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Algias del pie

F. Santonja, J. Maroyo, J.M. Vergeles, A. Bonaplata, C. Salcedo
Ms de la mitad de la poblacin sufren molestias en los pies que limitan, en diverso grado, sus actividades diarias y deportivas, pero menos de la mitad consultan con su mdico de familia. El dolor en el pie es el segundo motivo de consulta en atencin primaria por problemas del aparato locomotor. El pie es muy accesible a la exploracin clnica. Hay que conocer su anatoma y comprender su funcionalidad para poder establecer muchos diagnsticos. La mayora de los pacientes con problemas en los pies refieren dolor. El dolor crnico es el ms comn y se define por una duracin mayor a dos semanas. El dolor agudo se debe a lesiones traumticas como las fracturas, esguinces o las contusiones. En este captulo no vamos a incluir las fracturas del antepi (Ver cap.----), ni a las lesiones ligamentosas del tobillo (ver cap. ----). En el pie asientan con frecuencia manifestaciones de una enfermedad sistmica, como los reumatismos inflamatorios, e incluso alguna enfermedad metablica, como los xantomas tendinosos por hipercolesterolemia. La distrofia simpaticorrefleja o algodistrofia es bastante frecuente en el pie, conocindosela como distrofia de Sudeck. Clsicamente se ha clasificado en talalgias y metatarsalgias. Si entendemos por talalgia el dolor que aparece en el taln y metatarsalgias el que se presenta en la regin metatarsal, muchos cuadros dolorosos no tendrn cabida en esta simplista clasificacin. Considero ms adecuado clasificarlos en dolores del retropi, que engloba las talalgias, la sintomatologa ocasionada por los tendones que cruzan el tobillo, como el Aquiles, tibiales, peroneos, flexores y extensores de los dedos, y la patologa articular del retropi, como la compresin de la cola del astrgalo; dolores del mediopi, que incluye los procesos patolgicos de los huesos del tarso (excepto el astrgalo y el calcneo), las articulaciones de Chopart y Lisfranc y los tendones que se insertan en ellos (entesitis de los tibiales y de los peroneos); y dolores del antepi, que incluye a las metatarsalgias y a los dolores de los dedos de los pies.

Callosidades o hiperqueratosis
Son un engrosamiento de la epidermis en una zona de hiperpresin. Suelen estar localizadas en las zonas de mayor apoyo plantar, sobre todo en el taln y bajo la cabeza de los metatarsianos (fig. 1). Se producen por una excesiva compresin o roce de la piel contra las estructuras seas. Tratar una hiperqueratosis eliminando la hipertrofia de la capa crnea nunca soluciona el problema. Si la hiperqueratosis es muy molesta, habr que corregir el defecto mecnico que la ocasione.

Etiologa
La clasificacin de las algias del pie no es sencilla, por la multitud de procesos que pueden producirlas (locales y sistmicos), por su anatoma (formada por 28 huesos y 57 articulaciones) y por la implicacin biomecnica.

Clavos crneos o duros

Es el tipo ms grave de dureza. Se deben a un mal ajuste del calzado. Se localizan, sobre

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a b Figura 1. a) Hiperqueratosis bajo las cabezas de los metatarsianos de ambos pies. b) Prepber de 11 aos con hiperqueratosis bajo la cabeza del 1er metatarsiano de ambos pies, lo que indica una cada del primer metatarsiano que es tpico del pie cavo anterior.

todo en la cara dorsal de los dedos en martillo.

Verrugas plantares
Su etiologa es un papovavirus DNA. Para identificarlas se debe eliminar el tejido hiperqueratsico con un raspado superficial. Las verrugas estn bien delimitadas y en su zona central tienen unos puntos negros que corresponden a vasos sanguneos seccionados perpendicularmente. El apoyo plantar es doloroso.

Algias del antepi

Sobrecarga de las cabezas metatarsianas
Es la ms frecuente causa de metatarsalgia. Se produce por el hundimiento del arco transverso del antepi, que provoca una hiperpresin en los metatarsianos centrales, para la que no estn preparados. Aparece dolor en el antepi en bipedestacin y con la deambulacin, que se incrementa al utilizar tacones y mejora con el reposo. Se produce una hiperqueratosis bajo los metatarsianos centrales. En la Rx axial del antepi (o de sesamoideos) puede apreciarse la prdida del arco transverso del antepi (fig. 2) o la mayor longitud de algn metatarsiano.

Figura 2. Rx axial de antepi o de sesamoideos. Existe prdida del arco transverso metatarsal de ambos pies. En el pie derecho el 3er metatarsiano es ms largo, lo que justifica la mayor hiperpresin de esta cabeza.

Neuroma de Morton
Se produce por la compresin en el espacio intermetatarsiano del nervio interdigital que ocasiona un neuroma. Es ms frecuente entre el 3 y 4 dedos. La deambulacin es dolorosa, siendo ms frecuente en mujeres de edad media y tras el uso de calzado no adecuado. El dolor se localiza en el espacio intermetatarsiano y no sobre la cabeza de los metatarsianos. Se suelen asociar a hundimiento del arco transverso plantar, que provoca metatarsalgia. El dolor es de caractersticas neurticas, con irradiacin proximal

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Figura 3. a) Mujer de 72 aos con osteocondrosis de la cabeza del 2 metatarsiano (Freiberg). b) Mujer con osteocondrosis de la cabeza del 3 metatarsiano (Freiberg).

y frecuente presentacin nocturna. La compresin entre dos cabezas metatarsianas suele ocasionar dolor y, en la mitad de los casos, reproduce la irradiacin.

Fracturas por estrs de los metatarsianos

Son el resultado de una accin repetitiva que supera la resistencia del hueso y su capacidad de remodelamiento. No existen antecedentes traumticos, pero s de sobreesfuerzo fsico. Las radiografas en fases iniciales son normales o bien muestran una fina lnea de fractura, localizada en la metfisis o difisis del metatarsiano tras dos o tres semanas de iniciada la sintomatologa (fig. 4a y b). El diagnstico precoz se lleva a cabo con la gammagrafa sea o la RM (fig. 4c).

Enfermedad de Freiberg u osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano

Es una lesin isqumica de la cabeza del segundo metatarsiano que se produce sobre todo en jvenes, entre los 16 y 20 aos, que practican deporte, por lo que estn expuestos a microtraumatismos repetidos sobre los metatarsianos. El uso de calzado estrecho se ha relacionado con su aparicin. En la Rx se aprecia un aplanamiento de la cabeza con ostefitos (fig. 3).

Algias del mediopi

Epifisitis por traccin de la base del quinto metatarsiano
Se produce una inflamacin del ncleo de osificacin secundario de la epfisis proximal del quinto metatarsiano, en la insercin del peroneo lateral corto. La palpacin de la prominencia sea del quinto metatarsiano es dolorosa. Los deportes con inversiones frecuentes del pie, como correr y saltar, provocan dolor. Suele existir eritema local, tumefaccin leve y una prominencia sea.

Enfermedad de Renander u osteocondrosis de los sesamoideos

Se manifiesta clnicamente por dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano. Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 9 a 17 aos, que practican atletismo o realizan danza. Tambin se asocia a pies cavos o al uso de zapatos con tacn alto.

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Figura 4. a) Fractura de estrs del 2 metatarsiano. Callo al mes de iniciarse la sintomatologa. b) Consolidacin de la fractura de estrs a los 2 meses. Ha desparecido el dolor. c) RM que muestra recozmente los cambios de seal en una fractura de estrs del cuello del 3 meta.

En la radiografa oblicua se puede ver la epfisis proximal aumentada de tamao y fragmentada. Hay que diferenciarlo de una fractura de la base o de un fallo en la fusin de la estiloides del quinto metatarsiano.

tibial posterior, localizndose el dolor en la cara medial de la 1 cua.

Artralgias
Las ms frecuentes son las que afectan a la columna interna del pie, a la astrgalo-escafoidea y a la escafo-cuneana. Es frecuente apreciar una exostosis prxima a las superficies articulares, que indica la cronicidad del proceso (fig. 5). Son muy frecuentes en deportistas y con frecuencia son asintomticas durante muchos aos. Suelen evolucionar hacia la artrosis.

Enfermedad de Khler u osteocondrosis del escafoides

Se produce una alteracin de la vascularizacin entre los 3 y los 8 aos de edad. Con frecuencia pasa inadvertido. Otras veces refieren dolor con la carga y durante la deambulacin. La palpacin del hueso escafoides es dolorosa. En la radiografa se puede observar esclerosis y disminucin del tamao del hueso.

Algias del retropi

Conflicto tibio-astragalino posterior o compresin de la cola del astrgalo
Se produce por una compresin de la cola del astrgalo entre el margen posterior de la tibia y el tubrculo superior del calcneo.

Entesitis de los tibiales y de los peroneos

Es una tendinitis insercional. Se caracteriza por la existencia de dolor en la insercin del tendn que se produce al estirarlo o al contraerlo. Es ms frecuente la entesitis del

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Figura 5. a) Exostosis del astrgalo que produca limitacin de la flexin dorsal. Exista dolor en el dorso del pie. b) Gran exostosis del escafoides y menor del astrgalo que indica una artropata crnica astrgalo-escafoidea.

Se produce tras una brusca hiperflexin plantar que ocasiona un esguince capsular anterior tibio-astragalino o tras una inversin del tobillo con un importante componente de flexin plantar que produce un esguince del ligamento lateral externo del tobillo. Tambin es frecuente que se presente por microtraumatismos, como sucede en la bailarina (al realizar puntas) y en los futbolistas (mecanismo del chut). Aparece dolor a la dgito-presin en la cara pstero-externa del tobillo y al realizar la flexin plantar. La percusin sobre el taln en flexin plantar produce un dolor vivo. En la radiografa lateral se aprecia una cola de astrgalo o un os trgono hipertrofiado (fig. 6).

Figura 6. Hipertrofia de la cola del astrgalo. Presentaba imposibilidad para ponerse de puntillas.

Sndrome del tnel del tarso

Es un dolor urente con hormigueo en la planta, cara medial del pie y en los dedos, que empeora con la deambulacin y con la supinacin/abduccin forzada del pie. Se debe a la compresin del nervio tibial posterior. Si se mantiene el atrapamiento, puede aparecer parlisis de la musculatura del pie, disponindose las interfalngicas en flexin. Con frecuencia hay antecedentes de traumatismos, aunque tambin se suele encontrar en las poliartritis inflamatorias o en

deformidades severas del pie (plano/cavo). El diagnstico se confirma por estudios de electromiografa.

Bursitis retroaqulea o subcutnea

Est causada por la inflamacin de la bolsa sinovial que se halla situada posteriormente al tendn de Aquiles. Se debe a una friccin repetida con el contrafuerte del zapato. El paciente nota hinchazn en la cara posterior del calcneo y refiere dolor a punta de dedo. A la inspeccin, suele observarse la

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una exostosis de la cara posterior del calcneo, como la enfermedad de Hanglund (fig. 7).

Enfermedad de Sever u osteocondrosis de la epfisis posterior del calcneo

Es la causa ms frecuente de talalgia en los nios entre 10 y 15 aos. Aparece dolor y cojera tras una caminata o al practicar deporte. Refieren dolor al palpar el hueso. En la radiografa se puede observar una epfisis hiperdensa y fragmentada, con una lnea fisaria con aspecto irregular (Fig. 8), aunque no siempre existe correlacin entre la imagen radiolgica y la clnica.

Figura 7. Exostosis de la cara posterior del calcneo y espoln calcneo.

Fascitis plantar
El paciente refiere dolor localizado en el taln que aparece al levantarse por la maana, disminuyendo parcialmente con la actividad y volviendo a aparecer cuando incrementa la actividad. En ocasiones, puede aparecer dolor en el tercio proximal de la aponeurosis plantar. En la exploracin aparece dolor intenso al comprimir sobre el origen de la musculatura flexora corta plantar; con mucha menor

tumefaccin (al ser superficial) y se palpa la fluctuacin que suele ser muy dolorosa.

Bursitis retrocalcnea o preaqulea

Est causada por la inflamacin de la bolsa sinovial, que est situada entre el tendn de Aquiles y el calcneo. Se produce en deportistas y va asociada con la tendinitis aqulea. El dolor se incrementa con la deambulacin y al llevar zapatos que opriman la parte posterior del taln, as como con la flexin dorsal del tobillo. Es ms frecuente cuando existe

a b Figura 8. a) Nio de 7 aos con enfermedad de Sever. Presentaba dolor al palpar el taln y con la actividad fsica. b) Proyeccin axial del calcneo en la que se aprecia la irregularidad del ncleo posterior del calcneo.

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Figura 9. Espoln calcneo en un hombre de 60 aos que consult por dolor en otra localizacin del pie.

Figura 10. Rotura del tendn de Aquiles en un jugador profesional de tenis de mesa.

frecuencia, el dolor tambin se reproducir con la flexin dorsal forzada del pie y de los dedos, o al estirar el trceps sural.

Rotura del tendn de Aquiles

El mecanismo de produccin es la flexin dorsal forzada del pie, en personas de edad media con cambios degenerativos en el tendn (fig. 10). Puede precipitarse por la infiltracin de corticoides. El paciente refiere que sinti un dolor brusco durante el ejercicio, como si se produjese un desgarro. Presenta una importante tumefaccin, con debilidad para la flexin plantar activa por la accin de los msculos flexores. Existe una incapacidad para ponerse de puntillas. Al palpar el tendn se aprecia el signo del hachazo (discontinuidad del tendn). El test de Thompson, consiste en comprimir firmemente la masa gemelar con el paciente en decbito prono o flexionando la rodilla y apoyando la pierna sobre una silla; si el tendn est ntegro, se producir la flexin plantar del pie. El test es positivo cuando no se produce la flexin plantar, lo que indica rotura completa del tendn de Aquiles. En las roturas parciales existir el signo del hachazo, pero el test de Thompson ser normal. La radiografa no muestra nada anormal. La ECO y la RM pueden mostrar una prdida de la continuidad del tendn.

Espoln calcneo
Se produce un crecimiento seo del tubrculo medio del calcneo por microtraumatismos repetidos (fig. 9). El cuadro clnico no siempre se corresponde con la imagen radiolgica del espoln calcneo, ya que slo el 50% de los espolones son sintomticos y el 16% de los adultos tienen espoln calcneo asintomtico. Cuando es la causa del dolor, aparece un dolor vivo en el taln al apoyar el pie.

Tendinitis aqulea
Se definen con diferentes nombres, como peritendinitis, tendinosis y tendinitis insercional. Son conceptos diferentes que conviene conocer. La peritendinitis es la inflamacin del peritendn que se engruesa con frecuencia. La tendinosis es la degeneracin mucinoide del tendn. Existen formas agudas, subagudas y crnicas. Las agudas se caracterizan porque el dolor aparece durante el esfuerzo intenso o moderado y desaparece con el reposo. En las crnicas existe una degeneracin del tendn y se suelen palpar ndulos en su interior que son dolorosos; el dolor puede aparecer incluso en reposo. Precisan estudio ecogrfico.

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Figura 11. Arrancamiento de un fragmento seo del calcneo por traccin.

Figura 12. Tenosinovitis de los peroneos. Existe tumefaccin retromaleolar.

Esguinces del seno del tarso o subastragalinos

Se produce tras un varo forzado del retropi. Con frecuencia se asocian al esguince del ligamento externo del tobillo. El dolor se localiza en la entrada del seno del tarso y se reproduce con el varo astrgalo-calcneo.

bulacin y con la eversin activa del pie, as como con la inversin pasiva.

Valoracin clnica
Las caractersticas que debe tener un pie sano son: ausencia de dolor y de contracturas, sin sobrecarga en ningn segmento y con un equilibrio muscular normal. Los dedos han de estar adecuadamente dispuestos (rectos y mviles). El taln tiene que estar bien alineado. Deben recogerse los antecedentes mdicos pertinentes, pues varias enfermedades sistmicas aumentan la susceptibilidad del pie a las lesiones. La diabetes, la enfermedad vascular perifrica, la neuropata y las artritis inflamatorias pueden afectar al pie. El antecedente de dolor bilateral en los pies debe dirigir la investigacin hacia una posible etiologa sistmica o raqudea. La clave del diagnstico es determinar la localizacin exacta del dolor y la duracin de los sntomas.

Esguinces de los ligamentos del tarso

Un mecanismo de inversin del pie puede ocasionar una excesiva traccin sobre los ligamentos calcneo-cuboideos (fig. 11), o entre los ligamentos del cuboides con la base del 4 y 5 metatarsianos. Los esguinces se producen con mayor frecuencia en la cara externa del pie porque el mecanismo de inversin es ms frecuente. Con frecuencia se confunden con el esguince del LLE del tobillo (vase cap-- de esta seccin).

Tenosinovitis de los tibiales

Es relativamente frecuente la tumefaccin de la vaina del tibial posterior. Con frecuencia van asociadas a pies planos y van acompaadas de dolor en el fascculo anterior del ligamento deltoideo.

Tenosinovitis de los peroneos

Producen dolor y tumefaccin retromaleolar peroneal (fig. 12). Existe dolor con la deam-

La exploracin del pie consta de tres partes:

1. Inspeccin con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando. Hay que fijarse en la coloracin y aspecto de la

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piel, si existen ndulos o hiperqueratosis y edemas, as como cul es la disposicin de los dedos y del arco plantar en descarga. 2. Exploracin en bipedestacin. Hay que observar la disposicin del taln y su alineacin con el tendn de Aquiles, para determinar si presenta una alineacin normal, est en varo o en valgo, y estudiar la huella plantar. 3. Exploracin en decbito. Hay que tomar los pulsos pedio, dorsal y tibial posterior. Hay que realizar una palpacin sistemtica de cada hueso en busca de dolor y determinar la movilidad articular. Hay que presionar cada una de las cabezas de los metatarsianos y sobre las articulaciones. En el dorso del pie hay que palpar los tendones del tibial anterior, extensor del primer dedo y extensor comn de los dedos. En el retropi, se buscarn los puntos dolorosos en la planta del pie y en las caras externa e interna. Se debe palpar el trayecto del tendn de Aquiles y su insercin, as como el trayecto de los tendones retromaleolares. Habr que explorar los movimientos de inversin y de eversin del tobillo. 4. Exploracin de la marcha. Hay que observar si existe cojera y en qu fase se produce el dolor (en el contacto, en el apoyo o carga, o en la propulsin). Hay que fijarse en el ngulo del paso, lo normal es andar con el pie al frente o ligeramente hacia fuera. Cuando el pie se dirige hacia fuera, indica que la marcha es en rotacin externa.

Figura 13. Lesin osteoltica en el cuerpo del calcneo con un rea central muy osteoblstica que puede corresponder a un infarto seo.

La exploracin debe ir encaminada a detectar la presencia de un dolor selectivo. La alteracin en la esttica o de la marcha puede ocasionar dolor. Con la exploracin del pie en descarga y en carga, se observan las zonas de apoyo y el arco plantar.

Dolor no mecnico
No se localiza con tanta precisin. No se modifica con el reposo ni aumenta al deambular. En este tipo de dolor hay que buscar: Alteraciones en el sistema nervioso perifrico (lumbociatalgias, neuropata diabtica). Enfermedades de origen vascular. Vara en funcin de que la causa sea arterial o venosa, y si es aguda o crnica. La patologa varicosa de los miembros inferiores es la patologa vascular ms frecuente. Enfermedades infecciosas. Suelen estar relacionadas con traumatismos que laceran la piel y producen una infeccin posterior. La infeccin ms frecuente es la de las uas encarnadas. Tumores. Los quistes epidrmicos, fibromas, angiomas, condromas, osteomas, etc. (fig. 13).

Diagnstico diferencial
Dolor mecnico
Suele localizarse bien, se agrava con la deambulacin y se alivia con el reposo; el paciente refiere estar mejor por la maana y empeorar a lo largo del da.

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b Figura 14. a) Mujer de 59 aos con hallux valgus marcado, 2 dedo en martillo, que est montado sobre el 1 y aplanamiento del arco transverso que produca una notable hiperqueratosis bajo los metatarsianos centrales. b) Evolucin con ciruga percutnea a las 5 semanas. Se ha normalizado la disposicin de los dedos. b) Evolucin con ciruga percutnea a las 5 semanas. Se ha reconstruido el arco transverso metatarsal.

Tratamiento
Callosidades difusas y clavos crneos
El tratamiento es conservador. Se recomiendan soluciones abrasivas del estrato crneo, hidratacin cutnea con pomadas con un alto componente graso, aplicadas con un masaje circular, junto con el uso de un calzado adecuado.

Sobrecarga metatarsal
Su tratamiento consiste en el uso de una plantilla con lgrima retrocapital o con barra de descarga de los metatarsianos. Si persiste la sintomatologa, precisar tratamiento quirrgico con ciruga convencional o percutnea (fig. 14).

Neuroma de Morton
Su tratamiento consiste en el uso de una plantilla con lgrima retrocapital o con barra de descarga de los metatarsianos, as como el empleo de zapatos anchos y bajos. Si persiste la sintomatologa, se podr infiltrar con esteroides por la cara dorsal del antepi. Suelen producir una mejora inmediata. Pueden aparecer efectos secundarios (baja frecuencia) que se pueden minimizar utilizando hidrocortisona y lidocana. La mayora de los pacientes que no responden al tratamiento conservador se benefician con la exresis quirrgica del neuroma, o cuando van acompaadas de hundimiento del arco metatarsal, de realineacin de los metatarsianos centrales por ciruga percutnea.

Verrugas vulgares
Su tratamiento consiste en el uso de queratolticos durante tres semanas y posterior curetaje; o de nitrgeno lquido, que se aplica directamente sobre la verruga durante varios segundos (en ocasiones son precisas dos o tres sesiones) mejorando los resultados si se usan previamente queratolticos (vase el cap. 54 de la seccin 8). La escisin quirrgica es poco recomendable, ya que pueden aparecer recidivas y existe el riesgo de cicatrices dolorosas.

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Osteonecrosis del segundo metatarsiano

Precisa una plantilla que normalice el arco transverso metatarsal (en lgrima o una barra). Si no se alivia, precisar tratamiento quirrgico extirpando las exostosis y remodelando la cabeza del segundo metatarsiano. Esta ciruga tambin puede realizarse mediante procedimiento percutneo (MIS).

Fractura de estrs
El tratamiento consiste en el reposo, evitando la actividad fsica con el pie lesionado. Se asocian AINE y analgsicos. Hay que recomendar al paciente que las cargas de entrenamiento las realice de forma progresiva, para evitar su recidiva.

Figura 15. Vendaje funcional que evita la pronacin del pie. Est indicado para la entesitis y la tenosinovitis del tibial anterior.

Epifisitis por traccin de la base del quinto metatarsiano

Su tratamiento consiste en limitar las actividades deportivas, aplicar fro local y AINE. Si el dolor tiene una intensidad moderada o severa, se inmovilizar con un vendaje funcional o con un botn de escayola.

Osteocondrosis del escafoides

Es una patologa autolimitada. Se trata con una plantilla que eleve el arco longitudinal interno del pie. Raramente precisar ser escayolado por la existencia de mucho dolor.

Figura 16. Atrapamiento del nervio tibial posterior por el retinculo que precisa liberacin.

Entesitis
Se trata con fisioterapia y AINE. Con frecuencia precisan la colocacin de un vendaje funcional que relaje al tendn, impidiendo su estiramiento (fig. 15).

una inmovilizacin con un vendaje funcional que evite la flexin plantar.

Sndrome del tnel del tarso

Su tratamiento, al igual que en otros sndromes compresivos, consiste en reposo de la extremidad afectada, AINE y antineurticos. Si no mejora, se recurrir a la infiltracin con anestsico y esteroides. Cuando no mejora con ningn tratamiento, habr que realizar una descompresin quirrgica (fig. 16).

Compresin de la cola del astrgalo

Se trata con fisioterapia y AINE. Si no mejoran, suele responder satisfactoriamente a una infiltracin con corticoides junto a

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gen el taln, evitando la compresin sobre el rea dolorosa. Si presenta una alteracin en la disposicin de la bveda plantar, la plantilla deber realizarse con un molde de escayola, para que sea anatmica. Cuando no mejora, la fisioterapia que incluya termoterapia profunda, US, laserterapia puntual, masoterapia y estiramientos, puede resolver el problema.
Figura 17. Exresis de la exostosis posterior del calcneo, con lo que desapreci la talalgia por compresin con el calzado y las bursitis de repeticin.

Si no mejora, habr que infiltrar con corticoides (fig. 18a), o podr utilizarse un vendaje funcional (fig. 18b).

Bursitis
Es til el reposo relativo, los antiinflamatorios no esteroideos y el uso de una talonera que lo eleve un cm.. Si no mejora, la infiltracin con corticoides, intentado evacuar el contenido de la bursa, suele solucionar el proceso. Cuando existe una exostosis posterior del calcneo (Hanglund), puede precisar su exresis (fig. 17).

Tendinitis aqulea
Precisan reposo relativo del tendn, colocando una talonera que mantenga el pie en discreta flexin plantar. Pueden ser tiles los antiinflamatorios no esteroideos los primeros das. Es recomendable el tratamiento con medios fsicos, como la termoterapia, US, iontoforesis y masoterapia en la primera fase analgsica y, cuando desaparezca el dolor, habr que realizar cinesiterapia con estiramientos y potenciacin progresiva. Si el dolor persiste, los vendajes funcionales permiten deambular protegiendo al tendn

Fascitis plantar
La primera medida es tomar AINE durante dos o tres semanas y plantillas que amorti-

a b Figura 18. a) Infiltracin en una fascitis plantar de tres meses de evolucin. b) Vendaje funcional para fascitis plantar. Se coloca con el mximo arqueamiento del pie, para relajar la musculatura flexora corta del pie.

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Figura 19. a) Vendaje funcional para tendinopata aqulea. Debe impedir la flexin dorsal. Se coloca en mxima flexin plantar, para relajar el Aquiles. b) Vendaje funcional para tendinopata aqulea. El espacio que falta para que el taln alcance el suelo hay que suplementarlo con una cua o con un tacn. a b

Figura 20. Sutura trmino-terminal de una rotura degenerativa del Aquiles.

Figura 21. Evacuacin del lquido seroso de la vaina sinovial e infiltracin con un corticoide en el interior de la vaina. A continuacin se colocarn vendajes funcionales que impidan la inversin del pie.

(fig. 19); precisan un zapato con un tacn de 3 a 4 cm. La rotura del Aquiles se trata ortopdicamente en las personas mayores con baja capacidad funcional y quirrgicamente en los deportistas (fig. 20). Las complicaciones son la re-rotura, la debilidad de la flexin plantar, la rigidez del tobillo, la mala cicatrizacin de la herida y la trombosis venosa profunda.

Tenosinovitis
Precisan inmovilizacin durante al menos 4 semanas y AINE. Esta inmovilizacin puede realizarse con un vendaje funcional o con un botn de yeso descargando el tendn (acercando el origen a su insercin). Si no mejora, habr que realizar una infiltracin en el interior de la vaina sinovial (fig. 21) e inmovilizar con un vendaje funcional. En los casos rebeldes que no mejoren tras tres infiltraciones, habr que realizar una sinovectoma.

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Comentario final
Existen multitud de causas que pueden provocar dolor en el pie, siendo las ms frecuentes las traumticas. Hay que descartar otras patologas menos frecuentes pero que tambin pueden ocasionar dolor en el pie.

Conocer la anatoma permite realizar una exploracin adecuada que nos ayudar a llegar al diagnstico. Es preciso aconsejar sobre el adecuado uso del calzado y los cuidados bsicos de los pies.

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INSTRUCCIONES AL PACIENTE

Autocuidados de los pies

Higiene correcta (sea ms minucioso si es diabtico o tiene problemas circulatorios) Lvese los pies diariamente con jabn poco agresivo. Squelos muy bien, sobre todo entre los dedos. Si tiene la piel seca utilice una crema hidratante. Cmbiese los calcetines diariamente. Use prendas de algodn. Crtese las uas correctamente (rectas). Cure bien siempre las heridas aunque sean pequeas. Consulte a su mdico de familia cuando aparezcan callosidades o durezas. Ejercicio fsico Si usa zapatos durante muchas horas seguidas, conviene que realice, de forma reiterada, pequeos movimientos de los dedos. Desclcese si puede y realice ejercicios con los dedos de los pies. Camine descalzo por la arena, por el csped o por una alfombra siempre que pueda. Si hace deporte, utilice el calzado adecuado para ello. Calzado Lo ideal es que use zapatos de tacn ancho, que no sobrepasen los 4 cm de altura y que sean de material transpirable o de piel. El taln debe tener contrafuertes laterales y la puntera debe ser ancha para poder mover los dedos. La suela debe ser flexible. La medida debe ser la correcta (ni demasiado holgado ni prieto). Consulte a su mdico cuando tenga deformidades o dolor de pies.

Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia

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