NUTRICIN PARENTERAL:

Definicin: La nutricin parenteral es aquella modalidad de soporte nutricional en la cual las soluciones nutritivas artificiales se administran por va intravenosa. Habitualmente el paciente est hospitalizado durante la administracin de este tipo de nutricin. Indicaciones: Generalmente est indicada en: Pacientes que tienen brotes severos de enfermedad inflamatoria intestinal Pacientes con obstruccin intestinal completa Antes y despus de una intervencin quirrgica abdominal Pacientes que presentan fstulas en el intestino delgado que comunican con el exterior (zona perianal o abdominal)

Tipos de nutricin parenteral: Existen diferentes tipos, aunque podemos distinguir 3 fundamentalmente: Sueroterapia: Consiste en la administracin de sueros por va endovenosa. Cubre las necesidades diarias de agua, electrolitos e hidratos de carbono, aunque no aporta los elementos nutricionales suficientes, por lo que no se debe mantener ms de 7 das aproximadamente. Nutricin parenteral perifrica: Se administra por va endovenosa. Proporciona slo parte de las caloras requeridas diariamente, por lo que no se debe emplear ms de 10 das. Nutricin parenteral central: Se administra por va endovenosa, pero a diferencia de las dos anteriores, se requiere una vena central para su administracin. Para llegar a la vena central existen diferentes vas de abordaje (a travs del brazo, del cuello o por debajo de la clavcula). Proporciona los elementos energticos suficientes de forma diaria y se puede mantener durante largos periodos de tiempo.

Calculo Requerimiento Calrico En Paciente Crtico Las personas que sufren algn traumatismo accidental o quirrgico, o padecen alguna enfermedad, presentan cambios metablicos adaptativos, diferentes a los que ocurren en las personas sanas. Estimacin del requerimiento calrico en adultos enfermos Estimacin rpida por valres promedio de Clculo por Harris Benedict Hombres 22 Cal/kg/da Mujeres 20 Cal/kg/da

 Factor actividad Confinado en cama = 1.2 Deambulando = 1.3

Factor estrs Ciruga menor = 1.0 1.1 Fractura huesos largos = 1.15 1.3 Infeccin severa / Politrauma / Falla orgnica multiple = 1.2 1.4 Ca / Peritonitis / Spsis = 1.2 1.4 Quemaduras = 1.2 2.0

No obstante lo sealado respecto al aumento de requerimientos en diversas enfermedades, en los pacientes en estado crtico, es necesario hacer algunas consideraciones, derivadas del estrs metablico y hemodinmico, en que se encuentran los enfermos: Consideraciones sobre aporte de nutrientes durante estrs 1.- Glcidos Requerimiento mnimo para evitar cetoacidosis: 100 g Caloras de hidratos de carbono en pacientes no retenedores de CO2: 60 70 % En pacientes crticos no exceder aportes de glucosa de 5mg /kg/min Un enfermo que pese 70 kg = 5 mg x 70 kg x 1440 min/da =504000 mg =504 g/da 2.- Lpidos Caloras de lpidos: 20 55 % Monitoreo de aporte con triglicridos plasmticos. Mxima recomendacin endovenosa: 1.0 1.5 g/kg/da 3.- Protenas Caloras proteicas: 20 % Recomendacin: 1 2 g/kg/da Correccin por Balance Nitrogenado BN = aporte proteico (g) : 6.25 N Ureico Orina 24 h + * 2, 3 o 4 * Dependiendo de la va de administracin y digestibilidad de la protena Nutricin parenteral = 2 Nutricin enteral = 3 Alimentacin oral = 4

REQUERIMIENTOS DE AGUA Y ELECTROLITOS. Las cantidades requeridas de agua estn en relacin con el balance hdrico. Normalmente se aportan 35-40 ml/Kg de peso/da o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocalora infundida. En general se suelen aportar entre 2.000 y 3.000 ml al da. Al hacer el balance hdrico habr que recordar el volumen de agua infundida para administrar la medicacin. Desventajas de la nutricin parenteral: Intestinales La NP a largo plazo produce una atrofia de la mucosa intestinal. Ello se debe a que disminuye la actividad enzimtica de los enteroctos, situacin que es reversible con la alimentacin enteral. modificaciones de la flora intestinal; la ausencia de nutrientes en el intestino alteran la flora bacteriana intestinal. Altera la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la translocacin bacteriana (paso de bacterias desde la luz intestinal a otros sectores orgnicos). Inmunolgica: Disminuye los niveles de IgA, alterando el estado inmunolgico. Econmicos Requiere mayor manipulacin, monitorizacin y lugar fsico especial. Requiere recambio de todo el sistema (catter venoso central).

Sus complicaciones son graves, con infeccin del catter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibiticos de alto costo, desnutricin e incluso la muerte.

A corto plazo Mecnicas relacionadas con el catter

A largo plazo

- Trombosis, embolismo - Rotura del catter areo, arritmias por el provocando embolismo inadecuado - Obstruccin del catter emplazamiento del causado por la incorrecta catter heparinizacin, fallo en la - Hemotrax, perfusin o acodamiento hemomediastino, del catter o del sistema neumotrax por - Embolia gaseosa por perforacin vascular fallo en las conexiones - Migracin del catter. - Flebitis causada por la

alta osmolaridad - Extravasacin con infiltracin de los tejidos adyacentes.

Relacionadas con las manipulaciones del catter

Metablicas

- Riesgo de infeccin - Infeccin por mala en los prematuros tcnica en la extremos por su sistema cateterizacin o en su inmunitario deficitario manipulacin - Trombosis y oclusin - Infeccin por rotura de por ritmo de infusin las condiciones de asepsia bajo, caractersticas del en la preparacin de la paciente, tipo de mezcla solucin o material del - Infeccin relacionada catter (ms fcil en con la duracin del catteres de poliuretano)emplazamiento del catter y el nmero de luces - Dficit de nutrientes - Complicaciones seas - Exceso de nutrientes - Complicaciones - Peroxidacin lipdica hepatobiliares - Relacionadas con - Complicaciones renales errores en la - Dficit de nutrientes preparacin o en su - Problemas en el conservacin desarrollo

NUTRICION PARENTERAL 4.- Oligoelementos : COBRE: 0,3 mg diarios. Evitan cuadros como leucopenia, neutropenia, anemia que no responde a la terapia con hierro. CROMO: 10 a 20 m g/da. El cromo es un oligoelemento esencial que mejora la utilizacin de glucosa. ( accin insulinica ) SELENIO: 50-200 m g /da. El selenio es el componente de la enzima glutatin peroxidasa. Restringir su uso en pacientes con disfuncin renal. HIERRO: El hierro forma parte de la hemoglobina y de varias enzimas y protenas. Solo se administra si hay deficiencia . ZINC : 2,5 a 4 mg El zinc es el componente esencial de ms de 100 enzimas. Las manifestaciones clnicas de deficiencia de zinc incluyen disminucin en el

crecimiento inmadurez celular, mala cicatrizacin, dermatitis, anorexia y dificultad en la adaptacin a la oscuridad. 5.- VITAMINAS HIDROSOLUBLES C (cido cido ascrbico ) ( cido flico ) B3 (niacina ) B2 (rivoflavina) B1 ( tiamina) B6 (piridoxina) B12 (cianocobalamina) cido pantotnico Biotina VITAMINAS LIPOSOLUBLES A D E K (retinol) (ergocalciferol ) ( alfa- -tocoferol ) ( filoquinona ) 1 mg 5 mg 10 mg 150 mg 200 mg 600 mg 40 mg 3.6 mg 6 mg 6 mg 5 mg 15 mg 60 mg

El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metablicas, la reproduccin celular, la reparacin tisular, la respuesta inmunolgica. Algunas patologas cursan con deplecin de los depsitos de ciertas vitaminas. Desnutricin = dficit de A, B6 y folatos; Alcoholismo = dficit de B1, B2 y B6; Pacientes injuriados= dficit de cido ascrbico; Por otra parte las necesidades de vitaminas liposolubles tambin pueden aumentar por enfermedad aguda, infeccin, balance de nitrgeno negativo, adhesin de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de lpidos como fuente de caloras. De tal manera que el aporte en estas patologas debe ser mayor ya que las manifestaciones clnicas y/o bioqumicas de deficiencias aparecen en forma relativamente rpida.

6) Qu consideraciones hay con respecto a los ELP en NP? Los pacientes sometidos a nutricin parenteral tienen que estar cuidadosamente controlados tanto en el equilibrio electroltico y vigilar que el aporte de nutrientes sea suficiente. La NP mantenida varios das crea dficit de minerales no solo de sodio y potasio, sino de calcio fosfato, magnesio y oligoelementos (zinc, cobre, cobalto) Los pacientes requieren una monitorizacin clnica diaria de los parmetros electrolticos ya que una alteracin en estos hacen necesario un ajuste en la formula de la NP.

Hiponatremia/Hipernatremia/Hipokalemia/Hiperkalemia/Hipocalcemia/Hiperc alcemia

7)Qu parmetros de laboratorio deben medirse y con que frecuencia para los pacientes que estn con nutricin parenteral?
Glicemia c/6-8hrs hasta la estabilizacin de los aportes de glucosa y dosis de insulina. Medir glucosuria c/8hrs Na ,K, Cl plasmticos diarios y luego c/3-4 das Hemograma, perfil bioqumico, triglicridos y Mg plasmticos c/7-10 das Gases arteriales, clearance de creatinina, Na y K urinarios Balance nitrogenado con nitrgeno ureico urinario c/3-7 das Balance calrico c/3-7 das Concentraciones plasmtica de prealbumina, folato

8)Cules son las consideraciones que debe tener la enfermera para la administracin?

Control clnico diario del paciente Balance hdrico diario Las soluciones deben administrarse por una va central, si su osmolaridad es inferior a 600-800 mOsm/l podrn ser administrados por va perifrica Conexin al paciente: cualquier manipulacin de un catter o de un equipo de infusin requiere lavado de manos antisptico y la utilizacin de guantes estriles.Cerrar la llave del catter al paciente para evitar la entrada de aire Utilizar una va nica para la infusin de la NP. Si es imprescindible administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre compatibilidades entre todos los componentes Inspeccionar el punto de insercin para observar posibles signos inflamatorios sugestivos de infeccin, lo que obligara a la retirada del catter y cultivo del mismo Observar la posible existencia de partculas o precipitados. Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas. Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora. Se administran en infusiones continuas o cclicas Anotar en la grfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la va de administracin, el volumen de lquido a infundir y la velocidad de infusin, sta ltima depender si se trata de una perfusin continua que permanecer durante 24 horas o si se trata de una administracin cclica (12-18 horas)

Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito. Si la infusin es cclica, el catter se sellar con solucin de heparina hasta la prxima administracin. Son soluciones estriles por lo tanto se debe realizar controles microbiolgicos para garantizar su esterilidad Deben conservarse en una nevera hasta su administracin y permanecer a t ambiente 20 y 30` antes de ser infundidas Atencin a las posibles complicaciones de NP, mecnicas( neumotrax, lesin de la arteria subclavia, mal posicin del catter, embolia gaseosa, oclusin del catter), infecciosas y metablicas (hipo e hiperglicemia, hgado graso).La complicacin con ms incidencia es la infeccin, ya que desde el momento de su preparacin, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans)

La atencin de enfermera para el paciente que recibe NP incluye: Control de la sepsis Vigilar la velocidad de infusin Preparacin rigurosa en condiciones de aspticas Valoracin de signos vitales Medicin de ingestas y excretas Vigilar resultados de laboratorio para detectar infeccin o desequilibrios hidro electroliticos Valoracin de la glucosa Lavado de manos antes de manipular el sistema de NP y el sitio intravenoso