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Trabalhos clssicos COURAGE

2011-05-08 00:05:02 Eduardo Lapa Tweet 0 9

Certamente um dos trials de cardiologia mais comentados dos ltimos 10 anos. Neste tpico iremos revisar rapidamente os dados do estudo,o que ele mostrou, qual a sua importncia para a prtica clnica. - Racional do estudo PCI j havia mostrado diminuir IAM e morte em pctes coronarianos agudos. Em pctes crnicos, no havia estudos mostrando diminuio destes desfechos. Contudo, a maioria dos estudos que haviam sido realizados at 2007 no usavam os recursos mais modernos da hemodinmica (stent, tienopiridnico, inibidor 2b3a, etc) - Critrios de incluso: leso coronariana >70% + demonstrao de isquemia (ou por teste no invasivo ou por ECG basal com infra de ST ou inverso de onda T) OU leso 80% e angina tpica. - Critrios de excluso angina CCS 4, teste no invasivo de muito alto risco (hipotenso ou infra de ST no estgio 1 de bruce), icc refratria, FE<30%, revascularizao miocrdica nos ltimos 6 meses ou anatomia no adequada para realizao de PCI. - 2.287 pctes estudados. Os pctes foram selecionados entre 1999 e 2004. Todos eram dos EUA ou do Canad. - 58% dos pctes tinham angina CCS 2 ou 3 - 95% dos pctes tinham evidncia objetiva de isquemia. Os 5% restantes possuam leses crticas e angna CCS 3. - 90% dos pctes que fizeram cintilografia miocrdica possuam evidncia de

isquemia. Em 2/3 destes, a isquemia era no territro de mais de uma artria. - Aproximadamente 1/3 dos pctes eram uniarteriais, 1/3 biarteriais e 1/3 triarteriais. - Randomizao para tratamento clnico otimizado x tratmento clnico otimizado + CI - Tods pctes recebiam aas 81-325mg/d ou clopidogrel 75 mg/d se houvesse alergia AAS. Caso o pcte fosse angioplastado usava dupla antiagregao. - Medicaes antianginosas empregadas metoprolol, anlodipino e mononitrato de isossorbida, isolados ou usados em associao. Os pctes tambm usavam lisinopril ou losartan como preveno secundria. Todos recebiam estatina (sinva associado ou no a ezetimibe) para manter LDL entre 60 e 85. Apos o LDL estar no alvo- tentava-sedeixar o HDL>40 e o TG<150 s custas de exerccio, fibratos ou niacina (isolados ou em associao). - Critrio de sucesso ps PCI se apenas balonado leso residual < 50%. Se PCI com stent leso residual <20%. Poucos pcts receberam stent farmacolgico uma vez que no incio do trial os mesos aina no haviam sido aprovados pelo FDA. Era tentad realizar-se revasclarizao completa. - Endpoint primrio morte por qualquer causa + iam no fatal - Endpoint secundrio morte + IAM + interao por angina instvel + AVCi. Infarto silencioso (surgimento de nova onda Q no acompanhado de sintomas) foi includo na contagem de IAM. - Dos pctes que receberam stent 59% tiveram apenas 1 stent implantado e 41% tiveram 2 ou mais stents colocados. - Dos 1.149 pctes do grupo CI apenas 31 receberam stents farmacolgicos. - FOi obtido sucesso angiogrfico em 93% dos pctes submetidos PCI - LDL mdio dos pctes 72. 93% dos pctes usaram estatina. 95 usaram AAS. A PA mdia dos pctes no final do seguimento era de 12570. - 45% dos pctes com DM 2 ficaram com HbA1c<7% - Follow up mdio de 4,7 anos - Edpoint primrio 19% no grupo de PCI e 18,5% no grupo tto clnico - sem diferena estatisticmente significante (1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27;P = 0.62)
- Internao por angina instvel 12,4% x 11,8% (hazard ratio, 1.07;95% CI, 0.84 to 1.37; P = 0.56) - IAM 13,2% x 12,3% (hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P = 0.33) - morte 7,6% x 8,3% (hazard ratio,0.87; 95% CI, 0.65 to 1.16) - AVC 2,1% x 1,8% (hazard ratio, 1.56; 95% CI,0.80 to 3.04; P = 0.19). - Ao longo do seguimento de 4,6 anos 21,1% dos pctes inicialmente submetidos a PI tiveram que realizar nova angiolastia. No grupo de tto clinico 32,6%. Isso ocorreu

tiveram que realizar nova angiolastia. No grupo de tto clinico 32,6%. Isso ocorreu devido a piora da angina ou por novos testes no invasivos que revelaram ahados de alto risco. - No final do seguimento 74% dos pctes no grupo de PCI estavam sem anigna. No grupo clnico, 72%. Concluses pessoais - O trial confirmou o achado de estudos menores de que o papel da PCI no pcte com coronariopatia crnica basicamente retirar angina quando a mesma no estiver respondendo ao tratamento clnio. PCI no diminuiu IAM ou morte. - AH, mas os pctes de alto risco foram excludos. Se estes tivessem sido mantidos provavelmente haveria diferena de desfechos. Percebam que nos critrios de excluso foram retirados os pctes com risco extremamente elevado (hipotenso ou infra significante j no primeiro estgio de Bruce). Os pctes com outros critrios de alto risco foram randomizados. - Ah, mas retiraram os pctes com FE<30%. Se tivessem randomizados estes pctes teria dado diferena de desfecho. Extrapolando os resultados do STICH trial, provavelmente o trial mostraria resultados no muito diferentes caso tivesse sido includo este grupo de pctes. - Ah, mas no usaram stent farmacolgico. Se tivessem usado os resultados seriam diferentes. Mais uma vez pouco provvel. No existe nenhum trabalho mostrando diminuio de IAM ou morte com o uso de stents farmacolgicos em pctes crnicos. O que aconteceria que provavelmente aumentaria mais um pouco a proporo de pctes sem angina no gripo PCI. - Ah, mas teve um crossover muito grande do grupo clnico e isto invalida os resultados. Bem, esta discusso sempre acontece quando discutimos trials de coronria crnica. Oque a anlise por inteno para tratar mostra que A ESTRATGIA INICIAL de tto clnico x pci no apresenta diferena de desfechos (IAM, morte, etc). Assim, voc est respaldado a passar para o pcte que em indivduos similares aos do trial pode-se optar por comear com tratamento medicamentoso otimizado e que se aps alguns meses ou anos a dor piorar muito ou aparecer algum teste no invasivo pior do que o prvio a estratgia poder ser modificada indicando-se assim PCI. Este atraso para indicar a PCI no vai trazer para o pcte um risco maior de IAM ou de morte. Isto aconteceu em 1/3 dos pctes do grupo clnico do trial. - fundamental explicar isto ao pcte no consultrio a angioplastia no caso do senhor/senhora ir ajudr a controlar sintomas. No ir diminuir o risco do senhor infartar ou morrer. - Cada vez mais acho que revascularizao no pcte crnico deve ser reservada para casos extremos (leso de troncocom isquemia documentada, sintomas refratrios o tratamento clnico, teste no invasivo de alto risco EM VIGNCIA DE TRATAMENTO CLNICO OTIMIZADO). Mais um trial que corrobora esta impresso.

Sobre Eduardo Lapa Escreveu 283 artigos neste blog.

Especialista em Cardiologia pelo Incor-HCFMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Especialista em Ecocardiografia pelo PROCAPE e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Especialista em Clnica Mdica pela Escola Paulista de Medicina e pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. View all posts by Eduardo Lapa Blog Poder tambm gostar de:

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