CAPITULO 12 Patologa psiquitrica relacionada con los trastornos por uso de alcohol.

12.1 Introduccin La asociacin de diversos trastornos y procesos somticos y psiquitricos, y de estos entre s, se ha definido con el trmino comorbilidad o concurrencia de dos o ms trastornos diferentes en un mismo individuo que se presentan con una mayor frecuencia de lo esperado por el azar. Tambin se ha diferenciado entre una comorbilidad transversal, en la que los diferentes trastornos ocurren al mismo tiempo y la comorbilidad longitudinal en la que los distintos trastornos tienen lugar en un tiempo ms dilatado, incluso a lo largo de la vida. La primera expresa preferentemente el hecho de compartir factores etiopatognicos o el solapamiento de sntomas y/o criterios diagnsticos, mientras que la segunda se encuentra ms en relacin con condiciones como la historia natural de la enfermedad. Desde la dcada de los noventa existe un renovado inters por la comorbilidad psiquitrica, entendida como que un paciente puede tener ms de una enfermedad o trastorno mental y fundamentalmente que existe un trastorno por uso de sustancias (TUS) conjuntamente con otro diagnstico psiquitrico. En este captulo se revisarn, por su elevada prevalencia, los trastornos depresivos y de ansiedad asociados al alcoholismo.

12.2

Estudios epidemiolgicos

Los estudios realizados en poblacin general ponen de manifiesto que la comorbilidad en la dependencia de alcohol es general para todos los trastornos psiquitricos. Los resultados de los estudios epidemiolgicos comunitarios son ms representativos de la poblacin general, puesto que incluyen a los enfermos alcohlicos que no han solicitado tratamiento, que acuden a grupos de autoayuda de la comunidad o que estn recibiendo algn tipo de tratamiento en Atencin Primaria. En este sentido el Estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area), realizado en ms de 20.000 individuos en la comunidad y en diversas instituciones, en cinco ciudades de los Estados Unidos, es una importante fuente de datos sobre la prevalencia y la incidencia de comorbilidad en la poblacin estadounidense general (Regier et al., 1990). Tambin se han obtenido resultados posteriores en la National Comorbidity Survey (NCS) de Estados Unidos, con 8.098 personas encuestadas (Kessler et al. , 1997) y en el estudio National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) (Grant et al., 1995). Hay que tener presente que estos tres estudios se han realizado en EEUU, en distintos periodos de tiempo, con tamaos muestrales diversos, con intervalos de edad diferentes, as como con instrumentos y criterios diagnsticos que no fueron comunes por lo que los resultados deben contemplarse con precaucin (Tabla 1). Los datos del estudio ECA sugieren que la tasa de asociacin de trastornos psiquitricosalcohlicos supera significativamente la esperable slo por azar. Se ha detectado que la prevalencia a lo largo de la vida de otros trastornos mentales es ms elevada (casi el doble) entre alcohlicos que en la poblacin general. En el estudio mencionado, un 19,9% de los encuestados (excluidos los trastornos por uso de sustancias) tena al menos un trastorno psiquitrico, mientras que entre aquellos con trastorno por uso de alcohol la tasa de enfermedades psiquitricas se elevaba al 36.6%. En este mismo estudio se diagnosticaron trastornos relacionados con el alcohol al 13,5% de los encuestados, y al 22,3% de aquellos con un diagnstico psiquitrico. En comparacin con la poblacin general, el aumento en el riesgo de padecer trastornos por uso de alcohol fue de 21 veces mayor entre los individuos con un trastorno de personalidad antisocial (TPAS); de 3,3 veces en la esquizofrenia; de 1,9 veces en los trastornos afectivos y 1,5 veces en los trastornos por ansiedad. El 18% de la muestra ECA diagnosticado con un trastorno por uso de alcohol tambin recibi el diagnstico de un trastorno por uso de otra droga. En el NCS utilizando criterios DSM-III-R a lo largo de la vida, aproximadamente la mitad de las personas con una patologa adictiva tambin tena uno de los otros trastornos mentales de por vida, y la mitad de aquellos que padecen estos ltimos tambin tienen un TUS a lo largo de su vida.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 1 - Prevalencia a lo largo de la vida de tr. afectivos y de tr por uso de sustancias en estudios epidemiolgicos ECA Abuso de Alcohol Dependencia de Alcohol Depresin Mayor Trastorno Bipolar 5,6 7,9 5,0 1,3 NCS 9,4 14,1 17,1 1,6 NLAES 4,9 13,3 9,9 -

12.1

Estudios clnicos

Los pacientes con dependencia de alcohol con comorbilidad suelen ser ms jvenes, pero no existen diferencias en las caractersticas clnicas, la respuesta al tratamiento y la evolucin a largo plazo. La razn de estos resultados es que el grupo de pacientes con comorbilidad es un grupo heterogeneo, con peculiaridades para cada trastorno asociado, cuyas caractersticas van a depender de la importancia relativa de cada uno de estos trastornos en la comorbilidad total. El riesgo de presentar enfermedades asociadas suele ser mayor en muestras de pacientes y de instituciones que en aquellas que representan a la comunidad. En el estudio ECA se observ que los encuestados con trastornos por uso de alcohol que se encontraban en hospitales psiquitricos, centros geritricos y prisiones tenan un riesgo 3,8 veces mayor de tener un diagnstico psiquitrico asociado actual que los encuestados con trastornos alcohlicos pertenecientes a una muestra comunitaria (55,0% vs. 24,4%). Se hall que el riesgo de comorbilidad era an mayor entre individuos de una muestra de centros especficos para el tratamiento de drogodependientes (65%). El riesgo de los tratados por adicciones de un diagnstico psiquitrico asociado actual es 5,8 veces mayor que el observado entre los encuestados de la comunidad con trastornos por alcohol. Durante los ltimos 10 aos, varios estudios han evaluado la tasa de enfermedades asociadas en muestras de pacientes: el hallazgo consistente en todos ellos es que sta supera las expectativas de la tasa de base (azar). Otros han investigado trastornos psiquitricos especficos, y cada cuadro considerado muestra una asociacin estadstica significativa con el trastorno por alcohol. En sntesis, tanto los estudios epidemiolgicos como los clnicos confirman el alto grado de asociacin de los trastornos por uso de sustancias con otras patologas mentales. En comparacin con la poblacin general, ningn trastorno psiquitrico tuvo una tasa ms baja de trastorno por uso de alcohol. Estos datos indican la importancia de un enfoque integrado para la prevencin y el tratamiento, que tenga en cuenta ambos tipos de trastornos.

12.4 Trastornos Depresivos Aunque los trastornos depresivos son ms frecuentes en pacientes alcohlicos, la relacin exacta entre ambas entidades sigue siendo confusa. La depresin en pacientes alcohlicos puede aparecer como consecuencia de los efectos txicos del alcohol, mientras que en otras patologas psiquitricas el alcoholismo puede ser secundario a las manifestaciones psiquitricas como sera el consumo de alcohol para aliviar una depresin primaria (Santodomingo y Rubio, 1999). Cada vez existen ms pruebas de que los factores genticos pueden ser importantes y de que, junto con el sexo y posiblemente las diferencias raciales, pueden afectar el curso y la evolucin final tanto de la dependencia de alcohol como de la depresin. Estudios en poblacin general Los estudios epidemiolgicos realizados en poblacin general como el ECA ha indicado que aproximadamente el 30% de la poblacin con un diagnstico de depresin a lo largo de la vida presenta un diagnostico de alcoholismo, mientras que aproximadamente un 40% de los pacientes con dependencia de alcohol presentan un diagnstico a lo largo de la vida de depresin. De forma similar, los datos procedentes del Canadian National Population Health Survey demuestran que los individuos que consumen 5 o ms medidas standard de alcohol en al menos una ocasin durante el ao previo presentan un mayor riesgo de depresin mayor en comparacin con aquellos que beben menos o los abstemios. Estudios clnicos Muchos estudios clnicos han demostrado una elevada prevalencia de depresin en enfermos alcohlicos, generalmente del 10 al 30%. Se han observado tasas ms altas de comorbilidad (de hasta un 53%) en pacientes que buscan tratamiento por sus problemas de alcoholismo. Por el contrario, algunos estudios realizados en pacientes en tratamiento psiquitrico han revelado que los enfermos depresivos tienen un mayor riesgo de dependencia de alcohol. Sin embargo, como la mayora de estos estudios se realizaron en medio hospitalario, es posible que los resultados slo sean aplicables a los pacientes con sntomas ms graves o que indiquen una excesiva prevalencia de depresin asociada, ya que los enfermos con ambos trastornos pueden tener una mayor probabilidad de solicitar tratamiento. En los estudios epidemiolgicos ya mencionados se ha observado que los trastornos afectivos son de 1,5 a 3 veces ms frecuentes en pacientes alcohlicos que en los no alcohlicos, observndose un aumento similar cuando se investig el riesgo de alcoholismo en pacientes con trastornos afectivos previos, por lo que la relacin existente entre la depresin y el alcoholismo est bien establecida. Etiopatogenia Existen varias razones tericas para la coexistencia de depresin y alcoholismo. Aunque los

dos trastornos pueden tener un origen independiente, es probable que interaccionen entre s. Por otra parte, los estudios epidemiolgicos han demostrado sistemticamente que la comorbilidad ocurre en tasas mayores de las que pueden explicarse slo por el azar, lo que indica una relacin etiolgica entre ambas entidades. Existen datos que apoyan tanto la hiptesis de la toxicidad como de la automedicacin y cada una de ellas parece aplicable a ciertos subgrupos de pacientes con depresin y dependencia alcohlica asociadas. El alcoholismo como causa de depresin: la hiptesis de la toxicidad Varios estudios han demostrado que los pacientes con dependencia de alcohol en tratamiento de desintoxicacin experimentan una notable mejora de las manifestaciones de depresin mayor concomitante cuando se abstienen del consumo de alcohol durante 2-4 semanas. La resolucin de los sntomas depresivos ocurri incluso sin la administracin de frmacos antidepresivos, lo que parece indicar que la causa de la depresin era la toxicidad del alcohol. Se trata de una conclusin lgica ya que el consumo crnico y elevado de alcohol puede producir trastornos del sueo y del apetito, del comportamiento y alteraciones psicomotoras, as como sntomas cognitivos y psicolgicos. En apoyo de este concepto, se ha observado que la depresin en hombres alcohlicos fue tres veces ms frecuente durante los perodos de consumo de alcohol que durante la abstinencia. Por otra parte, los datos prospectivos del Collaborative Study on the Psychobiology of Depression han revelado que el 28% de los pacientes dependientes del alcohol que no tenan un trastorno afectivo en el perodo basal presentaron una depresin mayor en el plazo de 6 aos, en comparacin con el 12% de los pacientes no alcohlicos. La depresin como causa de alcoholismo: la teora de la automedicacin La teora de la automedicacin propone que los pacientes depresivos beben para aliviar los efectos disfricos de la depresin y/o la ansiedad. En consecuencia, pueden hacerse dependientes de alcohol y, al ser ste un depresor del SNC, se establece un crculo vicioso entre alcoholismo y depresin. As pues, la depresin primaria puede predisponer al desarrollo de problemas de alcoholismo y estimular su evolucin, una vez establecidos. Sin embargo, las pruebas clnicas que apoyan esta teora no son tan claras como las referidas al alcoholismo primario como causa de depresin. De hecho, algunos estudios han revelado que los pacientes depresivos beben menos cuando estn deprimidos que cuando estn eutmicos y cuando se comparan con los controles no deprimidos. Adems, en un seguimiento de 80 nios con depresin durante un perodo de 18 aos no observaron en ellos una mayor probabilidad de padecer alcoholismo que en los controles. Los datos de grandes estudios epidemiolgicos nuevamente aclaran la situacin existente en la poblacin general. Al analizar meticulosamente los datos obtenidos del estudio NLAES para clasificar los 9.985 individuos con depresin y abuso/ dependencia del alcohol en grupos con depresin primaria, depresin secundaria o depresin de inicio concomitante, los resultados indican que la depresin primaria es mucho ms comn de lo que realmente se pensaba. Factores familiares Las revisiones de los estudios en familias han indicado que tanto los trastornos afectivos primarios como el alcoholismo implican un importante componente familiar. Aunque la mayora de los estudios realizados revelan que el alcoholismo y la depresin no son manifestaciones alternativas del mismo trastorno gentico subyacente y que habitualmente se transmiten independientemente, otros han encontrado posibles vnculos, en particular, se observa que las influencias familiares son importantes cuando la depresin es el trastorno primario. En la actualidad, existen cada vez ms pruebas que apoyan la posiblidad de que los factores familiares (ya sea genticos o debidos a experiencias infantiles) influyan en la comorbilidad. Otro estudio realizado en familias sugiere que, si bien la mayor parte de la variabilidad en la transmisin del alcoholismo es exclusiva de este trastorno, existen

asociaciones significativas del alcoholismo tanto con la depresin como con la ansiedad. Estas asociaciones no slo se ven en las poblaciones que buscan tratamiento, sino que tambin pueden deberse, en gran medida, a la fuerte asociacin entre la depresin y la ansiedad. Los datos del estudio NLAES tambin apoyan la existencia de un vnculo gentico entre la depresin y el alcoholismo. En los sujetos con depresin asociada (ya fuese primaria, secundaria o de inicio simultneo), la probabilidad de tener un familiar de segundo grado con abuso o dependencia del alcohol fue mayor que la de aquellos sujetos que slo tenan depresin o slo tenan abuso o dependencia de alcohol. Es importante destacar que los entrevistados que slo padecan depresin tenan una mayor incidencia familiar de alcoholismo que los controles que no sufran ninguna de las alteraciones. El ltimo de los resultados sugiere que la depresin y el alcoholismo podran ser manifestaciones alternativas del mismo trastorno subyacente. Anlisis posteriores revelaron una fuerte asociacin entre los problemas familiares de alcoholismo y la depresin (en particular de depresin primaria como causa de alcoholismo secundario), en los hombres. En general, el alcoholismo paterno tiene el mximo impacto sobre los hombres, mientras que el alcoholismo materno influye ms en las mujeres. Los estudios de seguimiento tambin han aportado pruebas de que la depresin y los trastornos depresivos bipolares puedan tener un vnculo gentico con el alcoholismo. En un estuio de seguimiento realizado en 79 nios deprimidos (de 6 a 12 aos de edad en el perodo inicial) y 31 nios controles de 2-5 aos, ninguno de los nios depresivos se hizo alcohlico durante el seguimiento (probablemente debido a que no alcanzaron la edad de riesgo durante el estudio), aunque el 31% present un trastorno bipolar. Las investigaciones de otros miembros de la familia (abuelos, tos y primos, as como padres y hermanos) revelaron que el alcoholismo fue 2 a 3 veces ms frecuente en los familiares de los nios depresivos/bipolares que en los de los controles. Dentro de las familias, los trastornos del humor y el alcoholismo materno no tuvieron influencia, mientras que el alcoholismo paterno increment el riesgo de trastornos afectivos en la descendencia. Se observ lo mismo con la transmisin abuelo-padre y padre-hijo. En un estudio de seguimiento de 10 aos realizado en adultos con un trastorno bipolar tipo I, tambin se observaron mayores antecedentes familiares de alcoholismo que en los controles. Por otra parte, los pacientes con trastorno bipolar tipo I y alcoholismo tuvieron la mxima prevalencia familiar de alcoholismo. Estos dos estudios apuntan a una explicacin gentica parcial para la comorbilidad del trastorno afectivo bipolar y el alcoholismo, aunque no parecen ser simplemente expresiones alternativas de un trastorno comn. Las posibles explicaciones incluyen la transmisin aditiva de trastornos genticos individuales, la herencia multignica o los factores ambientales. Consideradas en conjunto, estas nuevas pruebas de las contribuciones genticas a la comorbilidad implican que la depresin y el alcoholismo pueden no ser tan independientes como se pensaba anteriormente. Es posible que en el futuro se descubran marcadores genticos tanto de la depresin como del alcoholismo, lo que ayudar a esclarecer el papel de la herencia en la coexpresin de estos dos trastornos. Caractersticas clnicas y evolucin Tanto las caractersticas clnicas como el curso clnico de la asociacin entre la depresin y el alcoholismo dependen del orden de aparicin de los dos trastornos. La identificacin de la alteracin primaria puede ser difcil, ya que esto implica principalmente una evocacin subjetiva que puede no ser fiable, especialmente cuando ambos trastornos tienen una larga evolucin. Adems, el deseo de una aceptacin social puede producir un sesgo de respuesta, al referir los pacientes una depresin previa como excusa para sus problemas

con el alcohol. Tambin se han observado diferencias de sexo y raza en la incidencia y la evolucin del proceso. La depresin de los alcohlicos se caracteriza por sntomas ms numerosos y graves, episodios ms prolongados, mayor incidencia de intentos de suicidio y un aumento del uso incorrecto de otros frmacos que la depresin en pacientes no alcohlicos. Esto es especialmente cierto en pacientes con depresin primaria, contrariamente a lo que sucede en los grupos con depresin secundaria o de inicio simultneo o con depresin solamente. Una manera de evitar la falta de fiabilidad relacionada con el recuerdo de la edad de inicio de la depresin y delimitar la distorsin retrospectiva es estudiar a los adolescentes, que estn ms cercanos a la edad habitual de comienzo de abuso del alcohol. En uno de estos estudios, la depresin mayor en personas con abuso del alcohol tuvo una frecuencia ms de 3 veces superior a la de los que no abusaban de esta droga, y por lo general, precedi al comienzo del abuso de alcohol. Por el contrario, se ha observado que los adolescentes dependientes de alcohol tienen mayor probabilidad de tener depresin que los adolescentes no alcohlicos. Tambin revelaron una mayor probabilidad de abuso de otras drogas y una mayor frecuencia de trastornos de conducta, actitud provocativa, hiperactividad con dficit de atencin y trastorno por estrs postraumtico. Los factores predisponentes de la depresin secundaria incluyen: los antecedentes familiares de problemas relacionados con el alcohol, la depresin y el comportamiento suicida, los antecedentes personales del inicio precoz de un alto consumo de alcohol, el uso abusivo de otras drogas, as como los trastornos de ansiedad y los intentos suicidas previos. Diferencias sexuales Tambin se han observado diferencias sexuales en la evolucin de la coexistencia de depresin y dependencia del alcohol. El pronstico de los hombres con alcoholismo y depresin es peor que el de los no deprimidos, mientras que la evolucin de las mujeres con depresin asociada es mejor. No se han explicado los motivos de estas diferencias. En conjunto, estos datos indican que las caractersticas clnicas, la evolucin y el pronstico de la asociacin de depresin y alcoholismo, tanto en hombres como en mujeres, depende en gran medida de s la depresin es el trastorno primario o lo es el alcoholismo. A su vez, esto indica la necesidad de tener en cuenta todos estos factores al seleccionar las estrategias teraputicas. Con independencia del orden de presentacin, las mujeres dependientes de alcohol tienen mayor probabilidad que los hombres de padecer sntomas depresivos. Sin embargo, los estudios epidemiolgicos y en el medio laboral, as como los que investigan especficamente las diferencias sexuales en pacientes con depresin y alcoholismo concomitantes, han encontrado sistemticamente que las mujeres tienen una mayor probabilidad de tener una depresin primaria que los hombres, mientras que la depresin secundaria es ms comn en estos ltimos. Tambin se ha observado que la depresin es ms grave en mujeres mientras que los varones alcohlicos con depresin padecen un alcoholismo ms grave (en lo que respecta al consumo de alcohol y los problemas relacionados con la bebida) que los alcohlicos no deprimidos y las mujeres alcohlicas no deprimidas. As mismo, se han observado diferencias en las caractersticas de la asociacin establecida entre la depresin y el abuso del alcohol as como en los factores predictivos de su aparicin entre adolescentes mujeres y hombres. La depresin y el trastorno por estrs postraumtico se asociaron fuertemente con la dependencia alcohlica en adolescentes del sexo femenino. Los factores predictivos importantes de abuso/dependencia de alcohol en adolescentes ya

deprimidas fueron los episodios depresivos ms prolongados, los problemas de conducta, la alteracin psicosocial y las relaciones precoces con los chicos, mientras que las de estos ltimos incluyeron los trastornos conductuales, el aumento de la edad y los problemas escolares. La aparicin de otros trastornos psiquitricos tambin difiere en las mujeres y hombres alcohlicos. Las primeras experimentan ms trastornos de pnico y fobias, mientras que los segundos tienen mayor probabilidad de tener un trastorno de la personalidad antisocial o abuso de otras drogas. Helzer y Pryzbeck tambin observaron una intensa asociacin entre los trastornos psiquitricos y el alcoholismo en mujeres, el 65% de las cuales tena un diagnstico psiquitrico secundario. Plantearon la posibilidad de que esto se debiese a que el alcoholismo es 5 veces menos frecuente en mujeres que en hombres y que, por lo tanto, fuese la expresin de una personalidad menos habitual en mujeres. En el NCS tambin se observ que el riesgo para el diagnstico de mana a lo largo de la vida en sujetos con abuso de alcohol fue de 0,2 para los hombres y de 2,3 para las mujeres. Por el contrario, los riesgos en pacientes con dependencia de alcohol fueron 6,8 en varones y 5,3 en mujeres. La evolucin y el pronstico de la comorbilidad tambin depende mucho de si el alcoholismo ocurre antes de la depresin o viceversa. Se presume que si la depresin comienza antes es ms probable que constituya una entidad independiente. En consecuencia, tiende a persistir durante la abstinencia alcohlica, aunque puede responder al tratamiento antidepresivo. Por el contrario, si la depresin se presenta despus de la dependencia alcohlica, es ms probable que se relacione con la toxicidad del alcohol y que remita espontneamente con la abstinencia. El pronstico y la evolucin final de los pacientes con depresin y alcoholismo asociados se han estudiado en algunos estudios longitudinales. En un seguimiento de 10 aos de pacientes deprimidos, los que nunca haban tenido una dependencia de alcohol y los que, siendo alcohlicos, mantenan una abstinencia, tuvieron una probabilidad dos veces mayor de recuperarse de una depresin mayor que los que padecan una dependencia alcohlica activa. Otro estudio de 5 aos efectuado en pacientes con depresin mayor y alcoholismo mostr que la mejora de la depresin aumentaba considerablemente la posibilidad de una mejora del alcoholismo (odds ratio: 14,7) y reduca las posibilidades de una recada posterior en la dependencia alcohlica. Adems, la probabilidad de que los pacientes con depresin asociada buscasen ayuda para el tratamiento de la depresin era mayor, si bien no tenan ms probabilidad que los pacientes alcohlicos de admitir problemas relacionados con el alcohol ante al personal mdico. Los pacientes con depresin asociada tambin tenan menos probabilidad de incurrir en problemas legales o en el abuso de mltiples sustancias que los que slo abusaban de alcohol/sustancias y mayor probabilidad de abstenerse del abuso de sustancias. Por el contrario, los pacientes con depresin primaria tienen una evolucin clnica ms grave, con un mayor nmero de episodios depresivos, ms sntomas y un mayor riesgo de plantearse o intentar el suicidio, que los que presentan una depresin secundaria o de inicio simultneo o bien depresin sola. Su menor edad de comienzo puede explicar algunos de estos factores. Por otra parte, se ha visto que los enfermos que estaban deprimidos en el momento de su ingreso hospitalario para la desintoxicacin alcohlica tenan una menor probabilidad de tener xito en su programa. As mismo, se ha encontrado que tales pacientes tambin comienzan a beber antes y que recaen en el alcoholismo ms rpidamente que los alcohlicos no depresivos. Por consiguiente, es probable que los pacientes deprimidos encuentren la mxima dificultad en dejar el alcohol.

Tasas de suicidio La combinacin de depresin y dependencia de alcohol se considera uno de los factores de riesgo ms importante para el suicidio. Se ha comunicado que el alcoholismo explica cerca del 25% de los fallecimientos por suicidio y se han identificado varios factores de riesgo. Uno de estos factores, la depresin mayor, se identific en el 58% de los pacientes dependientes de alcohol que se suicidaron. Estas tasas elevadas fueron confirmadas por autores que observaron que el 88% de los pacientes con depresin asociada se haban planteado el suicidio en la semana previa a la hospitalizacin mientras que el 40% realmente lo haba intentado, por lo general tras una gran ingesta de alcohol. En el estudio NLAES, ya mencionado, en un subgrupo de 18352 pacientes con dependencia de alcohol, se observ que la existencia de una enfermedad orgnica reciente y el tratamiento de una depresin mayor a lo largo de la vida aumentaba el riesgo de ideacin suicida tanto en hombres como en mujeres. En otro estudio se ha examinado los factores epidemiolgicos y genticos de las conductas suicidas en 5995 pares de gemelos de ambos sexos, detectndose que tanto la depresin como la dependencia de alcohol se encontraban entre los factores de riesgo asociados a las conductas suicidas. Marcadores biolgicos La etiologa de esta asociacin alcoholismo-depresin tambin se ha investigado desde la perspectiva biolgica, observndose una disminucin significativa en el transportador de la serotonina en los ncleos de rafe en 22 pacientes alcohlicos con una reciente abstinencia. Esta disminucin en la disponibilidad del transportador de la serotonina se correlacion con el consumo de alcohol a lo largo de la vida y estaba asociada con un aumento en los niveles de ansiedad y depresin durante las primeras etapas de la abstinencia. Estos autores planteaban que el consumo crnico de alcohol reduca la densidad del transportador de la serotonina, que secundariamente afectara las manifestaciones clnicas de ansiedad y depresin. Otro neurotransmisor posiblemente implicado en la depresin y el alcoholismo sea la dopamina, puesto que se ha observado que los sntomas depresivos relacionados con el alcohol estn relacionados con una alteracin dopaminrgica, detectndose una disminucin en el transportador de la dopamina en 28 pacientes alcohlicos durante la abstinencia, que posteriormente con la sobriedad aumentaba de forma significativa. Incluso exista una correlacin entre las variaciones del transportador de la dopamina y los sntomas depresivos dejando abierta la posibilidad de la posible etiologa dopaminrgica de los sntomas depresivos observados en la abstinencia de alcohol. Tratamiento Dada la elevada frecuencia de trastornos depresivos en pacientes dependientes de sustancias y que se ha observado que los enfermos deprimidos con consumos de alcohol o drogas tienen un peor pronstico que los no deprimidos, es necesario afirmar la necesidad de tratamiento de los cuadros depresivos, de forma paralela a la teraputica de la toxicomana, siendo por lo tanto el tratamiento psicofarmacolgico con antidepresivos de primera eleccin. En general las recomendaciones de tipo psicofarmacolgico para el tratamiento de los trastornos afectivos asociados a TUS, no deberan ser distintas que para cualquier otro paciente, pero es necesario tener en cuenta algunos aspectos diferenciales. Practicamente se han ensayado todos los antidepresivos (AD) para el tratamiento de la dependencia de alcohol, coexistiendo depresin o no, con resultados positivos (generalmente se valora la cantidad consumida, el tiempo de abstinencia y la apetencia por el alcohol. La

mayora utilizan una metodologa poco rigurosa, en general hay pocos estudios doble ciego y la duracin del tratamiento es insuficiente. Es posible que los tratamientos antidepresivos efectivos en las depresiones primarias, puedan ser tambin efectivos en las depresiones de los pacientes alcohlicos. No obstante hay diversos factores que se deben tener en cuenta: - Si el cuadro depresivo es previo a la dependencia/abuso de sustancias, el tratamiento farmacolgico antidepresivo es absolutamente necesario y sus resultados pueden influir en la evolucin del trastorno por uso de sustancias. - Si la depresin en pacientes con abuso/dependencia de alcohol se relaciona con los efectos secundarios de la sustancia, los tratamientos antidepresivos sern eficaces si paralelamente se consigue la abstinencia. - En algunos casos se ha relacionado la alteracin del estado de nimo con el estilo de vida y de las dificultades sociales vinculadas al uso de alcohol. En estos casos es prioritario, el control del consumo y el consejo teraputico pueden ser ms eficaces que el tratamiento psicofarmacolgico antidepresivo. Antidepresivos Tricclicos (ADT) Desipramina Los primeros estudios con antidepresivos tricclicos no consiguieron demostrar ningn efecto de este grupo de frmacos sobre el consumo de alcohol. Aunque existen algunas evidencias respecto de la eficacia de los antidepresivos tricclicos en el tratamiento de la depresin asociada con el alcoholismo, esta informacin puede considerarse como cuestionable, pues en tan solo dos estudios se ha observado una mejora en el estado de nimo y una disminucin en el consumo de alcohol en un estudio abierto y en otro doble ciego controlado con placebo utilizando desipramina. En otro estudio con 71 pacientes a los 6 meses de tratamiento no se observaron diferencias en el porcentaje de pacientes con abstinencia continua o en das de abstinencia, no observndose ningn efecto beneficioso en pacientes alcohlicos sin depresin, por lo que la utilidad de la desipramina como tratamiento de prevencin de recadas en enfermos alcohlicos no deprimidos no tiene ninguna utilidad. Imipramina Se han comunicado efectos similares en un ensayo de 12 semanas, con asignacin aleatoria y controlado con placebo, en el que la imipramina fue un tratamiento eficaz para la depresin primaria e independiente del alcoholismo en un grupo de 69 enfermos alcohlicos, pero no se constat ningn efecto sobre el consumo de alcohol, aunque los pacientes cuyo estado de nimo mejor mostraron una disminucin de la ingesta de alcohol, que fue ms marcada en los que haban recibido imipramina. En un estudio abierto con 60 pacientes alcohlicos, se observ que la imipramina tambin tena un cierto impacto sobre la tasa de recadas en los pacientes con distimia. De los 60 pacientes que finalizaron el ensayo, 27 (45%) respondieron con mejoras tanto del estado de nimo como del consumo de alcohol, y 8 (13%) respondieron despus de aumentar la pauta o al aadir disulfiram. Adems de los efectos adversos propios de los antidepresivos tricclicos, se han observado alargamientos del intervalo PR e induccin del sistema microsomal heptico en pacientes alcohlicos. Este ltimo efecto, aunque no es especfico de los enfermos con dependencia de alcohol, podra disminuir las concentraciones plasmticas de diversas sustancias, incluidos los antidepresivos. En base a los estudios publicados hasta la actualidad, hay pocas razones para utilizar estos frmacos en la profilaxis de las recadas, por lo menos en pacientes alcohlicos no deprimidos.

En un estudio con desipramina durante 6 meses en pacientes alcohlicos con una depresin mayor secundaria, este frmaco se asoci con una disminucin de la depresin y mayores periodos de abstinencia. (Tabla 2).

Hasta hace poco los AD ms utilizados para el tratamiento de la depresin en alcohlicos han sido los tricclicos: imipramina y desipramina. Estos deben utilizarse con precaucin, debido al riesgo de mal cumplimiento, a las interacciones con otros frmacos y con el alcohol y al riesgo de sobredosis. Adems, las concentraciones plasmticas pueden ser ms bajas de lo esperado, como consecuencia de la induccin enzimtica que ejerce el alcohol sobre el sistema microsomal. En general en estos estudios se pone de relieve que el tratamiento antidepresivo, si se administra a dosis correctas, durante periodos de tiempo adecuados, es eficaz en pacientes alcohlicos deprimidos, tanto en el tratamiento de la depresin como disminuyendo el consumo de alcohol. Estos hallazgos avalan la hiptesis de que la depresin puede jugar algn papel en la etiologa del consumo de alcohol en este subgrupo de pacientes. En un estudio naturalstico algunos pacientes depresivos recibieron tratamiento antidepresivo tras finalizar el tratamiento de desintoxicacin por su dependencia de alcohol. Todos los pacientes depresivos que no recibieron tratamiento antidepresivo recayeron a los 4 meses del alta, mientras que slo el 20% de los pacientes deprimidos que recibieron tratamiento antidepresivo permanecieron abstinentes un media de un ao tras el alta hospitalaria. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) Los pacientes alcohlicos deprimidos se caracterizan por una serie de sntomas asociados con una baja funcin serotoninrgica. As en estudios en los que se ha evaluado la concentracin en LCR de 5-hidroiindolactico, el principal metabolito de la serotonina, se ha observado un bajo funcionamiento serotoninrgico como causante de depresin, riesgo suicida, alcoholismo e impulsividad, caractersticas todas ellas observadas en pacientes alcohlicos deprimidos. Estos hallazgos han suscitado la especulacin que anormalidades en el metabolismo cerebral de la serotonina pueden ser un factor causal de la ingesta excesiva de alcohol y de los sntomas depresivos en pacientes depresivos alcohlicos. A su vez esta hiptesis ha provocado que se ensayaran frmacos ISRS como la fluoxetina que pueden ser eficaces tanto para el tratamiento de la depresin como del alcoholismo. En un estudio con este frmaco durante 12 semanas en pacientes alcohlicos con depresin comorbida, el tratamiento antidepresivo fue superior al placebo en la mejora de los sntomas depresivos, as como del consumo de alcohol. Tambin se ha recomendado la utilizacin de fluoxetina en pacientes con dependencia de alcohol, abuso de cocana y depresin concomitante. En un estudio doble ciego, controlado con placebo en el que se compar la eficacia de la fluoxetina en 17 pacientes con depresin y con dependencia de alcohol y cocana frente a 34 pacientes alcohlicos deprimidos no consumidores de cocana, se obtuvieron unos resultados negativos. En un reciente estudio, la fluoxetina, en comparacin con el placebo, puede reducir el consumo de marihuana y tabaco en pacientes alcohlicos deprimidos. Sin embargo la fluoxetina no fue superior al placebo en el consumo de alcohol o cocana, ni las manifestaciones de depresin en 17 pacientes abusadores de cocana alcohlicos deprimidos. En un estudio piloto abierto se ensay la sertralina en el tratamiento de la depresin en pacientes alcohlicos recientemente desintoxicados, 14 de los 17 pacientes incluidos

mostraron una buena respuesta a las 6 semanas de tratamiento con 100 mg/da de sertralina. Posteriormente se realiz un ensayo con la misma dosis de forma doble ciego controlado con placebo, en un estudio de 6 semanas de duracin en 36 pacientes alcohlicos depresivos recientemente desintoxicados en el que tambin se observaron resultados positivos en los sntomas depresivos en comparacin con el grupo placebo. Curiosamente, no haba diferencias en la sintomatologa depresiva entre los pacientes tratados con sertralina en funcin de si la depresin era primaria o secundaria. (Tabla 3 ) Litio En unos primeros estudios la administracin de este frmaco pareca producir una disminucin del consumo de alcohol, pero en estudios posteriores controlados con placebo no se ha confirmado este hallazgo inicial. Asimismo, los anlisis de supervivencia no revelaron diferencias a lo largo del tiempo en el primer consumo de alcohol entre el grupo placebo y el grupo tratado con litio en estudios doble-ciego, controlados con placebo en pacientes alcohlicos, aunque aquellos con correctas litemias presentaban tasas de abstinencia mayores durante los 18 meses de seguimiento comparados con los que tuvieron un mal cumplimiento de placebo, sin embargo este resultado es difcil de explicar porque se utiliz un mtodo distinto en cada grupo. Adems el litio no disminuy la frecuencia de consumo tras la recada ni los pacientes depresivos respondieron de forma distinta. En ensayo doble-ciego controlado con placebo en medio ambulatorio durante 52 semanas una muestra de 457 pacientes con y sin alteraciones del estado de nimo, no se observaron diferencias entre los alcohlicos que tomaron litio o placebo en el consumo de alcohol o en la gravedad de la depresin al cabo de un ao de tratamiento. En general los estudios no son concluyentes, debido a diversos problemas metodolgicos como la seleccin de la muestra (comorbilidad con trastornos afectivos) y la elevada tasa de abandonos que comporta limitaciones para la interpretacin de los resultados. Adems la eficacia del litio depende de una correcta concentracin plasmtica y del adecuado cumplimiento del tratamiento como se ha comprobado en los trabajos anteriormente mencionados, sin embargo no parece disminuir ni el craving ni la ingesta de alcohol. En general los estudios no son concluyentes, debido a diversos problemas metodolgicos como la seleccin de la muestra (comorbilidad con trastornos afectivos) y la elevada tasa de abandonos que comporta limitaciones para la interpretacin de los resultados. Adems la eficacia del litio depende de una correcta concentracin plasmtica y del correcto cumplimiento del tratamiento como se ha comprobado en los trabajos anteriormente mencionados, sin embargo no parece disminuir ni el craving ni la ingesta de alcohol. En unos primeros estudios la administracin de este frmaco antimanaco pareca producir una disminucin del consumo de alcohol, pero posteriores estudios controlados no han confirmado este hallazgo inicial. Asimismo, los anlisis de supervivencia no han revelado diferencias a lo largo del tiempo entre el placebo y el litio en estudios doble ciego, y controlados con placebo realizados en pacientes alcohlicos, aunque aquellos con litemias correctas presentaban tasas de abstinencia mayores durante los 18 meses de seguimiento comparados con los pacientes con un mal cumplimiento del placebo. Adems el litio no disminuy la frecuencia de consumo tras la recada, ni los pacientes depresivos presentaban una respuesta diferente. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo y realizado en medio ambulatorio durante 52 semanas en una muestra de 457 pacientes con y sin alteraciones del estado de nimo, no se observaron diferencias en el consumo de alcohol o en la gravedad de la depresin entre los alcohlicos que tomaron litio o placebo. En general los estudios realizados con este frmaco no presentan resultados concluyentes,

probablemente debido a la existencia de diversos problemas metodolgicos como la seleccin de la muestra (comorbilidad con trastornos afectivos) y a la elevada tasa de abandonos. Adems la eficacia del litio depende de la presencia de una correcta concentracin plasmtica y del correcto cumplimiento del tratamiento. Valproato y Carbamacepina El valproato sdico y la carbamacepina tambin han demostrado su eficacia como estabilizadores del humor en trastornos bipolares, as como su utilidad en el tratamiento de la abstinencia alcohlica. Algunos datos indican que estos frmacos son espacialmente utiles en pacientes con disforia o ciclos rpidos de mana. Antagonistas opiceos En un estudio abierto con 14 pacientes alcohlicos deprimidos en tratamiento con frmacos antidepresivos pero que persistan en su consumo de alcohol la adicin de 50 mg/da de naltrexona produjo una disminucin significativa en el consumo de alcohol, sin aumentar los efectos secundarios y con una leve mejora de las manifestaciones de depresin y el funcionamiento global. Este estudio abierto introduce el concepto de tratamiento farmacolgico combinado como abordaje de los pacientes con dependencia de alcohol y depresin. Recientemente se ha planteado la posible eficacia de la combinacin naltrexona-antidepresivos en pacientes que inicialmente solicitaban tratamiento por su dependencia de alcohol pero que despus desarrollaban un episodio depresivo. Si bien no existen trabajos contrastados en este sentido, est descrito el caso de una pacientes con dependencia de alcohol que al inicio del tratamiento presentaba sintomatologa depresiva moderada. Tras 4 semanas de abstinencia y tratamiento con naltrexona, la paciente experiment un episodio agudo y grave de depresin que fue tratado con xito con fluoxetina. Se ha planteado las posibles causas de eta depresin (incluyendo los efectos secundarios del tratamiento con naltrexona o los precipitantes psicosociales), sugirindose que el tratamiento antidepresivo debera ser instaurado en estos pacientes en tratamiento con naltrexona que desarrollan una depresin mayor, sin necesidad de interrumpir el tratamiento con antagonistas opiceos.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 2 - Eficacia de diversos antidepresivos tricclicos sobre la depresin y el uso de alcohol. Autor, Ao Mason 1991 Nunes 1992 Mason 1993 McGrath, 1994 Nunes 1997 Frmacos Nmero pacientes n=56 Duracin Efecto en en depresin + Efecto uso alcohol +/-

Desipramina vs Plb Imipramina vs Plb Desipramina vs Plb Imipramina vs Plb Imipramina vs Plb

12 semanas

n=85

12 semanas

n=64

24 semanas

+/-

n=69

12 semanas

n=60

12 semanas

+/-

+/-

Tabla 3 - Razones de la mayor indicacin de los ISRS sobre los ADT.

Eficacia Presentar un menor riesgo de morbi-mortalidad en caso de sobredosis Menor riesgo en tentativas de suicidio No potencian los efectos del alcohol El perfil de efectos secundarios es menor Para disminuir abandonos Para no agravar patologas subyacentes Mayor eficacia para disminuir el deseo de beber No tienen tantas interacciones medicamentosas Con el alcohol Con otros frmacos (disulfiram, naltrexona, acamprosato...)

12.5 Trastornos de Ansiedad Introduccin En lo que respecta a los trastornos de ansiedad-alcoholismo (San y Torrens, 1994), existen dos planteamientos rgidos y estrictos para explicar la relacin entre estos dos trastornos psiquitricos: 1. La dependencia/abuso de sustancias constituye una forma de autotratamiento de los trastornos de ansiedad. 2. Los trastornos de ansiedad en pacientes alcohlicos o toxicmanos estn causados por el consumo de sustancias. Etiologa y patofisiologa El alcohol es una sustancia adictiva y como tal comparte la capacidad de estas sustancias de activar los sistemas cerebrales de recompensa, as como de inducir conductas de autoadministracin en animal de experimentacin. En el caso del alcohol, se han desarrollado ratas con y sin preferencia por el alcohol, mientras que en estudios de familias, de gemelos y de adopcin se ha constatado la existencia de una vulnerabilidad gentica al alcoholismo. Estudios realizados en jvenes hijos de padres alcohlicos sugieren adems que esta vulnerabilidad puede traducirse en un aumento de la tolerancia a los efectos desagradables del alcohol. Estos hallazgos comportan importantes implicaciones clnicas sobre el posible papel de los trastornos psiquitricos comrbidos en el alcoholismo. En este sentido, se puede asumir que la euforia o los efectos reforzadores positivos, as como la abstinencia o el refuerzo negativo pueden conducir al alcoholismo, independientemente de la contribucin de los trastornos de ansiedad. La conocida relacin existente entre el alcoholismo y los trastornos de ansiedad, y concretamente la comorbilidad entre el alcoholismo y el trastorno de pnico en poblaciones de pacientes, puede facilitar tanto el desarrollo de nuevas estrategias farmacolgicas como mejorar el grado de conocimiento de la etiologa de ambos trastornos. En cualquier caso, los estudios clnicos han demostrado una prevalencia mayor de lo esperada de trastornos de pnico entre pacientes alcohlicos as como de alcoholismo entre los pacientes diagnosticados de trastorno de pnico. Por otra parte, la tasa de co-ocurrencia de los trastornos por uso de alcohol con los trastornos de pnico excede lo que cabra esperar por azar, por lo que se ha sugerido que aquellos pacientes con trastorno de pnico presentan un mayor riesgo para el desarrollo de alcoholismo porque son ms propensos a ingerir alcohol para aliviar las manifestaciones de pnico. Por otra parte, estudios familiares demuestran una prevalencia aumentada de alcoholismo entre los familiares de pacientes con trastorno de pnico. Aunque en la mayora de estos estudios se ha sugerido la relacin entre el alcoholismo y el trastorno de pnico, la naturaleza de esta asociacin sigue siendo controvertida.

Estudios Epidemiolgicos La mayora de estudios sobre prevalencia de comorbilidad no realizan una correcta diferenciacin etiolgica entre el trastorno psiquitrico y la dependencia de alcohol. Esta prctica dificulta un correcto diagnstico y en consecuencia las tasas de incidencia y prevalencia de los trastornos duales pueden resultar incorrectas. Algunos estudios clnicos han intentado asignar la causalidad sin realizar estudios longitudinales de seguimiento adecuados o sin una correcta historia en cuanto a los antecedentes de uso de alcohol o de trastornos psiquitricos. Por ltimo, la diferenciacin entre primario y secundario tambin presenta limitaciones, puesto que la asignacin en el tiempo de un trastorno como precedente a otro no necesariamente denota causalidad, ya que ambos trastornos pueden aparecer independientemente en el tiempo y no mantener una relacin causal. Los estudios epidemiolgicos estiman que la prevalencia a lo largo de la vida de abuso/dependencia de alcohol en la poblacin general oscila entre un 11-16% y para los trastornos de ansiedad las cifras varan desde un 4% para el trastorno por crisis de angustia, un 5% para la agorafobia, un 5% para el trastorno de ansiedad generalizada, un 3% para el trastorno obsesivo compulsivo, un 13% para la fobia social y hasta el 19,5% para las fobias especficas. Hasta el momento, los estudios de prevalencia se han realizado en dos tipos de poblaciones, en muestras de pacientes y en poblacin general. Estudios de comorbilidad en poblaciones de pacientes Diversos estudios realizados en pacientes ingresados y ambulatorios han evaluado la coocurrencia de trastornos psiquitricos y dependencia de alcohol. Estos estudios, que presentan sin embargo un sesgo de seleccin por la mayor gravedad de la poblacin afectada, refieren una alta asociacin entre la dependencia de alcohol y otro diagnstico psiquitrico. Esta elevada asociacin sugiere que la comorbilidad entre los dos tipos de trastornos motiva ms facilmente al paciente a solicitar tratamiento. Adems es posible que los pacientes con doble diagnstico presenten una evolucin ms grave, una mayor psicopatologa y mayores consecuencias de tipo mdico, psicolgico y social. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia de dependencia de alcohol en poblaciones psiquitricas, hay evidencias de que estos trastornos son infravalorados o no diagnosticados. Adems pocos estudios han efectuado un seguimiento de estos pacientes a lo largo del tiempo para determinar si los trastornos psiquitricos son secundarios al consumo de alcohol o bien son trastornos psiquitricos estables. La dependencia del alcohol mostr un mayor riesgo relativo que el abuso de alcohol. En los trastornos por ansiedad, las cifras para la dependencia de alcohol fueron de 2,2 entre varones y 3,1 entre mujeres; las de abuso de alcohol fueron 1,0 entre varones y 1,8 entre mujeres. Las cifras correspondientes para los trastornos afectivos fueron 3,2 y 4,4 en los casos de dependencia y 0,6 y 1,8, en los de abuso respectivamente. Abuso-dependencia de alcohol en pacientes con trastornos de ansiedad La prevalencia de trastornos de abuso/dependencia de alcohol entre pacientes con trastornos de ansiedad en general se sita entre el 15% y el 33% segn los distintos estudios. Esta variabilidad en la prevalencia podra explicarse por los distintos trastornos de ansiedad incluidos. As en el caso de los trastornos de pnico, la prevalencia de trastornos por alcohol en estos pacientes vara entre el 8 y el 28%, en la agorafobia se ha situado entre el 7% y el 27%, en la fobia social entre el 20% y el 36% y en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo en el 15%. Por lo general en estos trastornos de ansiedad se detecta una prevalencia mayor de la esperada de dependencia de alcohol, especialmente en

mujeres. En la mayora de los estudios se observa que el trastorno de ansiedad aparece con anterioridad a la dependencia de alcohol, posiblemente como una forma de automedicacin o de intento de disminucin de las manifestaciones de ansiedad debido a las propiedades ansiolticas del alcohol. Sin embargo, en otros estudios, en el 80% de los pacientes con trastorno de angustia y alcoholismo la dependencia de alcohol precede al trastorno de ansiedad. Trastornos de ansiedad en pacientes con trastornos por abuso-dependencia de alcohol Los estudios evaluando los trastornos de ansiedad en pacientes con problemas de alcohol refieren tasas del 23% al 69%. La gran variabilidad de estos resultados puede ser debida a diferencias en la edad, la distribucin por sexos y la duracin del alcoholismo en las poblaciones estudiadas, as como a la dificultad para realizar cuidadosos diagnsticos diferenciales de los trastornos de ansiedad utilizando criterios estandarizados. Adems, tambin hay que tener en cuenta que la prevalencia de los trastornos de ansiedad en la poblacin de pacientes alcohlicos vara segn los diferentes subtipos de trastornos de ansiedad. En pacientes con abuso/dependencia de alcohol, la prevalencia de trastorno de pnico vara entre el 2% y el 13%, mientras que la prevalencia de trastornos fbicos y de agorafobia se sita entre el 10% y el 69% segn los diversos estudios. Estudios de comorbilidad en poblacin general De los estudios epidemiolgicos realizados sobre la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por alcohol, el ms relevante y ya mencionado fue el efectuado por Regier en 1990, en el que se evalu la comorbilidad de los trastornos por abusodependencia de alcohol segn los ndices de prevalencia de estos trastornos en la poblacin general y en la poblacin que acude a tratamiento. Esta diferenciacin tiene su importancia ya que los ndices de patologa mental entre los pacientes que acuden en demanda de tratamiento por problemtica relacionada con la adiccin a sustancias pueden diferir de los ndices de patologa adictiva entre los pacientes psiquitricos. Ya que la poblacin general presenta una mayor prevalencia de trastorno mental (22.5%) que de trastorno por abuso/dependencia de alcohol (13.5%), y a su vez que de trastorno por abuso/dependencia de otras sustancias (13.5%), existe una tendencia natural a que los ndices de coexistencia de trastornos sean superiores en los centros de alcoholismo que en los centros de patologa mental. Respecto a la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de alcohol, en el estudio ECA se observ que el 17.9% de los pacientes con trastornos de ansiedad presentaba adems un diagnstico de trastorno por dependencia-abuso de alcohol, de forma que un trastorno de ansiedad se asocia a una probabilidad 1.5 veces mayor de sufrir un trastorno por alcohol. Y viceversa, el 19.4% de los pacientes con trastorno por alcohol presentaban algn tipo de trastorno de ansiedad. Segn los subtipos de trastornos de ansiedad, el 17.3% de los pacientes con fobia presenta un trastorno por consumo de alcohol, de forma que un paciente con fobia tiene una probabilidad 1.4 veces mayor de presentar adems un trastorno por alcohol. En el mismo estudio se observ tambin que el 28.7% de los pacientes con trastorno de pnico presentaba un trastorno por alcohol, y que un paciente con trastorno de pnico tena una probabilidad 2.6 veces mayor de presentar adems un trastorno por alcohol. Asimismo, el 17% de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo presentaba un trastorno por alcohol, mientras que un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo presentaba una probabilidad 2.1 veces mayor

de tener adems un trastorno por el alcohol. Etiopatogenia Las posibles relaciones entre los trastornos de ansiedad y el alcoholismo son complejas y en general pueden resumirse de la siguiente forma: a) El alcoholismo puede ser la consecuencia de un trastorno de ansiedad previo "automedicado" con alcohol (Hiptesis de la Automedicacin). b) La ansiedad y alcoholismo pueden formar parte de un espectro general de trastornos que incluso pueden compartir una base gentica comn. c) Ambos trastornos pueden coexistir de forma independiente, y en algunos individuos presentarse de forma simultanea por azar. d) La ansiedad puede ser una complicacin del alcoholismo; en este caso estaramos frente a un trastorno de ansiedad inducido por alcohol. . Alcoholismo como consecuencia de un T. de Ansiedad previo La idea de que algunos individuos con ansiedad son ms proclives a consumir alcohol para aliviar sus sntomas es muy antigua. Hipcrates refera que "la ingesta de vino con igual cantidad de agua libera de la ansiedad y de los temores", y Westphal en (1871) observ que "el uso de cerveza o vino permite al paciente [agorafbico] pasar por lugares que le producen temor de forma confortable". En 1954, las teoras de Jellinek sugeran adems que los efectos ansiolticos del alcohol podan reforzar la conducta de ingesta. Posteriormente se formul la teora de que el alcohol reduca la tensin y se concluy que aunque la respuesta de ingesta de alcohol frente al estrs es un fenmeno complejo, el alcohol reduce la percepcin del estrs. Como se ver posteriormente en este captulo, los estudios sobre la historia cronolgica de los trastornos de ansiedad y el alcoholismo en pacientes con ambos tipos de trastornos apoyan la hiptesis de la automedicacin en algunos subtipos de ansiedad, bsicamente la fbica o la ansiedad social. Ansiedad y alcoholismo como parte de un espectro general de trastornos relacionados. Los estudios familiares sugieren la existencia de una base gentica comn en ambos trastornos, as como la posibilidad de que ambos tipos de patologa formen parte de un espectro general ms amplio de trastornos relacionados. Estudios en pacientes con neurosis de ansiedad han observado que los familiares de primer grado, especialmente del sexo masculino, presentan alcoholismo con mayor frecuencia que los sujetos sin familiares con neurosis de ansiedad. Adems, otros estudios, con familiares de pacientes afectos de agorafobia, fobia social o fobias simples mixtas, encontraron una prevalencia de alcoholismo en los familiares de primer grado que variaba en funcin del tipo de ansiedad de los pacientes, sugiriendo que el riesgo de alcoholismo podra estar en asociacin directa con algunos trastornos especficos de ansiedad. As los familiares de pacientes con fobia social o agorafobia presentaban problemas de alcoholismo (20% y 26,5%, respectivamente) con mayor frecuencia que los familiares de pacientes con fobias simples (9%). Posteriormente otros investigadores observaron que los familiares de pacientes con trastorno de pnico presentaban un riesgo de alcoholismo ligeramente superior al de los controles normales (8.4% versus 5.5%), pero inferior al de los familiares de pacientes agorafbicos (17%). Asmismo parece que los familiares de pacientes con trastorno de ansiedad y alcoholismo presentan un mayor riesgo de padecer un trastorno de ansiedad que los familiares de

pacientes que slo presentan un trastorno de ansiedad. En otro estudio se ha demostrado que alrededor del 10% de los familiares de pacientes con trastorno de pnico y del 18% de los familiares de pacientes agorafbicos presentan problemas de alcohol, mientras que unicamente el 5% de los familiares del grupo control presentaban problemas de alcohol. Todos estos datos parecen indicar que el alcoholismo es frecuente entre los pacientes con fobia social y que la historia familiar sugiere un solapamiento gentico o ambiental que contribuye a la presentacin de dichos trastornos. Coexistencia independiente de abuso/dependencia del alcohol trastornos de ansiedad y trastornos de

Finalmente hay que considerar la posibilidad de que en algunos casos ambos trastornos puedan coexistir de forma independiente. Los hallazgos aparentemente contradictorios de que el alcohol puede tanto aumentar como disminuir la ansiedad se reconcilian en la hiptesis de que la ingesta de alcohol a corto plazo disminuye la ansiedad, mientras que a largo plazo la aumenta. Para estos autores, la relacin entre alcohol y ansiedad debe incluir no slo las razones por las que los sujetos inician el consumo, sino tambin por las que no lo abandonan. . Ansiedad como complicacin del alcoholismo: Trastorno de ansiedad inducido por alcohol Existen evidencias de que el consumo crnico de alcohol puede conllevar un aumento y en algunos casos la aparicin de sintomatologa ansiosa. El consumo patolgico y crnico de alcohol puede producir sntomas que mimetizan estados de ansiedad, o puede actuar como desencadenante de reacciones de ansiedad por la sensibilizacin del individuo a sus propias respuestas somticas. Adems de los efectos farmacolgicos, el abuso-dependencia del alcohol produce unas consecuencias negativas sociales, legales e interpersonales que pueden generar un elevado grado de estrs y ansiedad. Diagnostico diferencial de los trastornos de ansiedad y alcohol La ansiedad y otros sntomas de tipo vegetativo constituyen los sntomas nucleares del sndrome de abstinencia del alcohol, existiendo un gran solapamiento entre los criterios diagnsticos de la abstinencia y el trastorno de ansiedad generalizada en el DSM-IV (APA, 1994). De forma similar, existe un gran solapamiento entre los sntomas de la crisis de pnico y la abstinencia alcohlica, llegndose a sugerir que la abstinencia sera una forma de crisis de pnico. El trastorno de ansiedad inducido por alcohol es con diferencia el tipo de trastorno de ansiedad ms frecuente observado en enfermos alcohlicos, observndose que la mayora de las manifestaciones de ansiedad en pacientes alcohlicos suelen resolverse en un corto espacio de tiempo tras la abstinencia. El primer paso en la evaluacin de un paciente alcohlico con sintomatologa ansiosa es descartar la presencia de abstinencia alcohlica, evidenciada por el inicio de los sntomas de abstinencia tras la interrupcin del consumo regular de alcohol. Aunque, existe un considerable solapamiento entre los sntomas de la abstinencia alcohlica y los del trastorno de ansiedad generalizada, la diferenciacin puede facilitarse en base al curso clnico (la abstinencia alcohlica suele aparecer en relacin a perodos de disminucin o interrupcin de la ingesta, mientras que el trastorno de ansiedad generalizada suele tener un curso crnico) y a la sintomatologa caracterstica (el aumento del temblor y la presencia de signos vitales anormales son ms sugerentes de abstinencia). La existencia de dependencia de alcohol y de episodios previos de abstinencia alcohlica tambin tiene su importancia puesto

que pueden ayudar a predecir un nuevo episodio de abstinencia. Tambin es importante realizar una correcta historia toxicolgica para detectar el consumo de otras drogas, como el tabaco o de grandes dosis de cafena, puesto que esta ltima puede inducir manifestaciones de ansiedad. Los clnicos deben interrogar sobre el consumo de sustancias como las benzodiacepinas, cocana, y opiceos, puesto que todas estas sustancias pueden inducir trastornos de ansiedad, tanto durante la intoxicacin como durante la abstinencia. Tambin deben descartarse otras causas orgnicas de ansiedad como la tirotoxicosis, las arritmias cardacas o el broncoespasmo. Cuando surge la duda de si existe un trastorno de ansiedad distinto de la abstinencia alcohlica, el abordaje ideal es realizar una desintoxicacin y observacin del paciente durante 1 a 6 semanas en condiciones de ausencia de consumo de alcohol. Se efecta el diagnstico de trastorno de ansiedad si persiste la sintomatologa ansiosa, embargo hay que tener presente que los sntomas de ansiedad pueden persistir hasta 6 meses despus de la abstinencia. Al estudiar la secuencia de inicio en los pacientes con problemas de alcohol y ansiedad se observa una variacin considerable entre los distintos subtipos de ansiedad. En general las fobias (agorafobias, fobia social y fobia simple) suelen preceder al inicio del trastorno por alcohol; los trastornos de pnico y los trastornos obsesivo compulsivos, pueden empezar antes, despus o simultaneamente al trastorno por alcohol; mientras que el trastorno por ansiedad generalizada suele aparecer con posterioridad. Adems de la cronologa de inicio de ambos trastornos, deben tenerse en cuenta tambin las interferencias que el consumo prolongado de alcohol puede tener en los trastornos de ansiedad. As, aunque los pacientes fbicos suelen referir un inicio del consumo de alcohol como intento de aliviar la sintomatologa ansiosa, tras un periodo de consumo prolongado, el alcohol produce un incremento de la misma sintomatologa que precipit su consumo. Se debe sospechar la coexistencia de problemas del alcohol en un paciente con un trastorno de ansiedad ante un patrn de consumo importante de alcohol, con una historia de abuso de benzodiacepinas o barbitricos, antecedentes familiares de problemas con el alcohol, escaso cumplimiento del tratamiento, y pobres resultados de tratamiento de la ansiedad y la depresin. Por otra parte, se debe sospechar la coexistencia de un trastorno de ansiedad en un paciente con alcoholismo ante una pobre respuesta y cumplimiento del tratamiento de deshabituacin, un elevado nivel de ansiedad y de sintomatologa ansiosa, quejas fsicas difciles de diagnosticar, antecedentes familiares de trastornos de ansiedad y demanda de benzodiacepinas por parte del paciente. En pacientes intoxicados en especialmente difcil diagnosticar la comorbilidad con otros trastornos, ya que el mismo paciente puede presentar un trastorno de ansiedad, trastornos por abuso/dependencia de sustancias, trastornos afectivos o trastornos de personalidad. Asimismo puede ser difcil distinguir los sntomas de una crisis de pnico de la abstinencia de alcohol, puesto que ambos cuadros presentan una clnica muy similar. El consumo de alcohol puede enmascarar los sntomas de ansiedad, que pueden aparecer slo despus de la desintoxicacin. La ansiedad puede ser resultado de un delirium, asociarse a la intoxicacin alcohlica idiosincrtica, a la alucinosis alcohlica, al trastorno amnsico por alcohol y a la demencia asociada al alcoholismo. Las complicaciones mdicas como la hepatopata y la gastritis tambin pueden producir ansiedad aguda, y la medicacin utilizada para el tratamiento del alcoholismo o sus complicaciones pueden tener efectos secundarios de tipo ansioso. Los problemas laborales y sociales, la depresin, el suicidio y las quejas somticas son frecuentes en ambos trastornos. Adems se ha observado que los pacientes alcohlicos con un trastorno de ansiedad presentan mayores niveles de ansiedad durante la

abstinencia de alcohol que los alcohlicos sin trastorno de ansiedad, sin existir relacin con la gravedad de la dependencia alcohlica, el patrn de consumo o las variables demogrficas. Para diferenciar la abstinencia del alcohol de la ansiedad hay que tener en cuenta que en la abstinencia la ansiedad aparece sbitamente en combinacin con otros sntomas fisiolgicos de abstinencia, para luego disminuir progresivamente. En los trastornos de ansiedad, la ansiedad contina o se intensifica durante varias semanas, reapareciendo los sntomas precoces de ansiedad que haban sido enmascarados por el abuso de alcohol. Tras un intervalo de 4-6 semanas de abstinencia marcado por una ansiedad intensa y/o antecedentes familiares de ansiedad, siendo la ansiedad el trastorno que apareci en primer lugar, puede realizarse el diagnstico de trastorno de ansiedad. Tratamiento de la ansiedad en el paciente alcohlico Los riesgos que implica el tratamiento farmacolgico de los pacientes alcohlicos deben ser considerados de forma cuidadosa, ante el riesgo de aparicin de efectos secundarios de la medicacin as como de interacciones potenciales entre los frmacos prescritos y el consumo de alcohol, otros medicamentos u otros problemas mdicos. Existen algunas consideraciones generales que es importante recordar, como que la mayora de frmacos administrados a estos pacientes disminuyen el umbral convulsivante, como por ejemplo la interrupcin brusca o administracin irregular de benzodiacepinas. Por estas razones, el tratamiento farmacolgico debe ser abordado de forma cuidadosa en pacientes con antecedentes de crisis comiciales o dao cerebral y tener presente que cualquier psicofrmaco puede aumentar la sedacin o la intoxicacin por alcohol. Los pacientes con insuficiencia heptica, pueden presentar una disminucin del metabolismo del frmaco administrado, que conlleva un aumento de sus concentraciones plasmticas. El tratamiento de los trastornos de ansiedad puede prevenir el alcoholismo secundario. Cuando hay coexistencia de ambos trastornos, debe tratarse primero el alcoholismo o simultneamente los dos trastornos, puesto que el consumo de alcohol interfiere con el tratamiento y disminuye el cumplimiento. Es necesario valorar el tratamiento farmacolgico de la ansiedad cuando esta sintomatologa se encuentra presente durante la rehabilitacin alcohlica, ya que su tratamiento puede mejorar el cumplimiento y prevenir las recadas. El tratamiento farmacolgico no es necesario cuando los sntomas son transitorios y con tendencia a la disminucin, puesto que puede favorecerse el abuso de frmacos. Los pacientes alcohlicos con problemas psiquitricos de gravedad moderada presentan mejores resultados en rgimen de hospitalizacin que a nivel ambulatorio, especialmente si son tratados por especialistas en salud mental. Desde el punto de vista farmacolgico existen una serie de recomendaciones para este tipo de pacientes ya que requieren tratamientos adicionales para el trastorno psiquitrico concurrente. Tratamiento de la dependencia de alcohol en pacientes con diagnstico comrbido de ansiedad En estos momentos existe un amplio abordaje terapetico para el tratamiento de la dependencia de alcohol con o sin comorbilidad psiquitrica (San et al, 1999). En pacientes que padecen crisis de pnico, los antidepresivos tricclicos (ADT) o los ISRS seran los frmacos recomendados. El uso del alcohol y otros depresores del SNC puede ser relevante en estas circunstancias puesto que parece interferir con la eficacia del

tratamiento de exposicin. El tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado en alcohlicos es distinto del presentado en pacientes no alcohlicos, en los que las benzodiazepinas son ampliamente utilizadas. Algunos autores proponen la utilizacin de buspirona, sin embargo al igual que con la imipramina, pueden ser necesarias altas dosis en pacientes con un importante consumo de alcohol. Adems, algunos estudios sugieren que la exposicin prolongada y reciente a las benzodiacepinas disminuye la efectividad de la buspirona. Los antidepresivos tricclicos son eficaces en el tratamiento del trastorno de pnico y del trastorno de ansiedad generalizado. Numerosos estudios avalan el tratamiento de pacientes alcohlicos con depresin mediante antidepresivos tricclicos. Los ADT tambin han sido propuestos para el trastorno por estrs postraumtico. En general se recomiendan los que producen una sedacin moderada como la imipramina, o suave como la nortriptilina. Los antidepresivos tricclicos ms sedantes como la doxepina estaran indicados en pacientes con una ansiedad o insomnio marcados, sin embargo los efectos anticolinrgicos limitan su utilidad y en general no se recomienda la prescripcin de amitriptilina por el mayor riesgo de potencial de abuso. La clomipramina debe utilizarse con precaucin debido a su asociacin con crisis comiciales. Los ISRS como la fluoxetina, la sertralina o la paroxetina son eficaces para el tratamiento del trastorno de pnico, la fobia social o el TOC, en este ltimo caso a dosis ms altas. Numerosos estudios han mostrado tambin la eficacia de estos frmacos para el tratamiento del alcoholismo (Arranz y San, 1997). Tanto la fluoxetina como la paroxetina inhiben el citocromo P450, por lo que disminuyen el metabolismo de diversas sustancias como el diacepam o el alprazolam. La sertralina presenta poca accin sobre el citocromo P450 por lo que su administracin es preferible en ciertos casos. Tambin es necesario advertir a los pacientes de efectos secundarios tipo nerviosismo que debe diferenciarse de otras manifestaciones como la abstinencia alcohlica o de sntomas de ansiedad. Por lo general, para evitar este efecto secundario se recomienda iniciar el tratamiento con ISRS a dosis bajas e incrementarlas posteriormente con lentitud. La buspirona es un frmaco ansioltico no benzodiacepnico con actividad agonista parcial 5HT1A, y que en contraste con las benzodiacepinas presenta un menor potencial de abuso o dependencia, no produce deterioro psicomotor o cognitivo, es menos sedante y no produce sinergismo con los efectos del alcohol. La buspirona tambin se ha ensayado en animales de experimentacin observndose una disminucin del consumo de alcohol. En estudios doble ciego se ha observado que la buspirona puede ser un farmaco til para el tratamiento de pacientes con trastorno por alcohol y trastorno de ansiedad aunque en un estudio ms reciente, tambin controlado, no parece que la buspirona sea superior al placebo en el tratamiento de pacientes con dependencia de alcohol y trastorno de ansiedad generalizada. Los beta-bloqueantes tienen un papel limitado en el tratamiento de las manifestaciones de ansiedad o de la fobia social. En un ensayo clnico controlado realizado en pacientes no alcohlicos con fobia social, el atenolol no present una eficacia superior al placebo por lo que se recomienda la utilizacin de beta-bloqueantes no selectivos como el propranolol (1020 mg) o el nadolol (20-80 mg) si se desea un efecto ms prolongado. La fenelcina es eficaz en el tratamiento de la fobia social, sin embargo es recomendable evitar la administracin de estos frmacos ante el riesgo de disfunciones dietticas.

12.6 Conclusiones Tanto el diagnstico como el tratamiento de esta doble patologa requiere la realizacin de mejores estudios que puedan confirmar la validez de los diagnsticos y la utilidad real de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos para determinar si la mejora de las manifestaciones de depresin y/o ansiedad se traduce en una mejora en el pronstico del alcoholismo.

CAPITULO 12 - Bibliografia
1. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area Study. JAMA 1990; 264: 2511-2519. 2. Kessler RC, McGonagle KA, Camelly KB, et al. The epidemiology of psychiatric comorbidity. En: Tsaung M, Cohen M, Zahner G, (Editors). Textbook of psychiatric epidemiology. New York: John Wiley and Sons, 1996: 179-197. 3. Grant BF, Harford TC. Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 197206. 4. Santodomingo J, Rubio G. Depresin y alcoholismo. En: Trastornos del Humor. Roca M (Coord). Madrid, Editorial Panamericana, 1999: 629-656 5. San L, Torrens M. Alcohol y ansiedad. Psiquiatra 1994; VI (1): 26-33. 6. San L, Arranz B, Cebamanos JM. Tratamiento farmacolgico del alcoholismo. Psicofarmacologa 1999; 3: 19-29. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

CAPITULO 13 Implantacin de programas de alcohol en atencin primaria y especializada. Objetivos, marcadores de eficacia y procedimientos.

13.1 INTRODUCCIN Espaa es uno de los pases desarrollados donde con mayor frecuencia y en mayor cantidad se consumen bebidas alcohlicas. El impacto econmico y social del alcoholismo hace imprenscindible realizar un tratamiento universal y normalizado de los problemas relacionados con el consumo de alcohol tanto desde Atencin Primaria como Atencin Especializada. Adems existen diversas razones que justifican la importancia de este tratamiento dentro del sistema sanitario pblico, entre las que destacan: el tratamiento de los problemas de alcohol se asocia a un descenso en la cantidad de alcohol consumido y un uso ms eficiente de los recursos sanitarios; determinados tratamientos, y entre ellos las intervenciones breves, han mostrado ser efectivos; se han desarrollado diversos instrumentos que permiten realizar un screening o cribado de los diferentes problemas relacionados con el alcohol; y existen evidencias de que diferentes tratamientos tienen diferentes efectividad con diferentes grupos de pacientes.

13.2 IMPLANTACIN DE PROGRAMAS EN ATENCIN PRIMARIA A nivel de los centros de Atencin Primaria se observa una alta prevalencia de patologas relacionadas con el consumo de alcohol, estando relacionado con un volumen importante de consultas ambulatorias, de urgencias e ingresos hospitalarios (25-35% de la poblacin hospitalaria). Hoy en da es evidente que el abuso de alcohol puede ser tratado de diverso modo: mediante frmacos, cada vez ms efectivos, con terapia de modificacin de conducta, terapia de apoyo y desintoxicacin hospitalaria. El mdico de atencin primaria puede ser el mediador ms efectivo en el cambio de los patrones de consumo, y el consejo mdico o las intervenciones breves pueden mejorar los resultados teraputicos, y existen estudios que evidencian que la intervencin del mdico de atencin primaria provoca un descenso en el consumo de alcohol y una disminucin de la utilizacin de los recursos sanitarios (Fleming y cols 1997) Es fundamental que el mdico de Atencin Primaria realice las siguientes actividades:

Incorpore preguntas sobre el consumo de alcohol y otras drogas en la historia mdica. Valore el patrn de consumo: cantidad, frecuencia y tipo de bebida consumida. Detecte demandas de tratamiento por enfermedades que podran estar relacionadas con el consumo de alcohol (problemas de ansiedad, traumatismos, gastritis, etc...) Detecte consumo de riesgo y ponga en marcha programas tendentes a la disminucin del consumo y que se convierta en un consumo moderado (intervenciones breves) . Formacin especfica en el manejo de los frmacos utilizados en el tratamiento del alcoholismo. Formacin en el manejo del dolor agudo y crnico en pacientes alcohlicos Detecte problemtica sociofamiliar que pueda ser susceptible de ser tratada en centros especficos (problemtica familiar, con hijos, sociales, etc) Desarrolle labores de prevencin. Derive a los pacientes que presenten un sndrome de dependencia alcohlica a las unidades especializadas. Realice un seguimiento del tratamiento que el paciente sigue en atencin especializada

Por qu se debe actuar desde Atencin Primaria? Si bien como se ha comentado previamente los problemas econmicos y de salud asociados al consumo de alcohol son elevados, son pocos los casos que son detectados en Atencin Primaria, y cuando lo son, no es infrecuente que el mdico se inhiba de su asistencia por varios motivos entre los que se puede destacar:

La presin asistencial a la que esta sometido el profesional, con una escasez de tiempo y recursos necesarios para el abordaje de esta enfermedad La escasa formacin recibida en esta rea. Las creencias adquiridas sobre la intratabilidad de estos pacientes. Lo hiperdemandantes que pueden llegar a ser estos pacientes. El sentimiento de frustracin que a veces ocasiona el tratamiento de estos pacientes.

Sin embargo, hay diferentes razones por las que se debe de actuar el mdico de Atencin Primaria: La alta proporcin de pacientes consumidores de alcohol y con resultados positivos en tests de cribado que no buscan tratamiento remarca la necesidad de una participacin activa de los mdicos de atencin primaria en la deteccin de casos y en su participacin activa. Puede aumentar la eficacia del tratamiento y disminuir la utilizacin de mltiples recursos y el coste econmico del tratamiento. Las intervenciones breves pueden ser tiles en estos pacientes y ahorra costes respecto a la no intervencin. En el alcoholismo confluyen al igual que en otras enfermedades factores genticos, ambientales y personales. Por ello el mdico debe actuar y seguir un control peridico al igual que hace con otras enfermedades crnicas como la diabetes, la hipertensin, etc... Puede captar la ambivalencia y la negacin del paciente. Por ello el profesional debe plantear a sus pacientes los problemas detectados, evitar la confrontacin y utilizar tcnicas motivacionales. An cuando el consejo es ignorado, el profesional no debe realizar un enjuiciamiento de la actitud del paciente y debe continuar motivandole para el cambio. Objetivos Los objetivos del tratamiento en atencin primaria son: Motivacin del paciente para el cambio. Deteccin de casos Intervenciones breves Seguimiento de la evolucin de la enfermedad. Marcadores de actividad y de eficacia de los programas para Atencin Primaria Nmero de historias clnicas-pacientes en los que se ha realizado algn cuestionario de deteccin de problemas relacionados con el alcohol. Casos detectados en los que se han realizados intervenciones breves Pacientes en los que se han realizado intervenciones breves y se han seguido durante un ao. Proporcin de xitos de las intervenciones breves (Nmero de xitos/total casos derivados) Casos derivados a Atencin especializada Proporcin de xitos de la derivacin a Especializada (Total xitos/total casos derivados)

Nmero de pacientes en los que se ha llevado a cabo la desintoxicacin desde Primaria Proporcin de xitos de las desintoxicaciones desde Primaria Nmero de pacientes-dependencia leve- en los que se ha pautado un tratamiento farmacolgico para la deshabituacin Proporcin de xitos con el tratamiento farmacolgico en la deshabituacin (Nmero de xitos/total de pacientes incluidos) Pacientes incluidos en programas para disminucin del dao Proporcin de xitos parciales de los pacientes incluidos en programas de disminucin del dao (Nmero de xitos/Total de pacientes incluidos)

13.3 IMPLANTACIN DE PROGRAMAS EN ESPECIALIZADA 13.3.1 ACCESO AL SERVICIO ESPECIALIZADO Diversos estudios muestran que existe una desproporcin importante entre el nmero de pacientes con trastornos relacionados con el consumo de alcohol y el nmero de pacientes atendidos. Esto puede ser debido a dificultades geograficas y escasez de recursos que dificultan la accesibilidad al servicio, a la minimizacin del problema por parte del paciente o de los familiares, a las barreras culturales que hacen que los problemas relacionados con el consumo de alcohol no sean considerados como una enfermedad. Tambin puede ocurrir que debido a la existencia de mltiples centros que realizan el tratamiento del paciente alcohlico (atencin primaria, unidades especficas, unidades de salud mental, asociaciones de exalcohlicos, alcohlicos annimos) no se tenga una valoracin real de cuntos pacientes estn en tratamiento. Es necesario por tanto facilitar el acceso a los centros especializados en la atencin a pacientes con problemas de alcohol. Por ello debera existir un centro por cada 100.000 habitantes, y asegurar la accesibilidad al mismo. As mismo se deben realizar campaas de sensibilizacin tanto en los medios de comunicacin como en aquellas instituciones que pudieran estar implicadas directa o indirectamente en el tratamiento del paciente alcohlico para que tengan constancia de la ubicacin del centro, modo de acceso al mismo y programas teraputicos instaurados. Estos centros especializados y especficos deben estar integrados dentro del sistema sanitario pblico y a los mismos se puede acudir desde distintas vas (tabla 1). 13.3.2 Equipo asistencial El equipo asistencial de una unidad especializada en el abordaje del alcoholismo debe constar al menos de un grupo de profesionales en el que estn integrados: psiquiatra con experiencia en adicciones, mdico generalista especializado en alcoholismo, psiclogo con experiencia en alcoholismo, personal de enfermera y trabajador social. Sera deseable que los profesionales que trabajan en el equipo asistencial tuvieran una formacin terica-prctica de al menos unos tres aos. Teniendo en cuenta la duplicidad de las redes de atencin a los pacientes alcohlicos, es posible que el equipo asistencial pueda estar integrado por profesionales de distintas redes (Atencin Primaria, Salud Mental, o Red de Drogas), pero el aspecto diferencial es que trabajen coordinadamente, con reuniones de evaluacin, coordinacin y para planificar objetivos.

13.3.3 Objetivos de los Dispositivos asistenciales para los sujetos dependientes del alcohol OBJETIVOS GENERALES

Abordaje teraputico de los pacientes con trastornos relacionados con el alcohol. Promoviendo el mantenimiento de la abstinencia etlica o una reduccin del consumo. Educacin sanitaria, prevencin y reduccin de riesgos. Promoviendo estilos de vida saludables, y disminuyendo las complicaciones que el consumo de alcohol produce en las reas psicolgicas, fsica, familiar y social. Diseo y desarrollo de programas de intervencin especficos, para trastornos adictivos frecuentemente asociados al consumo de alcohol (p.e. tratamiento de la dependencia de nicotina). Formacin e investigacin en el tratamiento del alcoholismo. Coordinacin permanente con los recursos implicados en el abordaje de las dependencias.

OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Abordaje teraputico de los pacientes con trastornos relacionados con sustancias. Valorar las causas de la demanda y su viabilidad. Clarificar la demanda, diferenciando la implcita de la explcita. Diagnstico y valoracin especfica de los trastornos relacionados con sustancias. Ayudar al paciente a elaborar estrategias que le posibiliten abandonar o controlar el consumo de sustancias. Tratamiento de desintoxicacin y deshabituacin desde las perspectivas mdica y psicolgica. Aumentar la motivacin para la abstinencia. Entrenamiento del paciente en estrategias de afrontamiento y habilidades sociales para prevenir las recadas. Verificar el cumplimiento de la abstinencia, de acuerdo con el plan de intervencin establecido para cada usuario. Informacin, orientacin y apoyo a familiares, facilitando la relacin con el paciente. Tratamiento de los familiares que presenten codependencia. 2. Educacin sanitaria, prevencin y reduccin de riesgos Higiene personal: aseo diario, revisin bucodentaria. Hbitos dietticos: favorecer la alimentacin ms correcta y natural, regularizar el horario de las comidas. Sueo: La mayora de las personas con trastornos adictivos padecen trastornos del sueo. Antes de la prescripcin del hipnticos benzodiacepinas, se deben ofrecer unas reglas simples sobre el hbito del sueo para ayudarles a dormir. En caso de mujeres: considerar la necesidad de orientacin y planificacin familiar, as como, el control ginecolgico. Si el paciente no quiere lograr la abstinencia o no la consigue: recomendarle visitas mdicas o psicolgicas peridicas, asistencia a grupos de motivacin, explorar su estado fsico y psicolgico, facilitar la solicitud de pruebas analticas, informacin general y especfica sobre los trastornos adictivos, consejos sobre la transmisin de

enfermedades infecciosas (VIH, TBC, Hepatitis vricas). La finalidad es mejorar de la calidad de vida y adaptacin psicosocial del paciente. 3. Diseo e implantacin de programas de intervencin especfica. Programas de intervencin especficos para tratamiento por problemas de juego y abuso de tabaco tan frecuentemente asociados al consumo de alcohol. 4. Formacin e investigacin en el tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol. Formacin continuada de todos los profesionales del equipo asistencial. Participacin en actividades de formacin. Participar siempre y cuando sea posible en :  Estudio coste eficacia de los tratamientos  Estudio de la eficacia de nuevos medicamentos (Ensayos clnicos y observacionales)  Estudio de las caractersticas del abordaje teraputico que obtiene mejores resultados.  Determinar la tipologa de los pacientes que se benefician ms de determinados abordajes .  Estudios de seguimiento de los pacientes. 5. Coordinacin permanente con los recursos implicados en el abordaje de las conductas adictivas (vease apartado de coordinacin). 13.3.4 Coordinacin con otros recursos. Para poder lograr los objetivos en el tratamiento de los trastornos por uso de alcohol es importante mantener una regular coordinacin con aquellos recursos que puedan estar implicados en el abordaje de estos pacientes. Se deben mantener actividades de coordinacin y colaboracin con: Centros de Salud. Debera existir una relacin fluida entre el mdico de atencin primaria y el centro de atencin especializada, mantenindole constantemente informado sobre el tratamiento pautado. Se ha de procurar que el paciente obtenga por diversas vas frmacos psicoactivos (p.e. benzodiacepinas) de los cuales puede abusar o generarle una dependencia. Asi mismo deben establecerse criterios de intervencin (Intervenciones breves) y de derivacin.Dadas las caractersticas de estos paciente es recomendable que no exista lista de espera para acceder al programa de alcoholismo. En muchos casos, una valoracin de urgencia de 15 minutos asegura la adherencia inicial del paciente. Unidades de Conductas Adictivas. Con dicho centro se coordina el tratamiento de pacientes politoxicmanos, en los que el alcohol ocupa un papel importante. Centro de Especialidades. Los pacientes pueden venir derivados de otras especialidades mdicas y tambin podrn ser dirigidos a otros especialistas, en algunos casos, de forma directa, o en otros, a travs del mdico de Primaria. Unidades de Salud Mental. No siempre son los centros de Salud Mental los que se ocupan del tratamiento de la dependencia alcohlica, aunque lo recomendable sera que el psiquiatra formase parte del equipo asistencial en estos Programas. Su presencia est justificada por la elevada prevalencia de trastornos psiquitricos entre los pacientes con problemas por consumo de alcohol.

Unidades de Desintoxicacin Hospitalaria: En dichas unidades suelen ingresar pacientes con importante deterioro orgnico, psiquitrico, o social, con varios intentos previos de desintoxicacin ambulatoria fracasados (al menos dos intentos). Centros de Da. Suele haber un Centro de da de referencia para cada una de las unidades asistenciales. A estos centros se derivan pacientes para que realicen un tratamiento de deshabituacin, rehabilitacin y reinsercin, mediante abordajes psicolgicos, formativos y ocupacionales. Este tratamiento tiene una duracin limitada y su objetivo es facilitar la incorporacin social del paciente. Unidades de deshabituacin residencial o Comunidades Teraputicas. A ellas se derivan los pacientes que requieren salir de su entorno habitual para conseguir mantenerse abstinente. Asociaciones de ex-alcohlicos. Muchos pacientes con dependencia alcohlica acuden a este tipo de asociaciones, bien de forma exclusiva, o de manera complementaria a los programas de los centros especializados. Es importante las coordinacin con estas asociaciones para establecer vas de derivacin, formacin en aspectos relevantes del alcoholismo, as como en el diseo de actuaciones complementarias con el Programa de alcohol. Servicios sociales del rea. En estos servicios se aborda toda la problemtica social que presenta el paciente. Unidades de Prevencin Comunitaria. Se coordina con estas Unidades el desarrollo de campaas de prevencin del consumo de alcohol. Centros de mujer 24 horas. Los malos tratos psicolgicos y las agresiones fsicas a las mujeres, tanto con problemas relacionados con el consumo de alcohol como en parejas de hombres con problemas con el alcohol, son frecuentes. Por ello se debe mantener una coordinacin con estos centros que pueden asesorar y ayudar en esta problemtica. Instituciones penitenciarias. En pacientes dependientes del alcohol, que estn recibiendo tratamiento en sus respectivos centros y vayan a salir en libertad condicional, se puede dar apoyo teraputico o continuar el tratamiento realizado por el sujeto en la prisin. Unidades de Valoracin y Apoyo en Drogodependencias. Se derivan los pacientes que necesiten un asesoramiento y apoyo en la valoracin de su problemtica legal. Los diferentes recursos del Sistema de Atencin e Integracin social con los que se debe de estar coordinado deben de estar debidamente acreditados y autorizados, y se deben de caracterizar por su profesionalizacin, interdisciplinariedad y fcil accesibilidad. Uno de los principales problemas en la dinmica de funcionamiento de los Programas de Alcoholismo es la comunicacin entre el Centro y profesionales sanitarios y sociales implicados en el abordaje teraputico y apoyo psicosocial de los pacientes. Se han descrito multitud de modelos de interaccin para conseguir una mayor integracin entre servicios. Es interesante promover las denominadas:

Clnicas de actividad compartida: en la que el especialista y profesionales de los diversos centros realizan una evaluacin conjunta. Actividades de consulta y enlace: en las que los casos clnicos se discuten conjuntamente, pero sin necesidad de ser vistos por el especialista.

Los contactos con los otros profesionales se realizan mediante: comunicacin escrita,

entrevista personal, comunicacin telefnica y en un futuro no lejano a travs de las nuevas tecnologas de la informacin. 13.3.5 Evaluacin del Programa para el tratamiento del alcoholismo. La evaluacin de los resultados se realiza a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses de la inclusin en el programa. El programa de prevencin de recadas tiene una sistemtica de evaluacin diferenciada, pero con esa salvedad se evalan los siguientes aspectos:

a) Modificaciones en el patrn de bebida. b) Adherencia al tratamiento: abandonos del Programa/pacientes atendidos.

c) Cumplimentacin de la prescripcin teraputica y asistencia regular al centro. El estado de abstinencia a largo plazo (3 aos) esta relacionado con la asistencia regular al tratamiento durante el primer ao. El cumplimiento del tratamiento con frmacos para disminuir el deseo (anticraving), psicofrmacos e interdictores se ha asociado a una mayor retencin del paciente al tratamiento y una mejor rehabilitacin psicosocial. d) Cumplimiento de los objetivos propuestos en cada fase del tratamiento. Dos aos despus de empezar el tratamiento los pacientes que completan las fases de tratamiento tienen una mejor funcin psicosocial. e) Mejora en las diferentes subescalas relacionadas con el sndrome de dependencia alcohlica (p.e. subescalas del Addiction Severity Index). Es necesario realizar una valoracin de las esferas mdicas, sociales, familiares, legales, psiquitricas tanto al inicio del tratamiento como en los diferentes perodos de evaluacin pues dichas reas tienen influencia en la evolucin del tratamiento. Entre los factores que influyen en la evolucin destacan: Altos niveles de estrs en el mes previo al tratamiento se asocia a un peor pronstico. Un mayor apoyo social desde el inicio de tratamiento esta asociado con un menor consumo y un mejor pronstico. A mayor nmero de ingresos hospitalarios (mayor patologa orgnica) pero pronstico. La combinacin de psicopatologa en Eje I y Eje II es el mayor predictor de una recada en el consumo de sustancias en el ao postratamiento. Tambin son importantes los rasgos de la personalidad y un diagnstico de un trastorno antisocial de la personalidad que se asocia a un peor seguimiento del tratamiento y por tanto a un pero pronstico. g) Actualizacin y formacin continuada de los profesionales. Tanto en habilidades sociales como en formacin terica. La cumplimentacin del tratamiento en las primeras visitas esta relacionado con un alto nivel de formacin del profesional, y por una actitud hacia el paciente emptica y reflexiva. Las estrategias y mtodos de evaluacin e intervencin deben medir tanto cambios a nivel individual como a nivel grupal, lo cual requiere el desarrollo y la aplicacin de las nuevas tecnologas para su desarrollo.

Los indicadores bsicos a todos estos programas son: Demanda asistencial: Nmero de casos nuevos/ao. Permanencia en el Programa: das de permanencia al ao. Grado de utilizacin de los diferentes programas teraputicos: Nmero de pacientes incluidos en cada programa/total de pacientes (Tcnica de grupo de apoyo, prevencin de recadas, grupos informativos para familias, tcnicas de habilidades sociales, terapias de familia, grupos para promocin de ocio y estilo de vida saludable, tcnicas especficas, programa de disminucin de riesgos, programas de patologas dual, programas farmacolgicos: con naltrexona, con acamprosato, con ISRS). Adherencia al Programa de tratamiento o a cada una de las tcnicas utilizadas: nmero de pacientes que finalizan con xito el programa teraputico/ total de pacientes incluidos en dicho programa. Grado de satisfaccin del pacientes con cada uno de los distintos programas teraputicos y con la globalidad del Programa de Alcoholismo. 13.3.6 Sistema administrativo del Programa de alcoholismo Aunque cada Programa de Alcoholismo debe adaptarse a la realidad sociosanitaria en la que est incluido, a continuacin se sealan algunas recomendaciones sobre la gestin de documentos de unos de estos Programas. Un buen funcionamiento administrativo requiere que se haga constar en registros generales (Tabla 2) todas las actividades del Programa, y se utilicen determinados impresos. Registros generales e impresos Base de datos de historias clnicas Base de datos de actividad asistencial: Se introduce el nmero de actos realizado cada da por los profesionales. Base de datos de terapias de grupo: Se hace constar la fecha del grupo, profesional que dirige el grupo, asistentes al mismo, objetivos, contenidos, etc.... Fichero de correccin de los tests: Las contestaciones de los tests son introducidos en los programas especficos de correccin de los mismos. Libro de citas: es donde se registra las citas que cada profesional ha programado. Libro de entradas y salidas: En una primera parte se registra mediante un nmero cada documento que se recibe del exterior, mediante correo o fax, mencionando brevemente el contenido. En la segunda parte del libro se registran los documentos enviados al exterior. Libro de reuniones de equipo: donde se resean los acuerdos tomados en cada una de las reuniones del equipo asistencial.

 Libro de reuniones de coordinacin interna: Para el correcto funcionamiento del sistema administrativo deben establecerse reuniones de coordinacin interna con una frecuencia semanal. Contrato teraputico: Los pacientes cuando inician tratamiento en el Centro, deberan firmar un contrato teraputico. En dicho contrato se hace constar informacin de las normas de funcionamiento del proceso teraputico Informes de pacientes: informes a peticin del paciente, informes a peticin de la administracin, informes de derivacin e interconsulta. En los informes remitidos a los especialistas se hace constar los siguientes apartados: la medicacin prescrita hasta el momento, la historia familiar, principales problemas o sntomas, motivo de la remisin del paciente e historial mdico o psiquitrico. Memorias anuales: Anualmente el equipo asistencial realizar una memoria anuial de sus actividades. 13.3.6 Bases para el desarrollo del Programa de tratamiento Los instrumentos son la base sobre la que se podrn detectar problemas, errores o situaciones de disfuncin asistencial. A continuacin se detallas algunas consideraciones a tener en cuenta en todo Programa de Tratamiento de alcoholismo.

Sistema de Evaluacin de la calidad asistencial en el Programa Ficha de admisin a tratamiento: Se trata de una breve plantilla donde se recogen los principales datos sociodemogrficos. Ficha mensual de seguimiento. Este modelo es propio de Programas con gran demanda asistencial y donde existen diferentes programas de intervencin. Se anotan los diferentes profesionales que durante el mes en curso han atendido en alguna ocasin al paciente.

Instrumentos de evaluacin. En cada Programa se elegiran aquellos instrumentos que ms se adapten al modelo de intervencin. Hay que tener en cuenta que el nmero de pruebas o test psicolgicos no tiene que ser proporcional a la calidad asistencial.

Hoja de Evolucin: En esta hoja se registra cada vez que el paciente acude a visita unas serie de variables relacionadas con la evolucin de su trastorno. Cualquier miembro del equipo realiza una evaluacin del estado del paciente y de cmo ha evolucionado su enfermedad, trabajando sobre puntos especficos. Las puntos a tener en cuenta en estas sesiones son: 9 Valoracin subjetiva del paciente 9 Abstinencia de consumo de sustancias 9 Deseo de consumo (Craving)

9 Valoracin del terapeuta. Mediante un dgito de 1 a10 el teraputa en base su experiencia clnica evalua la situacin actual del sujeto 9 Cambios vitales estilo de vida (clima familiar, social y laboral) 9 Eventos significativos 9 Control de las tareas a realizar en cada uno de los programas. 9 Control de la asistencia a citas programadas

13.3.7. Desarrollo del Programa de Tratamiento

Los programas de tratamiento se llevan a cabo en diferentes fases, a continuacin se sealan las que deben estar presentes en los Programas de tratamiento. a) Acogida y evaluacin. La evaluacin es un proceso imprescindible para el ingreso en cualquiera de los programas de intervencin teraputica. Es realizada por cada uno de los componentes del equipo teraputico. Es fundamental adecuar las exploraciones a la demanda del paciente, de ah que no tenga sentido que un paciente sea evaluado por todos y cada uno de los profesionales antes de poner en marcha la dinmica de intervencin. Una estrategia que ahora tiempo y recursos es que el psiquiatra, o el mdico, segn el Centro de atencin, sea quien inicialmente valore al paciente. En ese momento se podrn poner en marcha intervenciones de urgencia, o planificar la desintoxicacin b) Desintoxicacin. La valoracin de la patologa mdica y la gravedad de la dependencia son decisivas para recomendar el tipo de desintoxicacin y el dispositivo (ambulatorio u hospitalario). Si el paciente necesita una desintoxicacin ambulatoria, sta ser controlada por enfermera. En estos casos se realiza un seguimiento diario o cada dos das de la medicacin. Una vez finalizada esta fase se continuaran con el resto de exploraciones (psicolgicas, familiares o sociales) para disear un plan de actuacin personalizado. c) Deshabituacin. Los tratamientos bsicos disponibles pueden dividirse: por modalidades teraputicas ( farmacolgicos, psicolgicos, ambientales) o en funcin del tiempo en que se aplican (programas de primer, segundo y tercer nivel).

Tratamientos farmacolgicos. Dado el avance en el conocimiento de la neurobiologa de las adicciones no tiene sentido excluir este abordaje en el tratamiento de la dependencia alcohlica. Los frmacos para disminuir el deseo deben ser recomendados a los pacientes dependientes del alcohol, eligiendo el ms adecuado segn las caractersticas de la dependencia, la motivacin del sujeto y las metas relacionadas con el consumo (la abstinencia o la reduccin del dao). Tratamientos psicolgicos

Estos pueden ajustarse a las siguientes modalidades:

- Grupales:

Terapia de apoyo Prevencin de recadas. Familiares.

- Individuales. Mtodo ms individualizado que exige una adecuada capacidad cognitiva por parte del paciente.

Tras la evaluacin del caso, las alternativas grupales para el paciente pueden ser: grupo de terapia de apoyo, prevencin de recadas, terapia de familia-pareja u otros familiares del paciente. Grupos teraputicos de apoyo. Las caractersticas de los grupos de apoyo radican en que son directivos, abiertos, encaminados, en un primer momento, al mantenimiento de la abstinencia y posteriormente a la promocin de cambios en el estilo de vida. Tienen una frecuencia semanal y una duracin de 1-2 horas. Tras cada sesin se revisan algunos tratamientos farmacolgicos. El contenido de los grupos de apoyo est en funcin del tiempo que estn en abstinencia los pacientes y del grado de concienciacin personal en la problemtica alcohlica. Para ser incluido en estos grupos es necesaria la motivacin para la abstinencia, y adecuada capacidad para captar los contenidos que se discuten en los grupos (se excluirn los pacientes con sndromes orgnicos cerebrales, con depresin severa, mana o hipomana, sndromes psicticos). Las normas para permanecer en los grupos de apoyo son las mismas que para los de prevencin de recadas: asistencia regular, no estar intoxicado, confidencialidad. A continuacin se resumen algunos de sus elementos bsicos.

9 Caractersticas: Grupo clsico de acceso controlado por un teraputa . Dirigido por un mdico, psiclogo o personal de enfermera. 9 Objetivo general: Mantenimiento de la abstinencia y aumento de la calidad de vida paciente-familia. 9 Objetivos especificos. Desarrollar capacidades interpersonales que permitan un progresivo incremento de autonoma del paciente. Refuerzo de la abstinencia Fomento del compromiso interpersonal.

9 Poblacin: pacientes. 9 Formato: Discusin libre, centrado en temas relacionados con los problemas cotidianos que surgen en la abstinencia. 9 Nmero de sujetos: De 10-15 pacientes. 9 Periodicidad: Semanal 9 Duracin: Una hora y media

Programas de Prevencin de recadas: Sus caractersticas aparecen en la Unidad 9. Los objetivos del programa son informar acerca de los problemas relacionados con el alcohol, apoyar y dar estrategias para modificar el consumo de alcohol hacia la abstinencia, consolidar una abstinencia mantenida, prevencin de recadas, reforzar la colaboracin entre pacientes, familia y equipo teraputico. Consiste en un programa cognitivo-conductual de 16 sesiones de duracin con unos contenidos perfectamente estructurados. Para ser incluido en este programa se requiere que el paciente est motivado para la abstinencia, no presente alteraciones cognitivas o psicopatolgicas que le discapaciten en las actividades de aprendizaje y comunicacin, y saber leer y escribir. Estos grupos son cerrados y tienen una duracin de dos horas (una sesin semanal). Una vez que el paciente halla finalizado este programa pasar a un grupo teraputico de segundo nivel. Son grupos en los que se realiza un trabajo estructurado, cuyos objetivos atienden al desarrollo de estrategias para evitar el consumo y el aprendizaje de habilidades de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo para el consumo. Se trabajan cuestiones tales como: identificar situaciones de alto riesgo, control de estmulos precipitantes, estrategias de afrontamiento al deseo de consumir, cadenas de conducta, aprender a usar las autoinstrucciones y el autorefuerzo como instrumentos para la prevencin de recada, etc. Estos grupos son programados, desarrollados y evaluados por los psiclogos o psiquiatras; pudindose establecer distintos grupos segn el nivel o la necesidad de los participantes.

Grupo de habilidades sociales: Objetivos especficos Desarrollar habilidades de comunicacin positiva y asertiva. Desarrollar habilidades de resolucin de conflictos interpersonales. Aprender a pensar racionalmente acerca de las relaciones interpersonales. Desarollar un estilo de comunicacin competente y eficaz tanto en las relaciones ntimas como en las superficiales. Objetivos generales

 Dotar al individuo de estrategias para enfrentarse eficazmente a la interaccin social sin alcohol. Optimizar la calidad de las relaciones interpersonales del sujeto. Aumentar la capacidad del sujeto para iniciar y mantener relaciones interpersonales: Aumentar la red de contactos personales. Aumentar la percepcin de autoeficacia en las interacciones sociales de manera que stas pierdan el potencial ansigeno para el sujeto. Aumentar la capacidad de autoafirmacin del individuo como un recurso para mejorar su consideracin de si mismo y su autoestima. Metodologa Aprendizaje directo y aprendizaje por modelado. Psicoeducacin sobre las relaciones interpersonales. Psicoeducacin sobre autoafirmacin y derechos asertivos. Role-Playing junto con tcnicas de monitorizacin. Tcnicas de reestructuracin cognitiva, discusin de pensamientos, ataques a la vergenza, imaginacin racional-emotiva. Tareas para casa, autorregistros de situaciones de incomodidad social. Tcnicas de control de ansiedad: exposicin in vivo y en imaginacin. Nmero de sujetos: 5 a 10 personas. Duracin de la sesin: Una hora y media. Formato: Grupo abierto Grupos de familiares. La intervencin de la familia en el proceso de recuperacin de sujetos dependientes es fundamental. Suelen distinguirse dos tipos de intervenciones con las familias: los grupos de informacin y las tcnicas para familia. Grupos informativos para familiares. Son grupos abiertos constituidos por los familiares de los pacientes incluidos en el grupo de prevencin de recadas y de terapia de apoyo. Tendrn una frecuencia de una vez por semana (hora y media por sesin) y con una duracin variable ( 3 meses). Los teraputas podrn ser el psiclogo, el personal de enfermera, el trabajador social y opcionalmente el psiquiatra. Sern grupos informativos en los que se abordarn los siguientes contenidos: Qu es el alcoholismo; Cules son las complicaciones del alcoholismo; Papel de la familia/pareja en el mantenimiento del alcoholismo; Problemas que surgen durante el proceso de recuperacin del alcoholismo y estrategias ms adecuadas. Grupos de terapia de pareja-familia. Se trata de grupos cerrados, donde estn sistematizadas las sesiones, aunque con flexibilidad. Los objetivos de estos programas son:

Modificacin de actitudes referentes al alcoholismo. Mejora de la convivencia familiar Deteccin de situaciones ansigenas. Aprendizaje de estrategias de afrontamiento ante situaciones ansigenas. Desarrollar habilidades de comunicacin de pareja. Desarrollar habilidades de resolucin de conflictos en la pareja y filiales.

Suelen incluirse 7-15 sujetos, con una frecuencia quincenal y una duracin de 2 horas. Especificacin de los tratamientos segn los niveles de autoconcienciacin en su problemtica Parece razonable que las diferentes tcnicas de intervencin psicolgicas tengan una secuencia lgica para optimizar los recursos asistenciales. La mayor parte de pacientes suele requerir, una vez finalizada la desintoxicacin, aprender diferentes estrategias que les permita mantenerse abstinentes. Una vez conseguido este objetivo, suelen aparecer problemas de relacin familiar o dificultades psicolgicas de cuya resolucin va a depender el curso a medio plazo, y por ltimo, suelen ser necesarias intervenciones que orienten al sujeto a profundizar y conseguir estilos de vida saludables donde las fuentes de refuerzo, sean, de alguna manera, incompatibles con el consumo de alcohol. Estas fases suelen denominarse primer, segundo o tercer nivel (Tabla 3). Abordajes en el primer nivel. Entendemos por primer nivel a la situacin de concienciacin parcial de su problemtica, en cuya situacin las necesidades bsicas pasan por incrementar la motivacin para la abstinencia. Durante este periodo las estrategias de intervencin suelen ser los grupos de terapia de apoyo o los de prevencin de recadas. Cabe esperar que durante esta fase se aborden los contenidos necesarios para aumentar la concienciacin de la enfermedad alcohlica y la conveniencia de la abstinencia: concepto de alcoholismo, complicaciones por el alcohol (fsicas, psicolgicas, familiares, laborales, legales, sociales) importancia de la abstinencia, estrategias ms tiles en el mantenimiento de la abstinencia. Estos contenidos se van tratando segn las demandas del grupo, reforzando en cada caso los progresos que se vayan haciendo. Los programas de intervencin tpicos de este nivel son los grupos de apoyo, los de prevencin de recadas y los de informacin para familiares. Tras 6-9 meses, los integrantes de este primer nivel pueden ir accediendo al segundo nivel. Tras la finalizacin del programa de terapia de apoyo o del de prevencin de recadas el equipo teraputico evala cada caso en relacin a los objetivos marcados tras el perodo de evaluacin. Segundo nivel. Se abordarn los contenidos relacionados con el manejo de relaciones (interpersonales, familiares) la autoestima y el establecimiento de cambios globales en el estilo de vida. Se accede tras haber pasado del primer nivel. Las normas y el funcionamiento de este grupo son idnticas que en el primer nivel. La duracin de este nivel es de 6-9 meses. Los teraputas sern el psiquiatra o el psiclogo. En este periodo son frecuentes los programas para familias-parejas, para la mejora en habilidades sociales y para el fomento de las actividades de ocio. Tercer nivel. Se accede tras haber pasado por el segundo nivel. En el se continan abordando temas relacionados con cambios en estilo de vida, logros en reas familiar, laboral y de ocio,

as como la preparacin al alta. La duracin de este nivel es de 6 a 12 meses. Los teraputas sern el psiquiatra o el psiclogo.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1 Vas de acceso al Programa de Tratamiento para el alcoholismo Por propia iniciativa del paciente. Derivacin desde centros sanitarios (atencin especializada, centro hospitalario, urgencias) primaria, atencin

Derivacin desde servicios sociales (centros sociales de base, centro mujer 24 horas, albergue). Derivacin desde Instituciones Penitenciarias. Derivacin desde un Unidades de Prevencin Comunitaria. Derivados desde otros programas de atencin a pacientes drogodependientes (Unidad de asistencia a pacientes con dependencia de sustancias ilegales). Asociaciones de exalcohlicos o alcohlicos annimos

Tabla 2: Registros generales e impresos de un Programa de tratamiento del alcoholismo Base de datos de historias clnicas Base de datos de actividad asistencial Base de datos de terapias de grupo. Ficheros de correccin de los tests Libro de citas Libro de entrada y salidas Libro de reuniones de equipo. Libro de reuniones de coordinacin interna Contrato teraputico Informes de pacientes. Memorias anuales.

Tabla 3. Niveles de intervencin en los programas para tratamiento de la dependencia alcohlica DURACIN PRIMER NIVEL 6-9 meses OBJETIVOS BSICOS Concienciacin de su problemtica con el alcohol Consecucin de la abstinencia Consolidacin de la abstinencia Abordaje de dificultades psicolgicas y/o familiares PROGRAMAS DE INTERVENCIN Terapia de apoyo Programa de Prevencin de recada Grupos informativos para familiares Programa para habilidades sociales Intervecniones especficas para trastornos psicopatolgicos concretos Terapia de familia-pareja Programas para mejorar activivades de ocio Cambios estables en el estilo de vida

SEGUNDO NIVEL

6-9 meses

TERCER NIVEL 6-12meses

Cambios en su estilo de vida, tendentes a cambiar el patrn de las fuentes de refuerzo

CAPITULO 13 - Bibliografia
Crook GM, Oei TP. A review of systematic and quantifiable methods of estimating the needs of a community for alcohol treatment services. J Subst Abuse Treat 1998; 15: 357-65. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277(13):1039-45. Generalitat Valenciana. Legislacin valenciana bsica en materia de atencin y prevencin de las drogodependencias. Valencia: Generalitat Valenciana, Consellera de Bienestar Social, Direccin General de Drogodependencias; 1999. Generalitat Valenciana. Normativa autonmica valenciana en materia de drogodependencias. Valencia: Generalitat Valenciana, Consellera de Bienestar Social, Direccin General de Drogodependencias; 1999. Generalitat Valenciana. Plan Autonmico Valenciano sobre Drogodependencias y otros Trastornos Adictivos 1999-2002. Valencia: Generalitat Valenciana, Consellera de Bienestar Social, Direccin General de Drogodependencias; 1999. Jin H; Rourke SB; Patterson TL; Taylor MJ; Grant I Predictors of relapse in long-term abstinent alcoholics. J Stud Alcohol 1998;59(6):640-6. Kranzler HR; Del Boca FK; Rounsaville BJ. Comorbid psychiatric diagnosis predicts three-year outcomes in alcoholics: a posttreatment natural history study. J Stud Alcohol 1996;57(6):619-26. McCrady BS, Langenbucher JW. Alcohol treatment and health care system reform. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(8): 737-46. Nielsen B; Nielsen AS; Wraae O. Factors associated with compliance of alcoholics in outpatient treatment. J Nerv Ment Dis 2000;188(2):101-7. Noone M; Dua J; Markham R.Stress, cognitive factors, and coping resources as predictors of relapse in alcoholics.Addict Behav 1999;24(5):687-93. Pettinati HM; Pierce JD; Belden PP; Meyers K.The relationship of Axis II personality disorders to other known predictors of addiction treatment outcome. Am J Addict 1999; 8(2):136-47. Plan Nacional sobre Drogas. Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008. Madrid: Ministerio de Interior, Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas; 2000. Poulin C; Webster I; Single E Alcohol disorders in Canada as indicated by the CAGE questionnaire. CMAJ 1997;157(11):1529-35.

Rubio Valladolid G, Santo-Domingo Carrasco J. Gua prctica de intervencin en el alcoholismo. Madrid: 2000.

CAPITULO 14 Patologa mdica asociada al consumo de alcohol.

14.1 INTRODUCCION El abuso de alcohol se asocia a una gran cantidad de problemas de salud. Los problemas relacionados con el abuso de alcohol pueden ser agudos o crnicos y su gravedad es variable. La patologa orgnica relacionada con el consumo de alcohol constituye un captulo importante dentro del abuso de alcohol (Schuckit, 1998). Es bien conocido, que el abuso crnico de alcohol produce una gran variedad de alteraciones clnicas, bioqumicas y electrofisiolgicas secundarias a la afectacin de distintos rganos y sistemas del organismo (Lieber, 1995, OConnor, 1998). En las secciones siguientes se describen los trastornos orgnicos ms frecuentes asociados al consumo de alcohol. Los mdicos de Atencin Primaria tienen un papel muy importante en el manejo de esta patologa permitiendo un manejo y deteccin adecuados, realizando una correcta educacin sanitaria y indicando la derivacin a especialistas o unidades hospitalarias, en caso necesario (Picatoste, 1996).

14.2 TRASTORNOS DIGESTIVOS. Los trastornos del aparato digestivo constituyen el grupo ms frecuente de patologa relacionada con el alcohol, que es objeto de consulta en Atencin Primaria (Tabla 1). 14.2.1. Orofaringe y glndulas salivares La hipertrofia parotdea tiene una prevalencia del 12% entre las personas con abuso de alcohol, y aproximadamente aparece en un 50% de los pacientes con hepatopata de origen enlico. Se suele acompaar de alteraciones en la composicin de la saliva, que no suelen tener significado clnico. La hipertrofia suele ser bilateral y simtrica. Se debe establecer el diagnstico diferencial con aquellas entidades que cursan con inflamacin parotdea bilateral, de curso crnico: diabetes mellitus, uremia, sarcoidosis, Sndrome de Sjgren, infeccin por VIH, y toma de frmacos como fenilbutazonas o tiouracilo. No existe ningn tratamiento especfico, salvo el abandono de la ingesta enlica. La glositis y/o estomatitis en los pacientes con abuso de alcohol, son consecuencia de la malnutricin acompaante, y no del efecto txico directo del alcohol, respondiendo por ello al aporte vitamnico. La queilitis angular llamada comunmente "rgades" es una mucositis candidisica que afecta a las comisuras bucales y suele traducir la presencia de malnutricin subyacente. Su tratamiento consiste en el aporte vitamnico y la aplicacin de un antifngico tpico. La incidencia de carcinoma de labio y de cavidad orofarngea tambin se encuentra aumentada en este grupo de poblacin, fundamentalmente si se suma el hbito tabquico, como factor de riesgo adicional. La sospecha diagnstica debe establecerse de forma precoz. Ante una lesin ulcerosa e indolora de evolucin trpida en pacientes de riesgo, debe descartarse esta entidad y derivarse al especialista para biopsia y diagnstico definitivo, ya que la ciruga puede ser curativa en los estadios ms precoces. 14.2.2. Esfago Diferentes trabajos han demostrado que el alcohol produce una disminucin del peristaltismo esofgico y del tono del esfinter esofgico inferior (EEI), favoreciendo la aparicin de reflujo gastroesofgico (RGE). Este reflujo gastroesofgico es una de las principales causas de esofagitis pptica, que se presenta en distintos estadios: esofagitis leve, esofagitis erosiva, estenosis pptica y esfago de Barret (Goyal, 1998). La sospecha clnica nos orienta a su dignstico. Los sntomas ms frecuentes son la pirosis y regurgitacin del contenido gstrico hacia la orofaringe y la disfagia, en estadios avanzados. Est indicada la derivacin al Digestlogo para la realizacin de pruebas complementarias (endoscopia, estudio baritado, test de Berstein, pHmetra), slo en aquellos casos persistentes o graves y en los que el diagnstico no est claro. (v. fig 1) El tratamiento incluye dos tipos de actuaciones: a) medidas higinico dietticas :

* Elevar la cabecera de la cama con bloques de 10-15 cm. * Reducir el peso en pacientes obesos. * Evitar comidas copiosas. * No acostarse durante el pospandrio inmediato. * Evitar alimentos grasos y aquellos otros que tambin disminuyen el tono de esfnter esofgico inferior. * Abstinencia de alcohol y tabaco. * Evitar el uso de ropa ajustada. * Evitar frmacos que disminuyen el tono del esfinter esofgico inferior y retrasan el vaciamiento gstrico: anticolinrgicos y antagonistas del calcio entre otros. b) tratamiento farmacolgico. En los casos de esofagitis leve estn indicados los frmacos antiH2 (ranitidina o famotidina) a dosis bajas. Aquellos pacientes que no respondan al tratamiento inicial o aquellos en los que la clnica sea de intensidad moderada a grave desde su presentacin, deben ser derivados al especialista para estudio. En ellos estn indicados los frmacos antiH2 a altas dosis o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansaprazol), asociados a frmacos procinticos (metoclopramida, cisapride). El manejo de las complicaciones de la esofagitis pptica depende del especialista. En las estenosis ppticas sintomticas est indicado el tratamiento dilatador en sesiones endoscpicas sucesivas. El esfago de Barret o metaplasia esofgica, requiere la realizacin de esofagoscopias peridicas con carcter semestral/anual, para el diagnstico precoz de la displasia esofgica y del carcinoma de esfago. La hemorragia digestiva alta de origen esofgico ser derivada a un servicio de urgencias hospitalario (Pedroche, 1998) (ver Fig 2) La presencia de reflujo gastroesofgico y los vmitos de repeticin, frecuentes en estos pacientes, pueden provocar desgarros en el mucosa prxima a la unin gastroesofgica o sndrome de Mallory-Weiss, responsable de episodios de hemorragia digestiva alta y ms raramente de rotura esofgica. El abuso crnico de alcohol y el tabaco se asocian con una mayor incidencia de carcinoma de esfago. La clnica es bastante inespecfica, lo que suele retrasar el diagnstico, ensombreciendo el pronstico. Puede manifestarse con disfagia progresiva y prdida de peso de varias semanas de evolucin, asocindose frecuentemente odinofagia, dolor torcico, regurgitaciones, vmitos o neumonia aspirativa.

14.2.3. Estmago El alcohol es capaz de estimular o inhibir la secreccin cida por distintos mecanismos, dependiendo de la cantidad y de la duracin de la ingesta. La ingestin aguda a dosis altas estimula la secreccin cida, mientras que la crnica produce hiposecreccin que se normaliza con la abstinencia. El sndrome dispptico se define como la presencia de epigastralgia, nuseas, vmitos o sensacin de digestiones lentas o plenitud posprandial. Su presencia, en un paciente con abuso de alcohol, debe ser investigado mediante la realizacin de estudio gastroduodenal (EGD) o gastroscopia. Las entidades con mayor prevalencia en esta poblacin, y todas ellas relacionadas en la actualidad con la infeccin por Helicobacter Pylore, son: Gastritis erosiva aguda o lesiones agudas de la mucosa gstrica que aparecen tras la ingesta aguda de alcohol en gran cantidad. Gastritis crnica

Enfermedad ulcerosa pptica Carcinoma gstrico.

El tratamiento de la gastritis aguda y de la crnica, es superponible al de la poblacin general, haciendo dos salvedades: 1) es necesario el abandono del consumo de alcohol; 2) los frmacos antiH2 se muestran menos eficaces . Los episodios de hemorragia digestiva alta tienen una elevada prevalencia. La etiologa ms frecuente son las lesiones agudas de la mucosa gstrica (36% en algunas series). Otras causas de sangrado digestivo son: la enfermedad ulcerosa pptica (21-24%), las varices esofgicas (15-19%),el sndrone de Mallory-Weiss (17%), la duodenitis aguda (9%) y la esofagitis (7%). El sangrado de las lesiones agudas de la mucosa gstrica y del sndrome de Mallory-Weiss suele ceder de forma espontanea. Habitualmente la tasa de morbi/mortalidad suele depender de la coexistencia de hepatopata subyacente, por lo que se aconseja un periodo de observacin hospitalaria inicial de 24-48 horas. El manejo inicial de la hemorragia digestiva alta es superponible al de la poblacin general: (fig 2) * Canalizacin de va venosa para infusin de volumen y/o derivados sanguneos , si es preciso. * Colocacin de sonda nasogstrica para descartar sangrado activo. * Valoracin del grado de repercusin analtica y por tanto de la indicacin de transfusin. * Descartar coagulopata secundaria a hepatopata subyacente, * Realizacin de estudio endoscpico una vez estabilizado el paciente, con fines diagnsticos y terapeticos. * Administracin de frmacos intravenosos: antiH2, inhibidores de la bomba de protones. * Manejo especfico del sangrado de la hipertensin portal por gastropata hipertensiva y varices esofgicas.

14.2.4. Pncreas El consumo de alcohol es la segunda causa de pancreatitis aguda y crnica. El mecanismo patognico es un tema controvertido. Como posibles factores se han implicado entre otros, el aumento de la secreccin pancretica favorecido por el alcohol y el espasmo del esfinter de Oddi. La ingesta de alcohol figura como la segunda causa en frecuencia de pancreatitis aguda (35% de los casos). Los episodios iniciales aparecen a la edad de 35-45 aos, aunque algunos pacientes pueden presentar el primer episodio de pancreatitis aguda antes de los 25 aos. Se acompaa de hepatopata en el 40-50% de los pacientes (Acedo, 1998). No existe un valor umbral de la cantidad de alcohol que puede producir dao pancretico. Clnicamente el dolor abdominal es el sntoma principal. Es de instauracin sbita, carcter agudo y se localiza con preferencia en epigastrio, pudiendose irradiar a uno o ambos hipocndrios, espalda o zona periumbilical. El dolor puede faltar en el 3-8% de los casos. Los vmitos aparecen en el 80% de los casos. Puede aparecer febrcula o fiebre; cuando la fiebre es elevada debe descartarse la existencia de una complicacin asociada. Ocasionalmente puede existir diarrea, hematemesis, mareo o cuadro confusional. No existe correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin fsica. Los ruidos intestinales estn disminuidos o ausentes. La tercera parte de los pacientes presentan

subictericia o rubicundez facial. Las equmosis abdominales periumbilicales o en flancos son muy caractersticas de las pancreatitis graves, pero no exclusivas. Ante la sospecha diagnstica de esta entidad en un paciente con abuso de alcohol, se debe derivar a un servicio de urgencias para la realizacin de las pruebas complementarias, que confirmen o descarten su existencia. La determinacin de la amilasa plasmtica es la prueba diagnstica disponible en la mayor parte de las urgencias hospitalarias. Su sensibilidad es alta (90%) cuando los valores estn por encima de las 600 UI pero su especificidad es baja. Para valorar la gravedad de un episodio se dispone de diferentes criterios, de los cuales el ms utilizado es el de Ramson (v. tabla 2). Las tcnicas de imagen, especialmente la ecografa y la TAC abdominal ayudan al diagnstico de esta entidad, orientan al diagnstico etiolgico ( descartan obstruccin de la va biliar por litiasis u otros) y establecen la gravedad de la misma. El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda de origen enlico se debe establecer bsicamente con la pancreatitis de origen biliar (45% de los casos), y las formas idiopticas, aunque pueden ser mltiples sus causas (v. tabla 3) La historia de colelitiasis previa, la obesidad y el sexo femenino se asocian a una mayor incidencia de pancreatitis litisica, mientras que los antecedentes de consumo elevado de alcohol,y el sexo masculino se relacionan con la pancreatitis crnica. Las pruebas complementarias que permiten aclarar el origen son fundamentalmente las tcnicas de imagen. La TAC abdominal es superior a la ecografa en la valoracin del pncreas y en el estudio de litiasis en la va biliar. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica permite el diagntico de algunas formas de pancreatitis litisica , en los que la TAC no ha sido de ayuda. La existencia de marcadores biolgicos de consumo de alcohol tambin ayudan al diagnstico etiolgico. El manejo de la PA alcohlica es superponible al de otros orgenes (reposo intestinal, sueroterapia, analgesia, y tratamiento especfico de las complicaciones). La abstinencia alcohlica es imprescindible para disminuir el riesgo de brotes sucesivos. El 75% de los casos cursan sin complicaciones y se resuelven en una semana, el resto son ms graves con una mortalidad del 40-50%. La causa ms frecuente de pancreatitis crnica en nuestro pas es el abuso de alcohol. El 70-80% de los pacientes tienen una historia de 6-12 aos de ingesta elevada de alcohol. El dolor abdominal es el sntoma principal, siendo este de carcter recurrente. En el 10-20% de los casos es indolora. El 70% de los pacientes desarrollan diabetes, siendo en ellos ms elevado el riesgo de hipoglucemia. Los sntomas y signos de malabsorcin son frecuentes. Las determinaciones de amilasa y lipasa pueden ser normales. Las enzimas hepticas pueden elevarse por coexistencia de hepatopata o por compresin del conducto biliar intrapancretico. El diagnstico de confirmacin se obtiene mediante la realizacin de pruebas de imagen. La radiografa de abdomen debe realizarse siempre. La existencia de imgenes clcicas en el rea pancretica es diagnstica, apareciendo en un 30% de los casos. Si tras la valoracin clnica y radiolgica no se llega al diagnstico se debe realizar una ecografa abdominal o una TAC, si la ecografa no da datos de inters. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) est indicada si no se ha obtenido el diagnstico por mtodos no invasivos, o se requiere valorar la va biliar o descartar carcinoma pancretico El diagnstico diferencial suele ser sencillo ya que en el 70-80% de los casos el origen es enlico. Otras causas, mucho menos frecuentes se recogen en la tabla 4. Como en el caso de las formas agudas, los antecedentes personales y las pruebas de imagen nos suelen dar el diagnstico etiolgico. El manejo de la pancreatitis crnica depende del mdico de Atencin Primaria en coordinacin con el especialista de digestivo. El tratamiento tiene por objeto: el control del dolor, la correccin de la malabsorcin y el tratamiento de las complicaciones. El control del dolor se basa en: la utilizacin de analgsicos convencionales, siendo a veces necesario la utilizacin de analgsicos mayores; la abstinencia alcohlica; y la supresin de la secreccin

pancretica mediante el uso de enzimas pancreticas y anlogos de la somatostatina (octretrido) 14.2.5. Hgado El consumo crnico de alcohol produce un amplio espectro de alteraciones hepticas. La hepatopata alcohlica parece progresar desde la esteatosis heptica, pasando por la hepatitis alcohlica hasta la cirrosis. Estas tres entidades no suelen encontrarse en forma pura, ya que caractersticas de varias de ellas pueden hallarse en el mismo sujeto. Se estima que el 75% de los pacientes con cirrosis alcohlica fallecen a causa de su hepatopata y que el 20% desarrollan carcinoma hepatocelular (Sherman, 1994). El espectro clnico de la lesin heptica puede variar desde una hepatomegalia asintomtica hasta una importante insuficiencia hepatocelular con ictericia, ascitis e hipertensin portal (HTP). No se puede confiar en los signos clnicos para diferenciar entre las diversas formas de hepatopata alcohlica. Los pacientes con importante insuficiencia hepatocelular pueden presentar en la biopsia una hepatitis alcohlica o una cirrosis, o ambas, pero en algunos casos es posible que exista tan slo una intensa degeneracin grasa. De igual modo, los pacientes con una simple esteatosis heptica y aquellos con cirrosis alcohlica bien compensada pueden ser muy difciles de diferenciar desde el punto de vista clnico. La hepatopata alcohlica y no alcohlica en individuos que abusan de alcohol no puede distinguirse clnicamente. La esteatosis heptica es la forma ms frecuente de hepatopata alcohlica. Suele ser asintomtica o presentarse con una clnica muy inespecfica: sensacin de pesadez en hipocondrio derecho, nuseas, distensin abdominal, pirosis y astenia. Sin embargo, la clnica de la hepatitis alcohlica suele ser ms florida, pudiendo presentarse con astenia, anorexia, prdida de peso, diarrea, ictericia y dolor abdominal en epigstrio e hipocondrio derecho. La cirrosis heptica puede ser asintomtica y ser una complicacin de la misma el sntoma inicial (encefalopata heptica, descompensacin hidrpica); otras veces la clnica es inespecfica y superponible a lo dicho para las entidades anteriores. La exploracin fsica puede demostrar la presencia de estigmas cutneos de abuso de alcohol. La ictericia cutnea y la hepatomegalia son otros hallazgos frecuentes, aunque su ausencia no excluye el diagnstico de hepatopata. La hepatomegalia suele ser de consistencia aumentada, dolorosa y de bordes romos y lisos en la hepatitis, blanda e indolora en la esteatosis, y dura, irregular e indolora en la cirrosis heptica. La esplenomegalia puede aparecer en el contexto de la hepatitis alcohlica y de la cirrosis heptica y ms raramente en el contexto de esteatosis heptica. Los hallazgos de laboratorio pueden ser la forma inicial de presentacin de la hepatopata alcohlica: elevacin de la bilirrubina (BR) y/o transaminasas. La elevacin de la actividad de la gamma-glutamiltranferasa srica (GGT) es la anomala bioqumica ms frecuente entre los individuos que abusan del alcohol. Es una enzima de origen heptico y su sntesis se induce por el alcohol, independientemente de la presencia de afectacin heptica. El aumento de la actividad srica de esta enzima no es especfico del abuso de alcohol, ya que pueden observarse tambin valores elevados en pacientes que reciben inductores enzimticos (fenobarbital, fenitoina). El aumento de la actividad es independiente del tipo de lesin heptica, sin embargo, dicha actividad s se relaciona con la intensidad de la inflamacin y necrosis heptica. La actividad de la aspartato aminotransferasa srica (GOT) est elevada en el 45-75% de los individuos que abusan del alcohol. Su elevacin refleja la existencia de lesin hepatocelular, aunque no es especfica, ya que tambin la lesin del msculo esqueltico y cardiaco pueden elevarla. La actividad de la alanin-aminotransferasa (GPT) est elevada significativamente con menor frecuencia que la de la GOT en los pacientes con abuso de alcohol, con o sin hepatopata.

En cambio, su actividad supera la de la de la GOT en los pacientes con hepatopata no alcohlica. Por consiguiente, se sugiere la utilizacin del cociente GOT/GPT para diferenciar la hepatopata alcohlica de la no alcohlica. Los valores de este cociente son >1 en el 8090% de las hepatopatas alcohlicas y exceden de 2 en el 70% de las hepatitis y cirrosis alcohlica. Cualquier forma de hepatopata alcohlica, incluida la esteatosis heptica, puede justificar los patrones bioqumicos anteriores; sin embargo la normalidad de dichos patrones no excluye el diagnstico de hepatopata, pudiendo ser el perfil heptico normal en la cirrosis heptica. El hemograma suele ser normal en los estadios precoces, aunque con relativa frecuencia puede encontrarse anemia de carcter leve-moderado normoctica o macroctica, secundaria al abuso de alcohol (ver apartado de alteraciones hematolgicas) y no a la hepatopata. La presencia de leucocitosis con neutroflia orienta hacia proceso inflamatorio ( hepatitis o esteatohepatitis o brote de necrosis hepatocelular sobre una cirrosis) o a la presencia de un proceso infeccioso intercurrente. La presencia de anemia y/o leucopenia y/o trombopenia indican frecuentemente hiperesplenismo secundario a hipertensin portal en el contexto de una hepatitis o cirrosis heptica. Tambin el alcohol tiene una accin mielosupresora sobre la mdula sea, pudiendo justificar la anemia, bicitopenia o pancitopenia. La anemia hemoltica intravascular secundaria a acantocitosis puede ocurrir en casos de hepatopata grave. La alteracin de la coagulacin se manifiesta mediante la disminucin de la actividad de protrombina (APT), expresa disfuncin hepatocelular con disminucin de la sntesis heptica de los factores de coagulacin vitamina K dependientes. Suele observarse en las formas de hepatopata grave, es decir, hepatitis y cirrosis alcohlica. Otros hallazgos que expresan insuficiencia hepatocelular son el descenso de la albmina y el aumento de la bilirrubina y del amonio srico. El diagnstico diferencial debe establecerse con las principales causas de hepatopata crnica (ver tabla 5). Los antecedentes personales pueden ser de inters: episodios previos de ictericia o hepatitis, transfusin de sangre o hemoderivados, exposicin a txicos, promiscuidad sexual, uso de drogas por va parenteral, tratamiento farmacolgico previo e historia familiar de hepatopata. La biopsia heptica permite el diagnstico etiolgico definitivo. Otras pruebas complementarias de inters son: serologa de virus de la hepatitis (VHA, VHB, VHC, VHD, VHG) y hepatotropos ( citomegalovirus, virus Ebstein Bar), determinacin de alfa-1 antitripsina, autoanticuerpos (AMA, SMA, ANA, a-LKM), sideremia, ferritina e indice de saturacin de la transferrina (hemocromatosis), ceruloplasmina, cupremia y cupruria (enfermedad de Wilson), porfirias en orina de 24 horas (porfiria cutnea tarda) Las complicaciones asociadas a la hepatopata alcohlica grave son superponibles a las de hepatopatas de otra etiologa e incluyen: descompensacin asctico-edematosa, peritonitis bacteriana espontnea, encefalopata heptica y HDA secundaria a varices esofgicas o gastropata de la hipertensin portal. Las pruebas de imagen, y en especial la ecografa abdominal y tambin la TAC, ayudan al diagnstico de la hepatopata y a descartar complicaciones asociadas (hipertensin portal, esplenomegalia, ascitis, lesiones ocupantes de espacio hepticas) El diagnstico definitivo se consigue mediante la realizacin de una biopsia heptica, que permite una aproximacin etiolgica y la clasificacin histolgica segn la gravedad de la hepatopata. El tratamiento tiene como principal objetivo el abandono del consumo de alcohol. Con la abstinencia la esteatosis suele regresar en un periodo de 3-6 meses; en caso contrario se aconseja derivar el paciente al especialista. El tratamiento de las formas graves de hepatopata (hepatitis, cirrosis alcohlica ) lo realizar de forma conjunta el especialista y el mdico de Atencin Primaria. La aparicin de complicaciones requiere un diagnstico precoz y un manejo preciso , realizndose habitualmente en el mbito hospitalario. El uso de corticoides a dosis moderadas para el tratamiento de la hepatitis alcohlica grave permanece controvertido, estando limitado su uso al mbito hospitalario. Las hepatitis

alcohlicas fulminantes y la cirrosis heptica severa deben ser valoradas como indicacin para el trasplante heptico. 14.2.6. Intestino delgado Mltiples factores influyen en la malabsorcin y maldigestin de los pacientes con abuso crnico de alcohol, entre los ms importantes se barajan: * Aceleracin del trnsito intestinal por accin txica directa del alcohol. * Accin txica sobre las membranas celulares y las enzimas de las clulas del epitelio intestinal (lactasa). * La malnutricin proteicocalrica, con dficits enzimticos mltiples, principalmente de cido flico. * Dficit de enzimas pancreticas secundario a la coexistencia de pancreatitis crnica. * Dficit de sales biliares, consecuencia de la hepatopata subyacente. La manifestacin clnica suele ser la diarrea crnica, con deposiciones frecuentemente esteatorreicas (blanquecinas, pastosas, malolientes y pegajosas). Esta diarrea favorece, a su vez, una mayor malnutricin. TABLAS Y FIGURAS
TABLA 1. Patologa digestiva relacionada con el alcohol. OROFARINGE. Hipertrofia parotidea. Glositis y/o estomatitis. Carcinoma de labio. ESFAGO. Reflujo gastroesofgico. Esofagitis pptica. Sndrome de Mallory-Weis. Carcinoma de esfago. ESTMAGO. Gastritis erosiva aguda o lesiones agudas de la mucosa gstrica. Gastritis crnica. Enfermedad ulcerosa pptica. Carcinoma gstrico. INTESTINO DELGADO. Sndrome de malabsorcin. PNCREAS. Pancreatitis aguda. Pancreatitis crnica. HGADO. Esteatosis heptica. Hepatitis aguda enlica. Cirrosis heptica.

TABLA 2. Factores pronsticos de la pancreatitis aguda. Criterios de Ramson.

PA NO BILIAR > 55AOS > 16000/mm3 >200 mg/dl > 350 UI/L > 250 UI/L AL INGRESO EDAD LEUCOCITOSIS GLUCEMIA LDH SRICA GOT SRICA EN LAS PRIMERAS 48 HORAS CAIDA DEL HEMATOCRITO>10% CREATININA SRICA >2 mg/dl PaO2>60mm Hg CALCIO SRICO>8 mg/dl DFICIT DE BASES SECUESTRO DE LQUIDO CALCULADO

PA BILIAR > 70 AOS >18.000 /mm3 >220 mg/dl > 400 UI/L >250 UI/L

> - 4mEq/l > 6l

> - 5 mEq/l >5l

UI: unidad internacional

TABLA 3 .Etiologa de la pancreatitis aguda. Ingesta de alcohol. Litiasis biliar. Frmacos: azatioprina, 6-mercaptopurina, cido valproico, estrgenos,metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, diurticos de asa, metildopa, tetraciclinas, L-asparaginasa, citarabina, sulindaco,cimetidina, ranitidina, eritromicina,paracetamol, slicilatos, nitrofurantoina, ddI, ddC. Txica. Metano. Insecticidas organofosforados. Veneno de escorpin. Metablica. Hipertrigliceridemia. Hipercalcemia. Sndrome de deficiencia de apolipoproteina CII. Insuficiencia renal. Esteatosis heptica aguda del embarazo. Postrasplante renal. Obstructiva. Obstruccin de la ampolla de Vater. Coledococele. Pancreas divisum, pncreas anular. Tumor pancretico primario o metastsico. Parsitos en el conducto pancretico. Traumtica. Infecciosa. Virus: CMV, VIH, VEB, hepatitis A y B, parotiditis, rubeola, varicela, adenovirus, Cosackie B. Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospira, M. Avium Complex, M. Tuberculosis. Vascular. Miscelanea: lcera duodenal penetrada, hipotensin, mbolos de colesterol,hipertensin maligna. Idioptica.

TABLA 4 . Etiologa de la pancreatitis crnica. Alcoholismo crnico. Obstructiva. Malformaciones congnitas de la encrucijada duodeno-bilio-pancretico. Pncreas divisum. Neoplasias periampulares. Estenosis del conducto pancretico o de la ampolla de Vater. Pseudoquiste pancretico. Metablica. Hipercalcemia. Hiperlipemia. Postrasplante renal. Otras. Tropical. Hereditaria. Senil. Fibrosis qustica. Traumatismo. Idioptica.

TABLA 5. Etiologa de la hepatopata crnica. Infeccin vrica crnica. Hepatitis B. Hepatitis C. Hepatits D. Colestasis crnica. Cirrosis biliar primaria. Cirrosis biliar secundaria. Atresia biliar. Trastornos metablicos. Hemacromatosis. Enfermedad de Wilson. Dficit de alfa 1-antitripsina. Porfiria cutanea tarda. Tirosinosis. Galactosemia. Mucoviscidosis. Abetalipoproteinemia. Enfermedad de Gaucher Txicos. Alcohol. Medicamentos. Tetracloruro de carbono. Dimetilnitrosamina. Obstrucccin del retorno venoso. Insuficiencia cardiaca. Sndrome de Bud-Chiari. Pericarditis constrictiva. Enfermedad venoclusiva. Autoinmune Miscelnea. Sarcoidosis. Enfermedad de Rendu Osler. Sfilis congnita. Esteatohepatitis. Obesidad mrbida. By pass intestinal. Criptognica.

FIGURA 1. Manejo del reflujo gastroesofgico.

CLNICA COMPATIBLE CON REFLUJO GASTROESOFGICO

. EDAD < 45 AOS. . NO FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ORGNICA

. EDAD>45 AOS. . FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ORGNICA.

TRATAMIENTO EMPRICO.

ESTUDIO GASTRODUODENAL Y/O ENDOSCOPIA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

FRACASO DEL TRATAMIENTO

14.3 MANIFESTACIONES NEUROLGICAS El consumo crnico de alcohol provoca toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP). Se postula que en estos trastornos, adems de influir el efecto txico del alcohol sobre las membranas celulares, tambin intervienen los dficits nutricionales frecuentemente asociados y los trastornos metablicos, derivados de las lesiones orgnicas provocadas por el etanol (Joyce, 1994; Raymond 1993a). A continuacin, describiremos las principales alteraciones neurolgicas asociadas al alcoholismo crnico. Los cuadros de deterioro cognitivo provocados por el alcohol pueden ser agudos, subagudos o crnicos. (ver tabla 6) 14.3.1. Sndrome de Wernicke-Korsakoff La encefalopata de Wernicke es una enfermedad comn y evitable, secundaria al dficit de tiamina o vitamina B1(Raymond, 1993). No es exclusiva del alcoholismo crnico, pudiendo aparecer en situaciones de malnutricin de otros orgenes (pacientes en dilisis, oncolgicos, con inmunodeficiencias). Clinicamente, su inicio puede ser agudo o subagudo. La triada clsica consiste en ataxia (80%), oftalmoplegia (96%) y confusin (80-90%). Las anomalas oculomotoras incluyen el nistagmus horizontal o vertical, la parlisis de la abduccin o del VI par craneal, generalmente bilateral, aunque no simtrica, la parlisis de la mirada conjugada, la oftalmoplgia internuclear (50%), y ms raramente la ptosis palpebral. Las puplas pueden estar afectadas (miticas y arreactivas) en estadios muy avanzados. El deterioro cognitivo cursa como un cuadro confusional agudo o subagudo con apata, somnolencia y desorientacin, que puede progresar al coma sin tratamiento. El sndrome de Korsakoff puede aparecer tras una encefalopata de Wernicke, o presentarse aisladamente de forma subaguda. El trastorno cognitivo se centra en la esfera de la memoria, siendo caracterstico el fracaso de la memoria antergrada y retrgrada, con mayor alteracin de la memoria reciente que de la remota. De forma secundaria suele existir desorientacin temporoespacial y ocasionalmente confabulaciones, falsos reconocimientos, anosognosia y alteracin del humor. Se pueden asociar sntomas derivados de la afectacin de otros rganos: hipotensin , taquicardia, neuropata perifrica (80%),y hepatopata (60%). El diagnstico es clnico. Pueden ayudar al diagnstico la determinacin de los niveles plasmticos de piruvato (generalmente elevados) y de la transcetolasa eritrocitaria (habitualmente descendida). El dato diagnstico definitivo es la determinacin de tiamina. El anlisis del LCR es normal o presenta una ligera elevacin de las protenas. La mitad de los pacientes presentan un enlentecimiento difuso de la actividad del EEG. El manejo de este sndrome constituye una emergencia mdica, ya que si no se diagnostica y trata precozmente, el dao puede ser irreversible. El tratamiento consiste en la abstinencia alcohlica y la administracin precoz de tiamina a dosis de 50-100 mgs/da parenterales, seguida de la administracin oral, si no existe malabsorcin. La respuesta al tratamiento confirma el diagnstico La oftalmoplegia suele recuperarse en horas, mientras que la ataxia se recupera mas lentamente. Los pacientes con sndrome de Korsakoff experimentan recuperacin total en el 25% de los casos, parcial en un 50%, y aproximadamente un 25% no responden al tratamiento. Las alteraciones mnsicas persistentes requieren abordaje

neuropsicolgico. En cualquier paciente con historia de abuso de alcohol, la administracin de tiamina siempre debe anteceder la administracin de sueros glucosados, ya que estos pueden precipitar un sndrome de Wernicke o un Beriberi en un paciente asintomtico (Raymond, 1993b). Desde Atencin Primaria se debe monitorizar la evolucin clnica y la posible evolucin a demencia, y asegurar en la medida de lo posible el cumplimiento terapetico

14.3.2. Pelagra Se trata de una enfermedad derivada del dficit de niacina que clnicamente se caracteriza por la triada: dermatitis, diarrea y demencia, si bien en los pacientes alcohlicos pueden faltar los dos primeros sntomas (Joyce, 1994). El trastorno mental se caracteriza por insomnio, nerviosismo, depresin , irritabilidad, alucinaciones, confusin y delirio, sntomas que pueden progresar a la demencia sin tratamiento. La dermatitis aparece en zonas fotoexpuestas y se caracteriza por hiperqueratosis, hiperpigmentacin y descamacin. La diarrea es consecuencia de la afectacin mucosa del tracto digestivo, pudiendo acompaarse de glositis, estomatitis, aclorhidria y vaginitis. No existe ninguna prueba diagnstica de confirmacin, por lo que su diagnstico es dificil, confundiendose frecuentemente con la demencia alcohlica y el sndrome de Korsakoff. Su tratamiento consiste en la administracin de preparados multivitamnicos que contengan niacina.

14.3.3. Demencia alcohlica Se trata de un deterioro cognitivo global, de carcter progresivo, que provoca una discapacidad en las actividades de la vida diaria. Estn alterados el razonamineto complejo, la planificacin, el pensamiento abstracto, el juicio, la atencin y la memoria. Las reas del lenguaje y el habla estn preservadas (Salamero, 1996). Es frecuente la asociacin con otros sntomas como la ataxia, neuropata perifrica, convulsiones, amnesia y encefalopata heptica (Raymond, 1993c). Se debe realizar el diagnstico diferencial con la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, y el sndrome de Wernicke- Korsakoff (Santo-Domingo y Rubio, 1998)(ver tabla 7). Las pruebas de imagen demuestran el aumento de los surcos corticales, especialmente en la regin temporal, y el aumento de los ventrculos laterales y del III ventrculo. Estos hallazgos pueden revertir en gran medida con la abstinencia alcohlica. El mdico de Atencin Primaria puede contactar con los Servicios Sociales para la bsqueda de recursos y/o dispositivos adecuados a sus necesidades, cuando stos no puedan ser cubiertas en su domicilio.

14.3.4. Enfermedad de Marciafava-Bigmani Es una enfermedad rara, que se caracteriza histopatolgicamente por una desmielinizacin focal de la parte medial del cuerpo calloso y de la comisura anterior (Raymond, 1993d). Aparece en bebedores crnicos severos de edades comprendidas entre los 45-60 aos, con predominio en el sexo masculino. La clnica es muy variable y su comienzo insidioso. Algunos pacientes debutan con cuadros de estupor o coma. En otros el temblor, las crisis comiciales, las alucinaciones, y el delirium tremens dominan el cuadro. En otro grupo se ha descrito una demencia progresiva con disartria, inestabilidad en los movimientpos, incontinencia de esfnteres, hemiparesia, apraxia y afasia. Esta gran variabilidad clnica hace

que el diagnstico sea difcil, por lo que en la mayora de los casos es posmortem. La presencia en un alcohlico crnico de un sndrome frontal o de sntomas caractersticos de la enfermedad de Alzheimer o tumor del cuerpo calloso o frontal, pero en el que los sntomas tienen un carcter fluctuante, debe hacer pensar en esta entidad. La TAC y RMN pueden ayudar a establecer el diagnstico. Se sugiere un origen metablico-carencial. 14.3.5. Polineuropata alcohlica No se puede establecer su prevalencia en trminos generales, aunque es una manifestacin muy frecuente. Afecta a pacientes con abuso de alcohol generalmente severo y de larga evolucin y con dficits nutricionales asociados (Raymond, 1993d). No se conoce su etiopatogenia, pero se presume que es secundario al dficit multivitamnico, ms que a un efecto txico directo del alcohol; incluso algunos autores defienden que esta neuropata y la asociada al beriberi son una misma entidad. La clnica es variada, algunos pacientes estn asintomticos y es un hallazgo exploratorio, aunque no es la norma. La clnica suele instaurarse de forma insidiosa y progresar lentamente. Los primeros sntomas suelen afectar a las porciones ms distales de los miembros inferiores. La exploracin fsica demuestra diferentes grados de alteracin en el sistema motor y en la sensibilidad. La parlisis completa es rara. Los reflejos osteotendinosos (ROT) estn disminuidos o incluso abolidos de forma desproporcionada al grado de paresia, siendo los aquleos y los rotulianos los que se afectan con mayor frecuencia. El dolor y la hiperpata son sntomas frecuentes. Otro hallazgo es la sudoracin excesiva de las plantas y regin dorsal de los pies y de la superficie volar y dedos de las manos. A veces, este hallazgo se asocia a hipotensin ortosttica, como otro signo de disfuncin autnoma. Se puede alterar la sensibilidad superficial y la profunda. En las formas severas, se asocian cambios cutneos trficos tipo edema por stasis, pigmentacin y piel gruesa. La artropata neuroptica es excepcional. La presencia de otros estigmas de hepatopata suele ayudar al diagnstico etiolgico de la polineuropata, no obstante el paciente debe ser valorado por el especialista, valoracin que incluir estudio electrofiolgico y despistaje de enfermedades metablicas. El diagnstico diferencial con la degeneracin combinada subaguda se recoge en la tabla 8. El tratamiento consiste en abstinencia alcohlica y suplementos dietticos con vitaminas del complejo B, siendo la respuesta lenta. El dolor y la hiperpata se tratan con analgsicos convencionales (AAS, paracetamol) pudiendo asociarse codena, si la respuesta no es adecuada. Los opiceos y derivados se deben evitar por la naturaleza crnica del dolor. Algunos pacientes con dolor severo pueden ser subsidiarios de bloqueo simptico lumbar.

14.3.6. Degeneracin combinada subaguda El dficit de vitamina B12 puede afectar a la mdula espinal, cerebro, nervio ptico, y nervios perifricos, siendo mltiples sus causas (ver Tabla 9). El trmino degeneracin subaguda combinada se reserva para la clnica derivada de la afectacin medular. Los primeros sntomas suelen ser debilidad y parestesias que afecta a manos y pies. Estas alteraciones suelen ser de carcter simtrico. Los sntomas progresan lentamente pudiendo provocar una marcha inestable, que sin tratamiento conduce a una ataxia parapljica, con grados variables de espasticidad y contractura. El examen fsico puede ser normal en estadios precoces, apareciendo ms tarde los signos de afectacin de los cordones posteriores y laterales, que consisten en prdida del sentido vibratorio de predominio en miembros inferiores y alteracin del sentido posicional. Los signos motores afectan predominantemente a las piernas e incluyen prdida de fuerza, espasticidad, hiperrreflexia y reflejo plantar extensor. La marcha es inicialmente atxica y posteriormente atxica y espstica. La alteracin de la sensibilidad superficial implica polineuropata concomitante. La

alteracin de la sensibilidad superficial por debajo de un nivel medular obliga a descartar afectacin medular por otras entidades. Las alteraciones del estado mental son frecuentes. Se han descrito cuadros de irritabilidad, apata, somnolencia, inestabilidad emocional, cuadros confusionales, psicosis y deterioro cognitivo. La afectacin visual puede ser una manifestacin precoz. El examen demuestra escotoma centrocecal simtrico y atrofia ptica en los casos ms avanzados. El principal problema diagnstico es la falta de paralelismo entre las manifestaciones neurolgicas y la expresin hematolgica del dficit de vitamina B12, sobre todo en los pacientes que toman suplementos de cido flico. La anemia puede estar ausente, incluso meses despus de la aparicin de la clnica. La determinacin de la vitamina B12 o cianocobalamina es el mtodo diagnstico de confirmacin. Para determinar la absorcin de vitamina B12 es til el test de Shilling. En la anemia perniciosa la absorcin de vitamina B12 se normaliza con la administracin de factor intrnseco (FI). Si la absorcin se normaliza con la administracin de factor intrnseco (FI); su estudio se debe completar con la realizacin de una gastroscopia con biopsia, la determinacin de anticuerpos frente a clulas parietales y FI y el estudio de aclorhidria . El tratamiento consiste en la administracin precoz de vitamina B12. La dosis inicial es de 1000 microgramos de cianocobalamina intramuscular al da durante la hospitalizacin, seguido de una dosis semanal durante 1 mes, al alta y posteriormente una dosis mensual de por vida. El factor ms importante de respuesta al tratamiento es la duracin previa de los sntomas. La mayora de los sntomas y signos mejoran en un plazo de 3-6 meses.

14.3.7. Mielinosis central pontina Se desconoce la incidencia exacta de esta entidad, caracterizada desde el punto de vista patolgico por la presencia de focos de desmielinizacin en la base de la protuberancia, aunque tambin se pueden afectar los gnglios basales, el tlamo, cerebelo y sustancia blanca subcortical. La etiopatogenia es controvertida. Se han barajado diferentes hiptesis, en las que se implica como factores etiolgicos la hiponatrenia, o la correcin enrgica de la misma, la malnutricin y la hiperosmolaridad srica, entre los ms importantes. Clnicamente afecta por igual a ambos sexos, pudiendo aparecer a cualquier edad. Ms de la mitad de los casos ocurren en alcohlicos crnicos en estadios avanzados, frecuentemente asociada a encefalopata de Wernicke y polineuropata. El diagnstico en vida es excepcional, ya que en la mayora de los casos est enmascarado por el proceso sistmico que lo precipita. Los sntomas caractersticos son la parlisis flcida de las cuatro extremidades, y la parlisis pseudobulbar, por ello, ante cualquier paciente grave que desarrolle una cuadriplgia, parlisis pseudobulbar o sndrome de cautiverio se debe descartar esta entidad. La TAC y la RMN, as como los potenciales auditivos evocados pueden ayudar al diagnstico y permitir el diagnstico diferencial con los ACVA de territorio vertebro-basilar y la esclerosis mltiple.

14.3.8. Ambiopa alcohol-tabaco Se trata de una lesin del nervio ptico de carcter bilateral y simtrico, que se presenta en pacientes con abuso crnico de alcohol y tabaco, que asocian desnutricin severa. Clnicamente se manifiesta como una disminucin de la agudeza visual . El exmen oftalmolgico revela la presencia de escotomas centrales o centrocecales, que afectan ms a la visin en color que a la de blanco y negro. El exmen del fondo de ojo puede demostrar papilitis con discreta hiperemia y borramiento de los mrgenes o palidez del disco en los

casos avanzados. Ante su sospecha el paciente debe de ser derivado al oftalmlogo, ya que sin tratamiento evoluciona a la ceguera progresiva por atrofia del disco ptico. Una dieta correcta con suplemento vitamnicos puede mejorar la clnica, siempre dependiendo de las lesiones existentes y del tiempo de evolucin del cuadro. 14.3.9. Degeneracin cerebelosa Esta entidad se observa en pacientes con abuso de alcohol y desnutricin de larga evolucin. Su incidencia es elevada, alcanzando un 30% en algunas series (Raymond, 1993b). Clnicamente se caracteriza por alteraciones en la marcha y en la bipedestacin. Los pacientes se colocan con los pies separados y el tronco ligeramente inclinado hacia delante y los brazos discretamente separados, y camina con pasos cortos e irregulares y con los ojos fijos en el suelo. Esta ataxia truncal se puede acompaar de temblor atxico de las piernas , siendo menos frecuente la afectacin de miembros superiores. Son infrecuentes la disartria, el nistagmus y el temblor de reposo. Histopatolgicamente se caracteriza por degeneracin de la corteza cerebelosa a nivel de las porciones anteriores del vermis y de los lbulos anteriores. La instauracin de los sntomas suele ser subaguda, en semanas o meses, permaneciendo luego estable. En otros pacientes la instauracin es abrupta. Puede existir exacerbacin de los sntomas coincidiendo con procesos intercurrentes. Es necesario el despistage de otras entidades que pueden presentarse con una clnica similar, en especial de los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades desmielinizantes. La mayora de los pacientes demandan asistencia mdica mucho despus de la instauracin de la clnica, cuando slo es esperable una discreta mejora con el tratamiento. ste consiste en al administracin de tiamina a altas dosis de forma prolongada.

14.3.10. Accidentes cerebrovasculares En mltiples estudios se ha demostrado la asociacin entre enolismo crnico y accidentes cerebrovasculares. Este aumento de la incidencia se ha relacionado con la mayor prevalencia de HTA y arritmias, sobre todo la fibrilacin auricular, la coexistencia de insuficiencia cardiaca y los trastornos de coagulacin asociados. TABLAS Y FIGURAS TABLA 6. Formas de presentacin de los sndromes de deterioro cognitivo. AGUDOS. Sndrome de abstinencia con delirium Intoxicacin etlica aguda. Trastorno amnsico transitorio. Encefalopata de Wernicke SUBAGUDOS. Sndrome de Wernicke-Korsakoff. CRNICOS. Encefalopata de Korsakoff. Demencia alcohlica. Pelagra alcohlica. Enfermedad de Marchiafava-Bigmani.

TABLA 7. Diagnstico diferencial de los trastornos cognitivos relacionados con el alcohol y las demencias ms frecuentes.

Demencia alcohlica Comienzo del deterioro Evolucin de los dficits Neuropata perifrica Ataxia Anomia Deficits cognitivos Pronstico Gradual Mejora o estabilizacin con la abstinencia S S No Globales Mejora con la abstinencia

Enfermedad de Alzheimer Gradual Progresivo No No S Globales Malo

Demencia vascular Agudo Segn episodios de ACV Posible Posible Posible Variables Variable

Sndrome de WernickeKorsakoff Agudo Mejora o estabilizacin con la abstinencia S S No Predominio de trastornos de memoria Mejora con la abstinencia

TABLA 8: DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA POLINEUROPATA ALCOHLICA (PN) Y LA DEGENERACIN COMBINADA SUBAGUDA.(DCS)

DISTRIBUCIN TONO ROT REFLEJOS PATOLGICOS ALTERACIONES SENSITIVAS ATROFIA MUSCULAR FASCICULACIONES MOTONEURONA LESIONADA AFECTACIN SNA DOLOR/HIPERPATA

PN Predominio en miembros inferiores. o ausentes No sensibilidad superficial S S 2 motoneurona S S

DCS Predominio en miembros inferiores. (espasticidad) S sensibilidad profunda No No 1 motoneurona No No

TABLA 9. Etiologa del dficit de vitamina B12. ANEMIA PERNICIOSA. GASTRECTOMA DFICIT CONGNITO DE FACTOR INTRNSECO ENTERITIS REGIONAL ESPRE SNDROME DE ASA CIEGA INFECON POR DIPHILLOBOTHRIUM LATUM DIETA DEFICITARIA

14.4 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Los efectos cardiovasculares del alcohol son consecuencia de su accin a nivel de la circulacin perifrica y el miocardio (Preedy, 1994). Adems, tanto el etanol, como el acetaldehido pueden inducir una gran variedad de fenmenos, tanto bioqumicos como estructurales.

14.4.1. Enfermedad coronaria Mltiples estudios han demostrado que el consumo de alcohol en cantidades levesmoderadas (<30 g/da), produce un aumento de las lipoprotenas de alta densidad o HDL y de la actividad fibrinoltica plasmtica, lo que se ha relacionado con una disminucin del grado de extensin de la ateroesclerosis y de la incidencia de enfermedad coronaria clnica (Preedy, 1994). Sin embargo, la cardiopata isqumica manifiesta se relaciona significativamente con el alcoholismo, y la ingestin de grandes cantidades de alcohol se asocia intensamente con una mayor prevalencia de IAM, ACVA hemorrgicos e HTA. En general, podemos concluir que a pesar de la correlacin inversa entre consumo de alcohol y enfermedad coronaria , no se debe recomendar la toma de alcohol como medida preventiva, ya que el abuso de alcohol contribuye a un aumento de la mortalidad global.

14.4.2. Hipertensin arterial Si bien, la ingestin aguda de alcohol produce un descenso de la tensin arterial, hay mltiples estudios epidemiolgicos que demuestran cifras de tensin arterial ms elevadas en los pacientes con abuso de alcohol y una mayor incidencia de HTA en consumidores importantes de alcohol (>60 gr/da) (50%, en algunas series). Se han implicado varios mecanismos patognicos: vasoconstriccin muscular que contrarrestara la vasodilatacin cutnea, liberacin de catacolaminas de la mdula adrenal y estimulacin del eje reninaangiotensina-aldosterona. Este efecto presor del alcohol es, al menos, parcialmente reversible tras un periodo de reduccin de la ingesta de entre 1-6 semanas.

14.4.3. Miocardiopata alcohlica El consumo crnico de alcohol es la principal causa de miocardiopata dilatada no isqumica en el mundo occidental. La importancia del diagnstico estriba en que la abstinencia alcohlica detiene el avance de la miocardiopata e incluso puede revertir la disfuncin miocrdica (Fernndez, 1996). Clsicamente se postulan 3 mecanismos bsicos en la toxicidad miocrdica por ingesta de alcohol:

* Efecto txico directo del alcohol o de sus metabolitos, * Efectos nutricionales por dficits vitamnicos. * Efecto txicos derivados de los aditivos de la bebida alcohlica (cobalto), de rara aparicin. Clnicamente suele afectar a hombres de 35-55 aos, que han consumido cantidades superiores a 80g/da durante ms de 10 aos, pudiendo no asociarse a hepatopata ni neuropata alcohlica, lo cual a veces hace difcil establecer la sospecha diagnstica. A menudo, es posible demostrar disfuncin sistlica y/o diastlica en alcohlicos crnicos asintomticos (15%). La clnica puede ser la de una insuficiencia cardiaca congestiva de predominio izquierdo (disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna) de instauracin lenta o puede presentarse como una insuficiencia cardiaca izquierda de forma aguda, precipitada por un proceso intercurrente (infeccin, hemorragia digestiva) o taquiarritmia (fibrilacin auricular con mayor frecuencia). Por ello, ante todo paciente varn joven, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ni cardiopata estructural de base, que debute con un cuadro de insuficiencia cardica aguda o subaguda, se debe descartar la etiologa enlica, dadas las importantes implicaciones pronsticas que de ello se derivan. Las anomalas electrocardiogrficas ms comunes son los trastornos de la conduccin AV, sobre todo el bloqueo AV de primer grado, bloqueo de ramas del Haz de Hiss, datos de hipertrofia ventricular izquierda, y trastornos de la repolarizacin (onda T y segmento ST) de carcter reversible. A menudo puede existir prolongacin de la segmento QT. Estas anomalas pueden ser la nica manifestacin en la fase preclnica. El tratamiento a largo plazo es la abstinencia completa e inmediata. El manejo de los episodios agudos de insuficiencia cardiaca se realizar en los servicios de urgencia. Las medidas fundamentales son el tratamiento vasodilatador y diurtico a bajas dosis. Algunos autores proponen la administracin de tiamina en las formas graves, dada la posibilidad de que el beriberi sea un factor favorecedor de falta de respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El trasplante cardiaco es una opcin terapetica en la miocardiopata dilatada, siempre que se demuestre abstinencia durante al menos un periodo de 6 meses. 14.4.4. Taquiarritmias El consumo de alcohol de forma aguda altera las propiedades electrofisiolgicas cardiacas y favorece la aparicin de arritmias (Hernndez, 1998). Se ha postulado como mecanismo patognico la alteracin de los tiempos de conduccin y de los periodos refractarios, as como un aumento en los niveles de catecolaminas circulantes. Estas arritmias pueden aparecer tambin en personas no alcohlicas y sin evidencia de enfermedad cardiaca subyacente, en relacin con la ingesta aguda de alcohol; es lo que se conoce como "holiday heart". Dentro de las arritmias, son las supraventriculares las ms frecuentes y dentro de ellas las extrasstoles supraventriculares , seguidas de la fibrilacin auricular y con menor frecuencia del flutter auricular , la taquicardia supraventricular y la taquicardia de la unin AV. La muerte sbita es comn en alcohlicos adultos jvenes y es probable que se deba a fibrilacin ventricular. El manejo especfico de cada una de estas arritmias se recoge en la figura 3.

TABLAS Y FIGURAS

14.5 TRASTORNOS OSTEOMUSCULARES 14.5.1. Osteoporosis Se ha descrito que el abuso de alcohol y el consumo de tabaco incrementan la prdida sea hasta el doble del valor normal y poseen, adems, un efecto aditivo (Peris, 1997). La ingesta elevada de alcohol, se asocia con frecuencia a un aumento de la incidencia de fracturas esquelticas y constituye uno de los factores de riesgo de la fractura proximal de fmur en el varn. Adems, los pacientes alcohlicos sufren 4 veces ms fracturas que la poblacin general, y el 80% de los pacientes que consultan en un servicio de urgencias por accidentes han consumido alcohol el mismo da. Aparte de un incremento en los traumatismos, tambin se ha observado una disminucin de la masa sea asociada al alcoholismo. La prevalencia de osteoporosis oscila segn las series entre un 23 y un 79%. La etiopatogenia no est clara, ya que en estos pacientes inciden otros factores que pueden a su vez relacionarse con la prdida sea, entre los que destacan la malnutricin, la malabsorcin intestinal, la presencia de hepatopata, las alteraciones del metabolismo de la vitamina D y de la PTH, el hipogonadismo ,el hipercortisolismo y diversas alteraciones de la funcin tubular renal. Segn diversos autores el efecto txico del alcohol aparece a partir de los 60 g/da de etanol y de los 10 aos de consumo. La deshabituacin alcohlica se asocia con un aumento de al formacin sea. Este aumento slo es evidente clnicamente tras 2 aos de abstinencia.

14.5.2. Miopata alcohlica El consumo de alcohol puede producir cambios agudos o crnicos en el msculo estriado de forma dosis dependiente . Suele observarse en alcohlicos con afectacin multisistmica (Fernndez, 1996). La miopata alcohlica aguda es un sndrome de necrosis muscular aguda que ocurre en grandes alcohlicos y cuya intensidad puede oscilar desde una rabdomiolisis con mioglobinuria hasta elevaciones transitorias y asintomticas de las enzimas musculares. Los cuadros de rabdomiolisis se caracterizan clnicamente por el comienzo agudo de mialgias, tumefaccin y prdida de fuerza de uno o varios grupos musculares y emisin de orinas rojizas (mioglobinuria). Se precede generalmente de episodios de ingesta alcohlica abundante. Los sntomas son mximos en las fases iniciales. El dolor dura unos das, pero la debilidad suele permanecer ms tiempo. Suele afectarse la musculatura proximal, cintura escapular y pelviana, y los msculos torcicos. Bioqumicamente se observa elevacin de las enzimas musculares: CPK, aldolasa ( ms especfica), GOT, y LDH. El diagnstico se basa en la presencia de sntomas musculares tpicos, signos histolgicos de necrosis de las fibras musculares, elevacin enzimtica y rasgos miopticos en la electromiografa. La complicacin ms grave es la insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda secundaria a mioglobinuria. La presencia de orinas oscuras en un paciente con abuso de alcohol y sntomas musculares, es un criterio de derivacin del paciente a un servicio de urgencias hospitalario. El manejo consiste

alcalinizacin de la orina y forzar la diuresis con expansin de volumen y diurticos. Los casos leves, asintomticos, se autolimitan en pocos das. La miopata alcohlica crnica se caracteriza por atrofia muscular y debilidad progresiva, habitualmente indolora, de la musculatura proximal, principalmente de las piernas. No suele haber antecedentes de miopata alcohlica aguda y es frecuente una larga historia de enolismo. Se asocia frecuentemente a polineuropata. No cursa con elevacin enzimtica, por lo que el diagnstico se basa en los datos clnicos electromiogrficos e histolgicos. El tratamiento se basa en al abstinencia alcohlica y el soporte nutricional. Est bien demostrado el papel directo del alcohol y sus metabolitos en estos trastornos. Sin embargo, se sospecha tambin la participacin de los dficits metablico-nutricionales.

14.6 HEMATOLOGA Las manifestaciones hematolgicas son muy frecuentes en los pacientes con abuso de alcohol, con o sin hepatopata subyacente (ver Tabla 10). La incidencia se estima entre 1363%. 14.6.1. Serie roja La mayora de los alcohlicos presentan macrocitosis; es decir, hematies de tamao mayor de lo habitual (VCM>97 fl). La macrocitosis simple es consecuencia del efecto txico directo del alcohol o de sus metabolitos sobre los eritroblastos. Sin embargo,la macrocitosis puede ser tambin secundaria a megaloblastosis. Ante una anemia macroctica, el primer paso debe de ser determinar si la anemia es o no megaloblstica, con la ayuda de la extensin de sangre perifrica. La anemia megaloblstica se sospecha si existen ovalocitos, neutrfilos y eosinfilos hipersegmentados y plaquetas grandes en el frotis de sangre perifrica. Si se confirma la megaloblastosis se debe investigar el dficit de cido flico y vitamina B12, como causas ms frecuentes en pacientes con abuso crnico de alcohol. La anemia sideroblstica tambin es frecuente. En ella estn implicados el dficit de cido flico, los trastornos en el metabolismo del hierro y la disminucin o alteracin enzimtica en la sntesis del grupo hem. El alcohol per se favorece la existencia de anemias hemolticas, aunque stas son ms frecuentes en presencia de hepatopata. La hemlisis puede ser secundaria a la alteracin de la membrana eritrocitaria que favorece la lisis del hematie, o al hiperesplenismo secundario a la hipertensin portal. Las anomalas de la membrana eritrocitaria favorecen la aparicin de diferentes anomalas morfolgicas: acantocitos, dianocitos, estomatocitos, etc. Algunos pacienteas con hepatopata alcohlica presentan hemlisis relacionada con la hiperlipoproteinemia (Sndrome de Zieve) 14.6.2. Serie blanca La neutropenia aparece en el 4-8% de los alcohlicos crnicos. Puede asociarse a varios factores: accin txica del alcohol sobre la mielopoyesis, dficit de cido flico, hiperesplenismo secundario a hipertensin portal. Tambin se ha descrito trastornos de la adherencia, movilizacin y quimiotaxis de los granulocitos y alteraciones funcionales de los macrfagos y linfocitos. 14.6.3. Plaquetas El alcohol parece tener un efecto inhibidor de la trombopoyesis, provocando una trombopenia generalmente leve, que revierte en varias semanas (1 a 3 semanas) tras el abandono de alcohol. Tambin puede producir una alteracin del funcionalismo plaquetar. La trombopenia puede ser consecuencia del dficit de folato, o bien, del hiperesplenismo secundario a la hipertensin portal. Clinicamente se traduce en un alargamiento del tiempo de Ivy y una mayor tendencia hemorrgica.

TABLAS Y FIGURAS TABLA 10. Efectos del alcohol en la sangre. Hematies.

Efecto directo sobre la eritropoyesis. Dficit de folato. Trastorno del metabolismo del hierro (anemia sideroblstica) Hemlisis: Estructura anormal de las membranas (acantocitos, estomatocitos, etc) Hipofosfatemia.

Leucocitos. Neutropenia. Trastorno de la adherencia y quimiotaxis. Trastorno de la funcin de los macrfagos. Trastorno de la funcin de los linfocitos. Plaquetas. Trombopenia. Funcin anormal.

14.7 ENDOCRINOPATA El alcohol y sus metabolitos pueden afectar directamente a la funcin testicular mediante la disminucin de la produccin de testosterona e interferir en la unin de la gonadotropina a los receptores en el tejido testicular. Adems, puede influir directamente sobre el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, produciendo concentraciones plasmticas de gonadotropina excesivamente bajas para el grado de insuficiencia gonadal existente. Estos mecanismos conducen a un hipogonadismo hipogonadotrpo, que clnicamente se manifiesta por atrofia testicular e infertilidad secundaria a hipo/azoospermia La feminizacin presente en estos pacientes obedece a un aumento de los niveles de estrgenos plasmticos. Clnicamente se caracteriza por la presencia de ginecomastia, araas vasculares, eritema palmar y distribucin femenina de la grasa corporal. El abuso crnico de alcohol aumenta la sntesis y la produccin de esteroides adrenales, que se manifiesta por un aumento de los niveles plasmticos de cortisol ACTH dependiente. Este sndrome de pseudoCushing se caracteriza clnicamente por fascies de luna llena, atrofia muscular, estrias abdominales, debilidad, astenia, fragilidad capilar, HTA, etc .Es reversible con la abstinencia alcohlica. Los alcohlicos sin hepatopata no presentan disfuncin tiroidea. La hepatopata alcohlica cursa con descenso de la T3 total y libre y con un aumento de la T3r; esta ltima se ha utilizado como un factor pronstico de la enfermedad heptica avanzada de origen enlico. Se ha descrito alteraciones de la hormona de crecimiento (GH) en los pacientes alcohlicos, en especial en los que asocian hepatopata. Esto podra explicar la tendencia a la hipoglucemia en ayuno de estos pacientes.

14.8 CANCER Diversos estudios epidemiolgicos demuestran una clara asociacin entre el consumo excesivo de alcohol y el cancer orofarngeo, larngeo y esofgico. Otras localizaciones del cancer relacionado con el alcohol son cardias, pncreas, colon, recto y mama e hgado. Se piensa que la induccin del citocromo P-4502E1 es un importante factor patognico. El alcohol tambin aumenta la capacidad mutagnica de los productos derivados del tabaco. Otro factor implicado es el dficit de vitamina A, consecuencia de su metabolismo acelerado a nivel heptico.

14.9 INFECCIONES Se ha demostrado en estudios in vitro e in vivo, que el alcohol altera la inmunidad celular y humoral. Adems, en estos pacientes suelen coexistir factores ambientales y socioeconmicos, que junto con los defectos nutricionales y la patologa concomitante (hepatopata, sndrome de malabsorcin, deterioro del nivel de conciencia) favorecen los procesos infecciosos. Las infecciones que tienen una mayor prevalencia entre estos pacientes se encuentran reflejadas en la tabla 11. Neumona. El abuso crnico de alcohol favorece la colonizacin de la orofaringe por enterobacterias, por ello los microorganismos con mayor frecuencia implicados son : Streptococcus Pneumoniae, Klebsiella Pneumoniae, Escherichia Coli, Haemophilus Influenzae, y microorganismos anaerbios de la flora orofarngea. Se recomienda tratamiento hospitalario con cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima o ceftriaxona) asociada o no a un macrlido (Mensa, 1999). Meningitis aguda. Los grmenes comunmente implicados son el Streptococcus Pneumoniae, las enterobacterias, la Pseudomona Auraginosa y la Listeria Monocitgenes. El tratamiento antibitico emprico debe incluir ceftazidima 2g/6-8 h IV con ampicilina 2g/4h IV y vancomicina 1g/8-12h IV o la monoterapia con meropenem 2g/8h IV Tuberculosis . En diversos trabajos se ha relacionado el aumento de la morbi-mortalidad por enfermedad tuberculosa, a partir de la mitad de la dcada de los 80 con la epidemia de SIDA, la inmigracin, el bajo nivel sociocultural, y la mayor prevalencia de personas con abuso de alcohol y drogas (White, 1996). Los pacientes con abuso crnico de alcohol tienen una prevalencia 28 veces superior de enfermedad tuberculosa que la poblacin general, debido a la malnutricin e inmunosupresin que sufren. Por ello, es aconsejable la realizacin de profilaxis tuberculosa en pacientes con abuso crnico de alcohol y reaccin de Mantoux positiva con un dimetro de la induracin superior a los 10 mm. El riesgo de hepatotoxicidad de estos pacientes con el empleo de isoniazida es elevado, tanto si existe o no hepatopata alcohlica, por lo que la monitorizacin de transaminasas deber de ser mensual. Hepatitis. La prevalencia de la infeccin por virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes con hepatopata crnica alcohlica se estima segn las series entre el 25-30%. En mltiples trabajos, se ha demostrado que el alcohol es un factor de riesgo independiente para la progresin clnica e histolgica de la infeccin por VHC. En pacientes con infeccin por el VHC el abuso de alcohol multiplica el riesgo 2 3 veces de desarrollar cirrosis heptica y acelera su curso.Tambin se ha implicado al alcohol como factor de riesgo para la disminucin de la eficacia del tratamiento con interfern en los pacientes con hepatitis crnica por VHC. La infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) tambin se ha implicado como factor de riesgo independiente para el desarrollo de hepatopata crnica y la progresin de la misma. Infeccin VIH. El alcohol por su capacidad inmunosupresora se ha relacionado con una mayor susceptibilidad para padecer la infeccin por el VIH, sin embargo, no existe ningn trabajo en la literatura que lo haya podido demostrar. Tambin se ha relacionado el abuso de alcohol como factor de mal pronstico de la infeccin VIH.

TABLAS Y FIGURAS TABLA 11. Infecciones con mayor prevalencia en el alcoholismo crnico. Procesos infecciosos respiratorios. Neumona. Tuberculosis Hepatitis virales: VHB, VHC. Meningitis aguda. Endocarditis infecciosa. Infecciones cutaneas. Enfermedades de transmisin sexual. Infeccin VIH

14.10 MANIFESTACIONES CUTANEAS El alcohol a travs de su accin inmunosupresora y de su capacidad para alterar la respuesta vascular, se ha asociado con diferentes entidades cutneas. Este grupo de poblacin suele tener una mayor incidencia de psoriasis, eczema discoide e infecciones cutneas superficiales, adems el etanol parece ser un factor exacerbador de la roscea y el acn. Los estigmas cutneos asociados a la hepatopata alcohlica, y en general a cualquier hepatopata son: eritema facial; araas o spiders vasculares, eritema de manos y plantas y leuconiquia y prdida de la lnula ungueal.

14.11 SINDROME ALCOHLICO FETAL Los recin nacidos de madres alcohlicas presentan una mayor incidencia de baja talla al nacer y disminucin del permetro ceflico. Tambin presentan con mayor frecuencia malformaciones : pliegue epicanto, hipoplasia maxilar, paladar hendido, luxacin de cadera, deformidades en flexin de los dedos, cardiopatas estructurales, anomalas de los genitales externos y hemangiomas capilares, entre otros. Suelen presentar tambin problemas de lactancia y alteraciones del sueo, y muchos son hiperactivos e irritables. El mecanismo patognico no est claro, estando implicados los defectos nutricionales asociados y el efecto txico directo del alcohol.

CAPITULO 14 - Bibliografia
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CAPITULO 15 Problemas con el alcohol en poblaciones especiales.

15.1 INTRODUCCION La necesidad de hacer referencia a estos colectivos se debe a que estas poblaciones pueden necesitar actuaciones especficas diferentes al modelo clsico de tratamiento alcoholismo. Vamos a destacar 3 colectivos especiales que son los ms frecuentes en nuestro medio: Alcoholismo en la tercera edad Adolescencia y alcohol Alcoholismo en la mujer

15.2 PROBLEMAS POR EL USO DE ALCOHOL EN PERSONAS MAYORES EPIDEMIOLOGA Las investigaciones sobre el abuso y dependencia de alcohol en ancianos se han incrementado en los ltimos aos. Este hecho no se explica por su prevalencia del problema, que para mayores de 65 aos que viven en la comunidad oscila entre 1,9-4,6% (Myers y cols., 1984). El inters en este grupo de edad puede deberse, al aumento de la espectativa de vida en los pases occidentales, al aumento absoluto y relativo de este grupo de poblacin, y a que el abuso/dependencia de alcohol en el anciano se asocie a un mayor nmero de problemas mdicos que habitualmente pasan desapercibidos. En estudios epidemiolgicos realizados en la comunidad, como el ECA (Myers et al. 1984) o el de San Diego (Molgaard y cols.,1990), la prevalencia de abuso/dependencia se encontraba entre 1,9-8,2%. Estas tasas se aproximaban al 6% en Atencin Primaria, al 14% en las urgencias hospitalarias y oscilaban entre el 8-21% en pacientes ingresados en hospitales generales (Adams y Cox, 1995, Paganini-Hill y cols., 1986). En nuestro pas, diferentes estudios realizados en Comunidades Autnomas sealaban porcentajes de consumo de riesgo del 1,3-5,3% (Rodrguez y cols. 1991, Seva y cols., 1991). En mbitos asilares, residenciales u hospitalarios la prevalencia de dichos problemas ascenda al 8,6-18% (Reina 1988, Martnez y Carbonell 1996). Uno de los problemas abordados en diferentes estudios ha sido el cambio en los patrones de bebida ocurridos con el envejecimiento. En este sentido se han desarrollado estudios de tipo transversal y longitudinal. Los primeros han mostrado una disminucin en el consumo, que se explicaba por una disminucin real, o por el efecto cohorte, es decir, que la gente nacida en un perodo de tiempo tuviera hbitos de consumo etlico diferentes que los nacidos en otros perodos (Adams y Cox, 1995). Los estudios longitudinales no encontraban cambios importantes en los patrones de uso. Aunque de forma global haba una tendencia a la disminucin en el consumo,en otros se indicaba un aumento en la incidencia de alcoholismo despus de los sesenta aos (Myers y cols., 1984). Los estudios longitudinales tambin tienen problemas en la interpretacin de sus hallazgos, ya que la conducta de beber puede verse afectada por actitudes ambientales, alterando el fenmeno que se pretende estudiar durante ese perodo. Otra posible fuente de error es la proporcin de mujeres incluidas y el estado de salud de los sujetos. Los hombres tienen mayor mortalidad en todas las edades, por lo que la proporcin de mujeres aumenta con la edad, si las mujeres beben menos que los hombres, esta disminucin del consumo podra explicar algunos resultados tanto de estudios transversales como longitudinales (Adams y Cox, 1995). FACTORES DE VULNERABILIDAD EN EL ANCIANO Los datos epidemiolgicos indican que las personas mayores, a diferencia de los jvenes, tienen menos factores de riesgo para el desarrollo de dependencia; no obstante, las

alteraciones fisiolgicas propias del envejecimiento, les hacen ms propensos a problemas mdicos relacionados con el consumo. La vulnerabilidad para el desarrollo de problemas por el alcohol es la expresin de factores biolgicos, psicolgicos y ambientales (Santo-Domingo 1993). Factores biolgicos.Con la edad se produce una disminucin del volumen de agua corporal, las membranas neuronales son ms sensibles a los efectos depresores del alcohol y las disfunciones de las aminas bigenas (dopamina, acetil-colina y Gaba) secundarias al envejecimiento normal se ven potenciadas por el etanol (Wood 1995). Tambin se produce una disminucin del flujo sanguneo heptico. La actividad de la alcohol-deshidrogenasa gstrica est disminuida, aunque la heptica no presenta modificaciones significativas. Todos estos factores contribuyen a potenciar los efectos del alcohol en el organismo, a disminuir el desarrollo de tolerancia biolgica y quizs ambiental. Esta ltima puede estar relacionada con la disminucin de la capacidad para aprender del anciano a la que se suman las alteraciones que el etanol produce sobre dichas facultades. Factores psicolgicos. Con el envejecimiento, los estados emocionales de depresin, soledad, ansiedad y desesperanza son frecuentes, debido a las repetidas prdidas afectivas que ocurren durante el mismo, as como a la disminucin de la capacidad fsica inherente al paso de los aos y a las enfermedades. Tambin es frecuente la presencia del dolor relacionado con las diferentes patologas que aparecen o se exacerban con la edad. El alcohol produce euforia, disminucin de la tensin y del dolor. Por lo tanto no es extrao que las personas que hayan utilizado el alcohol, puedan recurrir a l cuando aparezcan sentimientos estresantes. Esta estrategia de afrontamiento desadaptada, si se mantiene en el tiempo, puede llevar a la dependencia. Vaillant afirma que mientras que el jven puede utilizar el alcohol como va de acceso a nuevas experiencias, la persona mayor recurre a l como refugio (Vaillant 1995). Factores sociales. El envejecimiento suele conllevar cierto grado de aislamiento familiar, social y hasta geogrfico. La interaccin con familiares y amigos se ve disminuida. Algunas personas, tras la jubilacin, regresan a sus ambientes rurales de origen, con el consiguiente aislamiento geogrfico (Ofman 1992). En una cultura como la nuestra, donde no existe una educacin para la utilizacin del ocio, la jubilacin puede aumentar los sentimientos de incapacidad, de tal forma que la disponibilidad de tiempo y/o de dinero puede orientarse, exclusivamente, hacia ambientes donde se consuma alcohol, con el consiguiente riesgo. Los ancianos suelen presentar una elevada prevalencia de enfermedades crnicas y de necesidades asistenciales. Las molestias causadas por las enfermedades y su disminuida capacidad para acudir a los dispositivos pueden ser factores que favorezcan la utilizacin del consumo de alcohol. En determinados mbitos mdicos, existe una excesiva tolerancia hacia el consumo de alcohol, tabaco y otros psicofrmacos, por parte del anciano. Unas veces, porque se compara el consumo de stos con el de los adultos. Otras, porque se considera que los cambios de hbitos relacionados con el alcohol, van a disminuir la "calidad de vida" de los pacientes, y a veces, fruto del nihilismo teraputico de algunos mdicos hacia las dependencias. La baja prevalencia de abuso/dependencia etlica en este grupo de edad, puede llevar a algunos mdicos a no incluir dichas cuestiones en su anamnesis.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL EN LAS PERSONAS MAYORES Complicaciones fsicas Los efectos del alcohol son bastantes similares en los diferentes grupos de edad, sin embargo las caractersticas fisiolgicas del envejecimiento permiten establecer algunas diferencias

relacionadas con el grado de lesin orgnica. A nivel seo, el consumo de alcohol se asocia en personas mayores a fracturas y a necrosis de cabeza del fmur (Smith 1995). Las alteraciones sanguneas ms frecuentes debidas al alcohol son la anemia macroctica, lecopenia y trombocitopenia. El tejido muscular puede verse afectado por una miopata alcohlica aguda o crnica. En relacin a la funcin cardaca, en personas mayores con enfermedad coronaria, cantidades de 56-140 gr de alcohol producen alteraciones electrocardiogrficas (desnivel del segmento ST). Adems los efectos vasodilatadores del alcohol, a nivel perifrico, no son similares a los producidos en la circulacin coronaria, sino que adems producen una disminucin de la funcin cardaca (Orlando y cols., 1976).De ah que recomendar, a pacientes con enfermedad coronaria, el consumo de pequeas cantidades de alcohol no tiene ninguna evidencia cientfica. En personas mayores de 50 aos con un consumo etlico de seis o ms copas al da, se han detectado cifras tensionales en el rango de hipertensin arterial. En relacin a la curva U invertida, donde los bebedores moderados tenan menos mortalidad cardiovascular que los abstinentes y los bebedores importantes, se ha especulado con que muchos de los abstinentes haban sido bebedores importantes con anterioridad, de ah el parecido con los bebedores importantes. Por lo tanto las Asociaciones Mdicas americana y britnica no recomiendan la utilizacin del alcohol para prevenir la enfermedad coronaria (NIAAA, 1988; Schaper 1991). El alcohol produce arritmias, de ah que en personas mayores con enfermedad coronaria, la ingesta de una copa puede inducirlas, e incluso ocasionar la muerte por fibrilacin ventricular. A nivel cerebrovascular, el consumo de alcohol en ancianos se asocia con hemorragias subaracnoidea e intracraneal. En hombres el alcohol reduce la capacidad reproductiva,en mujeres suele asociarse con anovulacin y con alteraciones patolgicas de los ovarios. Los efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central son muy variados. Son frecuentes las alteraciones del deterioro cognitivo y las atrofias cerebrales, particularmente de hipocampo y cerebelo. El consumo de alcohol agrava la demencia tipo Alzheimer. La neuropata alcohlica perifrica, relacionada con el dficit nutricional y de vitamina B, es la segunda causa ms frecuente de neuropata tras la de origen diabtico (Ofman 1992, Smith 1995). En el aparato digestivo el consumo de alcohol se asocia a esofagitis, gastritis y exacerbacin de la lcera pptica, as como al carcinoma de esfago. El alcoholismo crnico produce malabsorcin de diferentes nutrientes. En el pncreas produce pancreatitis aguda y crnica. En el 75% de los pacientes diagnosticados de pancreatitis crnica suele haber una historia de consumo importante de alcohol. Muchos de estos pacientes, tras tres cuatro aos de su primer episodio desarrollan una diabetes insulino-dependiente. A nivel heptico, el 90% de los bebedores importantes tienen hgado graso, el 10-35% presentan hepatitis alcohlica y del 1020% desarrollan cirrosis. Aunque se relacionaba este ltimo trastorno con los dficits nutricionales del alcohlico, se ha demostrado que el propio alcohol puede producir dicho efecto, independientemente del estado nutricional. La mayor parte de los nutrientes se ven alterados por consumos importantes de alcohol (Iber, 1986). Complicaciones psiquitricas En el anciano pueden observarse las complicaciones psiquitricas descritas en el captulo 7, aunque con algunos aspectos diferenciales. En alcohlicos mayores, es frecuente observar la presencia de sintomatologa depresiva y ansiosa acompaando a la dependencia. La primera suele remitir tras 2-3 semanas de abstinencia. No es infrecuente que a lo largo de la evolucin aparezcan episodios depresivos. En un estudio realizado en pacientes ingresados en servicios mdicos y quirrgicos, el 24% de los ancianos tenan alcoholismo y depresin primaria. El riesgo autoltico de los pacientes alcohlicos es 32 veces mayor que el de la poblacin general. Los trastornos de ansiedad son

difciles de distinguir de la sintomatologa del sndrome de abstinencia. Las manifestaciones son persistentes, con mltiples somatizaciones y a veces acompaadas de nimo subdepresivo. Problemas como el insomnio y los terrores nocturnos son frecuentes entre alcohlicos. Tambin complica la apnea del sueo. Las alteraciones de la memoria relacionadas con el envejecimiento son muy frecuentes en las personas mayores, y se ven incrementadas por el uso del alcohol. Tambin el alcohol puede exacerbar el deterioro cognitivo de las demencias. La demencia asociada al alcoholismo es un trastorno de etiologa multifactorial en la que se incluye la neurotoxicidad del alcohol, los traumatismos cerebrales, accidentes cerebrovasculares, disfuncin heptica y malnutricin. Entre los problemas que se encuentran para realizar este diagnstico estn la negacin del consumo y las distorsiones causadas por los fallos de la memoria. En ocasiones puede confundir el hecho de que el individuo est intoxicado o presente sintomatologa de delirium. El diagnstico no ser firme hasta que no hayan pasado varias semanas de abstinencia. En estos grupos de edad pueden existir otros tipos de demencia asociados a la demencia alcohlica. La demencia de origen vascular est presente en el 15% de los casos y la tipo Alzheimer en dos tercios. A diferencia de otros tipos de demencia, la de origen alcohlico no progresa tras la finalizacin del consumo, en el caso de que existan alteraciones del lenguaje sugiere enfermedad de Alzheimer (Santo-Domingo y Rubio, 1998). DEPENDENCIA, ABUSO Y CONSUMO DE RIESGO DE ALCOHOL EN PERSONAS MAYORES Es problemtica la conceptualizacin de consumo de riesgo en las personas mayores. En adultos se admite el umbral de 40 gr de etanol al da en el varn y de 20 gr/da en la mujer. En personas mayores no parecen estar tan claros los lmites, pero en los ltimos estudios epidemiolgicos se ha considerado cantidades de riesgo las superiores a de dos copas al da (16-20 gr/da) o ms de 12 latas de cerveza u 8 copas de vino por semana (Adams 1995). En las clasificaciones DSM-IV y la CIE-10 existe cierta similitud entre los criterios de abuso y consumo perjudicial, as como en los de dependencia. En ambas estn incluidos los criterios de tolerancia, sintomatologa de abstinencia, patrn de uso patolgico, y complicaciones por el uso.Estos criterios proceden de estudios en adultos y suelen requerir una adaptacin a la persona mayor. En el caso de la tolerancia, es posible que determinadas cantidades de alcohol no sean alarmantes en determinados grupos de edad, pero en las personas mayores pueden representar cierta incapacidad para controlar el consumo. A los 25 aos de edad, pasar de 2 a 3 copas (20 a 30 gr/da de etanol) puede que no sea relevante, pero a los 60 aos, representa un aumento exagerado. No se conoce si la tolerancia al alcohol puede desarrollarse ms rpidamente y con menos cantidad de alcohol en ancianos que en jvenes. Por lo que respecta a la sintomatologa de abstinencia, sta es ms intensa y prolongada en ancianos, es posible que influya la mayor exposicin al txico, la repeticin de episodios previos de abstinencia o a la interaccin del etanol con un sistema nervioso ms susceptible. A diferencia de lo ocurrido con los fenmenos de tolerancia y de abstinencia, los sntomas de descontrol pueden aparecer de igual forma e intensidad como en el adulto. La incapacidad de control se define como la imposibilidad de predecir el tiempo o la cantidad de alcohol que se va a consumir en un momento determinado. Cuando esta capacidad se ha perdido, tras una o dos copas el individuo siente un deseo importante de seguir bebiendo. En ocasiones recurren a medidas para disminuir este deseo, como consumir a ciertas horas del da o consumir bebidas de baja graduacin. Los aspectos sociales del beber incontrolado se traducen en conductas especficas de la edad. As, mientras que las embriagueces se asocian al descontrol a los 25 aos, stas no suelen ocurrir a los 65 aos. La disminucin en las responsabilidades familiares y laborales del anciano puede limitar la utilidad de los criterios diagnsticos. El aumento de los problemas de memoria en el anciano, la relevancia de la negacin de consumos y consecuencias en este

grupo de edad y la dificultad en distinguir los efectos fsicos del etanol de los propios del envejecimiento, suelen dificultar el diagnstico de dependencia en las personas mayores (Beresford 1995). De ah la necesidad de estudios que conduzcan a criterios adaptados a esta poblacin. La tipologa basada en la edad de comienzo distingue entre alcoholismo de inicio temprano frente al de inicio tardo (40-60 aos). Las diferencias relacionadas con los factores etiolgicos aparecen en la Tabla 1 (Liberto y Oslin 1995). Otros autores consideran tres tipos de alcohlicos en la vejez: primarios, secundarios y abstemios. Los primarios son los que se hacen alcohlicos durante la vejez. Los secundarios son los que eran dependientes durante su edad adulta y los abstemios son los que interrumpieron su consumo de alcohol al alcanzar la vejez. . Diagnstico y deteccin de los problemas por uso de alcohol en mayores Para la deteccin de los problemas por alcohol se utilizan cuestionarios estandarizados y marcadores biolgicos. La positividad de los mismos obligar a seguir indagando y a la utilizacin de criterios diagnsticos. Una vez realizado el diagnstico los esfuerzos deben dirigirse a determinar el grado de discapacitacin/disfuncin que el alcohol est provocando en el organismo, a nivel psicolgico, familiar y social. Cuestionarios de deteccin En la Tabla 2 se recogen las caractersticas de diferentes cuestionarios, as como su especificidad para personas mayores. El CAGE es el ms conocido en nuestro medio. En mayores de sesenta aos la sensibilidad es del 86% y la especificidad del 78%, aunque son frecuentes los falsos positivos. Una respuesta positiva alertar sobre la posibilidad de estar ante un problema por el alcohol y nos obligar a investigar. Dos ms respuestas positivas nos darn una alta probabilidad de alcoholismo. El AUDIT ( Alcohol Use Disorders Identification Test) es un cuestionario desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud, til en la deteccin de consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia, por lo que parece ser la herramienta ms til en Atencin Primaria (Saunders y cols., 1993). Es el primer instrumento basado en un estudio internacional, en el que participaron seis naciones culturalmente diferentes. En mayores de 60 aos, una puntuacin superior a 5 es sugerente de problemas por el alcohol, con una sensibilidad del 83% y especificidad del 87% (Rubio y cols., 1997). El Cuestionario Breve de Alcoholismo (CBA) consta de 22 preguntas (Rodrguez-Martos, 1986) y presenta una buena sensibilidad y especificidad (> 80%). Una puntuacin superior a seis orienta a la presencia de problemas por el alcohol. El Mnchner Alkoholismus Test (MALT) fue desarrollado por Feuerlin en Alemania y existe validacin espaola (Rodrguez-Martos y Suarez, 1984). Consta de una parte subjetiva y otra objetiva. Una puntuacin superior a 8 es sospechosa de alcoholismo. Es una prueba compleja, aunque presenta los ms elevados porcentajes de sensibilidad (100%) y especificidad (80%). El MAST (Michigan Alcohol Screening Test) tiene una versin geritrica (MAST-G) (Blow y cols., 1992) que consta de 24 preguntas. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 78%. Una puntuacin superior a 5 orienta hacia la presencia de problemas por el alcohol. La Prueba autoadministrada para la deteccin de alcoholismo (Self-Administered Alcoholism Screening Test, SAAST) tiene una versin de 35 preguntas y otra abreviada de 9 (Davis y Morse 1987). En poblacin geritrica su sensibilidad fue de 62% y se especificidad del 99% (Beresford, 1995).

Recientemente se han desarrollado varios cuestionarios que pueden ser de utilidad en mayores. El BONS se desarroll en pacientes hospitalizados. Es el acrnimo de "blackouts", "objections", "neglect of responsabilities" y "shakes" (dificultad para recordar hechos recientes en los que se encontraba bebido, reparos, negligencia y temblores). El U-OPEN ("unplanned use", "objections", "preoccupation with use", "use in response to emotional distress" y "neglect of responsabilities") se ha desarrollado en diferentes ambientes y parece ser ms sensible que el BONS en poblacin geritrica (deHart y Hoffman 1995). Marcadores biolgicos Los marcadores biolgicos son relativamente inespecficos. Considerados aisladamente, son los menos fiables para diagnosticar alcoholismo, lo que les descarta como pruebas de deteccin precoz. Pueden ayudar al diagnstico de sospecha, sobre todo en situaciones en que el paciente no puede colaborar y su monitorizacin peridica puede ayudar a controlar el cumplimiento de la abstinencia (Conigrave, Saunders y Whitfield 1995). Sirven los mismos descritos en el captulo 10. nicamente sealar que en el caso de la transferrina deficiente en carbohidratos (TDC) los cambios fisiolgicos del envejecimiento y la menor cantidad de alcohol ingerida por los mayores de 60 aos disminuyen la eficacia de este marcador en dicho grupo (Rubio y Martnez 1997). INTERVENCIN TERAPUTICA EN LOS PROBLEMAS POR EL ALCOHOL EN MAYORES Para los problemas como el consumo de riesgo y el uso perjudicial se pueden utilizar las mismas pautas sealadas para los adultos en las intervenciones breves y muy breves (captulo 13). El tratamiento de la dependencia al alcohol en las personas mayores tiene una serie de peculiariedades que lo hacen diferente del utilizado en el adulto. Las limitaciones fisiolgicas propias del envejecimiento y de las diferentes patologas concomitantes excluyen la utilizacin de algunos frmacos. El posible deterioro cognitivo y las deficiencias en su red social limitan en muchos casos el tipo de tcnica teraputica. Tratamiento del sndrome de abstinencia. La desintoxicacin farmacolgica no suele ser necesaria si el paciente se encuentra en abstinencia fiable de al menos 7 das y si presenta un sndrome de abstinencia leve. La intensidad se puede valorar con los criterios de la CIWA (Clinical Institute Withdrawal Alcohol), recogidos en el captulo 10. Se evitar la desintoxicacin ambulatoriamente cuando el paciente viva solo, exista problemtica social o familiar grave, cuando exista patologa psiquitrica asociada, patologa orgnica grave o cuando haya riesgo de sndrome de abstinencia grave. Se elegir el frmaco y la dosis ms adecuadas (ver captulo 15) teniendo en cuenta la presencia de patologa mdica concomitante y la edad. Los autores anglosajones aconsejan la utilizacin de las benzodiacepinas por tener tolerancia cruzada con el alcohol. En Europa se disponen de otros frmacos tambin tiles en el tratamiento de la sintomatologa de abstinencia alcohlica. En relacin a las benzodiacepinas se aconseja la utilizacin aquellas que no se metabolizan a nivel heptico (oxacepn y lorazepn). Tratamiento de deshabituacin.

La fase de deshabituacin suele realizarse en nivel especializado y consiste en tratamientos multimodales entre los que se encuentran el uso de frmacos y las intervenciones psicoteraputicas, individuales y de grupo. Entre los frmacos utilizados en esta fase estn los interdictores y los que disminuyen el deseo de consumo. El uso de interdictores es muy controvertido en personas mayores debido a los efectos cardiovasculares ocasionados por la interaccin con el alcohol. En los ltimos aos se ha utilizado la naltrexona (antagonista opiceo), el acamprosato y los inhibidroes selectivos de la recaptacin de serotonina (ver captulo 15). En lo relativo a las tcnicas psicoteraputicas (Tabla 3) no hay demasiados estudios que permitan establecer de forma clara el grado de eficacia de las mismas. Esto puede explicarse por el escaso nmero de pacientes mayores que se incluan en los estudios. Antes de seleccionarse una tcnica determinada deben considerarse determinados aspectos relacionados con el envejecimiento como: el grado de deterioro cognitivo, el aislamiento social, la escasa respuesta a la confrontacin, y las dificultades para el desplazamiento al lugar del tratamiento. Los estudios realizados en mayores de sesenta aos indican que las tcnicas cognitivoconductuales son eficaces. A travs de ellas aprenden a identificar los problemas y a planificar su resolucin. Hay poca informacin sobre la eficacia de las terapias psicoanalticas, de orientacin familiar, grupos de auto-ayuda (Alcohlicos Annimos o grupos de ex-alcohlicos), o de orientacin social. Parece haber cierto acuerdo en que las intervenciones psicoteraputicas son ms eficaces cuando los tcnicos tienen experiencia en el manejo de estos casos y cuando existe homogeneidad en la edad de los pacientes. En relacin a las necesidades de los adultos, el tratamiento de los mayores debe tener muy en cuenta los sentimientos de depresin, el aislamiento, y la reconstruccin de las redes de apoyo. Los datos obtenidos en la literatura muestran seis recomendaciones para que sea efectivo el tratamiento del alcoholismo de los mayores: 1) fomentar los grupos de mayores en los que se utilicen tcnicas que mejoren el soporte social y que eviten la confrontacin, 2) prestar atencin a los estados emocionales negativos, el aislamiento y las prdidas, 3) procurar que los profesionales estn habituados a tratar ancianos y les guste hacerlo, 4) ensear a los mayores, habilidades que mejoren su soporte social, 5) establecer coordinacin con servicios sociosanitarios de la tercera edad, 6) adecuar el ritmo y contenido del tratamiento a las personas mayores (Schonfeld 1996).

TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Factores etiolgicos relacionados con el alcoholismo de comienzo temprano y tardo Alcoholismo de comienzo temprano Frecuente Presentes Trastornos de la personalidad Escasa Escasa Alcoholismo de comienzo tardo Raro Disminuidos Trastornos depresivos y de ansiedad Importante Importante

Historia familiar de alcoholismo Factores relacionados con el adecuado metabolismo del etanol Presencia de comorbilidad psiquitrica Importancia de factores ambientales estresante Importancia del deterioro de las funciones sociales

TABLA 2. CARACTERSTICAS DE LOS DIFERENTES INSTRUMENTOS UTILIZADOS EN LA DETECCIN DE PROBLEMAS POR USO DE ALCOHOL EN PERSONAS MAYORES

Instrumento AUDIT DIT BONS CAGE CBA MALT MAST MAST-G SAAST

Tiempo de Nmero de Punto de Especificidad administracin preguntas (+) corte (*) para personas mayores 1-2 10 5 para > 65 s aos 1-2 10 8 NO 1 4 2 S 1 4 2 S 2-4 22 5 NO 20-30 33 11 S 5-10 25 5 S 5-10 24 5 S 20-30 35 5 NO

(+) tiempo en minutos. (*) Punto de corte para la existencia de problemas por alcohol (abuso o dependencia). AUDIT (Prueba para la identificacin de problemas por el alcohol).BONS (Blackouts, objections, neglect of responsabilities, shakes). CAGE (Cut down, annoyed, guilty, eye opener).CBA (Cuestionario breve de alcoholismo). MALT (Mnchner alkoholismus test). MAST y MAST-G (Michigan alcohol screening tests, y versin geritrica). SAAST (Self-administered alcoholism screening test).

TABLA 3. TCNICAS PSICOTERAPUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA AL ALCOHOL EN MAYORES ORIENTACIN DE LIMITACIONES/HABILIDADES NECESARIAS LA TCNICA ______________________________________________________________ Psicodinmica Familiar Grupos de auto-ayuda Conductual Cognitivoconductual Requiere largos periodos de tratamiento y buen funcionamiento cognitivo Dificultades en la participacin de la familia debido a las prdidas La confrontacin y la falta de grupos especficos de mayores puede dificultar su participacin Se utilizan los principios del refuerzo que han sido tiles en adultos, aunque hay pocos estudios en mayores Requiere un buen funcionamiento cognitivo, capacidad para detectar situaciones de riesgo y aprender habilidades de afrontamiento. Es necesario que los profesionales estn entrenados adecuadamente

Tratamientos Requiere que los profesionales estn especficos acostumbrados a tratar con mayores para mayores ______________________________________________________________

15.3 ADOLESCENCIA Y ALCOHOL La adolescencia es la etapa del desarrollo humano que establece la transicin desde la infancia a la edad adulta, es considerado como uno de los periodos ms problemticos de la vida, por los importantes cambios que se producen a nivel fisiolgico, psicolgico y sociocultural. Un fenmeno observado en los ltimos aos en el mundo occidental es la prolongacin de la adolescencia, encontrando un numero creciente de individuos en esta etapa, la consecuencia es que cada vez ms adolescentes y adultos jvenes se enfrentan con un grupo de enfermedades y trastornos comnmente asociados a los adultos, siendo el consumo de alcohol uno de los temas que mayor preocupacin social genera y que adquiere en este periodo de la vida unas peculiaridades que vamos a describir a continuacin. EPIDEMIOLOGA. PATRONES DE CONSUMO Se estima que en EE.UU. un 50% de los adolescentes entre los 12 y los 17 aos han probado el alcohol por lo menos una vez y un 25% de ellos se describen as mismos como consumidores habituales. La mayora de las personas que beben tuvieron su primer contacto con el alcohol a principios o hacia la mitad de la adolescencia. En Espaa estas pautas son similares, casi la mitad de la poblacin espaola se inicia en el consumo de alcohol antes de los 16 aos, estimndose la edad media de la primera bebida entre los 11 y 14 aos. En la dcada de los 90 el 88% de los jvenes se declaraban bebedores (consuman alguna vez bebidas alcohlicas) y el 89% de los escolares que beban, iniciaban su consumo a la edad media de 126 aos (Comas, 1994). El modelo juvenil de consumo de alcohol ha adquirido unas caractersticas propias, diferentes del modelo tradicional del adulto: Los adolescentes son, sobre todo, consumidores de fines de semana y das festivos (similar al modelo anglosajn de consumo), se buscan los efectos embriagantes, siendo su patrn de bebida ms compulsivo. El lugar de consumo de alcohol de los adolescentes se realiza en la calle, en lugares de diversin, en compaa de compaeros de grupo, fuera del mbito del hogar. La clase de bebida elegida habitualmente es la cerveza y las bebidas combinadas de alta graduacin (los adultos consumen ms vino). A medida que la edad aumenta lo hace tambin la cantidad que beben, alrededor de un milln de jvenes beben ms de 80cc de alcohol puro diario. El consumo de alcohol en adolescentes conlleva (en muchos casos), la iniciacin al consumo de otras sustancias perjudiciales como el tabaco, haschs, marihuana, cocana, herona y drogas sintticas.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL CONSUMO DE ALCOHOL ENTRE LOS ADOLESCENTES Los factores relacionados con el consumo de alcohol por parte de los adolescentes son diversos. La interaccin en mayor o menor medida de algunos de ellos, sern fundamentales para el inicio, mantenimiento y posterior desarrollo de los problemas relacionados con el alcohol en este grupo de edad. Vamos a describir los ms importantes: familiares, sociales y psicolgicos. Factores familiares I. II. III. IV. Genticos. Los estudios familiares de gemelos y estudios de adopcin, muestran que el alcoholismo es un trastorno que pudiera tener una influencia gentica. En la actualidad se estn investigando la existencia de marcadores genticos. Modelo paternal. Las actitudes de los padres hacia el alcohol y sus mismos hbitos como bebedores, influyen en el consumo de alcohol en el adolescente. Educacin de los padres. Las conductas extremas, tanto las muy permisivas como las autoritarias, contribuyen a aumentar el consumo entre los adolescentes. Apoyo familiar. La existencia de un buen apoyo familiar, est en relacin directa con el bajo consumo de drogas y alcohol.

Factores sociales I. Influencia de los compaeros. Aunque al principio son los padres, los que contribuyen a que el adolescente comience a beber, ms tarde la actitud y conductas de sus compaeros son ms importantes a la hora de consumir alcohol en exceso: el consumo individual de drogas y alcohol es paralelo al del grupo a que pertenece el adolescente. Se sabe que algunos grupos de amigos tienen tendencia a excusar el comportamiento de quien actua borracho y de minimizar las consecuencias de beber en exceso. Deseo de ser mayores. El deseo del adolescente de imitar el comportamiento de los adultos y el hecho de que la sociedad considere que el beber es un privilegio de los adultos, contribuye al consumo excesivo de alcohol en jvenes. Proceso de socializacin. Los adolescentes estn preocupados por su propia imagen, por su comportamiento social y despertar sexual; el alcohol actuara a estos niveles como un desinhibidor. Otros factores sociales. Hacen referencia a condicionantes geogrfico-culturales (los pases latinos tienden a ensalzar los valores positivos del alcohol y a infravalorar sus efectos nocivos), legales (regulacin de la edad mnima de consumo, limitacin de venta a determinadas horas) y econmicos (control del precio de la bebida).

II. III. IV.

Factores psicolgicos I. Determinadas caractersticas psicolgicas y rasgos de personalidad propios de la adolescencia los hacen ms influenciables y favorecen el consumo: bsqueda constante de sensaciones nuevas, curiosidad, pobreza en el control emocional, impulsividad, baja autoestima y locus de control externo.

II.

Trastornos psiquitricos. Fundamentalmente aquellos cuyo inicio tiene lugar en la infancia: trastornos del estado de nimo, ansiedad, trastornos de personalidad (antisocial, borderline), psicosis; todos ellos pueden conducir al uso y abuso de alcohol. CON EL CONSUMO DE ALCOHOL EN

PROBLEMAS RELACIONADOS ADOLESCENTES

Existe una falta de acuerdo en la delimitacin de lo que define a un adolescente con problemas de alcohol. En el adolescente se encuentra con frecuencia (debido a la edad) una historia de consumo de alcohol ms corta, con lo que los fenmenos de dependencia, tolerancia, deseo irresistible y los sntomas de abstinencia son menos frecuentes y en la mayora de los casos menos graves, as como los efectos fsicos producidos a largo plazo. En general los problemas asociados al consumo de alcohol en la adolescencia se manifiestan cuando se plantean dificultades en las siguientes circunstancias: embriagueces, accidentes de trfico, dificultades a nivel escolar, problemas legales y conductas antisociales. Embriaguez alcohlica. La intoxicacin alcohlica aguda es el conjunto de signos y sntomas producidos por el consumo de alcohol etlico. Las manifestaciones clnicas estn en relacin con la alcoholemia y tienen en los jvenes unas connotaciones ms graves que en los adultos debido a su menor tolerancia al alcohol. Entre 05 g/l a 1 g/l de alcoholemia; se producen alteraciones del comportamiento, disminucin de las inhibiciones sociales y ligera afectacin visual y de la coordinacin. 1g/l a 2g/l, se produce excitabilidad psicomotriz, dificultad para hablar, disminucin de la capacidad de atencin y reaccin, alteraciones de la memoria y de la marcha. 2g/l a 3g/l, temblor, ataxia, estupor e irritabilidad, obnubilacin de la conciencia. 3g/l a 5g/l, estado comatoso y riesgo de parada respiratoria. Accidentes de trfico y alcohol . Los accidentes de trfico constituyen una de las causas ms frecuentes de mortalidad en el grupo de poblacin que tiene entre 15 y 24 aos. Segn datos de la Direccin General de Trfico, uno de cada tres muertos por accidente de trfico es menor de 25 aos. La relacin entre consumo de alcohol y accidentes de trfico es evidente, aumentando el riesgo de sufrir un accidente de forma proporcional a los niveles de alcoholemia: alcoholemias superiores a 1g/l pueden aumentar el riesgo hasta 100 veces ms. Incluso los conductores jvenes tienen ms riesgo de lesiones que los conductores mayores en cualquier medida de alcoholemia que se considere, inclusive por debajo del lmite legal. Los accidentes se concentran en los fines de semana y gran cantidad de ellos se producen en la madrugada del sbado y del domingo. El incremento de riesgo de accidentes de los jvenes bajo el efecto del alcohol est adems relacionado con otros comportamientos de riesgo: menor utilizacin de elementos de seguridad (cinturn, casco), conduccin a mayor velocidad y ms temeraria, etc. Dificultades Escolares. Varios estudios han puesto de manifiesto que el fracaso escolar se encuentra asociado a un mayor consumo de alcohol. Signos que pueden alertar sobre el consumo de alcohol en el mbito escolar son: ausencias frecuentes, faltar a clase los lunes por la maana, llegar tarde al colegio despus de comer, abandono temprano las clases de los viernes, adormecimiento durante las clases, cambio de compaeros y amigos, problemas con el profesor o tutor, amnesias y especialmente disminucin generalizada en el rendimiento escolar no explicada por otras causas.

Problemas legales. Conductas antisociales. Tanto el alcoholismo clnico como el estado de intoxicacin aguda se relacionan con conductas violentas y delictivas. El consumo de alcohol conlleva con mayor frecuencia : trastornos de conducta y comportamiento antisocial, fcil irritabilidad, heteroagresividad, rebeldia, conductas impulsivas, fugas frecuentes de casa, incidentes con la polica, estancia en centros de acogida de menores, implicacin en delitos violentos, transgresin de normas y leyes y mayor nmero de tentativas autolticas. Otras manifestaciones de inters. El alcohol como sustancia txica per s, es nociva para prcticamente todos los rganos del cuerpo, aunque los adolescentes suelen estar libres de las complicaciones somticas causadas por el consumo crnico de alcohol, pueden encontrarse efectos fsicos debido al consumo excesivo: gastritis aguda, diarrea, naseas, disminucin de la capacidad sexual e insomnio Se ha documentado que ingestas superiores a 80 gr/dia durante 3 aos puede provocar dao neurolgico en sujetos jvenes. En los jvenes bebedores son ms frecuentes los problemas en el mbito familiar y laboral (accidentes). Incluso ingestas ocasionales de alcohol incrementan en adolescentes femeninas, embarazos no deseados, SIDA y sndrome alcohlico fetal. Por ltimo, destacar en este apartado como uno de los mayores problemas asociados al consumo de alcohol en la adolescencia es el que puede facilitar el acceso a otro tipo de sustancias tanto legales (tabaco) como ilegales. Cuanto ms baja es la edad de inicio en el consumo de alcohol, ms sustancias se usarn despus; el policonsumo es ms frecuente en jvenes que en otros grupos de edad. De todas las sustancias es el tabaco el que ms se asocia al consumo de alcohol. METODOS DE DETECCION DEL ALCOHOLISMO EN LA ADOLESCENCIA Los adolescentes con problemas por consumo de alcohol no suelen reconocer la existencia de gravedad en su conducta, por lo que no demandan por propia voluntad una valoracin de su problema (proceso de bsqueda de ayuda); por aadidura como se ha visto anteriormente; en la mayora de las ocasiones no existe en el adolescente, alteraciones somticas graves derivadas del consumo que propicien el contacto con los servicios de salud. La primera evaluacin de la situacin del adolescente se realiza generalmente tras demandas legales o por presiones familiares en relacin a las manifestaciones que se han descrito anteriormente en el apartado sobre los problemas por consumo de alcohol en el adolescente. El principal mtodo y ms fiable, de deteccin de problemas relacionados con el alcohol en el adolescente es la historia clnica. La entrevista en el adolescente requiere de unas habilidades especiales por parte del mdico (empata, receptividad, compromiso...) y ser de suma importancia especialmente en la primera consulta con el adolescente, ya que sentar

las bases no slo para recoger informacin relevante sino para establecer una alianza teraputica. Como fuente de informacin adems del paciente es necesaria la ayuda de familiares, compaeros, amigos y profesores. Durante la entrevista con adolescentes con sospecha de consumo abusivo de alcohol se debern valorar los siguientes aspectos: Historia de la bebida. Frecuencia, cantidad, tipo, estilo, situaciones y duracin del consumo. Valoracin de la posible existencia de un sndrome de dependencia. Como se ha sealado es raro encontrarlo en adolescentes, pero no debe obviarse: se preguntar sobre sntomas de abstinencia, incremento de tolerancia y prdida de control. Se utilizan los mismos criterios diagnsticos que en los adultos. Estado fsico de salud. Problemtica social: familiar, escolar, laboral, legal. Trastornos psiquitricos asociados. Habilidades sociales, asertivas, de solucin de problemas e intereses vocacionales. Los Instrumentos clnicos elaborados para la evaluacin de los problemas relacionados con el alcohol en la adolescencia son muy escasos y la mayora no han sido adaptados y validados para los jvenes espaoles. Los cuestionarios que se aplican a la poblacin juvenil son: La Escala de Implicacin con el Alcohol para Adolescentes (AAIS) (Mayer y Filstead 1979). Cuestionario de expectativas sobre el Alcohol para Adolescentes(AEQ-A). (Brown, Christiansen, Goldman 1987). Describe 90 efectos del alcohol a los que el adolescente tiene que responder acuerdo -desacuerdo. Cuestionario Drinking and You (La bebida y t) (Harrel y Wirtz 1988).Permite clasificar a los adolescentes en niveles de severidad de abuso de alcohol. Marcadores biolgicos. Al igual que los cuestionarios deben ser complementarios a la historia clnica y en situaciones especiales. La concentracin de alcohol en sangre es una medida directa, se puede realizar en sangre, aire espirado, orina, sudor y transdrmica. Tiene inters diagnstico en adolescentes con intoxicaciones agudas (valorar gravedad, situaciones de prdida de conciencia) y con finalidad mdico legal (repercusiones en conductas delictivas y accidentes de circulacin). Otro marcador directo desarrollado en los ltimos aos es la disialotransferrina (TDC o transferrina deficiente de carbohidratos), podra ser de inters en jvenes para la deteccin de consumo de riesgo aunque son precisos estudios en este grupo de poblacin. En adolescentes en que se sospeche un inicio del consumo en edades precoces se pueden determinar marcadores indirectos (relacionados con los daos tisulares secundarios al alcohol) especialmente la combinacin de GGT, VCM y GOT. TRATAMIENTO Muchos adolescentes que consumen ocasionalmente alcohol no entrarn en la categora diagnstica de abuso. Ante consumos espordicos se deber mantener una conducta expectante para minimizar los problemas relacionados con el consumo de alcohol descritos anteriormente.

Con respecto al lugar de tratamiento generalmente es preferible un dispositivo ambulatorio. El ingreso en una unidad de hospitalizacin estar justificada en los siguientes casos: fracasos repetidos en tratamientos ambulatorios, dificultades de contencin en el medio socio-familiar y asociacin de patologa mdica y/o psiquitrica grave. Debido a la escasez de trabajos sobre el tratamiento de abuso de alcohol en adolescentes la tendencia seguida ha sido adaptar a los adolescentes los mismos programas de tratamiento aplicados a los adultos. Sin embargo se van a describir algunos aspectos y peculiaridades en relacin al tratamiento tradicional del adulto. En el adolescente es frecuente la negacin y reconocimiento de la existencia de un problema, lo que conlleva a la dificultad de adherencia a cualquier tipo de tratamiento por la escasa motivacin existente. Sobre este aspecto motivacional se debe actuar especialmente en las primeras fases de tratamiento para producir un cambio de actitud hacia un determinado programa teraputico. Es importante adems en las primeras entrevistas con los adolescentes el proporcionar informacin sobre el alcohol, sus efectos, y desmontar los mitos existentes en torno a las cualidades y efectos beneficiosos del alcohol (estimulante sexual y comunicacional, mejora en el rendimiento deportivo, efectos positivos sobre la conduccin, etc). Esta informacin no se debe proporcionar de una forma acusadora y crtica, se debe a su vez destacar las consecuencias positivas de la abstinencia. Se han aplicado programas teraputicos basados en el consumo moderado o de bebida controlada en jvenes, que tienen como objetivo el aprendizaje por parte del adolescente de beber de una forma moderada, controlada y no problemtica, ajustndose a tcnicas conductuales especficas y regladas. Estara indicado en jvenes con: Rechazo total a la abstinencia. Fracasos terapeticos en programas orientados a la abstinencia completa. Buenos apoyos socio-familiares. Historia corta de consumo excesivo y dependencia baja. Sin enfermedades mdicas importantes.

Estos programas tienen la ventaja de que disminuyen la tasa de abandono y son menos difciles de realizar en el medio social del adolescente. Se pueden aplicar en algunos casos previamente a programas de abstinencia total. Un programa de tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol en los adolescentes debe adems abarcar: Tcnicas de entrenamiento en habilidades sociales y solucin de problemas, con el objetivo de ensear al adolescente comportamientos eficaces de interaccin social y de toma de decisiones. Programas destinados a mejorar la autoestima y asertividad. Control de ansiedad. Programas de ocio-tiempo libre y de orientacin educativo-laboral. Terapia familiar. RECOMENDACIONES PARA ASESORAR A LOS PADRES QUE CONSULTAN AL MDICO POR PROBLEMAS CON EL ALCOHOL EN SUS HIJOS El mdico ha de entender que aunque los datos referidos por los padres no conformen un diagnstico de dependencia, es necesario actuar, ya que algunas de las complicaciones del

consumo de alcohol en jvenes pueden ser ms graves que la propia dependencia. No es aconsejable pronunciarse sobre la presencia de alguna categora diagnstica sin una entrevista con el adolescente. Entre las recomendaciones que suelen darse a las familias, las sealadas a continuacin son las ms frecuentes: Analizar conjuntamente, padres-hijo, los problemas y las soluciones, y en caso necesario plantear la consulta a un profesional. Aclarar los tpicos y prejuicios sobre los beneficios del consumo. La informacin ser lo ms real y creible posible. No abordar los problemas cuando el hijo venga bebido. Esperar a que est sobrio. Favorecer la comunicacin padres-hijos en el hogar. Entender que una ingesta abusiva de alcohol es un sntoma, una conducta desadaptativa frente a un problema del adolescente. Evitar culpabilizarle de los trastornos emocionales de los padres. No suele ser recomendable que estn pendientes, cuando llega el muchacho, de olerles el aliento o la ropa para saber si han bebido.

15.4 ALCOHOLISMO EN LA MUJER EPIDEMIOLOGA Encuestas realizadas en la poblacin general, muestran que entre un 50 y un 80% de mujeres beben alcohol en mayor o menor grado. La ltima encuesta domiciliaria en poblacin espaola (1997) indicaba que el 5,9% de las mujeres referan un consumo de etanol por encima de los niveles de riesgo. La pauta de consumo en la mujer, se caracterizaba porque conforme aumentaba la edad menor el consumo. Adems, en dicho trabajo se evidenci por primera vez en nuestro pas un fenmeno emergente consistente en que las mujeres jvenes tenan mayores consumos de alcohol en el ltimo ao que los varones (73,6% versus 72,5%) de su mismo grupo etario (15-18 aos). Estos datos confirman que en los ltimos aos se ha producido un notable incremento del consumo de alcohol en mujeres, con una progresiva tendencia a igualar la relacin hombremujer: hace dos dcadas era de 10 a 1, estimndose en la actualidad a 3 a 1 (segn regiones y pases). La mortalidad entre mujeres que presentan consumo elevado de alcohol es mayor que en la poblacin general (entre 45 y 56 mayor). Se ha estimado una reduccin de la expectativa de vida en mujeres consumidoras habituales en 12-15 aos. Las causas de la mayor morbi-mortalidad en este grupo de poblacin es multifactorial: enfermedades fsicas (en mujeres se desarrollan ms precoz y frecuentemente), suicidios, violencia y accidentes. FACTORES ETIOLGICOS IMPLICADOS EN LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL EN MUJERES Como se coment en el captulo 4, la etiologa de dichos problemas es multifactorial. Mltiples factores se han asociado al inicio y desarrollo de los problemas de alcohol en la mujer (genticos, socio-culturales y psicolgicos): los factores genticos condicionaran una mayor sensibilidad bio-metablica; entre los factores socioculturales se encontraran la irrupcin de la mujer al mbito laboral, aproximacin a patrones de conducta masculinos, liberacin de tabes y el aumento de la prevalencia en amas de casa; los factores psicolgicos ms frecuentes son los conflictos en el rol sexual, sentimientos de baja autoestima y el estrs de la vida adulta. Factores biolgicos. Se sabe que los familiares de alcohlicos son menos sensibles a los efectos subjetivos, fisiolgicos y conductuales de dosis moderadas de alcohol, de forma que la exposicin al consumo de dosis altas acelera la tolerancia y la dependencia del mismo. En el caso de la mujer, los estudios sugieren que hay un mayor porcentaje de alcoholismo familiar que en los varones. Los estudios de adopcin son poco concluyentes en lo que respecta al alcoholismo femenino, ya que los estudios suecos han incluidos muy pocos casos. De otro lado los

estudios de riesgo se han preocupado ms del alcoholismo masculino. Otros factores biolgicas estn relacionados con la capacidad metablica de la mujer, que contribuira a una mayor vulnerabilidad para los efectos del alcohol, entre ellos el de dependencia. Esta sensibilidad se podra explicar por: mayor absorcin; menor cantidad de agua; mayor porcentaje de tejido graso; menor actividad de la enzima alcoholdeshidrogenasa gstrica; disminucin del metabolismo del primer paso. Factores psicosociales. Se han demostrado que determinadas experiencias juveniles podran aumentar el riesgo para alcoholismo en la edad adulta de las mujeres. El abuso sexual durante la infancia y el consumo de drogas durante la adolescencia son factores de riesgo en mujeres. Las mujeres dependientes del alcohol tienen dos veces ms probabilidades de haber sido agredidas sexualmente durante la infancia que las que no tienen problemas con el alcohol (Winfield y cols., 1990). El abuso sexual se ha relacionado tambin con la prostitucin, el uso de drogas ilegales y prcticas sexuales de riesgo. El abuso de alcohol durante el periodo universitario tambin se ha sealado como un factor predictor de alcoholismo posterior. La edad ms joven de la primera intoxicacin y el haber empezado a fumar tabaco tempranamente se asociaron tambin con problemas de alcoholismo durante la edad adulta. Los datos contenidos en la Tabla 4 deben de orientar al clnico sobre la posible existencia de abuso de alcohol en sus pacientes. De ellos, la existencia de trastornos psiquitricos (como la depresin, las tentativas de suicidio, el abuso de otras sustancias, los trastornos de alimentacin), los problemas de disfuncin sexual o reproductivos y la convivencia con una pareja consumidora de drogas suelen ser los ms frecuentes. En mujeres dependientes del alcohol la prevalencia para cualquiera de los trastornos psiquitricos es ms elevada. En el estudio ECA alrededor del 40% de las mujeres con trastornos por uso de alcohol presentaban adems otro trastorno psiquitrico. La depresin mayor y los trastornos ansiosos eran los ms frecuentes. Estos ltimos puede que estuvieran sobredimensionados debido al solapamiento sintomatolgico con la sintomatologa de abstinencia. Las tasa de depresin en poblacin alcohlica vara segn el tipo de sujetos incluidos en los estudios, los instrumentos de evaluacin y los puntos de corte de cada instrumento. Se han sealado prevalencias que oscilan entre 30 y 70% (Schuckit y Monteiro, 1988). El motivo de solicitud de tratamiento ms frecuente entre las mujeres alcohlicas es el de agravamiento de su sintomatologa depresiva. Sobre la relacin entre depresin y alcoholismo se ha considerado que la primera podra ser causa y consecuencia de la dependencia. Si bien es cierto que algunas mujeres suelen incrementar su consumo de alcohol para aliviar determinados sentimientos depresivos, cuando la sintomatologa depresiva se hace ms intensa stas suelen disminuir su consumo o solicitar tratamiento. Suele ser difcil distinguir entre la sintomatologa afectiva primaria y los sntomas secundarios al consumo o a la abstinencia del alcohol. En muchos casos es necesario observar la evolucin de los sntomas tras la abstinencia etlica. El mantenimiento de la sintomatologa depresiva tras varias semanas de abstinencia nos debe orientar hacia el diagnstico de un trastorno depresivo. En cualquier caso, la existencia de sintomatologa depresiva puede estar ocultando o enmascarando un trastorno por uso de alcohol. La presencia de depresin y alcoholismo es un importante factor de riesgo para las conductas suicidas. Las mujeres alcohlicas, con menos de cuarenta aos, tienen cinco veces ms intentos de suicidio que las no alcohlicas. Este riesgo se pone de manifiesto

durante la adolescencia, ya que entre las jvenes que beben ms de cinco veces al mes, un 26% presentaba tentativas de suicidio frente al 5% de las que no beban alcohol. Las tasas de suicidios consumados durante la edad adulta no discrimina entre varones y mujeres dependientes del alcohol. Puede ocurrir que la intensificacin de la ingesta etlica se produzca tras las existencia de problemas de reproduccin. Esterilidad, aborto, partos prematuros e histerectoma se acompaan de trastornos por consumo de alcohol (Wilsnack y cols., 1986), lo que sugiere una cierta relacin entre ambos tipos de problemas. Se ha sealado que las mujeres con disfunciones sexuales o reproductoras podran utilizar el alcohol para afrontar su insatisfaccin sexual, o tambin que el alcohol podra explicar ambos tipos de disfunciones. En cualquier caso, quienes beben de forma importante no suelen utilizar anticonceptivos e incrementan sus conductas sexuales de riesgo. Vivir con una pareja alcohlica o dependiente de otras drogas contribuye al desarrollo de alcoholismo en las mujeres. En muchos casos son iniciadas por el varn, y en otros son ellas mismas las que empiezan a acompaar al varn, inicialmente para controlar el consumo de ellos, y posteriormente, por haber desarrollado sntomas de dependencia, que como se ha comentado, progresan de forma ms rpida que en el varn. Entre el 25-40% de las mujeres diagnosticadas de un trastorno de alimentacin (anorexia o bulimia) presentan trastornos por uso de alcohol. Tambin las mujeres diagnosticadas de abuso o dependencia del alcohol tienen ms riesgo de tener trastornos de alimentacin. Esta asociacin puede ser un epifenmeno en un grupo de poblacin que tiene altas tasas de prevalencia para otros trastornos psiquitricos o podra existir algn tipo de relacin causal, ya que bulimia y alcoholismo no dejan de ser conductas adictivas. En este sentido se ha puesto de manifiesto que las pacientes con trastornos de alimentacin tienen ms antecedentes familiares de alcoholismo y de otras drogas. Tambin en estudios animales se ha visto que cuando son privados de alimento aumenta su autoadministracin de drogas. Luego parece que una carente alimentacin podra hacer estimular el consumo de drogas. En humanos tambin se ha puesto de manifiesto el empleo de dietas con la utilizacin de drogas de abuso como el alcohol. Se podra especular que los anorexgenos utilizados por algunas mujeres podran actuar como seales que favoreciesen el consumo de alcohol. De hecho en algunos estudios se ha constatado que el abuso de alcohol aparece posteriormente al trastorno de alimentacin. No obstante, todava no estn claras las relaciones entre los momentos de la iniciacin de la dieta y el del abuso de alcohol. En un estudio de seguimiento de cinco aos en mujeres alcohlicas (Wilsnack y cols., 1991) se puso de manifiesto lo anteriormente descrito. La cronicidad en el consumo se asoci con las disfunciones sexuales, existencia de depresin y no haber estado casada. Por el contrario, la remisin se relacionaba con la separacin o divorcio de su pareja. DETECCIN Y DIAGNSTICO La informacin requerida para confirmar el diagnstico de alcoholismo o abuso de alcohol en la mujer es la misma que en el varn. Las diferencias entre una y otro radican en el tipo de sntoma o queja referida. Los sntomas de las mujeres suelen ser muy diversos e incluyen aspectos relacionados con trastornos emocionales y/o fsicos, entre estos ltimos hay que destacar los trastornos ginecolgicos. Son varias las dificultades que dificultan la deteccin de los trastornos por uso de alcohol en mujeres. El consumo de alcohol se ha asociado tradicionalmente a la conducta masculina, esto contribuye a que los mdicos puedan pasar por alto determinados aspectos relacionados con el consumo en el caso de las mujeres. La estigmatizacin cultural asociada al alcoholismo femenino contribuye al ocultamiento y la

negacin del problema, no slo por parte de la mujer, sino tambin de sus familiares. Por ltimo, el diagnstico de los trastornos por uso de alcohol en mujeres tiene una serie de complicaciones distintas a las del varn. En un estudio realizado en consultas ginecolgicas, los mdicos identificaron correctamente entre un 25-50% de los trastorno por uso de alcohol. Moore y cols., (1989) demostraron que, aunque el alcoholismo suele pasar inadvertido por los mdicos, este hecho era ms relevante en mujeres, particularmente las de clases sociales altas o con otros trastornos psiquitricos comrbidos. El deficiente diagnstico de alcoholismo en mujeres se relaciona con la incapacidad de los mdicos para intuir problemas por el alcohol en mujeres o con la capacidad ellas para ocultarlos. No hay datos que nos hagan pensar que determinados instrumentos funcionen de forma distinta en mujeres que en varones. Por lo general los instrumentos ms recomendados son el CAGE, AUDIT y el TWEAK. El primero con el mismo punto de corte en mujeres que en varones. En la validacin espaola del AUDIT el punto de corte que mejor optimizaba el instrumento en mujeres era de 6. El TWEAK es el acrnimo de tolerancia (tolerance), preocupacin (worried), necesidad de beber para funcionar por las maanas (eye-opener), amnesia (amnesia) y dejar la bebida (cut) (Tabla 5). Una puntuacin superior a dos indica la existencia de riesgo de problemas por uso de alcohol. Es importante saber que el alcoholismo de las mujeres suele acompaarse de menos problemtica laboral y legal, por el contrario tienden a informar ms sobre las consecuencias familiares y de salud. Con respecto al alcoholismo masculino las mujeres presentan: a) inicio ms tardo, b) tendencia a beber a solas, c) sentimientos de culpabilidad, d) mayor incidencia de tentativas suicidas, e) mayor relacin con acontecimientos psicolgicos traumticos, f) acuden a tratamiento ms tempranamente, g) inicio de los problemas fsicos a una edad ms temprana y con consumos menores. CONSECUENCIAS CLNICAS DEL ALCOHOLISMO EN LA MUJER Las mujeres dependientes del alcohol tienen tasas de mortalidad entre 2-7 veces mayores que las no bebedoras. Un estudio de seguimiento en mujeres estimaba que el consumo abusivo de alcohol reduca las expectativas de vida un promedio de 15 aos. Esta reduccin se relacionaba fundamentalmente con problemas hepticos, accidentes de trfico y suicidios (Smith y cols., 1983). Clsicamente se afirma que las mujeres son ms susceptibles que los varones a las consecuencias fsicas del alcohol. En la segunda mitad de los 70 se indic que, a igualdad en la ingesta etlica, las mujeres alcanzaban niveles superiores de alcoholemia. Aunque en principio este hecho se relacion con el menor contenido acuoso del cuerpo de la mujer, ms tarde se observ que tambin estaba relacionado con una menor actividad de alcoholdeshidrogenasa gstrica. Ello provocaba una menor metabolizacin del alcohol y por tanto se incrementaba la cantidad de etanol que pasaba al torrente sanguneo. Adems el propio abuso de alcohol disminuye todava ms la actividad de la alcohol-deshidrogenasa. Otros factores que pueden influir en las elevadas alcoholemias son los efectos del ciclo menstrual sobre el vaciamiento gstrico y la disminucin del metabolismo basal de las personas con el paso del tiempo. Los estudios sobre los efectos de las hormonas en el metabolismo del alcohol no son concluyentes. Se han observado alcoholemias importantes y un menor aclaramiento en mujeres que estn tomando anticonceptivos orales. En mujeres posmenopusicas los consumos de alcohol alteran el estado hormonal, conllevando un aumento del estradiol. La mayor parte de estudios acerca de los efectos del etanol en la mujer se han realizado en cirrticas, de forma que la patologa heptica ha podido confundir los resultados. En las mujeres, al igual que en los varones, el alcohol puede afectar todos los rganos, con

la diferencia de que en ellas la evolucin es ms rpida. A este fenmeno se le denomina de telescopio. El abuso de alcohol es la causa principal de cirrosis heptica en los adultos, pero en la mujeres la evolucin de hepatitis alcohlica a cirrosis es ms precoz (13 frente a 22 aos en los varones), as como tambin mueren antes que los varones por dicha causa. Para explicar esta peor evolucin se han sealado causas como que las hormonas endgenas puedan potenciar el efecto del alcohol, o las diferencias de la funcin de los hepatocitos relacionadas con el gnero. Son controvertidos los estudios sobre que el uso moderado de alcohol pueda ejercer algn efecto beneficioso sobre el infarto cardaco tanto en varones como en mujeres. En un estudio se sealaba que el consumo de 3-5 copas/semana disminua el riesgo de cardiopata coronaria en mujeres de edad madura (Stampfer y cols., 1988). El efecto puede ser semejante al observado con la terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopusicas. Sin embargo, no est claro el nivel de consumo que se requiere para conseguir dichos efectos, o a qu se debe el efecto protector. De otro lado el msculo estriado cardaco de la mujer es ms sensible a los efectos txicos del alcohol. Consumos superiores a tres o ms copas al da se relacionan con un aumento del riesgo para el cncer de mama. La relacin entre consumo de alcohol y fracturas seas, particularmente de cadera, se hace muy evidente para cualquier edad y para consumos por encima de 60-180 ml de etanol por semana. No debe olvidarse que el alcohol se ha relacionado con la osteoporosis. Uno de los problemas ms comunes del consumo de alcohol son las consecuencias ginecolgicas. Se ha relacionado con amenorrea, menstruacin irregular y sndrome premenstrual. El alcoholismo tiene slo efectos permanentes menores sobre la funcin ovrica. El alcohol disminuye la funcin sexual, incrementando la latencia y disminuyendo la intensidad del orgasmo. Puede aumentar el deseo sexual pero la excitabilidad fisiolgica disminuye. Aunque la creencia general es que se comporta como desinhibidor, slo una minora de las mujeres cambian su conducta sexual cuando beben. Otras secuelas relacionadas con el consumo de alcohol son la hipertensin arterial, la obesidad, anemia, hemorragia gastrointestinal, alteraciones metablicas y del sistema nervioso central. Casi la mitad de las defunciones en accidentes de trfico se relacionan con los efectos txicos del alcohol. Las consecuencias del consumo para la salud de las mujeres dependern de las caractersticas individuales y de las cantidades consumidas. En las adultas jvenes, el abuso etlico se relaciona con las muertes accidentales y con el suicidio, en la de edad madura con el cncer de mama y la osteoporosis; en las mayores con las fracturas de cadera. A nivel neuropsicolgico estudios realizados en mujeres alcohlicas muestran un incremento en el deterioro cognitivo, con mayores dficits en pruebas de abstraccin verbal, percepcin espacial, resolucin de problemas y disminucin de la amplitud de la onda P-300. La incidencia de abuso de sustancias durante el embarazo ha variado entre 0,5 y 25%, segn el modo de identificacin y la intensidad en los mtodos de despistaje. La mayora de los estudios se han realizado en hospitales o en poblaciones urbanas. En un estudio realizado sobre 29,000 muestras de orina tomadas en el momento del parto se sealaba que la prevalencia de consumo perinatal de alcohol era del 6,7% (Vega y cols., 1993). Estas tasas eran superiores en mujeres con tabaquismo y con bajo nivel educativo. El alcohol atraviesa la barrera placentaria y sus efectos sobre el feto son variables, en funcin de la intensidad y del tiempo de exposicin al alcohol, as como del metabolismo materno y de la interaccin con otras sustancias. El consumo de ms de dos copas de alcohol durante el

embarazo se asocia con abortos espontneos, bajo peso fetal, tres veces ms riesgo de partos prematuros y aumento de la mortalidad perinatal. El limite de ingesta segura de alcohol durante el embarazo en cero. El sndrome alcohlico fetal (SAF) se caracteriza por anomalas especficas del sistema nervioso central, otros cambios fsicos y retraso mental. Los efectos fetales pueden ser leves, pero suelen incluir malformaciones congnitas, anomalas oculares y auditivas, alteraciones genitourinarias y problemas del aprendizaje. El nmero de nios con alteraciones fetales por el alcohol puede ser triple que el de SAF. Se calcula que una tercera parte de los lactantes nacidos de mujeres que beben ms de seis copas de alcohol al da durante el embarazo tiene SAF. La ingestin de alcohol hasta la embriaguez es tambin un factor de prediccin de problemas neonatales. La ingesta de alcohol durante el embarazo (por atravesar este la barrera placentaria) puede tener efectos importantes sobre el feto (Sndrome Alcohlico Fetal); descritos incluso tras consumos bajos (25 gramos), y que se caracterizan por retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia, retraso mental, hipotona muscular, malformaciones cardiacas, genitourinarias y morfolgicas, dificultades de aprendizaje e hiperactividad. Se estima su prevalencia en 1 a 3 por mil nacidos vivos. TRATAMIENTO Aunque los varones con problemas por alcohol superan al de las mujeres en una proporcin de 2:1, la tasa de varones y mujeres en tratamiento suele ser de 4:1. Esto puede deberse a la existencia de una serie de barreras con que se encuentran las mujeres, pero tambin a que los programas de deteccin se han centrado ms en los varones. Como se ha comentado ya, los mdicos estn menos atentos a detectar problemas por uso de alcohol en las mujeres y suele haber una actitud por parte de ellas a ocultar el problema. No podemos olvidar que culturalmente est peor aceptada una mujer "borracha", que un "borracho". El temor a ser descubiertas se incrementa si su situacin econmica es deficiente y si existe un fuerte temor a perder a sus hijos. Los sentimientos de vergenza y negacin contribuyen a la ocultacin de su problemtica. Las caractersticas que debern tener los programas de alcoholismo en el que estn las mujeres incluidas son: Proporcionar informacin precisa y sencilla a cerca de los efectos del alcohol sobre el organismo y la mayor susceptibilidad y riesgo que presenta la mujer ante la ingestin de bebidas alcohlicas. Mantener una actitud cuidadosa, imparcial, emptica y de motivacin ante las consecuencias positivas de dejar de beber. Evitar crticas que puedan incrementar los sentimientos de baja autoestima y ocultacin del problema. Informar sobre los efectos del alcohol en el embarazo y la necesidad de abstinencia durante este. Reorganizar los apoyos socio-familiares,laborales y comunitarios. Para mujeres bebedoras con cnyuges o parejas que tienen problemas relacionados con el alcohol puede ser necesario realizar un tratamiento conjunto e integrarse en programas de terapia de pareja, familia y/o grupos de autoayuda.

Cuando se comparan con los varones, las mujeres que acuden a tratamiento suelen estar ms deprimidas, haber experimentado oposicin para tratarse por parte de sus familiares y suelen referir consecuencias familiares ms graves. Durante la evolucin del tratamiento, no es infrecuente la separacin o el divorcio. Aunque el embarazo puede motivar para solicitar tratamiento, tambin puede agravar sus remordimientos y desanimarlas. Los estudios sobre eficacia del tratamiento no son concluyentes, aunque en una revisin de 23 estudios en los que se haban incluido mujeres, en 18 de ellos, no se encontraron diferencias con los varones y en cuatro las mujeres tenan mejor pronstico (Vannicelli y Nash, 1984). No obstante, tras dicha revisin se identificaron tres importantes barreras que podan reducir la eficacia del tratamiento en mujeres: a) las expectativas por parte de los terapeutas de que las mujeres, debido a su comorbilidad con trastornos depresivos, respondan peor al tratamiento; b) las creencia por parte de los terapeutas de que las mujeres tenan un menor potencial para el cambio que los varones; c) la falta de informacin sobre el pronstico del alcoholismo femenino llevaba a algunos terapeutas a considerar que el tratamiento iba a ser ineficaz. Los estudios sobre eficacia del tratamiento en mujeres deprimidas indican que tienen mejor pronstico que los alcohlicos deprimidos. Cada vez son ms lo programas que a partir de un determinado momento, que puede ser comn para mujeres y varones, procuran homogeneizar los grupos teraputicos en funcin del gnero. Este tipo de grupos les permite abordar sin reticencias aspectos como los abusos sexuales, los malos tratos y la recadas, sin estar expuestas al acoso sexual y a las interpretaciones que determinados varones puedan hacer de su historia personal. En relacin a la eficacia del tratamiento, son pocos los estudios que han analizado las diferencias en cuanto a varones y mujeres. Si la conducta evaluada es la del consumo no hay estudios que permitan establecer diferencias. Si por el contrario se analiza la permanencia en el programa, la causa ms frecuentemente esgrimida por mujeres y varones para abandonar los programas es la falta de dinero. En relacin a las caractersticas individuales relacionadas con la permanencia en los programas, se ha sealado que la prostitucin y los antecedentes familiares de trastornos psiquitricos contribuyen al mal pronstico. Los estudios que han valorado el funcionamiento social despus del tratamiento, indican que ste no es igual para ambos gneros. Por ejemplo una nueva pareja constituye un factor de recada en las mujeres, no as en los varones, posiblemente como consecuencia de la conducta alcohlica del cnyuge. Los principales servicios que las mujeres requerirn durante el tratamiento de sus problemas por el alcohol son: Atencin para otros problemas relacionados con el uso/abuso de otras sustancias. Asistencia ginecolgica. Asistencia psiquitrica. Informacin y asesoramiento sobre problemas de violencia. Asesoramiento legal para determinados temas civiles como el de separacin o divorcio. Apoyo social y servicios de atencin a los hijos. Promocin de la salud y asesora laboral y/o educativa.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 4. Factores relacionados con el riesgo de trastornos por uso de alcohol en mujeres Factores biolgicos Historia familiar de alcoholismo Vulnerabilidad biolgica a los efectos del alcohol Factores psicosociales Pareja con trastorno por abuso de sustancias Presencia de patologa psiquitrica: depresin, trastornos de alimentacin. Acontecimientos vitales estresantes: abusos y malos tratos durante la infancia, adolescencia. Disfunciones sexuales

Tabla 5. Instrumento para evaluar problemas por uso de alcohol en la mujer (TWEAK) T W E A K(C) Tolerancia: Cuntas copas puedes ser capaz de beber? Tu familiares o amigos te han comentado su preocupacin (worried) o su malestar por tu consumo de alcohol durante el ltimo ao? eye-opned: A veces, sueles tomar una copa nada ms levantarte? Amnesia: Han tenido que recordarte cosas que habas dicho o hecho durante los periodos en los que habas bebido y de los que no te acordabas? cut: Crees a veces que debes de dejar de beber?

Puntuacin: La tolerancia se punta como 2 si la mujer dice que es capaz de beber ms de cinco copas sin sentirse somnolienta o embriagada. Contestar afirmativamente en la segunda pregunta se punta como 2. Una respuesta afirmativa en las tres ltimas preguntas se punta como 1. Una puntuacin total de 2 o ms indica que la mujer es probable que sea una consumidora de riesgo. La puntuacin mxima es de 7.

CAPITULO 15 - Bibliografia
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CAPITULO 16 Estructura sociosanitaria.

16.1 INTRODUCCION La asistencia al alcoholismo ha estado sujeta a mltiples cambios a lo largo del ltimo siglo y en el momento actual existen grandes diferencias de abordaje entre las distintas comunidades autnomas. Su inclusin en el sistema sanitario es relativamente reciente, no ms de veinticinco aos, y en algunas zonas del estado esta inclusin no est consolidada. Las caractersticas del problema explicaran este hecho. La presencia de factores sociales importantes tanto en su etiopatogenia y mantenimiento como en sus complicaciones han hecho que el alcoholismo haya sido entendido, y an lo sea para muchos, un problema fundamentalmente social, obviando su intrnseca naturaleza como enfermedad y siendo desviada su atencin hacia los sistemas de proteccin social. No fue hasta 1950 cuando se empez a enfocar el alcoholismo como un problema asistencial para la medicina, superando la separacin entre las complicaciones orgnicas originadas por el alcohol, que eran atendidas en los servicios de Medicina Interna, y las complicaciones psiquitricas que eran tratadas por los psiquiatras pero que dejaban fuera el abuso y la dependencia alcohlica que no eran considerados como problemas en si mismos. El concepto de sndrome de dependencia alcohlica y su asuncin como entidad nosolgica independiente que requera un abordaje especfico ms all del abordaje de las complicaciones originadas por el consumo, llev a la OMS (1954) a plantear la necesidad de dispositivos asistenciales especficos. En 1960, bajo esta influencia, se abri en Madrid, con carcter piloto, el primer dispensario antialcohlico de Espaa que se seguir de 15 ms distribuidos por distintas provincias espaolas y que funcionaban como entidades independientes al margen del sistema sanitario general. En aquellos lugares donde no existan dispensarios, la atencin al alcoholismo era inexistente o, en los casos muy severos y con importantes complicaciones psiquitricas, se haca en los recursos psiquitricos generales. La inclusin de la atencin al alcoholismo en el sistema sanitario vino de la mano de la Salud Mental, unido a los cambios llevados a cabo en Atencin Primaria. En 1978 la declaracin de Alma Ata coloc a la Atencin Primaria de salud en el centro de la asistencia sanitaria. En 1984, en un Real Decreto, se definen las estructuras bsicas de salud y el papel a jugar por Atencin Primaria como puerta de entrada del sistema y filtro de la atencin especializada y se la dot de nuevas funciones, adems de la medico-asistencial, como la promocin, prevencin cuidado y/o recuperacin, rehabilitacin y educacin de la salud, y funciones de docentes y de formacin. En los aos setenta se recoga la necesidad de extender la atencin de salud mental a atencin primaria, hasta entonces fuera del sistema sanitario general. En 1983 se crea la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica que en 1985 emite un Informe donde se establece que los cuidados generales de la salud y de la salud mental se ordenan en dos niveles interdependientes: cuidados de atencin primaria y cuidados especializados. En este informe se atribua a los equipos de atencin primaria las funciones de identificacin de los trastornos mentales y emocionales, atencin y seguimiento, atencin con asesoramiento del equipo especializado y derivacin al nivel especializado. Para cumplir estos cometidos, el INSALUD, puso en marcha un

programa especfico de atencin a la salud mental con tres grandes lineas de actuacin: crear unidades de salud mental con funciones asistenciales, preventivas y de apoyo a los equipos de atencin primaria, abrir unidades de hospitalizacin de enfermos mentales en los hospitales generales de la Seguridad Social y establecer acuerdos con las comunidades autnomas tendentes a crear una red asistencial nica centrada en el territorio. La asuncin de la atencin a la salud mental por parte del sistema sanitario fue sancionada de una forma defintiva por la Ley General de Sanidad de 1986, que es el marco legal en el que nos movemos en la actualidad, y corroborada por el Real Decreto de Prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud de 1995. Con la transferencia de competencias y dispositivos a las Comunidades Autnomas, los dispensarios antialcohlicos se integraron en las sanidades autonmicas, en unos casos continuaron como centros especficos para alcoholismo, en otros ampliaron sus funciones a otras toxicmanas y en otros perdieron su carcter monogrfico y se integraron como programas especficos en los centros de salud mental. En 1985 se crea el Plan Nacional Sobre Drogas para el abordaje de todos los problemas relacionados con las toxicomanas pero dedicndose exclusivamente a las drogas ilegales y dejando fuera los problemas originados por el alcohol. En el mbito autonmico, los problemas relacionados con el alcohol, con algunas excepciones como Madrid, suelen estar abordados en los Planes Regionales de Drogodependencias. As mismo, casi todas las Comunidades Autnomas han elaborados Planes de Salud y en todos ellos figura el alcohol como rea especfica de intervencin. Hay diferencias importantes entre unas autonomas y otras, sobre todo en el nivel secundario de atencin, con implicacin de varias administraciones, la estatal va INSALUD, la autonmica, la provincial a travs de las Diputaciones y la local. En la mayora de los sitios existe una integracin funcional de todos los dispositivos con un reparto de funciones ms o menos establecido a travs de convenios de colaboracin. Sea cual sea la dependencia administrativa va a ser preciso integrar distintos objetivos y profesionales, no solo sanitarios, pues as lo requieren las complicaciones mltiples del consumo. La red asistencial articula diversos dispositivos coordinados, que el paciente recorre segn sus necesidades, y el momento evolutivo de la enfermedad. Segn la accesibilidad y especializacin, estos dipositivos se agrupan en un primer nivel de asistencia constituido por Centros de Salud, Servicios de Urgencia, Medicina de Empresa y recursos no sanitarios como Servicios Sociales y Asociaciones de Autoayuda. Es el nivel donde las posibilidades de deteccin e intervencin son ms inmediatas. El segundo nivel est formado por centros especializados como los Centros de Salud Mental extrahospitalarios, los recursos hospitalarios, unidades especiales y los dirigidos a la rehabilitacin y reinsercin (servicios sociales, asociaciones, centros de da, comunidades teraputicas, talleres, familia ).

16.2 DISPOSITIVOS ASISTENCIALES 16.2.1. Centros de Salud / Atencin Primaria Es la puerta de entrada habitual al sistema sanitario. La mayor parte de las demandas por problemas de alcohol se van a iniciar aqu, ya sea por un problema de salud que la persona atribuye al alcohol o por que al realizar la historia clnica ste aparece implicado. A Atencin Primaria se le asignan, adems de funciones de educacin sanitaria de la poblacin y de formacin continuada, funciones de deteccin, diagnstico, intervencin y seguimiento de casos, con criterios de derivacin para la consecucin de objetivos concretos a los otros dispositivos implicados. Seran las mismas funciones que cumple este dispositivo en otras patologas. Su papel es decisivo en el consumo de riesgo, contribuyendo a la reduccin de daos y riesgos mediante intervenciones breves o muy breves. Interviene en la deteccin y tratamiento de los problemas asociados ya sean somticos, psquicos o sociales. En la dependencia alcohlica donde puede iniciar el tratamiento, con la adquisicin de la abstinencia y manejo del sndrome de abstinencia si el paciente lo precisa, y mantenimiento de la abstinencia mediante el tratamiento correspondiente y seguimiento del caso. Desde Atencin Primaria ni se puede ni se tienen que solucionar todos los problemas que llegan relacionados con el consumo de alcohol. Para completar su actuacin debe apoyarse en otros servicios o dispositivos sociosanitarios. Hay que distinguir entre la utilizacin simultnea de otros dispositivos y recursos asistenciales (para pruebas complementarias, tratamientos especializados) y la derivacin ms o menos definitiva, aunque dejando abierta la posibilidad de reanudar la relacin asistencial, siendo bueno apoyar el proceso teraputico, interesndose por la evolucin del paciente siempre que se le vuelva a atender por cualquier motivo. La derivacin se debe entender como una forma ms de actuacin teraputica. Permite optimizar el trabajo diario desde la base de la coordinacin de los recursos implicados. La colaboracin y discusin sobre la base de cuestiones concretas (situaciones de conflicto, elaboracin de protocolos de actuacin, discusiones de casos clnicos) ayuda a todos los profesionales de los diferentes niveles de atencin. En muchas ocasiones la existencia de protocolos estandarizados que establezcan con la mayor precisin posible qu pacientes pertenecen a una u otra competencia asistencial, evitara distorsiones en la atencin. La elaboracin de protocolos operativos debe ser una labor de los profesionales que trabajen en las arreas asistenciales. Su contacto con la realidad diaria les permitir estructurar respuestas prcticas y tiles. Solo el estudio de los casos concretos en el marco de unas determinadas circunstancias asistenciales puede orientar la derivacin. Las indicaciones generales aparecen recogidas en la Tabla 1. 16.2.2. Servicios de Urgencia

Cubren las necesidades asistenciales de situaciones que por su gravedad, intensidad o alarma en el paciente o en su entorno, no pueden esperar a una atencin programada. En el caso del alcohol suelen requerir intervencin urgente situaciones ligadas al consumo agudo y excesivo como la intoxicacin, crisis hipoglucmicas, crisis convulsivas, violencia, ideacin autoltica, situaciones ligadas a la supresin del consumo en bebedores excesivos habituales y dependientes del alcohol como el sndrome de abstinencia, delirium tremens o crisis convulsivas, y situaciones debidas a la agudizacin o descompensacin de cuadros orgnicos subyacentes originados por el alcohol. En pacientes que no estn en tratamiento previo la atencin a la urgencia se puede llevar a cabo en los Centros de Salud o en los servicios de urgencia de los Hospitales Generales. En aquellos pacientes que ya estn en tratamiento, la urgencia se lleva a cabo en el dispositivo asistencial en el que est en tratamiento (Centro de Salud, Centro de Salud Mental, Unidad de Alcohologa Conductas Adictivas). Tras la evaluacin se establecern las medidas correctoras necesarias o las derivaciones pertinentes a otros dispositivos en funcin de las caractersticas del cuadro clnico. 16.2.3. Medicina de Empresa Su papel es similar al del mdico de Atencin Primaria, con las peculiaridades del medio laboral. En el mbito individual, el mdico de empresa tiene funciones de educacin de prevencin primaria informando sobre los lmites prudentes del consumo, sobre las circunstancias que aconsejan la abstencin, sobre los riesgos que supone una elevada tolerancia y sobre la utilizacin del alcohol para resolver problemas o situaciones de estrs. A nivel colectivo a travs del Servicio de Prevencin de Riesgos/Salud Laboral participar en la poltica de salud de la empresa, asesorando campaas de prevencin y programas de actuacin sobre el alcohol y otras drogas. El servicio mdico de empresa permite adems una prevencin secundaria por la posibilidad de hacer una deteccin precoz o diagnosticar patologas y la posibilidad de seguimiento de casos. Los criterios de actuacin ante las situaciones de consumo de riesgo, problemas relacionados y dependencia alcohlica sern similares a los del mdico de Atencin Primaria con la particularidad del doble papel que puede jugar el puesto de trabajo como motivacin para el tratamiento por miedo a perderlo y como rehabilitador, a la hora de la recuperacin. 16.2.4. Servicios Sociales Los Servicios Sociales pueden ser una puerta de entrada al sistema sanitario. Muchas demandas de atencin se inician desde estos dispositivos donde llegan problemas de malos tratos o abandono de cuidado de los hijos o situaciones de gran precariedad familiar e individual. La atencin se realiza en los Centros de Servicios Sociales dependientes, en la mayora de los casos, de las Comunidades Autnomas o, en aquellas Comunidades sin transferencias en este terreno, del INSERSO; as como de los servicios sociales dependientes de los Ayuntamientos que pueden estar centralizados o, en las ciudades grandes, dependiendo de las juntas municipales de distrito. Desde estos dispositivos, se suele derivar a los Centros de Salud, Centros de Salud Mental y Unidades de Alcohologa o Conductas Adictivas.

Los Servicio Sociales cumplen, adems, un papel asistencia de segundo nivel para resolver los problemas familiares con abandono de cuidados, malos tratos, separaciones y divorcios con problemas de tutela de los hijos, problemas econmicos y de vivienda y de reinsercin e integracin social. Esta atencin se va a llevar a cabo, en un primer momento, por los trabajadores sociales integrados en los equipos de Atencin Primaria, Centros de Salud Mental y Unidades de Alcohologa o Conductas Adictivas, que podrn apoyarse en los Servicios Sociales Generales a travs de los dispositivos descritos anteriormente. Error! Marcador no definido. 16.2.5. Asociaciones de Autoayuda Las Asociaciones de Autoayuda cumplen tambin un doble papel, de puerta de entrada, como origen de la demanda, y un papel de segundo nivel a travs de sus intervenciones teraputicas globales, en algunas Comunidades Autnomas, o dirigidas a la rehabilitacin y reinsercin social. Hay diversos tipos de asociaciones, todas ellas se pueden agrupar en dos grandes grupos: Alcohlicos Annimos y el resto con distintas denominaciones (Alcohlicos Rehabilitados, Asociacin Ex Alcohlicos, Alcohlicos en Abstinencia, etc.) agrupados la mayora de ellos en la Federacin de Alcohlicos Rehabilitados de Espaa (FARE). La relacin de Alcohlicos Annimos con el sistema de sanitario suele ser escasa, no existiendo coordinacin con los dispositivos asistenciales, aunque utilizan stos para informar de sus actividades y ofrecer sus servicios. Con las otras Asociaciones la relacin es mucho ms fluida, remitiendo pacientes al sistema sanitario y recibiendo aquellos que son derivados desde el mismo. Su funcin de segundo nivel es diferente segn los lugares. En algunos sitios intentan cumplie las funciones de tratamiento global, y se encargan de contratar los profesionales y servicios necesarios para cubrir todas las necesidades del tratamiento desde la desintoxicacin a la rehabilitacin y reinsercin social. Este tipo de funcionamiento no parece el ms recomendable en una sociedad moderna, donde la atencin sanitaria y la gestin de los recursos debe recaer en las instituciones sanitarias y no en asociaciones de pacientes. En las comunidades donde exista este tipo de organizacin, los criterios de derivacin desde Atencin Primaria seran los sealados en la tabla 1. Este tipo de recursos ofrecen una red de apoyo social y de posiibilidades de control importantes. En muchas asociaciones se ofrece la posibilidad de contactos fuera del grupo para situaciones de emergencia: visitas a domicilio, telfono de 24 horas. Es tambin muy til la asesora que ofrecen algunas asociaciones a familiares sin la colaboracin del propio paciente.

16.2.6. Atencin Especializada La presencia de complicaciones somticas en los dependientes del alcohol es la norma. Aunque los efectos del alcohol son generales sobre todo el organismo, tres son los rganos diana ms importantes el sistema nervioso, el aparato Digestivo y el sistema cardiocirculatorio, lo que implica una participacin intensa de estos especialistas en los problemas derivados del alcohol. Su funcin ser resolver aquellos problemas de diagnstico y tratamiento que excedan a los medios del mdico de Atencin Primaria. En aquellos lugares donde no haya Centros de Salud Mental o Unidades de Alcohologa Conductas Adictivas, los especialistas de psiquiatra se harn cargo del abordaje y tratamiento de aquellos casos de dependencia alcohlica que por su gravedad o evolucin no han podido ser manejados en Atencin Primaria. Esta atencin psiquitrica

se presta desde las Unidades de Salud Mental que, dependiendo del INSALUD, tienen las mismas funciones que los Centros de Salud Mental. 16.2.7. Centros de Salud Mental Dependen de las administraciones autonmicas y estn constituidos por equipos multiprofesionales compuestos por psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, diplomados en enfermera y personal administrativo, constituyen, en la mayora de las Comunidades Autnomas, el segundo nivel en la atencin a los problemas psiquitricos y de Salud Mental. Su estrecha relacin y coordinacin con Atencin Primaria facilita mucho este cometido. Por su accesibilidad y la composicin de sus equipos es el dispositivo que mejor se puede adaptar al abordaje de la dependencia alcohlica en sus diferentes etapas y complicaciones. La atencin se puede hacer de una manera inespecfica, integrada en la atencin al resto de los problemas psiquitricos y de salud mental. Sin embargo, lo habitual es que en estos centros se funcione por programas y que uno de los programas definidos sea el de alcohol, se defina como se defina: programa de alcoholismo, programa de problemas relacionados con el alcohol, programa de conductas adictivas, u otros nombres similares. Lo deseable es que estos programas constituyan una consulta especfica en das fijos y en el mismo espacio de consulta y con el mismo horario, llevada por un mismo equipo que se encargara de todo el proceso de atencin y llevada por un equipo responsable a tiempo parcial o completo, con presencia de psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales y diplomados en enfermera. Suele ser una consulta programada a la que se accede inicialmente desde Atencin Primaria que deriva aquellos casos que no son susceptibles de tratamiento en ese medio (Tabla 1). Las intervenciones de todo el proceso de tratamiento suelen estar protocolizadas y cubriran todas las fases y avatares del tratamiento ambulatorio de los dependientes del alcohol integrados en ellos. En algunos casos y en determinados momentos de la evolucin del proceso va a ser necesario recurrir a otros dispositivos para resolver complicaciones del consumo o de la dependencia que no se puedan abordar en el mbito ambulatorio. Esto implica una coordinacin frecuente e intensa con Atencin Primaria, Atencin Especializada, Hospitales Generales, Unidades especficas de internamiento, Servicios Sociales Generales y Asociaciones de Autoayuda. 16.2.8. Unidades de Alcohologa Toxicomanas o Conductas Adictivas Pueden estar ubicadas en los Hospitales Generales o centros monogrficos dependientes de la Seguridad Social en los Hospitales Psiquitricos o centros monogrficos dependientes de la sanidad autonmica, regional, provincial o local. Muchas de ellas son la continuacin de antiguos dispensarios antialcohlicos. Cumplen las mismas funciones que los programas de alcoholismo de los Centros de Salud Mental. Ofrecen una atencin integral que va desde la desintoxicacin, hasta la rehabilitacin. Forman parte de la red asistencial general lo que les permite recurrir a otros dispositivos para completar o cubrir necesidades asistenciales que exceden a su papel. Esto implica estar coordinadas con Atencin Primaria, Atencin Especializada, Hospitales Generales, Unidades especficas de internamiento, Servicios Sociales Generales y Asociaciones de Autoayuda. 16.2.9. Hospitales Generales

A los Hospitales Generales se les asignan, adems de las funciones generales de deteccin, diagnstico, intervencin y derivacin de las patologas asociadas al alcohol, que lo precisen, funciones de desintoxicacin en aquellos casos en los que no se pueda realizar a nivel ambulatorio y de hospitalizacin parcial para aquellos casos con alto riesgo de recidiva tras la hospitalizacin. El Hospital General interviene en el manejo de complicaciones del consumo. La intoxicacin es la complicacin ms frecuente y la hospitalizacin estara indicada en aquellos casos de intoxicaciones severas con depresin respiratoria grave o coma. Tambin en aquellos con un sndrome de abstinencia grave con alteracin del nivel de conciencia o en aquellos han iniciado una abstinencia y tienen antecedentes de delirium tremens o crisis convulsivas. La atencin a estos procesos se suele llevar acabo en los Servicios de Medicina Interna. La presencia de complicaciones a nivel de los distintos aparatos y sistemas del organismo que por su gravedad, por las tcnicas que se requieren para su intervencin o por la falta de soporte sociofamiliar que permita poner en marcha las medidas teraputicas en el mbito ambulatorio, va allevar al internamiento en los distintos servicios del hospital. Las tasas de alcohlicos suelen ser muy altas en los Servicios de Digestivo y Medicina Interna. En todos estos casos, la necesidad de descartar una dependencia alcohlica va a requerir la intervencin de los Servicios de Psiquiatra. Lo hacen a travs de programas o unidades de interconsulta o psiquiatra de enlace. En los alcohlicos se multiplica por ms de dos el riesgo de padecer otro trastorno psiquitrico, y ms de dos tercios padecen algn otro trastorno psiquitrico a lo largo de su vida. En la mayora de las ocasiones, estos trastornos psiquitricos se resuelven con la abstinencia o se pueden manejar en el mbito ambulatorio, y lo deseable es que los maneje el mismo equipo teraputico que maneja la dependencia. Sin embargo, en ocasiones, la gravedad del trastorno asociado, el aumento del riesgo auto o heteroagresivo o las dificultades en el cumplimiento del tratamiento para ese trastorno por parte de los pacientes dependientes, hace necesario su derivacin a las unidades de hospitalizacin psiquitrica. Esto es lo que suele ocurrir en casos de brotes agudos o reagudizaciones de esquizofrenia u otros trastornos psicticos, presencia de depresiones mayores o cuadros manacos o en presencia de algunos trastornos severos de ansiedad o para resolver situaciones de crisis en trastornos de personalidad. El Hospital General interviene en la desintoxicacin y adquisicin de la abstinencia. En la gran mayora de los pacientes que acuden a tratamiento se puede conseguir la abstinencia en el mbito ambulatorio. Hay situaciones clnicas que exigen de entrada plantearse el internamiento para manejar el sndrome de abstinencia, este es el caso de la presencia de antecedentes de delirium tremens o crisis convulsivas en abstinencias anteriores. Tambin la presencia de complicaciones somticas severas como cirrosis o insuficiencia cardiaca aconseja la hospitalizacin para iniciar la abstinencia. En los dems casos, se debe iniciar tratamiento ambulatorio y si el paciente no consigue iniciar la abstinencia tras dos o tres semanas, con al menos un par de consultas semanales, se le debe plantear la necesidad de ingresar. La desintoxicacin se puede llevar a cabo en unidades especficas de desintoxicacin (Unidad de Desintoxicacin) que dependen, segn los lugares, de Servicios de Medicina Interna, Digestivo o Psiquiatra. Tambin pueden formar parte de Unidades de Alcohologa, Toxicomanas, Conductas Adictivas o Problemas Relacionados con el Alcohol que estn adscritas a Servicios o Departamentos de Psiquiatra. En aquellos lugares donde no existen unidades de desintoxicacin, sta se puede llevar a cabo en camas designadas o de forma inespecfica en los Servicios de Medicina Interna o Digestivo o de una manera inespecfica en las Unidades de Hospitalizacin Breve o

Unidades de Agudos de los Servicios de Psiquiatra. El Hospital General interviene en la consolidacin de la abstinencia a travs de la hospitalizacin parcial. Los Hospitales de Da para alcohlicos est indicados en aquellos con una dependencia severa que necesitan un tratamiento intensivo. Aquellos que son dados de alta de las unidades de internamiento y presentan riesgo de recidiva por tener antecedentes de fracasos teraputicos previos en el periodo inmediatamente posterior a la salida del hospital. Aquellos que estn iniciado el tratamiento y tienen una motivacin dudosa para continuar evitando el alcohol, pacientes que viven en ambientes con una alta disponibilidad de drogas, con un bajo grado de apoyo social o los que presentan una patologa psiquitrica importante. El Hospital General tambin puede intervenir en el mantenimiento de la abstinencia y seguimiento de casos a travs de programas o unidades de consultas externas. Suelen depender de las Unidades de Alcohologa, Toxicomanas, Conductas Adictivas o Problemas Relacionados con el Alcohol y cumplen el papel de estas unidades a nivel ambulatorio o de los programas de alcoholismo de los Centros de Salud Mental. 16.2.10. Hospital Psiquitrico Suelen depender de la sanidad autonmica, regional o local. En muchos lugares sustituyen y en otros comparten las funciones de los Servicios de Psiquiatra de Hospital General, con las mismas funciones en los problemas de alcohol. Por su historia de nico recurso psiquitrico y su tradicin de implicacin en los problemas de alcohol, en muchos hospitales psiquitricos existen Unidades de Alcoholismo o de Alcoholismo y Toxicomanas. Estas unidades abarcan la atencin integral del problema o bien, a medida que se han ido implantando los dispositivos ambulatorios, se han ido delimitando sus funciones a las de la hospitalizacin ya descritas. A parte de su papel en los trastornos psiquitricos presentes en los alcohlicos, interviene en la desintoxicacin y adquisicin de la abstinencia de forma inespecfica o a travs de unidades especficas de desintoxicacin. Pueden intervenir en la consolidacin de la abstinencia a travs de Hospitales de Da o a travs de Unidades especficas de internamiento como las Unidades de Deshabituacin Alcohlica.

16.2.11. Unidades de Deshabituacin Alcohlica En aquellos pacientes que son capaces de conseguir la abstinencia en el mbito ambulatorio o bien en regimen de internamiento; pero que no la mantienen ms all de unos das o semanas, con recadas muy rpidas y periodos de abstinencia continuada muy cortos, de das o algunas semanas. En estos casos, es preciso plantearse una hospitalizacin ms prolongada, dirigida a consolidar la abstinencia, con estancias entre varias semanas a varios meses. Son dispositivos especficos de internamiento que se pueden localizar en hospitales generales, hospitales psiquitricos o anejas a centros hospitalarios. Suelen ser ingresos programados que proceden de los dispositivos ambulatorios o bien pasan a este recurso desde las unidades de desintoxicacin. Estaran indicadas en casos de fracaso ambulatorio con desestructuracin familiar y social, con motivacin para el tratamiento, imposibilidad de mantener la abstinencia ambulatoria. No estn indicados en aquellos con trastornos somticos o mentales que precisen actuacin mdica o psiquitrica preferente y en aquellos con politoxicomana.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla1. Derivacin Deben derivarse: Sndromes de dependencia alcohlica de muy larga evolucin Sndromes de abstinencia con alteraciones del nivel de conciencia o vigilancia Intentos repetidos y fallidos para dejar de beber Presencia de otros problemas cuyo diagnstico o tratamiento escapa a las posibilidades de actuacin en Atencin Primaria (Comorbilidad). Pacientes sin motivacin pero con problemas acuciantes

No deben derivarse: Patologa fsica sin alteraciones relevantes sociales o mentales Pacientes con consumo perjudicial Pacientes que han establecido buen contacto, progresan y no presentan aparicin de nuevos problemas Pacientes sin motivacin y sin problemas acuciantes. _______________________________________________________________

CAPITULO 16 - Bibliografia 1. 2. 3. Garca J, Espino A, Lara L. La psiquiatra en la Espaa de fin de siglo. Ediciones DIAZ de SANTOS S.A.. Madrid. 1998. Robledo T, Rubio J, Espiga I, Gil E. Alcohol y Salud Pblica. Revista Espaola de Drogodependencias, 1996, 21 (1): 29-62. Cuadrado P, Martnez JJ, Picatoste J. El profesional de Atencin Primaria de Salud ante los problemas derivados del consumo excesivo de alcohol. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Direccin General de Salud Pblica, Consejera de Sanidad, Comunidad de Madrid. Madrid, 1999. Rodrguez-Martos A. Manual de alcoholismo para el mdico de cabecera. Salvat Editores,S.A. Barcelona, 1989. American Psychiatric Association. Directrices para la prctica clnica en el tratamiento de pacientes con trastornos por consumo de sustancias. EDIKA MED, Barcelona, 1997. Snchez-Turet M (ed.). Enfermedades y Problemas Relacionados con el Alcohol. Espaxs, S.A.Barcelona, 1999. Rodrguez-Martos A. El Problema de Alcohol en el mbito laboral. FAD Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin. Madrid, 1998. Godfrey C et al. Assesing needs for alcoholic services: guidance for purchasers. Report to the Departament of Health. Centre for Health Economics. University of York. 1993.

4. 5.

6. 7. 8.

9. Cuevas J, Sanchs M. Tratado de Alcohologa.NILO Industria Grfica, S.A. 2000. 10. Santodomingo J, Cuadrado P, Marn J, Martnez J, Megas E, Rubio G. Curso sobre alcoholismo y drogodependencias. Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin. Fundacin de Ciencias de la Salud. Madrid, 1998.

CAPITULO 17 Aspectos mdico forenses de los trastornos por abuso y dependencia de alcohol.

17.1 INTRODUCCIN La tolerancia que nuestra sociedad manifiesta con respecto al alcohol no la tiene con ninguna otra droga. S, lo ha ledo bien, hemos hablado de droga. No lo dude, el alcohol es una droga, una droga dura empleando la terminologa popular, que puede llegar a ser altamente perjudicial para nuestra salud y tambin para nuestra vida social. Segn estudios fiables se calcula que entre un 8 a un 10 % de la poblacin occidental tiene problemas de relacionados con el consumo abusivo de alcohol. En Espaa existiran en la actualidad y segn los clculos ms optimistas entre 3 y 4 millones de alcohlicos. Los datos oficiales apuntan que entre el 70 al 80 % de la poblacin espaola consume alcohol en cantidad variable y con asiduidad (1/3 de los jvenes espaoles gastan el 90 % de su dinero en alcohol), estimndose en un 20 % la poblacin de sujetos abstemios. Si seguimos con este inquietante pero necesario acumulo de datos epidemiolgicos, es preciso recordar que el 15 % de las consultas que se hacen a un mdico de atencin primaria se hacen (directa o indirectamente) por problemas relacionados con el alcohol, y que aproximadamente entre el 20 y el 30 % de la poblacin que ingresa en un hospital general lo hace como consecuencia del consumo abusivo de alcohol (para ms informacin ver Unidad 1). Adems, y por si no fuera suficiente con la problemtica sanitaria derivada del consumo abusivo de alcohol, este es una pieza clave en el 25-50 % de los suicidios, en el 50 % de los accidentes de circulacin, en el 30-50 % de los actos delictivos, en el 10% de las bajas laborales, en el 15 % de los fallecimientos por accidente laboral y en el 40 % de los accidentes domsticos. Cuales son las causas para que el consumo de alcohol, a pesar de los problemas que produce, este tan extendido y tan ampliamente tolerado?. El hbito de tomar alcohol se remonta a los mismos orgenes de la humanidad encontrndose ya referencias escritas de su consumo en la pirmide egipcia de Sakkara unos 4.000 aos antes de Cristo, no obstante hay indicios fehacientes de que su consumo sea bastante anterior. En unos casos, por sus efectos euforizantes ha sido elemento imprescindible en todo tipo fiestas y reuniones sociales. En otras ocasiones, por su accin sedante, ha sido empleado como medicamento para calmar la ansiedad y la angustia. Tambin, por sus pretendidos efectos calricos ha sido muy usado, sobre todo en el medio rural, como alimento, incluso para nios de corta edad (las famosas quinas). El alcohol es, que duda cabe, una droga eficaz y polivalente, capaz de alegrar al que est triste, tranquilizar al que esta ansioso, desinhibir al que es tmido, relajar al que est tenso y preocupado, e incluso, ayudar a conciliar el sueo o a soportar el dolor. Pero cuidado!, como dice el refrn popular , no es oro todo lo que reluce, y aunque es cierto que el alcohol posee estas y otras muchas acciones, no es menos cierto que tambin puede llegar a producir una dependencia tirnica y una amplia gama de problemas sanitarios, sociales y legales sobre los que vamos a reflexionar en las lneas siguientes.

Antes de entrar en las consideraciones mdico forenses y muy ligado a ellas como luego veremos, es preciso recordar que desde el punto de vista estrictamente sanitario, el alcohol es capaz de generar importantes alteraciones tanto fsicas como psicolgicas. Entre las ms importantes estaran las siguientes (Tabla 1). Que el consumo abusivo de alcohol daa seriamente la salud es algo que nadie puede cuestionar. Hay mltiples datos que lo evidencian y trabajos de investigacin que lo han verificado. Pero no es objetivo de este captulo profundizar en las consideraciones clnicas, sino dirigir nuestra atencin a aquellos problemas legales, periciales o forenses que el uso, abuso y dependencia del alcohol es capaz de producir. No obstante, y antes de abordar dichos aspectos, es preciso recordar algunos matices clnicos y nosolgicos referentes al consumo de alcohol, que van a servir de referente a la hora de efectuar las valoraciones forenses.

TABLAS Y FIGURAS Tabla 1. Complicaciones mdicas ms frecuentes ocasionadas por el consumo de alcohol DIGESTIVAS: Irritante gstrico Disminuye la absorcin de los alimentos MSCULO: Altera la estructura de la fibra muscular CARDIOCIRCULATORIAS: Daa la musculatura cardiaca SANGRE: Anemia SISTEMA NERVIOSO: Trastornos Psiquitricos Demencia Depresin Ansiedad Delirium Alteraciones Neurolgicas PNCREAS E HGADO: Pancreatitis y Cirrosis ENDOCRINAS: Atrofia testicular e infertilidad Disminuye la sexualidad

17.2 FORMAS DE CONSUMO PATOLGICO DE ALCOHOL La clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales de la Asociacin de Psiquiatras Americanos (DSM-IV) distingue en el epgrafe de "Trastorno Producidos por el alcohol" los siguientes apartados: Los Trastornos por Consumo de Alcohol, (Dependencia y el Abuso), los Trastornos Inducidos por le Alcohol (Intoxicacin y abuso) y Otros Trastornos. Vamos a desarrollar estos aspectos con ms detenimiento dadas sus implicaciones medico legales. DEPENDENCIA Lo que caracteriza la dependencia, no slo al alcohol sino a cualquier otro tipo de sustancia txica, es la prdida del control que tiene el sujeto sobre el uso de dicha sustancia emplendola a pesar de las consecuencias adversas y negativas que origina en su vida personal, familiar y social. Adems de esta caracterstica fundamental y que podemos considerar como el denominador comn y ncleo central del problema de la dependencia, sta, para ser considerada como tal, debe reunir los siguientes criterios: *Cuando hay dependencia la sustancia se toma en mayor cantidad o durante un periodo de tiempo mayor de lo que en principio el propio sujeto pretenda. *Hay conciencia de que el uso es excesivo, intentndose controlar y/o reducirlo en repetidas ocasiones sin que se pueda conseguir. *Casi toda la vida del sujeto gira entorno a la sustancia de la que se depende, tiempo que es empleado bien en su consumo o en la forma de conseguirla. *Hay sntomas de abstinencia (es decir deseo imperioso e irresistible del consumo de la sustancia acompaado de manifestaciones fsicas tales como el temblor, dolores, malestar generalizado, cuando no se tiene acceso a la sustancia, o bien de intoxicacin (estar bajo los efectos de la sustancia, en este caso la embriaguez), cuando se desempea algn tipo de obligacin (escolar, domstica, laboral etc.). *Consumo de la sustancia para aliviar o evitar los sntomas de la abstinencia. *Abandono de obligaciones y actividades (tanto laborales como recreativas) para poder disponer de ms tiempo y emplearlo en el consumo de la sustancia. *Aparicin de problemas tanto familiares como sociolaborales producidos por el consumo de la sustancia, sin que el individuo haga nada por modificar la situacin. *Por ltimo, aparicin de la llamada Tolerancia, es decir, necesidad de incrementar la dosis de la sustancia para conseguir el efecto deseado.

ABUSO El abuso de alcohol, como el de cualquier otra droga, se caracteriza por un uso continuado de la sustancia a pesar de que el sujeto sabe que ello le origina un problema social, laboral, psicolgico o fsico. Segn la clasificacin DSM-IV-TR para que exista abuso de alcohol se deben cumplir los siguientes criterios: a) Consumo recurrente de alcohol que origina el incumplimiento de las obligaciones laborales, escolares, etc. b) Consumo continuado de alcohol a pesar de los problemas sociales e interpersonales que origina. c) Utilizacin del alcohol en situaciones en las que dicho consumo resulta fsicamente arriesgado. d) Problemas legales repetidos relacionados con el consumo alcohol. INTOXICACIN Se denomina de esta forma a la ingestin de alcohol capaz de originar una serie de cambios comportamentales desadaptativos y clnicamente significativos (agresividad, labilidad emocional, deterioro sociolaboral, etc,). Adems existen otros sntomas como: - Lenguaje farfullante - Incoordinacin - Marcha inestable - Nistagmo - Deterioro en la memoria y en la atencin - Trastornos de conciencia. ABSTINENCIA Para hablar de abstinencia al alcohol, la clasificacin DSM IV exige los siguientes criterios: - Interrupcin del consumo - Dos o mas de los siguientes sntomas: Hiperactividad vegetativa Temblor, insomnio, nauseas y vmitos Alucinaciones (visuales) Ansiedad (incluso agitacin) Crisis comiciales

- Todo ello produce un deterioro social y laboral importante y un malestar clnicamente significativo.

17.3 IMPLICACIONES Y ASPECTOS MDICO FORENSES DEL CONSUMO DE ALCOHOL La relacin entre el consumo de alcohol y el derecho ha sido, y sigue siendo, notoria y relevante. Con frecuencia el alcohol es capaz de producir problemas medico forenses, no solo en materia penal, donde estos son mas claros y evidentes, sino tambin en otras parcelas jurdicas como el derecho civil (incapacitaciones, patria potestad), social (minusvalas y accidentes laborales) e incluso en otros mbitos ms especficos y menos conocidos como son el derecho cannico (nulidad matrimonial) o el militar (aptitud profesional). PROBLEMAS DERIVADOS DEL ALCOHOL EN EL MBITO PENAL El alcohol puede y debe ser considerado como un factor crimingeno de primer orden. Esta afirmacin genrica se sustenta en las siguientes circunstancias: A) Por los efectos directos que produce el consumo de alcohol, que aunque no son buscados deliberadamente (dolosamente), se producen de forma irremediable al desinhibir represiones y censuras, facilitando todo ello que un individuo se comporte de una forma diferente (agresividad) a como lo hubiera hecho de no estar bajo la accin del alcohol, generando su consumo comportamientos antisociales y conductas criminales. B) Cuando el consumo de alcohol es buscado de propsito (dolosamente) para de esta manera poder realizar una actividad criminal (intoxicacin para delinquir); actividad esta que el sujeto no sera capaz de realizar sino estuviera bajo la influencia del alcohol. C) Por el deterioro psquico que produce el consumo continuado y abusivo de alcohol, dando lugar a conductas de omisin, negligencia o imprudencia (conductas culposas). El alcohol se encuentra presente y es una pieza clave en muchos de los procedimientos penales que se inician sobre todo en los llamados delitos contra las personas. De esta manera en muchos de los delitos y faltas de lesiones, de los homicidios (sobre todo por imprudencia) y de las agresiones y abusos sexuales nos encontramos al alcohol como un factor determinante de la accin delictiva. De forma genrica podemos afirmar que los delitos que se producen como consecuencia de la intoxicacin aguda por alcohol se deben, por un lado a la exaltacin de la vitalidad del sujeto, y por el otro al discontrol psicomotor que tambin el alcohol es capaz de producir. En este sentido nuestro ordenamiento jurdico vigente, y ms concretamente el Cdigo Penal (Ley Orgnica 10/ 1995), en su artculo 20, apartado 2, referente a la exencin de responsabilidad criminal dice textualmente: "Estn exentos de responsabilidad criminal:

El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de intoxicacin plena por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas, estupefacientes, sustancias psicotrpicas u otras que produzcan efectos anlogos, siempre que no haya sido buscado de propsito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisin, o se halle bajo la influencia de un sndrome de abstinencia, a causa de su dependencia a tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud de un hecho o actuar conforme a esa comprensin". As mismo, el artculo 21 del referido texto legal, apartados 1 y 2 se citan como circunstancias atenuantes de responsabilidad: 1) Las expresadas en el artculo anterior cuando no concurran todos los requisitos, y 2) la grave adiccin a las sustancias mencionadas en el artculo anterior. En sntesis, vemos claramente como la intoxicacin y la dependencia alcohlicas u a otras drogas psicotrpicas son consideradas explcitamente como situaciones en las que responsabilidad criminal se atena y que incluso puede llegar a desaparecer si se dan las circunstancias que la legislacin prev. Una excepcin a este principio general lo constituyen los llamados Delitos contra la seguridad del trfico (Ttulo XVII, artculos 379-385 del Cdigo Penal), en los que precisamente el tipo delictivo es la conduccin de vehculos a motor bajo la influencia del alcohol. Abundando en este ltimo aspecto, el artculo 379 castiga la conduccin bajo los efectos del alcohol con arresto de ocho a doce fines de semana, multa de tres a ocho meses y en cualquier caso, con privacin del derecho a conducir vehculos entre uno a cuatro aos. As mismo el articulo 380 manifiesta que el conductor que sea requerido por los agentes de la autoridad y se niegue a someterse a las pruebas legalmente establecidas para comprobar los hechos ser castigado como autor de un delito de desobediencia grave con una pena de prisin que puede ir de seis meses a un ao. Por ltimo, el Cdigo de Circulacin sanciona a todo conductor cuya alcoholemia detectada con los medios homologados para ello sea superior a 0,25 grs. de alcohol /litro de sangre, dando lugar su trasgresin a la imposicin de una sancin administrativa en forma de multa y de retirada del permiso de conducir (en conductores con menos de 2 aos de experiencia el valor de la alcoholemia deber ser inferior a 0,15). A la luz de todo lo expuesto en las lneas precedentes, el perito mdico deber determinar y precisar los extremos a los que hace referencia los artculos 20 y 21 del Cdigo Penal. De esta forma ser misin de la prueba pericial pronunciarse sobre el grado de intoxicacin determinando la gravedad e intensidad de la misma y la influencia que esta pudo tener en el hecho delictivo que se este valorando. En este sentido el perito debe tener en cuenta la terminologa jurdica y hacer la traduccin correspondiente, ya que cuando el jurista emplea el concepto de intoxicacin plena quiere decir que la ingesta de alcohol ha debido de producir en el individuo una alteracin de tal magnitud que le impida comprender lo que esta realizando y/o que menoscabe totalmente su capacidad de decisin. Tambin ser necesario que el peritaje concrete la existencia de un sndrome de abstinencia, situacin que aparece en los cuadros de dependencia alcohlica y que debe ser valorada siempre segn los criterios nosolgicos actuales (DSM-IV-TR o CIE 10) tal y como hemos expuesto en el epgrafe correspondiente de esta monografa.

Una vez que el perito medico haya aclarado la existencia o no de una intoxicacin, de una adiccin o de un sndrome de abstinencia deber en su informe determinar la influencia que estas situaciones tienen en la accin delictiva que se est valorando. Ya que como los propios artculos 20 y 21 del Cdigo Penal matizan, no es suficiente con la existencia de una alteracin, sino que esta debe de influir en el hecho cometido impidiendo comprender la ilicitud de lo que se est realizando y anulando la libertad volitiva que le permita al sujeto ejecutarlo. En el apartado que viene a continuacin vamos a profundizar sobre todos estos aspectos que constituyen lo que en terminologa jurdica se denomina imputabilidad. IMPUTABILIDAD: CONCEPTOS GENERALES Aunque nuestro Cdigo Penal no entra a definir lo que es la imputabilidad la doctrina jurdica y la jurisprudencia si lo han hecho. De esta forma se entiende como Imputabilidad a la aptitud de la persona para responder de los actos que realiza. Este concepto jurdico-mdico es la base sobre la que se sustenta y apoya la responsabilidad y tambin la culpabilidad. La imputabilidad tiene su fundamento en dos planteamientos derivados de la escuela Aristotlica: La capacidad de entender y la libertad volitiva. O lo que es lo mismo, que una persona tenga la capacidad sustancial de apreciar la criminalidad y lo injusto de su conducta (sepa lo que hace) y la capacidad de dirigir su actuacin conforme a dicho entendimiento (sea libre para hacerlo o no). Sin lugar a dudas la imputabilidad es uno de los temas que plantea mayores dudas y conflictos en las relaciones que se establecen entre la Psiquiatra y el Derecho Penal. Siguiendo a Muoz Conde, "la imputabilidad trata de saber, entender y explicar las razones ltimas de por qu una persona infringe los ms sagrados principios que rigen su convivencia con otras personas, pero tambin pretende las bases morales y filosficas que legitiman que alguien pueda ser castigado por sus semejantes". Desde una perspectiva histrica la imputabilidad nace como un coto a la responsabilidad penal basndose en la experiencia de que, ni los nios ni los enfermos mentales, podan ser equiparados en la responsabilidad de sus actos al resto de los ciudadanos. De esta forma, ya en el Derecho Romano, se hablaba de impunidad cuando haba incapacidad para obrar culpable (doli incapacita) y, dentro de esta incapacidad se introducan clasicamente a las enfermedades mentales (Furor, Mentecaptio y Melancola), as como a los menores de siete aos. En resumen, la imputabilidad es un concepto jurdico pero cuya base es biolgica, y que consiste en una serie de factores tanto de tipo psquico como fsico que deben reunir las personas y que son requeridos por la leyes vigentes para que la accindichas personas realicen, este causada globalmente por estas y como tales deban responder ante dichas leyes. Unidos al concepto de imputabilidad se encuentran los de responsabilidad y culpabilidad. En este sentido, siguiendo a Cuello Caln, la responsabilidad se puede definir como "la obligacin de reparar y satisfacer por uno mismo, o en ocasiones especiales por otro, la prdida causada, el mal inferido o el dao originado". As mismo llamamos culpabilidad "al juicio de reprobacin por la ejecucin de un hecho contrario a lo mandado por la ley o, en ltimo trmino, la declaracin hecha por un tribunal competente de que un individuo es acreedor a la imposicin de una pena".

Mientras que la responsabilidad y culpabilidad son trminos estrictamente jurdicos sobre los que ningn medico se debe pronunciar, la imputabilidad es un constructo jurdico-biolgico-mdico, sobre el que si deberemos pronunciarnos cuando seamos reclamados para ello ante la Administracin de Justicia (figura 1).

IMPUTABILIDAD EN LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Como hemos visto el alcohol es una sustancia capaz de alterar el funcionamiento de nuestro sistema nervioso central, dando lugar a una serie de comportamientos y conductas anmalas, cuando no delictivas. Para el jurista lo esencial es determinar la influencia que ha tenido el consumo de alcohol en la accin delictiva y si este a ANULADO, DISMINUIDO o RESTRINGIDO (total o parcialmente) las bases psicobiologicas de la imputabilidad (Tabla 2) En lneas generales podemos afirmar que la ingesta masiva o importante de alcohol disminuye siempre la capacidad de comprender y la libertad volitiva debiendo ser considerada en principio como una atenuante de responsabilidad criminal (Trastorno Mental Transitorio). Problema diferente se plantea con la intoxicacin plena que denominan los juristas y cuya traduccin en terminologa clnica podra ser la de "intoxicacin gravsima". Si admitimos la existencia de una intoxicacin etlica gravsima, es muy difcil que un sujeto en dicho estado pueda realizar cualquier tipo de acto que condujera a la perpetracin de un delito, excepcin hecha de los delitos por omisin, en los que si puede verse inmerso con un cuadro de estas caractersticas. Por lo tanto la intoxicacin gravsima (plena) constituir una causa de inimputabilidad, aunque extremadamente rara de encontrar (salvo en los delitos por omisin). En este sentido la Jurisprudencia considera intoxicacin plena: "aquella que debe anular la inteligencia y la voluntad y suponer una total alteracin de las facultades anmicas" (T.S. 12 Julio de 1983). Adems, para que se aplique la exencin, en ningn caso ha debido de ser buscada de propsito siendo absolutamente accidental y fortuita. Por lo que respecta a los sndromes de abstinencia al alcohol, estos se manifiestan con frecuencia a travs de cuadros de delirium durante los cuales se pueden producir conductas auto y heteroagresivas debidas a los trastornos en el curso y contenido del pensamiento, as como a las alteraciones senso-perceptivas (alucinaciones visuales fundamentalmente) y al sndrome confusional que suele asociarse. Es obvio que si se produce un sndrome de abstinencia con la referida sintomatologa, con toda seguridad existir una anulacin completa de las bases psicobiologicas de la imputabilidad resultando el sujeto, en consecuencia, exento de responsabilidad. No obstante habr que tener siempre presente que todo cuadro de abstinencia no modifica "per se" la imputabilidad, ya que adems de impedir comprender el alcance de la conducta y anular la libertad volitiva, no ha debido tampoco ser buscado de propsito para delinquir, ni cuando el sujeto "hubiera previsto" o "debido de prever" el resultado que se iba a producir.

Por ltimo, y por lo que respecta al concepto jurdico penal de grave adiccin como causa de atenuacin de responsabilidad, habr que buscar su homologo en la terminologa medico-psiquitrica. En este sentido la adiccin severa o grave al alcohol pueda estar incluida en lo que la nosologa psiquitrica denomina "trastornos por dependencia al alcohol", en los que el sujeto sigue realiza un consumo del mismo a pesar de los graves problemas que le origina. El concepto de grave adiccin ha sido introducido para unificar criterios. En este sentido, y para que se aplique la atenuante, es necesario que exista no solo una dependencia alcohlica, sino que esta debe ser grave para lo cual se debern tomar en consideracin elementos tan diversos como historia de consumo, evolucin, coexistencia con otras patologas, desajuste social, familiar y legal, etc. Adems ser preciso poner siempre en relacin los hechos cometidos con la conducta adictiva. Por ltimo es preciso tener en cuenta la existencia de las llamadas medidas de seguridad, que son aquellas consecuencias jurdicas aplicables por el rgano jurisdiccional en sustitucin de una pena o conjuntamente con ella a ciertos individuos (los que han sido considerados inimputables) autores de una infraccin penal, que por sus especiales caractersticas personales, fueren susceptibles de un tratamiento teraputico o reeducador. Dentro de las medidas de seguridad existen las llamadas privativas de libertad (internamientos en centros psiquitricos o educativos) y las restrictivas de derechos (licencia de armas, estancia, conduccin de vehculos, etc.). Las medidas de seguridad no pueden en ningn caso superar en su duracin al tiempo que le hubiera correspondido si se le aplica al sujeto una pena privativa de libertad.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALCOHOL EN EL MBITO CIVIL En el mbito del derecho civil los trastornos derivados del consumo de alcohol se van a concretar en tres aspectos fundamentales. En primer lugar en la posible conveniencia de incapacitacin del enfermo. En segundo lugar en la necesidad de internamiento psiquitrico no voluntario. Y por ltimo en los problemas derivados del derecho a la patria potestad en los casos de separacin matrimonial. En primer lugar empecemos con la Capacidad Jurdica. Esta se puede definir como la aptitud de un sujeto para ser titular de derechos y obligaciones. Dicha capacidad la tienen todos los seres humanos por el mero hecho de serlo no desapareciendo nada ms que con la muerte. No obstante, y en funcin de determinadas situaciones o circunstancias, lo que si se puede es limitar, e incluso anular lo que jurdicamente se denomina Capacidad de obrar, claro est, siempre en virtud de una sentencia judicial y segn lo establecido en las leyes (figura 2). La incapacitacin es un mecanismo de proteccin y en ningn caso de castigo. Lo que se pretende al restringir o anular la capacidad de obrar es evitar que el incapacitado pueda perjudicarse tanto a nivel personal como patrimonial, existiendo un tutor quien a partir de ese momento controlar las acciones del incapaz y responder por l de sus actos. Dicho tutor esta siempre a su vez sometido al control judicial. Las causas que el propio Cdigo Civil (Artculo 200) considera tributarias de incapacitacin son: "Las enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o

psquico que impiden a la persona gobernarse por s misma". As mismo, el artculo 199 se expresa en los siguientes trminos: "Nadie puede ser declarado incapacidad, sino es por sentencia judicial y en virtud de las causas establecidas en la Ley". El artculo 210 concreta los siguiente: "La sentencia que declare la incapacidad determinar la extensin y los lmites de esta, as como el rgimen de tutela o guarda a que haya de quedar sometido el incapacitado". El artculo 216 confiere al Ministerio Fiscal el control de la incapacitacin. Las razones de ndole mdica que pueden determinar la existencia de una incapacidad jurdica son los siguientes:

La edad (mayora de edad a los 18 aos) Prodigalidad (Conducta que pone en peligro el patrimonio) Enfermedades o deficiencias fsicas Enfermedades o deficiencias psquicas: - Criterio Psicopatolgico (alteran totalmente el conocimiento y la voluntad) - Criterio cronolgico (persistente en el tiempo) - Criterio Jurdico (Impiden el autogobierno de la persona o del patrimonio)

En el caso de los trastornos por abuso y dependencia al alcohol, estos sern tributarios de incapacitacin jurdica cuando cumplan los criterios expuestos en la tabla anterior. En consecuencia, solo los cuadros de demencia establecida e inducida por el alcohol la incapacitacin estar plenamente justificada, al ser un trastorno que anula la capacidad de juicio crtico, es persistente e irreversible y altera al autogobierno de la persona. En las dems situaciones ser difcil llegar a la incapacitacin total, pudiendo no obstante instarse a incapacitaciones parciales, o, en su defecto, a otras figuras jurdicas como es la de la curatela. Situacin esta ltima que se aplica en los casos de prodigalidad en los que el paciente pone en peligro injustificado el patrimonio y los bienes. No obstante lo que si debe quedar claro es que el procedimiento de incapacitacin es un procedimiento judicial civil y que puede ser iniciado por "cualquier persona" que tenga conocimiento de la existencia de un presunto incapaz. Una vez puesto en marcha y realizadas las pruebas periciales que el juez considere pertinentes, odos los testigos y el presunto incapaz, en juicio contradictorio se emitir la sentencia, llamada sentencia constitutiva (ya que hace nacer un nuevo estado civil), inscribindose esta en el Registro Civil y nombrndose el correspondiente tutor. Otro aspecto que relaciona al derecho civil y a los trastornos relacionados con el alcohol es la necesidad de un internamiento no voluntario del enfermo. Para ello habr que seguir lo expuesto en el artculo 763 del Cdigo Civil que regula todo lo referente al internamiento psiquitrico no voluntario. El citado artculo manifiesta que el internamiento psiquitrico de cualquier enfermo mental (y el alcoholdependiente lo es), requerir la autorizacin judicial previa, salvo que razones de urgencia hagan necesario adoptar esa medida, teniendo entonces un plazo de 24 horas para notificarlo al juez, quien determinara (asesorado por el mdico

forense) si el internamiento es correcto y si debe continuar o si, por el contarrio, no es necesario. En los trastornos relacionados con el alcohol el internamiento urgente puede ser necesario en los casos de intoxicacin con graves trastornos de conducta, en el delirium por deprivacin y tambin en las demencias. En el resto de las situaciones es mas raro que se tenga que proceder a un internamiento involuntario y urgente. No obstante siempre que este se tenga que llevar a efecto, insistimos, habr que cumplir lo referido en el artculo 763 del Cdigo Civil. Para concluir este apartado es preciso recordar que la existencia de una enfermedad alteracin o trastorno psiquitrico puede ser un motivo para que un tribunal de justicia retire la patria potestad y la custodia de los hijos. Por ello en algunos casos de dependencia alcohlica los tribunales han optado por esa medida depositando el cuidado de los hijos en otros familiares o en su defecto en las instituciones de proteccin de menores existentes en las diversas comunidades autnomas. En este procedimiento adems de los Juzgados de Familia tienen un papel muy destacado la Fiscala de Menores. LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL EN OTROS MBITOS DEL DERECHO

Adems de las implicaciones penales y civiles los trastornos relacionados con el alcohol pueden entrar en colisin con otras parcelas jurdicas no menos relevantes, aunque ciertamente de un inters quiz ms relativo. As en primer lugar es conveniente tener en cuenta que la existencia de una alcoholdependencia puede ser motivo de incapacidad profesional en sus diferentes variantes y segn la intensidad del cuadro clnico. De esta forma el alcoholdependiente puede ser considerado tributario de una Incapacidad Parcial (33 % de minusvala y no hay perdida del puesto de trabajo), Total (55 % de la base reguladora) o Absoluta (100 % de la base reguladora). Incluso en los caso ms graves tambin puede decretarse una Gran Invalidez (prestacin del 150 %) si se demuestra la necesidad de un cuidado de terceras personas para las actividades elementales (situacin esta que solo se va a dar en las demencias muy avanzadas o sindromes neurolgicos altamente invalidantes). Tambin es importante resear que en el mbito del derecho laboral la intoxicacin etilica, y en general todos los trastornos relacionados con el alcohol, pueden originar una perdida del derecho a la indemnizacin correspondiente si se demuestra que el accidente laboral sufrido guarda relacin directa con el etilismo del trabajador. Por lo que respecta a los accidentes de circulacin, si estos se producen como consecuencia de una intoxicacin etlica, adems de las responsabilidades penales que de ello se pueden derivar (imprudencia grave y delito de conduccin bajo la influencia de bedidas alcohlicas), las compaias de seguro pueden rechazar la cobertura que la pliza tena suscrita y no correr con la reparacin de daos. No obstante todos estas situaciones suelen acabar en via judicial, en donde se valora no solo la posible imprudencia del sujeto al conducir bajo los efectos del alcohol, sino tambin el tipo de dao a terceras personas, las secuelas que se hayan producido y otra serie de aspectos relevantes.

En cuanto al Derecho Cannico la existencia de una adiccin/dependencia alcohlica puede ser motivo para declarar la nulidad matrimonial, sobre todo cuando esta se ha ocultado y ha originado lo que se denomina consentimiento viciado en su origen (error en el consentimiento). Por ltimo y por lo que respecta a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado y Fuerzas Armadas, el consumo de alcohol en acto de servicio es considerado siempre como una agravante. Tambin es motivo para la separacin del servicio activo al estar incluido en los cuadros de exclusiones que regulan el paso a la situacin de jubilacin.Concretamente en el artculo 359, letras a y b, apndice I y II del vigente cuadro de exclusiones del servicio militar se contempla el alcoholismo grave y moderado como causas de exclusin para el servicio activo y de prdida temporal de aptitudes. TABLAS Y FIGURAS Tabla 2. VALORACIN PSIQUITRICO FORENSE DE LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
INTOXICACIN ALCOHLICA PLENA Y FORTUITA INTOXICACIN ALCOHLICA SEMIPLENA E INVOLUNTARIA INTOXICACIN LEVE Y VOLUNTARIA DEPENDENCIA ABSTINENCIA DELIRIUM TRASTORNO PSICTICO TRASTORNO AMNSICO EXIMENTE ATENUANTE SIN MODIFICACIN DE RESPONSABILIDAD EXIMENTE / ATENUANTE EXIMENTE /ATENUANTE EXIMENTE EXIMENTE / ATENUANTE EXIMENTE / ATENUANTE

(Modificado de Rubio, 1996)

Concepto Jurdico

Base Psicobiolgica

IMPUTABILIDAD

RESPONSABILIDAD

CULPABILIDAD Figura 1. Imputabilidad, responsabilidad y culpabilidad

CAPACIDAD CIVIL

Aptitud para ser titular de derechos y obligaciones (Se obtiene con el nacimiento y desaparece slo con la muerte)

CAPACIDAD DE OBRAR

Aptitud para poder actuar con eficacia jurdica (Se puede perder por una sentencia)

Figura 2. Capacidad civil o de obrar

17.4 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Y CONSUMO DE ALCOHOL El tema de la responsabilidad profesional es siempre un tema rido y espinoso pero necesario abordar, sobre todo en un curso de especializacin sobre el alcoholismo. Que los profesionales sanitarios consumimos alcohol de manera parecida a como lo hacen el resto de los ciudadanos es algo que resulta evidente y no precisa ms comentario. Y el hacerlo, en principio, no tiene por que ser foco de conflictos mdico legales. Pero cuando dicho consumo se produce estando de servicio y realizando nuestra actividad profesional, la situacin cambia radicalmente ya que podemos incurrir en responsabilidad tanto de tipo administrativo, como penal o civil (ver figura 3) Dejando a un lado los aspectos deontolgicos, es preciso tener presente que para exista responsabilidad en nuestro ejercicio profesional se tienen que dar las siguientes condiciones: 1) Que se produzca una falta mdica, es decir, que no actuemos conforme a Lex Artis, o lo que es lo mismo, de forma prudente, con la pericia adecuada y respetando en todo momento los derechos del enfermo. 2) Que como consecuencia de nuestra actuacin se produzca un dao. Dao que puede ser fsico, psquico o moral. As mismo el dao puede ser para el paciente, para su familia o para terceros. 3) Para que exista responsabilidad debe tambin quedar firmemente acreditada la relacin causa efecto entre la accin que el profesional haya ejecutado y el dao que se ha originado. Si dicha relacin no queda claramente demostrada se debe negar la existencia de responsabilidad. 4) Por ltimo que exista obligacin previa de intervenir, bien por contrato o por imperativo legal. Como ya hemos anticipado la responsabilidad puede ser de varios tipos. Desde el punto de vista penal existe responsabilidad en esencia en dos supuestos: A) Que se origine un dao de forma dolosa, es decir intencional, como ocurre con la prctica de abortos no ajustados al precepto legal, expedicin de certificados falsos, etc. B) O, lo que es mucho ms frecuente, de forma culposa. Es decir, el dao que se origina no es intencional, pero era un dao previsible. Precisamente en este punto, es donde el consumo de bedidas alcohlicas mientras se esta desarrollando una actividad profesional puede originar responsabilidad al facilitar la realizacin de una accin imprudente (asumiendo ms riesgos

de los necesarios) o negligente (con dejadez y descuido notorios). Si como consecuencia de la accin imprudente o negligente se produce un dao surge la responsabilidad penal. Segn el tipo de dao se impondr una sancin que puede ir desde la privacin de libertad hasta cuatro aos, si lo que se ha cometido es un homicidio por imprudencia o la inhabilitacin de dos a seis aos, mas la correspondiente multa y responsabilidad civil que acompaa a la penal. El tipo delictivo de la imprudencia exige necesariamente la existencia de dao, por ello, y a modo de ejemplo, si un mdico se encuentra en estado de embriaguez y realiza un acto propio de su profesin (intervencin quirrgica) sin que se produzca ningn dao, no existe en principio ninguna infraccin penal, aunque obviamente si puede puede haberla de tipo administrativo, pudiendo ejercer el administracin las acciones disciplinarias que considere oportunas. As mismo es importante tener presente que en al mbito penal la diligencia que se exige al profesional es la normal, la media, es decir, la que tendra cualquier otro profesional situado en un problema de similares caractersticas. Por el contrario en el mbito del derecho civil la diligencia que se exige es extrema, hacindola los juristas equiparable a la que tendra un buen padre de familia con respecto al cuidado de la misma. Todo ello nos explica en gran medida, por qu conflictos que en va penal resultan con absolucin del acusado, en la jurisdiccin civil pueden acabar con la condena del mismo y la consiguiente indemnizacin por daos y perjuicios. Desde el punto del derecho administrativo el funcionario o estatutario puede ser sancionado por la autoridad administrativa (director, coordinador, gerente, etc), si tras el correspondiente expediente (siguiendo siempre lgicamente las formalidades legales establecidas), se objetiva la existencia de una accin imprudente o negligente. En esta ocasin no hace falta la existencia de dao a terceros para que se materialice la sancin.

Figura 3: TIPOS DE RESPONSABILIDAD

Deontolgica - La exigen: los colegios de mdicos comisiones de biotica Administrativa - Deriva de la relacin laboral que tengamos Funcionario Estatutario Personal Laboral Civil -Obligacin de indemnizar El dao Las ganancias dejadas de percibir El sufrimiento moral Penal - Por dolo - Intencional - Por culpa - No intencional pero previsible

CAPITULO 17 - Bibliografia Cabrera Forneiro, J.; Fuertes Rocan, J.C.: Psiquiatra y Derecho. Manual de Psiquiatra Forense. Cauce Editorial. Madrid, 1997. Carrasco Gmez J. J.: La Psiquiatra ante el nuevo Cdigo Penal. Monografas de Psiquiatra. Ao IX, numero 6, Nov-Dic, 1997. Cdigo Penal y Legislacin Complementaria. Editorial Civitas. 25 Edicin. Madrid, 1999. Fuertes Rocan, J.C.; Cabrera Forneiro, J.C.: Vademcum de Psiquiatra Forense. Janssen Cilag. Imprenta Lomas. Burgos, 2001 Gisbert Calabuig, J. A.: Medicina Legal y Toxicologa. 5 Edicin, Masson, 1998 Barcelona. Muoz Conde, F.: La imputabilidad desde le punto de vista mdico, psiquitrico y jurisprudencial. Curso nacional de Psiquiatra Forense. UNED, Mrida 1986 Rubio, G; Lpez Muoz, F., y lamo, C.: Los trastornos mentales debidos al consumo de alcohol en el nuevo Cdigo Penal. Comunicacin al III Congreso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal. Toledo, 1996. Tayadella Prat, X.: El cdigo Penal explicado para todos. Editorial De Vecchi. Barcelona, 2000.

CAPITULO 18 Alcohol y salud: la intervencin es posible. Polticas de salud y consejo mdico.

18.1 INTRODUCCIN Dentro de una obra incluida en un Curso Experto en Alcoholismo, no poda faltar un captulo dirigido hacia la perspectiva de la Salud Pblica y al Mensaje-Consejo Mdico. Somos conscientes de que esta obra y este programa van dirigidos hacia el medico clnico, principalmente preocupado por los aspectos asistenciales, de tal forma que el abordaje de estos aspectos no es en profundidad. Hemos dividido este captulo en tres grandes apartados: El primero de ellos va dirigido a analizar el consumo de alcohol y los problemas relacionados con el alcohol como un problema de salud pblica, y en especial a mostrar cuales son las vas posibles de intervencin. En segundo lugar se analizar brevemente si el consumo de alcohol aporta algn beneficio a la salud. Es, desgraciadamente, cada vez ms frecuente que nuestros pacientes nos pregunten sobre estos posibles beneficios, en especial a partir de las noticias que aparecen en algunos medios de comunicacin. Nuestra deber debe ser clarificarles esta informacin en base a los conocimientos cientficos actuales. Finalmente, y brevemente, presentaremos cual debe ser el mensaje de los profesionales sanitarios a todos nuestros pacientes y a la poblacin en general: Alcohol, cuanto menos mejor.

18.2 EL CONSUMO DE ALCOHOL COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA El consumo de alcohol est ampliamente extendido y culturalmente aceptado en la mayora de los pases occidentales, y es analizado con detalle en otro captulo de este libro, constituyendo en la actualidad un importante problema de salud pblica. Se trata de un hbito que se encuentra fuertemente influenciado por el contexto econmico, social y cultural en el que vivimos. De hecho y aunque el discurso social no conciba el consumo de alcohol como problemtica de primer orden, lo cierto es que el alcohol es la droga ms consumida y la que ms problemas sanitarios, sociales, familiares y econmicos genera. Sus consecuencias de orden fsico, mental y social tienen un gran impacto sociosanitario, con importantes efectos diferenciales entre distintos grupos de poblacin, as como grandes costes sociales derivados tanto de la utilizacin de los servicios sanitarios como de las prdidas materiales y de produccin que ocasiona. La cultura del alcohol, con sus estereotipos, nos envuelve por todas partes. El alcohol impregna la vida cotidiana hasta el punto de que existen unos estilos de vida plenamente relacionados con el consumo de esta sustancia, tanto entre la poblacin adulta como entre la poblacin ms joven, incluida la poblacin adolescente. El consumo de bebidas alcohlicas es actualmente uno de los principales factores relacionados con el estado de salud de las personas y las poblaciones. Junto a otros aspectos del estilo de vida, como el consumo de tabaco y de otras drogas, la actividad fsica y los factores relacionados con la alimentacin y la nutricin, constituye uno de los principales determinantes de la salud, desde una perspectiva epidemiolgica del fenmeno salud-enfermedad. Espaa es uno de los pases donde el consumo de bebidas alcohlicas y los problemas relacionados con el mismo adquieren una gran importancia, no slo por el alto nivel de produccin de algunos tipos de bebidas alcohlicas, sino tambin por la elevada prevalencia de su consumo, el amplio arraigo social que este hbito tiene en nuestras comunidades y la percepcin generalizada de que el alcohol, o al menos ciertos tipos de bebidas alcohlicas, forman parte del patrn alimentario y diettico de nuestra sociedad. Desde una perspectiva de salud pblica, el estudio del consumo de alcohol es extraordinariamente complejo y prcticamente inabordable como problema de salud nico. La aproximacin al nivel de consumo, la distribucin de este consumo entre los diferentes grupos de la comunidad, el conocimiento de las tendencias, el anlisis de los patrones de consumo y de las actitudes y conocimientos existentes, la importancia del alcohol como factor de riesgo de las principales causas de enfermedad y muerte en la poblacin, son factores que deben ser explorados y que requieren la revisin de mltiples fuentes de informacin (Gil y cols., 1994, 1998; Prada y cols., 1996)

18.3 ESTRATEGIAS DE PREVENCIN: LA CARTA EUROPEA SOBRE ALCOHOL Desde finales de los 60, especialmente como resultado de la investigacin realizada por Ledermann, Terris, Lint, Schmidt, Makela y Skog, la atencin de quienes se preocupaban por los aspectos de Salud Pblica del alcohol, se dirigi de los individuos que sufran alcoholismo y problemas relacionados con el alcohol, hacia el consumo general de alcohol en comunidades bebedoras, a los factores que inciden en ese consumo, a la relacin entre distintos grados de consumo de alcohol y desarrollo de enfermedades relacionadas con el mismo y hacia los accidentes entre las personas bebedoras en su conjunto (Gil y cols., 1994). De hecho, hoy da podemos afirmar, como numerosos estudios comparativos internacionales as lo han puesto de manifiesto, que existe una relacin dosisrespuesta entre el consumo de alcohol, y la frecuencia y gravedad de numerosas enfermedades. Y que a mayores niveles de consumo corresponden tasas de mortalidad y morbilidad ms elevadas de cirrosis heptica, determinados cnceres, accidentes, sndrome alcohlico fetal y otras enfermedades (Edwards y cols., 1997). Es este conocimiento cientfico de los factores y/o riesgos asociados al consumo de alcohol, lo que ha contribuido a fomentar el debate pblico sobre sus consecuencias. Existe un consenso, tal como seala Edward y cols (1997), en el hecho de que para conseguir una reduccin significativa de los problemas relacionados con el alcohol es necesario un enfoque poblacional, dirigido a la reduccin del consumo global (consumo per cpita), y un enfoque de alto riesgo dirigido a los bebedores excesivos, siendo siempre ambas estrategias complementarias. La necesidad de un enfoque poblacional viene justificada por el hecho, tambin constatado en Espaa (Rodrguez-Artalejo y cols., 1999), de que un cambio en el consumo total de alcohol en la poblacin va acompaado de un cambio en igual direccin en la proporcin de grandes bebedores. Por otro lado, dado que el abuso de alcohol aumenta la probabilidad de problemas fsicos, psicolgicos y sociales, el consumo medio ha de estar estrechamente relacionado con la prevalencia de estos problemas en la sociedad. Incluso, los problemas derivados del consumo de alcohol en la familia, no menos importantes, estn afectados por los mismos factores que inciden en los problemas que sealbamos anteriormente. La probabilidad de sufrir problemas familiares se incrementa con la cantidad de alcohol consumida y con la frecuencia de intoxicaciones. Y por tanto, las polticas tendentes a incrementar el consumo de alcohol tienden probablemente a incrementar los problemas derivados del alcohol en la familia, provocando dao y ruptura de la unidad familiar. En realidad los patrones de uso y abuso del alcohol han variado en los ltimos aos. Diversas transformaciones y cambios econmicos, culturales y sociales han coincidido en momentos determinados, provocando, entre otras cosas, un aumento de la disponibilidad del alcohol, con variacin no slo de la cantidad, sino de la calidad de las bebidas y un aumento del consumo por parte de la poblacin femenina, juvenil e incluso adolescente.

En definitiva, los problemas relacionados con el consumo de alcohol y las motivaciones que inciden a beber son mltiples y complejas como lo es tambin su abordaje, que debe sustentarse en una poltica global, multisectorial y multidisciplinar, con la participacin de todas las reas implicadas: Salud, Bienestar Social, Empleo, Trfico, Agricultura, Comercio, Justicia y Hacienda. Por ello, no existe una "actuacin estrella" para su abordaje, sino que toda estrategia de intervencin necesita estar enmarcada en una poltica global, comprensiva y multisectorial, tal como se seala en la "Carta Europea sobre Alcohol" (Tabla 1), adoptada en Diciembre de 1995, por los Estados Miembros de la Regin Europea de la Organizacin Mundial de la Salud en el marco del primer Plan Europeo de Actuacin sobre Alcohol (PEAA), en la que se recogen los principios ticos, metas, y diez estrategias para la accin sobre el alcohol. Carta Europea que sin duda constituye un hecho histrico sin precedentes, y que marca un punto de inflexin en el desarrollo de polticas de salud relacionadas con el alcohol en el mbito de la Regin Europea (Robledo y Alvarez, 1996). Las 10 estrategias para la accin, aprobadas con esta carta, sirven de nexo comn para el desarrollo de actividades en el campo del alcohol, sin interferir con las propuestas que en los distintos mbitos se desarrollen en funcin de las necesidades y prioridades. El primer Plan Europeo de Actuacin sobre Alcohol fue adoptado en 1992 por el Comit Regional para Europa de la OMS. Este plan fue concebido como un conjunto positivo de directrices para los Estados Miembros, con el objetivo ltimo de crear un movimiento europeo que respalde las actuaciones realizadas en los mbitos local, nacional e internacional, y reduzca los riesgos para la salud y los problemas sociales que ocasiona el consumo de alcohol (Robledo y Alvarez, 1996). Para garantizar un rpido impacto del Plan, la Oficina Regional para Europa de la OMS, propone el desarrollo de polticas saludables que consideren o reconsideren los aspectos legislativos sobre poltica en materia de alcohol, la intervencin comunitaria y el desarrollo de iniciativas en proyectos actualmente en marcha (ciudades saludables, escuelas promotoras de salud ...) y el refuerzo de la actividad en los sistemas sanitarios y de asistencia social, especialmente en la atencin primaria de salud. En septiembre de 1999, fue aprobado en Florencia, durante la 49th reunin del Comit Regional de la OMS un segundo plan, el Plan Europeo de Actuacin sobre Alcohol 20002005, en cuyo contexto ya se est preparando la Segunda Conferencia Europea Ministerial sobre Alcohol y Jvenes, y en la que se presentar para su aprobacin por todos los Estados Miembros, una nueva declaracin o carta europea sobre "Alcohol y Jvenes".

TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1: Carta Europea sobre el Alcohol. Adoptada en la Conferencia Europea sobre Salud, Sociedad y Alcohol, Pars 12-14 Diciembre 1995. Traduccin del Ministerio de Sanidad y Consumo, Direccin de Salud Pblica, Subdireccin General de Epidemiologa, Promocin y Educacin para la Salud.
Principios ticos y metas. Como fomento del Plan de Accin Europeo sobre Alcohol, la Conferencia de Pars insta a todos los Estados Miembros a elaborar polticas globales sobre el alcohol y llevar a cabo programas que trasladen a la accin, dependiendo en cada caso de las diferentes culturas y entornos sociales, legales y econmicos, los siguientes principios ticos y metas con el entendimiento que este documento no otorga derechos legales. 1. 2. 3. Todas las personas tienen derecho a que su familia, comunidad y vida laboral estn protegidas de accidentes, violencia u otras consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol. Todas las personas tienen derecho a recibir una educacin e informacin valida e imparcial desde la infancia acerca de las consecuencias del consumo de alcohol sobre la salud, la familia y la sociedad. Todos los nios y adolescentes tienen derecho a crecer en un medio ambiente protegido de las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol y, en la medida de lo posible, de la promocin de bebidas alcohlicas. Todas las personas que consuman alcohol de forma peligrosa o daina y los miembros de sus familias tienen derecho a tratamiento y asistencia. Todas las personas que no quieren beber alcohol o que no pueden hacerlo por motivos de salud o de otro tipo, tienen derecho a ser protegidos frente a las presiones para consumir alcohol y a recibir apoyo en su decisin de no beber alcohol.

4. 5.

Diez estrategias para la Accin sobre el Alcohol. La investigacin y los ejemplos de xito en diversos pases demuestran que pueden lograrse considerables beneficios sanitarios y econmicos en la Regin Europea, si las siguientes diez estrategias de promocin de la salud para la accin sobre el alcohol se llevan a cabo, haciendo efectivos los principios ticos y metas enumerados anteriormente, en consonancia con las diferentes culturas y entornos sociales, legales y econmicos en cada Estado Miembro. 1. Informar sobre las consecuencias del consumo de alcohol en la salud, la familia y la sociedad, y sobre que medidas son eficaces para prevenir o minimizar el dao, creando amplios programas educativos que comiencen desde la primera infancia. Promover entornos pblicos, privados y laborales protegidos de accidentes , violencias y otras consecuencias negativas derivadas del consumo de alcohol. Establecer y hacer cumplir leyes que disuadan eficazmente de conducir bajo los efectos del alcohol. Promover la salud controlando la disponibilidad, por ejemplo para la gente joven, e influyendo en el precio de las bebidas alcohlicas, por ejemplo mediante impuestos. Aplicar controles estrictos, reconociendo las limitaciones y prohibiciones existentes en algunos pases, sobre la publicidad directa e indirecta de bebidas alcohlicas y garantizar que no haya formas de publicidad especficamente dirigidas a los jvenes, por ejemplo asociando el alcohol a acontecimientos deportivos. Asegurar el acceso a servicios de tratamiento y rehabilitacin eficaces, que cuenten con personal adecuadamente formado, para las personas con un consumo de alcohol peligroso o daino y para los miembros de sus familias. Fomentar el conocimiento de las responsabilidades ticas y legales de las personas implicadas en la comercializacin o el servicio de bebidas alcohlicas, asegurar el control estricto de la seguridad de los productos, y llevar a cabo medidas apropiadas contra su produccin y venta ilcita. Potenciar la capacidad de la sociedad para dar respuesta a los problemas relacionados con el alcohol mediante la formacin de profesionales de diferentes sectores como la sanidad, el bienestar social, la educacin y el judicial, adems de fortalecer el desarrollo y liderazgo de la comunidad. Apoyar las organizaciones no gubernamentales y los movimientos de auto-ayuda que promuevan estilos de vida saludables y en concreto los destinados a prevenir o reducir los daos asociados al alcohol. Formular programas amplios sobre el alcohol en los Estados Miembros, teniendo en cuenta la presente Carta Europea sobre el Alcohol. Especificar objetivos claros e indicadores de resultados, controlar los progresos y asegurar una actualizacin peridica de los programas basada en la evaluacin.

2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

9. 10.

18. 4 AREAS DE INTERVENCION Por todo ello, pensamos que toda poltica preventiva en este campo, dirigida a la disminucin de la oferta y la demanda, debe contemplar al menos las siguientes actuaciones (Gil y cols., 1999): Promocin y Prevencin Informacin y educacin para la salud:

Informar sobre la magnitud y consecuencias del consumo de alcohol en la salud, familia y sociedad, y sobre las medidas eficaces para prevenir o minimizar el dao. Potenciar programas educativos que han de comenzar en la infancia, as como actividades de educacin para la salud a travs de los medios de comunicacin, dado que influyen en la percepcin del problema por la poblacin, facilitando el apoyo y aceptacin de las medidas de control. Incrementar las actividades de vigilancia del marketing de productos alcohlicos y de las nuevas bebidas (Alcopops y bebidas de diseo).

Reduccin de la disponibilidad y accesibilidad:

* * * * * * * * *

Exigir el cumplimiento de la legislacin vigente en oferta y venta a menores de edad. Incrementar el nmero de sanciones impuestas por incumplimiento de la legislacin. Control de publicidad, ampliando las limitaciones de la publicidad directa e indirecta de bebidas alcohlicas sobre todo dirigida a jvenes. Limitar nmero de puntos de venta y horarios de su apertura y cierre. Potenciar el conocimiento de las responsabilidades ticas y legales de las personas implicadas en su comercializacin y servicio. Incrementar los impuestos especiales de gravacin. Fomentar establecimientos alternativos, donde no se consuman bebidas alcohlicas. Promocionar consumo de bebidas no alcohlicas. Estimular el establecimiento de lneas de transporte colectivo en lugares donde se renen los jvenes especialmente durante los fines de semana.

Introduccin de advertencias sobre riesgos para la salud en los etiquetados correspondientes, especialmente en caso de embarazo, conduccin, manejo de maquinas, etc.

Coordinacin:

Potenciar el trabajo interdisciplinar entre profesionales sanitarios, sociales, educadores, etc. para asegurar el acceso a servicios de tratamiento y rehabilitacin para pacientes y familiares.

Asistencia

Deteccin de manera sistemtica, sobre todo en Atencin Primaria, del consumo excesivo de alcohol con anmanesis y registro de patrn de consumo. Potenciar la puesta en marcha de nuevos procedimientos de intervencin en bebedores excesivos o con problemas recientes de consumo de alcohol, como son intervenciones breves en valoracin del consumo y la provisin de informacin y consejo. Coordinacin entre los distintos niveles asistenciales en el tratamiento de estos procesos.

Formacin e Investigacin

* *

Facilitar la formacin de los profesionales de la salud en la prevencin, diagnostico precoz y tratamiento del consumo de alcohol. Profundizar en el conocimiento de la naturaleza de los hbitos alcohlicos y los determinantes de los cambios de estos hbitos, a travs del consumo, mortalidad, morbilidad, problemas legales y sociales con ellos relacionados. Estudio de costes sanitarios, laborales, familiares y sociales que genera el consumo de alcohol. Desarrollo de modelos de prediccin del impacto en salud pblica de las polticas adoptadas. Desarrollo de nuevos modelos de intervencin en el tratamiento de la dependencia alcohlica. Anlisis del coste/beneficio de actividades de prevencin y tratamiento. Estudio de estrategias de comercializacin utilizadas por la industria sobre publicidad, introduccin de nuevas bebidas fomento de consumo, etc.

* * * * *

Participacin Comunitaria

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Implicacin de todos los sectores en la poltica global de intervencin. Estimular programas de voluntariado.

Apoyo a grupos de autoayuda, ONG y asociaciones de exalcohlicos

18.5 POLTICAS DE SALUD Y ALCOHOL EN ESPAA Dentro de nuestro pas la intervencin en el campo del alcohol es prioritaria, y as viene recogido en los distintos planes y polticas de salud que a nivel nacional, autonmico, provincial, local, etc, se estn llevando a cabo. Las 17 Comunidades Autnomas han aprobado sus respectivos planes de salud (Tabla 2). En todos ellos el alcohol es un rea especfica de intervencin, si bien, la formulacin de los objetivos vara mucho de unos planes a otros, pudiendo algunos planes contemplar este tema en un solo objetivo general, mientras que en otros se presenta con varios objetivos generales e incluso detallados objetivos especficos. Las principales actuaciones preventivas contempladas en dichos planes hacen referencia a los siguientes objetivos: Garantizar el cumplimiento de la legislacin vigente respecto a la venta y consumo de alcohol. Promover hbitos saludables de vida. Informar y educar a la poblacin en general y a grupos poblacionales especficos(nios, adolescentes, embarazadas) acerca de los riesgos derivados del consumo de alcohol. Promover la participacin intersectorial. Educacin para la Salud en medio escolar. Concienciar a la poblacin acerca de la necesidad de un consumo moderado de alcohol. Intervenciones especiales con grupos de riesgo. Quizs pensando en que muchos de los profesionales a los que va dirigida esta obra trabajan en el campo de las drogodependencias, nos ha parecido oportuno presentar en la Tabla 3 un resumen de la Estrategia Nacional sobre Drogas que recientemente ha entrado en vigor, y en el cual tienen cabida la intervencin tanto en el campo del alcohol, tabaco como las drogas ilegales (Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, 2000).

TABLAS Y FIGURAS
Tabla 2: LOS PLANES DE SALUD EN LAS CC.AA. Y EN EL MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

COMUNIDAD Andaluca Aragn

PLAN si reelabor . si si si si si

CONSEJO INTERTERRITORIAL 27.9.93

AO 1993 1992

OBSERVACIONES Aprobado por Consejo de Gobierno, enviado al Parlamento Existe un borrador enviado para sugerencias Estrategias de Salud Documento previo. Pendiente de aprobacin por Parlamento Plan de Salud 1996-2000 Aprobado por Consejo de Gobierno en 12.96. Plan de Salud 1996-2000 Aprobado por Consejo de Gobierno en 4.95. Plan de Salud 1995-2000 Aprobado por Consejo de Gobierno el 8 de octubre de 1998 En continuidad y coherencia con el anterior Plan de Salud 1996-1998

Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y Len Catalua

1997 Sin fecha Sin fecha 1996 1995

si si

1998 1997

C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Rioja M. Sanidad y C.

revisin si si si si si si si si 6.11.95 17.12.90 20.12.93

1995 1997 1998 1995 1998 1991 1994 1997 1995

Es un Documento considerado base Aprobado en Consejo de Gobierno. Plan de Salud 1997-2000 Segundo Plan aprobado En revisin y actualizacin de objetivos Plan de Salud 1998-2000

Aprobado por Consejo de Gobierno, remitido Parlamento

Informado por el Pleno del CISNS de 6.11.95

Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre la salud de los espaoles:1998. Madrid, 1999.

Tabla 3: ESTRATEGIA NACIONAL 2000-2008. SELECCIN DE APARTADOS. EL TEXTO COMPLETO PUEDE CONSULTARSE EN http://www.mir.es/pnd/publicaciones
Anlisis de la situacin Alcohol: El alcohol es sin lugar a dudas la sustancia txica ms consumida por los espaoles. Aunque segn los datos ms recientes disponibles no parece estar aumentando, las cifras actuales son suficientemente importantes para que merezcan nuestra atencin. La mayor proporcin de sujetos que refirieron consumo en el ltimo mes se produjo entre los 19 y los 28 aos. Como se expona anteriormente, entre los jvenes el consumo de alcohol posee unas caractersticas peculiares: se localiza principalmente en mbitos pblicos o lugares de diversin, se produce mayoritariamente durante el fin de semana y se centra en la cerveza y los combinados como bebidas preferentes. Un elevado porcentaje de la poblacin de 15 a 28 aos mantiene un patrn de consumo de fin de semana. El consumo diario y, por tanto ms problemtico, se centra sobre todo en los mayores de 49 aos. A pesar de lo elevado de las prevalencias, persiste una gran tolerancia social respecto al consumo de alcohol y su uso conlleva una muy escasa percepcin de riesgo. Esto dificulta la aplicacin de estrategias dirigidas a la prevencin del alcoholismo. Metas y objetivos de la estrategia nacional La Estrategia define claramente las metas perseguidas por nuestro pas en todos sus territorios, as como los objetivos que cuantifican y temporalizan su consecucin. Las principales metas de la Estrategia Nacional son: 1 Mantener y potenciar el debate poltico constructivo que ha sido una constante desde los inicios del PNSD, y que ha permitido una colaboracin entre las distintas formaciones polticas, con la vista puesta en la consecucin del objetivo comn de reducir la extensin de las drogodependencias y mejorar la situacin de los afectados. 2 Impulsar la sensibilizacin de la sociedad y promover la participacin de todas aquellas instituciones privadas, colectivos, asociaciones y particulares que deseen trabajar en este tema, siendo conscientes de que se trata de una tarea que slo entre todos es posible llevar a cabo. 3 Priorizar la prevencin como la estrategia ms importante para enfrentarse a este problema teniendo en cuenta los consumos emergentes de carcter recreativo, el alcohol y el tabaco. Pero se trata, fundamentalmente, de una prevencin basada en la educacin y dirigida de forma destacada a los nios y jvenes para fomentar su maduracin emocional y social, orientada al fomento de su capacidad crtica, su autonoma como personas y la clarificacin y fortalecimiento de sus valores. Una educacin, en suma, que les haga libres y capaces de adoptar decisiones ms adecuadas para sus proyectos de vida y para su integracin en una sociedad cada vez ms tolerante y solidaria. La prevencin de las drogodependencias se interesar por evitar tanto el uso y abuso de drogas como otros problemas sociales y sanitarios asociados al consumo. Por ello resulta necesario incluir actividades de deteccin y tratamiento de las patologas orgnicas y psicolgicas asociadas al consumo. 4 El Plan Nacional sobre Drogas aborda el problema del abuso de drogas desde una perspectiva global, lo que supone incorporar plenamente todas las sustancias que pueden ser objeto de uso y abuso, con una especial atencin al alcohol y tabaco. 5 Adecuar la red asistencial existente en las Comunidades Autnomas y Ciudades de Ceuta y Melilla, con el fin de adaptarla a las nuevas necesidades que plantee o pueda plantear el fenmeno. Asimismo, incorporar aquellas alternativas teraputicas de reconocida solvencia, prestando especial atencin a las variaciones que va sufriendo el fenmeno. Esta adecuacin debe mantener el impulso de integracin y normalizacin de las redes asistenciales en los Sistemas Pblicos de Salud y Servicios Sociales, con el fin de aprovechar todos los recursos existentes y ofrecer una amplia variedad de posibilidades teraputicas en funcin de las necesidades demandadas en cada caso concreto. En este aspecto de la rehabilitacin, el Plan recomienda estar abiertos a todas las innovaciones que se hayan demostrado tiles y estn cientficamente avaladas. 6 Impulsar programas que faciliten a las personas con problemas por el uso de drogas (en proceso teraputico o no) su incorporacin a la sociedad en calidad de miembros activos de la misma. En este sentido, aunque la abstinencia a las drogas constituye nicamente una de las metas posibles del proceso asistencial, contina siendo un objetivo deseable y, por lo tanto, a potenciar. 7 Potenciar la reduccin de la oferta de drogas promoviendo una actuacin integral contra el trfico de drogas, el blanqueo de capitales y otros delitos conexos. Con este fin, ser necesario fortalecer y mejorar la coordinacin de las diferentes instancias que trabajan en el control y represin de la oferta de drogas y de los delitos relacionados con ella (Poder Judicial, Fiscala Especial para la Prevencin y Represin del Trfico Ilegal de Drogas, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad), incidiendo asimismo en una mayor especializacin de las mismas.

8 Proceder a una constante actualizacin y adaptacin del marco normativo a la situacin producida en los diferentes mbitos de actuacin del Plan: reduccin de la demanda, control de la oferta, organizacin poltico-administrativa, cooperacin internacional, etc. 9 Potenciar la cooperacin internacional, tanto en lo que se refiere a la participacin en los organismos internacionales competentes en la materia como en los acuerdos bilaterales o multilaterales con pases o reas geopolticas determinadas. 10 Incentivar una serie de reas complementarias que tienen una importancia vital para la consecucin de los objetivos genricos de la reduccin de la demanda y el control de la oferta. Entre estas reas cabe sealar la formacin de tcnicos y especialistas en los diversos mbitos de actuacin; la evaluacin de los programas llevados a cabo y el desarrollo de lneas de investigacin que contribuyan a un mejor conocimiento del estado de situacin del problema y de las medidas para atajarlo.

18.6 TIENE ALGUN BENEFICIO EN LA SALUD EL CONSUMO DE ALCOHOL? En los ltimos aos es objeto de atencin, en especial en los medios de comunicacin, los posible beneficios del consumo de alcohol, y en particular si es cardiosaludable o no. Mltiples estudios de tipo epidemiolgico han puesto de manifiesto estos posibles efectos beneficiosos del consumo moderado de bebidas alcohlicas. Ahora bien, estos posibles efectos beneficiosos no aparecen en todas las personas ni en todos los casos, por ello es preciso matizar muy bien quienes podran beneficiarse de los efectos del alcohol. Diversos estudios han puesto de manifiesto que aquellas personas que beben cantidades moderadas de alcohol, entre 10 y 30 gramos de alcohol al da, tienen un menor riesgo de padecer una enfermedad coronaria que las que no beben nada. En estas personas existe un menor riesgo de mortalidad cardiovascular, debida fundamentalmente a cardiopata isqumica aterosclertica y a accidentes cerebrales isqumicos, frente a los abstemios. Es importante destacar que estos efectos beneficiosos que puede tener el alcohol solo se producen en determinados grupos de personas con mayor riesgo ateroesclerotico: personas de edad, personas que tienen un elevado riesgo de padecer enfermedad coronaria y pacientes que previamente han tenido algn proceso coronario. En personas jvenes, menores de 40 aos en el caso de los hombres y de 50 aos en el caso de las mujeres no se considera que el consumo de cantidades moderadas de alcohol tenga un beneficio claro, puesto que aumenta la mortalidad por otras causas (accidentes, cirrosis heptica, y determinados canceres). As mismo el consumo de cantidades mayores de alcohol tampoco supondran un beneficio claro puesto que tambin aumenta la mortalidad por otras causas relacionadas con el alcohol (Rayo y Martn, 1998). Los beneficios cardiovasculares fundamentalmente ligados: del consumo moderado de alcohol estn

Por una parte, a un efecto beneficioso aterosclertico. En este sentido, en relacin a los mecanismos por los que el consumo moderado de alcohol ejerce su papel protector, no son totalmente conocidos, pero segn las evidencias actuales parece que estos efectos estn unidos a la accin del alcohol sobre las lipoprotenas plasmticas aumentando el colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y disminuyendo el unido a las de baja densidad (LDL). Por otro lado, otro de los mecanismos de proteccin cardiovascular est relacionado con la coagulacin sangunea, de tal forma que parece que el alcohol reduce la agregacin plaquetaria, retrasando la coagulacin sangunea y la formacin de trombos.

Los efectos beneficiosos de alcohol pueden atribuirse a algn tipo de bebida alcohlica?. Aunque se est debatiendo continuamente las posibles diferencias de las distintas bebidas alcohlicas en relacin al posible papel protector cardiovascular, en la actualidad no hay suficiente evidencia cientfica como para afirmar que existan estas diferencias. Si bien es cierto que las diferentes bebidas alcohlicas difieren adems de en la concentracin de etanol en otros componentes no alcohlicos (vitaminas, azcares, minerales etc.) y que adems la forma habitual de consumo de las distintas bebidas alcohlicas es diferente. Algunos estudios sugieren que los polifenoles del vino pudieran tener un efecto protector cardiovascular. Los vinos y en especial los vinos tintos contienen altas concentraciones de polifenoles, que les confieren propiedades antioxidantes sobre las LDL in vitro, y que quiz pudieran tener el mismo efecto in vivo en bebedores habituales. En Europa las enfermedades cardiovasculares suponen mas del 50 por ciento de las causas de muerte y mas de la mitad de ellas son debidas a enfermedad coronaria y a accidentes cerebro-vasculares. En Espaa al igual que en Francia, la incidencia de enfermedad coronaria es mas baja que en otros pases Europeos a pesar de que el consumo de grasas saturadas es similar a la de otros pases. Esto es lo que se ha denominado como 'paradoja Francesa'. En este sentido el vino est unido a la cultura mediterrnea, a determinados hbitos de vida y hbitos alimenticios entre los que destacan adems de una dieta pobre en grasas saturadas y rica en alimentos con fibra y vitaminas antioxidantes como son las frutas, verduras y legumbres, el consumo de cantidades moderadas de vino durante las comidas (Bujanda y cols., 1999). Por lo tanto, de manera global podemos decir que a pesar de estos beneficios cardiovasculares, que puede tener en algunas personas el consumo bajo-moderado de alcohol, el beber bebidas alcohlicas est ligado a otros perjuicios a la salud y que las recomendaciones de tipo mdico que se puedan hacer en relacin al consumo de alcohol siempre deben hacerse con cautela y de manera individualizada. Es errneo pensar que el consumo bajo- moderado de alcohol es beneficioso para la salud de manera general. Para la inmensa mayora de personas el alcohol aporta un mnimo efecto cardioprotector y si un riesgo de dao orgnico y psiquitrico, adems de las consecuencias en otros mbitos (accidentes de trfico, violencia, problemas familiares, etc). Por otra parte, debe siempre recomendarse la abstinencia de alcohol a nios, mujeres embarazadas, pacientes con enfermedades que se puedan agravar por el alcohol, y en situaciones o actividades en que el alcohol las dificulte, como pueden ser el conducir un vehculo o las actividades en el medio laboral. Finalmente, decir que es evidente que el consumo de alcohol no debe aumentar en nuestro pas, porque: Producira un incremento de bebedores excesivos y de personas dependientes del alcohol. Por las todava dbiles evidencias del efecto del consumo de alcohol reduciendo la mortalidad cardiovascular espaola en relacin con la de otros pases, o de unas regiones espaolas en relacin con otras. La poblacin espaola ya tiene un bajo riesgo cardiovascular en el contexto internacional, y sin embargo una elevada accidentabilidad y mortalidad por cirrosis en relacin con otros pases europeos.

Tambin existe una amplia evidencia epidemiolgica, de la que se habla menos, que pone de manifiesto la clara relacin entre el consumo de bebidas alcohlicas y determinados tipos de cnceres: cncer de la cavidad bucal, faringe, esfago y laringe. Que el consumo de alcohol se asocia estrechamente al riesgo de cncer primario de hgado, aunque la relacin sea ms difcil de demostrar en los estudios epidemiolgicos, puesto que la mayora de los cnceres de hgado vinculados al alcohol son consecutivos a una degeneracin cirrtica. Y precisamente esta cirrosis puede haber conducido al individuo a reducir su consumo de alcohol Y que epidemiolgicamente tambin se ha vinculado la ingesta de alcohol al cncer Colorrectal y de mama. Y dado que, despus del cncer de pulmn, son los cnceres ms frecuentes, aunque las asociaciones puedan ser moderadas y estn sometidas a debate, entendemos que aunque fuera pequeo el riesgo derivado del consumo de alcohol, sus implicaciones para la salud pblica podran ser muy importantes.

En una sociedad productora y consumidora como la nuestra hablar de los posibles efectos beneficiosos del alcohol, puede aumentar el riesgo de efectos adversos por un aumento del consumo entre los ya consumidores o por un incremento en el nmero de nuevos consumidores. (San Molina 1996). Es evidente que estamos ante un problema de Salud Pblica, que requiere un enfoque multisectorial. Es un problema que nos afecta a todos, y por supuesto que todo el marketing (aparicin de nuevos productos, bebidas de diseo, "alcopops".....) y en definitiva toda la estrategia publicitaria que lo rodea, son claros factores determinantes de los problemas relacionados con el consumo de alcohol.

18.7 EL MENSAJE: CUANTO MENOS MEJOR En relacin con el consumo de alcohol la Organizacin Mundial de la Salud lanz un mensaje: ALCOHOL- LESS IS BETTER, traducido como ALCOHOL:CUANTO MENOS MEJOR (Fig 1). Con este mensaje se pretende transmitir la idea de que no existe un lmite estricto en relacin al nivel de consumo de alcohol a partir del cual ste empieza a ser perjudicial para la salud, pero que en cualquier circunstancia cuanto menos cantidad de alcohol se consuma mejor. En nuestra opinin este es el mensaje que los profesionales sanitarios debemos trasmitir tanto a la poblacin general como a nuestros pacientes. TABLAS Y FIGURAS Fig. 1

CAPITULO 18 - Bibliografia BUJANDA L, GUTIERREZ MA, MARIMON JM. El vino a dosis moderadas: salud o enfermedad. Medicina Clnica 112: 29-35, 1999. DELEGACIN DEL GOBIERNO PARA EL PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. Estrategia Nacional sobre drogas 2000-2008. Madrid: Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, 2000. EDWARDS G, ANDERSEN P, BABOR TF, CASSWELL S, FERRENCE R, GIESBRETCH N. Alcohol y salud pblica. Barcelona: Prous Science, 1997. GIL E, VARGAS F, ROBLEDO T, ESPIGA I. Alcohol y Salud Pblica. Serie de Informes Tcnicos n 1. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994. GIL E, GONZALEZ J, VILLAR F. Informe sobre la salud de los Espaoles: 1998. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999. PRADA C, DEL RIO MC, YNEZ JL, ALVAREZ FJ: Mortalidad relacionada con el consumo de alcohol en Espaa: 1991-1990. Gaceta Sanitaria 10: 161-168, 1996. RAYO I, MARIN E. Vino y corazn. Revista Espaola de Cardiologa 51: 435-449, 1998. ROBLEDO T, LVAREZ FJ. Plan Europeo de actuacin sobre el consumo de alcohol: una mirada hacia el futuro. Medicina Clnica 106: 581-582, 1996 RODRIGUEZ-ARTALEJO F, DE ANDRS B, BANEGAS JR, GUALLAR-CASTILLN P, VILLAR F, DEL REY. La disminucin del consumo moderado de alcohol se ha asociado a un descenso de los bebedores excesivos en Espaa en el perodo 19871993. Medicina Clnica 113:371-373, 1999. SAN MOLINA L. Tiene el alcohol algn efecto beneficioso?. Medicina Clnica 107: 655-656, 1996.