Bloqueio de ramo E e hemibloqueios

Henrique Yuji Watanabe e Marcos Vinicius Acadmicos de medicina do 6 da ESCS HBDF- Cardiologia

Bloqueio de Ramo E

O ramo esquerdo irrigado tanto pela DA quanto pela CD BRE = doena extensa. DAC, isquemia, HAS e miocardiopatia dilatada 2-4% dos IAM

Bloqueio de Ramo E
Caractersticas do bloqueio de ramo E QRS alargado com durao 0,12s VE torna-se ainda mais dominante, pode haver desvio do eixo para a esquerda Ondas R espessadas ou entalhadas nas derivaes esquerdas (V5, V6, D1 e aVL)- Sinal da Torre ou do Congresso Morfologia em V1 do tipo QS ou rS (ondas r pequenas ou ausentes, seguidas de S profundas) Ondas monofsicas (R ou QS) na maioria das derivaes, porque os vetores principais do septo, parede livre e das pores basais do VE possuem mesmo sentido Ondas T negativas nas derivaes esquerdas, em sentido oposto ao QRS SVE- ondas S maiores que 25mm em V2 e maior que 30mm em V3 Deflexo intrinsecide prolongada (tempo de ativao ventricular) em V5 e V6 (> 0,05s)

Bloqueio de Ramo Esquerdo

TAV
Aumento discreto na durao do complexo QRS custa de maior tempo de aparecimento do pice do R nas derivaes que observam o VE (>0,05s)

Hemibloqueios

Anatomia

BRD

BRE

BDAS

BRD+ BDAS

BRD + BRE BDPI

Causas de BDAS
DAC Cardiomiopatia e doena muscular cardaca especfica Chagas (manifestao inicial da miocardiopatia) Miocardite Indivduos idosos (achado normal em aproximadamente 1% das pessoas >40 anos)

Bloqueio divisional ntero-superior (BDAS)

Desvio do eixo para E (alm de -30, preferencialmente: -60 a -90) D2, D3 e aVF- ondas negativas com morfologia rS Frequentemente- S (V5-V6) QRS de durao normal qR em DI

- QRS normal -Ondas rS em DII, DIII e AVF - qR em DI

Bloqueio divisional pstero-inferior

S pode ser feito aps descartar DPOC e hipertrofia de ventrculo D Desvio do eixo QRS p/ D, alm de 90 (+120 a +180) QRS normal Pequena onda q em DII e DIII Pequena onda r (<4mm) em DI e aVL; onda S em DI

Bloqueios bifasciculares
Dx quando se consegue evidenciar no ECG distrbios de condio em 2 divises do feixe de HIS BRD + BDAS- h BRS com desvio de QRS p/ E, alm de -30 no plano frontal BRD + BDPI- BRD com desvio p/ D, alm de +90 no plano frontal

V1 com morfologia de BRD

- Desvio do eixo p/ E (-75) - D2, D3 e aVF- ondas negativas com morfologia rS - qR em DI

DX final: BRD + BDAS

- BRD + BDPI

- BRD - Desvio do eixo p/ D

Caso clnico
Quadro Clnico Homem de 50 anos com episdios recorrentes de sncope.

Interpretao
Ritmo sinusal; FC - 68 bpm; QTc- 400ms; PR -0,36 ms - BAV 1

Distrbios De Conduo Do Ramo Direito

QRS > 120 msOndas S empastadas em D1 , aVL , V5 e V6Ondas qR em aVR com R empastadaR monofsico em V1 com R espessado .T assimtrica em oposio ao retardo final de QRS

Bloqueio divisional ntero-superior esquerdo (BDAS):

SQRS alm de - 30- rS em D2 , D3 e aVF com S3 > S2qRs com "s" mnima em D1

Diagnstico e CD
Dx: Bloqueio trifascicular + Sncope O paciente apresenta episdios sincopais com ECG apresentando bloqueio trifascicular (BRD + BDAS + BAV 1). No registro pelo holter foi verificada a presena de BAVT intermitente com sintomas. CD: Indicado colocao de marcapasso definitivo.

Indicao de Marcapasso
Indicao em bloqueios fasciculares de acordo com a Diretriz Brasileira de Bradiaaritmias:
Classe I: Bloqueio de ramo alternante, de causa no reversvel, com sncopes ou prsncopes recorrentes. Classe II: Intervalo H-V igual ou superior a 70 ms ou bloqueio intra ou infra-hisiano, comprovado por estudo eletrofisiolgico intracardaco, em pacientes com sncopes ou pr-sncopes recorrentes. Bloqueio bi ou trifascicular com episdios sincopais recorrentes, nos quais no se consegue comprovar a existncia de BAVT paroxstico e no possvel identificar outras causas que justifiquem os sintomas. Bloqueio de ramo alternante assintomtico. Classe III: Bloqueios uni ou bifasciculares, assintomticos, de qualquer etiologia

Referncias
1. Friedmann, Antonio Amrico; ECG: eletrocardiologia bsica; So Paulo, Sanvier, 2000. 2. Guyton A.C.; Tratado de Fisiologia mdica 10 Ed.; Rio de Janeiro- RJ, Guanabara Koogan, 2002. 3. Khan, M.G. Rapid ECG interpretation, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2003. 4. Thaler M.S.; ECG essencial: eletrocardiograma na prtica diria 5 Ed.; Porto Alegre- RS, Artmed, 2007.