Sndromes talassmicas: epidemiologia e diagnstico

Sandra Regina Loggetto Mestre em Pediatria, rea de Hematologia Peditrica

O que so talassemias?
Grego: Thalassa (mar) + Haema (sangue) = Talassemia

200 delees ou pontos de mutao que diminuem a produo das cadeias de globina Herana autossmica recessiva Clnica: assintomtico a bito neonatal

Giardina P, Forget B. Thalassemia syndromes. In: Hoffman. Hematology: Basic Principles and Practice (5th ed). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2008:535-563.

Fentipos

Alfa-Talassemia

Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 http://www.ojrd.com/content/5/1/13

Alfa-Talassemia
Fentipo Genes alfa deletados 1 2 % Hb Bart no RN (4) 1-2 3-10 Quadro clnico

Portador silencioso Trao alfa-talassemia

Assintomtico

Anemia hipocrmica e microctica leve a moderada

Anemia hemoltica moderada a grave Esplenomegalia Hiperesplenismo Ictercia Retardo crescimento lceras mmii Litase biliar Sobrecarga de ferro Anemia grave, edema, ICC bito intra tero ou logo aps o nascimento

Doena da Hb H

25

Hidropsia fetal

80-100

Steinberg MH. Hematol Oncol Clin North Am. 1991;5:453-73

Alfa-Talassemia
RARAS

Fentipo

Genes alfa deletados (gentipo) Delees muito grandes do cromossomo 16, envolvendo o gene da alfa globina e genes a sua volta

Quadro clnico

Sndrome ATR16 (sndrome -talassemia/ retardo mental)1,2

Sndrome ATR-X (sndrome do retardo mental ligada ao X associada a -talassemia)1,3-6 Sndrome ATMDS1,7

Atraso mental

Mutaes no gene ATR do cromossomo X

Atraso mental mais grave

Mutao adquirida no gene ATRX

Homens idosos com SMD

1. Higgs. Disorders of Hemoglobin. 2009.; 2. Wilkie. Am J Hum Genet 1990, 46:1112-1126. 3. Gibbons R. Orphanet J Rare Dis 2006, 1:15.; 4. Gibbons. Cell 1995, 80:837-845. 5. Wilkie. Am J Hum Genet 1990, 46:1127-1140.. 6. Wilkie. J Med Genet 1991, 28:738-741. 7. Gibbons. Nat Genet 2003, 34:446-449

Beta-talassemia
Fentipo Talassemia minor Quadro clnico sem transfuso Mutao de 1 gene Assintomtico beta Gentipo Achados laboratoriais Leve anemia hipocrmica e microctica Hb A2 > 4% HbA1 presente Anemia hipocrmica e microctica leve a moderada Hb F > 10-50% (at100) Hb A2 > 4 %

Talassemia intermdia

Mutao de 2 Varivel: genes beta: de minor a major -Composto (> 2 anos) heterozigoto / + - Homozigoto +/ + - Associada a alfatalassemia Mutao de 2 genes beta
- Homozigoto / - Composto heterozigoto / +

Talassemia major

Anemia grave Palidez, ictercia Letargia Crescimento inadequado Deformidades sseas na face Fraturas patolgicas Hepatoesplenomegalia

Anemia hipocrmica e microctica grave Hb F > 50% Hb A2 < 4 %

Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11; http://www.ojrd.com/content/5/1/11

Beta-talassemia
Fentipo Gentipo HbC/Beta-talassemia HbE/Beta-talassemia Quadro clnico Assintomtico ou Anemia e esplenomegalia Leve: 15% casos, assintomtica Moderadamente grave: >ria dos casos, talassemia intermdia Grave: talassemia major Clnica de anemia falciforme
Normal a talassemia intermdia

Beta-talassemia com outras Hb anmalas

HbS/Beta-talassemia PHHF e betatalassemia

Formas autossmicas dominantes

Heterozigoto para beta dominante

Fentipo de talassemia em pacientes heterozigotos Hb instaveis que se precipitam e causam hematopoiese ineficaz

Beta-talassemia Beta-talassemia-tricotiodistrofia com outras Talassemia com trombocitopenia manifestaes ligada ao X

Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11 http://www.ojrd.com/content/5/1/11

Epidemiologia

Epidemiologia da talassemia
Hemoglobinopatias e Malria no Velho Mundo

A distribuio mundial das hemoglobinopatias se sobrepe a distribuio geogrfica da malria. A prevalncia aumentou em outras regies devido ao fluxo migratrio, escravos, comrcio e colonizao
Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 http://www.ojrd.com/content/5/1/13

Epidemiologia da talassemia
Frequncia de portadores do gene (%)
Regio Amricas Mediterrneo Oriental Europa Sudeste da sia frica Subsaariana Pacfico Ocidental -Talassemia 03 2 18 0 19 0 11 0 12 0 13 0-Talassemia 0 5 0 2 1 2 1 30 0 0 +-Talassemia 0 40 1 60 0 12 3 40 10 50 2 60

Weatherall D et al. Inherited Disorders of Hemoglobin 2006. Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition). http://www.dcp2.org/pubs/DCP

Epidemiologia da alfa-talassemia no Brasil

Frequncia de portadores do gene (%)
Local Campinas1 n 339 Populao estudada Adultos sem anemia, com hipocromia e microcitose Adultos alunos de universidade Crianas com doena falciforme Crianas com doena falciforme Talassemia alfa heterozigtica 49,9%

Gois2 Salvador3 Minas Gerais4

404 451 221

5,2% 23% 29,3%

1.Borges. J Med Biol Res. 2001 Jun;34(6):759-62. 2. Melo-Reis. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(6):425-430 3. Fonseca. 2009 4. Belisrio. Hemoglobin. 2010;34(6):516-29.

Epidemiologia da beta-talassemia
Prevalncia do gene Pases do Mediterrneo, Oriente Mdio, sia Central, ndia, Sul da China, Extremo Oriente, Norte da frica, Amrica do Sul 1,5% da populao do mundo = 80-90 milhes de pessoas
60.000 nascimentos/ano Maioria nos pases em desenvolvimento 1 / 100.000 pessoas no mundo 1 / 10.000 pessoas na Europa Apenas 200.000 pacientes com talassemia major recebem tratamento regular

Frequncia do gene

Doentes

Incidncia anual de doentes TIF (Thalassemia International Federation)

Flint J. Bailliere's Clinical Hematology 1998, 11:1-50 Vichinsky EP. Ann N Y Acad Sci 2005, 1054:18-24. Thalassemia International Federation. 2008 [http://www.thalassemia.org.cy]

Epidemiologia da beta-talassemia no Brasil

Frequncia de portadores do gene (%)

Local
Rio Grande do Sul1 Minas Gerais2

Frequncia (%)
1,1 0,13

So Jos do Rio Preto3

Ribeiro Preto4 Campinas e Regio5

1,29
0,8 1,3

Salvador6
Recife7 Gois8

0,3
0,68 0,7
1 Freitas & Rocha, 1983; 2- Melo et al., 2000; 3-Viana-Baracioli et al., 2001; 4- Zago et al., 1983; 5- Ramalho et al., 1999; 6- Fonseca etal., 2005; 7- Almeida et al., 2005; 8- Melo-Reis. 2006

Distribuio da beta-talassemia major e intermdia no Brasil

UF AC AL TI 0 0 TM 0 03 TOTAL 0 03

UF
PB PE PI PR RJ RN

TI
04 56 0 11 10 05

TM
01 19 0 26 18 03

TOTAL
05 75 0 37 28 08

AP
AM BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA

0
01 02 14 02 01 03 02 12 03 01 13

0
01 01 01 02 06 12 05 21 02 03 02

0
02 03 15 04 07 15 07 33 05 04 15

RO
RR RS

05
01 05

10
0 05

14
01 10

SE
SC SP TO Total

00
03 89 0 243

00
09 159 01 310

00
12 248 01 553
Fonte: ABRASTA 2010

Fisiopatologia da talassemia

Alfa-talassemias
Diminuio da produo de cadeias de globina alfa

Excesso de cadeias de globina gama nos RN Excesso de cadeias de globina beta nos adultos

Weatherall DJ & Clegg JB. Bull World Health Organ 2001;79:704712

Beta-talassemia major
Excesso de cadeias alfa

Precipitados de cadeias alfa

Dano membrana celular Medula ssea Eritropoiese ineficaz ANEMIA eritropoiese medula ssea, bao, fgado Deformidades sseas Glbulos vermelhos Hemlise Transfuses aumenta absoro de ferro SOBRECARGA DE FERRO Danos rgos
Olivieri N. N Engl J Med 1999;341:99109

Beta-talassemia intermdia
Menos transfuses de hemcias, mas tambm sobrecarga de ferro
Eritropoiese ineficaz Hipertrofia importante da medula ssea e deformidades sseas

Anemia crnica absoro intestinal de ferro

Sobrecarga de ferro

Cossu P, Eur J Pediatr 1981;137:267-271. Fiorelli G, Haematologica 1990;75(Suppl 5):89-95. Borgna-Pignatti C. British J Hematol 2007:138,291-304.

Diagnstico alfa-talassemia

Alfa-talassemia
Geralmente suspeita ocorre em HEMOGRAMA de rotina
Anemia, microcitose ( VCM) e hipocromia ( HCM) relacionam-se com o nmero de genes alfa deletados

Bonini-Domingos C.R. RBHH, 2000, 22(3): 388-394

Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 http://www.ojrd.com/content/5/1/13

Alfa-talassemia
EFHb por HPLC (High-performance liquid chromatography) Adulto --/-
HbA2 normal ou pouco

RN --/

HbH: Frao de movimento rpido

Hb Bart desaparece rpido aps o nascimento

Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 http://www.ojrd.com/content/5/1/13

Colorao de sangue perifrico com azul cresil brilhante 1% Corpsculos de incluso nos glbulos vermelhos = precipitao dos tetrmeros 4 na membrana celular, os quais lesam a membrana e induzem hemlise Como HbH instvel, deve ser investigada em amostra de sangue recente Trao 0-thalassaemia tem bem menos incluses do que doena HbH

Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 http://www.ojrd.com/content/5/1/13

Alfa-talassemia
Anlise molecular (gentipo)
Anlise molecular +-talassemia 0-talassemia

Gap-PCR

-3.7 -4.2

-()20.5 --SEA -- Med I -- Thai - - Fil

Southern blotting MLPA

para rearranjos desconhecidos

Brasil: mais comum deleo 3.7

MLPA Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification

Chong SS. Blood 2000, 95:360-362. Liu YT. Br J Haematol 2000, 108:295-299. Tan ASC. Blood 2001, 98:250-251.

Diagnstico beta-talassemia

Beta-talassemia
Hemograma Anemia hipocrmica microctica
Talassemia minor Talassemia major

Hemceas em alvo Ponteado Basfilo

http://www.mt.mahidol.ac.th/e-learning/AutomateReport/rThalassemia.html

Beta-talassemia
Eletroforese de Hb

HbA beta0-talassemia beta+-talassemia homozigotos beta+/beta0-talassemia beta-talassemia minor --10-30%

HbF 92-95% 70-90%

HbA2 --varivel

< 96%

> 4%

EFHb: Utiliza corrente eltrica para separar os diferentes tipos de Hb Tambm diagnostica as associaes: HbC, HbE, HbS, etc

Beta-talassemia
Anlise molecular (gentipo)
Maioria: pontos de mutaes no gene da beta globina Importante para diagnstico da forma dominante em heterozigotos
Mutao CD39 (CT) IVS I110 (GA) IVS I1 (GA) IVS I6 (TC) Frequncia Brasil (%) 3,554,3 8,218,6 12,915,1 9,562,8

IVS II1 (GA) IVS II745 CG) CD6 (-A)

IVS I1 (GT) CD41/42 (-CTTT) Cromosomos (n)

No encontrado No encontrado No encontrado

04,3 No encontrado 283

Giardine B. Hum Mutat 2007, 28:206.; Fonseca SF. Hemoglobin 22(3), 197207 (1998). Arajo AS. Hemoglobin 27(4), 211217 (2003); Reichert VC. Ann. Hematol. 87(5), 381384 (2008)

Diagnstico diferencial entre os traos talassmicos

HPLC ou Acetato de Celulose HbA2
Alfatalassemia Normal ou pouco (HbH)

HbF
normal

EFHb
Padro AA

Betatalassemia

> 4%

normal ou

Padro AA

Alfa: ideal anlise molecular das delees do gene da globina alfa OU: hemograma dos pais

Diferenas entre Talassemia Major e Intermdia

Talassemia major Clnica Hb (g/dL) VCM (fL) HCM (pg) < 2 anos 6-7 50-70 12-20 Talassemia intermdia > 2 anos 8-10 50-80 16-24

Hepatoesplenomegalia Hb Fetal (%) Hb A2 (%)

Pais so portadores

Grave > 50 <4%

Ambos tem o gene, com HbA2 Grave No No No No

Moderada a grave 10-50%, pode chegar a 100% >4%

1 ou ambos portadores atpicos: Fetal ou A2 borderline Leve / silenciosa Sim Sim Sim Sim

Mutao Co-herana com -tala. PHHF PH -talassemia Polimorfismo Gy XMN1

Guideline TIF 2008 Cappellini C, et al., eds. Thalassaemia International Federation, 2000.

Investigao laboratorial anemia hipocrmica microctica

Ferro Ferritina Talassemia minor Trao alfatalassemia Normal Normal Normal Normal TIBC Sat. RDW Diagnstico Normal Normal Normal EFHb com HbA2 > 4% Normal Normal Normal EFHb normal Ideal: anlise molecular das delees do gene da globina alfa Normal Identificar causa da perda de ferro

Anemia ferropriva Anemia da inflamao Anemia sideroblstica

Normal ou Normal

Normal Normal Identificar a causa Medula ssea com sideroblastos em anel

Aconselhamento Gentico e Diagnstico Prnatal da beta-talassemia

Identificao do estado de portador dos pais
Casal portador: 25% chance de ter filho com talassemia major por cada gestao Diagnstico Prnatal: anlise de DNA das clulas fetais por amniocentese (1518 semanas gestao) ou bipsia de vilo corinico (11 semanas de gestao)

Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11 http://www.ojrd.com/content/5/1/11

Resultados triagem neonatal (HPLC ou FIE)

Resultado FA FAS FS Interpretao Normal Trao falciforme Anemia falciforme (HbSS) ou SBeta0-talassemia ou S PHHF SBeta+-talassemia Hemoglobinopatia SC Hemoglobinopatia SD S alfa-talassemia Trao C Hemoglobinopatia C ou Hemoglobinopatia C-beta0talassemia Hemoglobinopatia C-beta+talassemia Trao D Hemoglobinopatia D Hemoglobinopatia D-beta+talassemia Portador silencioso da alfa-talassemia Trao alfa-talassemia Doena HbH 0-talassemia (talassemia major) - HPLC Quadro clnico Assintomtico Assintomtico Anemia hemoltica

FSA ou FS2 FSC FSD FSA + Bart FAC FC

Anemia hemoltica Anemia hemolitica Anemia hemolitica Anemia hemolitica Assintomtico Anemia hemolitica

FCA FAD FD FDA FA+ Bart (1-5%) FA + Bart (5-10%)

FA +Bart (25-50%) F

Anemia hemolitica Assintomtico Anemia hemolitica Anemia hemolitica Assintomtico Anemia leve
Anemia hemolitica Anemia hemolitica

Concluses

Concluses
As sndromes talassmicas esto presentes no mundo todo.
Tem grande heterogenicidade gentica e fenotpica. importante o diagnstico diferencial entre os diferentes tipos de talassemias e entre as anemias hipocrmicas microcticas para que o adequado tratamento possa ser oferecido.

Bibliografia recomendada
Harteveld and Higgs, Alfa-thalassaemia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 Galanello and Origa, Beta-thalassemia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11 Weatherall D et al. Inherited Disorders of Hemoglobin 2006. Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition). http://www.dcp2.org/pubs/DCP