BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

E DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

Ruangan Rawat Tanggal dirawat

: Kamboja : 20 Maret 2012

I. Identitas Klien Inisial / Nama Tanggal / Pengkajian Umur RM Informan

: Nn. E : 28 Maret 2012 : 34 tahun : 01.48.24 : Klien/keluarga

II. Alasan Masuk - Mengamuk karena mendengar sesuatu - Menangis tanpa sebab - Sering marah-marah tanpa sebab - Sulit di arahkan - Suka memukul orang III. Faktor Predisposisi

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 10 tahun yang lalu dengan gejala di atas dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa Medan dan sudah lima kali masuk RSJ. 2. Pengobatan sebelumnya berhasil namun karena klien tidak pernah teratur minum obat, sehingga klien kambuh lagi. Sampai saat ini klien dirawat di RSJ Provsu di ruang inap Kamboja. 3. Klien mengatakan pernah memukul ayahnya sendiri karena mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul orang 4. Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif Koping keluarga Inefektif Resiko perilaku kekerasan. 5. Anggota keluarga tidak ada yang mangalami gangguan jiwa yakni saudara kakak kandung klien. Masalah Keperawatan : Faktor Endogen (-) 6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien pernah mengalami kehilangan orang yang di sayangin yaitu kakak laki-lakinya yang kedua Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah Koping Individu Inefektif IV. Fisik 1.

Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg Pols : 80 x/2 RR : 18 x/2 Suhu : 36oC

2. TB BB 3.

Ukur : 165 cm : 54 kg Klien tidak ada mengalami gangguan fisik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. Psikososial 1. Genogram

Keterangan :

= Perempuan = Laki-laki = Permepuan meninggal = laki-laki meninggal

= os = tinggal serumah

2.

Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Kliem menyukai tubuhnya yaitu bagian kepala yakni rambut b. Identitas : Klien adalah anak keempat dari lima bersaudara c. Peran : Sebagai anak dan masih tinggal bersama keluarganya d. Ideal Diri : Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah untuk berkumpul dengan keluarga e. Harga Diri : Klien merasa tidak berharga dan tidak berguna lagi bagi dirinya sndiri semenjak dia pernah dipenjarakan 3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti bagi klien adalah ayahnya, karena ayahnya yang sering datang menjenguk klien di RSJ. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat terganggu karena penyakit pasien yang sudah lama dialaminya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien mudah tersinggung dan kurang mau berkomunikasi dengan orang-orang yang ada di lingkungan dam klien suka menyendiri. Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial Menarik Diri Koping Individu Inefektif 4. Spiritual a. Nilai-nilai keyakinan klien : Klien beragama Islam dan Klien meyakini adanya Tuhan Yang Maha Esa. b. Kegiatan ibadah : Selama dirawat di RSJ klien pernah melaksanakan ibadah Masalah Keperawatan : Tidak Ada VI. Status Mental 1. Penampilan Pasien Penampilan pasien tidak rapi, pakaian tampak kotor,rambut tidak pernah disisir, dan kuku tampak kotor kehitaman. Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri 2. Pembicaraan

Pasien dapat berbicara cepat dan jelas dan masih dapat menjawab pertanyaan yang dilontarkan kepada klien.

Masalah Keperawatan : Tidak ada 3. Aktivitas Motorik

Klien lesu, malas/kurang semangat dalam melakukan aktivitas di ruangan dan suka disuruh atau mau melakukan aktivitas yang disukai. Klien suka menyudut-nyudut sampai tidur. Masalah Keperawatan : Tidak ada 4. Alam Perasaan

Klien merasa sedih dirawat di RSJ karena merasa diasingkan oleh keluarganya, wajah klien selalu tampak sedih jika termenung. Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah 5. Afek

Klien dapat berespon dengan baik sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat. Masalah Keperawatan : Tidak ada 6. Interaksi Selama wawancara

Selama klien diajak wawancara klien tampak kurang kooperatif, kontak mata kurang dan suka menunduk dan kurang mau menatap lawan berbicara. Masalah Keperawatan : menarik Diri

7.

Persepsi

Klien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya yang mengatakan merusak mobil yang ada di sekitarnya. Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran Resti Perilaku kekerasan 8. Proses Pikir Pembicaraan kadang terputus tapi dapat dilanjutkan dan diarahkanoleh perawat dan sesuai dengan topik awal. Masalah Keperawatan : Tidak ada 9. Isi pikir

Hal yang ditemukan perunahan-perubahan ganguan isi pikir (wahana) Masalah Keperawatan : Tidak ada 10. Tingkat Kesadaran Klien dapat membedakan waktu, tempat, dan orang Masalah Keperawatan : Tidak ada 11. Memori Klien mampu menceritakan kejadian yang dialaminya pada saat ini maupun kejadian masa lalu. Masalah Keperawatan : Tidak ada 12. Tingkat Konsentrasi berhitung Klien masih dapat berhitung tanpa bantuan oaring lain. Masalah Keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan Penilaian Klien mampu membedakan mana yang baik dan mana yang buruk. Masalah Keperawatan : Tidak ada 14. Daya Tilik Diri Klien menerima keadaan dan kenyataan bahwa dirinya sedng sakit dan sedang dirawat di RSJ. Masalah Keperawatan : Tidak ada VII. 1. KEBUTUHAN PERSIAPAN Makan Bantuan minimal

2. 3. BAB/ BAK Bantuan minimal 3. 4. Mandi Bantuan minimal 4.

5.

Berpakaian/ Berhias Bantuan minimal 5.

6.

Istirahat dan tidur Tidur siang lama : 1 jam

Tidur malam lama : 6 jam Kegiatan sebelum/sesudah : semenjak klien dirawat di RSJ, klien mulai melukan aktivitas 6. Penggunaan obat Bantuan minimal 7. 8. Pemeliharaan Kesehatan ya 8. 9. Kegiatan di dalam rumah tidak

Perawatan lanjutan

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

ya

Mencuci pakaian

tidak

Pengaturan keuangan 9. Belanja Kegiatan di luar rumah tidak

tidak

Menjaga kerapian diluar rumah

ya

Lain-lain Jelaskan : klien belum mampu melakukan kegiatan sehari-hari Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Bicara dengan orang lain minum alcohol

Maladaptif

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Tehknik relasasi reaksi lambat/berlebih

Aktivitas konstruk menghindar

olahraga mencederai dir

lainya lainya Masalah keperawatan : Koping individu inefektif IX. MASALAH PSOKOLOGI DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok ; spesifik Masalah dengan gangguan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien hanya duduk dibangku 1 SMA dan tamat SMA Masalah dengan pekerjaan,spesifik : klien sudah pernah bekerja ssehingga supir motor nmaun berhenti bekerja dan sekarang tidak memiliki pekerjaan lagi Masalah dengan pemahaman, spesifik : klien ingin tinggal dirumah dan merasa bosan di RSJ Medan

Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik klien erasa bosan di rawat di RS Medan Masalah lainnya spesifik Masalah keperawatan : Isolasi social : Menarik diri X. ASPEK MEDIH 1. Infeksi Stesolia 1 amp 2. CP 2 1 x 1 3. Thp 2 minggu 2 x 1 Pohon Masalah

XI.

Daftar Diagnosis Keperawatan 1. Resiko tinggi kekerasan b/d halusinas pendengaran 2. Perubahan persepsi halusinasipendengaran b/d menarik diri 3. Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah 4. Deficit teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif 5. Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif

ANALISA DATA No. DATA 1. DS : klien mendengar suara yang tidak ada wujudnya untuk menyuruh klien rusakkan klien" DO: klien berbicara seendiri DS : klien mengatakan sejak berobat jalan obatnya tidak teratur diminum teratur DO: - klien kembali lagi ke RS jiwa - Klien sering termenung DS : klien mengatakan tidaka berharga dan tidak berguman Perubaha persepsi sensori halusinasi pendengaran

2.

Regiment teraupetik in efektif

3.

Gangguan konsep diri hara diri rendah

4.

bagi dirinyya sendiri semenjak dia dipenjara DO : - klien tampak sedih dan terkadang diam - Klien sering termenung DS : klien mengatakan badanya gatal-gatal DO : - klien berpakaian kurang rapi - Rambutnya tidak pernah disir - Kukunya panjangtampak kotor/hitam DS : - klien mengatakan suka marah-marah - Suka memecahkan barang-barang DO : klien tampak menggenggam tanganya Wajah kliwn tampak merah DO : klien mengatakan jarang melakukan akativitas/kegiatan

Deficit perawtan diri

5.

Resiko perilaku kekerasan

6.

Intolerasi aktivitas

7.

Menarik diri

8.

diluar maupun di dalam ruangan selama berada di RSJ Medan

DS

- klien mengatakan kurang mau Koping individu Inefektif berkomunikasi dengan orang-orang yang ada disekelilingnya - Kilien mengatakan kurang kooperatif dalam wawancara DO : - kontak mata kurang - Klien sering menunduk saat berbicara - Kurang mau menatap lawan bicara - Klien sering menyendiri DS : klin mengatakan pernah dipenjarakan kurang lebih 2 tahun sampai berurusandnegan polisi DO : klien tampak sedih

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi tindakan kekerasan 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Defisit perawatan diri Intoleransi aktivitas Harga diri rendah Isolasi social menarik diri Perubahan sensori : halusinasi pendengaran Regiment teraupetik inefektif Koping individu inefektif

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI PENDENGARAN 1. Kondisi klien Nn.E (35 Tahun) dirawat di Ruang Kamboja tampak sedang berbicara-bicara sendiri, tertawa sendiri, susah tidur, klien suka marah-marah, klien sedang duduk di lantai, menyendiri sambil merokok. Diagnosa Keperawatan Gangguan sensori persepsi : halusinsi pendengaran Pertemuan I a. Tujuan : 1) 2) 3) 4) Klien dapat mengindentifikasi jenis halusinasinya Klien dapat mengindentifikasi isi halusinasinya Klien mengindentifikasi dan frekuensi halusinasinya Klien dapat mengidentifikasi situasi yang menibulkan halusinasi

2.

5) Klien dapat mengidetifikasi respon terhadap halusinasi 6) Klien dapat mempraktekkan cara menghardik halusinasi 7) Klien dapat memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian. b. a. b. c. d. e. f. g. Tindakan Keperawatan Mengidentifikasi jenis halusinasi Mengidentifikasi isi halusinasi Mengidentifikasi waktu dan frekuesi halusinasi Mengindentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi Mengajarkan klien menghardik halusinasi Mnganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian. Proses Pelaksaan Tindakan Orientasi 1. Salam Teraupetik Selamt pagi pak, kami perawat yang akan merawat bapak Selma 2 minggu disini. Perkenalkan nama saya suster Lusiana, saya senag dipanggil Suster Lusi. Perkenalkan juga ini teman-teman saya. Bapak namanya siapa? Senang dipanggil apa? 2. Evaluasi/Validasi Bagaimana perasaan Bapak H hari ini? Apa keluhan Bapak saat ini? 3. Kontrak

c. A.

Baiklah pak, bagaimana kalau kita bercakap -cakap tetang suara yang bapak dengar tapi wujudnya tidak ada. Apakah Bapak mau? B. Kerja 1. mengidentifikasi jenis halusinasi Apakah bapak mendengar suara tanpa wujudnya? 2. mengidentifikasi isi halusinasi Kalau boleh saya tahu, apa yang dikatakan suarasuara itu? 3. mengidentifikasi waktu dan frakuensi halusinasi apakah Bapak mendengarnaya terus-menerus atau sewaktu-waktu? 4. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi pada keadaan apa Bapak mendengar suara itu? Apa yang Bapak rasakan? 5. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi Apa yang Bapak rasakan saat mendengar suara itu Dan apa yang Bapak lakukan? Bagaimana kalau kita belajar cara mencegah suara itu muncul? 6. Mengajarkan klien menghardik halusinasi begini Pak, untuk mengendalikan diri, walaupun suarasuara itu tetap muncul, Bapak bisa lakukan dengan cara menghardik suara-suara tersebut caranya sebagai berikut : Saat suara-suara itu muncul, langsung Bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar. Saya tidak mu dengar, kamu suara palsu! Begitu berulang-ulang sampai sura itu tidak terdengar lagi.

7. Mengajarkan klien measukkan dalam jadwal kegiatan harian Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya dalam jadwal kegiatan Bapak? C. Terminasi 1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan a. Evaluasi subjektif (padien) Bagaimana perasaan Bapak setelah kita brcakapcakap? b. Evaluasi perawat (objektif) Jadi suara-suar itu sering memanggil Bapak? Suara it uterus menerus terjadi dan terutama kalau Bapak lagi sendiri? 2. Kontrak Pak, bagaimana kalau kita bertemu besok dan berbincang-bincang tentang bagaimana mencegah suarasuara itu munncul? Mau kan Pak? Bapak mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00, seperti saat ini? Bapak mau dimana? Oh di depan yan pak, diruang perawat? Baiklah sampai umpa besok dan selamat pagi. Pertemuan II 1. Tujuaan a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien b. Klien dapt mempraktekka mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap bersama orang lain c. Klien dapat memasukkan dalam kegiatan hariannya

2. Tindakan Keperawatn a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi denga cara bercakap-cakap dengan orang lain c. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian 3. Proses Pelaksanaan Tindakan A. Orientasi 1. Salam Teraupetik Selamat pagi Pak, wah.. lagi melakukan kegiatan apa? 2. Evaluasi/Validasi Bagaimana perasaan Bapak hari ini? Apakah Bapak masih mendengar suara-suara? 3. Kontrak kemaren kan kami sudah berjanji untuk dating berbincang-bincang dengan Bapak, kita akan latihan caara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, kita akan berbincang selama 15 menit, siap pak? B. Kerja 1.

2.

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Coba kami lihat jadwal kegiatan harian Bapak, mana yang belum dilaksanakan? Bagussemua sudah dilaksanakan ya. melatih pasien mengendalikan halusinsi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

3.

menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalam jadwal kegiatan pak

C. Terminasi 1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan a. Evaluasi Subjektif (pasien) Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang bincang tadi ? b. Evaluasi Objektif (perawat) Pak, bisakah Bapak mengulagi cara yang kita latihan tadi? Bagus.. sekali ya Pak, coba sekali lagi, bagus ya Pak. 2. Tindak Lanjut Pak, kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi nanti kalu suar-suar muncul lag, Bapak gunakan cara yang tadi ya 3. Kontrak Bagaiman kalau kita berbincang-bincang kembaali besok untuk membicarakan cara ketiga dalam mengendalikan suara-suara Bapak maunya jam berapa?.....dimana? O ya sudah besok jam 10 saja kita bertemu kembali disini. Selamat pagi Pak.

Pertemuan III 1. Tujuan a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien b. Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegeatan yang dilakukan di Rumah Sakit c. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih 2. Rencana Tindakan Keperawatan a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegeatan yang dilakukan di Rumah Sakit c. Menganjurkan Mien memasukkan kedalam jadwal kegiatan 3. Proses Pelaksanaan Tindakan A. Orientasi 1. Salam Teraupetik Sealamat Pak, wahbagaimana perasaan Bapak hari ini? 2. Evaluasi/Validasi Apakah Bapak masih mendengar suara-suara itu? Apakah cara yang sudah diajarkan kemarin telah Bapak praktekkan? 3. Kontrak Kemarin kan kami sudah berjanji untuk berbincangbincang denga Bapak, kita akan latihan cara ketiga yaitu membuat jadwal kegiatan Bapak dari bangun

sampai tidur malam kita akan berbicara sela 20 menit, siap Pak? B. Kerja 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Apa saja yang sudah Bapak lakuan setiap hari? Bagus ya.. 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dnegnan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di Rumah Sakit kalau boleh tahu apa kegiatan Bapak pagi-pagi?..... itu muali jam berapa?Terusoh itu. Banyak sekali kegiatannya Pak. Baiklah hari ini kita latih kegiatanyang dua hati ini, bagus Bapak bisa melakukan. Nah, kegiatan ini bisa Bapak lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi. 3. Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalm jadwal kegiatan harian Bapak C. Terminasi 1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan a. Evaluasi perasaan subjektif (pasien) Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?

b. Evaluasi objektif (prawat) Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi Bagus.sekali ya Pak, coba sekali lagi, bagus ya Pak. 2. Tindak lanjut pak,kami kan tidak setiap saat ada di dekat bapak,jadi nanti kalau suara suara muncul lagi, bapak gunakan cara yang tadi ya 3. kontrak bagaimana kalau kita berbincang bincang kembali besok untuk membicarakan cara ke empat dalam mengendalikan suara suara.Bapak maunya jam berapa? Dimana? ya sudah besok jam 10 kita bertemu kembali disini.Selamat pagi pak Pertemuan IV 1.Tujuan a. evaluasi jadwal kegiatan harian pasien b. klien mengerti tentang penggunaan obat secara teratur c. klien mengerti menggunakan obat dengan prinsip 5 benar 2. Tindakan keperawatan a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pengguana obat secara teratur

c.

menganjurkan klien memasukkkan ddalam jadwal kegiatan

4. Proses Pelaksanaan Tindakan A. Orientasi 1. Salam Teraupetik Slamt pagi Pak 2. Evaluasi/Validasi Bagaiman perasaan Bapk hari ini? Apakah Bapk masih mendengar suara-suar itu? 3. Kontrak Kemarin kan kami sudah berjanji untuk datang berbicang-berbincang dengan Bapak, kita akan latihan cara keempat untuk mengontrol halusinasi dengan menggjnakan obat secara teratur, kita akan berbicara selam 15 menit, siap Pak? B. Kerja 1. Mengevaluasi jadwal kegiatannya sudah dilakiukan semua? Ya bagus, dipertanyakan ya Pak. 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur Pak, adakah bedanya minum obat secara teratur? Apakah suaranya hilang ? minum obat sangat penting supaya suara-suara yang Bapk

dengar selama ini tlidak muncul lagi. Berapa macam obat yang Bapak minum? Nah ini dia yang ini warna oerange (CPZ) 3 kali sehari jam7.00 Wib, jam 13.00Wib dan jam 19.30 Wib, gunanyauntuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP 2mg) 2 kali seharijam 700Wib dan jam 19.30 Wib gunaya untuk rileks dan tidak kaku,HLD 5mg 2 kali sehari dan B1 2 kali sehari jamnya sama. Kalau suara sudah hilang, obatnya tidak boleh dihentikan, nanti kalau berhenti Bapak dakan kabuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obatnyahabis, Bapak bisa control kesini lagi. Pastikan obatnya benar. Baca nama kemasannya, pastikan obat diminum pada waktunya dan dengan cara yang benar. Bapak juga pastikan jumlah obat yang diminum. 3. Mengajurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harianay Nah, bapak masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal kegiatan harian Bapak C. Terminasi 1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan a. Evaluasi subjektif (pasien)

Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi? b. Evaluasi objektif (perawat) Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi? Bagus sekali ya pak, coba sekali lagi, bagis pak. 2. Tindak Lanjut Pak, kami kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi nanati kalau suara-suara itu mucul lagi. Bapak gunakan yang tadi ya 3. Bagaimana kalau berbincang-bincang kembali besok untuk membicaakan tentang apa ang menyebabkan Bapak tidak mau bergaul dengan orang lain, keuntungan mempunyai teman dan kerugian boila tidak mempunyai teman. Bapak maunya jam berapa? Dimana? Ya sudah, besok kita akan bertemu lagi jam 11 ya pak. Sampai jumpa besok dan selamat pagi..