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eliminar sntomas en relacin a hiperglucemia. o eliminar complicaciones de microangiopata o macroangiopata a largo plazo. Permitir modo de vida tan normal en lo posible.
Sntomas de diabetes suelen resolverse cuando glucosa plasmtica < 200 mg/100 ml No indica necesariamente normalizacin de la glucosa
LA FEDERACIN INTERNACIONAL DE DIABETES ( VER DOCUMENTO PAG 27-28 EN CONSIDERACIONES) ADA 2011 PAG 18 ALAD 2007 PAG 15
GUIAS ALAD
HbA1c (%)
2. AACE. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):4082 3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: IDF, 2005 http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf (tlimo acceso: 17-Ago-2006)
CONSENSO 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2.
METAS DE TRATAMIENTO EN DIABETES GESTACIONAL METAS DE TRATAMIENTO EN MUJERES PREVIAMENTE DIABETICAS ANTES DEL EMBARAZO
preprandial: 95mg/dL 1hora despus de la comida 140mg/dL 2-horas despues de la comida 120mg/dL
Ayunas, a la hora de dormir y despues de media noche 6099 mg/dL Glucosa postprandial 100129 mg/dL A1C < 6.0%
ADA 2011
NUTRICIN
NUTRICIN
Harrison y Consenso 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2
Harrison 18 ed
ADA 2013: perdida de pes o del 5%, disminuye la resistencia a la insulina, mejora los valores de gluosa, lpidos y presin arterial
NUTRICIN
PROTEINAS 10-20 %.
Se recomienda 0.8-1g/kg /da; aumentarlas en el anciano, embarazo y la lactancia (11.2g/kg/da) disminuirlas en la nefropata diabtica (0.8gr/kg/da)
Diabtico de tipo 1
Diabetico tipo 2
Coordinar y acompaar el aporte calrico en Tiempo Cantidad cantidad apropiada de insulina. Definir el rgimen ptimo de insulina. suficientemente flexible para permitir el ejercicio pauta de insulina que permita desviaciones en el aporte calrico. reducir al mnimo el aumento de peso
reduccin discreta de las caloras decremento del consumo de grasas aumento de la actividad fsica descenso de la hiperlipidemia y la hipertensin. El aumento del consumo de fibra soluble diettica puede mejorar el control de la glucemia en los diabticos de tipo 2.
EJERCICIO
Beneficios
Descenso del riesgo cardiovascular Decremento de la presin arterial Conservacin de la masa muscular Reduccin de la grasa corporal y prdida de peso. Disminuir la glucosa plasmtica (durante el ejercicio y despus de l) Aumentar la sensibilidad a la insulina.
Px con DM
carecen de los mecanismos glucorreguladores normales la insulina disminuye el glucagn aumenta durante el ejercicio
Diabticos de tipo 1
Son propensos tanto a la hiperglucemia como a la Para evitar la hiperglucemia /hipoglucemia hipoglucemia durante el ejercicio. inducidas por el ejercicio Dependiendo de las [ ] glucosa plasmtica previas al ejercicio valores de insulina circulante y nivel de catecolaminas inducido por el ejercicio. Controlar la glucosa antes, durante y despus de ejercitarse retrasar el ejercicio si la glucemia es > 250 mg/100 ml //< 100 mg/100 ml o si existen cuerpos cetnico ingerir carbohidratos para prevenir la hipoglucemia las dosis de insulina antes del ejercicio inyectarse la insulina en una zona que no realice ejercicio la toma de alimentos hasta 24 h despus de ste, dependiendo de su intensidad y duracin. Si la duracin va a ser >30 minutos, debe reducirse la dosis de insulina previa en un tercio o la mitad
Guias ADA 2013: DM tipo 1 privados de insulina por 12 a 48 horas y se encuentran cetosicos, el ejercicio puede emperorar la hiperglicmia y la cetosis
EJERCICIO
Diabtico tipo 2 las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio son menos frecuentes pueden darse tanto en sujetos tratados con insulina o sulfonilureas.
edad 35 aos duracin de la diabetes 15 aos DM de tipo 1 10 aos DM de tipo 2 complicaciones microvasculares de la DM Retinopata oligoalbuminuria o nefropata enfermedad arterial perifrica otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria o neuropata vegetativa.
La retinopata proliferativa no tratada es una contraindicacin al ejercicio puede producirse hemorragia hacia el cuerpo vtreo desprendimiento de retina.
AUTOVIGILANCIA
Diabticos de tipo 1
Medir glucosa plasmtica 4-8 veces al da para calcular y seleccionar los bolos de insulina de accin corta de las comidas y modificar las dosis de insulina de accin prolongada.
Diabticos de tipo 2
Determinaciones menos frecuentes Tx con agentes orales emplean autovigilancia para evaluar la eficacia de su medicacin y dieta. 1-2 mediciones (o menos). Tx con insulina mediciones ms a menudo
Deben medirse en DM de tipo 1 [ ] glucosa sostenida > 300 mg/100 ml durante una enfermedad concurrente experimentan sntomas como : Nuseas, Vmitos, dolor abdominal.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Ayuda en el control glucmico a largo plazo Glucosa glucosilacin no enzimtica de la hemoglobina Refleja la glucemia en 2-3 meses previos supervivencia media de los hemates es de 120 das. Factores que afectan las determinaciones de hemoglobina A1C anemia hemoltica uremia
INDICACIONES DE TRATAMIENTO INSULINICO MANUAL DE ENDOCRINOLOGIA RAMON Y CAJAL, SECCION DE DIABETOLOGIA PAG 52
DM tipo 1
DM tipo 2 que a pesar de un correcto cumplimiento diettico y de tratamiento con dosis mxima de hipoglicemiantes orales, presentan en dos revisiones HbA1c>7%. Cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperosmolar
Diabetes gestacional, cuando fracasa la dieta. Tambin durante la lactancia. Insuficiencia renal o heptica severa.
DM tipo 2 en situaciones de estress: infeccin, traumatismo, ciruga, Tx corticoides Diabetes secundaria a patologa pancretica
Cuales son los efectos de la insulina? Principales caractersticas: Hora de comienzo de accin, punto de mxima accin, duracin de la accin
Revisar Goodman y Gilman y Harrison
Goodman y Gilman 11 ed
Tomado de la presentacin Insulinas por el Dr Cesar Ponce. Endocrinologia IHSS. Marzo 2009
POR QUE SE MEZCLAN INSULINA NPH CON INSULINAS DE ACCIN CORTA (ver Harrison 17 ed)
Se Combinan con una insulina de accin corta en un intento de imitar la secrecin fisiolgica de insulina con las comidas.
SE AFECTA LA ABSORCIN?
La mezcla puede modificar el perfil de absorcin de la insulina especialmente de las insulinas de accin corta
DE EJEMPLOS
la absorcin de la insulina regular se retrasa cuando se mezcla incluso en perodos breves (< a 5 min) con insulina lenta o ultralenta no se altera cuando se mezcla con insulina NPH. La absorcin de la insulina lispro se retrasa cuando se mezcla con la NPH no se altera con la ultralenta.
REGLAS PARA PREPARAR MEZCLAS DE INSULINA mezclar los diferentes preparados de insulina en la misma jeringa inmediatamente antes de su inyeccin (inyectar la mezcla obtenida dentro de los 2 min siguientes)
Necesidades basales de Insulina: Insulina de accin intermedia NPH o lenta Insulina prolongada (ultralenta o glargina).
NPH tiene mas tendencia a hipoglicemia Glargina menos hipoglicemia especialmente nocturna
Insulinas de accin corta: (glucosa posprandial) Los tipos regular, aspart y lispro proporcionan la insulina prandial. Su absorcin y el comienzo de su accin son ms rpidos La duracin es ms corta Disminuye riesgo de hipoglicemias
2 inyecciones diarias de una insulina larga (NPH o determir) mezclada con insulina de accin corta (glulisina, lispro, aspart) lnea roja o simple lnea verde . Antes del desayuno y de la cena.
El inconveniente de este rgimen Obliga al Px a un horario rgido actividad diaria horario de comidas. > parte de los DM tipo 1 no logra una glucemia similar a la normal.
2/3 de la dosis diaria total de insulina por la maana 2/3 insulina de accin intermedia 1/3 insulina de accin corta 1/3 tercio antes de la cena 50% insulina de accin intermedia y
50% de accin corta.
Insulina cristalina
Regmenes de Insulina
Rgimen insulnico de componentes mltiples consistentes en 1 inyeccin de glargina hora de dormir para cobertura basal de insulina 3 inyecciones de lispro o insulina aspart da cobertura para cada comida.
FENOMENO SOMOGYI
Hiperglicemia matutina secundaria a hipoglicemia nocturna, no reconocida por el paciente. Se debe las hormonas de contraregulacin , que aumentan la produccin heptica de glucosa y provocan insulinoresistencia 6-8% DM-1 y de magnitud moderada 180 mg/dl
COMO PUEDE AYUDARNOS LA AUTOVIGILANCIA EN ESTE TIPO DE REGIMEN, PARA DECIDIR LA DOSIS DE INSULINA la glucosa en ayunas es determinada por la dosis de insulina intermedia de la tarde anterior. la glucemia de antes de la comida depende de la dosis de insulina de accin corta de la maana. la glucemia de antes de la cena depende de la insulina intermedia de la maana la glucemia al acostarse depende de la insulina rpida de antes de la cena.
biguanidas
thiazolidina dionas
Secretagogos
de insulina no sulfonilureas
Secretagogos
de insulina
MECANISMO DE ACCIN
*A nivel molecular: activacin de la proteincinasa activada por AMP celular (AMP cinasa). * produccin heptica de glucosa y la accin de la insulina en el msculo y la grasa *Mejora la utilizacin perifrica glucosa * absorcin glucosa gastrointestinal *Reduce la absorcin intestinal de almidn, dextrina y disacridos al inhibir la accin de la glucosidasa alfa del borde en cepillo intestinal.
EJEMPLO
Metformina
A1c%
1-2
VENTAJAS
Peso neutral (discreta perdida de peso) no causa hipoglicemia 15-20% niveles de triglicridos
EFECTOS
Diarrea, nauseas acidosis lctica Anorexia sabor metlico absorcin de vit B12
CONTRA INDICACIONES
Creatinina > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 en mujeres ICC Estudios radiolgicos Enfermedad grave acidosis
Acarbosa Miglitol
0.5 0.8
*Enfermedad heptica y renal/ inflamatoria intestinal/ gastroparesia *evitar el tratamiento simultneo con resinas fijadoras de cidos biliares anticidos. *Creatinina > a 2.0 mg/dl
TIAZOLIDINA DIONAS
*Agonista selectivo para el receptor gamma activado por proliferador de peroxisomas (PPAR) nuclear. *Se unen al PPAR, que activa a genes que tienen capacidad de respuesta a la insulina y regulan el metabolismo de carbohidratos y lpidos * resistencia a insulina en tejidos perifricos * la produccin de glucosa en el hgado * el transporte de glucosa hacia el tejido muscular y adiposo, al las protenas transportadoras de glucosa y traslocacin de la mismas
Pioglitazona Rosiglitazona
*Efectos en lipidos: Rosiglitazona de LDL y HDL y trigliceridos Pioglitazona HDL y menor grado LDL y triglicridos * de peso (2 a 3 kg) * leve Hcto *incremento ligero del volumen plasmtico *ICC *edema perifrico *Fracturas *Edema macular *Rosiglitazona riesgo cardiovascular
Observaciones: VIGILAR LA FUNCIN HEPATICA Se debe realizar pruebas de la funcin heptica antes de iniciar el tratamiento, luego cada dos meses durante el primer ao y luego de manera peridica
MECANISMO DE ACCIN
*Estimulan la liberacin de insulina a partir de las cels B pancreticas *actan con gran afinidad sobre receptores asociados a los canales de K+ sensibles a ATP, fijndose de manera especfica a la protena SUR1 adjunta a dicho canal *Reducen la depuracin de insulina en el hgado. *Reducen glucosa en ayunas y posprandial
EJEMPLO
*Glibenclamida (glyburide) *Glicazida (Diamicron)
A1c%
1-2
VENTAJ AS
Bajo costo
EFECTOS
*Hipoglicemia *Aumento de peso *reacciones de hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) *mdula sea (anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis).
CONTRA INDICACIONES
Enfermedad renal o heptica
Observaciones: *Iniciar con dosis bajas *Aumentando a intervalos de una o dos semanas con base en la autovigilancia. *Deben tomarse poco antes de las comidas *La gliclazida (diamicron ) tiene efectos antitrombticos, por reducir la agregacin plaquetaria, por lo que podra ser til en el tratamiento de las microangiopatas diabticas
*Estimula la secrecin de insulina al bloquear canales de potasio sensibles a ATP en cel pancreticas Prolonga la accin endogena de la GLP-1. La GLP-1 es una incretina intestinal, que estimula la produccin de insulina y tiene propiedades antiapoptoticas de la cel beta
Unin al cido biliar Mecanismo de disminucin de la glucosa desconocido
*Repaglinida *Nateglinida
hipoglicemia
0.5 0.8
Colesevelam
0.5
Constipacin Dispepsia Dolor abdominal Nauseas, hipertrigliceridemia Interferencia con la absorcin de otras drogas Obstruccin intestinal
hipertriglic eridemia
SECRETAGOGOS DE INSULINA Estimulan secrecin de insulina a travs interaccin con canal de K+ sensible a ATP de clula .
Farmacologa humana
Insulina
0.5 1.0
Injeccion Nausea Riesgo hipoglicemia con secretagogos de insulina Pancreatitis Insuficiencia renal Inyeccin Nausea Riesgo de hipoglicemia con insulina
Enfermeda d renal Agestnes que disminuye n motilidad GI Agentes que enlentence motilidad GI
Agonistas de la amilina
Pramlintide
0.25 0.5
Glucosa al inicio
Metformina monoterapia
prediabetico
126-150 mg
150-200
201- 250
5 mg am 2.5 mg pm 5 mg bid
Fuente experiencia
QUE TAN TEMPRANO SE DEBE INICIAR INSULINOTERAPIA BASAL EN LAS PERSONAS CON DM TIPO 2? SE DEBEN RETIRAR LOS ANTIDIABETICOS ORALES?
VER GUIAS ALAD PAG 35 RECOMENDACIONES 8.11 Y 8.12, 8.13 Guias ADA 2013 REVISAR Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Rev Mex Cardiol 2007. REVISAR PAG 67 Y 68
Iniciar insulinoterapia cuando el Px DM tipo 2 no logran un control adecuado an con dosis submximas de ADO Con el fin de alcanzar un control metablico en un perodo no mayor de 6 meses.
Agregar insulina basal al Tx con Antidiabticos orales sin suspenderlos Insulina NPH a la hora de dormir Son mejores glargina una vez al da y el determir bid, producen menos hipoglicemia basa
La propuesta de las normas mexicanas de tratamiento diabtico, presentado en el articulo Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Consideran iniciar insulina en un perodo de 3 meses si no logra el control con ADO
Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES May 2006 Volume 331 Number 5
METODOS DE COMO INICIAR INSULINA BASAL NOCTURNA (NPH) EN UN PX DM-TIPO2 SIN SUSPENDER ANTIDIABETICOS ORALES
INSULINA 10 PM NOCHE* en diabtico tipo 2 con ADO Pacientes delgados debe comenzar con 5 a 10 unidades de insulina basal y pacientes obesos debe comenzar con 10 a 15 unidades Se puede calcular de la siguiente forma: 0.025 a 0,1 U / kg Peso (Kg)/10 Otra forma:
( 100) 18
*Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES May 2006 Volume 331 Number 5
Conclusin: Al adicionar insulina a un paciente tratado con sulfonilurea y metformina, la dosis de sulfonilurea debe disminuirse a la mitad
Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes THE AMERICAN JOURNAL OF THE MEDICAL SCIENCES May 2006 Volume 331 Number 5
1. Px DM tipo 2, hace 3 aos, tratado con metformina 850 mg BID + glibenclamida 5 mg al da masculino peso 70 kg, tall 1.50 mts, glucosa en ayunas de 250 mg/dl , no acepta insulina
2. Px femenina DM tipo 2 hace 6 meses, tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg 2 tabletas BID peso 70 kg, tall 1.50 mts, glucosa en ayunas de 300 mg/dl 3. Px DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg dos tabletas dos veces al da , glucosa en ayunas de 250 mg/dl 4. Px DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg dos tabletas dos veces al da , glucosa en ayunas de 180 mg/dl
5. Px DM tipo 2 tratado con metformina 850 mg TID + glibenclamida 5 mg dos tabletas dos veces al da , glucosa en ayunas de 400 mg/dl
Addition of Insulin to Oral Therapy in Patients with Type 2 Diabetes , Nelson and Palumbo, The American journal of the Mediccal Sciences,
Cuando el Px ha logrado la meta de AGREGAR DOSIS glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o PRANDIALES DE INSULINA (CRISTALINA) EN sta tiende a elevarse de nuevo. PERSONAS CON DM TIPO 2
Guas ALAD: Recomendacin 8.14
Insulina regular, debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta. Anlogo de accin rpida, administrar al momento de iniciar la ingesta. Las insulinas lispro y aspart deben inyectarse inmediatamente antes (< 20 min) o inmediatamente despus de una comida la insulina regular se administra 30 a 45 min antes de una comida
Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Rev Mex Cardiol 2007
REVISAR PAG 67 Y 68
Revisar el algoritmo del Consenso 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2
Consenso 2010 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas para el tratamiento de la Diabetes Tipo 2
Paciente tratado con Insulina NPH 30/10, y trae glucosa en ayunas con 200 mg/dl, que modificacin har a la dosis de insulina
Masculino de 56 aos, diabtico, Hipertenso de 10 aos de evolucin, tratado con Glibenclamida 5 mg/dia, metformina 500 mg/ dia, Enalapril 10mg/BID, refiere dolor ardoroso en planta de ambos pies, sensacin quemante y hormigueo de 3 meses de evolucin, adems hace 3 meses disminucin de la agudeza visual. Al examen fsico P/A 130/80 mm Hg, peso de 80Kg y estatura de 1.50 mts cintura 110 cm , en ojos no se logra realizar fondo de ojo por opacidad de medios. Cardiopulmonar no se evidencia alteracin. Extremidades se observa pies secos, con callosidad y grietas, con ulcera a nivel del primer dedo de pie izquierdo, de ms o menos 2 cm de dimetro, con secrecin purulenta, eritema perilesional, y formacin de absceso. El paciente trae exmenes de laboratorio: con Glucosa en ayunas de 200 mg/dl, general de orina normal, micro albuminuria de 50 mg/dl (en dos ocasiones), creatinina de 1.0 mg/dl, trigliceridos 500 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 150 mg/dl.
Usted diagnstica: Indicara las siguientes pruebas diagnsticas. (justifique cada examen indicado) Usted indica el siguiente tratamiento. Porque: