HISTORIA CLINICA FILIACIN Nombres y apellidos: Florencia Arancibia Urista Edad: 19 aos Lugar de nacimiento: Poroma Procedencia: Sijcha

Alta (municipio de Poroma) Fecha de nacimiento: 21 de marzo de 93 Ocupacin: Elaboracin de ladrillos Estado civil: Unin Estable Persona responsable: Nicols Medina Presio (concubino) Religin: Catlica Grado de instruccin: analfabeta Fecha de ingreso: 21 30 12 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente relata que de camino a su fuente de trabajo el 21 03 12 sufri un accidente aplastamiento de un bloque de tierra causndole mltiples golpes y heridas en varias regiones del cuerpo provocndole una hemorragia severa. A consecuencia del trauma la paciente sufri bito fetal de 35 semanas de gestacin, el 22 03 12 se le realiza parto quirrgico para la extraccin del feto. El 26 03 12 la paciente refiere dolor al movimiento en la regin del abdomen y pierna izquierda. ANTECEDENTES PERSONALES Y HABITOS Paciente refiere haber nacido en su domicilio, no tiene conocimiento con exactitud las vacunas que le fueron administradas. En cuanto al desarrollo psicomotor la paciente indica haber comenzado a caminar a los 1 ao de edad y empez a hablar a los un ao y medio.. Dieta variada con abundante consumo de grasas. Buen apetito, diuresis y catarsis normales. Duerme bien, consume bebidas alcohlicas de manera eventual, pijcha coca durante su Sexo: femenino

jornada de trabajo. Paciente activo sexualmente con una sola pareja. No practica ningn deporte ANTECEDENTES PATOLOGICOS La paciente no recuerda haber sufrido enfermedades de gravedad, ni traumas y no fue intervenida quirrgicamente con anterioridad. EXAMEN FISICO GENERAL SIGNOS VITALES PA: 100/50 Pulso: 80 pulsaciones/min FR: no se le realizo porque la paciente estaba inmovilizada FC: 80 latidos/min Temperatura: 37,5C Actitud: en decbito dorsal pasivo y forzado. Tipo constitucional: normolineo. Nutricin: aparentemente buena. EXAMEN FISICO REGIONAL Facies: dolorosa Cabeza Crneo normocefalo, cabellos lisotricos delgados y negros, dispuestos simtricamente, bien implantados. Cara De forma redonda y simtrica. A la inspeccin se observa escoriaciones que comprometen parte de la regin izquierda de la estructura facial as mismo se observa una sutura en la ceja izquierda de aproximadamente 2 cm. Presenta conjuntivas plidas y esclerticas amarillas.las pupilas responden de manera adecuada al examen fotomotor y de acomodacin. El sentido del odo y del olfato no presenta alteraciones en su funcin. Cuello Simtrico y cilndrico sin adenopatas palpables.

Trax Simtrico y sensible al dolor. Cardiovascular no se le realizo Respiratorio no se le realizo Abdomen no se le realizo Extremidades superiores Simtricas sin deformidades, motilidad conservada y ausencia de dolores articulares. Extremidades inferiores A la inspeccin se observa equimosis y escoriaciones en el muslo y pierna derecha, en la regin anteroexterna de la pierna izquierda presenta una dermoabracin que compromete piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis, tejido laxo y periostio. En la extremidad inferior derecha presenta equimosis en la parte interna del muslo. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO. CAIDA EN LA CARRETERA ACCIDENTE LABORAL EXAMENES COMPLEMNTARIOS De laboratorio: Hemograma VSG.:60 min Glbulos rojos por mm Hematocrito% Hemoglobina g % Plaquetas mm Leucocitos por mm Eosinfilos Basfilos Linfocitos Segmentados Monocitos

60 2.200.000 20 6,4 120.000 9.100 2 0 0 78 0

V.N. (3 - 15) (4.4 5.5) (40 - 50) (13 - 16) (150-450 mil) (500 - 10000) (1 - 3) (0 - 1) (1 - 4) (55 - 65) (1 - 7)

 Qumica sangunea Glucosa Urea Creatinina Protenas totales Albuminas Globulinas Relacin A/G Sodio Potasio Calcio

85 40 0, 9 7.6 3,4 4,2 0.8 1,29 4,0 1,13

VN 70 110 mg/dl VN 10 45 mg/dl VN 0, 6 1, 5 mg/dl VN 6,2 8,5 mg/dl VN 3,1 4,8 g/dl VN VN VN 136 145 mEq/L VN 3.5 5,1 mEq/L VN 1.12 1,32 mg/dl

De gabinete: Rx de trax en posicin P-A Rx de pierna izquierda Examen Ultrasonografico ecografa ginecologa.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO Anemia severa Policontusion Dermoabracion de pierna izquierda Trauma encfalo craneal leve Parto quirrgico de embarazo de 35 semanas

PRONOSTICO Bueno TRATAMIENTO Dieta blanca y lquida Solucion fisiologica al 154 meq/l Ameprosol 40mg c/12 h Penicilina sdica 2 millones c/6 h Gentamicina 80 mg por via endovenosa 3 ampollas diluidos en 200 cc de solucin Metronidazol 500 mg c/8 h por via endovenosa Doxacilina 1 gr 2 gr c/6 h

Vitamina k 1 ampolla por vian endovenosa c/12 h Tramadol 100 mg por via endovenosa c/12 h Control de Presin Venosa Central 3 unidades de plasma Complejo B 1 ampolla Acido flico 5 mg 1 ampolla c/24 h Sulfato ferroso 300 mg c/24 h Clozaina 1 ampolla Hemograma completo Coagulograma Plaquetas, TP Ionograma Urea, creatinina Ecografa de control Valoracin de la infeccion del tracto urinario por turno Arco metalico Tramadol 100 mg por vian endovenos c/8 hrs

EPICRISIS Paciente de sexo femenino de 19 aos de edad, procedente de Poroma, fue internada por que sufri un accidente por aplastamiento de bloque de tierra. Al interrogatorio la paciente esta ubicada en tiempo y espacio, demuestra una actitud introvertida ya que no supo responder de manera adecuada a las preguntas que se le realizo. La paciente no colaboro al examen fsico por que estaba inmovilizada y refera dolor al movimiento. Desde la fecha de ingreso la paciente tiene una evolucin favorable al tratamiento dado y es de pronstico bueno.