operatoriadental

ASPECTOS CLNICOS

Autotrasplante de premolar incluido

Presentacin de un caso y actualizacin de indicaciones

l autotrasplante dental es una prctica quirrgica muy antigua que consiste en la extraccin cuidadosa de un diente y posterior colocacin en un lecho receptor. Sus principales indicaciones son agenesia y

POR J.R. MILLN GARCA, A. RESTOY LOZANO, I . G . A LTA M I R A N O F L O R E S , I. MUOZ JARANDILLA, A. MANCHN MIRALLES Y V. M . L P E Z P I Z A R R O
Fig. 1: Radiografa panormica preoperatoria.

trauma. Es una tcnica con una elevada tasa de xito sobre todo en nios, aunque tambin ha sido utilizada en adultos con buenos resultados. Los objetivos comunes son la recuperacin de la funcin y la esttica, si bien en nios presenta adems las ventajas de mantener espacio, conservar tejidos blandos y duros e incluso inducir su crecimiento,

Los premolares y terceros molares son los ms usados para los autotrasplantes
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pensando en una futura rehabilitacin con implantes dentales. Los principales factores que contribuyen al xito de este procedimiento son: el estado de desarrollo de la raz del diente donante; una tcnica quirrgica cuidadosa; una adecuada estabilidad primaria en el lecho receptor y el tiempo de permanencia extraoral de la pieza donante. Los autotrasplantes dentales son una opcin a tener en cuenta para reemplazar dientes ausentes cuando tenemos una posible pieza donante. En la mayora de los casos tienen buenos resultados a largo plazo.

Presentamos un caso clnico de autotrasplante de premolar superior en el que valoramos la presencia de ligamento periodontal, formacin radicular, vitalidad pulpar, y anquilosis de la pieza trasplantada. El porcentaje de xito ser mayor si tenemos en cuenta una serie de factores como son: pacientes jvenes con pices abiertos a un tercio de finalizar su formacin, tiempo extraoral mnimo de la pieza donante, cuidadosa manipulacin del diente a trasplantar para mantener intactas las clulas del ligamento periodontal, correcta preparacin del lecho receptor, y buena fijacin posquirrgica. Los premolares y

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ASPECTOS CLNICOS terceros molares son los ms usados para los autotrasplantes, consiguiendo resultados satisfactorios en cuanto a funcin y esttica. En el presente estudio hemos hecho un seguimiento de 20 meses a nuestra paciente. impactndolo levemente en su nueva posicin, eliminando el folculo coronal y consiguiendo una buena estabilidad primaria (Fig. 2). Las indicaciones postoperatorias consistieron en dieta blanda, antibitico, analgsicos y citas de revisin peridicas. a 39 aos en 33 autotrasplantes en nios, con una media de 11,5 aos1. Kim y cols. consiguen en adultos, con media de edad de 36 aos, una tasa de xito del 81,9% con un seguimiento a 8 meses2. En nuestro caso, la paciente tiene 12 aos. Las principales indicaciones para autotrasplantes dentales son agenesia y trauma siendo los premolares los dientes que con ms frecuencia sirven de donantes1. Como criterios absolutos de xito del autotrasplante podramos considerar: ausencia de patologa clnica, ausencia de anquilosis y un completo desarrollo de la raz. La obliteracin del conducto pulpar es un hallazgo comn en la parte de raz ya formada en dientes autotrasplantados y segn un estudio de Jacobsen y Kerekes los dientes con obliteracin parcial del conducto pulpar tienen un buen pronstico a 10-23 aos3. Las otras alternativas teraputicas de que disponemos ante la prdida temprana de un diente son prtesis removibles y prtesis de resina cementadas a dientes adyacentes que van a realizar ambas una funcin esttica y funcional

Caso clnico
Una nia de 12 aos de edad acude a la consulta de ciruga oral y maxilofacial del Hospital Prncipe de Asturias remitida por su ortodoncista para que se le realice la exodoncia de un premolar superior incluido. Al examen radiogrfico se observa un segundo premolar superior izquierdo incluido en posicin desfavorable, con dos tercios de formacin radicular (Fig. 1). Una vez estudiado el caso se propone realizar la exresis quirrgica del 25 y reubicarlo en el alveolo ocupado por el equivalente deciduo. La exodoncia del 25 se realiz mediante un abordaje vestibular (Fig. 2) preservando el folculo dental. Posteriormente, se realiz la extraccin atraumtica del 65 y preparacin del lecho receptor. Inmediatamente tras la exodoncia, con una cuidadosa manipulacin, se trasplant el premolar

Resultados
Tras 18 meses de seguimiento, clnicamente apreciamos una correcta colocacin de la pieza trasplantada en el alveolo receptor con ausencia de movilidad patolgica. El premolar se encuentra en infraoclusin (posiblemente, debido a anquilosis) la vitalidad pulpar es negativa (prueba realizada con cloruro de etilo). Radiogrficamente (Fig. 3c), apreciamos ausencia del ligamento periodontal, formacin radicular incompleta aunque el pice parece cerrado, obliteracin del conducto pulpar (Fig. 3).

Discusin
Los autotrasplantes dentales han demostrado en la bibliografa tener buenos y predecibles resultados. Czochrowska y cols., en un estudio publicado en 2002, consiguen una tasa de xito del 90%

Fig. 2: Abordaje vestibular y colocacin final del diente trasplantado.

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ASPECTOS CLNICOS
a b c

Fig. 3: Radiografa de control a los 4 (a), 18 (b) y 20 (c) meses despus de la ciruga.

(mantenedor de espacio). La primera tiene el inconveniente de que el nio olvida usarla y la segunda retiene mucha placa. Los autotrasplantes dentales adems de todo lo anterior presentan la ventaja de permitir el mantenimiento de los tejidos duros y blandos peridentales (hueso y enca) y un correcto estmulo propioceptivo durante la masticacin. Esto es de suma importancia pues permite la posterior rehabilitacin con implantes dentales sin necesidad de tcnicas de regeneracin de tejido. En casos como el nuestro aunque no se

macin radicular de la pieza trasplantada, (Czochrowska y cols. slo trasplantan dientes con pice abierto, pues los dientes con formacin radicular completa reducen el porcentaje de xito4). Para Kristerson, el momento ptimo para el autotrasplante es cuando la raz del diente donante ha alcanzado dos tercios a tres cuartos de su longitud final, pues as tendremos unas condiciones favorables para la revascularizacin. En este mismo estudio, se observa reabsorcin en el 8% de dientes trasplantados con pice abierto mientras que en dientes maduros

Otras alternativas teraputicas ante la prdida temprana de un diente son prtesis removibles y prtesis de resina cementadas a dientes adyacentes
cumple uno de los criterios absolutos de xito como es la ausencia de anquilosis, el objetivo de mantenimiento del tejido hace indicada la tcnica en pacientes en crecimiento. Debemos tener en cuenta una serie de factores que van a influir en el xito de la operacin, como son: la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal (para esto es fundamental el manejo correcto y la limitacin del tiempo de permanencia extraoral de la pieza donante); la cantidad de foralcanza un 48%5; la estabilidad primaria de la pieza donante en el lecho receptor va a influir positivamente en el aporte sanguneo a la pieza trasplantada. Para Kim y cols. la estabilidad primaria es importante slo en los primeros meses tras el autotrasplante. Posteriormente, al comparar las piezas con buena estabilidad y mala estabilidad inicial no haba diferencias significativas en cuanto a criterios de xito. En el caso de no tener buena estabilidad primaria, como, por ejemplo, cuando el

lecho receptor est destruido por enfermedad periodontal previa, Kim y cols. hacen una ferulizacin rgida 3-4 semanas para conseguirla, a partir de la cuarta semana puede afectar negativamente al desarrollo normal del ligamento periodontal. Para Kim y cols. y Czochrowska y cols., la anquilosis y la reabsorcin radicular se producen por dao en la superficie radicular debido a mal manejo de la pieza o a una extraccin complicada2,3. Trope y Diaz y cols. recomiendan hacer endodoncia antes de tres semanas tras el autotrasplante en dientes maduros6,7. Schwartz y cols. proponen ante un diente anquilosado la extraccin de la parte coronal y dejar la raz para que mantenga la cantidad sea para la posterior colocacin de implantes, pero se encuentran con que, generalmente, se mantiene la altura pero han perdido anchura y necesitan tcnicas de regeneracin con injertos para recuperarla8. Kitagawa y cols. proponen el autotrasplante de un cordal para cerrar una comunicacin oroantral tras una extraccin de un seis superior9.

Conclusiones
El autotrasplante de dientes inmaduros es una tcnica antigua que mantiene su indicacin debido a su elevada predictibilidad; su aceptable resultado funcional y es-

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ASPECTOS CLNICOS ttico; y su importante papel en el mantenimiento del hueso alveolar y tejidos blandos circundantes durante el crecimiento y hasta su posterior sustitucin con implantes dentales. I
5. Kristerson L. Autotransplantation of human premolars: a clinical and radiographic study of 100 teeth. Int J Oral Surg 1985; 14: 200-13. 6. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: present strategies and future directions. Dent Traumatol 2002; 18: 1-11. 7. Daz J.A., Almeida A. M., Benavente A. A. Tooth transplantation after dental injury sequelae in children. Dental Traumatology 2008; 24: 320-7. 8. D. Schwartz-Arad, L. Levin, M. Ashkenazi. Treatment options of untreatable traumatized anterior maxillary teeth for future use of dental implantation. Implant dent 2004; 13: 1208. 9. Kitawaga Y., Sano K., Nakamura M., Ogasawara T. Use of third molar for closure of the oroantral comminication after tooth extraction: a report of 2 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol endod 2003; 95: 409-15. 10. J. O. Andreasen. Reimplantacin y transplante en odontologa atlas. 11. Fatih Arikan, Nejat Nizam, Sule Sonmez. 5-Year Longitudinal Study of Survival Rate and Periodontal Parameter Changes at Sites of Maxillary Canine Autotransplantation. J Periodontol 2008; 79: 595-602. 12. Recommended Guidelines of the American Association of Endodontists for the treatment of traumatic dental injuries revised 2004. 13. Guidelines for the management of traumatic dental injuries prepared by a committee of the international Association of Dental Traumatology revised 2007.
J.R. Milln Garca es licenciado en odontologa. Alumno del mster de ciruga bucal de la Universidad de Alcal de Henares, Madrid. A. Restoy Lozano es Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid. Puede contactar con l en: arestoy.hupa@salud.madrid.org. I.G. Altamirano Flores es licenciado en odontologa. Alumno del mster de ciruga bucal de la Universidad de Alcal de Henares, Madrid. I. Muoz Jarandilla es licenciado en odontologa. Alumno del mster de ciruga bucal de la Universidad de Alcal de Henares, Madrid. A. Manchn Miralles es licenciado en odontologa. Alumno del mster de ciruga bucal de la Universidad de Alcal de Henares, Madrid. V.M. Lpez Pizarro es Doctor en Medicina y Ciruga. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid.

REFERENCIAS
1. Ewa M. Czochrowska, Arild Stenvik, Bjrn Bjercke, U. Zachrisson Outcome of tooth transplantation: survival and success rates 17-41 year posttreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 110-9. 2. Euiseong Kim, Jae-Yong Jung, In-Ho Cha, Kee-Yeon Kum, Seung-Jong Lee. Evaluation of the prognosis and causes of failure in 182 cases of autogenous tooth transplantation Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol endod 2005; 100: 112-9. 3. Jacobsen I, Kerekes K. Long-term prognosis of traumatized permanent anterior teeth showing calcifying processes in the pulp cavity. Scand J Dent Res 1977; 85: 588-98. 4. E. Czochrowska, a. Stenvik, B. Album, B. U. Zachrisson. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: a comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 592-600.