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J.C..Salazar P.

SEMIOLOGA MDICA _____________________________________________________________________________________________

1-3 . ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE


NEUROLGICO

Yo no puedo escribir en verso , no soy poeta. No puedo distribuir las frases de un modo artstico, de modo que puedan producir sombra y luces, no soy un pintor. No puedo tampoco expresar con signos mis pensamientos pero puedo hacerlo con los sonidos: soy msico.
MOZART, 1777.

En medicina el aprendizaje continuo nos ensea a travs de los aos , a conocer los sntomas y signos, asignndoles un valor , imponindoles relevancia , dndoles un significado y otorgndoles una explicacin crtica y fisiopatolgica para entender la enfermedad de nuestros pacientes. Lo primero que debemos pensar es de que si estos hallazgos subjetivos y objetivos son indicios o evidencias de una enfermedad sistmica o de una enfermedad propia del sistema nervioso , aunque esto ltimo no es tan cierto , ya que toda enfermedad tiene una repercusin sistmica ya sea en mayor o menor intensidad en los diversos rganos. Ms an si evaluamos sntomas de trastornos psiquitricos , donde su calidad poco mesurable , su distorsin subjetiva y la falta de un instrumento que haga la medicin de dichas dolencias , hacen an ms difcil la comprensin y evaluacin de seres humanos. Por lo tanto son de suma importancia el realizar la historia clnica completa , no dirigida , ni orientada a tal o cual especialidad para no desvirtuar la realidad objetiva- el problema de salud de nuestro pacientepero sin descuidar el entendimiento humanizado de las dolencias de nuestro paciente , siendo importante en todo momento para el mdico que sepa quien est enfermo , ms que es lo que est enfermo . Otra consideracin que debemos tener al evaluar y tratar pacientes neurolgicos es el perfil biolgico, social y psicolgico del paciente , modular nuestra forma de informarle sobre su enfermedad , mitigar su miedo y temor al dolor ,la invalidez o la muerte. Consideracin que pone a prueba las condiciones del mdico en la capacidad para comprender la importancia ilimitada de la magnitud del fenmeno humano, su respetable dignidad ,su trascendencia biolgica, su entorno multidimensional , que son sustentos ms que suficientes para realizar una prctica mdica de nivel superior. Debemos enfatizar que el sistema nervioso central es muy vulnerable y de difcil proteccin ante las lesiones, siendo la incapacidad fsica o mental una secuela irreversible , por la ausencia de replicacin de la neuronas . Nuestro objetivo es cuidar del cerebro , proteger a ste rgano noble que singulariza al hombre , que le otorga facultades fisiolgicas, psicolgicas y cognitivas

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extraordinarias. Si se daa el cerebro la vida pierde su significado , ya que es irreparable, no puede regenerarse y an no existe indicios de homotransplantes exitosos. Por lo expuesto, es necesario recalcar que nuestro actuar como mdicos debe ser muy prudente y sensato , tanto frente al enfermedad misma , como frente a la desgracia humana . Fred Plum , sugiere la aplicacin de tres mximas en nuestro quehacer profesional: proteger el cerebro , no importa que pasos sucesivos deban seguirse ; aliviar el dolor an cuando se est todava en las medidas para llegar al diagnstico , y dar apoyo , esperanza y explicaciones de cada paso que se tomen a lo largo de este camino .

LA HISTORIA CLNICA EN NEUROLOGA Es la misma historia clnica que realizamos , no existe ninguna diferencia , ya que la visin del mdico generalista o especialista deben ser siempre holstica , para poder identificar satisfactoriamente los problemas de salud ms relevantes , que nos ayuden a formular adecuadas hiptesis diagnsticas y por supuesto planear un adecuado manejo teraputico . En neurologa muchas de las patologas no se acompaan de signos o hallazgos fsicos o de laboratorio que den evidencia de la enfermedad planteada como diagnstico presuntivo , debiendo el mdico agudizar sus facultades cognitivas para plantear un diagnstico y teraputica correctos ; por ejemplo se da en los casos de migraa , epilepsia ,etc. En otros casos los sntomas o signos son irrelevantes tanto para el paciente o sus familiares , o en ocasiones las anormalidades neurolgicas producen alteracin de las funciones superiores, del pensamiento, afecto, del movimiento y de la sensibilidad que se reflejan notoriamente en el paciente como signos o sntomas deficitarios , de liberacin o alteraciones de la lateralidad hemisfrica. En ocasiones las lesiones del lbulo temporal no dominante de pacientes dementes ancianos , se manifiesta por la negacin de la enfermedad , invalidez o sufrimiento , pero que es notable el cambio de conducta o comportamiento anormal. En ocasiones los pacientes nos refieren alteraciones mnimas o sutiles de la fuerza muscular o de la sensibilidad , que son difciles de encontrarlos durante el examen fsico neurolgico ; por lo que debemos profundizar la anamnesis de manera prolija y objetiva , la cual nos aporta un 80% , segn los entendidos, del diagnstico presuntivo o problema de salud identificado. Una historia clnica completa y meticulosa nos ayuda a identificar sintagmas semiticos o sndromes neurolgicos ( Diagnstico Sindrmico ), localizar la estructura anatmica comprometida ( Diagnstico Anatmico o topogrfico ) , la probable causa que explique el mecanismo etiopatognico de la enfermedad ( Diagnstico Etiolgico ) y en ltima instancia llegar a la identificacin del diagnstico definitivo ( Diagnstico Nosogrfico ) al corroborar con evidencias cientficas el diagnstico hipottico o presuntivo. El fin de la historia clnica no es solo un instrumento para llegar al diagnstico, sino tambin conocer al paciente como persona ; con pensamientos, afectos, temores , prejuicios , costumbres , etc , que nos

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ayuden a entablar una buena relacin mdico- paciente. Muchas veces se pierde valiosa informacin por ausencia de empata o rapport , lo que determina en las personas a esconder o no proporcionar sus dolencias , males o sufrimientos por considerarlos de poco inters o por que son demasiado ntimos para comunicarlos a una persona extraa , como es un mdico que por primera vez los escucha. Nos lleva a la reflexin para en todo momento el mdico demuestre especial inters por la enfermedad que aqueja a su paciente, le otorgue seguridad y apoyo incondicional en todo momento. Observar continuamente sus posturas , su cambio de aspecto y comportamiento, su expresin verbal o gestual , su labilidad emocional , que no son manifestaciones triviales, sino muy importantes para determinar cuadros ansio-depresivos graves. Debemos estar atentos a estas claves no verbales que son tan importantes como lo que se dice. Definir adecuadamente los datos bsicos referidos por el paciente , indagando y profundizando sobre las dolencias del paciente , que las expresan con cierta imprecisin ; tal como se da en el caso de mareo que tiene diversas connotaciones en diversos pacientes, de igual modo los trminos jaqueca , amargor de boca , etc. Se insiste ,que todo mdico , debe saber escuchar , tomando nota de lo referido por el paciente en sus propias palabras , dejndolo hablar sin interrupciones . Sin embargo debemos precisar y hacer la relevancia de sus manifestaciones cuando sea necesario o cuando consideremos que su narracin sale del contexto de su problema de salud , debiendo orientar las preguntas directas para encaminar la anamnesis, logrando completar el anlisis semiolgico de sntomas y de su definicin ; todo esto con un esmerado y juicioso equilibrio entre el saber escuchar y el saber preguntar oportunamente. Existen muchas guas de examen neurolgico , en libros textos , revistas , videos, etc ; donde se muestran detalladas tcnicas semiolgicas. La forma como la presentan como una exploracin completa , compleja y confusa , por el acervo neuroanatmico exuberante , a veces hace que los estudiantes se desanimen en aprender una tcnica sencilla , completa y confiable , valindose de conocimientos o principios fundamentales del sistema nervioso , a travs de un enfoque breve y sistemtico que garantice una buena prctica mdica cotidiana. Adems debemos aprender que ciertas alteraciones o hallazgos nos guan a realizar exploraciones mucho ms exhaustivas de ciertas regiones en especial. Una exploracin fsica eficiente y eficaz , plantea ir de lo general a lo especfico en sus principios , y de los rostral a lo caudal en su anatoma. Desde el inicio de la entrevista , vamos valorando su nivel de conciencia neurolgica ; sus funciones superiores o cognitivas , como son el lenguaje, orientacin , memoria, praxia , gnosia , juicio , razonamiento, clculo , abstraccin . Se explorar los movimientos activos y pasivos , para precisar la simetra de la fuerza muscular , tono muscular , reflejos osteomusculares y cutneo-

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mucosos, presencia o ausencia de paresias o plejas , presencia o ausencia de movimientos involuntarios, alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda , alteraciones de la sensibilidad epicrtica o discriminativa ; alteracin de los reflejos o presencia de reflejos patolgicos. Se evaluar la coordinacin y equilibrio , axial o segmentario , en sus modalidades esttica o dinmica. Evaluar a funcin de los nervios craneales, la presencia o ausencia de signos menngeos, tropismo y hallazgos ms conspicuos de su psiquismo . No olvidarse de examinar las cartidas , en busca de soplos de estenosis . Sugerimos que el mdico adopte un esquema breve y sistemtico , sin olvidar ser meticuloso en circunstancias que ameriten ; lo que dar consistencia y sustento a su enfoque diagnstico , no cayendo en hiptesis diagnsticas inconsistentes , hasta tener la evidencia clnica o de laboratorio que reafirme el diagnstico presuntivo.

EL PROCESO DIAGNSTICO Al final de haber realizado la historia clnica , en sus fases de recoleccin de datos bsicos, es necesario que el mdico o estudiante le asigne un valor , un significado , comprenda sus asociaciones semiticas que explique fisiopatolgicamente la enfermedad , debiendo necesariamente realizar un resumen de historia clnica que evite omisiones de hallazgos importantes, para poder enfocar el manejo desde un punto de vista integral , en su contexto bio - psico-social. Procurar no ser receptores pasivos de datos , sino que debemos depurar y dar relevancia a los datos ms importantes desde el punto de vista nosogrfico , descartando algunos que no lo son . Desde el inicio del interrogatorio es necesario ir formulando hiptesis diagnsticas , las cuales sern reafirmadas con las preguntas pertinentes del caso , con las maniobras o tcnicas exploratorias , o en todo caso se verificarn con los exmenes de laboratorio. Al igual como cuando realizamos la anamnesis y nos planteamos hiptesis diagnsticas , debemos realizar el examen fsico sistemtico o con pruebas especiales que nos permitan reafirmarlas o desecharlas. An en ausencia de hallazgos objetivos patolgicos en la exploracin fsica, debemos seguir pensando en nuestras hiptesis hasta demostrar lo contrario. Por ejemplo cuando exista razones suficientes para pensar en un caso de neurocisticercosis , as sea el examen fsico normal , los estudios inmunolgicos , electrofisiolgicos e imagenolgicos deben ser solicitados para confirmar o descartar la enfermedad. Las hiptesis diagnsticas deben ser lo suficientemente explicativas, amplias y que fundamenten los sntomas y signos a diversos niveles del conocimiento mdico cientfico , desde el punto de vista anatmico, fisiopatolgico, epidemiolgico , inmunolgico , bioqumico , epidemiolgico, demogrfico ,etc , hasta llegar a convertirse en trminos etiolgicos . Bajo este razonamiento es necesario concebir que nuestro pensamiento y buenas intenciones en el manejo del paciente deben estar encaminados en plantear hiptesis de enfermedades ms probables o comunes( cisticercosis en nuestro medio ) , en lugar de pensar en lo raro ( enfermedad de Creutzfeldt

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Jacob ) , de acuerdo al conocimiento epidemiolgico clnico ; pensar en lo peor en enfermedades graves ( tumores, meningitis , aneurismas, etc ), y no en enfermedades psicosomticas ( trastorno somatoforme, cefalea tensional ) cuyo diagnstico debe pensarse por exclusin de otras enfermedades estructurales ; en enfermedades tratables o reversibles como los meningiomas , tuberculosas, la deficiencia de vitamina B12, etc , antes de emitir un diagnstico de una enfermedad irrecuperable , invalidante y con pronstico sombro como es el caso de la esclerosis mltiple , enfermedad de Alzheimer, etc. ; sin embargo no debemos restar importancia a las enfermedades raras, nuevas o emergentes . Hay diversas estrategias de iniciar el proceso diagnstico , la estrategia por analoga , que es una variante de la induccin que se fundamenta en la semejanza de dos objetos, reconoce un patrn , que es la manera clsica de colocar los sntomas y signos en un sndrome y ver que el resultado se adecue ms a un estado patolgico que ya conoce el mdico , que lo observ anteriormente o que ha consultado en la literatura mdica. Este mtodo se beneficia con la experiencia y especializacin y da menos valor a las consideraciones analticas de los mecanismos bsicos de la enfermedad. Esta estrategia se basa en la similitud que hay entre el modelo terico o enfermedad , que es un constructo , una entidad abstracta que existe en los libros textos , y la realidad objetiva que se denomina problema de salud o padecimiento , que es lo que el paciente realmente tiene. De la similitud que hay entre la enfermedad con el problema de salud o padecimiento surge el diagnstico por comparacin o analoga. No es recomendable para los estudiantes ya que es ms refleja y poco reflexiva , haciendo recordar al rezo del viejo adagio : no hay enfermedades sino enfermos. Otra estrategia es la Exhaustiva o Sistemtica , por ser metdica, ordenada, constante y regular. Considerar registrar todos los datos bsicos posibles , jerarquerizarlos y tener todas las posibilidades diagnsticas por sntoma , signo o sndrome . Tericamente ofrece garanta y seguridad , ms a pesar de su lgica formal , es irrealizable en la practica mdica cotidiana , por ser muy dispendiosa , trabajosa y que requiere de mucho tiempo. Es ideal para el aprendizaje de la medicina en los estudiantes de medicina y en los mdicos que se inician en su profesin. Este mtodo se acomoda muy adecuadamente al proceso diagnstico que se realiza en la historia clnica orientada por problemas de salud , ya que puede ser ejecutada por inexpertos , exigiendo al mismo tiempo la revisin de la informacin cientfica casi en forma integral de todas las posibles hiptesis diagnsticas , convirtindose en un mtodo de aprendizaje significativo y lo ms importante que el estudiante o el mdico aprende a aprender. Otro mtodo , es el Hipottico deductivo, derivada de la filosofa de Popper , cuyo objetivo es acercar el proceso de razonamiento diagnstico al pensamiento cientfico experimental. Aqu se va planteando hiptesis que se van poniendo a prueba por distintos mtodos , an con los primeros datos bsicos iniciales como son edad, gnero , procedencia , molestia principal ,etc. A estas hiptesis se van sumando otras , conforme va acumulndose la informacin , y todas ellas se depuran , reafirman o se descartan . Esta estrategia es contraria a la exhaustiva , ya que en esta ltima tiene que recopilarse todos los datos posibles para formular la hiptesis. Esta estrategia se asemeja al pensamiento cientfico experimental , en que ambos parte de

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una hiptesis , pero difiere en lo sucesivo ya que la ciencia experimental avanza en busca de informacin que refute la hiptesis de trabajo , en cambio los clnicos van en busca de informacin que sustente su hiptesis. Es usada por expertos , sin embargo es preciso sealar que los mdicos ms experimentados hacen uso de muchas estrategias diagnsticas. La estrategia Secuencial , llamada tambin algortmica , de arborizacin o ramificaciones, es un mtodo elaborado en base a una secuencia evolutiva del proceso diagnstico a lo largo de una de varias ramas posibles, de manera que una respuesta a cada interrogante determina la conducta que debe seguirse, hasta llegar al diagnstico final y correcto. Esta estrategia toma decisiones conforme se acumula la informacin y puede representarse grficamente mediante algoritmos o diagramas de flujo que inducen en la toma de decisiones. Lo de malo en este proceso es que conduce a un actuar mdico mecnico , carente del conocimiento necesario para entender en proceso mrbido. Ofrece la posibilidad terica de una economa mxima en el proceso clnico, lo cierto es , segn los expertos, que frecuentemente prolonga el periodo de estudio. La estrategia Bayesiana , considera que un diagnstico es ms bien la excepcin que la norma, la formulacin racional de una hiptesis, precisa de un criterio probabilstica o dicho de otro modo, el grado de probabilidad de que un paciente tenga tal o cual enfermedad. Esto dependen de un conjunto de probabilidades condicionales que se expresan matemticamente en el teorema de Bayes. Estas probabilidades condicionales incluyen sobre todo la prevalencia de la enfermedad y la frecuencia de relacin de los sntomas con respecto a la enfermedad. El mdico experto aplica inadvertidamente el teorema de Bayes al jerarquerizar sus hiptesis diagnsticas en funcin de las probabilidades que le asigna a un padecimiento segn su conocimiento de epidemiologa y estadstica clnica. En este mtodo la lgica y la probabilidad , analiza los signos y sntomas como manifestaciones de la alteracin fisiolgica de los aparatos o sistemas ,tratando de correlacionar las estructuras anatmicas comprometidas . La confiabilidad de la hiptesis resultante se comprueba mediante clculos de probabilidad de que ciertas alteraciones fisiopatolgicas se acompaan entre s y con el conocimiento de la frecuencia de presentacin con las que ocurren estas alteraciones. Su aplicacin estricta y rigurosa es poco prctica. El anlisis bayesiano ha contribuido al anlisis de los componentes en que se basa el diagnstico diferencial y de proporcionar al mdico la evaluacin de la confiabilidad de sus decisiones.

La estrategia Decisional, es mas que todo un artificio intelectual que ayuda a tomar decisiones, siguiendo la tendencia clnica moderna que est pasando de una postura fundamentalmente cognoscitiva e intelectual , a otra operativa , numrica , que parecera que quiere apartarse del saber clnico y fisiopatolgico bsico. En otras palabras no es tan importante saber lo que tiene el paciente , sino saber como ayudarlo. La formalizacin de esta estrategia constituye el anlisis de decisiones o la llamada medicina basada en evidencias , que se ha convertido en auxiliar indudable del mdico , pero que an tiene inconvenientes para su uso rutinario.

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La estrategia Por Exclusin , es de menor valor intelectual , pero que en ocasiones tiene valor prctico. Consiste en llegar al diagnstico mediante la eliminacin razonable y probada , de las hiptesis diagnsticas restantes y suele tener cierto valor cuando es difcil probar directamente una hiptesis, casi siempre por situaciones propias del paciente u otras , ms que de la enfermedad misma. EL METODO CLNICO EN LA NEUROLOGA Es mi obligacin poner en sus manos , un viejo y eterno mtodo para llegar al diagnstico de las enfermedades del sistema nervioso , que lo nico que se requiere es tener los conocimientos bsico de la anatoma , fisiologa , gentica, inmunologa y patologa del sistema nervioso . La intencin es de que el estudiante aprenda y aplique con eficiencia el mtodo clnico, que aplicado en el campo de la neurologa es relevante y con mayor xito que en el resto de especialidades clnicas y que cnsiste en seguir ordenadamente ciertos pasos: 1. Registro integral de los sntomas y signos mediante la realizacin de la historia clnica. Registro de Datos Bsicos. 2. Estos hallazgos subjetivo u objetivos se interpretan en trminos anatmicos y fisiolgicos , es decir identificando la alteracin estructural y funcional . Para ello elaboramos modelos semiticos , con los sntomas y signos , que en conjunto se conocen como sndromes, que tienen el mismo sustento o explicacin fisopatolgica adems de identificar la localizacin de la lesin y la naturaleza de la enfermedad. Esta etapa se la conoce como Diagnstico Sindrmico. 3. Al correlacionar los hallazgos , se precisa la localizacin del proceso patolgico comprometidas. A esto se denomina Diagnstico Anatmico o Topogrfico. 4. A partir del diagnstico sindrmico y anatmico , y de otros datos mdicos , en especial del tiempo de enfermedad, la forma de inicio de la enfermedad, evolucin y curso de la enfermedad , antecedentes patolgicos y familiares contributorios, compromiso de otros sistemas orgnicos diferentes al nervioso , y datos de laboratorio convenientes ; podemos ya enunciar un Diagnstico Patolgico , y cuando se determina el mecanismo y causa de la enfermedad , se llega al Diagnstico Etiolgico. 5. El mdico debe valorar el grado de incapacidad funcional , la temporalidad de la invalidez o discapacidad , para tener en cuenta en el plan teraputico y juzgar su potencial recuperacin si lo hubiera. Esto es el Diagnstico Funcional. 6. Por ltimo teniendo en consideracin los diagnsticos sindrmico, anatmico, patolgico, etiolgico, funcional , se plantea el diagnstico definitivo en forma integral , la descripcin , diferenciacin y clasificacin de las enfermedades , llegando al Diagnstico Nosogrfico.

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CURSOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD SEGN SU ETIOLOGA- 1

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CURSOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD SEGN SU ETIOLOGA- 2

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