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MANEJO DE LA HEMATURIA Nerea Berrade Flamarique (MIR MFYC)- lvaro de Pablo Crdenas (Adjunto Urologa HVC) Definicin: presencia anormal de la sangre en orina durante la miccin procedente de cualquier nivel de la va urinaria por encima del esfnter uretral externo, que puede ser visible o no (microhematuria). Es un motivo de consulta urolgica muy frecuente porque es motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los pilico-ureterales y del 84% de los vesicales. Microhematuria es aquella que tiene ms de 3-5 hemates /campo en tres muestras de orina, y macrohematuria es aquella de ms de 100 hemates/campo en una sola muestra teniendo en cuenta que puede ser intermitente en muchos casos. Diagnstico diferencial: -Uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente de la miccin y sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra. -Pseudohematuria por procesos (hemorragia vaginal, sd Munchausen) o sustancias que colorean la orina (Cuadro 1.4). El diagnstico definitivo en estos casos se realizar con el sedimento que demostrar si son hemates o pigmentos. Anamnesis: Preguntar las caractersticas de la hematuria (inicial, total o terminal, presencia o no de cogulos, posibilidad de miccin?) Valorar antecedente traumtico y determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado. Valorar tratamientos concomitantes del paciente (anticoagulantes, analgsicos, antibiticos y ciclofosfamida). Ajustar dosis o retirar frmacos. Si existen sntomas de infeccin urinaria concomitantes orientar el diagnstico a cistitis hemorrgica y comenzar pauta de tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12hs. En paciente oncolgicos la hipercalciuria secundaria a metstasis seas puede ser causa de hematuria. Toda hematuria asintomtica, intensa, caprichosa y con cogulos ser sugestiva de la existencia de un proceso tumoral. Se han de registrar el tabaquismo o las exposiciones profesionales como factores de riesgo del cncer de vejiga. Si obstruccin o tenesmo vesical importante en paciente no sondado, valorar sondaje para objetivar la cuanta de la hematuria y realizar lavados con suero fisiolgico para eliminar los cogulos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Sedimento. Analtica sangunea con coagulacin si el paciente toma anticoagulantes orales. Rx de abdomen (siluetas renales, lititasis, globo vesical)

Causas ms frecuentes de hematuria en el adulto segn edad y sexo Menores de 20 aos Entre 20-60 aos Infeccin Urolitiasis Glomerulonefritis Infeccin Malformaciones Cancer vesical Mujeres mayores de Varones mayores 60 aos de 60 aos Infeccin Infeccin Hipertrofia Benigna Cncer vesical Prstata Cncer vesical Clasificacin etiolgica de la hematuria 1.1 Origen renal: Glormerular: Neuropata Ig A (Enf de Berger) es la ms frecuente, GN post-

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estreptoccica, GN rpidamente progresiva, GN membrano-proliferativa, GN proliferativa mesangial, GN focal y segmentaria. En general son poco frecuentes teniendo una fase aguda con hematuria macroscpica y una remisin con microhematuria persistente. Clnica: HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis, antecedentes de infeccin respiratoria o cutnea. Son indicadores no excluyentes de hematuria glomerular la existencia de proteinuria (>500 mg/da) cuando no hay sangrado macroscpico, los hemates dismrficos y orina color coca-cola. Derivar al nefrlogo. Extraglomerular: hipercalciuria es frecuente en nios con historia familiar de clculos renales, hiperuricosuria, tumores renales, poliquistosis renal, litiasis renal, fstulas arteriovenosas, hemangioma renal, necrosis papilar (diabetes, analgsicos...), infecciones (pielonefritis, tuberculosis...), drepanocitosis, nefritis intersticial aguda, embolia renal (cardipatas, dolor lumbar agudo+proteinuria), traumatismos.

1.2 De vas urinarias Tumores de pelvis renal y urotelio : Son los ms frecentes,15% la hematuria es espontnea e indolora. Los renales: a veces asocian hematuria con cogulos alargados,dolor lumbar sordo y masa abdominal (triada de Guyon). En los vesicales la hematuria es monosintomtica o a veces sd. miccional irritativo En los de prstata: importante tacto y PSA, HBP (frecuente, inicial y poco abundante) o adenocarcinoma Litiasis: suponen el 20%, acompaadas de dolor agudo clico en fosa renal, flanco o fosa ilaca. Otros: tuberculosis, invasin extrnseca del urter, infecciones agudas del tracto urinario, traumatismos, cuerpos extraos, ciclofosfamida, uretritis, prostatitis, angiomas uretrales. 1.3 Alteraciones de la hemostasia: Defectos plaquetarios: PTI, enf, mdula sea Dficit de protenas de la coagulacin : hemofilia, anticogulantes orales (60-80% de los anticogulados con hematuria macroscpica pueden tener una lesin urolgica importante por eso deben ser evaluados con la misma exhaustividad)(2). Otras: anemia de cl. Falciformes, escorbuto, telangiectasias hereditarias. Hematuria de origen no filiado 1.4 Falsas hematurias: Sangrado vaginal o hemorroidal. Pigmentos (hemoglobina, mioglobina por exceso de ejercicio, porfirinas, bilirrubina, uratos alimentos (setas, remolacha, moras) 1.5 Frmacos: AINEs (Ibuprofeno, salicilatos), CICLOFOSFAMIDA, sulfamida, nitrofurantona, metildopa, Levodopa, Metronidazol, cloroquina, Fenitona, quinina, Rifampicina. 1.6 Microhematuria temporal: muy comn (en un estudio, tras descartar otras causas, se vio en hasta un 39% de los varones jvenes (5)y un 13% de mujeres postmenopusicas). A veces fiebre, infecciones, traumas y ejercico pueden causarla. PAUTA ACTUACIN: Exploracin + Tira reactiva / Sedimento: Si negativas Falsa hematuria Si positivas: Con bacteriuria/leucocituria: ITU Realizar Rx abdomen y hemograma: negativos: estudio nefropata positivos: causa urolgica (recomendar aumento ingesta hdrica y estudio ambulatorio) Si macrohematuria grave u obstrucivasondaje vesical 3 vas con lavado continuo con suero fisiolgico e ingreso. TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA: Una hematuria que no provoca anemizacin o retencin urinaria por cogulos, no precisa ingreso. Son frecuentes en cncer de vejiga, cistitis rdicas o postquimioterapia , en hematurias exvacuo (por evacuacin rpida de la vejiga) las hematurias graves, con afectacin del estado general y retencin por cogulos. -Se ha de trasfundir si es necesario (Hb<8mg/dl)

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-Colocar sonda vesical de triple va (Couvelaire o Foley 20-22 Fr) con un lavado manual estril con jeringa de 50100 cc para evacuar cogulos y colocacin posteriormente de sistema de lavado continuo con suero fisiolgico. Consideraciones generales: Cuando la hematuria est causada por un frmaco ha de ser sustitudo. Las de causa nefrolgica no suelen ser copiosas, lo importante es la orientacin diagnstica. Hematurias urolgicas monosintomticas moderadas no anemizantes que no provocan dificultad miccional hay que tranquilizar al paciente, recomendar ingesta abundante de lquidos y advertirle de que habr que realizar un estudio urolgico completo ambulatoriamente. Segun etilologa: - La Hipertrofia Benigna de Prstata: est asociado a un aumento de la vascularizacin con neovasos que pueden ser frgiles, a pesar de esto la presencia de HBP no debe disuadir de realizar una valoracin de exhaustiva de la hematuria. Despus de no identificar otra causa normalmente la finasterida (Proscar) o dutasteride (Avidart) pueden suprimir la hematuria(3,4). - La disminucin de la hipercalciuria se puede resolver con un diurtico tiazdico (5). - Si secundaria a ciclofosfamida: mesna como profilctico e hidratacin, N-acetilcistena. - Secuntaria a radioterapia plvica: pentosan polisulfato, orgotena, O2 hiperbrico. - La hiperuricosuria puede disminuirse con una dieta restringida de purinas y alopurinol.

Bibliografa: 1.Urgencias en Atencin Primaria, Rubini, J.S,, Rubini, R, Sorribes, J. de la SEME 2.Van Savage, JG, Fried, FA. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study. J Urol 1995; 153:1594 3.Foley, SJ, Soloman, LZ, Wedderburn, AW, et al. A prospective study of tye natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of 4.finasteride. J Urol 2000;163:496 4Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on hematuria associated with benign prostatic hyperplasi: long-term follow-up. Urology 1998; 51:237 5.Stapleton, FB, Roy S, 3d, Noe, HN, Jerkins, G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med 1984; 310:1345. 6.Manual de protocolos y actuacin en urgencies para residentes, Agustn Julin Jimnez. 7.Microhematuria en la gua fisterra. 8.Urgencias urolgicas de III curso de actualizacin diagnstica y teraputica en urologa para Mdicos de Atencin Primaria.

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