Estudiante: FRANCISCO RIZZO RODRGUEZ

Grupo: 15

TERCER NIVEL

HISTORIA CLNICA
Localidad y Fecha: Guayaquil, Hospital Luis Vernaza, 26/JULIO/2013
11:40AM

Hora:

HC INDIRECTA: NARCISA MERO SNCHEZ

1) ANAMNESIS
Datos de filiacin
Nombre: MANUEL RAMN MERA DELGADO
Edad: 88 aos

Fecha de nacimiento: 12/JUNIO/1925

Sexo: Masculino

Fecha de ingreso: 15/JUNIO/2013

Procedencia: Portoviejo
Residencia: Guayaquil, Sauces 2
Estado civil: Casado Escolaridad: Bachiller
Hijos: 6

Vivos: 4

Raza: Mestizo

Ocupacin: Agricultor

Fallecidos: 2
Religin: Testigo de Jehov

Motivo de consulta
Dolor y Disnea
Evolucin de la enfermedad:
Hace cuatro aos comienzan los problemas respiratorios, que comienzan con
Tos, productiva, matutina y no dolorosa.
La expectoracin era blanca y aireada.
La disnea se instala de manera progresiva por falta de comunicacin del paciente a sus
convivientes, evoluciona a disnea de pequeos esfuerzos desde hace un ao, esta se agravaba con
problemas gripales y ceda por la administracin de pufs de Seretide.
El dolor comienza intensamente y se manifiesta en hipocondrio derecho hace un ao atrs, por el
q se le interviene quirrgicamente para realizar una colecistectoma, con la cual el cirujano hace
conocer un mal pronstico debido a metstasis observada en el procedimiento.
Hace cuatro aos tambin fue diagnosticado de cardiopata. CA de Prstata con intervencin
quirrgica.

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Actualizacin de sntomas:
La tos persiste intermitentemente y hmeda. La disnea se mantiene presente pero ha disminuido
gracias a la atencin mdica. La expectoracin a cambiado a color amarillo por cuadro gripal
aadido. Se han sumado al cuadro los siguientes signos: Cianosis de grado leve de labios, orejas y
regiones distales en miembros superiores e inferiores. Edema en cara, miembros superiores e
inferiores, con signo de fvea grado 2, el edema parece ser ocasionado por hipoproteinemia por la
mala nutricin y absorcin. Molestias por vmitos frecuentes que ocurren por la ingesta de
alimentos que ha ocasionado anorexia y prdida de peso. Todo lo que come lo regurgita. Y
ltimamente ha cursado con Melena, por hemorragias a nivel del Duodeno por metstasis de CA
prosttico.
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Preguntas sucintas de otros aparatos/sistemas:
El paciente no ha tenido problemas de parestesia ni cefaleas, pero si hay alteracin del sueo
normal. No hay problemas de disuria o polaquiuria. Palpitaciones cardiacas no llaman la atencin.
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Emuntorios:
Orina:
no hay alteracin de la miccin, en volumen ni aspecto
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Heces:
Melena
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Antecedentes personales:
Patolgicos:
No se refiere enfermedades de infancia y se desconoce si tuvo todas sus vacunas. Colecistectoma
laparoscpica hace un ao. Se manifiesta que tiene alergias desencadenadas por fro y polvo. El
paciente padece de ulceras gstricas que llegaron a complicarse y provoc un shock hipovolmico
con prdida de conciencia hace tres aos, se le administraron dos o tres pintas de sangre.
Cardiopata diagnosticada y controlada por tratamiento medicamentoso. No ha sufrido por
traumatismo alguno y no ha tenido enfermedades venreas.
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No Patolgicos:
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 Antecedentes familiares:
Padres fallecen por muerte natural debido a la edad. La esposa sufre de HTA. Hijos en aparente
buen estado de salud, uno de ellos se aqueja de problemas de mala circulacin y parestesias
frecuentes. No se refiere informacin sobre hermanos, abuelos ni tos.
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Hbitos y encuesta social:

Alimentacin: se trata de que sea de calidad y variada
Alcohol: +
Tabaquismo: Caf: ++
T: +
Toma de agua: considerablemente buena
Vivienda:

Cemento

PROPIA

Habitan en ella 3 personas

2cuartos

No hay mascotas

cuenta con todos los servicios bsicos.

La nieta mantiene la casa

Sueo: perturbado por los vmitos

2) EXAMEN FSICO
Inspeccin general:
Posicin: Decbito lateral Actitud: tranquila
Facies: Ciantica

Activa Selectiva (cambio de posicin c/2horas)

Aparenta la edad que tiene

Biotipo morfolgico: Pcnico

Estado nutricional: malo
Peso: 55kilos

Talla: 1.60m

Movimientos involuntarios: ausentes.

Psiquismo: lcido

Colabora con el interrogatorio: NO

HC INDIRECTA: NARCISA MERO SNCHEZ
Piel: ciantico, presenta manchas por la edad, no hay lunares, solo cicatrices por las cirugas
realizadas. Edema generalizado.
Lo que ms llama la atencin es la presenta de va central

 Inspeccin regional:
Cabeza:
Cabello: abundante con canas
Cara: edematizada
Cejas: con buena implantacin
Ojos: no hay presencia de Ictericia
Nariz: simtrica
Manchas: en mejillas
Piel: ciantico
Boca cerrada: simetra

labios cianticos

Boca abierta: piezas dentarias incompletas

No hay hemorragias ni lceras en las encas, tampoco tumoraciones
Lengua: color rojiza, hmeda, plida, buena movilidad
Amgdalas: no inflamadas
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Cuello:
Ingurgitacin yugular ausente
Tumoraciones, Adenopatas o agrandamiento tiroideo ausentes
Manchas por la edad
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Trax:
Regin anterior:
Fosas supraclaviculares: dos intentos de cateterizacin.
Manchas presentes pero pequeas
Ginecomastia: ausente

Salientes seas

Masa muscular: conservada

Tumoraciones visibles: no Color de piel: ciantico

Circulacin venosa: no apreciable

Regin axilar:
No hay cada del vello axilar, no hay adenopatas, verrugas, manchas ni lunares.
Regin lateral:
No hay adenopatas o tumoraciones visibles
Regin posterior:
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Abdomen:
Tipo: globuloso no doloroso
Color de piel: plida
Cicatrices: por laparoscopa
Circulacin venosa: no hay visibles
Orificios fistulosos: no hay
Ombligo: no hay hernias
Signo de Grey Tuner: ausente
Signo de Halstead: ausente
Distribucin de vello pubiano: normal
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Extremidades superiores:
Manos: dedos en palillo de tambor: SI

Uas en vidrio de reloj: NO

Antebrazos: Edema
Color de piel: Ciantico

Manchas por la edad

Circulacin venosa ausente

Brazos: Signo de Constantino presente

Llama la atencin que se es imposible la cateterizacin de las venas de los miembros superiores
por el edema.
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Extremidades inferiores:
Pies: edematizados

Micosis: no hay

Dedos partidos: NO Manchas: por la edad

Piernas: edema con fvea de grado 2

Muslos: no se observan adenopatas
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Palpacin General
Cabeza:
Superficial: ausencia de algias y adenopatas o tumoraciones
Profunda: ausencia de adenopatas
Cuello:
Ingurgitacin yugular ausente
Danza carotidea presente
Regin submaxilar no hay adenopatas

Trax:
Anterior:

superficial: no hay presente algias ni adenopatas

Profundo: no hay adenopatas
Localizar choque de punta: apenas perceptible a nivel del 6to EIC

Posterior:

superficial: Puntos de Valleix negativos,y no hay adenopatas

Profundo: puntos de Valleix negativos

Lateral:

superficial: puntos de Valleix negativos, no hay adenopatas

Profundo: no hay adenopatas

Abdomen:
Superficial: punto de Mc Burney negativo.
Profundo: no hay dolor
Extremidades:
Superiores: no hay dolor

Maniobra de Prom: signo de Murphy negativo

Inferiores: no hay presencia de dolor

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Percusin
Apical:
derecho: Claro pulmonar aumentado
izquierdo: Claro pulmonar
Pared anterior del trax:
derecho: claro pulmonar
izquierdo: claro pulmonar y submatidez de rea cardiaca
Bases pulmonares:
derecho: claro pulmonar
izquierdo: claro pulmonar
Pared lateral del trax:
derecho: claro pulmonar
izquierdo: submatidez de rea cardiaca
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Auscultacin
Supraclavicular:
derecho: murmullo vesicular disminuido bilateralmente
izquierdo: ----------Infraclavicular:
derecho: murmullo vesicular disminuido bilateralmente
izquierdo: ------Anterior:
derecho: Broncofona
izquierdo: conservado sonidos normales
focos cardiacos: no presentaban alteraciones los ruidos cardiacos
Posterior:
Derecho: Broncofona

Izquierdo: conservado sonido normales

Lateral:
derecho: estertores subcrepitantes
izquierdo: conservado sonidos normales
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SIGNOS VITALES

Temperatura: 36

Presin arterial: 130/80 mmHg

Pulso: 89

Frecuencia respiratoria: 25

Frecuencia Cardaca: 89

3) DIAGNSTICO SINDRMICO
Sx. Disneico
Sx. Doloroso
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4) EXMENES COMPLEMENTARIOS
Exmenes generales o de rutina
Emuntorios
EKG
Hemograma completo
Gasometra arterial
Glicemia
Perfil lipdico
Exmenes especiales o especficos
RX Estndar de trax
Cultivo de esputo
Espirometra
BDK
Broncoscopa