GROUPEMENT REGIONAL DES CMPP de la Rgion Provence Alpes Cte dAzur Corse

ACTES DU PREMIER FORUM DES CMPP PACAC

24 AVRIL 2010
Facult des Lettres dAix-en-Provence Amphithatre Guyon

TABLE DES MATIERES Ouverture ............................................................................................. 4 Le mot de la Fdration des CMPP ........................................................ 9 Introduction la confrence ............................................................... 15 Quelle place donner aux troubles des apprentissages en psychopathologie ? Pr N. GEORGIEFF .................. 19 Place de la psychopdagogie en CMPP ............................................. 20
Sara .............................................................................................................................................................................. 21 Les textes de Sara ......................................................................................................................................................... 23 Malika ........................................................................................................................................................................... 23 Conclusion .................................................................................................................................................................... 25

Un enfant quil faut aller chercher dans le brouillard ........................... 27

Introduction .................................................................................................................................................................. 27 Alain Revel (psychologue clinicien) ............................................................................................................................... 28 Nathalie Belin (orthophoniste) ...................................................................................................................................... 31 Yolaine Pierracini (psychologue du dveloppement) .................................................................................................... 32

Hyperactivit et temps pour comprendre ............................................ 35 Groupe thrapeutique daccueil dadolescents en CMPP...................... 36
Pourquoi la cration dun groupe thrapeutique dadolescents ................................................................................... 36 Le projet du groupe thrapeutique dadolescents ........................................................................................................ 37 Le droulement des sances ......................................................................................................................................... 38 Les rgles du groupe thrapeutique dadolescents....................................................................................................... 39 Le paiement symbolique de la sance........................................................................................................................... 40 Travail de partenariat/ rseau ...................................................................................................................................... 41 Conclusion ..................................................................................................................................................................... 42

Partenariat avec une maison daccueil mre-enfant : Du maternel au paternel ............................................................................................. 43

Introduction .................................................................................................................................................................. 43 Le Relais Saint-Donat .................................................................................................................................................... 44 Le CMPPU...................................................................................................................................................................... 46 Le dispositif interinstitutionnel...................................................................................................................................... 47 Comment se prparent et santicipent ces accueils ? ................................................................................................... 47 Conclusion ..................................................................................................................................................................... 49

Therapie familiale systmique ............................................................ 51

Introduction .................................................................................................................................................................. 51 La Thrapie Familiale Systmque :................................................................................................................................ 52 Qui vient ?....................................................................................................................................................................... 52 Comment ? .................................................................................................................................................................... 53 Pour faire quoi ? ............................................................................................................................................................ 54 A quoi servent les thrapeutes ? ................................................................................................................................... 55 Conclusion ..................................................................................................................................................................... 56

Vignette clinique sur lintrt du lieu ................................................... 57 Shopping mdical ............................................................................... 61

Introduction. ................................................................................................................................................................. 61 Il y a d'autres sources d'volution des pratiques d'un point de vue thique: ................................................................ 63 2

Ambigut du terme de sujet ................................................................................................................................... 64 Quels points de repre se proposer pour un accompagnent ouvert? ........................................................................... 66

Quelques mots de conclusion pour cette journe de travail ................. 68 Pour tout renseignement concernant ce document, vous pouvez adresser un message grcmpp_pacac@yahoo.fr

Ouverture

Par le docteur Jean-Paul MITTARDO, pdopsychiatre, prsident du groupement rgional des CMPP PACAC, mdecin-directeur du CMPP Universitaire dAix-en-Provence.

Je ne crois pas utile de devoir exposer longuement ce que sont les CMPP devant une assemble compose essentiellement de professionnels de lEducation Nationale et du champ mdico-social. Je rappellerai que les CMPP sont des structures daccueil et de traitement denfants et dadolescents en souffrance. Ce sont des structures anciennes puisque les premiers CMPP ont t cres dans limmdiat aprs-guerre au confluent de la psychopdagogie, de la psychiatrie infantile et de la psychanalyse. En 1946, Georges MAUCO, psychanalyste, se voit confier la cration du Centre Claude BERNARD dans lequel au fil des annes viendront exercer leurs comptences quelques pionniers dont lhistoire a retenu les noms : le Dr BERGES, Mme FAVEZ BOUTONNIER, Franoise DOLTO, Gilbert DIATKINE, Serge LEBOVICI. Les CMPP, centres mdico-psycho-pdagogiques, reoivent leur dnomination et sorganisent de 1956 1963 la suite de divers dcrets prcisant leurs conditions dagrment, leurs principes de fonctionnement et leurs champs de comptence. Les CMPP sont pour la plupart grs par des Associations, certains par des collectivits territoriales. Leur financement relve des caisses dAssurance Maladie : les soins y sont pris en charge 100 % sans participation financire des familles.
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Dans des termes dont certains paraissent un peu obsoltes aujourdhui, lAnnexe XXXII, qui rgit les CMPP, dcrit ainsi les troubles qui justifient la pri se en charge des enfants accueillis : Le CMPP pratique le diagnostic et le traitement des enfants inadapts mentaux dont linadaptation est lie des troubles du comportement susceptibles dune thrapie mdicale, dune rducation psycho-pdagogique sous contrle mdical. Le diagnostic et le traitement sont effectus en consultation ambulatoire. Ils sont toujours mis en uvre par une quipe compose de mdecins, dauxiliaires mdicaux, de psychologues, dassistantes sociales et, dautant que de besoin, de pdagogues et de rducateurs . Je nirai gure plus loin dans ces gnralits, jajouterai seulement que nos structures nont jamais cess dvoluer au fil du dveloppement des connaissances propres aux diverses disciplines qui concourrent aux prises en charge que nous proposons, et se sont adaptes au surgissement de nouvelles donnes sociales et culturelles et aux pathologies infantiles qui les accompagnent.

Je vais maintenant dire un mot de prsentation du Groupement Rgional des CMPP et essayer de situer les enjeux dans lesquels sinscrit cette journe tant au niveau rgional que national. Le Groupement Rgional des CMPP existe depuis le dbut de lanne 2007 linitiative de Mesdames Annie AMABILE, Martine BANULS et Chantal DESGROLARD, directrices administratives respectivement des CMPP SERENA, du CMPP Dpartemental et du CMPP Toulon. Tous les CMPP de la rgion sans exclusive sont invits sy joindre et la trs grande majorit dentre eux participe effectivement nos runions de travail rgulires. Ces rencontres nous permettent : - De nous connaitre, dans la varit de nos rfrences, de nos pratiques et de nos appartenances associatives,
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- De faire circuler les informations qui concernent nos rapports avec les diverses administrations rgionales et nationales qui encadrent notre activit, - Dlaborer des positions communes lensemble de nos structures, positions pouvant servir de base aux discussions avec nos tutelles et nos partenaires de terrain. Vous savez tous que les CMPP comme les autres secteurs du champ mdicosocial, sont appels tmoigner de leur activit au travers de divers rapports, enqutes, procdures dvaluation. Rpondant ces requtes, nous avons souvent le sentiment que ce qui fait la richesse de notre travail, chappe ces compte-rendus et nentre gure dans les grilles quon nous propose Ce dernier signifiant venant bien propos rappeler le caractre parfois un peu coercitif de certaines de ces procdures.

Lun des objectifs de cette journe est donc dillustrer au travers des tmoignages de plusieurs quipes de CMPP, la varit de nos pratiques cliniques, la crativit et souvent lenthousiasme qui animent nos institutions. Vous savez aussi quau plan national les 4 associations reprsentatives du CMPP, savoir lANCMPP, lAssociation franaise des CMPP, le GRAMES et , lANCMPP dits territoriaux ont dcid de se regrouper en une Fdration unique, mieux mme de se faire entendre des instances politiques et administratives. Nos collgues de la Fdration, Mrs COUDRIN et BESSON, nous diront quelques mots des principes dorganisation qui la rgissent. La question du lien institutionnel entre niveau rgional et niveau national est bien entendu particulirement intressante pour nous.
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Il faut noter que ds la constitution du Groupement Rgional nous avons mis de cot cette question des appartenances fdratives pour travailler ensemble et nous ne pouvons donc quaccueillir trs favorablement lvolution vers une structure nationale unique reprsentative de lensemble des CMPP. Parmi les nombreuses questions dont nous avons eu dbattre au cours de ces derniers mois, jen distinguerai une : celle de nos relations aux diverses associations, associations de parents, notamment, qui consacrent leurs efforts promouvoir des approches spcifiques concernant des troubles que les CMPP ont vocation traiter. Leurs actions savrent tout fait positives lorsquelles contribuent sensibiliser les pouvoirs publics certaines carences, attirer lattention sur telle ou telle avance de la recherche, lorsquelles nous aident amliorer nos capacits de diagnostic par exemple. On ne peut cependant taire le fait que nos positions sont souvent divergentes quant aux modalits de prise en charge mettre en uvre.

Trs schmatiquement des conceptions mettant laccent sur la rducation technique exclusive du trouble, trouble souvent rfr des dysfonctionnements neuro-cognitifs, sopposent notre faon denvisager lenfant souffrant, porteur ou non dun handicap fonctionnel dans sa dimension subjective et dans son inscription dans la dynamique familiale. Cette dernire option nexcluant videmment daucune faon la mise ne place de techniques rducatives lorsque cela savre ncessaire. Ainsi, au plan rgional, il est de notorit publique que des dbats parfois vifs ont oppos, propos de la prise en charge des troubles spcifiques des apprentissages les CMPP dune part, RESODYS dautre part. A ce jour il est encourageant de constater quune certaine conflictualit de nos points de vue a pu heureusement voluer et nous conduire des avances significatives au bnfice de nos patients ; La condition de cette volution ayant
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t que chaque partie fasse leffort dentendre et de respecter le point de vue de lautre. Bien videmment linvitation aujourdhui adresse Mr Le Professeur GEORGIEFF afin quil interroge devant nous la place donner aux troubles des apprentissages en psychopathologie est une manifestation de notre volont davancer sur ces questions et denrichir notre rflexion.

Le mot de la Fdration des CMPP

Par Lucien COUDRIN et Roger BESSON, administrateurs de la Fdration des CMPP, membres de la commission de travail avec les rgions. Nous tenons en premier vous remercier davoir plac cette journe de travail sous le double signe de votre Groupement Rgional et de la Fdration des CMPP. Cest donc avec plaisir que nous avons rpondu votre invitation pour reprsenter Richard Horowitz son prsident. En effet nous souhaitons avoir un contact direct avec les rgions pour couter les groupes existants sur leur modalit dorganisation, leurs questions concernant la nouvelle association, leurs attentes, car la FD cest vous : les CMPP et leurs quipes. Avant de faire le point sur l ou nous en sommes du fonctionnement de la FD, un rapide retour sur ce que reprsentent les CMPP et leur histoire nest pas inutile. Les CMPP auront 65 ans en 2011. Rgulirement il est dit que lon ne sait pas ce quils font ni qui ils reoivent et avec quel rsultat. Et pourtant ils sont toujours l, toujours aussi sollicits. Les listes dattente en tmoignent. Il faut savoir quil y a 309 CMPP en France mtropolitaine et Outre-Mer avec pratiquement autant dantennes. Les centres sont implants sur tout le territoire national, mais sans notion de sectorisation.

Ils assurent pratiquement la moiti des consultations et traitements mdico-psycho-pdagogique en cure ambulatoire des enfants et adolescents de 0 20 ans, parit avec les quipes hospitalires de pdopsychiatrie. Deux tudes pidmiologiques ont dmontres que les caractristiques psychopathologiques des jeunes suivis dans les deux dispositifs sont similaires. Enfin, sur le plan financier, lensemble des CMPP correspond un grand CHU. Ainsi le territoire national est pratiquement couvert, mais avec des disparits selon les dpartements, en fonction de la taille et du nombre de CMPP qui ont pu y tre cr. Un tiers des CMPP est implant en Ile de France. 7800 salaris travaillent en CMPP pour 4800 temps pleins, dont selon nos estimations entre 400 500 postes mis disposition par LEducation Nationale. La file active reprsente 190000 enfants et adolescents. Bref il y a donc en France un double systme de prise en charge mdicopsychologique en cure ambulatoire, public hospitalier et priv associatif ou territorial, qui se dcline en Sanitaire et Mdico-social. Il existe des similitudes entre les deux dispositifs, mais les moyens, lhistoire, les cultures sont diffrents. Dans tous les cas cela permet un certain choix aux familles. On verra quelle position prendront les nouvelles ARS, face cette organisation qui a fait, il faut le dire, la preuve de sa pertinence.

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Jusquen 2003, les CMPP taient reprsents par trois associations : depuis 1947 par lAFCMPP regroupant les Centres Psychopdagogiques issus du Centre Claude Bernard, avec deux principes, la direction pdagogique par un enseignant et la prsence de psychanalystes. depuis 1947 par lANCE avec sa rfrence historique la lacit qui deviendra le GRAMES des CMPP et CAMSP en 2003. depuis 1971 par lANCMPP dans la mouvance du Centre Mdico Psychologique issu de lInstitut Claparde, parce que tous les CMPP nont pas de directeur enseignant. Cest en 1963, avec la promulgation de lAnnexe XXXII, que les deux sigles originaires CPP et CMP se fondent pour devenir CMPP. En 2003, elles se sont donc constitues en Fdration des Associations Nationales des CMPP, laquelle est venue se joindre en 2004 lAssociation des CMPP Territoriaux regroupant les CMPP grs par des dpartements ou des municipalits. Cest en 2009 que lensemble de ces Associations ont dcid dans une mme volont de se dissoudre, ou de se transformer, pour se fondre dans une unique Association des CMPP, dite FDCMPP. Il ne sagit pourtant plus vritablement dune Fdration, mais ce terme a t gard car il est bien identifi par les quipes, par les pouvoirs publics et par nos partenaires. Il est surtout rvlateur de la volont des CMPP de se regrouper au sein dune seule Association, pour tre reprsents de faon unitaire. Aprs une longue gestation, la FDCMPP a symboliquement vu le jour lors de lAssemble Gnrale du 15 mars 2010.
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Sur quoi les quatre associations nationales ont-elles pu se retrouver ? Un fondement : lhumanisme. Des rfrences historiques : la psychanalyse, la psychopdagogie et la psychiatrie de lenfant et de ladolescent. Des valeurs incontournables : la lacit, la mission de service public, laccs au droit commun pour tous.

Dans la rdaction des statuts nous avons t guids par des principes : Que le CA de la FD soit une vritable manation de tous les CMPP. Cest la raison pour laquelle nous avons retenu le dcoupage en inters rgions, pour viter que des rgions plus actives soit surreprsentes, ainsi que lIle de France au motif de la proximit des Ministres. Que les personnes physiques lues au CA reprsentent les mtiers composant nos quipes pluridisciplinaires. Que le bureau soit limage des CMPP, avec si possible une prsidence qui tourne entre directeurs et mdecins directeurs. La FDCMPP est donc cre, mais il faut la faire vivre. Un CA provisoire de 14 membres, issus des anciennes associations est charg dassurer la transition en coordonnant les nombreuses activits, formations et groupes de travail que chaque association avait dvelopp.

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Une nouvelle organisation devra donc tre mise en place partir de la prochaine Assemble gnrale du 24 juin prochain. Concrtement les CMPP et les professionnels des quipes vont pouvoir simpliquer dans au moins trois niveaux :

National, en tant lu au CA par lAG, soit lensemble des CMPP adhrents, pour reprsenter et dfendre les intrts communs des CMPP. Pour mmoire il y a 24 postes pourvoir : 14 pour les 7 inters rgions, 4 pour lIle de France et 6 pour les personnes physiques.

Rgional et dpartemental, en participant de faon active aux activits des groupements. Ces groupements dsigneront leurs propres coordonnateurs qui seront runis rgulirement de faon ce que le point de vue des rgions soit entendu au niveau national. Dans le contexte de la cration des ARS, lorganisation par rgion est incontournable.

Transversal, en participant aux nombreux groupes de travail permanents ou temporaires en fonction de lactualit, qui fonctionnent actuellement et dont voici la liste qui a bien sr vocation voluer: - Formation - Publication Flash Info - Site Internet - Observatoire - Psychopdagogie - Recherche en travail social
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- Transports - Comit scientifique des Journes dtude Rgionales 2010 de Bastia - Comit scientifique des Journes dtude. Nationales 2011 - Inters rgions et rgions - Statuts et Rglement Intrieur - Annuaire Vous laurez compris, lassociation ne vivra qu partir du dynamisme des groupements rgionaux. Les possibilits et les modalits dengagements sont multiples et dautres peuvent tre crs. Cest dire toute limportance dune forte participation lAssemble gnrale instituante du 24 juin 2010 pour lire le premier conseil dadministration.

Mais ce ne sera pas suffisant, il faudra que chacun de sa place se mobilise pour promouvoir notre outil commun.

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Introduction la confrence Par le docteur Guillaume BRONSARD, pdopsychiatre, directeur du CMPP Dpartemental et de la Maison Dpartementale des Adolescents des bouches-du-Rhne.

Soccuper de souffrance psychique chez lenfant, de difficults dans son adaptation ou danomalies dans son dveloppement, ncessite-t-il la concomitance dune pratique clinique et dune connaissance actualise des donnes scientifiques ? Cette double dmarche permet-elle la fois de mieux comprendre des phnomnes, des symptmes ou comportements dont nous, cliniciens, avons la charge, mais aussi de donner corps, de mettre lpreuve de la ralit les connaissances issues dtudes ou de rflexions thoriques ? Est-ce utile pour nos patients ? Comprendre les comportements des humains et leurs troubles est une tche massive, sans cesse ractualise. Samoncle un corpus immense de donnes, issues de champs aussi diffrents que la gntique, la psychanalyse, lthologie, la neurobiologie, la sociologie, lanthropologie Tous ces champs ont quelque chose dire, faire comprendre, et les oppositions hostiles dune approche lautre pourrai ent traduire le malaise li linsuffisance de chaque modle explicatif, modles construits pour arriver la solution , qui seraient alors une dcouverte, presque simple, de quelque chose qui tait jusqualors cach la connaissance, une dcouverte scientifique qui explique enfin un phnomne. Ces oppositions des champs de connaissances, pourraient donc ntre que dfensives ? Leur rapprochement, dans une dmarche clinique
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dans le champ de la pdopsychiatrie est-il possible ? Le pragmatisme mdical et son thique, qui implique que lon doit faire le maximum pour amliorer la condition dune personne souffrante, peuvent ils tre une nergie de rapprochement de diffrents champs de connaissance suffisants et viables ? Les diffrentes approches sont contenues dans des cadres thoriques et thiques fort dissemblables.de la subjectivit et des projections fantasmatiques du sujet avec laquelle travaille la psychopathologie, au dysfontionnement neurocognitif dun patient en passant par la gntique. Comment envisager une coexistence dans un modle de comprhension large? Face au patient, le clinicien, en gardant la cohrence quil doit celui quil cherche soigner, peut il supporter ces torsions conceptuelles dabord, et sen servir ensuite pour amliorer et traiter la personne ou son trouble ? Lorsquun patient amne en consultation un symptme psychique, notamment une description comportementale posant problme, certaines dmarches et pratiques peuvent coexister. Dabord lanalyse de ce symptme dans le cadre de lintersubjectivit, qui organise justement cette rencontre singulire entre le patient et le clinicien au sein de laquelle est dpos ce symptme dune faon unique. En psychiatrie de lenfant et de ladolescent, lanalyse du sens du symptme dans lhistoire du sujet, celle des enjeux sous jacents, conscients ou non, dvelopps au sein dune dynamique familiale ou dans une institution incluant les bnfices secondaires par exemple, lexploration de lorganisation fantasmatique chez lenfant ou ses parents, sont des dmarches particulirement utiles pour comprendre une situation ou un comportement. Ces analyses permettent de plus, si ce procd est ralis avec bienveillance, patience et prcaution, de favoriser lalliance du patient en lamenant considrer la spcificit de sa problmatique et lintrt que le clinicien porte cette spcificit, comme une personalisation extrme . Une comprhension des symptmes dans lhistoire du sujet, est une importante voie de contextualisation et de don de sens un mal, ou un fait quel quil soit. Travailler avec un patient au pourquoi il est touch,
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atteint, difficile ou malade, lui, et pas son frre ou son voisin fait partie du processus de soin. Ces dmarches et procds sont en grande partie issus de la culture psychanalytique. Elles nimpliquent pas pour autant la ncessit den rester l, de ne pas rechercher ou faire plus du ct de dysfonctionnements neurobiologiques du patient. Lapproche intersubjective nempche pas la recherche de trouble ou retard objectif dans les acquisitions psychomotrices, des symptmes de lsions neurologiques fonctionnelles ou anatomiques, danomalies du dveloppement pubertaire, ou dantcdents de souffrance ftale ou familiaux dautisme. Mme si lchange mdecin/malade autour de ces sujets reste bien entendu dans le cadre de lintersubjectivit, les informations obtenues pourront indiquer de poursuivre des investigations biologiques ou anatomiques, de runir les symptmes en syndrome etc Ces thmatiques du dveloppement de lenfant et de son histoire sont une source majeure pour examiner les vcus de souffrance subjective et les interactions parents/enfants. Lintrt port par le clinicien ces deux dimensions de la problmatique du patient, de faon presque concomitante, est non seulement possible, mais peut tre tout fait ncessaire. Lart mdical, en mdecine du sujet, devrait il dailleurs tre autrement ? Enfin, concernant les dmarches et choix thrapeutiques face un patient, le pdopsychiatre pourrait l encore tenter davoir sa disposition le plus grand nombre de possibilits sans se soucier de savoir si une thrapeutique exclut une autre par incongruence thorique . Lthique mdicale et le pragmatisme seront aussi le cadre de ses propositions ou prescriptions. Il serait bien rducteur, et mme inepte quune prescription de psychotrope afin de faciliter la rgulation de limpulsivit et lanxit dun adolescent implique de ne pas soccuper de son histoire et de ne pas travailler sur le sens de ses symptmes dans un dmarche psychothrapique. Au contraire, une prescription de mdicament chez un adolescent pourrait tre aussi rflchie et indique, en plus des rgles dutilisations convenues, selon les reprsentations subjectives de ces mdicaments ou de la maladie mentale dans une famille.
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La pratique et lhistoire de la pdopsychiatrie ont permis jusqu prsent la coexistence, souvent dans un mme lieu de soin, de dmarches psychothrapiques individuelles, familiales ou de groupe, rducatives, pdagogiques ou encore ducatives, dmarches qui ne correspondent pourtant pas une homognit thorique.

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Quelle place donner aux troubles des apprentissages en psychopathologie ? Pr N. GEORGIEFF

Par le Professeur Nicolas GEORGIEFF, professeur de psychiatrie de lenfant et de ladolescent (Universit Lyon I), membre de linstitut des sciences cognitives de Lyon, chef de service au Centre Hospitalier du Vinatier (Lyon).

Lintroduction dans le champ pdopsychiatrique, et/ou ses confins, de la catgorie des troubles spcifiques des apprentissages soulve diffrentes questions cruciales pour notre discipline : rfrence tiologique lorganicit et/ou lenvironnement, territoires respectifs du psychopatho logique et du neuropsychologique, du psychiatrique et du neurologique, des pratiques thrapeutiques et rducatives, approche catgorielle ou dimensionnelle, intrication des logiques de sens et de mcanismes. Elle invite en fait la pdopsychiatrie redfinir son champ et le sens de sa rfrence essentielle la psychopathologie, ainsi qu remettre en question diffrents dualismes implicites qui continuent parfois dinspirer ses modles. Les lments prsents par le professeur Georgieff dans son intervention ont fait lobjet dun article intitul Psychanalyse, neuropsychologie : diffrence dobjets, diffrence de regard ? publi en 2008, dans le cadre de louvrage Quand la clinique nous impose le dialogue sous la direction de Franois VILLA et Laurent DANON-BOILEAU, collection Lenfant, la psychiatrie et le psychanalyste Centre Alfred Binet, aux Editions IN PRESS.

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Place de la psychopdagogie en CMPP

Intervention prpare par les psychopdagogues du CMPP Dpartemental : Annick BONTEMPS, Jean-Luc KECK, Annie LEBORGNE, Nicole RE, , Sylvie REMI, la psychologue scolaireLaure GUILLERY et le directeur pdagogique, Jean-Paul GUEYDAN. Prsente par Nicole RE, Annick BONTEMPS et Jean-Paul GUEYDAN. Cest une rflexion gnrale sur le sens de notre action dans une structure de soins telle que le CMPP que nous, personnels de lEducation Nationale, nous sommes livrs en prparant notre intervention. A travers des exemples de prise en charge, nous souhaitons donner une ide des pratiques de mtiers menacs dextinction, que constituent les psychopdagogues. Pourtant, notre prsence se justifie - aujourdhui tout autant quau moment de la cration des CMPP - dans lappellation de la structure puisque le 2e P veut bien dire Pdagogique et qu e nous sommes les mieux placs pour traiter des problmes de lcole. Nous voulons aussi tmoigner de limportance de la continuit du suivi et de la ncessit de linstallation sur le moyen/long terme pour rtablir la confiance et lestime de soi chez lenfant ou ladolescent. Nous allons vous parler de notre travail qui se situe dans un entre-deux : celui du thrapeutique et du pdagogique, dfinissant par l mme la psychopdagogie. Elle est considre par certains comme une approche pdagogique vise thrapeutique et par dautres comme une approche thrapeutique vise pdagogique. La dimension pdagogique nest pas prsente en tant que telle mais bien dans son articulation avec les aspects psychologiques (avec la dimension psychique). Au dpart, dans les annes 1930 en Suisse puis 1948 Centre C. Bernard, on lappelait Pdagogie curative ;je rsumerais peut tre de faon caricaturale en
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disant que le travail consistait surtout encourager une relation valorisante ainsi que le plaisir des activits intellectuelles. Dans les annes 70, le psychopdagogue devient selon Serge Boismare non plus celui qui donne une relation valorisante mais aussi celui qui spare et (qui) marque les limites . Le psychopdagogue intgre dans son travail le fait que certaines difficults scolaires ont un sens dans lorganisation psychique de lenfant et inversement. La psychopdagogie concerne des enfants et des adolescents qui rencontrent des obstacles, de la rsistance dans leur relation au scolaire que ce soit par rapport aux apprentissages, par rapport linstitution ou par rapport aux enseignants et tous ceux qui sont mdiateurs de savoir ; le plus souvent, ils sont adresss au CMPP avec une demande scolaire et une attente damlioration de la situation lcole .Il sera trs important que cette demande puisse se transformer en une demande de lenfant pour quil puisse reprendre son propre compte ses difficults et quun rel travail puisse sengager. Et cela peut prendre du temps, beaucoup de temps. En psychopdagogie, la rencontre avec lenfant se fait sur le terrain de ses difficults, avec des supports, des mdiations qui vont faire lien entre son monde personnel, ses difficults psychiques et laccs la culture, en particulier la culture et la ralit de lcole. La psychopdagogie se distingue en cela des psychothrapies car les vises sont du ct du rinvestissement de lactivit intellectuelle, du plaisir dapprendre et de retrouver sa place de sujet dans lcole. La psychopdagogie est aussi du ct du plaisir de penser, ou de la relance de lactivit de penser pour certains : se penser pour pouvoir se panser comme disait J. Lvine. Nos approches sont diversifies, certaines se situant davantage sur un versant cognitif, dautres faisant une large place la dimension inconsciente ; elles peuvent toucher de plus ou moins prs les difficults elles- mmes. Mais il sagit toujours de la rencontre entre un enfant et un psychopdagogue dans un cadre et un dispositif spcifiques autour dun objet intermdiaire faisant mdiation entre lenfant et les savoirs, entre lenfant et lactivit intellectuelle. Cet intermdiaire va lui permettre de remettre son dsir en jeu dans sa scolarit, de sapproprier une place de sujet et de dcouvrir du plaisir dans lactivit intellectuelle. Nous allons illustrer ces propos par la prsentation de situations. Sara Cette jeune fille est arrive au CMPP 13 ans en septembre 2004. Cest sa sur de 26 ans, sa tutrice, qui ly a emmene. Pour vous la situer, voici quelques dtails sur son parcours ; le couple parental sest spar au dbut de lanne 2002
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-Sara a alors 10 ans et demi- car le pre, comorien, est polygame et se partage entre deux foyers ; il y a 4 enfants : la sur aine qui vit maritalement avec le pre de ses deux enfants, puis deux frres jumeaux de 13 ans et enfin Sara. Fin 2002 , la mre meurt aprs trois mois dhospitalisation et le pre ayant quitt la maison, la sur devient la tutrice de la fratrie et se retrouve donc avec 5 enfants charge. En septembre 2004, quand elle vient inscrire Sara au CMPP, elle vit seule et attend son troisime enfant dun nouvel ami pour la fin du mois doctobre. Sara vient dentrer en 5e lanciennet !!! et elle est en chec scolaire massif. Elle accepte de passer le bilan psychopdagogique mais la prise en charge ne dmarrera quen avril 2005. Entre temps, Sara sest dbrouille pour faire venir sa copine au CMPP, lui faire rencontrer la mme pdopsychiatre quelle et finalement, mettre en place une prise en charge psychopdagogique en binme. Radia, la copine, en dehors de ses absences rptes dues un asthme trs important, avait tendance occuper le devant de la scne, alors que Sara disait tout le temps : Je ne sais pas . Cependant, il est noter que, quand Radia malade ne venait pas, Sara, elle, tait toujours l. En 4e, Radia ayant dmnag, Sara a continu venir mais la prise en charge tait laborieuse. Jusquau jour o un zro en anglais va tre le dclencheur dune nouvelle orientation dans les sances. Pour lui permettre dtablir un nouveau rapport avec cette matire si dteste, je lui demande quels sont ses gots musicaux en anglais. Cest alors que, pour la 1re fois, elle se met parler delle, de ses prfrences, de ses gots, et cest ainsi que japprends quelle fait du piano depuis 3 ans, de la danse, du Samb et quelle crit des chansons. La sance suivante, elle apporte ses productions et trs gne, me dit Attention, il y a beaucoup de fautes. a partir de l, de cette prise de conscience, va se mettre en place un cheminement dappropriation des rgles de lcrit et de rinvestissement dans tous les domaines. Petit petit (sur 3 ans quand mme), les fautes dorthographe vont sespacer, la concordance des temps va sinstaller ainsi que les structures grammaticales idoines. Aprs la 4e, elle quitte son collge et intgre une 3e DP6 dans un autre, elle russit son brevet en fin danne. Voulant devenir infirmire par la filire du bac pro mais nayant finalement pas t accepte en BEP carrires sanitaires et sociales, elle se retrouve en BEP secrtariat (mystre ou miracle de lorientation ?). Premire, deuxime anne de BEP mais au mois de juin 2009,elle choue de quelques points. Sa sur ayant dcid de sinstaller Nantes, elle quitte Marseille en septembre dernier. Elle reste en contact avec moi, grce internet, en continuant donc utiliser le monde de lcrit.
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Les textes de Sara JEN AI MARRE Jen ai marre, jen ai marre Ma sur se dfoule sur moi Jen ai marre, jen ai marre Cest tout le temps que a tombe sur moi Jen ai marre, jen ai marre Cest toujours elle qui parle, cest toujours elle qui crie Jen ai marre, jen ai marre Elle maccuse tout le temps Jen ai marre, jen ai marre Elle me critique trs souvent Jen ai marre, jen ai marre Mme si aprs elle se rend compte quelle a exagr Jen ai toujours marre !! NON Non, je ne suis pas fragile Non, je ne pleurerai pas Non, je ne mcroulerai pas Non, vous ne profiterez pas de moi Non, je ne suis pas comme toutes les autres Non, je ne montrerai pas ce que jai dans le cur Non, je ne me laisserai pas faire Malika Malika est une petite fille avec une enfance que je dirais trs chaotique : elle nait, comme son frre jumeau, pendant lincarcration de leur mre. Elle na
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Je me rvolterai JE NE SUIS PAS SURE DE MOI Je ne pense pas avoir mon BEP Car je ne suis pas sre de moi. Pourquoi ? Je me dis : je nai pas dintelligence. Je me rabaisse trop. Je me sens idiote, stupide. Est-ce que jai raison ? NON NON NON Je sais que je peux russir Si je fais leffort de croire en moi. Jai besoin dcouter les conseils quon me donne. Javoue que je ne les coute pas Car je ne suis pas sre de moi. Mme quand jai de bonnes notes Ca ne me rassure pas Parce que je pense que les profs, Qui disent que je peux mamliorer Se trompent normment sur moi. NON ! JE NE SUIS PAS SURE DE MOI

jamais connu son pre, interdit de sjour en France. Suite des problmes de sant, elle sjourna en tablissement sanitaire, puis vinrent des placements multiples : de MECS , en familles daccueil depuis lge dun an et demi. Aprs un apprentissage de la lecture difficile, elle a t maintenue au CP ; elle prsentait un retard scolaire important. Quand je rencontrais Malika, sa situation tait plus stable puisquelle avait trouv sa place dans une famille daccueil aidante et suivait des entretiens psychologiques ; elle tait au CM2. Le fait de ne pas suivre lcole, gnrait chez elle une grande souffrance et la mettait en conflit avec les autres enfants : elle tait demandeuse daide. Aprs observations, hsitations, doutes, je lui propose lcriture comme mdiation: crits de fiction dabord parce que plus faciles, crits de contes, de posies, crits de lettres sans jamais freiner son dsir dcriture ; crire comme elle le sait, ne pas freiner son lan, ne pas pointer les fautes, sauf sa demande, mais donner du sens lcrit. Dans les premiers temps de notre rencontre, Malika narrive pas produire un crit abouti. Ce sont des bribes dhistoires sans fin. Elle ne supporte pas de se relire, narrive pas adresser ses crits un lecteur potentiel. Je dcide donc de taper lordinateur ses textes et de ne corriger que lorthographe afin que le rcit reste intact. Puis vient le temps o, en parallle, nous allons engager un travail tourn vers la matrise de la langue crite : questions de forme, de cohrence, de structure de langue, de style, dorthographe, ncessit den passer par un code commun et des rgles prcises. Malika accepte de me faire la lecture de ses textes Ce travail structurant va lui permettre de prendre confiance en elle, de mettre distance et dlaborer ses proccupations intrieures .Elle se surprend, est souvent mue, surtout quand les crits sont autobiographiques : je me souviens. . Lcriture a servi de pont entre son imaginaire et la ralit. Elle est passe du registre de loral celui de lcrit ; elle utilise le je dans ses crits et non plus elle comme au dbut ; elle prend plaisir se relire, peut se dire et mme jouer ses histoires avec beaucoup de plaisir. Paralllement, au collge (6), les professeurs notent une volution dans sa faon de se comporter face au scolaire : elle veut russir, demande de laide, se montre beaucoup moins soumise aux motions, plus scurise. Ce travail qui a dur 2 ans a permis de relancer lenvie dapprendre et de comprendre mme sil persiste encore des moments de fragilit. Par exemple lorsque Malika a voulu signer ses productions : la signature a rveill des problmes identitaires durant de nombreuses sances. Quel nom je signe , le nom de mon pre que je ne connais pas ? etc.
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Il me vient une phrase de MARC PETIT dans son livre la nuit du sorcier : Il ny a point de maux sur terre quun rcit nait le pouvoir de soulager. Le travail reprend, lanne scolaire suivante, alors que Malika est en 5.Les rsultats en franais sont trs encourageants. Nous dcidons de nous rencontrer tous les 15 jours. A cette priode, elle rencontre la rfrente sociale de son dossier qui lui explique son histoire. Malika est dmoralise, dit ne plus comprendre ce quelle comprenait avant , tout devient confus : les fractions, les triangles, les proprits en gomtrie, les thormes. Les rsultats chutent brutalement en mathmatiques. Elle est persuade quau vu de son histoire elle ne peut pas russir et quand elle russit dans les sances, elle se trouve bte davoir trouv a si difficile : elle nest pas rassure par ses capacits, ni par ses possibilits de comprhension. La confrontation aux savoirs nouveaux, lincertitude entrainent chez elle de lagitation : on la dit bavarde, agite donc inattentive. On lui suppose un manque de travail. Mais il semble que le malentendu vienne plutt de son rapport au langage mathmatique lui-mme et du contenu des apprentissages du collge. En gomtrie il ne sagit plus dobserver des figures mais de dmontrer, dapporter la preuve de quelque chose que lon voit : pourquoi utiliser un thorme ? dit-elle ; pourquoi utiliser tout ce vocabulaire concernant la dduction : si, donc, alors, etc ? Puisque je le vois. Malika franchira ce pas avec du temps. Lanne de 4 est arrive avec ses quations et la confrontation linconnue X, trouver la valeur de linconnue, des plus qui deviennent moins, des moins qui deviennent plus. (Moi je suis moins moins) Toutes ces nouvelles situations dapprentissage sont une preuve et ncessitent de pouvoir supporter le doute, la frustration, des moments de flottement qui accompagnent tout travail intellectuel. Mais certains enfants fragiles psychiquement ont du mal surmonter ces obstacles qui les envahissent dangoisse. Conclusion Il faut revenir sur la formulation des annexes 32, texte qui rgit les CMPP o il est crit que ceux-ci se dotent de psychopdagogues autant que de besoin ; cette formulation a t fort dommageable car elle a permis de ne pas en doter tous les CMPP. Et elle permet aussi aujourdhui aux tutelles politiques de remettre en question leur prsence en retirant rgulirement des postes Education nationale
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(psychopdagogues et directeurs) de ces tablissements. Ce qui met en danger leur quilibre y compris financier et annulent une direction de travail qui a fait ses preuves. En dfinitive et pour rsumer le travail du psychopdagogue en CMPP, on peut dire quil est l pour parler lcole et pas faire lcole et ceci nest pas aussi vident que ce que a peut paratre y compris dans nos tablissements. Ce parler lcole sexerce en dehors de lcole, dans un lieu spcifique, un lieu de soins, un lieu o on peut encore inscrire son action dans la dure, un lieu dont le 2 e P signifie pdagogique . Et qui peut mieux parler de lcole quun professionnel qui a exerc une grande partie de sa carrire dans lcole et les rseaux daide ?

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Un enfant quil faut aller chercher dans le brouillard

Par lquipe du CMPP de Manosque (Alpes de Haute Provence) : Alain REVEL, psychologue clinicien, Dr Vinciane COMPOINT CLEMENT, pdopsychiatre, Nathalie BELIN, orthophoniste, Yolaine PIERRACINI, psychologue du dveloppement. Dans cette longue prise en charge, tout un temps, le brouillard a domin pour tous, parents, cole et intervenants du CMPP, et l'ennui, voire l'oubli nous guettait aussi. Qu'il faille aller chercher cet enfant fut notre boussole, soutenue par le travail d'quipe ; autrement dit, l'hypothse d'un sujet fut notre orientation. Puis vint lclaircie Nous voquerons les rsultats de ce travail. (Travail en quipe pluridisciplinaire approches spcifiques et prise en compte globale de lenfant dans son environnement familial et scolaire) Introduction Lquipe du CMPP de Manosque est une petite quipe de 4,70 ETP pour ce qui concerne les professionnels en lien direct avec le public accueilli (temps de secrtaire, de pdopsychiatre, de psychologue clinicien et du dveloppement, dorthophoniste et de psychomotricien). Nous avons souhait voquer le cas de deux enfants pour lesquels laspect pluridisciplinaire de la prise en charge a t essentiel ainsi que llaboration de ce travail en runion institutionnelle en plus des changes informels qui ont ponctu ces prises en charge et qui sont facilits par la taille de lquipe. Nous insisterons sur la dure de la PEC, un temps long tant souvent ncessaire pour reprer la problmatique de lenfant sexprimant par un symptme tel quune difficult dapprentissage ou une instabilit psychomotrice, et pour permettre un enfant de sapproprier ses propres questions et difficults. Ainsi, nous allons dabord vous parler de F., cet enfant dans le brouillard , qui a t adress au CMPP, pour des difficults scolaires aprs une tentative de PEC au CAMSP de Manosque lge de 5 ans ; la question dune orientation en CLIS va se poser plusieurs reprises pour lui, mais ne sera pas retenue, notamment
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du fait dune absence de dficit intellectuel, de mme que sera voque la question de troubles DYS par la psychologue scolaire avec une demande de consultation spcialise au CERTA (Centre de Rfrence des Troubles des Apprentissages). Comme souvent, pour les enfants que nous accueillons au CMPP, cest dans le champ du scolaire dans son aspect douverture aux autres et au savoir que se manifeste tout particulirement leur difficult se structurer psychiquement.

Alain Revel (psychologue clinicien) Alain Revel (psychologue clinicien) Jai commenc rencontrer F., il y a 5 ans. Il tait dans une classe de CP/CE1. Il refaisait un CP aprs avoir fait deux grandes sections de maternelle. Il tait en chec total lcole et la maman tait en difficult pour prciser ce qui n'allait pas : difficult de sommeil, dautorit, lcole il est l/pas l Situons tout de suite le contexte familial. F. a t lenfant unique dun couple trs jeune, rapideme nt en difficult. Ils ont dabord vcu avec la belle famille paternelle mais rapidement il y a eu des conflits, des disputes puis la question de la sparation du couple s est peu peu profile. Mr est parti plutt vivre une vie de grand adolescent, avant de rencontrer et de vivre avec sa compagne actuelle et il a continu voir son fils. Dbut 2004, dans ce contexte de sparation, Mme travaillant, dans une autre ville, elle y a pris un petit appartement, et elle a accept, la demande du pre, que lenfant soit confi pour la fin de lanne de son premier CP aux grands parents paternels. Mme a t cette anne-l en assez grande difficult psychologique. Il n'est pas toujours facile pour elle d'exprimer les choses. Elle peut tre rapidement submerge par ses motions et il faut la soutenir pour quelle prcise ce quelle veut dire. Mr, apparemment plus laise, est enferm dans un rapport difficile son propre pre et attend souvent que son fils aille vers lui plutt que de le soutenir. Jai dans un premier temps assez rgulirement rencontr les parents avec F. Cela a permis surtout ce que se situent mieux pour moi certains lments parentaux ncessaires savoir. De la premire rencontre avec F., je retiendrai deux choses: Il me dit : Je suis perdu dans un pige . Il ne pourra en dire plus. Il dessine un bonhomme, le dcoupe, le coupe en morceaux, le recolle sur une feuille, le re-dcoupe etc mais en final la tte reste dtache. Dans les propos de F., le rapport avec sa mre est confus : Dedans/dehors, spar/pas spar ; il y a une menace physique qui plane, une crainte dtre laiss
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tomb, et puis dans ses paroles les disputes parentales reviennent tout envahir. Cest trs brouill. Nanmoins au cours d'une sance o je recevais F. et sa mre, il demande celle-ci de lui parler de quand il tait dans son ventre. Cela tmoigne que F. demande, cette mre en difficult avec le langage, des mots pour le renseigner sur son dsir elle son gard, des mots qui le portent pour quil puisse sortir dun univers confus. Elle rpond peu mais le fait. Prenons cela comme une indication par rapport la grande difficult qua eu cet enfant pour sappuyer sur un savoir. Savoir scolaire quil traitait de faon quil nait pas de prise sur lui, savoir inconscient qui lamenait une angoisse telle quil ne pouvait que ne plus vouloir savoir cest--dire brouiller tout, se rfugier dans une coupure par rapport aux autres et, comme il l'avait indiqu par son bonhomme, perdre la tte. Cet enfant esquissait des choses puis repartait dans le brouillard faute de trouver auprs des signifiants du couple parental un tayage suffisant. Quelque chose de redoutable survenait quand il commenait chercher un ordre dans les rapports humains. Je croyais que jtais mang, que jtais dans un monstre et je voulais sortir . Certes, cela a la dimension de ne pas arriver sortir de la confusion maternelle mais lautre paternel tait bien en difficult pour recevoir une demande. Je ne dirai pas aujourdhui que la fonction paternelle faisait dfaut, mais elle tait tellement peu incarne, supporte par le pre que son usage de semblant utile ne pouvait tre prsent pour F. afin dhumaniser ses relations. Son ne-pas-pouvoir-savoir tait son symptme. Le symptme peut reprsenter la vrit du couple familial. Cest l le cas le plus complexe, mais aussi le plus ouvert nos interventions .1 Tout cela orienta la direction de cette thrapie. Il fallait aller le chercher, il fallait y aller de mon dsir pour le sortir du brouillard: Arrter les sances qui taient incomprhensibles, tenir ferme pour que, enfin, il puisse me faire comprendre une histoire, refuser une solution trop destructrice , bref tenir la discussion fut un vrai match non sans risque. Devenir un robot, tre dshumanis par lAutre se profilait dans la rencontre avec le dsir de lAutre. Leffet indniable a t quil a pu tre plus dans la demande, ce qui a pu se traduire dans sa scolarit par une possibilit de se faire aider plus ouverte, et dautre part, quil a pu exprimer plus clairement en thrapie ses points difficiles : Il y a toujours un premier temps dembrouille, ou de catastrophe, de solitude, de "pas humain" suivant ses mots, puis les choses sont claircies notamment par la prsence dun copain policier". La figure du pre rapparat la fois en fonction cest--dire comme une aide possible pour lenfant
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Jacques Lacan, Note sur lenfant dans Autres crits , p 373, le seuil , Paris , 2001, 29

mais pas sans faille. Ce qui est plus compliqu rsoudre cest une sorte de retour toujours possible quelque chose qui serait un ventre maternel non clos. Une esquisse de solution trs intressante se dbat rgulirement avec son thrapeute. Il a une amoureuse, il envisage parfois des lettres, des mots lui faire passer. Cest sa mre qui lui a donn des indications sur ce quon peut crire une fille, me dit-il. Il mexplique aussi, dans une sance rcente, quil ne sagit pas de se tromper de chemin: Il y a celui qui mne la mre et celui qui mne la copine. Ce que je retiens de cette discussion ce sont trois choses. La premire, cest que jy entends un trait didentification au pre dans ce quil me dit sur sa recherche de comment aborder son amoureuse, celui quon pouvait entendre chez ce pre quand il parlait de sa priode la fois de paternit mais aussi de grand adolescent. La deuxime, cest la proximit de ses deux possibilits de choix amoureux, la mre et lamoureuse, voire la contigut de celles-ci, cest--dire une rversibilit toujours possible. Nous voyons comment lusage et la matrise de la langue crite ont partie lie avec ses possibilits dorientation dans la vie, et aussi comment se dessine pour lui la distinction faire entre le rapport la mre et le rapport au fminin. Nous voyons aussi, mais je ne peux que lvoquer rapidement, comment certaines de ses difficults langagires, confusion, inversions, contiguts sont noues avec cette possibilit dexpliciter lorientation de son questionnement. Il y avait chez F. ce quon pourrait qualifier de prcarit de langage, prcarit pouvoir diffrencier, ordonner les choses, les relations. Cest un langage qui a t peu port par les parents, chacun pour des raisons diffrentes. Si le travail de psychothrapie a pu permettre F. de mieux sorienter, de temprer langoisse, dutiliser le langage avec plus de pertinence, de rinvestir sa capacit se faire entendre, il restait ncessaire quune dimension rducative soit plus prsente pour laider construire solidement les outils langagiers, ce qui, en retour a eu des effets sur son travail de construction ps ychique. Cela a t et cest la place de lorthophonie. Dautre part, jai indiqu cette ouverture vers la scolarit qui sest faite il y a deux ans alors qu' auparavant il excellait dans lart de se faire oublier lcole ; ce moment-l, il a commenc rendre possible quil soit aid l'cole mais butant sur des difficults relles dapprentissage nous avons pens quune proposition de travail avec la psychologue du dveloppement pouvait lui permettre d'avancer dans ce champ-l.

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Nathalie Belin (orthophoniste) Je reois F. dans un contexte o il semble plus en mesure d'accepter une relation de rducation. Au cours du 1er bilan que j'effectue en mai 2007, F. a alors 9 ans 5 mois et il est en fin de CE1. Il est dcrit comme un enfant ayant beaucoup souffert du conflit parental, manquant de maturit et ne manifestant pas de dsir d'apprendre. Au cours du bilan il se montre intress, cooprant et volontaire mme lorsqu'il est en difficult, son physique est peu investi, il parle d'une voix enfantine. A l'issue de ce premier bilan, il apparait des difficults multiples avec des squelles de retard de parole et langage (immaturit du discours, syntaxe et vocabulaire simples, comprhension lacunaire) la lecture n'est pas du tout acquise, la mmoire de travail est inoprante, il y a une importante confusion sur le plan spatio-temporel, les structures logico-mathmatiques ne sont pas en place. F. semble dans une confusion importante tous les niveaux avec des acquis fragiles et approximatifs qui ne lui permettent pas d'avancer dans sa scolarit. Dans toutes ces difficults et cette confusion ne peut se dgager un diagnostic plus prcis comme la dyslexie ou la dyscalculie. Le travail avec F. se met en place tout de suite avec au dpart l'accent mis sur l'acquisition de la lecture car le dcalage avec les autres enfants le marginalise terriblement. En parallle nous travaillons galement le langage, la discrimination auditive et visuelle, l'orientation temporo-spatiale. Le travail est d'emble difficile face un enfant souvent fatigu, peu en demande, ne mmorisant pas d'une sance l'autre Pendant les 6 premiers mois, nous reprenons ensemble tous les sons de la langue, F. semble voir compris la combinatoire mais il a toutes les confusions de sons possibles, il ne lit et ne retient aucun mot, il fait preuve d'une extrme lenteur. La rducation se poursuit et fin 2008, F. est alors en CM1 et je lui propose de travailler sur des listes de mots-outils et courants, abandonnant la combinatoire qui ne semble pas fonctionner. Nous travaillons en parallle la numration dans laquelle F. est compltement perdu. F. semble petit petit organiser sa pense mais on ne peut jamais considrer les choses comme acquises. Nanmoins il semble se mettre en recherche active et commence lire des mots et des phrases quant il parvient se concentrer. F. a constamment besoin d'tre relanc et il fait encore peu de choses dans les sances. C'est aussi cette priode
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que F. se pose alors plus en lve l'cole et que l'enseignant du CM1 peut alors lui proposer une pdagogie adapte et obtenir certains rsultats. Dbut 2009, le bilan volutif montre enfin des avances : F. fait preuve dsormais d'une meilleure organisation spatio-temporelle ainsi que de capacits visuoconstructives plus performantes. Son vocabulaire s'est toff et il tmoigne de capacits de verbalisation adaptes. Cependant il reste trs peu lecteur et sa production d'crit est phontique mais dsormais possible sans confusions ni inversions de syllabe. Le travail se poursuit toujours : la lecture de mots, la recherche de sens, les histoires en images, les textes trous. En septembre 2009, nous dcidons de commencer la construction d'un jeu multiplicatif selon la mthode GEPALM car j'ai l'impression d'avoir puis pas mal de ressources concernant la lecture. Le but de ce jeu est de relancer le travail en partant des ides de F. afin de lui donner confiance en ses capacits cratives et de le rendre plus acteur de sa rducation. F. construira son jeu en quelques mois, avec la fin 225 cartes qu'il aura cres avec moi explorant tous les possibles et abordant ainsi diffrentes notions mathmatiques telles que la classification, la structure multiplicative. Le bilan volutif effectu en fvrier 2010 le montre plus concentr, organis avec une pense plus logique. Il s'est montr actif dans son travail, s'est autonomis et a pris des initiatives, fait des essais, des comparaisons, a tir des conclusions. Il n'a pas encore transfr compltement ses comptences dans le champ de la scolarit mais se trouve dsormais beaucoup plus dans une attitude d'lve.

Yolaine Pierracini (psychologue du dveloppement) Je rencontre F. en octobre 2008, il est alors g de 11 ans, en classe de CM1et prsente des difficults scolaires importantes. Concernant sa scolarit, peu dlments me sont rapports par ses parents. Dans un premier temps, je propose donc de raliser un bilan psychologique afin dvaluer ses capacits cognitives et de comprendre la nature de ses difficults. Les rsultats de ce bilan montrent que F. fait preuve de capacits intellectuelles de niveau Moyen faible. Le dveloppement des structures de pense est dysharmonique. En effet, par rapport son ge, les capacits de comprhension et de verbalisation se rvlent limites. F. est en difficult au niveau du langage, de la mmorisation, du maintien de son attention et du reprage dans lespace et dans le temps. La mobilisation affective quentrane la situation dapprentissage est une
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des causes des checs observs. Son monde interne semble bloquer, inhiber son potentiel dapprentissage. Il a du mal se mobiliser intellectuellement ce qui suscite chez lui beaucoup danxit et dagitation motrice. F. se montre dans lvitement face aux apprentissages, mettant en avant ses difficults, se dvalorisant : Jai tout perdu dans ma mmoire , Je suis plus l , ou encore Je suis pas Franck Einstein ! . Dbut 2009, je propose F. un suivi en ducation cognitive afin de laider prendre conscience de ses capacits existantes et de dpasser certains checs en proposant des tches croissantes qui favorisent la russite, la persvrance et le plaisir dapprendre. En premier lieu cest un jeu de catgorisation que je propose F. afin de laider organiser des lments entre eux en faisant des liens entre ce qui est commun dans la diversit, mais cette activit se montre trop complexe et peu investie par F.. Des difficults dlaboration symbolique, des difficults au niveau des oprations dabstraction et de gnralisation mamnent proposer une autre activit, autour dune histoire. Lhistoire nest pas thrapeutique en soi mais elle permet lenfant des expriences de mmorisation et dutilisation de la pense pour traiter des conflits poss par lhistoire, en les confrontant avec ses propres conflits internes. Lhistoire peut servir de fonction symbolique par le modle quelle propose, elle est structurante et contenante. Le Btisovore de Pascale Boutry raconte lhistoire dun petit garon Tho, souvent seul chez lui, qui est un spcialiste des btises au grand bonheur de son ami imaginaire le Btisovore, qui se nourrit uniquement de btises. F. se mobilise rapidement au niveau de sa pense, il accepte de lire et dcrire pour rpondre des questions sur cette histoire, non sans difficult mais avec moins dangoisse et dagitation. Il pose des questions et maintient son attention sans que je laide le faire. Le temps de dessin libre qui termine nos entretiens met en vidence un travail dintriorisation. F. utilise des squences de lhistoire pour traiter ses propres angoisses. Il dessine Btisovore avec des lunettes comme les intellos qui demande au pre de Tho daccueillir son fils pendant les vacances car Tho a beaucoup de chose lui dire parce quil est trop tout seul . Ainsi, F. commence faire des liens entre les sances ce qui ntait pas le cas jusque l et montrer une motivation manifeste pour le travail. Aujourdhui, F. est en grand progrs, il est capable de sinscrire dans des activits de pense. Il nattend plus quon vienne le chercher ou que lon fasse les choses sa place. Ses progrs sont dans une grande mesure dpendant de la qualit des liens entre les membres du CMPP et avec lenseignant lors des quipes ducatives.

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Si nous reprenons le titre de cette intervention, Un enfant quil faut aller chercher dans le brouillard , nous pouvons dire qu'il y a eu plusieurs temps dans ce travail : tout d'abord, la priode dans le brouillard avec cet enfant, ce qui na pas toujours t facile mais a pu tre tenable grce aux changes que cela a suscit dans lquipe. Ensuite, il y a eu le temps o en thrapie, il a fallu aller le chercher , avec les effets qui ont suivi. En orthophonie, les choses n'ont dmarr que plus tard, mais encore une fois, les changes dans lquipe ont permis de constituer une balise pour le travail rducatif. Enfin, il y a eu le temps o jai rencontr F. ; on ne peut pas dire que langoisse avait disparu, mais F. pouvait alors lvoquer avec dautres, il pouvait partager ses difficults mobiliser sa pense parce quil tait support par suffisamment dlments imaginaires pour pouvoir les dire. Pour tous les trois, dans nos champs spcifiques de travail, la singularit de ce cas a ncessit que nous y mettions de notre dsir, que nous allions le chercher ; c'est ainsi qu'il a pu nous faire confiance et laisser merger ses capacits penser.

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Hyperactivit et temps pour comprendre

Par lquipe du CMPP de Manosque (Alpes de Haute Provence) : Dr Vinciane COMPOINT CLEMENT, pdopsychiatre, Jolle HUBERT, psychologue clinicienne, Bruno HABART, psychomotricien.

Symptme considr comme gnant par l'entourage scolaire et familial d'un enfant, l'hyperactivit est reue d'emble par notre quipe comme " dchiffrer" et donc nous nous donnons le temps de comprendre. Par un exemple clinique nous prsenterons notre manire de travailler plusieurs (pdopsychiatre, psychologue, psychomotricien) autour d'un mme symptme. (Travail en quipe pluridisciplinaire avec rducation spcifique...) Il nest pas possible de reproduire ici lintgralit de cette intervention pour des raisons de confidentialit, et elle perdrait de son acuit si on supprimait les lments singuliers de lhistoire ou de la clinique concernant cet enfant.

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Groupe thrapeutique daccueil dadolescents en CMPP Ralis par le docteur Alain DOMINGO, mdecin-directeur du CMPP SERENA, Clerisse DELANAY psychomotricienne et Sonia ASSENOUNI assistante sociale au CMPP SERENA Romain Rolland Marseille. Prsent par Clerisse DELANAY psychomotricienne et Sonia ASSENOUNI assistante sociale au CMPP SERENA Romain Rolland Marseille. A partir du constat de la difficult de prendre en charge des adolescents dans le cadre thrapeutique habituel du CMPP, lquipe du CMPP SERENA de lAvenue Romain Rolland, Marseille, a rflchi, labor et mis en uvre une modalit de suivi particulire de jeunes de 12 15 ans, en groupe, en fixant des rgles et en faisant appel au partenariat. Tmoignage sur la gense et lvolution de cette exprience.

Pourquoi la cration dun groupe thrapeutique dadolescents Suite aux premires consultations effectues avec le pdopsychiatre, nous nous sommes aperus quil tait difficile de proposer des adolescen ts une prise en charge individuelle quelle quelle soit. Les parents de ces adolescents arrivent puiss, dpasss, ne sachant plus quoi dire, faire ou mettre en place pour leurs ados. Les ados, eux, pensent gnralement que tout va bien, et quils nont surtout pas besoin daide. Exemple : ils ne veulent pas de prise en charge psychologique parce quils ne sont pas fous (reprsentation). Pas de prise en charge orthophonique parce quils sont dans la fuite avec tout ce qui concerne leur difficults scolaires. Pas de prise en charge psychomotrice parce quils ne sont pas des touts petits pour travailler sur leur corps. Nous avons pu penser quune prise en charge en CMPP ntait pas adapte ce type de population et ainsi les rorienter vers dautres structures. Mais dune part,
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peu de structures prennent en charge le public adolescent (si ce nest la maison dpartementale de ladolescent ou les hpitaux de jour) Que faire alors avec ces adolescents qui arrivent au CMPP et avec des problmatiques diffrentes ? Cest alors quil nous ait venue lide de crer un groupe dadolescents. Ainsi tous ces ados pourraient tre pris en charge ensemble, encadrs par des professionnels, plus particulirement par des intervenants du CMPP (la notion de spcificit nest pas mise en vidence). Dans une ide premire, ce groupe serait un espace ou les interactions entre adolescents, leur permettraient de voir que la relation daide pouvait signifier deux positionnements : Aider et Etre aider. Et ainsi les amener par la suite, pour certains, vers une prise en charge individuelle de type psychologique ou rducative. Depuis le mois de Mars 2006, nous accueillons donc des adolescents, tous les mercredis de 13h00 14h00.

Le projet du groupe thrapeutique dadolescents Le projet consiste recevoir des adolescents des deux sexes gs de 12 15 ans. Avec des problmatiques diverses, checs scolaires, troubles du comportement, inhibitions... Le projet est de faire de ce groupe dadolescents, un groupe de parole libre. (Lobjectif ntant pas dimposer un travail ou un thme de travail). Ainsi les adolescents amnent la matire , c'est--dire que pendant les sances, ils parlent des sujets quils dsirent, qui les proccupent, les sujets quils sont prts aborder. Il est important que les ados apprennent mettre en mots leurs envies, leurs motions pour que le reste du groupe puisse en tenir compte. Lobjectif est demmener donc les adolescents prouver et penser les enjeux psychiques qui existent dans les liens et les relations sociales. Pour ceci il est important que la parole soit fluide, que la parole tourne, et surtout que les ados communiquent / sinterpellent entre eux. Le groupe reste un espace transitionnel entre le singulier et le collectif (le moi et le non-moi ou le moi et les autres). Notre positionnement pendant les sances est dtre un contenant pour ces ados, afin quune pense puisse slaborer et quune parole vienne se dposer pendant ce temps.
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Nous ne restons pas silencieux, nous participons la conversation, en restant le plus neutre possible tout en manifestant de lintrt pour les thmes abords. Il est vrai que le travail de groupe exige de ladolescent quil trouve sa place au sein de lensemble, tout en respectant celle de lautre. Le respect de lautre passe par le respect de la parole. Le travail de groupe favorise lautonomie, la responsabilisation. Il permet galement la communication dans une multitude de contextes et incite donc la verbalisation.

Le droulement des sances Ainsi la sance a lieu dans la salle de psychomotricit, et chaque fois nous assistons linstallation des ados. Comme le nombre de participants varie dune sance lautre, il faut amnager la salle de psychomotricit en ajoutant des chaises, en tirant la table etc. Les siges sont placs sous forme circulaire, chaque ados sassied o il veut. Ds quil y a un nouveau venu sur le groupe chaque ados et intervenants se prsentent tour de rle (nom, prnom, fonction, collge ou lyce, classe etc..) Nous demandons galement aux ados dnoncer lorigine de leur venue sur le groupe ados. Les ados rappellent aux nouveaux les rgles qui instituent le groupe ados. Par la suite les ados proposent un thme. A partir de ce thme, des discussions, des changes se mettent en place. Des dbats anims peuvent avoir lieu. Les thmes abords peuvent tre diverses et varis : la vie au quartier origines, cultures et religions sexualit divorces parentaux la fratrie drogue et alcool sports musiques projet dorientation scolaire et/ou professionnel Et bien dautres sujets Nous mettons fin ces changes en proposant des feuilles de papiers et des crayons.
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Les ados tour tour viennent dposer ce papier pli en deux en quatre en six dans la fameuse bote ide. Avant de sortir de la salle les ados se saluent entre eux et nous saluent galement le balai des chaises recommence. Nous avons constat que des relations se crent entre les participants et que des petits groupes se forment dans le grand groupe (soit dun mme collge, soit du mme quartier soit par affinit)

Les rgles du groupe thrapeutique dadolescents Nous avons dfinis au pralable les quelques rgles qui encadrent ce groupe. Ces rgles permettent de constituer un cadre symbolique au groupe, aussi bien les intervenants que les ados sont tenus de les respecter. Les intervenants sont les garants des rgles du groupe. Ces rgles sont crites sur un document qui est affich sur la porte de la salle. Elles consistent : - les sances ont lieu dans la grande salle de psychomotricit afin davoir un certain espace pour accueillir une dizaine dados (unit-lieu) les sances commencent et finissent lheure fixe dbut 13h15 fin 14h (unit-temps) Il est intressant de voir comment les adolescents grent ces deux units. Les ados ont pris lhabitude devenir en avance et de se regrouper pour certains dans la salle dattente et pour dautres en bas de lentre du CMPP. Ils se retrouvent, pour certains se font la bise. Cest un moment dchanges qui leurs appartient. Les rgles consistent : - se dire bonjour et au revoir en dbut et en fin de sance en se serrant la main aussi bien quaux intervenants quentre eux. (Laltrit) En cas dabsence tlphoner au CMPP pour informer le groupe de prfrence, nous rappelons quil est souhaitable que ce soit ladolescent qui doit tlphoner afin de le responsabiliser. (Ladolescent doit rester auteur et acteur de sa prise en charge) Le paiement symbolique de la sance (dvelopper ci-dessous) Un rendez-vous rgulier avec le mdecin rfrent est prvu Si les ados le souhaitent, ils peuvent galement demander un entretien individuel la fin de la sance.
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Le paiement symbolique de la sance Nous avons mis en place le paiement symbolique qui a lieu en fin de sance. En effet, les ados doivent payer leur sance en crivant sur un papier qui leur ait distribu. La seule obligation est quapparaisse sur ce papier la date du jour, ensuite les ados ont la possibilit de laisser une trace crite ou pas. Cela peut tre une pense spontane, une ide pour la prochaine sance, un vnement quil leur est arriv, un dessin, un prix etc.. Cette trace crite permet de manifester un dsir qui ne peut pas se dire autrement. Ce papier peut tre anonyme ou pas, il sera pli et ensuite gliss dans une boite appele la boite ide . Les ados savent que leurs papiers ne seront lus que par les intervenants et que nous ne reparlerons aucunement des traces laisses. Nous, intervenants restons la mmoire des ados. Ce paiement symbolique est bien videment expliqu aux ados des la premire sance. Il est important que lado saisisse la diffrence de ce quil vient faire de lui -mme et pour lui dans un groupe thrapeutique par rapport ses relations avec tous les autres adultes que les parents paient pour soccuper de lui, sans quil ait mme son avis donner. Dailleurs nous nous sommes aperus que lorsque la venue dun ado sur le groupe navait plus un caractre obligatoire , il pouvait alors laisser des traces crites plus intimes, sur ses proccupations, sur sa vie sentimentale, sur ses parents etc. Il nous semble alors que lado sinscrit dans une dmarche plus personnelle et quil devient dautant plus acteur de sa prise en charge et plus conscient de son engagement dans la vie.

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Travail de partenariat/ rseau Travailler avec des adolescents ncessite de faire un travail de partenariat (collge, lyce, Action Educative en Milieu Ouvert..) mais de faire galement un travail de rseau (associations, centres de loisirs). Pour le travail de partenariat : Il est rgulirement rappel aux adolescents quils peuvent nous solliciter sils souhaitent que nous allions dans leur tablissement scolaire afin de rencontrer le corps enseignant. Ainsi nous voyons maner diffrentes demandes de la part de ces ados. Par exemple : - heures de colles pendant le groupe ados (Conseiller Principal dEnseignement) - problmatique familiale (assistante sociale) - orientation (Conseiller dOrientation Psychologue) Ils nous arrivent leurs demandes de recevoir galement leurs parents en leur prsence pour aborder un sujet quils auront envie dvoquer. Pour les ados qui sont en foyer ou qui ont une mesure ducative, ils leur arrivent de demander une rencontre parce quil y a eu par exemple un vnement. (Ces rencontres qui sont la demande des ados viennent en plus des rendez-vous obligatoires dans lanne avec le pdopsychiatre rfrent) Pour parler du travail de partenariat interne au CMPP, nous rappelons que le groupe ados a t cr parce que les ados refusaient toutes prises en charge individuelles. Mais il arrive que certains ados voquent un moment donn le besoin dtre aid soit sur le plan scolaire soit sur le plan psychologique. Pour le travail de rseau : Certains ados nonce leur envie de faire une activit extrascolaire (danse, boxe etc...) Nous avons constat que certaines difficults pour ces ados pratiquer un loisir dpendaient pour la plupart soit de la distance gographique entre le domicile et le lieu de loisirs, soit a cause du prix, les parents nayant pas les moyens de financer une activit dite de loisirs . Ainsi, nous pouvons aprs des recherches avec lados, lorienter vers des associations ou clubs et recevoir les familles pour les orienter vers les structures comptentes pour des aides de financement.
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Conclusion Ainsi depuis sa cration en mars 2006, le groupe sest modifi et notre manire de travailler auprs deux aussi. Nous avons du nous adapter aux problmatiques et aux demandes des adolescents. Dans ce groupe dados ou des interactions se mettent en place, nous devons galement traiter des situations au cas par cas. Et essayer que les situations individuelles des ados ninterfrent pas compltement au moment de la sance en groupe. Le travail effectu auprs de ce public nous amnent sans cesse nous interroger, nous questionner. Ainsi du temps et ncessaire pour se retrouver entre intervenants pour discuter, reprendre certaines choses qui se sont passes pendant la sance. Et nous avons galement besoin de temps pendant la synthse et en dehors pour aborder certaines situations, rflchir sur nos pratiques professionnelles, et faire un travail dlaboration en sappuyant sur certaines thories. Le travail de rseau et de partenariat nous demande sans cesse de faire un lien pour ces ados entre le dedans et le dehors. Ce lien l semble important pour eux, et cela nous permet une ouverture de travail inconsidrable.

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Partenariat avec une maison daccueil mre-enfant : Du maternel au paternel

Prsent par Claude-Anne DECORMIS, psychologue CMPPU et Franoise BASIUK, psychologue du Relais Saint-Donat

Nous vous proposons de tmoigner d'une modalit de travail original entre l'htel maternel le relais St-Donat et le CMPPU d'Aix en Provence. Les quipes sont composes de : - pour le relais Saint-Donat :Franoise Basiuk, psychologue, Fabienne Devynck, directrice, Marion Tourniaire, ducatrice - pour le CMPPU : Florent Amic, pdopsychiatre, Odile Avrillon, psychologue, CAnne Decormis, psychologue, Cline Di Maria, psychologue, J-Paul Mittardo, pdopsychiatre, Brigitte Wendling, psychologue. Nous dcrirons un cadre de travail en rseau permettant d'accueillir des mres et leurs jeunes enfants en situation d'isolement et de grande prcarit. Cet accueil, en principe envisageable au sein de tout CMPP, nous a confronts la ncessaire laboration dun dispositif interinstitutionnel. Du maternel au paternel

Introduction Les CMPP reoivent des enfants entre 0 et 18 ansLe CMPPU, comme son U pour Universitaire lindique, a vocation daccueillir aussi des tudiants jusqu 26 ans..Cet agrment ne recouvre pas forcment la ralit de laccueil en CMPP. En effet peu de CMPP reoivent de trs jeunes enfants, voire des femmes enceintes.
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La formation spcifique et lexprience de certains dentre nous ont conduit, dans ce lieu, la cration dune consultation tout- petits (O-3ans) permettant une intervention prcoce .Celle ci facilite le dnouement de situations conflictuelles qui peuvent pnaliser le dveloppement de lenfant. Cest un travail de prvention qui permet que soient vites, plus tard, des prises en charges plus lourdes et plus longues. Deux crneaux horaires sont disponibles chaque semaine afin de recevoir, dans un dlai rapide, des jeunes parents et leurs enfants qui se trouvent confronts un moment de crise entre lattente anxieuse dun bb et les manifestations parfois ravageantes du post- partum, avec ce que cela entrane de dsquilibre au sein dune famille. Aprs cette petite introduction je donne la parole Franoise afin quelle puisse prsenter le Relais et les raisons de leur dmarche vers nous.

Le Relais Saint-Donat L'Htel Maternel fait partie de l'association loi 1901 Relais de Saint Donat. Il est agr en 2004 par le Conseil Gnral au titre de l'ASE pour hberger des femmes enceintes et des mres d'enfants de moins de 3 ans pour une dure d'un an maximum. Cet tablissement se situe dans le quartier nord d'Aix en Provence et il se compose de 8 logements individuels ouvrant sur un jardin privatif. Il peut donc accueillir 8 femmes avec 6 enfants. Ces personnes sont gnralement orientes par une assistante sociale qui accompagne leur demande, tablit la procdure administrative auprs de l'inspecteur ASE, et va effectuer le suivi social durant tout le sjour, l'tablissement n'ayant pas dassistante sociale. L'quipe est compose d'une directrice, dune coordinatrice des projets, toutes les deux psychologues et l'origine de la cration de l'htel maternel, d'une ducatrice spcialise, d'un service administratif et dun homme d'entretien. L'indication pour entrer l'htel maternel est la prservation du lien mre enfant, ce lien pouvant tre menac par cette situation de manque ou de perte du logement. Le Relais n'est pas une structure thrapeutique. Il a t pens selon quelques fondamentaux qui ne vont pas forcment de soi dans les autres hbergements sociaux du secteur. Par exemple : -Foyer ne rime pas avec infantilisation et au Relais toutes les rsidentes sont considres comme des personnes responsables d'elles-mmes et de leurs enfants
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avec lesquelles les rgles d'hbergement sont contractualises. Elles possdent les clefs pour entrer et sortir librement de chez elles. -Il n'existe pas un profil type de la femme vivant en foyer, mme si on constate souvent une difficult maintenir des liens, mais il est vident pour les professionnels du Relais, que cette tape a un sens dans l'histoire individuelle et singulire de chacune, et fera partie de l'histoire de chaque enfant. En effet, arriver dans un foyer n'est pas anodin. L'hbergement se trouve au carrefour des notions de priv et de public, l'institution offre des personnes un logement (qui se situent du ct de lintime) dans le cadre de politiques sociales situes, elles, du ct du public. Cela cre un vritable paradoxe car il n'est pas si ais de prserver une intimit des rsidentes et de leurs enfants, ncessaire leur scurit affective, psychique et sociale dans un contexte ou le social devient de plus en plus contrle, comptable, prdictif et scientiste. Ce paradoxe s'accentue d'anne en anne au point de nous amener nous poser la question de la poursuite de notre accompagnement. En effet, le foyer pour beaucoup de rsidentes reprsente le premier logement o elles vivent seules avec leurs enfants, organisent leur quotidien, leur dcoration . Mais ce logement est situ dans une institution o ducatrice et psychologue proposent des temps et des espaces de rencontres et de soutien. Certaines femmes se saisissent de cet espace pour commencer parler et penser leur histoire. Un travail d'association, d'laboration samorce dans le cadre d'entretiens rguliers le temps du sjour au Relais. Si ce cadre est verbalis ds le dbut, la ralit de la fin de travail la sortie ne va pas de soi, mme si la poursuite l'extrieur est anticipe notamment par la transmission d'adresses de CMP ou de psychologues des services de l'ASE. Au dbut cette poursuite pouvait tre relaye par les diffrents services sociaux intervenant durant le sjour de la personne. Mais la rigidification, la rarfaction des dispositifs de plus en plus centrs sur l'administratif au dtriment de l'humain n'ont plus permis ce soutien et les adresses seules ne suffisent pas. Pour nous, est apparue la question de la violence de proposer un espace d'laboration psychique en sachant qu'il s'arrterait la sortie. Nous avions l'impression d'ouvrir une porte pour la claquer ensuite et pourtant nous ne pouvions concevoir un autre sens notre travail au sein de l'htel maternel. Nous sommes alles rencontrer nos partenaires pour parler de cette difficult et voir si nous ne pouvions pas crer ensemble un relais du Relais . Nous avons dans un premier temps rencontr l'quipe du CAMSP avec laquelle nous travaillions dj dans le cadre du rseau parentalit. Le CAMSP nous a propos un
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travail ponctuel sur des situations particulires que nous avons mis en place. Toutefois nous souhaitions la cration d'un travail dans une continuit. Le pdopsychiatre du CAMSP travaillant au CMPPU ou nous connaissions certains professionnels pour leur travail auprs de la petite enfance, une rencontre fut organise et le dispositif se cra. Avant de donner la parole Claude-Anne pour quelle dveloppe ce travail du point de vue du CMPPU je voulais vous dire quelques mots de l'importance de ce travail pour le Relais : La permanence et la fiabilit de ce dispositif tiss petit petit avec des collgues d'une institution du ct du psychique est un appui, un soutien pour le travail en institution sociale. C'est un espace la fois cr et inclut dans une partie de chaque institution dont la prsence en ce qui concerne le Relais est permanente. Il prexiste chaque nouvelle arrive et va soutenir la possibilit pour chaque rsidente de se poser la question du sens de son hbergement en htel maternel. Question qui pourra commencer s'laborer au Relais car cet espace de travail interinstitutionnel permet une poursuite au CMPPU.

Le CMPPU Le rapprochement avec lquipe du Relais procde dune srie de rencontres dj existantes , et parfois depuis bien longtemps, entre des professionnels(elles) soucieux de prendre soin de personnes en situation de carences psychosociales qui ne font pas les dmarches de demande daide comme la plupart de celles qui rejoignent nos consultations . Cest comme sil y avait eu un maillage possible entre des personnes ayant un lien transfrentiel et une confiance dj prouvs lors dautres cooprations pouvant servir de socle une co-construction toute faire , en prenant le temps, dimension dont nous mesurons la valeur au fur et mesure de nos rencontres. Il sagissait alors de tenter de construire un lien interinstitutionnel prenne entre Relais et CMPPU pour parer ces difficults d'adresse. Ce projet ne correspondait en rien une obligation, une commande sociale ou institutionnelle, il tait juste le pari dun possible travail autour de la construction dun lien et dun lieu, dune adresse, dune place pour la parole de celles qui ont commenc raliser quelles pouvaient tre coutes de manire particulire, pour elles mmes, au Relais et pour lesquelles une nouvelle rupture sans perspectives
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dun Relais pouvait invalider lide dun travail psychique possible.. Trs rapidement nous nous sommes sentis dans un engagement rciproque.

Le dispositif interinstitutionnel Un long temps de travail dlaboration nous a t ncessaire aprs ce pari initial. Il sagissait de confronter et de conforter nos rfrences co mmunes autour daxes principaux comme laccueil et la prvention, rfrences profondment ancres dans la dimension thique de la psychanalyse afin de faire une place au Sujet. Nous nous rencontrons une fois par mois (1h30) et ce temps est un temps pour penser ensemble : -Penser ensemble les situations mre-enfant que Franoise et Marion ont dans la tte pour nous les adresser (avec laccord des intresses) au moment ou elles mmes estiment que cest le moment et ce au regard du trajet quelles ont pu parcourir avec ces femmes au sein du Relais et en fonction de leur devenir. -penser ensemble les situations mre-enfant que nous avons commences daccueillir et qui sont au travail.. -Penser ensemble les situations mre-enfant pour lesquelles nous sommes en attente de leur appel.. -Penser ensemble les situations mre-enfant que le Relais nhberge plus et qui continuent leur chemin Ce temps partag pour penser peut tre long, en amont et en aval des rencontres cliniques engages. Il ne sagit pas de faire vite ou dagir vite mais dtre dans une continuit dtre (au sens de Winnicott), celle qui a souvent manqu aux personnes que nous recevons. Nous tissons une sorte de nid prt recevoir et accompagner..

Comment se prparent et santicipent ces accueils ? Nous sommes trs attentifs cette question de ladresse et de laccueil. Aussi nous dfinissons ensemble, lavance et en fonction de la singularit de chaque histoire, qui accueillera qui avec qui : En effet nous recevons en binme et les secrtaires savent en recevant un appel pour une demande de rendez vous que les thrapeutes nomms sont disponibles et trouveront trs rapidement une date et une heure, si ce nest dj fait, et nous
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pouvons constater que toutes les personnes dont Franoise et Marion nous ont parl sont venues au CMPPU. Nous avons en mmoire quelques expressions de ces femmes relatives cette venue : Quelquun mattend quelque part Vous tes venus pour moi ? Je serai l mme si je suis en retard.. . Ce travail en binme est une exprience qui consolide nos propres liens personnels et institutionnels dans un partage confiant qui nous expose dans notre pratique de thrapeutes. Etre deux cest tre particulirement prsents chacun, enfant(s) et mre au niveau de leurs interactions. Ce dispositif permet souvent trs rapidement lenfant de vaquer ses occupations sous le regard et lcoute attentifs et vigilants des thrapeutes. Lenfant peut ainsi nous confier les maux (mots) de sa mre. Il peut sen dgagerLa mre, elle, a plus dire et travailler que lui mais a besoin de sa prsence, ce prtexte, pour avancer Savant quilibre trouver pour pouvoir la fois couter une mre parler delle ,de lenfant en elle, de son enfant et du pre de son enfant, absent mais si prsent, et traduire et rendre lenfant ce qui le concerne. Cette partition se joue avec des instruments qui se croisent selon les aspects transfrentiels en jeu dans la sance. La souplesse est un principe conducteur de cet accueil : On supporte que les mres ne soient pas l et elles se savent nanmoins attendues Le temps de la sance peut aussi tre celui dun moment dallaitement (sein ou biberon) ou de change de lenfant auquel les mres nous associent dans une sorte de holding partag La question des pres est trs importante et le lieu CMPPU devient pour chaque histoire voque loccasion de leur redonner une place gnrationnelle qui fait sens pour lenfant et pour lenfant dans la mre.Une patiente disait : vous recevez des pres aussi ? , alors que dans cette situation particulire il ne ft jamais question quil vienne.. En effet, convoqus par la parole, les pres existent et peuvent tre reus mais cela est exceptionnel compte tenu des histoires traumatiques traverses. Au fur et mesure de nos sances mensuelles nous avons constat que le travail de pense partag en amont des rencontres cliniques ne constituait en rien un encombrement pour notre disponibilit et notre coute mais quau contraire nous prenions la suite dun travail qui avait permis celui-ci de sengager. Nous prenons le relais et nous continuons.
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Une collgue qui nous a rejoints cette anne nous a donn son sentiment sur cette exprience partage. Pour elle le Relais fait partie dici

Conclusion Cette exprience ne constitue en rien un modle exportable mais sappuie sur la confiance et lalliance, matres mots de ce travail de rseau lui -mme sous tendu par une certaine thique de la prvention. Quelques mots propos de la Prvention prcoce comme une des missions des CMPP ? Le professeur Michel Soul disait La prvention prcoce est une ardente obligation . Nous pensons en effet quil faut intervenir quand un enfant prsente des signes de souffrances et/ou quand il est dans une situation familiale qui le met en danger. Si : Les parents mangrent des raisins verts et leurs enfants en eurent les dents agaces (Jrmie, 31. (29)), il ny a point de causalit directe et personne ne peut prvoir ce quil en sera pour le sujet. Cependant, face aux situations quil est amen vivre lenfant construit sa rponse, non pas par rapport au rel des actes ou situations vcus, mais dans une laboration de la reprsentation de la scne qui en appelle des constructions psychiques : quel que soit lvnement de la ralit, chacun construit une histoire, un roman familial qui nest pas donn lavance, qui slabore partir de certains vnements choisis :cest le travail du sujet en constante qute de sens, et galement celui de ce sujet qui traverse des vnements douloureux. Un enfant ne choisit pas sa famille, ne choisit pas la place laquelle il est attendu voire assign, ni les signifiants de son histoire. Tout cela prexiste sa venue. Il choisira, ou se choisira quelques cartes de ce paquet et seulement quelques unes avec lesquelles il va jouer sa partie Si, comme nous le soutenons, lenfant est un sujet, cela sous entend quil a un dsir propre, diffrent de celui de ses parents, dsir en acte ds lenfance, c onstitu par sa rponse, ses actes, son laboration face aux vnements de la ralit quil subit Le CMPPU et la consultation tout- petits , lalliance avec le Relais et tout travail thrapeutique peut se retrouver dans ce que Franoise Dolto disait : lenfant a toujours lintuition de son histoire. Si la vrit lui est dite, cette vrit le construit. (Franoise Dolto in lorsque lenfant parat Editions du seuil 1978) Pendant nos consultations, lcoute des mres, des mres parlant des pres et de leurs enfants, droulant leurs histoires, lenfant est soutenu dans la possibilit
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de faire la part des choses concernant ses parents et le concernant lui. Il pourra ainsi crire avec plus de libert et moins de besoin de rptitions inconscientes, sa propre partition. A lcoute de leurs mres parlant de leurs pres, les enfants ralisent quel point, ds leur naissance, ils sont aux prises avec la question du pre, le leur mais aussi celui de leurs mres et ainsi de suite. Lenfant nat dans un monde ou la question du pre est fondamentale et ou elle est pose, ce qui ne veut pas dire quelle soit articule pour lui ds le dpart au risque den rabattre sur le maternel et dassigner plus encore ces femmes que nous rencontrons dans leur fo nction maternelle. Le travail thrapeutique facilite lmergence possible dun pre symbolique, dans sa fonction tierce et sparatrice, objet du dsir de la mreCest le moment ou une place diffrente est donne chacun des interlocuteurs, au regard de son histoire singulire de mre, de pre et denfant mais aussi de fils de et de fille de

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Therapie familiale systmique

Ralis et prsent par le Dr Florence PUTTO-AUDE, pdo-psychiatre au CMPP Dpartemental

La thrapie familiale systmique offre un cadre qui permet de traiter les demandes complexes. En largissant le champ d'observation des problmatiques, elle ouvre de nouvelles perspectives de solutions. Elle constitue un apport intressant pour nombre de situations familiales rencontres en CMPP. Introduction Dans ma pratique de pdopsychiatre au CMPP, jai t mal laise dans plusieurs types de situations et je vais voquer deux dentre elles avec vous. Il sagit dune part de ce que jappelle les demandes complexes. C'est--dire des situations, o limplication de lenfant et de ses parents nest pas prpondrante dans la demande de soin. Ces situations o la demande est bien pour changer un comportement ou faire disparatre un symptme chez lenfant, mais avec une demande qui vient du dehors de la famille : institution scolaire, judicaire, sociale Et dautre part, quand je suis sollicite en tant que n ime pdopsychiatre, et que nayant plus grande comptence que mes confrres, je vois dj mon nom sajouter la longue liste des psy nayant rien apais en dpit du temps et de lnergie consacre En ce qui concerne les demandes complexes, aujourdhui, je confesse presque avec honte, avoir assn (dans un certain malaise) des phrases telles que : ce nest pas la place de la grand-mre ici, mais celle de la mre, lcole na rien savoir de ce qui se passe au CMPP, la prsence du beau pre nest pas lgitime, je ne
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peux moccuper de frres et surs, il faut diffrencier le lieu de parole de lenfant de celui du parent Vaine tentative dclaircissement dune demande de soins, en se centrant sur lenfant Inquitude dtre noye dans des demandes contradictoires et confusiognes, Crainte de nier le sujet dans lenfant, et de lui valider une place dobjet au carrefour de multiples demandes manant de tous les regards qui psent sur lui. Quand la seconde situation, jai bien tent dy croire, que cette fois ci a serait le bon moment, pour quopre un transfert thrapeutiqueet bien souvent constat la rptition Et sur ma route de professionnelle, sest prsent lembranchement de la thorie systmique : une approche thorique avec ses implications thrapeutiques dont je mesure la pertinence dans un quotidien qui me confronte la situation de recevoir en entretiens plusieurs personnes la fois. Aujourdhui jai envie de partager cette manire de travailler avec vous. Pour linstant, nous ne pratiquons pas de thrapie familiales systmiques au CMPP, faute des moyens ncessaires (que je vais dtailler, et dont jespre di sposer dans un jour pas trop lointain !), mais jy pratique des entretiens familiaux dans une approche systmique. Et je pratique des TFS en cadre formel, ailleurs. Je ne vais pas faire un expos thorique sur la systmie, qui mobligerait en faire lhistorique, en nommer les pionniers, les premiers disciples, puis les dissidents, et en dcrire lorganisation en diffrentes colescar dune part je ne suis pas sure de le faire trs bien, et dautre part encore moins sure que cela vous passionne sur des horaires post prandiaux. Par contre, je vais vous parler de ce que je fais.

La Thrapie Familiale Systmque : Qui vient ? Un entretien tlphonique pralable pose linvitation des personnes. Qui demande quoi, pour qui, pourquoi faire ? Il sagit de prciser : Qui demande les soins ? Qui est le patient dsign ? Qui est celui qui souffre le plus de la situation? Quand le symptme, la souffrance et lallgation sont ports par la mme personne, lindication de thrapie individuelle est claire, sinon on se retrouve dans ce que jai voqu prcdemment sur les demandes complexes.
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Exemples : la mre tlphone pour Kvin agit, mais la maison devant la PSP point dagitation, cest la matresse qui est inquite et/ou qui souffre, et/ou qui craque ! LAS de lASE tel pour lnursie de Mlissa , qui dit ne pas en tre gne, mais cest lassistante familiale qui lave les draps, et donc qui est inquite et/ou qui souffre, et/ou qui craque ! Lducateur de lAEMO tel pour le comportement violent de Joris, sur la demande du juge PE qui a connaissance du contexte de violences conjugales. Le nutritionniste oriente la mre car le cardiologue est inquiet du surpoids de Paola, mais la mre la trouve trs bien comme a . Alors dans ces cas l, qui invite ton au premier entretien ? : Notion de membres cohabitants et de la famille nuclaire (pre, mre, fratrie complte), de moins en moins superposables (contexte socital) (familles recomposes). Et les acteurs de la demande : Membre de la famille largie, de lentourage, Membres dinstitutions interfrentes avec le systme familial. (Judiciaire, scolaire, socio ducative, mdicale) Dans certains cas, la prsence physique dune personne peut tre dispense, et reprsente par un courrier exposant la demande.. La seule contre indication recevoir ces personnes est lorsquelles prsentent des comportements violents ente elles. Les entretiens suivants : selon les cas, ils seront proposs au systme familial, ou des sous systmes : parentaux, fratrie, individuelLe sens de ce choix sera toujours explicit aux personnes. Comment ? En Co-thrapie : minimum deux thrapeutes, un dans la pice avec la famille , et un ou plus dehors derrire une glace sans tain. Ce dispositif est bien sur dcrit la famille (lors de la prise de RDV). Pourquoi ce dispositif? : En rfrence la deuxime cyberntique de Bateson, le thrapeute appartient au systme (ici le systme thrapeutique) et par consquent lobservation des interactions quil a avec les diffrents membres de la famille sera aussi source dinformations et dhypothses. Quand plusieurs personnes sont prsentes, il y a beaucoup couter, observer. On est attentifs la construction du discours, mais aussi tout le langage infra verbal : placement, postures, regards, gestuelle
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Pendant lentretien, il y a des va et viens, le thrapeute quittant la pice pour laborer avec ses collgues. Ce qui donne lieu lobservation dinteractions familiales hors prsence du thrapeute. (il nest pas rare de voir ainsi des per sonnes alterner comportement de complicit ou dagressivit selon le contexte, alternance qui va tre questionne dans la suite de lentretien). Ce dispositif permet aussi de pratiquer lquipe rflchissante, reflecting team , mthode invente par Tom ANDERSEN qui consiste faire observer la famille les thrapeutes discutant propos des lments recueillis en dbut dentretien. On peut ainsi chercher renvoyer quel point on peroit de la confusion, de la tension, de lambivalence, on observe des alliances, des coalitionsCest une pratique qui mobilise chez la famille une attention inhabituelle, donc particulirement soutenue de la part de tous, y compris de petits enfants. Frquence : min 15 jours, 1 moisla rgularit nest pas systmatiqu e. Les RDV sont donns dune fois sur lautre. Pour viter la cration dune dpendance et solliciter les ressources familiales.

Pour faire quoi ? Notre objectif est que les personnes se sentent mieux, et plus prcisment que ce qui faisait problme au dpart ne le fasse plus larrive. Ce qui ne veut pas dire que la situation nomme problme aura disparu ! En ce sens, il sagit dune approche assez pragmatique, sintressant aux interactions des personnes appartenant un systme (familial) entre elle s, mais aussi aux interactions des diffrents systmes entre eux, y compris le systme thrapeutique. Cest une approche qui se centre sur les interactions, les relations, la communication dans tous ses aspects. Avec un angle de vision le plus large possible. Plutt centre sur le prsent, mais qui utilise aussi la temporalit : comment ctait avant, quand le problme ne se posait pas ?.Comment a serait plus tard sil disparaissait ? Tenant compte du fait quun systme est en quilibre permanent, et qu un changement, si minime soit- il (lapaisement dun symptme par exemple) va remettre en cause tout lquilibre du systme et entraner de multiples changements Cest une approche qui dcoule du postulat que la ralit nexiste pas, quil nen existe que des constructions, propres chacun, chaque systme, et que toutes se valent. Et par consquent la dfinition du problme, la recherche de solutions, les ressources appartiennent aux familles et non aux thrapeutes.
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A quoi servent les thrapeutes ? Poser et tenir un cadre thrapeutique est le seul pouvoir du thrapeute. Le premier travail consiste travailler la demande faite aux thrapeutes, jusqu ce quelle soit claire. Tant que a ne lest pas, le seul thme des entretiens est celui l : quest ce qui fait que ce qui inquite (ou drange, ou angoisse) untel ninquite pas (ou ne drange pas, nangoisse pas) une telle ? Quest ce qui empche dtre daccord, quest ce qui maintient les personnes dans des demandes contradictoires ? La circulation de la parole est centre sur la mtacommunication et la circularit Il sagit de META COMMUNIQUER, c'est--dire de parler des modalits de la communication, et non des arguments de chacun : Est-ce quon se sent troubl, tiraill, embarqu, par l nonciation de la demande de lun ou de lautre ? Le thrapeute peut dailleurs utiliser son propre malaise pour mta communiquer : quelquun dautre ressent il un malaise, un mal entendu, une confusion ? . Par des techniques dentretiens tel que lentretien circulaire, on permet aux personnes de re-dfinir le problme et de re-formuler la demande. La circularit permet de distribuer la parole chacun pour quil exprime ce quil pense que les autres pensentet pensent quil pensecela cre une dynamique dcoute singulire, qui en elle-mme peut dj savrer thrapeutique. Le rsultat est la coconstruction du rcit de la situation problmatique, qui une fois valide par lensemble, va permettre de faire des hypothses. Une co-construction qui diffre de la construction initiale quen avait chaque membre en arrivant. Car avec leur dfinition du problme, les personnes avaient essay leurs solutions et puis dans leurs ressources, vainement. A nouvelle dfinition, nouvelle solution ! Les thrapeutes font des hypothses A quoi, qui sert le symptme ? En Systmie, le symptme sert maintenir lhomostasie du systme Quel quilibre maintient-il ? Et comment, et pourquoi ? Quel est son impact sur les comportements de chacun des membres de la famille, et de leurs interactions. Limportant est moins lexactitude des hypothses que les possibilits quelles offrent en terme de recherche de validation ou dinvalidationet de la dynamique ainsi apporte au systme thrapeutique. Ces hypothses seront proposes travers des interventions stratgiques, varies, pouvant utiliser des prescriptions de taches (mais l encore- la diffrence des taches dans les TCC- ce qui importe nest pas le rsultat de sa ralisation, mais la modification ainsi cre dans le systme thrapeutique.)
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Les entretiens sont de type plutt directifs et stratgique. Ils sollicitent une expression globale des problmatiques, et la voie langagire nest pas prioritaire. Lutilisation doutils tels les objets flottants peut savrer utile. Les objets flottants dcrits par Ph. CAILLE sont des objets mdiateurs de la relation thrapeutique. Ils servent exprimenter dautres formes dexpression que le discours. Cela est particulirement utile dans les deux situations extrmes de personnes verbalisant peu ou difficilement (inhibition, manque doutils langagiers lis des contextes culturels carencs) ou au contraire pour des personnes se noyant dans des rcits strotyps, intellectualiss, ayant dj fait lobjet dcoute dans des contextes dentretiens psy Ils contournent aussi la difficult de recevoir ensemble, des personnes dage diffrent, de contexte socio culturel varis. Sont couramment utilise : le jeu de loi systmique, le blason familial, les sculptures.

Conclusion Les thrapies systmiques offre un cadre pouvant runir les champs psychiatriques, judiciaires, ducatifs, sociaux, pouvant coordonner les exigences de lindividuation et du vivre ensemble Proposition qui apporte du confort pour le thrapeute dans les situations complexes, de part le travail sur le cadre qui en est lessence mme. Un cadre thrapeutique qui permet un abord ludique et cratif, o la surprise et lhumour ont toute leur place Et parfois, de surcrot survient.lapaisement, la solution, la gurisonfruit dun travail dont lattribution revient toujours et exclusivement aux personnes venues nous rencontrer.

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Vignette clinique sur lintrt du lieu Intervention prpare et prsente par Martine ARTAUD, psychologue au CMPP Dpartemental. Quand le pre vient manquer ou comment lon peut voir quune problmatique peut se dnouer ou du moins voluer dans la relation transfrentielle lanalyste mais aussi au lieu (CMPP) comme contenant. Mme M vient consulter pour son fils de 6 ans. Alex entre au CP et est en grande difficult au plan scolaire: "il est bloqu" dit la mre. Madame M a quitt le pre d'Alex alors qu'elle tait enceinte de 7 mois, "J'ai accouch seule, j'ai dclar mon fils mon nom, je ne voulais pas qu'il (le pre) me le prenne, qu'il me l'enlve, il tait mauvais". Quelque temps aprs, elle rencontre un autre homme, ils vivent ensemble, elle est nouveau enceinte, et comme la premire fois, quitte son compagnon et le pre de son second enfant, en fin de grossesse. Ses deux enfants ne connaissent pas leurs pres respectifs. Mme M consulte donc pour son fils an, sur le conseil de l'institutrice, parce qu'Alex semble perdu en ce dbut de CP, peu concern par les activits scolaires, il s'vade souvent dans une fuite dans l'imaginaire. "Il fabule" dit la matresse. Mme M a allait son enfant jusqu' 1 an "comme ma mre" dit-elle. L'entre la maternelle va tre difficile pour Alex, il mettra longtemps supporter de quitter sa mre le matin pour se rendre l'cole. Il est d'ailleurs prvu une classe verte durant cette anne de CP, et Mme M refuse de laisser partir son fils "je n'arrive pas m'en sparer" elle dit "je vis clotre chez moi, je voudrais travailler, je n'y arrive pas". Elle est suivie par un psychiatre et prend un traitement. De son pre Alex ne connat que le prnom. "On ne se parle pas beaucoup avec mon fils" dit-elle. Alex, seul, dessine un train, puis des rails mais le train n'est pas sur les rails. Je le lui fais remarquer: pas de commentaire. Je demande: "O va ce train?" Il rpond: "En Italie" (c'est le pays o est ne sa mre) moi: tu connais l'Italie? - Oui - Tu y es dj all?
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- Oui, ce matin - Ce matin tu es all en Italie et aprs tu es revenu et tu es venu ici? - Oui - a me parat difficile, tu es sr? - Oui, oui dit-il en me regardant, imperturbable, avec ses grands yeux. Les sances avec Alex vont se succder sur ce mode l. Et chaque sance, je ne pouvais m'empcher de penser: "Il dit n'importe quoi" (mais on sait bien que ce n'est jamais n'importe quoi....) Et d'essayer de saisir ce qu'il me signifiait, jusqu' lui dire: "je ne comprends pas trs bien ce que tu veux me dire, mais je t'coute." C'tait comme un dni du principe de ralit. Comme s'il lui fallait affirmer quelque chose mme d'invraisemblable, ou surtout d'invraisemblable pour ne pas s'effondrer, comme s'il voulait m'interroger sur ma capacit soutenir le principe de ralit, ne pas "drailler". Moment dlicat o il faut permettre l'enfant de s'exprimer mme dans l'invraisemblance tout en pointant quand mme au passage cette invraisemblance. Angoisse du dsir de la mre chez Alex dont les rsultats scolaires fluctuent en fonction de l'tat psychique de sa mre. Tout de mme, il semble que a aille un peu mieux en classe, Alex semblant globalement plus concern par la chose scolaire me rservant peut-tre, sans doute, ses "digressions" appelons comme . Le moment nous a donc paru opportun de proposer une prise en charge en psychopdagogie. Mme M a accept cette seconde prise en charge accompagnant toujours trs rgulirement son fils au CMPP. On remarquera vite quel point cette maman investit le lieu et l'quipe. En effet pendant qu'elle attendait son fils, ayant remarqu que la secrtaire fumait (je vous parle d'un temps...) elle lui demandait rgulirement une cigarette. Quand elle croisait l'ducatrice, elle avait toujours un renseignement ou un conseil lui demander: choisir une activit pour ses enfants par exemple (mais jamais de demande d'ordre financier, elle n'tait pas assiste).

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A la psychopdagogue des conseils ducatifs. A la psychomotricienne, en quoi consistait son travail etc.... Elle tait donc en lien avec chaque membre de l'quipe, avenante, et suscitant de l'empathie de la part de l'quipe. Elle qui se prsentait par ailleurs comme agressive, en conflit avec ses frres et soeurs et mme sa mre disait-elle. Au CMPP, la rencontre avec l'autre devenait possible voire scurisante, rassurante. Ce lieu fonctionnait comme contenant pour elle peut-tre comme supplance? Mais pas question de prendre des rendez-vous avec le psychiatre de l'quipe. Un jour, je serai tente de dire tout trac, Mme M m'informe qu'elle a pris contact avec le pre d'Alex et qu'elle est prte ce qu'il rencontre son fils. Mais elle veut que cette rencontre se passe: - en sa prsence - au CMPP - et que j'assiste l'entrevue. J'accepte et je prviens que la rencontre aura lieu dans la salle de runion et non dans mon bureau. Le jour dit, nous voil, la mre, l'enfant et moi, attendant ce papa qui n'arrive pas. Je demande la maman ce qu'elle pourrait dire son fils de son pre: silence but. Je demande Alex ce qu'il pense: silence inquiet. Et je parle donc de ce papa, prvenu, qui sait que son fils l'attend, cet enfant qu'il ne connat pas, qui a dj 8 ans, comment peut tre difficile pour lui d'arriver comme . Bref je me dis que je fais exister ce pre qui ne viendra pas. On se spare au bout d'une heure. Peu aprs, je reois un appel de l'pouse du pre. Elle demande me rencontrer. J'accepte avec l'accord d'Alex. Et cette dame vient me dire son inquitude face au surgissement du pass de son mari et cette question concernant la mre d'Alex: "Qu'est-ce qu'elle nous veut cellel?"

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Je dis: c'est l'histoire d'un enfant qui voudrait connatre son pre. Le lendemain, c'est le pre d'Alex (c'est ainsi qu'il se prsente) qui demande me rencontrer. Il dit son dsarroi, voire son dsespoir quand la mre d'Alex l'a exclu au moment de la naissance de son fils. Comment finalement il avait renonc cette paternit. Et la panique, l, d'tre nouveau reconnu comme le pre, restaur dans sa fonction paternelle. On sent bien qu'il est venu parce que son pouse l'a permis et qu'il ne peut tre le pre d'Alex que si Mme M y consent. Peu de temps aprs, Alex sa sance me dit: " Mon papa s'appelle Bernard, le papa de mon frre s'appelle Roger, quand mon papa vient me chercher, il klaxonne, et je descends. Plus tard je serai architecte, c'est maman qui me l'a dit. Hier la piscine j'ai sauv mon frre qui se noyait (c'tait vrai!) A l'cole, il y a des grands qui me protgent."

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Shopping mdical

Ralis et prsent par le docteur Audrey BURTEY, pdopsychiatre CMPP SERENA et le docteur Denis EHRET, pdopsychiatre au CMPP Dpartemental

De plus en plus de familles viennent en consultation, munies de bilans, de savoirs et parfois de prescriptions. Lespace de la rencontre peut nous sembler alors trs encombr et contraint. Examiner les diverses dimensions de cette qute des familles peut aider prserver la fcondit de la rencontre et des soins qui en dcoulent.

Introduction. Notre rflexion s'est nourrie de la pratique clinique en CMPP. Nous sommes de plus en plus confronts des demandes o il apparat trs vite: - premirement: que la premire consultation en CMPP vient aprs de nombreux bilans qui ont permis aux professionnels de proposer un ou plusieurs diagnostics souvent partiels, parfois trop enfermant. - Deuximement: que notre rponse sera teste, value par les familles et conjointement par les partenaires, pas seulement dans sa qualit mais dans la pertinence des choix. Face aux symptmes reprs chez leurs enfants, les familles cherchent un rfrentiel. Ils en trouvent, largement diffus sur internet. Ainsi, ces rfrentiels renvoient des troubles. Le principe d'autonomie du patient est alors au premier plan, il y a un engagement thique du patient luimme qui lui permet d'assumer quelque chose de ce qui lui arrive. - Troisimement: que cette consultation s'inscrit dans ce qui apparat comme un parcours du combattant (sic) pour les familles. Cette mtaphore est employe avec diffrentes vises selon les contextes, mais elle produit le sentiment d'une souffrance aggrave par l'inadquation des dispositifs de soins et de soutien rencontrs. Et aujourd'hui, de plus en plus de gens s'intressent la manire dont il souffre, point de dpart entre autre du
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concept de sant mentale. Ainsi, l'impression gnrale des premires consultations est que celles-ci sont trs peuples et qu'un certain nombre de protagonistes sont plus ou moins masqus. Psychanalystes et psychothrapeutes ont en gnral l'habitude de personnages intervenant sur la scne de la sance et dont le texte n'est pas directement accessible. Quand le social et l'thique prennent le pas sur la subjectivit, est-il alors possible et quel prix que nos consultations soient un espace d'accueil, de traitement pour divers niveaux de discours en conformit nos missions? Comment tre la jonction d'un cadre thique, social et psychanalytique nous renvoyant ce qui serait une bonne pratique en CMPP au del de la rponse technique telle ou telle situation singulire.? C'est la question qui nous anime aujourd'hui. La psychanalyse a jou un rle capital dans l'volution des pratiques en pdopsychiatrie d'un point de vue thique. Il existe une confrontation entre la psychanalyse comme appareil penser la subjectivit et la question objectivante autour de votre rponse n'est pas adquate, elle ne rpond pas mon symptme. La difficult serait de passer travers cette tentation objectivante et de parvenir un rapport authentique la cause de ces troubles. La position d'coute du patient, la prise en compte du symptme comme sens psychique singulier permet de sortir d'une relation d'emprise. Nous savons que le discours mdical est le lieu de l'emprise par excellence. Le paradigme a t le passage de Charcot Breuer et Freud qui ont port un regard nouveau sur la souffrance des hystriques en acceptant de ne pas les rejeter comme des dissimulatrices ou des comdiennes. Freud couta les hystriques et ce furent elles qui lui enseignrent se taire, ne plus tenter d'imposer ses questions, les laisser libres de parler comme elles n'avaient jamais pu le faire. Plus d'un demi-sicle plus tard, l'introduction de la psychanalyse dans la pdopsychiatrie franaise, s'est faite d'abord dans le cadre de la consultation trs mdicale du Dr Heuyer. Elle a permis de passer plus de temps avec les enfants et leurs familles et y faire entrer la subjectivit et la vie fantasmatique. Ds sa cration, le service de neuropsychiatrie infantile du Dr Heuyer, propose des sances de psychothrapie. C'est l un de ses aspects les plus innovants.. Dans son introduction la psychiatrie infantile en 1952, Heuyer numre et explique les diffrents apports de la psychanalyse la psychiatrie infantile: Freud a apport trois grandes voies nouvelles qui ont renouvel la psychiatrie, la psychologie en gnral et particulirement la psychiatrie infantile. Il a montr que
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l'affectivit joue un rle suprieur celui de l'intelligence dans le dterminisme de notre vie quotidienne, qu'elle soit normale, pathologique ou dlinquante. Il a montr l'importance du milieu familial et du climat affectif dans lequel l'enfant se dveloppe et effectue sa maturation. Il a montr l'existence de la sexualit infantile De nombreuses annes plus tard, il prendra nanmoins une certaine distance vis vis de la psychanalyse. A la marge des standards de la consultation en pdopsychiatrie, apparat un espace thique, au sein mme de cette consultation, sous l'effet de l'coute psychanalytique. Aujourd'hui, la vitalit de cette thique apparat comme absolument ncessaire devant cette forme d'hystrisation de la plainte, du symptme dpos en tout lieu, afin de ne pas abandonner ces enfants et leurs parents dans leur souffrance et de permettre une coute singulire de ce qui est dit. Cette coute aura pour effet une reconnaissance du patient comme sujet de parole. Il y a d'autres sources d'volution des pratiques d'un point de vue thique: Il y a une autre origine de l'volution des pratiques, elle apparat dans le champ social et politique: c'est l'apparition et le rle croissant des associations de patients. L'histoire de la mobilisation des personnes atteintes du sida est exemplaire d'une composante de ce mouvement. Il y a la rencontre d'une affection identifie et de groupes sociaux porteurs d'une exigence dmocratique et d'un sens politique. Dans ce cas prcis, il y a certainement un apparentement aux mouvements d'appropriation d'un espace politique, d'un espace de discours de la part de groupes sociaux domins, caractristiques des annes 70-80. Citons le prsident de Aides: "D'abord, nous avons voulu lever une norme chape de silence sur la vie des personnes sropositives et sur la lutte contre le sida (...) car l'exprience a montr qu'il n'y avait pas de changement dans la vie des personnes touches si elles ne sont pas l pour dire la direction dans laquelle notre socit doit bouger." Christian Saout, prsident d'honneur de AIDES Cette exigence dmocratique s'est autonomise des groupes sociaux et a reu d'autres apports venus de la pratique du lobying, mais elle reste tributaire des capacits qu'ont les personnes touches de s'organiser et de constituer une force. Ce type de mouvement associatif a fait la preuve de son efficacit dans deux directions un peu diffrentes: dans la reconnaissance et la prise en compte des vraies difficults des personnes atteintes d'un trouble ou d'une maladie. La mdecine classique est connue pour
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son retard dans la reconnaissance et le soin de troubles fonctionnels, d'atteintes mme svres la qualit de vie, dans la prise en charge de la douleur. Ils sont devenus des partenaires des soignants dans l'laboration de stratgies de soin. et d'autre part dans la capacit de mobiliser des ressources financires et de peser sur les dcisions politiques, sanitaires. Ce sont devenu des partenaires incontournables de la politique sanitaire des pays dvelopps dmocratiques. Indniablement, les associations peuvent tre des acteurs des jeux de pouvoir dans les champs concerns Ces avantages sont associs quelques inconvnients potentiels: risque du passage d'un statut d'interlocuteur privilgi un statut de pouvoir, la souffrance venant lgitimer une sorte de connaissance a priori, essentielle, de ce qui est bon pour les enfants spcifis un risque supplmentaire est li aux effets de dsignation: il vaut mieux dans cette conomie tre porteur d'un trouble support par une association puissante! Les CMPP apparaissent quelque peu dmunis face ces mouvements double face, qui soutiennent de manire groupale l'exigence dmocratique des individus, mais qui en mme temps ont obtenu dans certains cas une force propre de prescription, voire une volont de judiciariser les dsaccords. Notre propos concerne la rencontre individuelle, la possibilit d'une rencontre singulire lorsque la premire rencontre nous semble encombre . Or la force groupale de ces institutions joue un rle non ngligeable dans l'conomie narcissique bouscule par chaque situation de souffrance. Ambigut du terme de sujet Nous nous adressons au patient en tant que sujet ... L'expression est devenue quasiment oblige dans nos discours vocation d'affichage. Mais de quel sujet parlons nous l? S'agit-il du sujet personnel, dot d'agentivit et de rflexivit? Ou s'agit-il du sujet langagier dont la prtention tre son propre agent est entame par ses nouages inconscients? Culturellement, nous nous mfions de la rfrence au sujet personnel . Nous craignons volontiers dans l'usage du terme d'agentivit une justification du libralisme. Le terme de shoping utilis dans le titre est bien un clin d'il: il est vrai que nous pouvons facilement nous sentir interpells par des usagers , entre guillemets, selon un mode concurrentiel! Nous sommes bien placs pour savoir que la prescription de plus en plus presssante faite aux individus de se comporter en acteurs autonomes, pleinement informs et responsables tend un pige: le sentiment d'impuissance et la souffrance
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psychique svre gnrent tendanciellement une attente et un fantasme de matrise toute-puissante. Les consquences sociales peuvent en tre toxiques. L'usage dfensif du pouvoir quel qu'il soit fabrique ainsi des situations d'emprise. La version humaniste du concept de sujet que nous partageons je crois assez communment est une protection contre ces risques dshumanisants: personne ne saurait tre rduit, mme pour son bien, ses attributs objectivables, que ce soient ses symptmes, ses troubles ou ses handicaps. Cette position thique n'est pas spcifique, pas ncessairement: elle serait celle de tout soignant quand la rencontre accueille le sujet dans son altrit. Mais il y a bien sr une ambigut plus profonde dans cette rencontre du sujet : dans quelle mesure la subjectivit du symptme est-elle la voie d'accs au soin? Quelle est la fonction de l'coute? Dans ces situations que nous dcrivons, les bilans qui accompagnent les enfants sont normatifs. L'objectivation d'une anomalie peut tre trs scientifique et renvoyer une fonction crbrale d'expression psychique. C'est de cette faon paradigmatique que se prsente actuellement le diagnostic de dyslexie. Elle peut l'tre assez peu, et renvoyer un consensus empirique plus ou moins valid statistiquement: ce sont par exemple les modalits du DSM. Ces symptmes s'expriment subjectivement, mais ces effets de bilan peuvent exagrer des diffrences de conception. De faon tout fait caricaturale, pour certains, l'abord des symptmes serait une question purement psychique, un accs par la logique d'une subjectivit propre l'appareil psychique. Pour d'autres, ces symptmes devraient tre considrs comme des signes d'une anomalie d'une fonction, inscrite dans l'appareil modulaire crbral. Sujet comme lieu du soin ou compagnonnage intersubjectif autour d'un trouble? On peut faire l'hypothse que cette contradiction est en partie construite dans le champ polmique et tout tat de cause on peut viter d'y enfermer les familles travers nos propres lectures. Chacun de ces bilans, de ces effets de prescription, a rsult de rencontres, chacune fortement contextualise, investie, avec une signification propre. Signification double face, la fois du ct de l'objet du bilan et subjectivement. En gnral, les familles ne demandent pas mieux que de nous parler de ces rencontres si l'coute est bienveillante et en recherche, dbarrasse de mouvements d'emprise ou de contre/emprise.

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Quels points de repre se proposer pour un accompagnent ouvert? Suivre ce chemin, c'est crer un espace. La subjectivit apparat l, dans l'histoire de ces rencontres, quel que soit le registre objectivant des rponses. couter ce rcit permet l'enfant de s'y retrouver et de parler, ventuellement, en son nom et sa faon. Dans les miroirs qui lui ont t tendus, il s'y reconnat et ne s'y reconnat pas, et les parents l'y retrouvent et ne l'y retrouvent pas. Si le savoir y est ncessaire, il rate le sujet singulier. Ce savoir dpos dans les bilans est empirique ou au mieux scientifique , donc partiel, incomplet, pour certains contextuel, et nous savons qu'il sera remis en question. Mais il reprsente dans tel domaine circonscrit un rel progrs, et il peut bien arriver que le sujet singulier y trouve un peu moins mal son compte! D'un autre ct, avec ce ratage, on peut identifier deux sources de souffrance: Celle lie au processus diagnostic de dsignation qui bouscule l'conomie narcissique, dans ses dimensions d'identit et d'amour de soi, et celle lie au processus de dcision qui nous confronte au manque de solution certaine. La situation n'est pas symtrique: celui qui souffre, c'est l'autre, le patient, la famille. Lorsque la souffrance est trop forte et mal contenue, des oprations projectives nous en feront porter le poids, d'autant plus lourd que nous aurons rencl payer le prix de nos propres renoncements narcissiques. Sur ces deux terrains, dcisionnel et narcissique, il faut qu'il y ait rencontre: sur le terrain dcisionnel la mdiation des autres a de la valeur pour nos patients et elle renforce une dimension dmocratique, sur le terrain narcissique l'empathie aide desserrer les mouvements d'emprise, ce qui parfois apparat trs difficile dans les premiers entretiens. Nous reprenons l'histoire des rencontres, nous lisons ensemble les bilans, nous voquons ce qui a t glan sur internet ou auprs d'associations: Le faisant avec une bienveillante neutralit qui accepte la valeur de ces autres pour nos patients, nous facilitons l'entre dans un processus de soin, le bnfice psychique d'une rducation et nous ouvrons, peut-tre, l'espace du travail psychothrapeutique. Il n'est pas question de s'interdire une position critique, mais pas plus qu'il ne faut, et pour autant que le diagnostic de situation aura reconnu une ventuelle valeur locale des noncs qui nous semblent critiquables. Ainsi nous n'aurons pas soumettre les familles des conflits de loyaut dont elles ne pourraient assumer le cot. Nous conclurons sur quelques questions concrtes telles qu'elles peuvent se
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poser dans les dimensions: descriptive: est-ce que votre exprience semble bien dcrite par tel ou tel bilan? dynamique: est-ce que a aide vraiment prendre de bonnes dcisions et est-ce que a peut aider aussi dans la vie quotidienne? (sans oublier la dimension stratgique, tellement importante quand il s'agit d'obtenir telle ou telle aide de la MDPH ou de l'cole) affective: quel est l'impact des rencontres, des discours dont ces bilans font l'objet? pragmatique: comment et quel prix les soins et discours que nous pouvons proposer pourront-ils s'articuler ce qui a dj t fait avant ?

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Quelques mots de conclusion pour cette journe de travail

Disons dabord la satisfaction den avoir men bien lorganisation en un temps relativement bref, partir dun simple collectif, le Groupement Rgional des CMPP PACA CORSE (GRCMPP PACAC), peu rod ce genre dentreprise, puisque ctait l notre premire manifestation publique. La satisfaction galement davoir pu bnficier de la part de notre confrencier, Le Pr GEORGIEFF, dun apport trs substantiel, partir duquel pourront tre interroges certaines de nos pratiques professionnelles concernant les enfants porteurs de troubles complexes des apprentissages.

A partir duquel galement, nous lesprons, pourra tre nourri lindispensable dialogue avec certains de nos partenaires, je pense aux Associations de parents qui ont pris toute leur place dans nos changes aujourdhui.

Si on peut dire encore un mot de lorganisation, il me parait vident que nous avons pch par excs en programmant un nombre dinterventions trop important. Cela a exig des orateurs des prodiges de concision et chacun ayant intrioris les impratifs dhoraire, les dbats qui auraient pu suivre chacune des interventions sen sont trouvs rduits la plus simple expression. A ce prix nous avons respect notre programme.

Notre souci tait, pour cette premire journe de Forum, que toutes les initiatives mergeant des quipes soient encourages. Avec surprise, nous avons enregistr un nombre de propositions allant au-del de nos esprances. Ds lors, nous avons eu le souhait de nen dcourager aucune.
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Souhaitons que cette dtermination de nos quipes exposer la richesse de leur travail se maintienne, afin que nous puissions envisager dautres manifestations de ce type.

Cest en effet une des vocations du GRCMPP de promouvoir et dorganiser des changes aussi nombreux et varis que possible entre professionnels des CMPP :

Echanges entre professionnels dune mme spcialit, comme cela peut dj se faire entre orthophonistes autour de leurs outils dvaluation et de rducation, Echanges sur des thmes qui nous mobilisent ils ne manquent pas, Rencontres de partenaires etc

Le GRCMPP aura cur de relayer les initiatives de travail manant des quipes et den favoriser lexpression publique.

Esprons quelles seront nombreuses.

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