Pr-Reitoria de Graduao Curso de Farmcia

Diretrizes para o tratamento da esquizofrenia

Acadmicos: Felipe de Queiroz Pires Mrcia Nayane da Silva Nivone F. dos Santos Tainara Santos Pereira Thuany de A. e Silva Docente: MA. Juliana Penso da Silveira

guas Claras DF 2013

Diretrizes para o tratamento da esquizofrenia

Psicoses X Esquizofrenia As psicoses so caracterizadas por uma ou mais das seguintes manifestaes: perda de encadeamento lgico do pensamento, incapacidade de julgamento, percepo incorretada realidade, alucinaes, iluses, excitao extrema, e comportamento violento (GRAEFF, 2000). Na prtica existem diferentes tipos psicticos e a classificao mais freqente a que as dividem em psicoses orgnicas e psicoses funcionais (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). Psicoses orgnicas: a causa de transtorno mental obedece a um fator orgnico bem definido. Ex.: um tumor, uma infeco, uma intoxicao, etc. Psicoses funcionais: embora se suponha que existe uma base corporal, por enquanto no se pde detectar - l com total certeza. Neste grupo o quadro mais caracterstico a psicose esquizofrnica1. A esquizofrenia a mais importante das psicoses, e a principal indicao teraputica dos medicamentos antipsicticos, tambm denominados neurolpticos. O transtorno psictico em estudo se inicia entre a adolescncia e o incio da vida adulta jovem (geralmente entre 13 e 28 anos), gerando considerveis prejuzos para a regularidade da participao das pessoas em atividades sociais, essenciais s suas vidas, tais como estudar, manter relacionamentos amorosos e interagir em grupos de amigos, entre outras (GRAEFF, 2000). A esquizofrenia um transtorno psiquitrico crnico e incapacitante, de natureza complexa, com manifestaes mltiplas e quadros variados (GRAEFF, 2000). Sintomas da esquizofrenia Sintomas positivos: Alucinaes Delrios

 Transtorno do pensamento (fala inerente, desordenada, no segue um raciocnio linear, logico, com sequencia) Comportamento agressivo, repetitivo, desorganizado e grosseiro. Sintomas negativos: Perda da motivao Ansiedade Depresso Isolamento social Embotamento afetivo (reduo significativa na expresso) Inadequao afetivo (afeto expresso de uma emoo, sentimento, paixo, humor). Dficit na ateno seletiva

As formas clnicas clssicas da esquizofrenia so : Esquizofrenia paranide: se caracteriza essencialmente pela presena de ideias delirantes relativamente estveis, frequentemente de perseguio, em geral

acompanhadas de alucinaes, particularmente auditivas e de perturbaes das percepes. As perturbaes do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatnicos, esto ausentes, ou so relativamente discretos (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). Esquizofrenia hebefrnica: regresso acentuada a um comportamento primitivo, desinibido e desordenado, sem propsito, no construtivo, irresponsvel e imprevisvel. Geralmente o prognostico desfavorvel devido ao rpido desenvolvimento de sintomas negativos, particularmente um embotamento do afeto e perda da volio. O pensamento desordenado e o discurso incoerente, ideias delirantes pouco sistematizadas e alucinaes fugazes. H uma tendncia ao isolamento social (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). Esquizofrenia catatnica: dominada por distrbios psicomotores proeminentes que podem alterar entre extremos tais como hipercinesia e estupo, ou entre a obedincia automtica e o negativismo (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012).

Esquizofrenia simples: transtorno caracterizado pela ocorrncia insidiosa e progressiva de excentricidade de comportamento, incapacidade de responder as exigncias da sociedade, e um declnio global do desempenho (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). Epidemiologia Cerca de 1% da populao desenvolve esquizofrenia ao longo da vida, sendo a incidncia semelhante em homens e mulheres. O primeiro episdio psictico surge frequentemente em adolescentes e adultos jovens, sendo mais precoce nos pacientes do sexo masculino. Isso aponta para um fator protetor dos hormnios estrognios, confirmado pela presena de um segundo pico de incidncia da molstia em mulheres, aps a menopausa (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). Estudos de prevalncia da esquizofrenia realizados em todo o mundo, mostram que a taxa ao redor de 0,9-11 por 1.000 habitantes. Entretanto, h poucos estudos de incidncia em esquizofrenia em comparao aos de prevalncia. Tais estudos so mais trabalhosos, requerem uma avaliao longitudinal, com duas avaliaes em diferentes perodos sobre a mesma populao e, a partir dessas avaliaes, determinar quantos novos casos aparecem nesse mesmo intervalo. Sua incidncia anual varia entre 0,1-0,7 novos casos para cada 1.000 habitantes (SILVA, 2006). Etiologia As causas da esquizofrenia so ainda desconhecidas. Porm, h consenso em atribuir a desorganizao da personalidade, verificada na esquizofrenia, interao de variveis culturais, psicolgicas e biolgicas, entre as quais destacam-se as de natureza gentica (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). A esquizofrenia pode ser considerada, portanto, como patologia que decorre de interao entre anormalidades cerebrais iniciais e maturao normal do sistema nervoso, fazendo com que as manifestaes patolgicas ocorram muito mais tarde, no desenvolvimento. O inicio comum d-se durante o final da adolescncia ou inicio da idade adulta, perodo em que a mielinizao e o desenvolvimento do crtex pr-frontal dorsolateral esto se completando (GRAEFF, 2000; HALES et al, 2012). . Teorias Etiolgicas

Teoria Gentica

A esquizofrenia uma doena hereditria. Muitos estudos epidemiolgicos mostram que indivduos que possuem parentes em primeiro grau com esquizofrenia possuem um risco aumentado em desenvolver a doena. Embora as estimativas variem a taxa de concordncia para esquizofrenia em gmeos idnticos ao redor de 50 % e, para gmeos dizigticos, da ordem de 12 %, sendo significativamente maior que o 1 % de risco da populao geral. Por um lado, estes estudos demonstram a existncia do componente gentico (quatro vezes maior a probabilidade em gmeos monozigticos do que em dizigticos), mas, por outro lado, tambm ressalta a participao do componente ambiental na expresso da esquizofrenia, j que o esperado teoricamente 100 % de concordncia para gmeos monozigticos, pois a carga gentica idntica em ambos (HALES et al, 2012; SILVA,2006).

Esquizofrenia como Distrbio do Neurodesenvolvimento

Evidncias cientificas sugerem que a esquizofrenias est relacionada ao desenvolvimento cerebral, principalmente na ocorrncia de eventos indesejados na vida intrauterina ou logo aps o nascimento. Dentre os fatores que podem levar a falha no desenvolvimento esto (SILVA, 2006): M nutrio do feto envolvendo reduo do suprimento intrauterino de oxignio, iodo, glicose e ferro; Nascimentos prematuros extremos; Complicaes no parto.

Alteraes Estruturais

Estudos mostraram que determinadas alteraes estruturais no sistema nervoso central so frequentes em pacientes esquizofrnicos, podendo ser fatores de risco para o desenvolvimento da doena, dentre as alteraes esto (SILVA, 2006): Crebro mais leve e menor;

 Diminuio do volume da rea frontal, tlamo, gnglios da base e corpo caloso; Alteraes nos lobos temporais mediais;

Teorias Psicolgicas No inicio estes estudos indicavam que ambientes, principalmente familiares, inadequados podem gerar distrbios comportamentais em uma criana que evoluiriam para um quadro de esquizofrenia. Porm estudos mais atuais mostraram que estes fatores no so determinantes para o aparecimento da doena e sim para seu agravamento (SILVA, 2006). Quanto a etiologia, segundo os estudiosos da psicologia, fatores fisiolgicos, ambientais e comportamentais, agem juntos no desenvolvimento da

esquizofrenia(SILVA,2006). Teorias Neuroqumicas

Teoria dopaminrgica A clorpromazina foi sintetizada na dcada de 1950 como um anti-histamnico para uso pr-anestsico. Aps o cirurgio francs Henri Laborit perceber um efeito calmante sobre os pacientes, ele recomendou o uso para pacientes agitados.Os psiquiatras rapidamente descobriram os benefcios deste frmaco em pacientes com esquizofrenia, porm observaram efeitos parkinsonianos com doses elevadas (HALES et al, 2012). Na dcada seguinte, Arvid Carlsson demonstrou que o haloperidol e a clorpromazina aumentavam os nveis de metablitos da dopamina em certas regies do crebro de ratos ricas em dopamina, embora tivessem efeitos inconsistentes em outros neurotransmissores (ARARIPE NETO et al, 2007). Esta teoria foi baseada na observao de que certas drogas tinham habilidade em estimular a neurotransmisso da dopamina (DA). Constatou-se que a droga psicoestimulante anfetamina, quando administrada em doses altas e repetidas, causa uma psicose txica com caractersticas semelhantes s da esquizofrenia paranide em fase ativa. A semelhana to grande, que pode levar a erros diagnsticos, caso o

psiquiatra ignore que o paciente tenha ingerido anfetamina (ARARIPE NETO et al, 2007). Sabe-se que essa droga atua nos terminais dopaminrgicos aumentando a liberao de DA, alm de impedir sua inativao na fenda sinptica, por inibir o mecanismo neuronal de recaptao existente na membrana pr-sinptica. Assim, possvel que os sintomas Esquizofreniformes (grande agitao psicomotora, alucinaes auditivas, e ideias delirantes do tipo persecutrio) sejam devidos ao excesso de atividade dopaminrgica determinada pela anfetamina. anfetamina (ARARIPE NETO et al, 2007). Com efeito, essas manifestaes cedem rapidamente aps a administrao de neurolpticos bloqueadores dos receptores dopaminrgicos, sobretudo do tipo D2, ricamente distribudos nos gnglios da base e reas mesolmbicas. Alm disso, alguns pacientes parkinsonianos tratados com L-DOPA, que aumenta a formao de DA, desenvolvem sintomas psicticos semelhantes. Sabe-se ainda que o efeito antipsictico de drogas como a clopromazina e o haloperidol deve-se a ao dessas drogas em bloquear a atividade dopaminrgica (SILVA, 2006). A teoria dopaminrgica, vista isoladamente, falha em explicar algumas questes, tais como: o porqu de o incio dos sintomas ocorrer usualmente na adolescncia e no comeo da vida adulta, como se do as alteraes estruturais cerebrais e os prejuzos cognitivos e o motivo de os antipsicticos no serem igualmente eficazes sobre sintomas negativos (ARARIPE NETO et al, 2007).

Teoria serotoninrgica

Na dcada de 1950, observou-se o uso de LSD causa sintomas como desrealizao, despersonalizao e alucinaes visuais, experincias semelhantes a alguns sintomas da esquizofrenia. Esses efeitos se do por intermdio do antagonismo de receptores serotoninrgicos. Ento, se levantou a hiptese de que um dficit de serotonina estivesse envolvido na patognese da esquizofrenia. No entanto, as evidncias em favor da teoria dopaminrgica fizeram com que essa hiptese fosse colocada de lado at o final da dcada de 1980, quando surgiram os antipsicticos atpicos (ARARIPE NETO et al, 2007). Os frmacos dessa classe apresentavam ao antipsictica com baixa capacidade de induzir sintomas extrapiramidais e uma afinidade maior por receptores

serotoninrgicos do que por receptores dopaminrgicos. Acreditava-se que a ao serotoninrgica seria responsvel por um melhor efeito sobre sintomas negativos e teria reaes protetoras sobre a induo de sintomas extrapiramidais (ARARIPE NETO et al, 2007). Alguns autores discordam dessa observao em relao ao dos atpicos, apontando as seguintes evidncias: antipsicticos tpicos, mostram grau comparveis aos atpicos de ocupao 5-HT2; a ocupao mxima 5-HT2 obtida com doses de atpicos que no so antipsicticas e os atpicos s se tornam efetivos quando a ocupao de D2 excede 65%, limiar que no difere do necessrio para a ao do haloperidol. Dessa forma, a teoria serotoninrgica como modelo explicativo da esquizofrenia controversa e carece de evidncias mais consistentes. (ARARIPE NETO et al, 2007).

Teoria glutamatrgica

O Glutamato um dos mais importantes neurotransmissores excitatrios do sistema nervoso central. O envolvimento do sistema de glutamato na fisiopatologia da esquizofrenia foi baseado pela observao de que indivduos intoxicados com agentes que agem no receptor desse neurotransmissor, como a fenciclidina e a quetamina, manifestam um transtirno de comportamento semelhante a esquizofrenia (HALES et al, 2012). Isso levou a suspeita que a diminuio fisiopatolgica nos nveis de glutamato pode ser um dos fatores que contribuem, juntamente com o aumento da dopamina, para o surgimento e manuteno da esquizofrenia. (ARARIPE NETO et al, 2007).

Diagnstico Os critrios utilizados para o diagnostico da esquizofrenia vm do Manual Diagnstico e Estatstico da American Psychiatric Association of Mental Disorders (DSM-IV-TR), e da Classificao Internacional da Organizao Mundial da Sade de Doenas e Problemas Relacionados Sade, o CID-10.Estes ltimos critrios so normalmente utilizados em pases europeus, enquanto os critrios do DSM so usados nos Estados Unidos e no resto do mundo, bem como prevalecentes em estudos de investigao (DSM-IV-TR, 2002).

De acordo com a quarta edio revisada do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), para ser diagnosticado com esquizofrenia, trs critrios de diagnstico devem ser atendidos: 1. Sintomas caractersticos: Dois ou mais dos seguintes, cada qual presente por grande parte do tempo durante um perodo de um ms (ou menos, se os sintomas desapareceram com o tratamento). Delrios Alucinaes Discurso desorganizado, que uma manifestao de transtorno do pensamento formal Comportamento desorganizado (por exemplo, vestir de forma inadequada, chorando com frequncia) ou comportamento catatnico Sintomas negativos achatamento afetivo (falta ou diminuio da resposta emocional), alogia (falta ou diminuio da voz), ou avolio (falta ou diminuio da motivao) Se os delrios so considerados bizarros ou as alucinaes consistem de ouvir uma voz que participam em um comentrio execuo das aes do paciente ou de ouvir duas ou mais vozes conversando entre si, apenas o sintoma que exigido acima. O critrio de desorganizao da fala s respeitado se grave o suficiente para prejudicar substancialmente a comunicao (DSM-IV-TR, 2002; HALES et al,2012). 2. Disfuno social / ocupacional: Por uma poro significativa do tempo desde o incio da perturbao, uma ou mais reas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relaes interpessoais, ou autocuidado, esto acentuadamente prejudicadas. 3. Durao: Sinais contnuos da perturbao persistem por pelo menos seis meses. Este perodo de seis meses deve incluir pelo menos um ms de sintomas (ou menos, se os sintomas desapareceram com o tratamento). Esquizofrenia no pode ser diagnosticada se os sintomas do transtorno do humor ou transtorno invasivo do desenvolvimento esto presentes, ou os sintomas so o resultado direto de uma condio mdica geral ou uma substncia, tais como abuso de droga ou medicamento (DSM-IV-TR, 2002).

Tratamento Medicamentos Antipisicticos O tratamento com medicamentos antipsicticos indicado para praticamente todos os episdios de psicose aguda em pacientes com esquizofrenia. Os medicamentos antipsicticos so classificados como de primeira e segunda gerao ou tambm denominados de tpicos e atpicos (DSM-IV-TR, 2002). Exames laboratoriais basais podem ser indicados antes de se d inicio ao tratamento com antipsicticos. O tratamento de emergncia com incio rpido necessrio quando o paciente apresentando um quadro de psicose aguda exibe comportamentos agressivos em relao a si mesmo, a terceiros ou a objetos (DSM-IVTR, 2002). Os medicamentos antipsicticos de primeira gerao (tpicos) so:

Clorpromazina,Haloperidol,Tiotexeno.Eles agem tanto em receptor 5HT-2 quanto em D2. Porm possuem maior seletividade pelo receptor D2. Os de segunda gerao (atpicos) so: Clozapina, quetiapina, ziprasidona, olanzapina, risperidona e aripriprazol. Eles Agem tanto em receptor 5HT-2 quanto em D2. Porm possuem maior seletividade pelo receptor 5HT-2 (KATZUNG, 2010). Os medicamentos antipsicticos atuam antagonizando os receptores da dopamina (Bloqueiam os receptores D2 em sua maior parte de maneira estereosseletiva), a ao psictica consequentemente da capacidade de bloquear a dopamina nos sistemas mesolmbico e mesocortical. A potncia teraputica dos frmacos antipsicticos correlaciona-se fortemente com a afinidade por D2. A maioria dos agentes antipsicticos recentes e alguns dos tradicionais apresentam afinidade significativa pelo receptor 5-HT2A. O frmaco mais recente,o aripriprazol, parece ser um agonista parcial dos receptores D2 (KATZUNG, 2010).

Processo para determinar o tratamento farmacolgico na fase aguda da esquizofrenia A escolha de um medicamento antipsictico frequentemente orientada pela experincia anterior do paciente com antipsicticos,assim como o grau de resposta do

sintoma, o perfil dos efeitos colaterais e as suas preferncias por determinado medicamento. Os de segunda gerao so considerados como medicamentos de

primeira linha para pacientes na fase aguda de esquizofrenia, principalmente devido ao menor risco de efeitos colaterais extrapiramidais e discinesia tardia (DSM-IV-TR, 2002). Pacientes com recadas recorrentes relacionadas falta de adeso parcial ou total so candidatos a antipsictico injetvel de efeito prolongado. Entretanto, os agentes injetveis geralmente no so prescritos para episdios psicticos agudos porque podem levar meses para alcanar um nvel estvel e so eliminados muito lentamente. Isso dificulta o ajuste de dose para controlar efeitos colaterais e teraputicos. Se o paciente no est melhorando, deve-se considerar se a falta de resposta pode ser explicada por no adeso, metabolismo rpido ou por m absoro (DSM-IV-TR, 2002). Alm das orientaes para escolha do tratamento j citadas anteriormente, tambm se leva em conta as fases e sintomas deste transtorno, pois cada uma ter uma abordagem diferente, do ponto de vista farmacolgico, exemplo: Fase Aguda, Fase de Estabilizao, Fase Estvel, Primeiro Episdio, Sintomas Negativos, Transtornos por uso de substncias, Depresso e Comportamentos suicidas e agressivos (DSM-IV-TR, 2002). Atravs desses mltiplos fatores associados escolha da terapia farmacolgica a American Psychiatric Association of Mental Disorders criou um esquema para facilitar a compreenso deste processo que determina a melhor forma de tratamento medicamentoso. As aes so embasadas na resposta do organismo do indivduo a determinado frmaco. Se houver uma boa resposta sem efeitos colaterais intolerveis, o tratamento evolui para a fase de estabilizao ou de manuteno. Se isso no ocorrer e o resultado for efeitos colaterais intolerveis, o prescritor dever escolher um medicamento diferente dos grupos 1 e 2 (Grupo 1: Agentes de Primeira Gerao; Grupo 2: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona ou Aripriprazol).Ou ainda, se a resposta teraputica for inadequada, deve-se escolher um medicamento dos grupos 1 e 2 (DSM-IV-TR, 2002).

Na fase de estabilizao ou manuteno deve-se continuar o tratamento da fase aguda. Considerar Electroconvulsive therapy (ECT) de manuteno para pacientes que responderam a um curso agudo de ECT e cujos sintomas no podem ser controlados apenas com terapia de manuteno de medicamento. Se aps isso aparecerem sintomas positivos, negativos, cognitivos ou de humor residuais ou intercorrentes: considerar um medicamento diferente dos grupos 1 e 2 ou medicamento adjunto adequado. E por fim, para tratamento de no adeso: considerar um medicamento diferente do Grupo 4 (DSM-IV-TR ,2002).

Referencias bibliogrficas:

ARARIPE NETO, Ary G. de Alencar; BRESSAN, Rodrigo Affonseca; BUSATTO FILHO, Geraldo. Fisiopatologia da esquizofrenia: aspectos atuais. Revista de Psiquiatria clnica, 2007. GRAEFF, F.G. & GUIMARES, F.S. Fundamentos de Psicofarmacologia. So Paulo, Ed: Atheneu, 2000. HALES, Robert E.; YUDOFSKY, Stuart C.; GABBARD, Glen O. Tratado psiquiatria clnica. 5 edio, Porto Alegre: Artmed, 2012. de

DSM-IV-TR Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (Trad. Cludia Dornelles; 4 e.d. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002 SILVA, Regina Cludia Barbosa da. Esquizofrenia:uma reviso. Revista de psicologia USP, 2006. KATZUNG, Bertram G.; Farmacologia Bsica e Clnica. 10 edio, So Paulo: Artmed, 2010.