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ndice de repitencia:
Estatura: Peso:
II. Antecedentes del entrevistado:
Nombre: ..
Parentesco: ..
Edad: .
Estado civil:
Escolaridad: ..
Ocupacin: ..
Domicilio: ...
Fono de contacto: .
III. Motivo de la entrevista:
Motivo Principal: ............................................
...
Descripcin del nio: .....
Edad de la madre: ..
N de partos:
SI ___
NO ___
NO ___
Especificar: .
SI ___
NO ___
Intentos de aborto:
SI ___
NO ___
Embarazo riesgoso:
SI ___
NO ___
SI ___
NO___
Motivo: .
SI ___
NO____
NO ___
Antecedentes perinatales:
Edad gestacional:
Parto:
Prtrmino ___
Trmino ___
Postrmino ___
Forceps ____
Distcico ____
SI ___
NO ___
cul.
Otra: .
c) Antecedentes postnatales:
Apgar: ... Peso:..
Tipo de lactancia: ..
Presencia de desnutricin:
SI ___
Talla:
Duracin:
NO ___
SI ___
NO ___
Motivo: .
SI ___
NO ___
diurno: nocturno:
SI ___
NO ___
e) Antecedentes mrbidos:
Asistencia a control del nio sano: SI ___
Vacuno grama al da:
SI ___
NO ___
NO ___
SI ___
NO ___
Motivo: ...
Presenta algn tipo de enfermedad:
SI ___
NO ___
Especificar: .
Consume algn tipo de medicamento:
SI ___
NO ___
Especificar: .
Presenta algn tipo de alergias:
SI ___
NO ___
Especificar:
Presencia de hospitalizaciones:
SI ___
NO ___
Motivo: ...........................................................................................................................................
Presencia de algn trastorno del estado anmico: SI ___
NO ___
Especificar:
Otro tipo de trastorno: SI ___
NO ___
Cul.
SI ___
NO ___
Especificar:
Recibe las cuatro comidas diarias:
SI ___
NO___
Observacin: .
f) Antecedentes escolares:
Asistencia al jardn infantil:
SI ___
NO ___
SI ___
NO ___
Motivo: ..
Tipo de relacin con la/el Educadora de Prvulos: ........................................................................
NO ___
Especificar:
Cantidad de colegios en los que ha asistido: ...
Le gusta asistir al colegio?:
SI ___
NO ___
Especificar: .
Realiza las tareas que le da el colegio en el hogar?:
SI___
NO___
Especificar: .
Presenta motivacin al realizar las tareas escolares:
SI ___
NO ___
Especificar: ..
Lugar donde realiza las tareas escolares: ............................................................
Recibe ayuda al momento de realizar sus tareas escolares:
SI ___
NO___
Especificar: .
Observaciones:
V. Antecedentes familiares:
Nmero de personas que viven con el nio: ...................................................................................
Integrantes del grupo familiar:
NO___
especificar: .
NO___
especificar: .
NO___
especificar: .
Edad de la madre:
Edad del padre:
Escolaridad de la madre: .
Escolaridad del padre:...
Ocupacin de la madre:.
Ocupacin del padre:
Sentimiento de los padres cuando naci el nio: ..
NO ___
Especificar: .
Respeta las reglas impuestas en el hogar:
SI ___
NO ___
Especificar: .
VI. Observaciones: