Curso Emergncias Cardiolgicas com Realizao e Interpretao de ECG

Lisboa, Outubro de 2010

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V Valvulopatias a l u l C o
ESTENOSE MITRAL (EMi)

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VALVULOPATIAS VALVULOPATIAS

A patologia valvular cardaca pode assumir diferentes sintomatologia e gravidade. Existem dois processos

valvular, que podem manifestar-se isoladamente, ou coexistirem simultneo:

Estenose Valvular

-Caracteriza-se por uma abertura insuficiente da vlvula que compromete o fluxo sanguneo;
-Habitualmente esta deficincia causada por esclerose, espessamento ou calcificao da vlvula; - Esta disfuno provoca sobrecarga de trabalho cardaco levando hipertrofia da cmara cardaca (aurcula ou ventrculo) relacionada com a vlvula estentica.

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distintos de disfuno

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padres de

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Insuficincia Valvular

- Disfuno caracterizada pelo fluxo retrgrado de sangue (regurgitao), permite fluxo bidireccional afectando globalmente a funo cardaca.

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VALVULOPATIAS ESTENOSE MITRAL (EMi)

Definio

Disfuno da vlvula mitral caracterizada pela insuficiente abertura, produzindo elevao da presso na aurcula esquerda , hipertenso pulmonar,

sobrecarga e hipertrofia do VD. Processo gradativo

de degenerescncia

dimetro de abertura

normal (4 a 6 cm2) por fibrose

comissuras (30%) e ainda por encurtamento ou fuso das cordas tendinosas, reduz a amplitude de abertura para menos de 1,5 cm2 (inicio da sintomatologia).

Incapacidade da vlvula mitral abrir e fechar passivamente em

resposta s diferenas do gradiente de presso geradas pelas cmaras

cardacas.

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ou infecciosidade em que o
difusa, fuso das

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Etiologia
-Malformao congnita. -Endocardite infecciosa. Doena auto-imune;

-Artrite reumatide (causa mais frequente):

Sintomas gerais como perda de apetite, febre, emagrecimento

e fadiga;

Mais incidncia entre a 4. e 6. dcada de vida e 3 vezes mais prevalente no sexo feminino. Estima-se que afecte cerca de 40 000 portugueses -Degenerescncia /envelhecimento do tecido valvular.

-Lpus eritematoso sistmico (doena inflamatria auto-imune).

-Trombo pediculado.

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Classificao

rea vlvular Mitral normal 4-6 cm2

- Estenose mitral leve 1,5 2,5 cm2 Grad. Presso mdio = 5-10mmHg - Estenose mitral moderada 1,0 -1,5 cm2 Grad. Presso mdio = 10-15mmHg

- Estenose mitral severa < 1,0 cm2 Grad. Presso mdio > 15mmHg

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Fisiopatologia

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Manifestaes Clnicas

A rea valvular mitral (AVMi) normal varia de 4 a 6 cm2. A severidade dos sintomas um processo progressivo e inversamente proporcional rea valvular. Consideraes Gerais

Desde o diagnstico da EMi at ao aparecimento da sintomatologia pode levar algumas dcadas. A EMi limita o volume de ejeco do VE, numa situao de stress fsico o incremento no dbito cardaco muito limitada Intolerncia progressiva actividade fsica.
O sexo feminino apresenta maior incidncia desta patologia valvular. Cerca de 2/3 dos casos diagnosticados so em mulheres.

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Manifestaes Clnicas (Diagnstico)

Dispneia (tosse, sibilos) precipitada por esforo fsico e decbito baixo (ortopneia); Hemoptise (decorrente da estase/hipertenso pulmonar); FA em cerca de 80% dos casos da EMi -Dilatao da aurcula esquerda; -Fibrose da parede auricular; Dor pr-cordial (ocorre em apenas 15% dos casos); Tromboembolismo cerebral (50% dos casos); Compresso recorrente do nervo larngeo (rouquido); Insuficincia cardaca esquerda direita.

Sinais e Sintomas

Auscultao cardaca (Focos de auscultao)

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e posterior insuficincia cardaca

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Manifestaes Clnicas (Diagnstico)

Electrocardiograma

Achados mais comuns: -Sobrecarga da AE (Onda P dentada/bifda ou em forma de m nas derivaes I,II, AVL. Tambm designada onda P mitral).
-Em fase tardia da evoluo da doena ocorre sobrecarga do VD (voltagem da onda R muito aumentada).

-Desvio do eixo QRS para a direita;

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Manifestaes Clnicas (Diagnstico)

Raio X Trax

Na EMi grave podemos ter aumentos da artria pulmonar, aurcula e ventrculo e direito.

Edema intersticial.

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Manifestaes Clnicas (Diagnstico)

Avaliao da mobilidade valvular;

Ecocardiograma

Presena de trombo na aurcula, morfologia da vlvula (espessamento, calcificaes, AVMi, etc.);

Ecotransesofgico permite objectivar melhor a disfuno valvular;

Importante na deciso teraputica e estimativa da taxa de sucesso nos resultados de valvotomia mitral percutnea.

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Tratamento Mdico

Controle da Frequncia Cardaca A taquicardia (mecanismo compensatrio na EMi) compromete a prcaga, o seu tratamento melhora o volume de ejeco do VE. (DC = FCxVE) -Betabloqueantes (aumentam a tolerncia ao exerccio, indicado tambm na FA); -Digitlicos (quando esto contra-indicados os betabloqueantes) ; -Bloqueadores dos Canais de Clcio (a intensiadade da sistole ventrcular); -Diurticos (diminuem a congesto pulmonar, para optimizao da pr-carga).

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Tratamento Mdico

Teraputica Anti-Coagolante Tem indicao obrigatria quando existe FA ou episdio tromboemblico prvio. Teraputica Diurtica Indicada para a diminuio da congesto pulmonar e optimizao da pr-carga. Tratamento das Arritmias - Na FA aguda, prioridade cardioverso qumica no entanto se no reverter a ritmo sinusal a cardioverso elctrica est indicada;

- Na FA crnica, a atitude teraputica passa pela Anti-Coagulao e controle da frequncia ventricular.

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Tratamento Mdico

Tratamento da infeco associada. profilaxia da endocardite bacteriana e profilaxia da doena reumtica. Anemia ou infeces devem receber tratamento agressivo.

Adaptao da actividade fsica/Correco do estilo de vida.

Diminuio da ingesto de lquidos e sal (Optimizao da pr-carga e diminuio congesto pulmonar).

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Tratamento Cirrgico

Indicado para situaes de EMi Moderada (AVMi de 1 a 1,5 cm2) e EMi Severa (AVMi < 1 cm2) e ainda decorrente de: - Estilo de vida do paciente. - Histria de complicaes (Tromboembolismo).

-Risco do procedimento cirrgico.

-Grau de comprometimento funcional.

-Presena de hipertenso arterial pulmonar .(HAP > 35 mmHg). .(HAP SEVERA > 50 mmHg).

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Tratamento Cirrgico Diferentes Tcnicas

1) Valvotomia ou Comissurotomia

Interveno cirrgica preservando a vlvula nativa. Prognstico : em 5 anos 10% de reestenose e em 10 anos 60%.

2) Valvoplastia Mitral Percutnea (VMP) Descrita pela 1. vez por INOUE em 1984. Consistem em dilatar a vlvula mitral com balo e posterior aplicao de uma vlvula. Melhora a funcionalidade da vlvula. Sucesso primrio > 90%, complicaes < 2% e taxa de reestenose 19 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos de 80 90%.

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Tratamento Cirrgico Diferentes Tcnicas

3) Valvoplastia com prtese Biolgica ou Mecnica

-Vlvulas mecnicas (material inerte que combina alto desempenho mecnico com estabilidade biolgica, existem diversos modelos). Uso regular de teraputica AntiCoagolante. -Vlvulas biolgicas (heteroenxerto de bovino e suno). Geralmente permitem a supresso da AntiCoagolante a longo prazo. Menor risco tromboemblico.

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Tratamento Cirrgico
Factores que condicionam a escolha da prtese valvular:

Factores relacionados com procedimentos cirrgicos . Aspectos relacionados com a dimenso do Anel Valvular. As bioprteses no tm um bom desempenho hemodinmico se o Anel Valvular for pequeno. Neste caso as prteses mecnicas garantem melhor desempenho.

Valvuloplastia Mitral

Prtese Mecnica VS Biolgica

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Factores intrnsecos do paciente.

Possibilidade ou no de usar anticoagulao regular e a idade do doente

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Tratamento Cirrgico
Factores que condicionam a escolha da prtese valvular:

Vlvulas mecnicas so indicadas para indivduos jovens < 65 anos (maior durabilidade da prtese valvular, mas tambm obrigatoriedade de anticoagulao regular).

Valvuloplastia Mitral

Prtese Mecnica VS Biolgica

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Vlvulas biolgicas menor durabilidade mas com a possibilidade de supresso da anticoagulao a longo prazo

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Tratamento Cirrgico - Vlvulas

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Biopro PB

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Vlvulas biolgicas de pericrdio de Bovino. Indicada para substituio das vlvulas mitral, artica, tricspide e pulmonar.

Vlvulas Mecnicas

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Dvidas ??

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Valvulopatias
INSUFICINCIA MITRAL (IMi)

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Definio

Disfuno da valvular mitral caracterizada pela regurgitao/fluxo retrgrado de sangue do VE para a AE, durante a sistole ventricular.

IMi

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A IMi pode resultar do comportamento disfuncional de 1 ou mais componentes da vlvula mitral:

-Anel Vlvular;

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-Folhetos;
-Comissuras;

-Cordas Tendinosas ;
-Msculos Papilares.

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Etiologia
Doena reumtica;

Endocardite Infecciosa;
Trauma penetrante.

Dilatao do VE (IMi secundria);

Calcificao mitral

EAM (40% dos pacientes com EAM septal posterior ) com ruptura do msculo papilar e da corda tendinosa ;

Prolapso da Vlvula Mitral.

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Manifestaes Clnicas

IMi AGUDA

Requer tratamento emergente; Instalao rpida; Geralmente em contexto de EAM por ruptura do msculo papilar; Congesto Pulmonar (elevao da PVC e PCP); Diminuio abrupta do DC e da TA com sinais de choque. Utilizao do BIA

IMi CRNICA

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Evoluo gradual (assintomtica durante anos); Intolerncia progressiva a esforos; Dispneia; Insuficincia Cardaca esquerda; Hipertrofia VE e AE, HAP

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Manifestaes Clnicas/Diagnstico

ELECTROCARDIOGRAMA - Sobrecarga arterial e ventricular esquerda; - FA; -Desvio do Eixo QRS para esquerda. RAIO X de Trax - Cardiomegalia ( VE e AE); -Congesto Pulmonar na IMi evoluda.

ECOCARDIOGRAFIA - Avaliao da funo ventricular; - Quantificao da hipertrofia das cmaras cardacas; -Esclarecimento da causa da IMi; -Despiste de dupla disfuno Vlvular (EMi e IMi); -Quantificar a IMi.

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Manifestaes Clnicas/Diagnstico

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Vdeo de ECO com IMi

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Manifestaes Clnicas/Diagnstico

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Manifestaes Clnicas/Diagnstico

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Manifestaes Clnicas/Diagnstico

CATETERISMO CARDACO (Esquerdo e Direito) Caracterizao/Objectivao da IMi (1) Regurgitao mitral leve o DC est preservado, os mecanismos compensatrios tornam a disfuno Vlvular assintomtica. Sobrecarga do VE / aumento do trabalho cardaco. (2) Regurgitao Mitral Moderada mecanismos compensatrios tornam-se insuficientes, hipertrofia VE agrava a IMi, DC, incio da sintomatologia com intolerncia ao esforo. Hipertrofia do VE e da AE e FA. (3) Regurgitao Mitral Grave disfuno VE, sinais de IC esquerda e posteriormente tambm direita. Valvuloplastia pode j no reverter a situao.

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Tratamento Mdico

No h evidncia de que o uso de agentes farmacolgicos pode prevenir a progresso da doena. Profilaxia da Endocardite Infecciosa; Diurticos na ICC descompensada;

Uso de Betabloqueantes e digitlicos quando em presena de FA para o controlo da frequncia cardaca.

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Tratamento Cirrgico

CRITRIOS:

Cirurgia o mais precoce possvel de modo a prevenir/limitar a disfuno VE. Melhor prognstico. Pacientes sintomticos com IMi Moderada a Grave;
Fraco de Ejeco > 60% (indicador da funo ventricular esquerda);

Plastia Mitral (cirurgia reparadora) preservando a vlvula nativa prefervel do que a substituio Vlvular. Melhor prognstico.

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Tratamento Cirrgico

Quando a opo a substituio da vlvula mitral, a escolha da vlvula (biolgica ou mecnica) depende da idade, risco tromboemblico, presena de FA e condies socio-culturais .

A vantagem da troca valvular, com preservao do aparelho vlvular, tem sido largamente demonstrada pela avaliao da funo ventricular no ps-operatrio.

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Tratamento

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Valvulopatias
PROLAPSO VLVULA MITRAL (PVM)

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VALVULOPATIAS PROLAPSO MITRAL

Definio e Epidemiologia

Projeco do(s) folheto(s) da vlvula mitral para dentro da aurcula esquerda durante a sistole ventricular. Na grande maioria dos casos, o doente portador de PVM exibe uma evoluo benigna e excelente prognstico, Estima-se que esta disfuno vlvular afecte populao mundial. Maior incidncia no sexo feminino (2:1); Maior incidncia mulheres jovens (14 e os 30 anos); A regurgitao mitral poder estar associada; Pode progredir para IMi;

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5 a 10 % da

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Etiologia

Degenerao do aparelho valvular Proliferao Mixomatosa (folhetos, cordas tendinosas e anel vlvular);

Carga gentica Doenas do tecido conjuntivo (Sndrome de Marfan, LES, Artrite reumatide Sndrome de Ehlers-Danlos e outras );
Miocardiopatia hipertrfica (relao desproporcional entre o anel vlvular e a cavidade do VE); IMi grave;

Alguns tipos de CIAs

O EAM transmural, e a Endocardite Infecciosa (maior susceptibilidade infeco vlvular 3 a 8 vezes) podem precipitar uma rpida evoluo para EMi.

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VALVULOPATIAS PROLAPSO MITRAL

Manifestaes Clnicas

Maioria do casos assintomtica Achado Ecocardiografico;

Dor pr-cordial atpica;

(Diagnstico diferencial Pr-cordial)

Palpitaes; Arritmias;

Cansao fcil/ortopneia.

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VALVULOPATIAS PROLAPSO MITRAL

Diagnstico

Esta disfuno vlvular pode permanecer assintomtica quando no exista IMi associada. A sua revelao sintomtica pode ser tardia.

Auscultao Cardaca Audvel um estalido clik Perceptvel o sopro sistlico quando presente a IMi (regurgitao).
Electrocardiograma Pode ser normal. No Prolapso Mitral evoludo com a instalao da IMi, manifestam-se as alteraes tpicas da IMi. Raio X Normal. Tardiamente podem revelar-se as caractersticas tpicas da IMi, como congesto pulmonar, Cardiomegalia, etc.

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VALVULOPATIAS PROLAPSO MITRAL

Diagnstico

Ecocardiograma Mtodo diagnstico de eleio.

Deslocamento maior ou igual a 2 mm de um ou dos dois folhetos para dentro da aurcula esquerda durante a sistole; Degenerao mixomatosa com espessamento dos folhetos e cordas tendinosas; Avaliao do grau de IMi.

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Diagnstico

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Vdeo de ECO com Ruptura do Msculo Papilar (PVM)

VALVULOPATIAS PROLAPSO MITRAL

Tratamento Mdico

O PVM assintomtico no requer tratamento apenas vigilncia.

Profilaxia da Endocardite Infecciosa (maior susceptibilidade), sempre que estes doentes sejam submetidos a procedimentos invasivos (risco de bacterimia);
Seguimento regular destes doentes, incluindo ecocardiograma. Preveno/Tratamento das arritmias quando existam; Sinais de alarme (tonturas, palpitaes, sincope, arritmias ventriculares) indicadores de gravidade. Situao pode precipitar morte sbita.

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VALVULOPATIAS PROLAPSO MITRAL

Tratamento Cirrgico

Reservado para situaes sintomticas de IMi grave, com repercusso na funo VE. 1) Cirurgia reconstrutiva preservando a vlvula nativa. 2)Substituio da vlvula.

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Valvulopatias
ESTENOSE ARTICA (EAo)

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VALVULOPATIAS ESTENOSE ARTICA

Definio/Consideraes Gerais

Deficiente/Insuficiente abertura da vlvula artica, levando a desenvolvimento de um gradiente de presso sistlico anormalmente elevado com reflexo no aumento do trabalho cardaco. A vlvula artica composta por trs cspides semilunares em forma de bolsa, em que as extremidades interiores livres se encontram no centro da artria.

rea de abertura normal da vlvula artica no adulto de 3 cm2.

Evoluo/Curso da doena progressivo. Existem diferentes graus de severidade da EAo.

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VALVULOPATIAS ESTENOSE ARTICA

Reviso Anatmica

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Etiologia

Estenose Artica pode ser de origem Congnita ou Adquirida. (1) EAo Congnita A EAo pode se apresentar com vlvula Uni,Bi ou Tricspide. A forma unicuspide causa obstruo severa, sendo a principal causa de EAo fatal em crianas com menos de 1 ano. Na sua forma bicspide e tricspide raramente causa obstruo

significativa na infncia. As alteraes estruturais anormais

(desigualdade no tamanho dos folhetos das cspides e fuso

comissurial), provocam fibrose, calcificao e rigidez da vlvula

na vida adulta.

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VALVULOPATIAS ESTENOSE ARTICA

Etiologia
(2) EAo Adquirida

(a) Reumtica A fuso das comissuras, calcificao e espessamento dos folhetos das cspides e do anl vlvular, tornam a vlvula desfuncional. Em regra, alm da EAo est tambm associada a insuficincia artica.

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Etiologia

(b) Degenerativa A EAo snil um rocesso gradual de envelhecimento da vlvula por stresse hemodinmico e calcificao, que se manifesta na stia e oitava dcada de vida. A insuficincia artica normalmente no est associada.

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Fisiopatologia

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Manifestaes Clnicas

A instalao da sintomatologia gradual e crnica, sendo compensada pelo acrscimo de trabalho cardaco com hipertrofia do VE, que desta forma sustenta o DC por alguns anos.

Fase Assintomtica

rea vlvular maior ou igual a 1 cm2; Risco de morte sbita na fase assintomtica < 2%/ano; Gradiente vlvular mdio aumenta cerca de 7 mmHg/ano.

Fase Sintomtica

Sncope (insuficincia vascular cerebral transitria); Arritmias aurculo-ventrculares; Angina (50% dos casos); Diminuio do dbito cardaco, Estase/hipertenso pulmonar; Diminuio da tolerncia ao esforo; Insuficincia cardaca; Taxa de sobrevida 50% em 2 anos.

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Diagnstico

Electrocardiograma

- Sobrecarga do VE (30 a 40% dos casos) - Sobrecarga AE - Bloqueio ramo Esquerdo

Ecocardiograma

Avaliao da disfuno vlvular: -rea vlvular artica; -Gradiente da presso sistlica VE Artria Arta; -Fraco de ejeco; Avaliao estrutural das cavidades.

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Diagnstico
Cateterismo Cardaco

No estudo pr-cirurgico para avaliao coronria. Na objectivao do grau de EAo atravs do gradiente de presso sistlico: At 30 mmHg EAo - Leve 35 a 50 mmHg EAo - Moderada > 50 mmHg EAo Grave
O gradiente de presso enquanto indicador da EAo, deixa de ter valor diagnstico se existir disfuno ventricular severa.

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VALVULOPATIAS ESTENOSE ARTICA

Tratamento Mdico

Doentes assintomticos (rea vlvular da Ao > 1 Cm2);

Controle da TA;

Preveno e tratamento das arritmias (mecanismo compensatrio submete o corao a grande sobrecarga); Preveno da Endocardite Infecciosa; Controlo dos factores de risco (Diabetes, HTA, Colesterol, tabagismo) que aceleram a evoluo da EAo.
Vigilncia/Seguimento regular em consulta (ECG, Raio X e ECO cada 6 a 12 meses).

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Tratamento Cirrgico

- Doentes sintomticos (angina, cansao fcil, palpitaes e sincope); -Doentes comGradiente de presso VE Ao > 100 mmHg. (rea vlvular artica < 1cm2)

Prtese vlvular. -Mecnica -Biolgica

Bom prognstico, sobrevida em 10 anos aps a cirurgia chega aos 85%.

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Valvulopatias
INSUFICINCIA ARTICA (IAo)

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VALVULOPATIAS INSUFICINCIA ARTICA

Definio/ Consideraes Gerais

Regurgitao/ fluxo retrgrado de sangue durante a distole, da artria aorta para o VE. Relativamente instalao da sintomatologia a IAo pode ser Aguda (Trauma torcico com envolvimento da arta, Endocardite Infecciosa e Disseco da artria arta) ou Crnica (evoluo progressiva e manifestao sintomtica tardia associada a processo degenerativo por calcificao e espessamento, prolapso dos folhetos das cspides, etc).

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VALVULOPATIAS INSUFICINCIA ARTICA

Etiologia

Origem Vlvular - Doena Reumtica; - Endocardite Infecciosa; -Processo degenerativo mixomatoso com calcificao, fibrose e espaamento do aparelho vlvular; - Prolapso de uma das cspides; - Doena de Crohn; - Sndrome de Marfan e Ehlers-Danlos; -Lpus eritematoso.

Doena da Artria Arta -Disseco da arta; -Aneurisma da aorta; -Sndrome de Marfan - HTA grave

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Etiologia (Endocardite Infecciosa)

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VALVULOPATIAS INSUFICINCIA MITRAL

Etiologia

Vdeo de ECO Vegetao Valvular (Endocardite)

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Fisiopatologia

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Manifestaes Cnicas

Assintomtica. Na IAo crnica a sintomatologia surge tardiamente com a hipertrofia do VE e degradao da funo VE:

- Dispneia progressiva aos esforos;

- Angina;

- Palpitaes;
-HTA;

-EAP caracterstico da IAo Aguda;

-ICC (manifestao tardia).

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VALVULOPATIAS INSUFICINCIA ARTICA

Diagnstico

ELECTROCARDIOGRAMA

- Sobrecarga VE. Desvio QRS para esquerda. - Sobrecarga auricular esquerda (onda P), reflexo na funo ventricular direita (manifestao tardia associada a ICC).
RAIO X TRAX

-IAo Aguda: sombra cardaca normal, mas provvel existncia de congesto pulmonar. - IAo Crnica Sombra cardaca aumentada por hipertrofia do VE e dilatao da artria aorta.

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Diagnstico

RAIO X TRAX

IAo Crnica Sombra cardaca aumentada por hipertrofia do VE (Cardiomegalia) e dilatao da artria arta.

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Diagnstico

ECOCARDIOGRAFIA

- Avaliao morfolgica da vlvula Ao. -Identificao da causa de IAo nos casos de Disseco da Aorta, Endocardite Infecciosas e na Doena Reumtica. Avaliao funcional: -Volume regurgitante Objectivao da IAo. -Funo VE e Dimetro VE.

- Suspeita de doena da artria aorta.

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TAC

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Diagnstico

ECOCARDIOGRAFIA

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Tratamento Mdico

Na IAo Aguda -Geralmente associada a Disseco da Aorta; -Instalao da sintomatologia rpida; - Requer tratamento urgente/emergente; -Alivio dos sintomas e estabilizao hemodinmica. Na IAo Crnica (a evoluo da disfuno vlvular depende da etiologia da IAo e do grau de regurgitao) -Profilaxia da Endocardite Infecciosa; -Profilaxia e Tratamento das arritmias; -Vasodilatadores(diminuem a ps-carga, preservam a funo VE e retardam a evoluo disfuno ventricular; -Diurticos e digitlicos para optimizao da carga VE; -Seguimento regular em consulta.

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Tratamento Cirrgico

Indicadores de deteriorao da funo ventricular, que fundamentam a correco cirrgica Prtese da vlvula artica: -Dimetro diastlico > 70 mmHg;
- Dimetro sistlico > 55 mmHg; - Regurgitao mitral grave; - Fraco de ejeco < =50 % -ICC classe > II da NYHA - (limitao para actividades fsicas quotidianas).

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VALVULOPATIAS INSUFICINCIA ARTICA

Tratamento Cirrgico

Substituio da vlvula artica : - Mecnica ?

- Biolgica ?
sobrevida 10 anos ps-cirurgia >65%.

Plastia da vlvula artica

m r o

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VALVULOPATIAS INSUFICINCIA ARTICA

Tratamento Cirrgico

Plastia da Vlvula Artica preservando a vlvula Nativa

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V Valvulopatias a l u l DUVIDAS ?? C o

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