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ANAMNESIS

Nombre del entrevistador: .. Fecha de aplicacin: ...............


Lugar de la entrevista: .
I. Identificacin del alumno:
Nombre:...
Fecha de Nacimiento: Edad:
Establecimiento Educacional:
Curso: ..
Escolaridad:
Promedio general: .

ndice de repitencia:

Estatura: Peso:
II. Antecedentes del entrevistado:
Nombre: ..
Parentesco: ..
Edad: .

Estado civil:

Escolaridad: ..

Ocupacin: ..

Domicilio: ...
Fono de contacto: .
III. Motivo de la entrevista:
Motivo Principal: ............................................

...
Descripcin del nio: .....

IV. Antecedentes del escolar:


a) Antecedentes prenatales:

Edad de la madre: ..
N de partos:

Distanciamientos entre los partos: ...

Asistencia a controles mdicos durante el embarazo:

SI ___

NO ___

Presencia de alguna enfermedad o complicacin durante el embarazo:


SI ___

NO ___

Especificar: .

Estado nutricional de la madre durante el embarazo:


Consumo de drogas y/o alcohol durante la gestacin:
Embarazo deseado:

SI ___

NO ___

Intentos de aborto:

SI ___

NO ___

Embarazo riesgoso:

SI ___

NO ___

SI ___

NO___

Motivo: .

Estado anmico durante el embarazo: .

Problemas de presin arterial durante el embarazo: SI___


Exposicin a radiacin o sustancias qumicas:
b)

SI ___

NO____
NO ___

Antecedentes perinatales:

Edad gestacional:
Parto:

Prtrmino ___

Tipos de parto: Eutocico ____

Trmino ___

Postrmino ___

Forceps ____

Distcico ____

Lugar del parto: ..


Complicaciones en el parto:

SI ___

NO ___

Presentacin del nio al momento del parto:

cul.

Posicin ceflica ___

Posicin podlica ___

Otra: .
c) Antecedentes postnatales:
Apgar: ... Peso:..
Tipo de lactancia: ..
Presencia de desnutricin:

SI ___

Talla:
Duracin:

NO ___

Alguna enfermedad infecciosa despus del parto: SI___ NO___ Cual:


Presencia de hospitalizaciones despus del parto:

SI ___

NO ___

Motivo: .

d) Antecedentes del desarrollo:

Reflejo de succin al momento de nacer:

SI ___

NO ___

Edad en que sujet la cabeza: .................


Edad en que se sent solo: ..............................................................................................................
Edad en que gate: ..........................................................................................................................
Edad en que camin solo: ...............................................................................................................
Edad de control del esfnter: ............

diurno: nocturno:

Edad en la que dijo sus primeras palabras: .........


Edad en la que dijo sus primeras frases: .
Edad en la que comi solo: .
Horario de sueo:
Presencia de trastornos del sueo:

SI ___

NO ___

Temperamento del nio:


Observacin: .

e) Antecedentes mrbidos:
Asistencia a control del nio sano: SI ___
Vacuno grama al da:

SI ___

NO ___

NO ___

Presencia de estados febriles y/o cuadros de convulsiones:

SI ___

NO ___

Motivo: ...
Presenta algn tipo de enfermedad:

SI ___

NO ___

Especificar: .
Consume algn tipo de medicamento:

SI ___

NO ___

Especificar: .
Presenta algn tipo de alergias:

SI ___

NO ___

Especificar:
Presencia de hospitalizaciones:

SI ___

NO ___

Motivo: ...........................................................................................................................................
Presencia de algn trastorno del estado anmico: SI ___

NO ___

Especificar:
Otro tipo de trastorno: SI ___

NO ___

Presencia de algn trastorno de alimentacin:

Cul.

SI ___

NO ___

Especificar:
Recibe las cuatro comidas diarias:

SI ___

NO___

Observacin: .


f) Antecedentes escolares:
Asistencia al jardn infantil:

SI ___

NO ___

Edad en la que asisti al jardn infantil: ..........................................................................................


Tiempo que se demor en adaptarse al jardn: ...........
Logr establecer relaciones con sus pares?:

SI ___

NO ___

Motivo: ..
Tipo de relacin con la/el Educadora de Prvulos: ........................................................................

Edad en la que ingres al colegio: ..................................................................................................


Edad en que aprendi a leer y escribir: ...
Presencia de dificultades de aprendizaje en aos anteriores: SI ___

NO ___

Especificar:
Cantidad de colegios en los que ha asistido: ...
Le gusta asistir al colegio?:

SI ___

NO ___

Especificar: .
Realiza las tareas que le da el colegio en el hogar?:

SI___

NO___

Especificar: .
Presenta motivacin al realizar las tareas escolares:

SI ___

NO ___

Especificar: ..
Lugar donde realiza las tareas escolares: ............................................................
Recibe ayuda al momento de realizar sus tareas escolares:

SI ___

NO___

Especificar: .
Observaciones:

V. Antecedentes familiares:
Nmero de personas que viven con el nio: ...................................................................................
Integrantes del grupo familiar:

Nmero de hermanos que tiene el nio: .


Lugar que ocupa el nio entre los hijos: .........................................................................................
Jefe de familia: ... Ocupacin: ......................................................
Ingreso econmico mensual de la familia: .

Relacin entre los miembros del grupo familiar: ........................................

Presencia de alcoholismo o drogadiccin en algn miembro del grupo familiar:


SI ___

NO___

especificar: .

Presencia de dificultades del aprendizaje en algn miembro del grupo familiar:


SI ___

NO___

especificar: .

Presencia de trastornos emocionales en algn miembro del grupo familiar:


SI ___

NO___

especificar: .

Edad de la madre:
Edad del padre:
Escolaridad de la madre: .
Escolaridad del padre:...
Ocupacin de la madre:.
Ocupacin del padre:
Sentimiento de los padres cuando naci el nio: ..

Expectativas que tiene la familia hacia el nio: .

* El hijo/a con probables dificultades de aprendizaje:


Presenta un buen comportamiento en el hogar: SI ___

NO ___

Especificar: .
Respeta las reglas impuestas en el hogar:

SI ___

NO ___

Especificar: .
VI. Observaciones:

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