Hemibloqueios

de R a m o D i r e i t a s o c o n s i d e r a d o s m u i t o p e r i g o s o s d e v i d o t e n d n c i a a e v o l u r e m p a r a B l o q u e i o AV^

240

infarto

F a i g u l o significa feixe. As sim^-quatque i Uiv is a e d o si s te m a de conduo V e n t r i u l a r u m fascculo.

N O T A : D u r a n t e muitos anos falou-se de "Feixe" para os Ramos Direito e Esquerdo. Q u a n d o se refere a combinaes de bloqueios (p. ex., H e m i b l o q u e i o + Bloqueio de Ramo),usamos a palavra hlpqiipin f a t r i r n l a r para significa^j^bloqueio ? e ramo"fr- hejnibloqueio (fascculo significa literalmente feixe^.

NOTA: Bloqueio bifascicular significa qucdis_iSaiLo& esto bloqueados. Como o Hemibloqueio A nterioxjriais44emtbtqueio Posterior geralmente indistinguvel-ria Rlnqufin de- Ramo Esquerdo, em geral. Bloqueio Bifa vinilar se .referi; a-Bloqueio de RamaDireito junto com bloqueio da Diviso Anterior ou Posterior do ramo Esquerdo.

INI A ro

Bloqueios intermitentes
. . . com pelo menos um fascculo normal, sem bloqueio. Bloqueio Intermitente d um fascculo: padro eletrocardlogriflco normal, continuo, com ainals Intermitentes de bloqueio.

Bloqueio Intermitente de dois fascculos: sinais eletrocanHoirMIcos Intermitentes de ambos os bloqueios. Bloqueio Intermitente: um bloqueio Intermitente um permanente . . . padrlo eletrocardiogrfko continuo de um bloqueio e sinais Intermitentes de outro bloqueio.

Felizmente, as combinaes de bloqueios (fasciculares) so, na maioria das vezes, . intermitentes, de modo que, quando em combinao com outro', bloqueio, r.o. identificados e tratados com maior facilidade.

Um paciente com bloqueio de um ou mais fascculos pode ter . intermitente associado de outro fascculo, produzindo sinais intermitentes (ou ocasionais) de bloqueio de outro fascculo.

bloqueio

Um paciente pode ter bloqueio fascicular permanente e bloqueio intermitente de um ou mais dos outros

fascculos

O bloqueio intermitente pode existir em um ou mais de um fascculo no mesmo paciente simultaneamente, produzindo sinais intermitentes no (como o eixo varivel do QRS). NOTA: Como uma lmpada frouxa que pisca (intermitentemente), os fascculos podem sofrer bloqueio intermitente. Contudo, ao contrrio das lmpadas frouxas, osbloqueioj fasciculares ntermUemesinformam sohrea iminncia de bloqueio pprnianpnlp H aquele fayjj-iijn^.ianH tambm existem bloqueios permanentes de outros fascculos, o hlnqilt;'" fati-irnlar iiermeoieJLjfl1 aviso ao nirn ^ T " r" H " v r pwessrio um palavra impressa nesta pgina "Felizmente".

ECG

243

IN PARTO

. . com algum comprometimento de todo* os trs fascculos j, / I B.R.D. e Hemlbloqueio Ani. + Hemlbloqueto Poet. Intermitente B.R.D. e Hemlbloqueio Poet. + Hemlbloqueio Ant. Intermitente Jki^ < ( -"D. B.R.E. Intermitente

Bloqueios Intermitentes

Sinais ocasionais de talta de conduSo ventricular

Hemlbloqueio Ant. e Poet. (B.R.E.) + B.R.D. Intermitente

Considerando as trs vias de despolarizao ventricular, torna-se evidente que um fascculo deve permanecer aberto, pelo menos de modo intermitente, para propiciar conduo ventricular.

BloqueiosJLrlfasciculares so diagnosticados apenas quando umaumais-dos fasciculares so intermitentes. O diagnstico de Bloqueio de "Bilateral" (esquerdo 6 direito), de maneira semelhante, faz-se apenas quando o bloqueio intermitente em um ou ambos os feixes. O Bloqueio Trifascicular permanente, completo ou Bloqueio de fio Bilateral indisRguiixl do AV (3 o ). NOTA: QuaadajLaQS-U^iascculos esto permanentenwntobloqueados, exceto um,bloqueado de forma im>rmitf ^"rva-" o padro tipo Mobitz II (i.e., falta de conduo ocasional para ofp ventrculos). Assim, o aparecimento depadi&sJdobitzJl pesa mais na deciso de implantar uni marca-passo.

bloqueios Ramo

Bloqueio

infarto

Em muitos hospitais, os pacientes com infarto agudo do miocrdio so postos em Unidades de Assistncia Coronariana e monitorizados continuamente. Em alguns hospitais todos os pacientes com suspeita de infarto ficam em Unidades desse tipo.

NOTA: Do mesmo modo que o tratamento preferido das diversas arritmias muda com o tempo, a atitude para a indicao de implantao de marca-passos artificiais est constantemente se alterando em relao a Bloqueios AV, Bloqueio de Ramo e bloqueio fascicular, bloqueios intermitentes etc. Por isso, essencial que voc se mantenha em dia com a literatura mdica corrente.

O problema da gravidade do infarto em funo da sua posio no esquerdo muito controvertido. Assim, cada um de ns deve estudar bem o assunto antes de tomar suas prprias decises.

ventrculo

NOTA: Os infartos podem se "expandir'' ou envolver progressivamente uma rea maior do ventrculo esquerdo. claro que a extenso do infarto agudo comporta um prognstico menos favorvel que o do infarto original.

infarto

Lembre-se que a histria e o exame clnico so ainda os critrios mais importantes no diagnstico do infarto agudo.

O ECG tem sido denominado "somente um auxlio* no ^diagnstico do do miocrdio, embora_ele_ioinea iima jnformao mais especfica que qualquer outro parmetro. No h nada que substitua a tomada e a avaliao de uma completa. O laboratrio nos d, igualmente, muitas maneiras de avaliar o estado do paciente, mas uma interpretao . cttdado&a <do-s essencial. N O T A : O eletrocardiograma uma boa ajuda diagnostica, mas seu valor se multiplica q 1 1 ariflnxonpa r a d o a um traado anterior do paciente. Tente sampre -ahirr previamente o ECG do enfermo para mmparan, parque-os eletrocardiogramas assim como os exames radiolgcps tornam-se mais valiosos quando pcnms Tr certeza de que a doena recente ou antiga N O T A : Faa uma reviso de Infarto lendo as folhas do caderno de notas no fim do livro (pginas 274-275).

infarto

histria

ECG

2l

diversos I

Outros Efeitos
Pulmonares Eletrolticos Padres Drogas

Os efeitos acima podem produzir mudanas no eletrocardiograma, freqentes mas no caractersticas de certos estados.

NOTA: Esses efeitos que se seguem podem ser reconhecidos pelo seu aspecto caracterstico no eletrocardiograma. Para a maioria dos estados mencionados nesta seo, esses sinais eletrocardiogrficos apenas permitem a suspeita de certos estados patolgicos ou de efeitos medicamentosos ou eletrolticos. Nesses casos, lana-se mo de outros testes diagnsticos para confirmar a suspeita. Raramente se faz um diagnstico baseado apenas na existncia de qualquer dos sinais eletrocardiogrficos que se seguem.

246

diverso^

O enfisema geralmente produz baixa voltagem em todas as derivaes e h freqentemente Desvio do Eixo para a Direita.

O grave produz, comumentc, complexos QRS de pequena amplitude cm todas as derivaes. De fato, essa doena pulmonar diminui a voltagem (deflexo) de todas as ondas.

enfisema

Devido ao enfisema pulmonar, o ventrculo direito trabalha contra a resistncia e isso pode causar Desvio Axial

Direito

O Desvio Axial Direito se deve geralmente Hipertrofia Ventricular Direita. Podemos diagnosticar o Desvio Axial Direito simplesmente observando que o na derivao I negativo.

QRS

Infarto
Dl \l onda

Pulmonar
S

grande em Dl

OU

^
f.... 1 . . J

depresso de ST em DH

DIU

onda Q grande em Dlll

No Infarto Pulmonar podemos ver uma onda S grande na derivao I e uma onda Q na III. A depresso de ST est em geral presente na derivao 11.

A sndrome S, 0 , caracteriza "cor pulmonale" agudo que resulta do infarto pulmonar. Chama-se St Q, porque h onda S grande na derivao I e onda patolgica em D III.

NOTA: Observe a tendncia para Desvio Axial Direito (derivao I).

Geralmente, h tambm

de ST na derivao II.

depresso

248

diversos

B.R. Direito Transitrio Inverso da onda T de Vt

- v4

No Infarto Pulmonar h, comumente, inverso da onda T de V. a V,. freqente o Bloqueio de Ramo Direito.

A inverso da onda nas derivaes precordiais, particularmente de V, a V4, um sinal diagnstico muito importante de infarto pulmonar.

O pulmonar pode causar Bloqueio de Ramo Direito. Este bloqueio, em geral, desaparece aps a melhora do paciente.

infarto

Podemos identificar a presena de Bloqueio de Ramo Direito pela presena de R R' nas derivaes precordiais

direitas

NOTA: Por vezes, o B. R. Direito pode ser "incompleto" (complexo QRS de largura normal, mas com R R").

diversos I

T pontiaguda

Moderada

Mxima

Com a elevao do potssio srico a onda P se achata, o complexo QRS se alarga c a onda T se torna pontiaguda.

Com o potssio srico elevado, a onda T torna-se

pontiaguda

A onda P se achatar ao ponto de se tornar difcil sua identificao na . mxima.

hipercaliemia

Quando um paciente tem o potssio aumentado, a despolarizao ventricular demora mais e, conseqentemente, o complexo QRS se

alarga

250

DIVERSOS

Potssio Hipo K + fflgffl

T achatada a onda X proeminente

* ; u j rg

Moderada

Mxima

Quando o potssio srco cai abaixo do nvel normal, a onda T se torna achatada (ou invertida) e h onda U.

Em caso de hipocaliemia, a onda T se torna achatada ao mesmo tempo que o diminui. Quando o nvel de potssio diminui, a onda T pode tornar-se invertida

potssio

N O T A : Eu sempre penso na onda T como uma tenda de ons potssio. medida que os ons potssio caem abaixo do normal, a onda T se achata. Inversamente, o aumento dos ons potssio tornar a onda T pontiaguda.

Na hipocaliemia aparece a onda . Esta onda aumenta quando a perda de potssio se torna mais grave.

DIVERSOS I

Clcio
Hiper Ca + + Hipo Ca + +

Com hipercalcemia o intervalo Q-T encurta e com hipocalcemia o intervalo Q-T aumenta.

A hipocalcemia

habitualmente o intervalo Q-T.

prolonga

NOTA: Mede-se o intervalo Q-T a partir do comeo da onda Q at o fim da onda T.

O aumento do Clcio srico intensifica precocemente a repolarizao ventricular (aps a despolarizao). Disso resulta um intervalo curto.

252

DIVERSOS

Sobrecarga Ventricular Direita

Sobrecarga Ventricular Esquerda

Na sobrecarga ventricular h depresso e ondulao do segmento ST.

A sobrecarga ventricular se caracteriza pelo infradesnivelamento moderado do segmento

NOTA: A sobrecarga se associa freqentemente hipertrofia ventricular. Isso lgico, pois um ventrculo que luta contra uma resistncia qualquer (e. g., valvular ou aumento da resistncia vascular) tornar-se- hipertrofiado na tentativa de compensao. sobrecarga

A ventricular causa infradesnivelamento do segmento ST que geralmente se curva para cima ou gradualmente no meio do segmento.

Um marca-passo artificial (operado por pilha) produz deflexes eltricas, imediatamente aps cada deflexo esperamos uma resposta ventricular.

NOTA: Implantam-se cirurgicamente marca-passos

artificiais e m pacientes c o m Bloqueio AV do terceiro grau.

Nesse bloqueio total a freqncia ventricular to lenta (30-40 min) que se torna necessrio um marca-passo comandado por pilha para manter o bombeamento cardaco numa freqncia normal. Implanta-se a pilha sob a pele e os eletrdios passam atravs do sistema venoso no ventrculo direito ( u transvenoso M ) ou so costurados pelo lado de fora na parede ventricular ("epicrdico").

O marca-passo emite, regularmente, impulso produzindo uma pequena deflexo vertical no ECG.

eltrico

Esperamos que cada impulso "capture" (i.e., os ventrculos. Como esta despolarizao

despolarize) . E.S.V.

ventricular

artificial "ectpica", cada resposta parecer uma

254

diversos

I
i

Marca-passo Epicrdico

Atravs do exame do ECG pode-se determinar o tipo de marca-passo e a localizao da ponta do cateter (de estmulo).

Os marca-passos epicrdicos se localizam na superfcie epicrdica do esquerdo. Assim, o ventrculo esquerdo despolariza antes do direito e

ventrculo

... isso produz um QRS com padro de Bloqueio de _ Direito.

Ramo

Os marca-passos epicrdicos produzem QRS com padro de Bloqueio de Ramo e, em geral, tambm desvio de eixo para a direita.

Direito

255

DIVERSOS I

Marca-passos Ventriculares Direitos

(todos possuem padro QRS de B.R.E.)
S e D.E.E. * marca-passo na ponta do V e n t r c u l o D .

S e Eixo Normal f e i x e mdio do V e n t r c u l o D .

S e D . E . D . V e n t r c u l o D. v abaixo das vlvulas pulmonares BWP

Os marca-passos Ventriculares Direitos so o tipo mais comum a ponta1 do cateter se acha dentro da cavidade ventricular direita.

NOTA: A localizao ideal para o marca-passo Ventricular Direito (transvenoso) ter a extremidade do cateter na ponta da cavidade ventricular direita. O QRS resultante possui um padro de B.R.E. e Desvio Axial Esquerdo.

Quando um QRS ritmado mostra um de B.R.E. com eixo normal, a ponta do cateter est no feixe mdio do Ventrculo Direito.

padro

Mas,se houver um QRS ritmado com padro de B.R.E. e Desvio Axial Direito, a ponta do est abaixo das vlvulas pulmonares.

cateter

256

diversos

Marca-passo "de Demanda"

QHS normal |m ritmo)

htlm nto pivmilufO miU otimtilo do marut-fMMoo

4 w.

l ir i v w r n 'li,;,', 1 1 w I1 T

qumno a froqu+<ia cai abaixo d 7S/mk

O marca-passo "de demanda" muito sensvel, emite estmulo imediato e tem um "crebro" para determinar quando comear e quando parar.

O marca-passo de demanda dispara,quando "necessrio", ao perceber uma de freqncia abaixo do nvel prdeterminado.. de demanda ... e a freqncia deve retornar (ao normal), o . percebe o ritmo normal e se fecha, de modo que no compete com o ritmo normal.

diminuio

marca-passo

O marca-passo d e . . pode perceber uma C.V.P., de modo que o prximo estmulo do marca-passo comea aps um intervalo semelhante ao intervalo habitual entre dois batimentos ritmados.

demanda

257

diversos I

Marca-passo auricular

iiwafii 4.

WrT-r

I bom identificar outros tipos de marca-passo, embora seu uso seja incomum.

No ritmo auricular, o marca-passo estimula as e a conduo prossegue normalmente no restante de cada ciclo.

aurculas

Contudo, no marca-passo que dispara na onda P a unidade de marca-passo percebe a onda P e. ento, dispara um (ventricular) logo aps. (Isso tambm se chama marca-passo "auricular sin crnico").

estmulo

No ritmo AV seqencial, tanto as aurculas quanto os ventrculos so estimulados. A primeira deflexo despolariza as aurculas e, aps curto interv alo, os so estimulados por uma ponta separada do cateter.

ventrculos

258

Infarto Subendocrdico

Depresso de ST (achatamento)

O infarto subendocrdico causa uma depresso achatada segmento ST.

(horizontal)

do

Identifica-se o infarto subendocrdico (foi inicialmente denominado leso subendocrdica) pelo infradesnivelamento ST no qual o ST permanece achatado.

segmento

NOTA: O infarto subendocrdico ocupa apenas uma pequena rea do miocrdio, logo abaixo da camada endocrdica. Os infartos miocrdicos verdadeiros abrangem, em geral, toda a espessura da parede do ventrculo (esquerdo) na rea que foi atingida. Embora os infartos subendocrdicos possam ocupar somente pequenas reas do tecido miocrdico, eles devem ser tratados como I. M. verdadeiro. Esteja atento porque o infarto subendocrdico freqentemente considerado um sinal de infarto do miocrdio iminente.

243

diversos I

Pericardite
Segmento ST elevado cncavo ou achatado Segmento ST elevado onda T fora da linha ? base
I I 1

1"'

- . /

F 1

1 **
...F.

V'

m
1

Na pericardite o segmento ST eleva-se e geralmente achatado ou cncavo. Toda a onda T pode estar acima da linha de base.

A pericardite pode o segmento ST. Em geral, produz segmento ST achatado ou cncavo (para baixo).

elevar

A parece elevar a onda T da linha de base, i. e., a linha de base faz um ngulo para trs e para baixo da onda P do ciclo seguinte.

pericardite

NOTA: As caractersticas mostradas esquerda da ilustrao se observam numa derivao onde o QRS , em geral, negativo (como as derivaes precordiais direitas). O padro mostrado direita da ilustrao se observa numa derivao onde o QRS positivo (como em DI ou DII).

260

DIVERSOS

A digitalis causa inclinao gradual para baixo do segmento ST que d aspecto do bigode de Salvador Dali.

A digitalis produz inclinao caracterstica graduai do segmento .

ST

NOTA: Procure uma derivao onde no haja onda S para identificar esse padro clssico. A poro descendente da onda R torna-se progressivamente mais espessa medida que se aproxima da linha de base. A parte descendente da onda R apresenta uma curva delicada, inclinao descendente, quando encontra a linha de base. Observe que o segmento ST apresenta um discreto in radesni velamento quando se inclina para baixo. Pode-se demonstrar este padro no ECG da maioria dos pacientes digitalizados.

-ix

diverso*

Excesso de Digitalis
Bloqueio SA . T.A.P. com Bloqueio . Bloqueios AV . Taquicardia com dissociao AV

O excesso de digitalis tende a causar Bloqueio AV de muitas variedades e pode causar Bloqueio SA.

A digitalis, em quantidades excessivas, retarda a conduo do estmulo auricular para o AV.

Ndulo

O de digitalis pode causar vrios tipos de Bloqueio AV e taquicardia associada ao Bloqueio AV.

excesso

NOTA: Esteja sempre atento ao fato de que o excesso de digitalis se agrava quando o potssio srico est baixo.

diverso*

Intoxicao Digitlica
. E. S. V. Bigeminismo, Trigeminismo etc. Taquicardia Ventricular Fibrilao Ventricular Fibrilao Auricular

A digitalis, em doses txicas, estimula o disparo dos focos ventriculares ectpicos e causa arritmias subseqentes.

A digitalis, em doses , pode produzir um foco ectpico irritvel, especialmente nos ventrculos.

txicas

As arritmias perigosas podem surgir a partir de ventriculares ectpicos que disparara freqentemente, ou de modo repetitivo, em freqncia de taquicardia.

focos

NOTA: As preparaes digitlicas tm sido os amigos dos mdicos no tratamento da insuficincia cardaca desde o sculo XIII. Elas devem, entretanto, ser respeitadas porque, em doses txicas, podem causar arritmias letais.

A quinidina causa entalhe da onda P alargada e alargamento do complexo QRS. H, freqentemente, depresso de ST, Q-T prolongado e ondas U.

NOTA: A quinidna retarda a conduo eltrica no miocrdio. A maioria dos efeitos da quinidina observados no ECG esto relacionados a uma diminuio da velocidade de despolarizao e repolarizao.

A quinidina produz, no ECG, onda c tambm alarga o complexo QRS.

larga, entalhada,

A quinidina pode prolongar o intervalo o segmento ST. Procure ondas U.

e infradcsnivelar Q-T

diversos

Aspecto em "Montanha Russa"

da Intoxicao Quinidnica

O padro em "montanha russa" da toxicidade quinidnica resulta de uma exacerbao dos efeitos mencionados na pgina anterior.

No traado acima, a quinidina alargou o complexo

QRS

Embora a onda P seja bifsica nessa derivao, ela nas derivaes I e II,

entalhada

NOTA: Faa uma reviso de Diversos nas folhas do caderno de notas que comeam na pgina seguinte.

V.

Mtodo Rpido de Dubin

para

leitura do ECG

1. Freqncia:

A Memorize:

B. Freqncias Lentas: Ciclos/Faixa de 6 seg * 10 = Freqncia C. Procure sempre saber se h freqncias auricular (onda P) e ventricular (QRS) distintas. D. Ritmo Normal freqncia superior a 100/min = Taquicardia Sinusal freqncia inferior a 60/min = Bradicardia Sinusal E. Ritmos Prprios (Marca-passos Ectpicos)

jy i i i

li

75

50

Auriculas: 75/min

Ndulo AV: 60/min

Ventrculos: 30-40/min

Estados patolgicos ou de emergncia podem causar Focos Ectpicos na Aurcula, no Ndulo AV ou no Ventrculo, que disparam frequncias rpidas de 150-250/minuto

D IT mi 2 IAI I IV1U I

I W e a * e r n P r e 0 '"'esvaio P - R \ I Mea sempre o complexo QRS J

A. Ritmo Varivel
Ajfrfimia S i n u s a l Ritmo irregular. Ondas P idnticas. Pode indicar doena coronariana. Migratrio Ritmo irregular. Ondas P mudam de forma quando a sede do marca-paaso varia.

Ritmos Rpidos
Taquicardia Parojristica (sbita) Auricular - seqncia normal de ondas numa freqncia de 150-250; onda P pode no aparecer Nodal - originada no ndulo AV, logo, no h ondas P; freqncia de 1 5 0 - 2 5 0 Ventricular - parece uma sucesso rpida de E.S.V; freqncia geralmente de 1 5 0 - 2 5 0 .

Fifrilaff an

Auricular Ritmo irregular. No se distinguem ondas P. mas sim numerosas deflexes auriculares ectpicas.

B. Extra-sstoles e Pausas
Extra-sstoles: Extra-slstole Auricular - foco ectpico auricular dispara a onda P precocemente, seguida de QRS normal. n- ;j|pttaaanpfi"! ||r momma--* ni'.^gteaiuuuiudii fibrana:aniH

"Flutter" Auricular - sucesso rpida e continua de ondas P idnticas. "Flutter" Ventricular - ondas difsicas regulares como uma srie de ondulaes sinusides. Fibrilao Auricular numerosas deflexes auriculares ectpicas dando uma linha de base irregular. Fibrilao Ventricular atividade eltrica totalmente anrquica, mortal.

[]> !|}||l!|!Jij||Sj!.: illffiiOiyiii! IfflMl 1 Sam-,;

Frira-istole Nodal - foco ectpico no ndulo AV acarreta complexo Q R S / precoce no precedido de onda P.

As folhas deste caderno de notas so para voc destacar e levar para consulta oportuna (se voc possuir este livro).

Esquema para a Interpretao Rpida do ECG

1. FREQNCIA: "300, 150, 100 ... 75, 60, 50" a. para bradicardia freqncia = Ciclos/faixa de 6 seg x 10

2. RITMO : Procure no traado ondas anormais, pausas e irregularidade. a. Verifique a onda P antes de cada QRS b. Verifique QRS aps cada onda P c. Mea o intervalo P-R d. Mea o intervalo QRS

3. EIXO: QRS acima ou abaixo da linha de base nas seguintes derivaes a. Dl, AVF para distinguir eixo normal do desvio axial D. ou E. b. Espao para "3-D": DI, AVF e V2

4. HIPERTROFIA: Verifique onda P para hipertrofia e m Vi\onda R para Hipertrofia (onda S para Hipertrofia ... + onda R em V5 para

auricular Ventricular D. Ventricular E. H.V.E.

o
V

5. INFARTO: Procure em todas as derivaes a. Ondas Q b. Ondas T invertidas c. Segmentos ST elevados

c
Extra-sstole Ventricular -CES.V.V complexo QRS grande, largo e precoce, seguido de uma pausa compensadora.

o
Bloqueio SA Bloqueio AV

O
D / B l o q u e i o Cardaco
faita de um ou mais ciclos completos que voltam no momento preciso.

Batimentos de Escape:ocorrem

aps uma pausa silenciosa correspondente anafede um elejo completo

E$p Auricular - parece uma Extra-sstole Auricular, mas segue a pausa. age Nodal - parece uma Extra-sstole Nodal AV, mas segue a pausa.

-M

( P - R superior a um quadrado gran o - P - R superior a 0 de durao ou m 2:1, 3:1. 4:1 etc; Wenckebach ( P - R aumen at no haver mais respos

Bloqueio AV "tot freqncias auricular e ve independentes; freqncia

3. Eixo Procure primeiro Dl

... se QRS for Positivo (sobre a linha de base), o Vetor aponta para o lado positivo (esquerdo do paciente).

Derivao I

Em seguida, procure AVF Se QRS for positivo, o Vetor devera apontar para baixo na metade positiva da esfera

Derivao AVF
Desi Desvio Mximo de Eixo para a Direita QRS negativo em Dl e AVF Desvio de Eixo para a Esquerda: QRS negativo em AVF. mas positivo em Dl

O
111

Desvio de Eixo para a Direita: QRS negativo ^

01

O complexo QRS positivo em Dl e AVF focaliza o Vetor na Faixa Normal (0 o a + g0).

<

Se QRS for negativo em V2, o Vetor aponta para trs.

4. Hipertrofia

1. Hipertrofia Auricular: onda P maior que 3

quadrinhos de largura [ > 0,12 seg].

A. Hipertrofia Auricular Qirita ... onda P grande, difsica, com componente inicial alto.

Esquerda ... onda P grande, difsica, com componente terminal alargado.

2. Hipertrofia Ventricular
fia Ventricular Direita Onda R maior que onda S em Vi. Onda R torna-se progressivamente menor de Vi a Ve. Onda S persiste em Vs e Ve. Onda S persiste em Vs e Ve. QRS largo.

B. Hipertrofia Ventricular Esquerda Onda S e m V i + onda R em Vs maior que 35 mm. Desvio de eixo para a esquerda. QRS largo. Onda T declina lentamente e sobe rapidamente (Invertida).

5. Infarto
1. Leso = Segmento ST elevado
I fl / L * V |f Significa um processo a g u d o ; o ST retorna linha de base a tempo.

[ A
I~ \ s I

se a onda T for Igualmente

elevada, suspeitar de pericardite. 0 local da leso pode ser

e|eVa0

determinado como o local do

infarto. Se houver d e p r e s s o de ST: digitalis ou I n f a r t o S u b e n d o c r d i c o ou Teste de Master P o s i t i v o

2. Infarto = Onda Q
Ondas Q pequenas p o d e m ser normais em V 5 e V 6 . Para ser a n o r m a l , Q deve ter a largura de um q u a d r a d i n h o (0,04 seg). T a m b m a n o r m a l se a p r o f u n d i d a d e da o n d a Q for maior que 1/3 da altura d o QRS em DIU.

3. Isquemia = Onda T invertida

* ' ^ ^ A onda T i n v e r t i d a s i m t r i c a . As ondas T so g e r a l m e n t e verticais e m Dl, Dll e V2 - Vep o r t a n t o , verifique essas d e r i v a e s para i n v e r s o da onda T

"

Local do Infarto
(Ventrculo Esquerdo)

Anterior Q em Vi, v2, V3 ou V4 Lateral Q em Dl e AVL

Posterior R grande em Vi Q patolgica em V teste do espelho

Inferior Q em Dll, Dlll e AVF

Diversos
1. Efeitos Pulmonares
A. Enfisema: baixa voltagem em todas as derivaes B. Infarto Pulmonar. "Si Q3" - S larga em Dl, Q grande em Dlll. Onda T invertida Vi V4. Depresso de ST em Dll. B R. Direito multas vezes transitrio. O

2. Eletrlitos
A. K* aumentado

O
P larga, achatada T pontiaguda RS largo B K + diminudo

Mximo C. Ca** aumentado Q-T curto

J\
Ventricular Direita: V*

D. Ca* + diminudo Q-T longo

3. Padres
A. Sobrecarga Ventricular Esquerda: Vs

B. Marca-passo Artificial sinal do marca-passo '

Ir-

276

Diversos

(Continuao)

o
I

Pericardite achatado ou s cncavo

Leso Subendocrdica

h4. Efeitos das Drogas

A. Digitalis (pode causar d e p r e s s o de ST)

o
Q-T curto E x c e s s o de Digitalis: T.A.P. com bloqueio, bloqueio SA, bloqueio AV, Taquicardia Nodal com d i s s o d a J o AV. Intoxicao Digltlica: ES.V., Bigeminismo, Taquicardia Ventricular, Fibrilaio Auricular ou Ventricular.

B. Quinidina

PadrAo e m M o n t a n h a Russa'

da Intoxicao Qulnidiaica.

277

De

Rapid Interpretation ot EKG'S

por Dale Dubm. M D

Publicado por: COVER Publishing Company' P.O. Box 1092 Tampa. Florida uma diviso da C O V E R Inc.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desle livro pode ser reproduzida em qualquer forma, inclusive o uso de reproduo fotomecnica. sem a permisso escrita do editor. Pequenos trechos podero ser citados num registro bibliogrfico.

Traados E C G

Esta seo contm traados eletrocardiogrficos de diversos pacientes (e sua interpretao). Os traados e as interpretaes esto estabelecidos de maneira que voc possa constatar como esse mtodo de leitura do E C G realmente eficiente. Experimente esses poucos exemplos para se acostumar ao estudo sistemtico. Q u a n d o voc aprender a ler o E C G sistematicamente, tornar-se-, em breve, apto para a rotina de interpretaes eletrocardiogrficas.

c P oT7L D ero D sas 'queTx. ^

"

COnhecid

como hipocondraco,

?kC

interpretao

ik)

eco

Paciente:

D.D.

Freqncia: cerca de 70 por minuto Ritmo: Ritmo Sinusal Regular P-R menor que 0,2 seg (sem Bloqueio AV) QRS menor que 0,12 seg (sem B . R . ) . . . mas observe R-R' em DlII sugerindo Bloqueio de Ramo incompleto. Eixo: Faixa Normal (mas discreta rotao anti-horria no plano horizontal). Hipertrofia: Hipertrofia auricular ausente Hipertrofia ventricular ausente Infarto: Ondas Q patolgicas ausentes Segmentos ST sem supradesnivelamento, exceto para V (estado onde ST est elevado 1 / 2 mm. vascular Ondas T geralmente para cima coronariano)

Comentrio: Este um traado praticamente normal. Este o ECG do prprio autor.

AVR a

AVL

AVF

Paciente R . C . , 45 anos, branco sexo * i

, .
c n i

',ascul"

i n t e r p r e t a o

ik)

eco

Paciente: R . C . Freqncia: Freqncia auricular de 300/minuto Freqncia ventricular geralmente de 75/min, mas s veies mais lenta. Ritmo: "Flutter" Auricular (com resposta ventricular instvel, i. e., sem relao fixa) P-R varivel QRS inferior a 0,12 seg (sem B.R.) Eixo: O vetor aponta diretamente para a esquerda do paciente ou 0?. Rotao horria no plano horizontal. Hipertrofia: Hipertrofia auricular difcil de se determinar. Hipertrofia ventricular ausente. Infarto: Ondas Q ondas Q patolgicas em DI e AVL. (estado vascular
coronariano)

Segmentos ST geralmente isoeltricos. Ondas T invertidas em V 4 , V 8 e V 0 .

Comentrio: Este paciente apresenta "Flutter" Auricular. H indcios de infarto lateral antigo talvez devido ocluso anterior da Artria Coronria Circunflexa Esquerda. As ondas T invertidas provavelmente indicam que as artrias coronrias esto um pouco estreitadas.

AYR

AVL

AVF

INTERPRETAO DO ECO

Paciente: K . T . Freqncia: cerca de 75/minuto Ritmo: Ritmo Sinusal Regular em geral com E . S . V . ocasionais P-R tem exatamente 0,2 seg. Ento, dizemos que h Bloqueio AV do primeiro grau limtrofe. QRS inferior a 0,12 segundo. Eixo: Desvio Axial Esquerdo Hipertrofia: Provvel hipertrofia auricular esquerda. Hipertrofia ventricular esquerda. Infarto: Ondas Q patolgicas cm DI e AVL. (estado Segmentos ST supradesnivelados em DI e AVL. Os segmentos ST esto infradesnivelados em V V 2 , V., e V 4 . vasculai. coronariano) Ondas T achatadas ou invertidas de V, a V 8 .

Comentrio: Este paciente apresenta infarto lateral agudo que sugere ocluso da Artria Coronria Circunflexa Esquerda. Observe a onda R proeminente e a depresso de ST nas derivaes precordiais direitas (experimente o teste do espelho). Isto sugere tambm infarto posterior agudo; logo, um ramo da Artria Coronria Direita pode estar comprometido. Este paciente apresenta uma grave coronariopatia isqumica, como indicam as ondas T. O Desvio Axial Esquerdo pode ser devido hipertrofia ventricular esquerda.

AVR

AVL

IM^giS^Sfflgga

AVF

Paciente G . G , 45 anos, negro, sexo masculino. Estava fazendo um trabalho pesado, quando foi acometido por uma dor torcica anterior, grave, demasiado intensa. A presso arterial era de 110/40, quando foi internado no hospital.

286

interpretao

ik)

eco

Paciente:

G.G.

Freqncia: cerca de 100/min, mas varivel . i Ritmo: Ritmo Sinusal Regular P-R inferior a 0,2 seg (sem Bloqueio AV) QRS inferior a 0,12 seg (sem B R ) Eixo: Desvio Axial Esquerdo Hipertrofia: Hipertrofia auricular ausente Hipertrofia ventricular ausente Infarto: Ondas Q patolgicas em DII, DIU e AVF. H tambm ondas Q muito grandes em V l r V 2 , V s e V. (estado Segmentos ST supradesnivelados em V,, V 7 , V, e V 4 . vascular Ondas T difceis de se distinguir, mas observam-se ondas T coronariano) invertidas em V 4 , Vft e V.

Comentrio: Este paciente apresenta infarto anterior agudo demonstrando provavelmente ocluso do ramo Descendente Anterior da Coronria Esquerda. O infarto inferior antigo, que este ECG mostra, se observou no pronturio hospitalar em internao prvia. Os elelrocardiogramas j realizados no revelaram nenhum comprometimento anterior na sua ltima admisso.

Paciente E M., 65 anos, branca, sexo feminino. Foi internada por sentir dor era de II u/75 no momento da internao.

strrvdoze
288

horas

* . .

Paciente: E . M . Freqncia: 60 (Bradicardia Sinusal) Ritmo: Ritmo Sinusal Regular P-R cerca de 0,2 seg e, portanto, deve haver Bloqueio AV do primeiro grau. QRS superior a 0,12 seg (ele tem 0,16 seg de largura). R-R' presente em V 5 e V; logo, h Bloqueio de Ramo Esquerdo. Eixo: Sugere Desvio Axial Esquerdo, mas sem valor porque existe Bloqueio de Ramo. Hipertrofia: Hipertrofia auricular ausente Hipertrofia ventricular de difcil determinao por causa do Bloqueio de Ramo. Infarto: Ondas Q sem critrio seguro de infarto em preseifa de Bloqueio de Ramo Esquerdo. Segmentos ST sem valor em caso de Bloqueio de Ramo w (estado vascular Esquerdo, coronariano) Ondas T achatadas em V 4 , V 5 e V.

Comentrio: O vetorcardiograma e as dosagens enzimticas confirmam a hiptese diagnostica de infarto do miocrdio. O estudo cuidadoso das dores torcicas da paciente que nos fez pensar em infarto.

Paciente K . T . , 61 anos, obeso, sexo masculino, trazido com urgncia pela famlia. Esse paciente teve um episdio sbito de violenta dor torcica esquerda. A presso arterial era 100/60.

289

Pacicnlc M A

j s s e t s . T T t HUt0mvel c
290

, 75 anos

hraiu-

fratura cominutiva do fmur esquerdo A n J ! ? foi internada. presso arterial era de 9 0 / 5 0 quando

Paciente: M . A . Freqncia: cerca de 125/minuto Ritmo: Ritmo Sinusal Regular P-R inferior a 0,2 segundo QRS inferior a 0,12 segundo Eixo: Desvio Axial Esquerdo Hipertrofia: Hipertrofia auricular esquerda Hipertrofia ventricular esquerda lnfarto: Ondas Q em Dll. DIU e AVF.
(cst.ldo vascular coronariano)

Segmentos
mas

ST geralmente isocltricos (na linha de base), e mostram padro de "sobrecarga" Ondas T invertidas em Vfl e V 0 .

Comentrio: A paciente estava em choque (hipovolmico) como a freqncia cardaca e a presso arterial indicavam. Esta paciente apresenta hipertrofia da aurcula esquerda e do ventrculo esquerdo com padro de sobrecarga ventricular esquerda. A pacicrvte apresentava, igualmente, infarto inferior antigo.

291

NDICE ALFABTICO
Aberrao. 141 Acoplamento, 94 Adams-Stokes, 136 Aneurisma ventricular. 212 Anoxia. 95 Arritmias, 72-149. 270-271 Bloqueios Cardacos. 127-149. 271 Bloqueio AV. 129, 130-136, 146.271 Fenmeno de Wenckebach. 133. 149 Primeiro grau, 131 Segundo grau. 132 Terceiro grau. 135 Total (ride Bloqueio AV do Ierceirograu) Bloqueio de Ramo. 137-149, 271 diagnstico. 139, 140, 144. 146 direito. 142. 144. 145. 300 esquerdo. 143-145. 228 freqncia critica. 144 incompleto, 144. 249 mecanismo, 138 precaues, 147 Bloqueio SA, 128, 271 Extra-sstoles e Escapes. 87-106. 270-271 Batimentos de Escape. 100. 101-103, 271 auricular, 101, 271 nodal, 102, 271 ventricular, 103, 271 Extra-sstoles, 88, 89-99. 106, 270-271 auricular. 89, 270 nodal. 90,106, 270 ventricular(E.S.V.), 91-99, 271 multifocal. 98 mltipla, 95 salvas, 97 Parada Cardaca. 104 Ritmos Rpidos. 107-126, 270 Fibrilao auricular. 85. 121, 122 ventricular. 98, 120,123. 124.125 "Flutter" auricular. 117. 118.122.282-283 ventricular. 119. 120 Ritmos Variveis Arritmia Sinusal, 83 Fibrilao Auricular. 85. 121. 122 Marca-passo Migratrio, 84. 86 Taquicardia, 108-111, 113. 115. 116 auricular, 110, 126 auricular, com bloqueio, 111 nodal. 112 paroxstica. 108. 109 sinusal, 108 supraventricular. 113. 139 ventricular. 97.98. 115, 116 Artria Coronria, 230 Artria Coronria Direita. 232. 233 Artria Coronria Esquerda. 231. 233 Descendente Anterior. 231 Ramo Circunflexo, 231 Assistncia coronariana, 244 AV. Ndulo. 38. 48, 75. 76,102.155, 183 AV. vlvula. 11 Axial. Desvio direito. 166-168. 174-175.177, 247. 248 esquerdo. 174-177.199. 228, 229 Bsicos, princpios, l Batimentos captura. 115 ectpico. 46-50. 88-89 fuso. 115 Batimentos de Escape. 100-103.271 Bigeminismo. 94 Bloqueio Bifascicular. 241 Bloqueio de Sada Sinusal. 105 Bloqueios (vide Arritmia. Bloqueios Cardacos) Bloqueios Cardacos. 127, 149. 2"?1 Bloqueio AV, 129.130-136.146. 271 Fenmeno de Wenckebach, 133. 149 Primeiro grau. 131 Segundo grau. 132 Terceiro grau. 135 TotaHvide Bloqueio AV do terceiro rau) Bloqueio de Ramo. 137-149. 271 diagnstico. 139. 140, 144. 146 direito. 142. 144. 145.300 esquerdo. 143-145. 228 freqncia crtica. 144 incompleto. 144. 249 mecanismo. 138 precaues. 147 Bloqueio SA, 128. 271 Bloqueios Intermitentes, 242 Bloqueios Trifasciculares, 243 Bradicardia. 65-71 bloqueio do terceiro grau. 134. 136 sinusal, 52 Clcio. 252 Camaras. 2 Captura. 115.254 Cardaca, parada, 125 Cardacos. Bloqueios (ride Bloqueios Cardacos) Clulas miocrdicas, 3-7 Ciclo, t>8-70 Compensadora, pausa. 93 Complexo QRS, 13, 14. 20.152,1%. 250 OS. 17 Conduo aberrante. 139,141 nervosa. 13.92.93

velocidade de. 77. 89. 92 Conduo Auricular. Sistema de. 74 Coronria. Artria. 230 Artria Coronria Direita, 232. 233 Artria Coronria Esquerda. 231. 233 Descendente Anterior. 231 Hmo Circunflexo, 231 Coronarian*, amistncia, 244 Coronariano. estado. 204 "Cor pulmonale". 24H Dali. Salvador. 261 Deflexo. 23 Derivao. 27. 28. 29 perifrica. 26. 28-34. 36. 42 prrcordal. 26. 37-39. 42 direita. 40. 141. 142. 144 esquerda. 40. 141. 143. 144 Despolarizao. 3-7. 93. 151-154, 221 Desvio Axial direito. 166-168. 174. 175. 177. 247. 248 esquerdo. 174-177. 199. 228. 229 Difsicas. ondas, 193 Digitalis. 261 excesso. 262 intoxicao, 263 Dissociao AV. 134 Durao. 24 Etipicos, focos. 46-50. 79, 85. 89-91, 99, 102. 103 Einthoven. 27 Eixo. 150-188.272 desvio. 166-168, 174-175, 177. 188 direito. 247. 248 esquerdo. 174-177, 199. 228, 229 graus. 156. 160. 179. 180 Emergncias, freqncias de. 50 Enfisema. 233 Errante. Marca-passo (vide Marca-passo Migratrio) Escape. Batimentos de. 100-103, 271 Espelho. Teste do. 226 Estado coronariano. 204 E.S.V.. 91-99 multi focal, 98 mltipla. 95 salvas. 97 superposio T, 99 Faixa de 6 segundos. 67. 70 Feixe de His (Feixe AV). 12.76 Feixe. Ramos do (vide Ramos do Feixe) Fenmeno de Wenckebach. 133. 149 Fibras de Purkinje. 13. 77 Fibrilao(vide Arritmias) "Fluer" (vide Arritmias) Focos ectpicos. 46-50. 79. 85. 89-91. 99. 102.103 Freqncia. 44-71. 269 clculo. 54-56.58-71 crtica. 144 grupos trplices. 55-57.59

idionodal. 48. 135. 136 idioventricular. 49, 135. 136 travados para exerccios. 62, 71 Freqncias de emergncia. 50 Grfico. 21 Hemihloqueio. 234-243 Anterior. 236-238 Posterior. 239-240 Hipercalcemia. 252 Hipercaliemia. 250 Hipertrofia. 189-203. 272 auricular. 147, 191. 192 direita. 194 esquerda. 195 ventricular. 147. 158 direita. 197, 198 esquerda. 199-202 Hipoealcemia. 252 Hipocaliemia, 251 His. Feixe de (Feixe AV). 12. 76 Infarto de Miocrdio. 145. 159. 204-208. 274. 275 agudo. 211, 212 anterior. 218. 222. 223 diafragmtico. 220 inferior. 220 inspeo. 217 lateral. 219 localizao. 229. 244 posterior. 222. 227 septal. 218 subendocardial 213. 259 Infarto pulmonar. 248. 249 Injria (vide Leso) Interpretao (seqncia), 43. 267 Intervalo P R . 130,131. 133, 146 Q-T. 252, 264 Isquemia, 208, 210 Leso, 208-211 Marca-passo, 45. 108 artificial, 254 auricular. 47. 78 ndulo AV. 48. 60. 78.135 potencial. 46. 50. 78. 269 ventricular. 49. 78. 135 Marca-passo Migratrio. 84. 86 Marcas de 3 segundos. 64 Master. Teste de. 213 Medida. 2 1 . 2 2 . 2 5 Migratrio. Marca-passo. 84, 86 Miocrdicas, clulas. 3-7 Miocrdio, infarto do. 145. 159. 204-20S. 274. 275 agudo. 211. 212 anterior. 218. 222. 223 diafragmtico. 220 inferior. 220

inspeo. 217 lateral. 219 localizao. 229. 244 posterior, 222. 227 septal, 218 subendocrdico. 213. 2S9 Mobitz I. 133 Mobil/. II. 134 Ndulo AV, 38. 48. 75. 76, 102, 155. 1*3 Ndulo SA. 8 , 4 5 . 5 1 . 5 2 . 7 3 , 8 0 . 100. 108. 1S7, 161 Ondas P . 9 , 1 0 . 2 0 . 7 3 . 9 0 , 191,192 r e t r g r a d a . 90. 112 Q . 15. 1 7 . 2 1 2 . 1 4 5 . 2 1 4 - 2 1 6 . 2 2 3 R.16.17 fc R*. 138. 140 S.16,17 T . 18. 19, 20. 202, 209, 210, 249, 250, 2 S \ U , 247. 260 O n d a s difsicas, 193 Parada cardaca. 125 Parada sinusal. 104. 271 Parassistole, 9 6 Pausa c o m p e n s a d o r a . 9 3 Pericardite. 212, 2 6 0 Planos

ventricular.9*. 120, \23. 124. \2S "FluUcr" auricular. \ \ 7 . U f t . 122.2H2.2HJ ventricular. 1\9. \ 2 0 Ritmos variveis Arritmia Sinusal. Fibrilao Auricular. 85. \ 2 \ . \ 2 2 Marca passo Migratrio. &4.V6 Taquicardia. \08 1 \ \ , U 3 , \ I S . U 6 auricular. HO. 126 auricular, com bloqueio. U l nodal. l \ 2 paroxisca. \0&. \ 0 9 sinusal. 108 supraventricular. U 3 . \ 3 9 v e n t r i c u l a r . 9 7 . U S . Wfe Rolao horria, \ m anti-horria. Sai da Sinusal. Bloqueio d.. Salvador O a \ i . 2 b l

fronlal.33,42. 1 5 6 , 1 7 5 . 1 8 7 . 1 8 8 horizontal. 38,42, 188 Potssio. 250-251 Princpios bsicos, l "Pulmonale. Cor", 248 Pulmonar, inarto, 248, 249 Purkinje, fibras de, 13,77 Quadrigeminismo, 94 Quinidina, 264, 265 R a m o s do Feixe direito, 1 2 , 1 3 . 4 1 , 7 6 , 1 3 7 , 2 3 4 , 23S e s q u e r d o . 12. 13, 4 1 . 7 6 . 1 3 7 , 2 3 4 , 2 3 5 R p i d o s . R i t m o s (vide R i t m o s R p i d o s ) Regularidade. 80 R e p o l a r i z a o . 5, 6 R e s s u s c i t a o . 125 R i t m o ( v i d e A r r i t m i a s ) , 7 2 - 1 4 9 , 2 7 0 , 271 classificao, 81. 270-271 nodal, 60

SA. Ndulo, 8.4S. S\, S2.73,fcO, \00. \S7, \ b \ Segmento ST, \ 8 . 2 \ \ . l \ l , 2 1 4 , H l , , 1SS. 160 Seis segundos, taixa de. 6*7-70 Septo (inlerventriculaO, 4\ Sndrome de Slokes-Adams, Sinusal. parada. \ 0 4 , 2 7 \ Sistema de Conduo Auricular. 14 Sobrecarga, 253 Slokes- Adams, sndrome de, ST. segmento. 2 \ \ , 2 \ 2 , 224, I V , . "LbS, Taquicardia (vide Aanlmias. RiVmos RpicM T e m p o , 24 Tesle de M a s l e r . 2 \ 3 Teste do Espelho, 226 T rs segundos, marcas de. 64 Trigemin'ismo.94

Vlvulas A V , \ \ Ventricular, a n e u n s m a . 2 \ 2 Vetor, \ 4 7 . \ S \ , \S3. \S6, \ 5 1 . W l o c a l i z a d o , \ 6 2 . \ 6 3 , \ 6 S , \%2. normal. \60. \ 7 3 rolao, Vetor M d i o do Q R S . VoUagem.22 . \16, VH. \ t o - W M\

sinusal, 73. 80,108 Ritmos Rpidos, 107-126,270 Fibrilao auricular, 85,121,122

W enckebach, F enmeno *, Wilson, 30 VVo\tlParV\nson->NW\U,\^

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