Urgencias y emergencias hipertensivas.

Existe una gran confusin terminolgica para denominar las diferentes situaciones clnicas que se pueden plantear. Sabemos que una CRISIS HIPERTENSIVA es toda elevacin tensional aguda que motive una consulta mdica urgente, aceptndose arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. Este trmino incluye las siguientes situaciones : EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin arterial se acompaa de una afeccin concomitante de rganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias irreversibles. En esta situacin, la aplicacin de unas pautas de conducta adecuadas de manera inmediata pueden suponer la salvacin del individuo o evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar : Repercusiones cerebrales : Encefalopata. Hemorragia intracraneal. Infartos lacunares. Repercusiones oculares : Espasmo arterial. Edema de papila. Lesiones retinianas agudas. Repercusiones renales : Insuficiencia renal aguda. Repercusiones especiales : Preeclampsia. Eclampsia. Repercusiones cardacas : Edema agudo de pulmn. Insuficiencia coronaria. Repercusiones vasculares : Aneurisma disecante de aorta. URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin arterial NO se acompaa de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que, por lo tanto, permite su correccin en 24-48 horas con un agente oral. FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA: son elevaciones tensionales que no producen dao en los rganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza. La elevacin de la presin arterial se corrige al cesar el estmulo desencadenante y no requiere ningn tratamiento hipotensor especfico.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos.

Etiologa. El contexto etiopatognico es muy variado. A continuacin enumeramos sus principales causas en adultos, referidas por orden decreciente de frecuencias : Crisis hipertensivas idiopticas. Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal. Enfermedades del parnquima renal. Enfermedades renales agudas: GN aguda, hidronefrosis unilateral aguda, infarto renal, SD. Hemoltico-urmico, prpura de Schnlein-Henoch... Enfermedades renales crnicas: GN crnica, pielonefritis, nefritis tubulo.intersticial, trasplante renal, tumores renales, malformaciones y enfermedades hereditarias... Enfermedades de los grandes vasos renales. Estenosis de la arteria renal. Enfermedades emblicas y oclusivas. Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina. Mediadas por secrecin o liberacin de catecolaminas. Tumores del sistema cromafn: feocromocitomas... Lesiones orgnicas cerebrales que causan hipertensin endocraneal. Endocrinopatas: D.M., SD. Cushing, Acromegalia, Hiper o hipotiroidismo... Administracin teraputica de hormonas presoras: dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina. Crisis hipertensivas ligadas a frmacos. Crisis hipertensivas secundarias a txicos: cocana, anfetaminas, polvo de angel. Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las terminaciones nerviosas. Alteracin de los mecanismos de regulacin de la presin arterial: estrgenos, corticoides, regaliz, hormonas tiroideas. Interferencia con la farmacocintica o farmacodinmica de los antihipertensivos. Vasoconstriccin directa. Crisis hipertensivas durante el embarazo. Hipertensin inducida por la gestacin: hipertensin gestacional, preeclampsia leve y grave, eclampsia. Hipertensin crnica preexistente: esencial o secundaria. Hipertensin inducida por la gestacin con HTA crnica preexistente. Hipertensin transitoria. Crisis hipertensivas en situaciones especiales. HTA refractaria. Ciruga.

Patologa neurolgica. Quemaduras graves. Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna. Tipos de emergencias hipertensivas. 1.- Encefalopata hipertensiva. Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de PA supera el lmite de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguneo cerebral, lo que provoca la formacin de edema cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de una hiperfiltracin secundaria al excesivo flujo sanguneo. Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones y focalidad neurolgica. Al examen de fondo de ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama. Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (ECVA, tumores) por lo que se realizar un TC craneal. Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino (que no producen efectos secundarios sobre el SNC como sedacin o somnolencia), aunque tambin se pueden aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o beta-bloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA aceptables (PAD de 95-110 mmHg) se continuar con un tratamiento antihipertensivo por va oral. 2.- Diseccin de aorta. Se debe a un desgarro de la ntima de la pared arterial. Suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas principales, pero tambin lo puede hacer en sentido proximal. La manifestacin clnica ms frecuente es un dolor intenso de instauracin brusca a nivel de la cara anterior o posterior del trax (con frecuencia en la regin interescapular). Otras manifestaciones dependern de qu arterias se vean afectadas por la diseccin. En la Rx de trax se apreciar un ensanchamiento del mediastino superior si se afecta la aorta ascendente y tambin se podr apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El diagnstico de certeza se har mediante TC, RM o Ecocardiografa transtorcica. Aqu es importante el diagnstico diferencial con el IAM ya que en la diseccin de Ao NO se debe administrar NUNCA tratamiento tromboltico o anticoagulante. Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rpida disminucin de la PA sistlica, media y diastlica de la pared de la Ao, para as disminuir la fuerza de friccin. Por ello, ser de eleccin la asociacin de Beta-bloqueantes endovenosos con Nitroprusiato. La decisin de tratamiento quirrgico reparador se basa en la localizacin. Es la nica emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener una situacin de hipotensin. 3.- Edema agudo de pulmn. La insuficiencia cardaca acompaada de un marcado incremento de las cifras de PA es una situacin que requiere un tratamiento muy precoz ya que el incremento de la resistencia a la eyeccin del ventrculo izquierdo puede originar una disminucin de la distensibilidad ventricular lo que acabar produciendo o agravando un edema agudo de pulmn. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por disnea con movimientos respiratorios rpidos y superficiales, acompaados de tos y expectoracin rosada. En la exploracin fsica destaca la presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares e ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardaca suelen ser audibles el 3 y 4 rudos.

Se realizar rpidamente un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia del VI, descenso del ST o un patrn de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia de IAM mediante ECG seriados y determinacin de niveles de CK-MB y troponina. Adems se determinar la creatinina plasmtica para descartar la presencia de insuficiencia renal. En la Rx trax se aprecia un incremento del tamao de la silueta cardaca con congestin hiliar y edema pulmonar y pleural. En cuanto al tratamiento antihipertensivo se emplear Nitroglicerina endovenosa, aunque tambin es muy eficaz el Nitroprusiato. 4.- Cardiopata isqumica aguda. Tanto el IAM como la angina inestable se pueden acompaar de HTA. El uso de agentes trombolticos en estas situaciones es controvertido por el riesgo de accidentes hemorrgicos. Si la PAS > 165 mmHg la PAD > 95 mmHg en el momento del diagnstico, se multiplica x2 el riesgo de una hemorragia cerebral, mientras que si las cifras son > 180/110 mmHg estar contraindicada la trombolisis en infartos de pequeo tamao. La administracin de Nitroglicerina endovenosa o morfina pueden disminuir rpida y sustancialmente la PA. Tambin pueden ser muy beneficiosos en estas situaciones los Betabloqueantes. 5.- Enfermedad cerebro-vascular aguda. En los Servicios de Urgencias es frecuente encontrar hipertensos inadecuadamente tratados que presentan ECVA y cifras de presin arterial elevadas. Adems, la misma situacin de estrs o los mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos una elevacin de las cifras de presin arterial. Se necesita siempre la realizacin de una TC craneal para definir el tipo de ECVA. Si las cifras de PA son > 220/120 mmHg se disminuir la PA de forma gradual y controlada, utilizando Nitroprusiato, Nicardipino, Labetalol o Enalapril. Se EVITARA nifedipino sublingual y diazxido. 6.- Eclampsia. Cifras de PA > 140/90 mmHg acompaadas de edemas, proteinuria y convulsiones en una embarazada de ms de 20 semanas de gestacin. En esta caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante: Sulfato de Mg 4 gr. por va i.v. directa seguido de perfusin i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la PA con antihipertensivos por va i.v. siendo de eleccin la Hidralazina, aunque tambin se pueden usar calcio-antagonistas, labetalol o urapidil. Estn CONTRAINDICADOS trimetafn, diurticos y beta-bloqueantes. 7.- HTA maligna. Se trata de una HTA grave que se caracteriza por: exudados y hemorragias en el fondo de ojo (con o sin edema de papila), cifras de PA muy elevadas: >200/130 mmHg, de evolucin progresiva y con deterioro importante de la funcin renal. Se presenta en el 1% de las HTA esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente nefrgenas) En un 10-20% de los casos su debut ser como una crisis hipertensiva que podr ser o no una emergencia pero que siempre ser obligado su ingreso hospitalario. Diagnstico. Los pasos que deberamos seguir ante una crisis hipertensiva seran los siguientes : Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva

Discriminar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva. Evaluar etiolgica y fisiopatolgicamente el cuadro clnico del paciente. Iniciar el tratamiento adecuado para cada situacin. Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias. ANAMNESIS: las crisis hipertensivas pueden ocurrir tanto en pacientes con HTA esencial previa ( conocida o no, tratada o no) como con HTA secundaria (vasculorrenal, nefrgena, endocrina...); por ello, al encontrarnos con unas cifras de PA elevadas deberemos valorar tanto la probable repercusin de rganos diana, como los datos que sugieran un origen secundario de la HTA y aquellas circunstancias que puedan desencadenar una crisis hipertensiva. Si se trata de un paciente hipertenso conocido es importante averiguar: duracin de la HTA, grado de repercusin visceral previa, tipo de tratamiento previo y grado de cumplimiento del mismo, frmacos consumidos habitualmente y rgimen de vida y hbitos dietticos y txicos. Si se trata de un paciente que desconoce si es o no hipertenso deberemos preguntar especialmente por: cefalea, visin borrosa, acfenos, vrtigo, focalidad neurolgica, disnea, palpitaciones, dolor torcico, sudoracin, rubor o calor facial. El conocer si existen o no antecedentes familiares de HTA pueden orientar hacia algn tipo de HTA secundaria. EXAMEN FISICO: una vez que hayamos descartado que se trate de una falsa crisis hipertensiva, y despus de una exploracin general completa, los datos que valoraremos con especial inters son : Presin arterial y frecuencia cardaca. Fondo de ojo:buscando si existen signos de retinopata hipertensiva como hemorragias, exudados o edema de papila. Auscultacin cardaca: soplos, 3 y 4 rudos. Auscultacin pulmonar: crepitantes en las bases. Soplos vasculares: principalmente carotdeos y femorales. Pulsos perifricos y presencia de edemas. Exploracin neurolgica completa. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: las pruebas complementarias que se practicarn ante toda emergencia hipertensiva sern las siguientes : Analtica sangunea que incluya: hemograma completo, creatinina plasmtica y electrolitos sricos. Analtica de orina. ECG. Rx de trax. Y dependiendo de la situacin clnica se realizarn adems : Encefalopata hipertensiva: TC craneal, ya que el diagnstico de seguridad de esta entidad depender de la exclusin de otras causas. Aneurisma disecante de aorta: TC torcica, Ecocardiograma transesofgico.

Insuficiencia cardaca congestiva: gasometra arterial. Cardiopata isqumica sintomtica: enzimas cardacas. ECVA: TC craneal. Eclampsia: proteinuria, pruebas hepticas y de coagulacin. Tratamiento. Todo paciente con una Emergencia hipertensiva debe ser tratado en un medio hospitalario. Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas a fin de evitar lesiones irreversibles sobre los rganos diana. La magnitud del descenso de PA tambin depender de la situacin en la que nos encontremos. As, como norma general, el objetivo ser una reduccin del 20-25% del valor inicial de la PA, intentando mantener la PAD < 100 mmHg. Por el contrario, no debemos intentar conseguir descensos de PAS < 160 mmHg PAD < 100 mmHg en emergencias asociadas a enfermedad vascular cerebral. La mayora de las crisis se controlan con un nico frmaco. Su va de administracin ser preferentemente parenteral. Este frmaco seleccionado deber cumplir los siguientes requisitos : rapidez de accin. accin progresiva y sostenida. accin proporcional a las cifras de PA iniciales. facilidad de administracin y dosificacin. actuar sobre las resistencias perifricas. no interferir la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. carecer de efectos secundarios limitantes. En las Emergencias hipertensivas, el frmaco de eleccin en casi todas sus formas clnicas es el Nitroprusiato sdico en perfusin continua endovenosa, estando en 2 lnea el enalaprilato, el labetalol y la nitroglicerina. Recordar nicamente que el nitroprusiato est contraindicado en la preeclampsia grave y eclampsia, en donde son de eleccin el labetalol y la hidralacina. URGENCIAS HIPERTENSIVAS Su prevalencia en relacin con la emergencias hipertensivas es similar; representando en nuestro medio un 055% del total de urgencias atendidas en un hospital general, con una proporcin de 1:1. Es la cefalea el sntoma ms prevalente, seguido de la inestabilidad y la epistaxis. Etiologa. El contexto etiopatognico es idntico al de las emergencias hipertensivas (expuesto anteriormente por lo que no volveremos a enumerarlo). Tipos de urgencias hipertensivas. Haremos especial hincapi en aquellas situaciones en las que un descenso de la PA, en un plazo de 24-48 horas, puede significar una mejora sustancial en el pronstico a corto plazo del paciente. 1.- Feocromocitoma.

Se trata de un tumor productor de catecolaminas, derivado de las clulas cromafines y que, de forma caracterstica, es una causa de HTA. En ms de la mitad de los casos, la HTA ( con cifras tensionales >250/140) y los sntomas (cefalea, intolerancia al calor, temblor, palidez cutnea, debilidad, astenia, nuseas, dolor torcico o abdominal y prdida de peso) aparecen en forma paroxstica, y en los intervalos entre las crisis los pacientes estn normotensos y asintomticos, o incluso hipotensos. El diagnstico se debe establecer a partir de la anamnesis, exploracin fsica y la determinacin de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y en orina. Si bien el tratamiento es eminentemente quirrgico y tiene finalidad curativa, es necesario unos cuidados pre y postquirrgicos. As, el tratamiento mdico se realiza con Fentolamina (alfa-bloqueante) a dosis de 2-5 mgr. por va i.v. a intervalos de 5 minutos hasta conseguir el control de la PA. Si se acompaa de taquicardia o arritmias, se aadir posteriormente Propanolol (beta-bloqueante) a dosis de 1-2 mgr. Por va i.v. en perfusin durante 5 minutos. NUNCA se deben prescribir los beta-bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo alfa, pues se pueden provocar elevaciones importantes de la PA. Incluso a veces se emplea el Labetalol que tiene accin alfa y beta. 2.- Sndromes hiperadrenrgicos : Dentro de stos se incluyen diferentes situaciones : SD. De abstinencia alcohlica. Sobredosis de anfetaminas. Abuso de pastillas adelgazantes.

SD. De tiramina e IMAOs. Efecto rebote tras supresin de clonidina. Ingesta de cocana o drogas de diseo. Crisis de pnico. En general, la HTA que acompaa a estos sndromes es de corta duracin, alcanzando un pico muy rpido, para despus volver a los valores normales. Los frmacos de eleccin en estas situaciones son los alfa-bloqueantes y los betabloqueantes. En caso de que predomine la HTA se iniciar con alfa-bloqueantes tipo Prazosina o Doxazosina; pero si lo que predomina es la taquicardia se empezar con beta-bloqueantes como el Propranolol o el Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo mejor sera emplear un frmaco con los dos mecanismos de accin como el Labetalol. Si nos encontramos ante una crisis de pnico, el tratamiento de eleccin ser una Benzodiacepina con efecto ansioltico. Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras la supresin de un alfa2-agonista, la reintroduccin de dicho frmaco consigue, en pocas horas, una reduccin sustancial de las cifras de PA. A veces, nos podemos encontrar con elevaciones asintomticas de la PA producidas por circunstancias aisladas como el dolor o estados de ansiedad. En estos casos, el tratamiento causal de la circunstancia que ha originado la situacin de estrs es suficiente para retornar al paciente a sus cifras habituales de PA. Diagnstico.

Aqu es importante establecer el diagnstico diferencial con una falsa crisis hipertensiva, en la que la PA se normaliza al desaparecer el estmulo que la desencadena. Por ello, la actitud diagnstica debe incluir : Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva. Discriminar correctamente entre urgencia y emergencia hipertensiva. Iniciar el estudio de su etiologa. Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias : ANAMNESIS: en el paciente hipertenso conocido es importante precisar el origen de la HTA, tiempo de evolucin y repercusin sobre rganos diana, presencia de enfermedades concomitantes y las caractersticas del tratamiento previo. En el caso del paciente que no se sabe hipertenso tendrn ms relevancia las caractersticas clnicas y evolutivas de la crisis. EXPLORACION FISICA: Primero y con el fin de determinar si se trata de una verdadera crisis hipertensiva se mantendr al paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido durante un mnimo de 30 minutos, despus de lo cual se proceder a una nueva toma de la PA, pues a veces, tras el reposo, se puede observar un descenso de dichas cifras, convirtiendo as una terica urgencia hipertensiva en una HTA ligera-moderada o incluso, en una situacin de normotensin. Una vez descartada esta situacin, se proceder a una exploracin general completa orientada fundamentalmente a evaluar las posibles repercusiones de los rganos diana (S.N., aparato circulatorio, vasos retinianos). ES MUY IMPORTANTE EL PRACTICAR UN EXAMEN DE FONDO DE OJO a aquellos pacientes con cifras de PAD > 120 mmHg, ya que las anomalas fundoscpicas pueden condicionar actitudes teraputicas concretas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: en principio no sera necesario el realizar ninguna. Sin embargo, segn la sospecha etiolgica, la patologa acompaante o la afeccin de rganos diana podra ser necesario practicar: hemograma, creatinina y electrolitos sricos, analtica de orina, ECG y Rx de trax.. Tratamiento. Todo paciente con una Urgencia hipertensiva puede y debe tratarse en un medio extrahospitalario. Slo se remitirn al hospital aquellos casos que no respondan al tratamiento o que requieran alguna prueba complementaria que no se pueda realizar fuera del hospital. El descenso de la PA se debe obtener de manera gradual, entre 12-48 horas, ya que un descenso brusco o la obtencin de niveles muy bajos de PA podran provocar descensos de los flujos cerebral o coronario, con la consiguiente repercusin isqumica en estos territorios. El 1 objetivo debe ser la reduccin del 20-25% del valor inicial de la PA, no descendindola a PAS < 160 mmHg PAD < 100 mmHg. El descenso posterior debe ser lento y monitorizado para evitar fenmenos isqumicos en los rganos diana. La mayora de las Urgencias hipertensivas se controlan con un nico frmaco. El frmaco de eleccin deber cumplir los siguientes requisitos : mecanismo de accin ms gradual. vida media ms larga. Distinguiremos dos situaciones : Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastar con iniciar dicho tratamiento, incluso ambulatoriamente. Actualmente los frmacos antihipertensivos se

agrupan en 7 familias: diurticos, alfa-bloqueantes, beta-bloqueantes, alfabeta-bloqueantes, IECAs, calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Se puede utilizar cualquiera de ellos en sus dosis habituales. Pacientes que reciben tratamiento crnico antihipertensivo: despus de comprobar que las dosis e intervalos son los correctos, se asociar un 2 frmaco, siempre teniendo en cuenta las consecuencias deletreas de determinadas asociaciones sobre la potencial patologa de base. En un reciente trabajo realizado en pacientes con urgencia hipertensiva se ha podido comprobar que el LACIDIPINO (calcioantagonista de ltima generacin), con inicio de accin gradual y larga duracin, presenta una eficacia superior a la del nifedipino, con un control de presin que abarca las 24 horas tras su administracin. Todo ello lo convierte en un frmaco de primera lnea para el tratamiento de la urgencia hipertensiva.