9 Restauraes em Cavidades Classe V

Segundo Busato18 em l997, as cavidades classe V so as que se situam no tero gengival das superfcies lisas vestibulares ou linguais dos dentes, desenvolvidas a partir de uma leso cariosa ou de um processo de abraso/eroso. As leses cervicais no cariosas podem ocorrer tambm pelo processo denominado abfrao que resulta de microfraturas que ocorrem no esmalte devido flexo de dente em funo de trauma oclusal.. As leses de classe V requerem maiores cuidados e esmero da tcnica para que boa esttica e adequado selamento marginal sejam obtidos, sendo os seguintes os fatores que concorrem para tal: => Tipo de leso: Cada uma requer particularidades especiais durante o preparo da cavidade especialmente aqueles que no apresentam esmalte na margem cervical. => Profundidade da leso: geralmente so profundas, do ponto de vista biolgico, requerendo proteo do complexo dentina/polpa, porm so rasas do ponto de vista mecnico, onde geralmente uma pequena camada de resina suficiente para preencher a cavidade. => O tamanho da leso, fator decisivo na obteno de boa esttica, uma vez que a reflexo da luz diferente em restauraes de pequeno, mdio ou grande tamanho, e com isso a reproduo da cor natural do dente pode ser mais ou menos difcil. => A extenso da leso, que pode ser sub ou supregengival. => A localizao da leso

9.1 Procedimento Operatrio

1 ato: Anestesia e Profilaxia

Na maioria de casos necessria o anestesia por ser estas leses muito sensveis e porque geralmente necessrio o afastamento gengival. Enquanto

esperamos o efeito do anestesia se faz uma profilaxia com pedra pomes e gua aplicadas com taa de borracha em forma intermitente.

2 ato: Seleo da Cor

uma das maiores dificuldades na hora de confeccionar as restauraes. A cor segundo Busato18 parte integrante da restaurao, assim como a forma e a textura.. A grande dificuldade est em que em verdade estamos lidando com um problema multifactorial, que envolve idade do paciente, a rea a ser restaurada, a translucidez ou opacidade do material, e a precria fidelidade das escalas de cor. fundamental o conhecimento da existncia das trs dimenses da cor para a percepo esttica: matiz, croma e valor. => Matiz: freqentemente usado para definir a cor, ou seja, azul, amarela, vermelha. Em forma mais complexa podemos associar o termo ao comprimento de onda da luz observada => Croma: medida da intensidade do matiz, ou ainda, o seu grau de saturao. Ex.: azul claro, azul mdio e azul escuro. => Valor: a variao de brilho que um matiz apresenta, dependendo diretamente da tonalidade de cinza. Refere-se diretamente com a reflexo da luz, sendo responsvel pelo aspecto de vitalidade da estrutura dental. Est diretamente relacionado com o grau de opacidade, translucidez e transparncia de uma estrutura. Os seguintes passos devem ser seguidos no registro da cor: 1 etapa: A seleo deve ser feita com os dentes limpos, ou seja previa profilaxia e ainda antes da colocao do isolamento absoluto. 2 etapa: A escala da cor a ser utilizada deve ficar em meio mido antes da seleo. 3 etapa: Durante a seleo da cor, definir a matiz pelo canino ou pelo dente mais saturado existente no arco. A seleo dever ser realizada sob luz natural de preferencia. 4 etapa: A seleo dever ser feita num intervalo de tempo no maior a 5 segundos por vez.

5 etapa: recomendvel a realizao de uma restaurao para diagnstico com a resina selecionada e sem condicionar o esmalte. Se aconselha fazer o procedimento sem isolamento absoluto, pois serve como parmetro visual ao profissional e paciente do resultado que se pretende conseguir. 6 etapa: Registre a cor ou cores selecionada(s), no esquecendo que na sua maioria, os dentes so policromticos e que dentes jovens apresentam borda incisal translcida. 7 etapa: Lembrar que a restaurao logo que finalizada mostra-se mais escura j que o dente est desidratado. 8 etapa: A cor da dentina (resina hbrida) deve ser escolhida pela regio cervical do dente, enquanto a cor do esmalte (resina micropartcula) dever ser escolhida nas regies dos teros meio e incisal.

3 ato: Isolamento do Campo Operatrio

Como os sistemas restauradores adesivos so muito sensveis umidade, todos os procedimentos devem ser feitos com a colocao do isolamento absoluto do campo operatrio. Segundo Baratieri4 o isolamento absoluto o nico capaz de evitar a contaminao do campo quando as leses estendem-se subgengivalmente.

4 ato: Preparo Cavitrio

Deve ser o mais conservador possvel. A extenso do preparo deve ser determinada pelo tamanho, forma e localizao da leso, mas algumas vezes, dever considerar-se a necessidade de ampliao do contorno por razes estticas. Muitos coincidem na necessidade de que o preparo seja o mais conservador possvel, mas diferem com relao ao tratamento no ngulo cavosuperficial. A tcnica do condicionamento cido do esmalte/resina fluda/resina composta, revolucionou o conceito de preparo cavitrio. O preparo cavitrio varia de acordo com o tipo de leso:

=> Leso cariosa s de esmalte e sem cavitao

So as conhecidas leses brancas que representam um estgio inicial da crie em superfcie lisa. Geralmente seu tratamento dispensa a execuo de preparo cavitrio e restaurao.

=> Leso cariosa s de esmalte com cavitao

Quando formada a leso de esmalte tipo cavidade, a melhor opo a remoo da leso cariosa atravs do emprego de fresas esfricas em baixa velocidade e a restaurao atravs da tcnica do condicionamento/ sistema adesivo/resina composta. O preparo final geralmente, uma cavidade extremamente rasa, irregular e totalmente confinada a esmalte. As maiores vantagens so conservao de estrutura dental sadia, maior rea de esmalte para condicionamento cido e o fato de no ser necessrio o emprego de agente protetor do complexo dentino-pulpar, o qual dificulta a obteno de boa esttica.

=> Leso cariosa de esmalte/dentina com todas as margens em esmalte

O preparo conservador e as paredes mesial e distal da cavidade paralelas s respectivas faces assim como as paredes incisal e gengival acompanham a curvatura da gengiva marginal. Aps, faz-se um movimento de mesial a distal e vice-versa e a fresa deve ficar perpendicular superfcie externa do dente, assim as paredes circundantes da cavidade ficam ligeiramente expulsivas e a parede axial convexa e acompanhando a curvatura da face vestibular do dente, esta convexidade evita a remoo de dentina sadia do centro da parede axial que protege ao rgo pulpar. Depois se faz um bisel ao .longo da parede incisal com ponta diamantada esfrica ou chama, em angulo de 45 graus e largura de aproximadamente 0,5mm.

=> Leso cariosa de esmalte/dentina com margem cervical em dentina

Estas leses junto com as de eroso/abraso, so, provavelmente as que requerem maior esmero para alcanar um adequado selamento marginal especialmente na cervical, que fica mais vulnervel infiltrao marginal. Associado a esta infiltrao poder apresentar sensibilidade ps-operatria, alteraes pulpares reversveis ou irreversveis, descolorao tanto do dente como do material restaurador e recidiva de crie.32. O preparo cavitrio semelhante ao anterior e com a reteno adicional gengival ,executada com fresa esfrica lisa em baixa velocidade,que alm de aumentar a reteno da restaurao, permite bloquear melhor a infiltrao marginal nessa regio

=> Leso de eroso/abraso

O ideal restaurar estas leses sem necessidade de preparo cavitrio, porm, para que melhor esttica, maior reteno e melhor vedamento marginal sejam obtidos necessria a execuo de um preparo mnimo. Estas leses quando livres de cries se realiza um bisel nas margens de esmalte e uma canaleta retentiva na parede gengival sem esmalte. Para tanto a cavidade ser prpria leso de eroso/abraso acrescida do bisel e canaleta retentiva. 5 ato: Limpeza da cavidade e proteo do complexo dentina/polpa

Pereira et al62 em l992 em base a estudos realizados recomendam fazer a limpeza da cavidade com cido poliacrlico, ante a impossibilidade de uso deste com cido tnico ou at mesmo exclusivamente com gua. As leses de abraso/eroso devem ser limpas com pedra pomes e gua, no existindo diferena com a limpeza feita com cido poliacrlico 61. A proteo do complexo dentino/pulpar se faz de acordo profundidade da cavidade (rasa, mdia e profunda). Nas cavidades rasas deve-se fazer hibridizao da dentina. Nas cavidades mdias hibridizao ou utilizar o cimento de ionmero de vidro e posteriormente o sistema adesivo. Nas cavidades profundas primeiramente devero ser protegidas com um cimento de hidrxido de clcio e posteriormente colocar uma base de cimento de ionmero de vidro para em seguida aplicar o sistema adesivo. Nas cavidades

com exposio pulpar deve-se colocar pasta ou p de hidrxido de Ca, cimento de hidrxido de Ca, cimento de ionmero de vidro e o sistema adesivo.

6 ato: Condicionamento cido e aplicao do sistema adesivo

Se faz depois da proteo do complexo dentino-polpar . Se aplica o cido selecionado sobre esmalte e dentina por 15 segundos, em seguida lava-se com spray ar/gua por 30 segundos. A dentina deve ser protegida de secagem ao tempo que o esmalte seco com suave jato de ar. O condicionamento total pode ser realizado com diferentes tipos e concentraes de cidos, de acordo ao sistema adesivo que utilizado subsequentemente a aplicao do cido. De acordo com Pashley,60 o condicionamento cido da dentina vital tem os seguintes objetivos: => Remover a camada intrnseca de lama dentinria para possibilitar a adeso matriz dentinria subjacente. => Expor dentina peritubular e intertubular. => Limpar a superfcie da dentina, deixando-a livre de biofilmes. => Desmineralizar a matriz dentinria superficial para permitir a infiltrao do sistema adesivo na dentina intertubular. Os cidos alm de remover a lama dentinria e os tampes de lama da embocadura dos tbulos dentinrios, tambm, agem seletivamente na dentina intertubular superficial, removendo os cristais de hidroxiapatita que revestem as fibras colgenas e criando porosidades. Aps o procedimento, aplica-se o sistema adesivo de acordo com as recomendaes dos fabricantes.

7 ato: Insero e polimerizao das resinas

A resina hbrida para reproduzir dentina e a de micropartculas para esmalte devero ser inseridas de forma incremental e polimerizadas. As resinas contraem quando polimerizam o qual pode influir de forma marcante na adaptao marginal e, consequentemente na logevidade dessas restauraes, especialmente quando as cavidades no apresentarem esmalte em uma das margens. A contrao est relacionada com o tipo de resina composta, volume, sistema de ativao e desenho cavitrio, podendo ser agravada pela tcnica de insero. Por isto as resinas devero ser inseridas incrementalmente de acordo com o tipo de cavidade: => Em cavidades s de esmalte apenas um incremento de resina de micropartcula suficiente o qual deve polimerizar-se no mnimo por 40 segundos. => Em cavidades de esmalte e dentina com margens em esmalte, considerar sua profundidade para determinar o nmero de incrementos de resina a inserir, geralmente dois incrementos so suficientes para preencher a poro equivalente dentina e um para esmalte. Os dois primeiros polimerizados mnimo por 20 segundos cada e o ultimo por 40 segundos. => Em cavidades de esmalte/dentina com margem cervical sem esmalte e em leses de eroso/abraso a tcnica dever ser alterada, porque a resistncia de unio a esmalte substancialmente maior do que com a dentina. Nestas cavidades, quando a resina inserida em um s incremento, a unio da resina com a dentina cervical, que mais fraca que aquela com as margens de esmalte, ir romper-se originando uma fenda nessa regio a qual ir propiciar a infiltrao marginal. Por isso as resinas devero ser inseridas em dois incrementos, inicialmente os 2/3 gengivais s/ao preenchidos sem que a resina entre em contato com as margens de esmalte, em seguida esse incremento deve ser polimerizado por 40 segundos, aps um segundo incremento dever ser colocado para preencher totalmente a cavidade e a seguir tambm se polimeriza por 60 segundos. Esta tcnica de insero permite reduzir a infiltrao na margem cervical.

8 ato: Acabamento e polimento

Na mesma sesso do trmino da restaurao apenas executa-se a remoo da excessos grosseiros utilizando-se lminas de bisturi e fresas ou pontas diamantadas para acabamento.

O acabamento e polimento so executados em sesso posterior para possibilitar que as resinas polimerizem totalmente, sofram expanso higroscpica e possibilitem melhor vedamento margina. Para o acabamento podem ser usadas fresas multilaminadas ou pontas diamantadas de granulao fina e ultrafina e para o polimento discos Sof-Lex , taas Enhance, discos de feltro associados ou no s pastas para polimento.

10 Restauraes em Cavidades Classe III

Estas cavidades tm origem a partir de leses que ocorrem nas superfcies proximais dos dentes anteriores, sem comprometimento do ngulo incisal. As seguintes orientaes no planejamento do preparo cavitrio devem ser consideradas: => A extenso do preparo deve ser o mais conservadora possvel, sendo a forma de contorno praticamente em funo do tamanho e forma da leso. => Sendo a leso de crie restrita face proximal, o acesso lingual deve ser sempre preferido, visando preservar o esmalte vestibular. => Dependendo da relao de contiguidade com o dente vizinho, possvel que haja necessidade de separao de dentes, atravs dos mtodos mediato ou imediato. Desta maneira tambm obtemos um preparo mais conservador. O emprego e o uso dos agentes de unio tm permitido uma atuao bastante conservadora, reduzindo o preparo cavitrio a um mnimo necessrio e propiciando a manuteno de uma maior quantidade de tecido dentrio remanescente.

10.1 Procedimento Operatrio

1 ato: Anestesia e profilaxia.

2 ato: Seleo da cor

3 ato: Isolamento Absoluto

4 ato: Preparo Cavitrio (Determinar via de acesso a leso)

O acesso pode ser por vestibular, por lingual, por vestibular e lingual, ou direto por proximal que o ideal; recomenda-se o acesso por lingual. Escolhido o acesso por lingual ou palatal inicia-se o preparo com fresa esfrica N 2. Uma vez obtido o acesso, procede-se a remoo do tecido cariado com fresa esfrica de tamanho compatvel com a cavidade e associado a colheres para a dentina.

5 ato: Limpeza da cavidade e proteo do complexo dentina/polpa

A cavidade deve ser lavada durante 10 segundos com gua oxigenada a 3% e seca com leve jato de ar. Devem de ser seguidas as mesmas indicaes que para as cavidades classe V enquanto a seleo do agente protetor.

6 ato: Seleo e estabilizao da matriz

A matriz de polister dever ser posicionada com o auxilio de uma cunha de madeira introduzida na ameia gengival no sentido contrrio ao da abertura da cavidade. Esta cunha de madeira tm por funo ajudar a manter a matriz em posio, promover ligeira separao entre os dentes e evitar o extravasamento da resina na margem gengival.

7 ato: Condicionamento Acido e Aplicao do Sistema Adesivo

O mesmo que para classe V.

8 ato: Insero e Polimerizao das Resinas

Em cavidades estritamente proximais pode utilizar-se uma resina flow ou uma de micropartcula. Em cavidades com acesso vestibular ou lingual se aconselha o uso de uma resina composta hbrida ou microhbrida por lingual e para reproduzir a dentina e outra a de micropartcula para reproduzir esmalte vestibular, considerando que elas podem ser inseridas pela tcnica incremental.

9 ato: Acabamento e Polimento

O mesmo que para classe V, s que o acabamento da superfcie proximal pode iniciar-se com auxlio de lmina de bisturi N11 ou 12 para remover pequenos excessos da regio gengival e completado com o auxlio de tiras de lixa que sero passadas sobre a restaurao apenas abaixo da rea de contato e com movimentos de vai-e-vem.

11 Restauraes em Cavidades Clase IV

So aquelas que ocorrem nos bordas incisais dos dentes anteriores, atingindo um ou os dois ngulos e sem importar o fato de ela se estender para a regio cervical. Estas leses podem ser ocasionadas por processos cariosos ou por fraturas acidentais. Os cuidados pr-operatorios fundamentalmente devem estar dirigidos a determinao do estado pulpar e anlise de tipo de fratura, a que poderia determinar a convenincia ou no deste tipo de procedimento.

11.1 Procedimento Operatrio

1 ato: Manobras Prvias

So a anlise da relao do dente com os antagnicos, anlise da relao de contato do dente com os vizinhos, anlise esttica, profilaxia e anestesia.

2 ato: Seleo do Material Restaurador (Tipo e Cores)

Antes da seleo das cores, deve escolher-se o tipo e marca comercial das resinas com as quais pretende-se restaurar o dente. Para se obter melhor selamento, melhor funo e melhor esttica emprega-se dois tipos de resina composta inseridas de forma incremental, sendo uma hbrida para reproduzir palatal, proximal e toda a rea correspondente a dentina, e outra de micropartcula para reproduzir a poro equivalente ao esmalte vestibular. As resinas de micropartculas possibilitam a obteno de uma superfcie mais polida e que assim se mantm por mais tempo36,42, as resinas hbridas so mais resistentes ao stresse e ao desgaste. A seleo da cor ainda um dos passos mais crticos no processo restaurador esttico; sua correta escolha um dos fator es isolados que mais contribui para o sucesso ou fracasso do tratamento restaurador esttico7.

3 ato: Isolamento do Campo Operatorio

Poder ser realizado sempre que possvel de forma absoluta atravs do emprego do dique de borracha; ou de maneira relativa com roletes de algodo, cordes retratores e e um adequado sugador de saliva. 4 ato: Preparo do Dente

O profissional precisa decidir entre fazer ou no fazer mais algum tipo de preparo, que no seja a remoo do tecido cariado quando este estiver presente , para realizar a restaurao. A alternativa sem preparo possvel em funo da tcnica de condicionamento total, mas seu maior desvantagem a possibilidade de ficar

um flash de resina sobre esmalte no condicionado, o que constitui um sobre contorno exagerado e possibilidade de sofrer fraturas marginais e alteraes de cor. A deciso pela execuo de preparo geralmente ocorre em funo das exigncias estticas e da extenso e magnitude da fratura. Varias modalidades de preparo tm sido propostas, sendo que a mais aceita aquela que executa bisel em todo o ngulo cavosuperficial do remanescente coronrio. Existem estudos que sugerem que o biselamento do esmalte o mtodo preferido para aumentar a fora de unio a esmalte condicionado. O bisel dever ser executado em aproximadamente 45 grau em relao superfcie dental externa e a expensas exclusiva de esmalte com uma extenso de 0,5 a 3mm, em alta rotao com pontas diamantadas afiladas (1111, 1112, 1190 ou 1190FKG Sorensen), nas reas de superfcies livres e em lingual podem empregar-se pontas diamantadas esfricas ( 1012, 1013 ou 1014).

5 ato: Proteo do Complexo Dentino/Pulpa

Segundo Baratieri5 nos dentes vitais, a proteo do complexo pode ser realizada de forma tradicional, atravs do emprego de bases protetoras ou por meio da hibridizaoda dentina com um sistema adesivo hidrfilo de ltima gerao. Pela adeso fisico/qumica que apresentam os cimentos de ionmero de vidro tanto com esmalte quando com a dentina, alm de liberao de F esta alternativa de uso com ionmero de vidro mais indicada em pacientes de alto risco crie e, em especial nos casos em que no exista esmalte na margem cervical. Brannstrom et al 16em l991 postularam que a base sob a resina composta no deve-se unir resina.

6 ato: Condicionamento Acido Total

Feito ou no o preparo deve-se proceder a desinfeo da dentina com um agente microbiano. Em seguida, proteger os dentes vizinhos com uma fita matriz e aplicar cido do sistema adesivo durante 15 segundos sobre dentina e esmalte, estendendo-se 0,5mm alm do trmino do bisel . Depois remover o cido com um spray ar/gua por 30 segundos , protegendo a dentina da secagem o esmalte seco com suave jato de ar. O condicionamento total pode ser realizado com diferentes tipos de cidos em diferentes concentraes e de acordo com o sistema adesivo que usado subsequentemente aplicao do cido.

7 ato: Aplicao e polimerizao do Sistema Adesivo

Aps condicionamento cido do esmalte e dentina seguindo as instrues do fabricante.

8 ato: Seleo e adaptao da matriz

Segundo Baratieri uma boa alternativa para estas restauraes o emprego de uma matriz de acetato em tira, as que alm de ser baratas permitem a insero das resinas pela tcnica incremental possibilitando, assim, a obteno de restauraes policromticas. Tambm empregam-se as matrizes transparentes em forma de coroa ou ngulo modificadas que apresentam uma janelavestibular que possibilita a insero incremental das resinas compostas. O realmente importante enquanto s matrizes que sejam posicionadas adequadamente, estabilizando-a com cunhas interproximais.

9 ato: Insero e Polimerizao das Resinas

Empregam-se dois tipos de resinas na restaurao, sendo uma hbrida para reproduzir a superfcie lingual o palatal, proximais e toda rea correspondente

a dentina, e outra de micropartculas para reproduzir a poro equivalente a esmalte vestibular. Cada incremento polimerizado por 20 segundos, a ltima camada que da superfcie vestibular com a resina de micropartcula se polimeriza por 40 segundos. Feita a insero e polimerizao das resinas, se retira o isolamento absoluto e se faz controle da ocluso. Nesta sesso apenas os excessos mais grosseiros so removidos, devendo transferir para outro dia o acabamento e polimento.

10 ato: Acabamento e Polimento

O acabamento e polimento dever ser executado alguns dias aps a realizao da restaurao para um melhor vedamento marginal seja obtido em funo da expanso higroscpica da resina. O acabamento dever iniciar-se pela superfcie palatal com pontas diamantadas de de granulao fina (25mm) e extrafina (15mm) em alta rotao. O acabamento pode ser complementado em velocidade convencional, atravs de instrumentos especiais, como borrachas abrasivas e pontas siliconizadas ou sistema Enhance. A utilizao de discos em lingual e difcil; em substituo as pontas diamantadas podem ser empregadas fresas multilaminadas de 12, 32 e 60 lminas. O acabamento vestibular com pontas diamantadas finas e extrafinas ou com multilaminadas, com ambas se pode reproduzir a forma dental, destacando as periquemceas do esmalte. Aps pode passar-se aos discos seqenciais flexveis (Sof-Lex-3M) O acabamento das superfcies proximais, retirados os excessos marginais com lmina de bisturi 11 nova, se complementa com tiras de lixa que se trabalham apicalmente relao de contato para no remov-lo e, no devero tocar simultaneamente os ngulos vestibulo-proximal e prximo-lingual da restaurao, para isso a tira de lixa deve-se posicionar adequadamente de maneira que se trabalhe ditos ngulos independentemente.

O polimento final se faz com pastas abrasivas sob velocidade convencional auxiliados de feltros ou taas de borracha.

12 Concluso

O restabelecimento adequado da esttica e funo perdidas por um elemento dental possvel utilizando-se os recursos disponveis dentro da odontologia. No caso das leses de classe III, IV e V em dentes anteriores, isto particularmente verdadeiro, principalmente no que diz respeito ao uso dos materiais adesivos atuais e das resinas compostas, associados uma adequada tcnica restauradora. Contudo, importante ressaltar que grande nfase deve ser dada na adoo de medidas preventivas em detrimento do tratamento curativo afim de devolver ao paciente sua sade bucal ou at mesmo para prolongar o sucesso clnico das restauraes.