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rea de Sistemas y Servicios de Salud Proyecto de Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud
Biblioteca OPS - Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la Salud La Formacin en Medicina Orientada hacia la Atencin Primaria de Salud (Serie la Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. No. 2) Washington D.C: OPS, c 2008. 71 pgs. ISBN 978 92 75 32938 2 I. Ttulo II. Serie
1. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD - recursos humanos 2. EDUCACIN MDICA - normas 3. FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS 4. COMIT DE PROFESIONALES - normas 5. CAPACITACIN - mtodos 6. AMRICAS NLM W84.6 Esta publicacin fue realizada por los Dres. Rosa Mara Borrell y Charles Godue de la OPS/OMS y del consultor de OPS para estos temas de Educacin Mdica, Dr. Marcelo Garca Dieguez, tomando en consideracin los aportes de la reunin de Belo Horizonte de julio del 2008, realizada especialmente para la discusin de este tema.
ISBN 978 92 75 32938 2 Organizacin Panamericana de la Salud, 2008 La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Proyecto de Desarrollo de Recursos Humanos, rea de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos del Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publicaciones de la OPS, letra inicial mayscula.
ndice
1. Introduccin ......................................................................................... 1
1.1. Por qu esta propuesta ahora? ............................................................. 1 1.2. El punto de partida: la renovacin de la Atencin Primaria de Salud ........ 3 1.3. Los desafos y metas en el desarrollo de los Recursos Humanos de Salud ...................................................................................................... 6 1.4. Las distintas miradas de la formacin mdica en relacin al modelo de Atencin Primaria de Salud .................................................................... 9
3. Consulta con algunas escuelas de medicina del continente: debates fundamentales ..................................................................... 25
3.1. Sntesis de los cuestionarios ................................................................ 27 3.2. Conceptos centrales de las presentaciones .......................................... 32 3.3. Discusin en grupos y recomendaciones generales .............................. 37
4. Propuesta de trabajo ......................................................................... 49 Anexo I. Cuestionario .............................................................................. 53 Anexo II. Sntesis de las ponencias ......................................................... 57 Anexo III. Lista de participantes ............................................................... 69
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1. INTRODUCCIN
1.1. POR QU ESTA PROPUESTA AHORA?
El propsito de esta publicacin es contribuir con los Estados Miembros y las escuelas de medicina a buscar caminos conjuntos que permitan fortalecer las capacidades de los futuros mdicos para comprender mejor su papel frente a las necesidades crecientes de la gente y contribuir con el desarrollo de los sistemas de salud basados en la Atencin Primaria de Salud. El lanzamiento de la renovacin de la Atencin Primaria de Salud responde en gran parte a que muchos pases de la Regin de las Amricas estn atravesando por una situacin de exclusin social de salud: 230 millones de habitantes (46%) no cuentan con seguro de salud; 125 millones (25%) no tienen acceso permanente a servicios bsicos de salud, 120 millones por razones econmicas y 107 millones por razones geogrficas; 17% de los nacimientos se efectan sin atencin de personal de salud calificado; 680,000 nios no completan su programa de vacunacin DPT3 y 152 millones viven sin acceso a agua potable y saneamiento bsico1. Es por esta situacin que la Agenda de Salud para las Amricas2 formulada y aprobada por todos los Ministros de Salud de las Amricas establece un compromiso conjunto entre todos los pases de la Regin a fin de dar respuesta, a lo largo de la prxima dcada, a las necesidades de salud de la poblacin, rescatando principios y valores de derechos humanos, universalidad, accesibilidad e inclusin, equidad de salud y participacin social. Esta Agenda plantea diez reas de accin necesarias para superar dicha situacin evidenciada que van desde: el fortalecimiento de la autoridad sanitaria, el abordaje de los determinantes sociales de la salud, el aprovechamiento de los
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OIT/OPS. Panorama de la exclusin de la proteccin social en salud en Amrica Latina y el Caribe. Reunin regional tripartita de la OIT con la colaboracin de la OPS. Mxico; 1999. OPS/OMS. Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017. Washington, DC: OPS; 2007.
conocimientos, la ciencia y la tecnologa, el fortalecimiento de la solidaridad y la seguridad sanitaria, la disminucin de las inequidades, la reduccin de riesgos y carga de enfermedad, el aumento de la proteccin social, el acceso a los servicios de salud de calidad, el fortalecimiento de la gestin y el desarrollo de las personas que trabajan por la salud. Es en este marco general donde convergen dos estrategias prioritarias: la implementacin de la renovacin de la Atencin Primaria de Salud (APS) y el cumplimiento de los desafos y metas para el desarrollo de los recursos humanos para la salud. Tomando como base los retos planteados tanto en la Agenda de Salud como en las dos estrategias mencionadas, el Proyecto de Desarrollo de los Recursos Humanos para la Salud del rea de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS, propone iniciar un esfuerzo conjunto con los pases de la Regin que permita redefinir la formacin de los mdicos en la Regin, buscando una educacin basada en la comunidad, con una orientacin generalista, con contenidos de salud pblica y salud familiar y comunitaria y fundamentalmente con un enfoque de atencin primaria de salud, que permita al egresado el desarrollo de slidas competencias tcnicas y sociales, un pensamiento interdisciplinario y un comportamiento tico. Se busca a travs de este documento sentar las bases de discusin para encontrar caminos comunes para esa redefinicin. Es necesario establecer objetivos y plantearse interrogantes en ese camino que permita que la formacin de mdicos se articule con el resto de las polticas para cambiar la realidad que se sealaba al comienzo. En esa bsqueda se pretende alcanzar los siguientes objetivos particulares:
Analizar en profundidad la situacin de la formacin de los mdicos a travs de la reflexin entre los pases. Discutir y compartir experiencias de buenas prcticas que muestren avances, logros y dificultades en la construccin de nuevos esfuerzos de formacin de mdicos basados en APS. Generar una red de intercambio entre los pases que permita el fortalecimiento de los procesos de cambio. Establecer estrategias de trabajo y documentos que contribuyan con los pases a encontrar caminos adecuados para el cambio.
OMS. Declaracin de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. OPS/OMS. Resolucin Consejo Directivo CD44. R6. Washington, DC; 2003.
llevaron a su desarrollo estn todava presentes5 y que los pases todava consideran la APS como una piedra angular en polticas de salud6. El documento de posicin sobre la Renovacin de la APS plantea que el propsito de la renovacin es revitalizar la capacidad de todos los pases de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes; afrontar los nuevos desafos de la salud y mejorar la equidad. El objetivo ltimo de un esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras sostenibles de salud para toda la poblacin.7 Se plantea que la renovacin de la APS debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud, conformados por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garanticen la cobertura y el acceso universal a los servicios, de manera tal que promuevan la equidad. Estos sistemas deben prestar atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, poniendo nfasis en la prevencin y promocin y garantizando el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificacin y la accin. Los valores, principios y elementos esenciales de un sistema de salud basados en APS pueden observarse en la siguiente figura.
Pan American Health Organization. Health in the Americas (Vols I and II). Washington, DC: PAHO; 2002. OMS. Asamblea Mundial de la Salud, 2003. OPS/OMS. La renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas. Documento de posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/ OMS). Washington, DC; 2007.
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Figura 1
Entre los elementos esenciales de un sistema de salud basado en APS estn los recursos humanos, quienes deben poseer los conocimientos y habilidades adecuados, adems de observar las normas ticas y tratar a las personas con dignidad y respeto. Esta renovacin requiere que los pases generen condiciones para el desarrollo de los recursos humanos, que ponga nfasis en la calidad y el mejoramiento continuo, el desarrollo de competencias apropiadas para la APS, el desarrollo de equipos multidisciplinarios, y la promocin de la investigacin, entre otras. Los recursos humanos son el componente esencial de los sistemas de salud, pero estn inadecuadamente preparados para trabajar en contextos basados en APS. Los complejos problemas que se observan en cuanto al personal de salud deben ser abordados a travs de polticas de largo plazo, sostenibles e integrales, orientados no solamente a la superacin de los tradicionales desajustes entre educacin y servicios, sino tambin a resolver problemas de la migracin, el
pluriempleo/desempleo, de la carrera funcionaria y del logro de la competencia laboral.8 Es por esto que se dise una lnea de trabajo para la definicin de las competencias de los equipos de salud9, que permitiera orientar a los pases en la preparacin del personal de salud que requieren los sistemas de salud basados en la APS, considerando que:
La cobertura universal requerir un volumen adecuado de profesionales capacitados en atencin primaria. Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo a las necesidades de la poblacin. La capacitacin de los recursos humanos debe responder a las necesidades de salud y hacerse de forma permanente. Deben caracterizarse las capacidades del personal (perfil y competencias) que permitan su ajuste a una labor especfica. Deben desarrollarse polticas y mecanismos que garanticen las condiciones adecuadas de trabajo y el mejor desempeo del personal de salud.
Mirta Roses. Conferencia de clausura de la Reunin de Buenos Aires 30/15 en: Hacia un cuidado integral de la salud para la equidad: De Alma Ata a la Declaracin del Milenio. Ministerio de Salud. Argentina; 2007. OPS/OMS. Sistemas de Salud basados en la Atencin Primaria de Salud. Enfoque de Competencias: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS. Unidad de Servicios de Salud. Washington, DC; 2006. OPS/OMS. Consulta Regional de Recursos Humanos en el Sector de la Salud: Retos fundamentales en: http://observatoriorh.org.
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de Toronto11, sealando que los pases debern formular los planes de accin para una dcada orientados a:
Definir polticas y planes para la adecuacin de la fuerza de trabajo a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar la capacidad institucional para ponerlos en prctica y revisarlos peridicamente. Colocar las personas adecuadas en los lugares adecuados, consiguiendo una distribucin equitativa de los profesionales de salud en las diferentes regiones y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de la poblacin. Regular los desplazamientos y migraciones de los trabajadores de salud de manera que permitan garantizar atencin a la salud para toda la poblacin. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y las organizaciones de salud que promueva ambientes de trabajo saludables y permitan el compromiso con la misin institucional de garantizar buenos servicios de salud para toda la poblacin. Crear mecanismos de cooperacin entre las instituciones educativas y de servicios de salud para que sea posible adaptar la educacin de los profesionales sanitarios a un modelo universal y equitativo de prestacin de atencin de buena calidad que satisfaga las necesidades de salud de toda la poblacin.
Es en este marco de grandes desafos y del avance de los pases en la construccin de los planes decenales12 que los Pases Miembros se comprometen en la Conferencia Sanitaria Panamericana del 200713 a llevar adelante el cumplimiento de 20 metas en materia de recursos humanos para la salud para el perodo 20072015.
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Llamado a la accin de Toronto, Hacia una dcada de recursos humanos para la salud en las Amricas, OPS, Salud Canad y el Ministerio de Salud de Ontario y Long Term Care . Toronto, Canad; octubre de 2005. Planes decenales de recursos humanos en salud: hacia una visin comn. VIII Reunin Regional de los Observatorios de Recursos Humanos para la Salud, OPS y el Ministerio de Salud de Per, Lima; noviembre de 2006. OPS/OMS. Metas regionales en materia de Recursos Humanos para la Salud 2007-2015 en: 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana; 59.a sesin del Comit Regional. (CSP27/10). Washington, DC; 2007.
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En relacin al quinto desafo, relacionado con la educacin de los profesionales de la salud, se propusieron las siguientes metas:
Meta 17: El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrn reorientado su formacin hacia la APS y las necesidades de la salud comunitaria y habrn incorporado estrategias para la formacin interprofesional. Meta 18: El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrn adoptado programas especficos para atraer y formar a estudiantes de poblaciones sub-atendidas, haciendo hincapi, cuando corresponda, en las comunidades o poblaciones indgenas. Meta 19: Las tasas de abandono de las escuelas de medicina y enfermera no pasarn del 20%. Meta 20: El 70% de las escuelas de ciencias de la salud y de las escuelas de salud pblica estarn acreditadas por una entidad reconocida.
Estas metas reflejan en parte los problemas fundamentales de la formacin en medicina en los pases de la Regin tales como: la falta de compromiso social de muchas escuelas con la atencin a la salud de la poblacin; el alto costo de la salud reflejado en la elevada proporcin de mdicos especializados vs. generales/ salud familiar; los escasos conocimientos y habilidades por parte de los egresados para el manejo de la APS; el nfasis en un modelo biologicista; la centralizacin de la prctica del aprendizaje en los hospitales; la ausencia de un enfoque de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad a nivel individual, familiar y comunitario desde el inicio de la formacin, as como la carencia de una formacin integral desde las perspectivas tcnicas y humanistas. Las metas aprobadas por la Conferencia Sanitaria Panamericana ameritan un compromiso social por parte de las instituciones formadoras como de los servicios de salud y a la vez un esfuerzo especial, sistemtico, con voluntades firmes para encarar un proceso de cambio que permita superar los problemas descritos. En el marco de las polticas pblicas y de la rectora de los sectores de salud y educacin es necesario emprender un camino conjunto en cada uno de los pases que conlleven a la:
Adopcin de polticas que incentiven la permanencia en APS de los profesionales bien formados, en lugares estratgicos. Adopcin de polticas que garanticen la sostenibilidad y permanecia de los recursos humanos (estudiantes, acadmicos, gobiernos locales) en la prctica de la APS. Necesidad de poner en marcha mecanismos que permitan asegurar los niveles de conocimientos exigidos en APS. La definicin de acuerdos y acompaamiento de los ministerios de salud a estos procesos de cambios.
1.4. LAS DISTINTAS MIRADAS DE LA FORMACIN MDICA EN RELACIN AL MODELO DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Un repaso de experiencias y publicaciones nos permitir extraer el aprendizaje de ms de 30 aos de trabajo en la bsqueda de consolidar la APS a travs del pregrado. Los aportes que en dcadas anteriores a la declaracin de Alma Ata hicieran Juan Csar Garca y Jorge Andrade14, 15 permitieron no slo caracterizar la situacin de la educacin mdica en Amrica Latina, sino tambin establecer planteamientos y debates importantes acerca de una nueva conceptualizacin de la misma. Estos planteamientos destacaron la importancia de las ciencas sociales para el conocimiento de la salud y la enfermedad, que permitiran enclarecer los factores psico-socio-culturales que influyen tanto en la produccin como en la propagacin de la enfermedad en la poblacin. La consigna asumida por el Programa de Recursos Humanos de la OPS fue la de definir el mdico que cada pas necesita, buscando la reorientacin de la formacin para atender a la comunidad y en particular mejorar la comprensin de
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Garca JC. Paradigmas para la enseanza de las ciencias sociales en las escuelas de medicina. En: Garca JC, OPS/OMS. Pensamiento social en salud en Amrica Latina. Washington, DC: Interamericana SA; 1994. Andrade J. Marco conceptual de la educacin mdica en Amrica Latina. Washington: OPS/OMS, Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 28, 1979.
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los determinantes sociales y econmicos que influencian la formacin y la prctica profesional.16 Una prouesta que cobr relevancia en el continente a partir de 1976 para acercar la formacin de los mdicos hacia la comunidad es la relacionada con la integracin-docente-asistencial. Con estos procesos y a la vez estrategia educativa, se intent buscar aproximaciones sucesivas entre la formacin, el servicio y la investigacin, fundamentalmente a nivel local. Con este concepto se entiende el proceso de creciente articulacin entre instituciones de educacin y de servicios de salud, para mejorar la atencin de salud, orientar la produccin de conocimientos y la formacin de personal, tomando como base el perfil epidemiolgico en un determinado contexto poblacional y regionalizado, que permita la continuidad del proceso educacional (proceso de educacin permanente) que nazca en el trabajo y sea capaz de transformarlo.17 En un principio, los propsitos fundamentales de esta estrategia buscaban acercar la educacin a la prctica con el objeto de mejorar la salud de la poblacin, mejorar el proceso de enseanza-aprendizaje, garantizar una prctica social adecuada a las necesidades reales de la poblacin y lograr la participacin de la comunidad en forma activa y conciente a las causas que originan los problemas de salud. A esta idea se le agreg como criterio la participacin temprana y equilibrada del alumno en todos los niveles de atencin, en una regin de salud, con predominio de las actividades de atencin primaria.18 Sobre este criterio se desarrollaron proyectos y se prest cooperacin tcnica a las escuelas para orientarlas en la bsqueda de una base epidemiolgica y poblacional para la planificacin curricular y estructural. El mbito de integracin considerado por los pases incluy desde el primer nivel de atencin al ltimo, con acciones preventivas, promocionales, curativas y de reabilitacin. Una de las concluciones principales de estas experiencias es que tanto la decisin poltica de gobiernos como la de las universidades fueron fundamentales para el desarrollo de las comisiones de integracin docente-asistencial y las propuestas de integracin conjunta.
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Ferreira JR. Entrevista escrita realizada en 2007. Vidal Layseca C. Apuntes de una vida dedicada a la gente. Lima: SINCO Editores, 2004. Ferreira JR. Misin del hospital a la luz de las nuevas tendencias de la educacin mdica. Edu. Med. Salud 10 (2):104-151, 1979.
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Desde una perspectiva de poltica educativa, el anlisis prospectivo19 realizado por OPS entre los aos 1986 y 1988 al 80% de las escuelas de la Regin de las Amricas, rescata los grandes problemas comunes y permite plantear en la conferencia mundial de educacin mdica celebrada en Edimburgo la obligacin que las facultades y escuelas de medicina definan y asuman un nuevo contrato social que legitime su razn de ser frente a la sociedad.20 La propia declaracin de Edimburgo de 199321, sealaba como accin la necesidad de formular polticas basadas en las realidades epidemiolgicas y financieras del pas poniendo atencin en la elevacin del estatus del mdico de atencin primaria.
Ferreira JR, et al. El anlisis prospectivo de la educacin mdica en Amrica Latina. Edu. Med. Salud 1988; 22(3):242-272. OPS/OMS-FEPAFEM. Los cambios de la profesin mdica y su influencia sobre la educacin mdica. Edimburgo, Escocia: OPS/OMS; 1993. Cumbre Mundial de Educacin Mdica. Declaracin Edimburgo, 1993. Rev. Cubana de Educacin Mdica Superior 2000;14(3)270-83. Littlewood S, Ypinazar V, Margolis S, Scherpbie A et al. Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review. BMJ 2005; 331: 387-391. Connor E, Mullan F. (Ed) Community Oriented Primary Care: New Directions for Health Services Delivery Washington DC, National Academy of Sciences, 1983.
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En Norteamrica, son varias las experiencias llevadas a cabo tanto en EUA como en Canad. En 1993, la Escuela de Medicina de Rockford de la Universidad de Illinois implement un Programa de Educacin Mdica Rural (RMED) con el objeto de producir mdicos de familia para la regin rural de Illinois. Sus caractersticas salientes son la seleccin de los estudiantes buscando afinidad con la prctica rural, la orientacin comunitaria en la formacin y la preceptora rural en la que los estudiantes se ponen en contacto con el medio de prctica profesional24. La Universidad de Nuevo Mxico, a principio de los ochenta, implement un nuevo programa fuertemente orientado a la comunidad y que promova la integracin curricular, manteniendo el programa anterior como alternativa para los estudiantes. Los estudios comparativos entre ambos programas los llevaron a suspender el programa tradicional25. El proyecto de demostracin denominado Undergraduate Medical Education for the 21st Century (UME-21) ha promovido la exposicin de los estudiantes a una integracin curricular de todas las disciplinas relevantes para la atencin primaria en el tercer ao del ciclo de rotaciones clnicas. De estos proyectos, se destacan los de la Escuela de Medicina de Dartmouth, la Universidad de Pittsburgh y la Universidad de Wisconsin. Todos ellos han incorporado un estrecho contacto de estudiantes con mdicos de atencin primaria en la bsqueda del efecto que el modelo de rol puede ejercer sobre el estudiante26. En Canad, la experiencia de la Universidad de Sherbroke permiti demostrar que la transicin desde un modelo tradicional a uno orientado en la comunidad se asocia con una significativa mejora de los cuidados preventivos y una mayor continuidad de atencin, as como en la mejora de los indicadores de rendimiento diagnstico. Para
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Stearns HJ, Stearns MA, Glasser M, Londo RA. Illinois RMED: A Comprehensive Program to Improve the Supply of Rural Family Physicians. Fam Med, 2000;32(1):17-21). Kaufman A, Mennin S, Waterman R, Duban S, Hansbarger C, Silverblatt H, Obenshain SS, Kantrowitz M, Becker T, Samet J, et al. The New Mexico experiment: educational innovation and institutional change. Acad Med. 1989;64(6):285-94. Pipas CF, Peltier DA, Fall LH Olson AL , Mahoney JF, Skochelak SE, Gjerde CL Collaborating to Integrate Curriculum in Primary Care. Medical Education: Successes and Challenges From Three US Medical Schools. Fam Med 2004;36(January suppl):S126-S132.
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este anlisis se tomaron como referencia las bases de datos de salud provincial de 4 a 7 aos de prctica27.
En Inglaterra, a partir del documento del General Medical Council Tomorrows Doctors, los currculos ms modernos se han desarrollado en torno a programas basados en la comunidad y el aprendizaje basado en problemas. Estos modelos incluyen una mayor preocupacin por los problemas de la gente y otorga bases epidemiolgicas para la prctica. Estos modelos permiten un balance ms adecuado entre la formacin hospitalaria, con una integracin dinmica de la APS con base comunitaria en un modelo de atencin holstica. Siguiendo estas directrices, los estudiantes tienen desde el comienzo una aproximacin a la prctica del mdico de familia/mdico general y una mayor responsabilidad en el seguimiento longitudinal familiar para terminar en la prctica de la medicina familiar en los ltimos aos. Este modelo educacional responde a la existencia en este pas de una prctica de servicios de salud que tiene como eje y fuente de entrada los servicios de salud de la familia.
El modelo de atencin en el sistema de salud de Cuba se ha basado en la APS desde la dcada de 1960. Tanto la formacin de pregrado como la de postgrado ha estado orientada a la formacin de un slido cuerpo profesional orientado a la atencin primaria. Desde 1984, se inici de forma experimental el trabajo del mdico de la familia. Al concluir seis aos de estudios universitarios egresa un mdico de perfil amplio, un mdico general bsico que comienza a trabajar por uno dos aos; transcurrido este tiempo, comienza a formarse mediante un rgimen de residencia, como un especialista en medicina general integral, manteniendo su responsabilidad por la atencin a la salud de
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Tamblyn R, Abrahamowicz MD, Dauphinee MD, Girard N, Bartlett G, GrandMaison P, Brailovsky C. Effect of a community oriented problem based learning curriculum on quality of primary care delivered by graduates: historical cohort comparison study. BMJ 2005;331;1002.
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la poblacin a l asignada28. A partir de 2003, se implementa un cambio importante afianzando el concepto y la estrategia de la APS y descentralizando la formacin en los escenarios de trabajo, especialmente los policlnicos, donde los alumnos son recibidos por el claustro del policlnico, quienes ejercen la funcin de tutora. El modelo est basado en el concepto de aprender haciendo y sobre la base de la educacin virtual.
En Brasil, en el 2002, los Ministerios de Salud y Educacin lanzaron el programa PROMED para reorientar la educacin mdica y conseguir exponer a los estudiantes a un patrn de prctica ms relevante29. En un comienzo, veinte escuelas de medicina en forma voluntaria recibieron apoyo econmico para hacer una prueba piloto. El 60% tuvo xito logrando establece una alianza con los servicios locales de salud, aumentando las oportunidades de aprendizaje de los estudiantes en todos los niveles de atencin de la salud. En el ao 2005, un nuevo programa, el PRO-SADE (Pro-Salud) agreg la formacin de enfermeras y odontlogos. Estos programas tienen como distintivo sealar la importancia de que los gobiernos muestren su determinacin sobre el modelo sanitario que sostienen. En este esquema, las escuelas que se suman a los proyectos deben proponer una estrategia caracterizada por una reorientacin curricular (nfasis en determinantes sociales de la salud), diversificacin de la prctica (prioridad a la APS) y aprendizaje activo. Bajo este esquema se presentaron 180 proyectos de los que 93 comenzaron a implementarse.
Por otro lado, conjuntamente con algunos gobiernos y escuelas de medicina, los proyectos desarrollados con el apoyo de la Fundacin WK Kellogg denominados Una Nueva Iniciativa en la Educacin de los Profesores de Salud (UNI) permitieron realizar ensayos a partir de 1992 en la bsqueda de integracin entre entidades formadoras y servicios con un aporte de la comunidad en diferentes pases de la Regin. Veintitres programas UNI en 11 pases fueron financiados por esta Fundacin con la meta principal de encaminar la educacin de profesionales de la salud hacia los cuidados primarios, afec-
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Jardines Mendes JB, Aneiros-Riba R, Salas-Perea RS. Cuba: Recursos Humanos en la Atencin Primaria de Salud y su Estrategia de Desarrollo. Educ Med Salud; 1993, 27:145-159. Campos FE, Ferreira JR, Feuerweker L, Sena RP, Batista Campos JJ, Cordeiro H, Cordoni Jr. L. Caminhos para Aproximar a Formao de Profissionais de Sade das Necessidades de Ateno Bsica. Revista Brasileira de Educao Mdica; 2001, 25: 5359.
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tando cambios en los currculos, en los sistemas de salud a nivel local, y en la participacin de la comunidad en cuestiones de salud. Estos programas, desarrollados en contextos muy variados, permitieron demostrar que es posible conseguir alianzas entre la comunidad, las entidades formadoras y los servicios de salud en la bsqueda de un profesional con un perfil orientado a las necesidades de la gente30. Para Latinoamrica, UNI rescat el sentido de que es posible modificar positivamente la educacin de profesionales de salud y que la construccin de parceras entre la universidad, los servicios de salud y la comunidad, ms que una estrategia para lograr un fin especfico, mostr nuevos caminos para reconstruir las relaciones entre las universidades y su entorno.31
Los estndares de la World Federation Medical Education (WFME) y Task Force para la Definicin de Estndares Internacionales para la Educacin Mdica de Pregrado sealan que la facultad de medicina debe garantizar un nmero adecuado de pacientes e instalaciones suficientes para la formacin clnica en hospitales, incluidos los servicios ambulatorios, dispensarios, mbitos de atencin primaria, centros de atencin sanitaria y otros mbitos comunitarios para la poblacin de alumnos32.
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Almeida M, Feuerwerker L, Llanos CM. (Ed). La Educacin de los Profesionales de la Salud en Latinoamrica. Teora y Prctica de un Movimiento de Cambio. Buenos Aires; 1999. Tancredi FB. Prlogo del libro La Educacin de los Profesionales de la Salud en Latinoamrica. Teora y Prctica de un Movimiento de Cambio. Buenos Aires; 1999. WFME Task Force para la Definicin de Estndares Internacionales para la Educacin Mdica de Pregrado. Med Edu; 2000; 34: 665-675.
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El Institute for International Medical Education (IIME), en su propuesta de requerimientos mnimos esenciales, especifca los conocimientos, habilidades y actitudes profesionales que los estudiantes deben contar a la hora de la graduacin y pone especial nfasis en el dominio de salud colectiva y sistemas de salud33. La Network Towards Unity for Health34 ha presentado un documento de posicin que seala que los atributos de una institucin acadmica y de atencin de la salud orientados a la atencin primaria se caracterizan por: El currculo de pregrado y el nmero de posiciones de formacin de postgrado reflejan un balance entre atencin primaria y especialistas consistentes con las necesidades locales, regionales y nacionales. Una parte sustancial de la experiencia de entrenamiento de los estudiantes tiene lugar bajo un modelo de mentora con profesionales de la atencin primaria jugando su modelo de rol. La investigacin en atencin primaria es un componente vital del esfuerzo de la institucin. Los estudiantes estn expuestos a modelos interdisciplinarios de cuidado de salud, investigacin y educacin en atencin primaria.
En el mbito regional de las Amricas tambin han comenzado a surgir voces institucionales que plantean la necesidad de una reorientacin curricular. Si bien en proceso germinal hay algunos ejemplos que merecen desatacarse:
La Propuesta de reforma curricular para la formacin del mdico, presentada por la Academia de Medicina de Colombia, en el marco de la XVI Reunin de la Asociacin Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina (ALANAM) 2006, seala la necesidad de incorporacin de asignaturas relacionadas con las ciencias sociales, gerencia y administracin; estudio obligatorio de un segundo
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Institute for International Medical Education Global Minimum Essential Requirements Accesible en: http://www.iime.org/gmer.htm. Acceso 15 de mayo del 2008. Kaufman A (Ed). Position Paper Primary Care. Accesible en: http://www.the-networktufh.org/ publications_resources/positioncontent.asp?id=5&t=Position+Papers. Acceso 15 de mayo del 2008.
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idioma y promocin del conocimiento de la realidad sociopoltica y legislativa del pas. Esta propuesta nos seala con claridad la integracin como un punto de partida necesario para prcticas interdisciplinarias e interprofesionales que resultan claves en la implementacin de modelos de APS, pero al hacer explicita la necesidad de incorporar saberes para el conocimiento social y de la realidad da un paso hacia una visin renovada de las competencias de los profesionales, ampliando la visin de la realidad que estos deben tener.
El Proyecto ALFA Tuning Amrica Latina, del que participaron 181 universidades de Latinoamrica, siguiendo un modelo generado por la Unin Europea, trabaj con el objeto de elaborar una propuesta de competencias clave para los egresados de varias carreras profesionales. El trabajo plantea algunos puntos que pueden considerarse centrales para un programa con orientacin a la APS. Dentro de la especificacin de la capacidad para trabajar efectivamente en los sistemas de salud el detalle seala que esto compete a la capacidad para participar efectiva y activamente dentro del equipo de salud y en la comunidad (competencia 58)35. El Proyecto 6x4 UEALC, tal como se define en sus publicaciones36, parte de la necesidad de estrechar la cooperacin y facilitar la movilidad entre los sistemas de educacin superior en Amrica Latina a fin de promover la transformacin de estos ltimos, y responde al propsito principal de la Declaracin de la Conferencia Ministerial de los pases de la Unin Europea, de Amrica Latina y el Caribe sobre la Enseanza Superior (Pars, noviembre de 2000), que es la construccin de un espacio comn de educacin superior UEALC. Los aspectos clave del proyecto, que propone una anlisis en cuatro ejes, fueron el desarrollo de un acercamiento a la evaluacin y reconocimiento de los resultados del aprendizaje, expresados en trminos de competencias, el fortalecimiento de la pertinencia y de los vnculos de la educacin superior y la investigacin con la sociedad en el marco de la colaboracin entre pases y regiones. En el captulo dedicado a la medicina (una de las seis rea analizadas) se destacan una serie de
35
Informe Final del Proyecto Tuning Amrica Latina: Reflexiones y perspectivas de la Educacin Superior en Amrica Latina. Bilbao Espaa Imprenta Universidad de Deusto, 2007. Proyecto 6x4 UEALC. Resumen ejecutivo 2004-2007. Disponible en: http://www.6x4uealc.org/ site2008/.
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competencias claramente ligadas a la APS (promocin y prevencin de la salud). Es de destacarse que se explicita tambin una forma de evaluar que pone relevancia en la demostracin de conocimientos y habilidades. Otras instituciones (World Organization of Family Doctors, WONCA; en colaboracin con Global Health through Education, Training and Service, GHETS; la Network: Towards Unity for Health, TUFH; y el European Forum for Primary Care, EFPC), en forma simultanea con estas estrategias de la OPS/ OMS, han lanzando la llamada 15 para el 2015 que promueve que instituciones como el Banco Mundial y el Global Fund motoricen que el 15% del presupuesto de los programas verticales orientados a la enfermedad se inviertan en fortalecer sistemas de salud local bien coordinados e integrados y que este porcentaje se incremente con el tiempo37.
37
Strengthening primary care: addressing the disparity between vertical and horizontal investment. British Journal of General Practice; 2008:4.
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38
Community Oriented Primary Care: New Directions for Health Services Delivery. Washington DC, Insitute of Medicine; 1983.
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munidad tal como fueran categorizado por Magzoub y col39 a partir de 31 programas en funcionamiento. Ellos definen un programa de educacin basado en la comunidad como aquel que se lleva a cabo en el contexto comunitario durante todo el currculo, y los clasifican en los primariamente orientados a la asistencia de grupos poblacionales especficos, los orientados a la investigacin comunitaria o slo al entrenamiento de estudiantes. La clasificacin prev a su vez un anlisis de las actividades predominantes durante el curso. La introduccin de la medicina familiar como estrategia de APS se ha promovido en varias escuelas de medicina en conjunto con las asociaciones de medicina familiar. La historia de esta modalidad tiene mucho tiempo pero siempre ha tenido mayor desarrollo en el postgrado. Recin en el 2000 se desarrolla un estudio que identifica las dificultades para la introduccin de la medicina familiar en las facultades de medicina. En noviembre de 1994 se realiz la conferencia conjunta de la OMSWONCA en London, Ontario Canad, que elabor un documento de trabajo titulado Hacer que la Prctica Mdica y la Educacin Mdica sean ms adecuadas a las necesidades de la gente: La contribucin del Mdico de Familia con 21 recomendaciones que implican grandes cambios en los sistemas de salud. Abarcan desde la financiacin y asignacin de los recursos a la capacitacin y la formacin de los mdicos. Con esta base, en Buenos Aires, en 1996, se llevo a cabo la Conferencia Regional de Lderes y Expertos de las Amricas La Medicina Familiar en la reforma de los Servicios de Salud que propuso la Declaracin de Buenos Aires40 que seala que la enseanza de medicina familiar debe adecuarse a necesidades de servicio, las universidades deben tener una participacin ms activa y responsable en la formacin de los recursos relacionados con la medicina familiar tanto en pregrado como en postgrado. En 2002, en Sevilla, tuvo lugar la I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar que seal que para corregir el atraso en que se encuentran las escuelas de medicina de los pases iberoamericanos en lo que respecta a la introduccin de la medicina familiar en el currculo de grado es necesario un gran esfuerzo y la
39
Magzoub ME, Schmidt A. Taxonomy of Community-based Medical Education. Acad. Med. 2000;75:699707. La Medicina Familiar en la reforma de los Servicios de Salud (CIMF/OPS/WONCA, Buenos Aires, 1996). Accesible en: http://www.fundacionaequus.com.ar/biblioteca/declaracion-de-buenosaires.pdf . Acceso 14 de mayo del 2008.
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adopcin de estrategias adecuadas a la situacin de cada pas pero que deberan tener como denominadores comunes los siguiente enunciados:41
Es necesario formular alianzas estratgicas para acelerar la incorporacin de la medicina de familia y la atencin primaria a las enseanzas tericas y prcticas de los currculos de pregrado en los pases iberoamericanos. Hay que movilizar voluntades y garantizar recursos, en cada pas para la puesta en marcha de experiencias curriculares innovadoras en la enseanza de la medicina de familia y la atencin primaria en el pregrado con clara y temprana articulacin con los servicios de salud. La formacin de profesores y lderes docentes en medicina familiar es esencial para avanzar en los objetivos propuestos. El establecimiento de programas de colaboracin e intercambio internacionales en este campo es una estrategia primordial. Es preciso alcanzar un desarrollo adecuado de la medicina de familia y la atencin primaria dentro de las estructuras acadmicas de facultades y escuelas de medicina iberoamericanas. En cada pas, se debern disear estrategias nacionales que permitan la introduccin de la disciplina de medicina de familia en el currculo de pregrado. La constitucin de una Task Force Iberoamericana para el desarrollo de la medicina familiar acadmica es un instrumento esencial para profundizar en los cambios de orientacin, organizacin y contenidos de los currculos de las facultades de medicina. Resulta importante que este grupo de trabajo asuma el encargo concreto y especfico de operativizar las recomendaciones del documento elaborado en esta Cumbre, as como profundizar en el conocimiento y anlisis evolutivo de la situacin real de la medicina familiar en las universidades iberoamericanas.
Finalmente, es de sealar una propuesta reciente de la Commonwealth Fund42 que promueve la Iniciativa de Atencin Primaria Centrada en el Paciente (Patient-Centered Primary Care Initiative). Est alineada con las recomenda-
41 42
Comprometidos con la Salud de la Poblacin. Rev Cubana Educ Med Super; 2003;17(1):67-72. Commonwealth Fund. Patient-Centered Primary Care Initiative. Accessible in: http:// www.commonwealthfund.org .
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ciones del Insitute of Medicine para la reformulacin de la calidad en educacin mdica. Esta iniciativa busca promover los cuidados de salud que el paciente necesita, en el momento que los necesita y del modo que los quiere. Se centra en cuidados de salud basados en la evidencia pero condicionados por los valores de los pacientes. Este modelo busca proteger el desarrollo de la formacin mdica tradicional orientada al mdico, basada en principios paternalistas y reorientarla hacia la satisfaccin de las necesidades expectativas del paciente y de la comunidad servida. No se han desarrollados estudios que permitan concluir cual es el enfoque con mejores resultados, pero un anlisis reflexivo debera tener como marco de referencia que para cumplir las metas propuestas se requiere un mdico que no solo tenga habilidades para la prctica en el primer nivel de atencin mdica, sino que vea la APS como un concepto integral, que incluye acciones comunitarias y que requiere necesariamente un enfoque interdisciplinario e interprofesional; por lo tanto, necesariamente integrado a un equipo de trabajo. El gran interrogarte es como trasladar estas intenciones a efectivas acciones en nuestro contexto.
43
Hogg R, Spriggs B, Cook V. Do medical students want a career in general practice? A rich mix of influences! Educ Prim Care; 2008, 19:54-64.
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Resultan de inters los resultados de la investigacin de Bland y Meurer44. Estas investigadoras revisaron la literatura desde 1987 a 1993 y a partir de 73 artculos de alta calidad detectaron que en general, los estudiantes con mayor inters en atencin primaria son aquellos con una formacin secundaria de visin ms amplia, que no tienen padres mdicos, cuyas perspectivas de ingreso econmico no son elevadas y los que muestran actitudes con inters por el prjimo. La misma investigacin tambin demostr que influyeron positivamente a las experiencias durante el cursado que les permitieron dar seguimiento longitudinal de pacientes y rotaciones en medicina familiar ms prolongadas. Tambin la cultura de la institucin formadora fue de gran influencia y el modelo de rol de los docentes relacionados a atencin primaria. La importancia de la misin, visin y valores en cuanto a la cultura institucional pueden ser la explicacin para que sta influencia cultural fuera ms clara en las instituciones de origen pblico. Como se ha visto en otras investigaciones, las expectativas del estudiante al ingreso constituyen un fuerte determinante de sus futuras elecciones.45 Las actitudes de compasin social, valores y percepcin subjetiva de las necesidades de la gente, son un fuerte predictor de la posterior seleccin de los estudiantes de una carrera en atencin primaria.46 Hoy, la mayora de los mtodos de seleccin se basan en pruebas de conocimientos previos ms orientadas a la reduccin del nmero de ingresantes que la seleccin de los candidatos adecuados para cada programa.47 Acorde a las evidencias, los modelos de seleccin de estudiantes deberan contemplar estrategias que permitan identificar caractersticas y expectativas orientadas a la atencin primaria. Durante el curso de los estudios, el contacto con los docentes tiene varios efectos sobre los estudiantes, puede ser una herramienta til para el aprendizaje de comportamientos como futuros profesionales y para la transferencia de actitudes humanistas para con los pacientes48, pero es un aspecto poco considerado a
44
Bland CJ, Meurer LN, Maldonado G. Determinants of primary care speciality choice; a nonstatistical meta-analysis of the lierature. Acad Med; 1995, 70: 620-4. Soethout MBM, ten Cate TJ, van der Wal G. Factors associated with the nature timing and stability of the specialty career choices of recently graduated doctors in European countries. Med Educ Online [serial online] 2004;9:24. Available at: http://www.med-ed-online.org . Borges NJ, Jones BJ. Medical Students Personal Qualities and Values as Correlates of Primary Care Interest Online Submission. Paper prepared for the Annual Meeting of the Association for Medical Education in Europe (Edinburgh, Scotland, Sep 2004 - ERIC Document ED490522. Sigal V. El sistema de admisin a la universidad en la Argentina - 1998. Accesible en: http:// www.iesalc.unesco.org.ve/. Kutob RK, Senf JH, Campos-Outcalt D. The Diverse Functions of Role Models Across Primary Care Specialties. Fam Med 2006;38(4):244-51.
45
46
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la hora de analizar y planificar los currculos. Algunos autores arriesgan a decir que la falta de atencin al modelo de rol de los docentes es el factor clave por el cual una reforma significativa de la formacin profesional puede convertirse en una reforma sin cambio real, donde slo se modifica el currculo pero no la experiencia de los actores clave como son los docentes y estudiantes49. Este modelo de rol se ha demostrado como un factor clave para la eleccin de los estudiantes de una formacin basada en APS.50, 51
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Kenny NP, Mann KV, MacLeod H. Role Modeling in Physicians Professional Formation: Reconsidering an Essential but Untapped Educational Strategy. Acad Med. 2003;78:12031210. Henderson MC, Hunt DK, Williams JW. General internists influence students to choose primary care careers: The power of role modeling American journal of medicine 1996: 101: 648-653. Wright S, Wong A, Newil C. The impact of role models on medical students. JGIM 1997; 12:53-56.
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51
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tionario (anexo I) y a participar de una reunin para analizar sus experiencias, avances y dificultades relacionadas a la formacin de mdicos con orientacin en atencin primaria de la salud. Esta reunin se llevo a cabo en Belo Horizonte, Brasil, entre el 21 y el 24 de julio del 2008. A partir de las experiencias y evidencias recolectadas de la bibliografa, se colocaron preguntas (listadas en el recuadro de la pgina anterior) para generar la reflexin y sobre todo para facilitar el debate. Durante la reunin, diferentes expertos de las escuelas de medicina y centros colaboradores realizaron sus aportes y se organizaron mesas de debates sobre los puntos clave de esta problemtica, orientados a generar estrategias futuras. Entre ellos se consider si la formacin de pregrado lograba el xito en la orientacin a la atencin primaria de los profesionales formados, y estos graduados contribuan a aumentar la masa de recursos humanos de APS durante su etapa productiva profesional. Por ello se consideraron como factores relacionados la forma de seleccin, el plan curricular, las actividades programadas, la formacin de formadores y su accin como modelos de rol, la cantidad y calidad de las prcticas comunitarias y la relacin con los servicios y las polticas de salud (figura 2). Figura 2. Marco de Anlisis
Competencias para APS Caractersticas del ingresante Mercado de trabajo Plan curricular Docentes modelo de rol Actividades evaluacin Prctica comunitaria
MF
Estudiante
APOC
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Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (Cuba) Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra (Repblica Dominicana) Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco (Mxico) Universidad Autnoma Tomas Fras (Bolivia) Universidad de Cuenca (Ecuador) Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay (Uruguay) Universidad de La Sabana (Colombia) Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Len (UNAN-Len) (Nicaragua) Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco (Per) Universidad Nacional de Tucumn (Argentina) Universidad Nacional del Sur (Argentina) Universit de Sherbrooke (Canada) University of New Mexico Health Sciences Center (Estados Unidos de Norteamrica)
El primer punto en llamar nuestra atencin es que ms all de la influencia que puede haber tenido el momento de creacin de cada una de las unidades acadmicas, todas denominan a la unidad formadora de mdicos Facultad o Escuela o Departamentos de Medicina y no se ha introducido el trmino salud en la denominacin de las unidades acadmicas. A continuacin se detallan los aspectos recolectados considerados ms relevantes en forma sinttica dado el carcter descriptivo de la informacin solicitada.
27
28
Promedio de la etapa previa de educacin. Entrevista. Evaluacin de conocimientos biolgicos (mayoritaria). Evaluacin de habilidades cognitivas. Evaluacin de caractersticas predictoras de adaptacin a la modalidad curricular o preferencia por APS.
Postgrados en forma de maestras o diplomados en educacin (mayoritario). Capacitaciones focalizadas en habilidades para el trabajo grupal y la interaccin docente-alumno en pequeos grupos o individual.
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Sobre la evaluacin
La mitad de las escuelas o facultades tiene evaluacin al final de la formacin para evaluar las competencias adquiridas por los alumnos; el resto sigue priorizando evaluacin de contenidos. Pocos pases tienen instalados procedimientos y procesos de acreditacin a nivel nacional que implica autoevaluaciones, seguimiento de estndares y evaluaciones externas o de pares. No se visualiza claramente la presencia de las habilidades de APS entre las competencias o contenidos evaluados. En general, se las evala en conjunto con habilidades clnicas. Se detecta una clara intencin de realizar evaluaciones de proceso y de niveles superiores de competencia superando la clsica evaluacin de conocimiento: se presentan diversos ejemplos de evaluacin en entrenamiento y habilidades. En sntesis, se ha introducido la evaluacin formativa y el uso de mltiples instrumentos de evaluacin.
Clases. Tutoras a pequeos grupos. Trabajos de investigacin. Aprendizaje basado en proyectos. Entrenamiento de habilidades. Trabajo de campo. Estudios de casos. Clubes de revistas. Aprendizaje al pie del paciente.
Es de destacar que varias de las universidades presentes refirieron la introduccin de la metodologa de aprendizaje basado en problemas en grados variables, encontrndose ejemplos de currculos organizados completamente sobre la base de esta metodologa.
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Mecanismos facilitadores o limitantes para el desarrollo de los currculos con enfoque de APS
El cuestionario preguntaba sobre los mecanismos facilitadores y limitantes identificados en el proceso de reorientacin hacia la APS de la formacin de pregrado, as como las necesidades que dichas escuelas tienen en el momento actual para el desarrollo de la misma. La sntesis de lo referido se detalla a continuacin:
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FACILITADORES
Poltica de Estado sobre
Sistemas de Salud focalizados en la APS.
LIMITANTES
para asumir a los profesionales formados en APS.
NECESIDADES
Estado en APS.
Autoridades universitarias
comprometidas con los cambios.
Lograr articulacin y
coordinacin entre las instituciones formadoras de recursos y las polticas estatales en rea de salud y sus programas.
Apoyo de organismos
internacionales.
Desconocimiento de los
docentes sobre las estrategias de salud basadas en APS.
Capacitar en educacin
mdica a los profesionales de los servicios de APS que se involucren en la docencia.
Tradicin de educacin
hospitalaria.
Multiplicacin de escenarios
formativos.
Aumentar recursos
materiales y humanos en la APS.
Insuficiente experiencia
Demostracin de impacto
positivo sobre la salud a partir de la estrategia de APS.
Implementacin de
residencias de medicina familiar.
docente de los profesionales Abrir la universidad a la que trabajan APS. comunidad. Baja calidad en prestadores Favorecer el contacto de primer nivel de atencin. temprano de los estudiantes Imagen negativa de la con la prctica comunitaria. medicina general en la Evaluar de manera poblacin. sistemtica los resultados. Resistencia de los pares Desarrollar investigacin acadmicos evaluadores a con enfoque de APS. modelos descentralizados.
Gran influencia de la
medicina privada, las especialidades y la fragmentacin de la carrera en reas.
Carcter individualista en el
estudiantado.
El perfil y las competencias de los mdicos con un enfoque de APS. La relacin universidad/escuela y gobierno/servicios de salud.
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La construccin del currculo, los aspectos relativos a la APS renovada y los espacios de prctica fuera de los hospitales. La formacin de los formadores para el fortalecimiento de la visin en APS. La seleccin de los estudiantes, sus caractersticas previas y la incorporacin al mercado laboral. La funcin de los Centros Colaboradores de la OMS/OPS y la colaboracin entre los pases de Amrica Latina.
Luego de cada panel se debati tanto sobre lo presentado como sobre la temtica en cuestin. De las presentaciones y los debates se pueden sintetizar algunos conceptos fundamentales relacionados con:
Involucramiento del Estado. Construccin curricular. Cambio de los escenarios de aprendizaje. Necesidad de evaluacin de las experiencias. Capacitacin docente orientada a la APS. Alineamiento de la seleccin de estudiantes con las necesidades de profesionales.
33
Los procesos de cambio se aceleran si las necesidades se establecen con claridad, con la participacin comunitaria y la rectora gubernamental. Estas necesidades de salud son las que deben determinar el perfil y el nmero de profesionales necesarios. Las universidades pueden hacer grandes esfuerzos en la transformacin de su orientacin curricular, pero, si las polticas no son orientadas en este sentido, estos esfuerzos sern poco evidentes. Se puede formar un profesional con orientacin en APS pero si el contexto es desfavorable estos recursos pudieran perderse al reorientarse a otras reas de prctica o especialidades. La universidad a su vez, puede hacer un aporte a las necesidades del Estado para extender la APS. Estos aportes se relacionan con la necesidad de apoyar la reconversin de profesionales a la APS y el aprendizaje contino. Asimismo, puede significar dotar de herramientas de investigacin a esos profesionales para contribuir al conocimiento de su propia prctica. Las universidades pueden aportar conocimiento y manejos de medios educacionales no convencionales. Todo esto requiere de ellas incorporar a su misin el servir a la comunidad en la que estn insertas; significa un cambio en la visin de la universidad. En sntesis, esta relacin debe tener un sentido de bilateralidad e intercambio.
Construccin curricular
La participantes sealaron los cambios en el desarrollo curricular producidos en los ltimos aos, cambios impulsados por la necesidad de adecuar el perfil del egresado que se pretende formar y su adaptacin a la realidad social. Las nuevas prouestas curriculares se orientan por competencias en contraste con el clsico diseo orientado por contenido de conocimientos. Para ello se ha avanzado en incorporar contenidos que en la mayora de los casos no estaban presentes en los programas de estudios y que son necesarios para formar un profesional orientado a la APS. En esta lnea se incluyen las bases epidemiolgicas y sociales de los determinantes de la salud, las herramientas de la salud pblica y la biotica. La forma en que estos contenidos han sido incorporados es variable. En muchos casos llev al replanteamiento global del currculo y a la bsqueda de modelos integrales, borrando las fronteras disciplinares. En otros casos, con el agregado de nuevos cursos o modificacin de los existentes. Se observ una tendencia a considerar la necesidad de ejes de APS que atraviesen todo el esquema curricular.
34
Tambin esta reforma curricular ha llevado a introducir un pasaje ms temprano por reas de prctica en APS sin esperar a los ciclos clnicos, incorporando para ello una visin comunitaria.
35
pero los verdaderos resultados a considerar deberan ser la retencin de profesionales formados que permanecen en carreras profesionales ligadas a la APS. Ms an, el resultado a considerar debera ser la mejora en la salud de la poblacin, lo que aumenta la validez de la evaluacin y de la propuesta pero hace compleja su implementacin. Desde esta perspectiva, las instituciones deben contar con instrumentos de autoevaluacin sobre el desarrollo curricular y las buenas prcticas educativas que les permitan visualizar su acercamiento y construccin de un perfil de formacin basado en la APS. En trminos de la evaluacin individual de los estudiantes se propuso promover la autoevaluacin y la evaluacin formativa, as como el uso de evaluacin de rendimiento de las competencias, con el consiguiente abandono de las evaluaciones limitadas al conocimiento factual.
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Cmo se define el perfil de profesionales orientados a APS? Cules son la competencias bsicas generales de un mdico orientado a la
APS?
Trabajo grupal 2
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El mercado de trabajo.
Trabajo grupal 3
Trabajo grupal 4
2-Posibles lneas de trabajo en red y de manera colaborativa. 3-Estrategias para influir en la Regin de las Amricas con el enfoque de
APS.
El mdico con formacin en APS deber ser una persona con sensibilidad social, y comportamiento tico, capacidad de liderazgo, trabajo en equipo y autoaprendizaje, poseedora de competencias que le permitan con la ms alta calidad posible, influir en el bienestar de las comunidades y participar en el mantenimiento y recuperacin de la salud de individuos, familias y comunidades. Ser capaz de desarrollar acciones de carcter investigativo, docente (educacin y autoeducacin) y administrativas, establecer comunicacin interpersonal, con los pacientes, las familias y la poblacin, aplicar el mtodo cientfico, as como buscar y asimilar crticamente la informacin cientfica.
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Toda su actuacin profesional estar impregnada de un alto sentido tico, vocacin de servicio, solidaridad humana, consagracin a la preservacin de la salud y calidad de vida de nuestro pueblo y otros pueblos necesitados del mundo (vocacin internacionalista). En sntesis, el perfil del mdico y del equipo de salud para a APS deben contar con una visin holstica e humanstica del ser humano en un contexto socio-ambiental. Adems de estas precisiones, en la discusin en plenaria se plate la necesidad de avanzar sobre las diferencias conceptuales entre los perfiles de mdico comunitario, mdico familiar y mdico orientado hacia la APS, superando la cuestin terminolgica para concentrarse en las competencias necesarias para el desarrollo de la APS.
Adecuar su prctica profesional a la definicin del sistema de salud de su pas y de acuerdo al contexto donde trabaja para prevenir y resolver problemas de salud. Establecer relaciones de respeto y confianza para dialogar y negociar con los ciudadanos/comunidad, equipos/comunidades y otros sectores, respetando la diversidad cultural. Comprender el ciclo vital. Trabajar en equipo y desarrollar liderazgo con el resto del equipo de salud y la comunidad. Manejar las incertidumbres y los cambios. Generar su propia capacidad de autoaprendizaje y autoconocimiento.
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Identificacin de factores de riesgo y grupos vulnerables: Diagnstico familiar, e intervencin a nivel familiar. Control de salud del recin nacido, del nio, del adolescente, adulto y adulto mayor sano.
Epidemiologa (indicadores socio-demogrficos): Epidemiologa cuantitativa e investigacin cualitativa. Diagnstico comunitario y planificacin local participativa. Vigilancia epidemiolgica. Enfermedades de notificacin obligatoria. Estudios de brote. Herramientas para la medicina basada en la evidencia. Conocimiento para manejar las patologas prevalentes. Especial nfasis en el primer nivel de atencin y problemas prevalentes en el primer nivel: Adicciones. Violencia. Antropolgicos/sociolgicos (territorializacin; orgenes tnicos; trabajo en equipo): Salud ocupacional. Educacin para la salud y educacin popular. Participacin comunitaria. Trabajo en redes. Polticos/administrativos: legislacin; gestin; organizacin; planeamiento; evaluacin; sistemas de salud relacionado al contexto de prctica: Organizacin del sistema. Herramientas para el manejo social de recursos de salud. Gestin en el primer nivel de atencin. Comunicacin: Relacin mdico paciente. Trabajo en equipo.
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tica y profesionalismo.
Hacer el diagnstico de situacin de salud del rea de responsabilidad sanitaria: registro y manejo de datos estadsticos, epidemiolgicos, socioeconmicos y del sistema de salud, uso de software bsico, armado de una sala de situacin. Desarrollar una investigacin socio sanitaria: registro y manejo de datos estadsticos, epidemiolgicos y socioeconmicos; uso de software; metodologa de la investigacin cientfica, funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica local. Atencin de casos en reas de atencin primaria: manejo diagnstico y teraputico de los problemas de salud del rea. Formular y ejecutar programas locales de salud a nivel familiar o comunitario: conocimientos sobre el proceso salud enfermedad, del sistema de salud, de las organizaciones barriales y comunitarias, redes sociales, herramientas de promocin de salud y prevencin de enfermedad a todos sus niveles, incluyendo educacin para la salud y gestin ambiental; epidemiologa social. Educarse en forma continua, en el servicio de salud: organizando y participando en presentaciones de casos clnicos y comunitarios, formulando informes de avance y de finalizacin de los proyectos y programas de investigacin y accin que se ejecutan.
Para la organizacin curricular y la implementacin de estas actividades se establece la necesidad de que los planificadores puedan contestar las siguientes preguntas:
Dnde?
La respuesta a esta interrogante puede ser a travs de policlnicos, redes de servicios de APS, redes sociales (crculos de tercera edad, organizaciones bariales, etc.) y escuelas:
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Necesariamente debe involucrarse a los mdicos de los sistemas de salud local con formacin familiar y comunitaria.
Se propuso un abordaje progresivo que va desde la observacin a la gestin mdica, pasando por intervenciones sanitarias antes de la intervencin medicalizada, siempre bajo supervisin del docente.
Promover un dilogo con la rectora del sector salud para discutir la necesidad de formar mdicos con visin de APS como una forma eficiente de invertir los recursos y aumentar la cobertura de salud. Formacin de un consorcio de escuelas de una determinada rea de salud para alcanzar acuerdos puntuales con los prestadores de servicio y el gobierno. Realizar abogaca en la sociedad sobre la importancia de la APS. Se deben fortalecer los convenios entre la academia y los servicios para garantizar la adherencia a los compromisos internacionales. Realizar acuerdos ms amplios que los formales del servicio, incluyendo acuerdos con otras estructuras de la comunidad y establecer compromisos incorporando a las corporaciones (sindicatos, asociaciones, etc.). Potenciar actores claves, capaces de ejercer liderazgo en la toma de decisiones, tanto dentro de la academia, como en los servicios. Capacitar a los potenciales docentes en los propios servicios con una nueva visin de la APS. Construir una cultura de evaluacin permanente, para garantizar la calidad formativa, tomando como punto de partida el cumplimiento de los compromisos, la satisfaccin de lo que se va alcanzando y los insumos del propio proceso.
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Conquistar espacios de medios, aprovechando la tendencia actual de destacar la salud como valor mayor (calidad de vida). Se resalt la importancia de que las escuelas no debe sustituir las obligaciones de las estructuras de los servicios de atencin bajo ninguna forma.
- Aumentar el tamao de las clases - Acortar el tiempo de formacin - Crear nuevas instituciones - Reforzar la cooperacin regional - Seleccionar a personas de zonas subatendidas - Impartir formacin en zonas subatendidas - Informar a las minoras para animarlas a formarse - Tratar de retener a las personas que se forman - Crear nuevas instituciones y nuevos cuadros - Establecer redes regionales e internacionales - Introducir mecanismos de evaluacin y certificacin - Introducir mecanismos de acreditacin
Mayor diversidad
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Colaboremos por la Salud. Informe sobre la salud en el mundo - 2006 (pg. 42).
52
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Determinar las necesidades de docentes pues no hay un camino homogneo para todas las instituciones. Identificar a los docentes necesarios para los lugares especficos de trabajo en APS. Identificar personas con compromiso para la APS renovada. Asegurar la comprensin de la estrategia de renovacin de la APS. Evaluar las necesidades de los docentes a formar. Incorporar estrategias de trabajo con la comunidad y su participacin en la APS en la formacin de los docentes. Garantizar la comprensin de la formacin centrada en el estudiante y el manejo de habilidades y herramientas que permitan una devolucin efectiva y un buen flujo de comunicacin horizontal. Generar espacios de discusin dentro de la institucin que permitan: El intercambio hacia el interior de la escuela. La valorizacin de la labor docente. Reflexionar sobre los cambios de roles y la horizontalizacin de la participacin docente en la construccin curricular. La participacin en foros y redes de debate sobre formacin en APS para el intercambio y enriquecimiento de experiencias.
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El centro de atencin para la elaboracin de mtodos de seleccin debera ser el inters de los estudiantes para promover y desarrollar la APS. Si se considera la retencin de egresados trabajando en APS como una meta, el proceso de seleccin debera considerar:
Expectativas de los ingresantes y su posicin sobre la salud y bienestar humano. Caractersticas de personalidad que se orienten al servicio. Lugar de procedencia. Habilidades de comunicacin. Habilidades para el trabajo grupal y en equipo. Comunidades con necesidad de desarrollo de APS.
Para una completa consideracin de la perspectiva comunitaria, los comits de seleccin deberan pensar en la inclusin de personas representativas de la comunidad a la que servirn los egresados.
Poltica e incentivos que garanticen la incorporacin al mercado laboral del egresado (retencin)
Es necesario involucrar al Estado desde el principio de los procesos de cambio, fundamentalmente por su rol en la definicin y liderazgo de las polticas de salud. Los gobiernos deben ser coherentes con el propsito de valorar la implementacin de la APS renovada ejerciendo su papel de rectora tanto en las instituciones pblicas como privadas. Se debe procurar armonizar las caractersticas de la demanda de profesionales a las demandas de salud de la poblacin, para que la oferta de profesionales tenga la garanta de que sus egresados van a salir a un entorno favorable; este anlisis de necesidades debe hacerse a futuro considerando el tiempo que insume la formacin de profesionales. Es necesario que el proceso se lleve delante de manera armnica para acordar resultados esperados, necesidades e identificacin de progresos, as como su forma de evaluacin. El compromiso de los gobiernos debe incluir la promocin y apoyos sustantivos a estos profesionales a fin de articularlos al sistema de salud y modificar las representaciones culturales adversas que la gente tiene sobre estos profe-
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sionales. La definicin de una mejor escala salarial es imprescindible para la retencin de stos profesionales, especialmente si sern ubicados en zonas alejadas. Garantizar posibilidades de educacin continua para quienes se comprometan a trabajar con este perfil profesional ser imprescindible y podra ser parte de las labores de extensin y educacin de posgrado de las propias instituciones acadmicas.
Desafos y necesidades de las universidades para avanzar en el enfoque de formacin basado en APS
Los desafos identificados que deben enfrentar las universidades comienzan por acordar la definicin operativa de APS, y la comprensin de la filosofa que est detrs de ella. Superada esta etapa, las instancias acadmicas conjuntamente con las autoridades de salud deben:
Desarrollar liderazgo de manera conjunta y en los espacios correspondientes. Lograr acuerdos precisos en aspectos conceptuales bsicos, nmero de estudiantes requeridos, espacios geogrficos prioritarios. Desarrollar una poltica de integracin-accin en los servicios que permita una reorganizacin y regionalizacin de los servicios tomando en consideracin la localizacin de las universidades. Promover propuestas de investigacin y desarrollo que faciliten la adquisicin de recursos para el cambio. Acordar con instituciones de la comunidad para su participacin en el proceso educativo y establecer mecanismos de intersectorialidad de las prcticas. Desarrollar modelos de seleccin de estudiantes especiales para lugares prioritarios que requiran de intervenciones innovadoras. Desarrollar modelos de seleccin y capacitacin de docentes. Planificar las evaluaciones de los programas y definir los cambios esperados. Trabajar en el empoderamiento del sistema universitario para liderar el proceso de transformacin conducente a la implementacin de la APS en conjunto con las instituciones del Estado.
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Trabajar a lo interno de las instituciones educativas para facilitar la comprensin del nuevo modelo que se pretende desarrollar y de la visin interdisciplinaria que se precisa construir. Identificar nuevas tecnologas educacionales, entre ellas las virtuales. Contar con asistencia tcnica para la implementacin, mejoramiento y reorientacin de los programas.
Desarrollar una base de datos de escuelas (definicin de un instrumento de recoleccin de datos y un modo de recoleccin de informacin). Compartir y diseminar recursos para el desarrollo y mejoramiento de los procesos de cambio. Promover la investigacin (desarrollo de experiencias multicntricas para asegurar la bsqueda conjunta de fondos). Analizar y discutir algunas de las experiencias existentes para fomentar su diseminacin. Apoyo tcnico, enlace y coordinacin de la OPS para poder incidir coherentemente en la toma de decisiones del poder poltico y apoyar la formulacin de polticas que favorezcan la implementacin de la APS en beneficio de la poblacin. Celebrar eventos peridicos de intercambio de experiencias, que favorezcan el fortalecimiento de las escuelas orientadas hacia APS. Emprender un proyecto colaborativo multicntrico tomando elementos de lo analizado en la reunin: un proyecto concreto puede ser el trabajo sobre el proceso evaluativo, estructurndolo en un propuesta que pueda ser sometida para su financiamiento. Ampliar el sondeo efectuado por la OPS a otras instituciones.
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4. PROPUESTA DE TRABAJO
Como corolario de este anlisis y de los debates sostenidos entre los convocados al evento se proponen las siguientes acciones: 1. Realizar un anlisis de situacin y de tendencias de la educacin mdica en los pases de la Regin con una atencin particular a los procesos de transformacin de la formacin hacia la atencin primaria de salud. El estudio, adems de generar una lnea de base para dimensionar la magnitud de una eventual iniciativa regional, permitir apreciar los factores de promocin o resistencia al cambio, internos y externos a las instituciones educativas e identificar y caracterizar las experiencias innovadoras existentes. Generar informacin sobre las escuelas de medicina de la Regin, tanto pblicas como privadas, off shore u otras categoras que permitan contar con un panorama general de sus enfoques educativos y sus dimensiones de prcticas. Para ello se utilizar la base de datos de la OMS sobre escuelas de medicina y se definir un instrumento de recoleccin de la informacin y un modo de recopilacin y anlisis de la misma. Disponer de un anlisis que permita contrastar las tendencias en materia de educacin mdica con las orientaciones de polticas de salud en los pases; 2. Generar una capacidad tcnica para promover, orientar y asesorar procesos institucionales de cambio de la educacin mdica hacia la APS sobre la base del conocimiento y de la mejor evidencia disponible. Esta capacidad tcnica se desarrollara a partir de la conformacin de una red de aprendizaje constituida por instituciones acadmicas con inters y experiencias innovadoras de formacin de pregrado orientada a la APS que incluya Centros Colaboradores de la OPS/OMS y escuelas/facultades de medicina y ciencias de la salud con el objeto de: Identificar y caracterizar buenas prcticas.
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Desarrollar y compartir conceptos, estrategias de cambio, metodologas de intervencin y evaluacin, instrumentos y procesos tiles a la transformacin de la educacin mdica hacia la APS. Dar difusin a las actividades de las escuelas y las estrategias de desarrollo de la enseanza basada en APS. Generar un espacio de dilogo virtual a travs de una comunidad de prctica utilizando las herramientas disponibles en la OPS, especialmente el Campus Virtual de Salud Pblica. Coordinar reuniones peridicas para intercambiar experiencias y evaluar el progreso de la iniciativa. Generar y apoyar tcnicamente proyectos de investigacin evaluativa de experiencias de cambio. Disear y poner en prctica un curso virtual de formacin de formadores utilizando el Campus Virtual de Salud Pblica de la OPS. Bsqueda conjunta de financiamiento para proyectos comunes e intercambio de formadores y estudiantes. 3. Realizar un estudio sobre las polticas pblicas, estrategias, sistemas de incentivos y de asesora, tanto del sector salud como del sector educacin, que generan un entorno favorable al cambio de las instituciones de formacin en ciencias mdicas. Desarrollar una iniciativa regional que promueva una accin concertada e integrada entre autoridades de salud y de educacin superior, agencias de acreditacin y instituciones formadoras en ciencias de la salud para reorientar la educacin mdica hacia las necesidades de salud de la poblacin y la atencin primaria de salud. Apoyo tcnico, enlace y coordinacin de la OPS para poder incidir coherentemente en la toma de decisiones del poder poltico para apoyar la formulacin de polticas que favorezcan la implementacin de la APS en beneficio de la poblacin: Celebrar eventos peridicos de intercambio de experiencias, que favorezcan el fortalecimiento de las escuelas orientadas hacia APS. Promover y generar debates virtuales y presenciales entre las escuelas/facultades y autoridades de salud a fin de llegar a acuerdos sobre al formacin orientada hacia la APS.
4.
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Abogar con la autoridades de salud sobre la necesidad del cambio y el apoyo requerido desde los espacios pblicos. Mantener un intercambio sobre avances y bibliografa disponible acerca de la APS y la educacin mdica. Promocin de encuentros ente las autoridades acadmicas y autoridades de salud.
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ANEXO I. CUESTIONARIO
Escuelas de medicina orientadas a la APS
Cuestionario general
UNIVERSIDAD: FACULTAD: CARRERA: FECHA DE ESTABLECIMIENTO DE LA CARRERA: CIUDAD: PAS: APELLIDO Y NOMBRE DEL
RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA ENCUESTA:
EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE,
SEALE LAS COMPETENCIAS RELATIVAS A LA APS QUE SE INCORPORAN EN EL CURRCULO
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SI
NO
CUL ES EL NMERO DE
ESTUDIANTES QUE INGRESAN ANUALMENTE? (PROMEDIO DE LOS LTIMOS 3 AOS):
CUL ES EL NMERO DE EGRESADOS ANUALES? (PROMEDIO DE LOS LTIMOS 3 AOS): CUL ES EL DESGRANAMIENTO
DE ESTUDIANTES DURANTE LA CARRERA? (RELACIN ENTRE LOS ESTUDIANTES QUE INGRESAN Y LOS QUE ABANDONAN SUS ESTUDIOS EN UNA CHOHORTE)
SI
NO
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Docentes
CUL ES EL NMERO DE
DOCENTES EN SU ESCUELA DE MEDICINA ? (DATO AL 30 DE ABRIL DEL 2008):
CUL ES EL NMERO DE
A. CIENCIAS BSICAS? (BIOLGICAS):
SI
NO
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Actividades prcticas/experienciales
SEALE LA PROPORCIN DE
ACTIVIDAD PRCTICA POR CADA AO DE LA CARRERA:
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
CUL ES LA PROPORCIN DE
HORAS MENSUALES DEDICADAS A LA ATENCIN PRIMARIA POR CADA AO DE CARRERA?:
Metodologa educacional/actividades
ENUMERAR LOS TIPOS DE
ACTIVIDADES PEDAGGICAS UTILIZADOS EN SU ESCUELA (POR EJEMPLO: CLASES, TUTORAS, TRABAJOS PRCTICOS, INVESTIGACIONES, TRABAJO EN TERRENO, ESTUDIOS DE CASO, ETC.):
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Facilitadores
CULES FUERON LAS
PRINCIPALES VENTAJAS O FACILITADORES REFERENTES A LA INCLUSIN DE ESTRATEGIAS ORIENTADAS A LA APS EN SU ESCUELA?:
Limitantes
CULES FUERON LAS
PRINCIPALES DESVENTAJAS U OBSTCULOS REFERENTES A LA INCLUSIN DE ESTRATEGIAS ORIENTADAS A LA APS EN SU ESCUELA?:
Necesidades
CULES SERAN LOS TEMAS Y
PUNTOS A TRABAJAR Y REFORZAR EN ESTOS MOMENTOS?:
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portante para el Ministerio, por ello desarrolla una iniciativa llamada PROFAE. El programa ha sido liderado por 319 escuelas tcnicas que constituyen una red de 200 escuelas de enfermera de todo el pas. Esta iniciativa rompe con la dicotoma trabajo-aprendizaje y est siendo trasladada a otras reas tcnicas como farmacia, cuidados domiciliarios, etc. El programa Pro Saude tiene como propsito promover mejora en los cursos de pregrado de medicina, enfermera, odontologa. Se presentaron 270 proyectos de los que fueron seleccionados 90, lo que significa que ms de 39.000 estudiantes estn participando de proyectos innovadores. Los programas promueven el uso de escenarios comunitarios y de atencin sanitaria ambulatoria. Se busca que enfaticen ms la promocin de la salud que los aspectos curativos. Para los futuros graduados, el Ministerio de Salud financia becas de residencia en medicina familiar. En forma de un semforo se analizan los escenarios prcticos, el modelo terico de salud y el modelo educacional. Del rojo al verde se indican el avance o atrasos de los programas educacionales orientacin hacia la atencin primaria.
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El Dr. Renato Tasca (OPS, Brasil) se concentr en la renovacin de la atencin primaria de salud. Sintetiz que la propuesta de renovacin consiste en la transformacin de los sistemas de salud, de modo que la APS desempee en ellos un papel central. Explic luego el marco conceptual del documento de OPS que trata de ir desde los valores a los principios y por ltimo a los elementos esenciales siguiendo desde adentro hacia fuera los crculos concntricos.
PANEL 1: El perfil y las competencias de los mdicos con un enfoque de Atencin Primaria de Salud
Se present la experiencia de la Universidad de Sherbrooke (Canad). Esta Universidad tiene una historia de 30 aos de trabajo en reforma curricular. Desde 1966 la currcula es integrada, organizada por sistemas y est basada en ABP desde la dcada de 1980. Es decir, ha primado una modelo de integracin entendindola bajo tres aspectos:
El programa se caracteriza bsicamente por enfocarse a las competencias, con nfasis en el comportamiento profesional, con el soporte de un programa de
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desarrollo de recursos humanos y la incorporacin significativa de docentes procedentes de la medicina familiar. El aspecto a resaltar es la relacin con instituciones afiliadas que han permitido formar estudiantes en estos lugares, aumentando la cantidad y variedad de prctica, logrando mayor retencin de los egresados en estas reas. Esta estrategia permite un mayor conocimiento de las necesidades de la comunidad que debern servir al egresar. La presentacin de la Universidad de Tucumn (Argentina), mostr las recientes modificaciones hechas al currculo en el cual se agregaron como ejes longitudinales la biotica, salud mental, salud pblica, emergentologa y metodologa de la investigacin. Mostr los resultados de una larga experiencia en un practicanato final a la carrera de medicina. Esta Prctica Final Obligatoria configura una instancia tutorial en la formacin del mdico, en donde el nfasis en el aprendizaje, la acreditacin de los espacios de estudio-trabajo, la organizacin de actividades en torno a ncleos de actividades y la evaluacin de desempeo, aparecen como los elementos fundamentales para asegurar las competencias de los futuros egresados. Se expuso tambin la correlacin entre el modelo de salud individual y colectiva. Se destaca la introduccin de cursos en los primeros aos de la carrera con algn grado de integracin horizontal.
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Universidad de Illinois con sede en Rockford. De stas son de destacar RMED (Rural Medical Education Program ) que propone un mtodo particular de educacin de profesionales basado en la permanencia en el lugar de origen y es sustentado por el EXPORT Project (Excellence in Partnerships for Community Outreach, Research on Health Disparities and Training) que logra una buena alianza con servicios comunitarios. Los estudiantes son seleccionados teniendo en cuenta su lugar de origen y las necesidades mdicas regionales. El RMED curriculum es suplementario y dura cuatro aos con un bloque de cuatro meses de inmersin. Provee oportunidades nicas para entrenamiento y una mejor preparacin para los cuidados primarios a nivel rural. A su vez, el desarrollo de un internado de verano promueve la tarea interdisciplinaria. La presentacin de la Universidad Nacional de la Repblica (Uruguay), se refiri a la propuesta de un nuevo plan de estudios, que ha sido aprobado por el Claustro y el Consejo de la Facultad (diciembre 2007 - marzo 2008). Para la implementacin se cre el Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Tambin se estableci una cooperacin activa con los servicios de salud compartiendo los profesionales como recursos docentes. Con este objeto se cre un consorcio denominado Instituto de Atencin Primaria, que permite la articulacin entre todas las instituciones y actores involucrados asignando en forma clara responsabilidades en la toma de decisiones.
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La presentacin de la Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Len, (Nicaragua) se centr sobre la reforma curricular reciente que llevo a un ordenamiento y secuenciacin de mdulos en la bsqueda de una articulacin entre mdulos, y entre habilidades, prcticas comunitarias y clnicas e investigacin. Mostr la introduccin de las prcticas comunitarias en otros escenarios fuera de los centros de Salud Urbanos de Len, donde la prctica lleva varios aos. La prctica clnica comunitaria persigue la integracin docencia/servicio/comunidad y el abordaje integral del proceso salud-enfermedad, para mejorar la salud de la comunidad. Tienen como fundamento bsico el principio pedaggico de aprender haciendo. Se espera que los estudiantes de sexto ao al finalizar la rotacin de prcticas clnicas comunitarias adquieran habilidades bsicas para manejar de manera integral los componentes priorizados del MINSA tales como la promocin, prevencin de salud, diagnstico precoz, tratamiento y rehabilitacin oportuna. El impacto de la accin de los estudiantes sobre la poblacin es significativo e inmediato como pudo observarse de la mejora de las tasas de vacunacin en algunas poblaciones. Surge aqu con claridad la importancia de fortalecer los lazos de la Universidad con los servicios, en especial los dependientes del Ministerio y de las municipalidades. De la presentacin de la Universidad de Cuenca (Ecuador) se destaca la coyuntura actual con un modelo de cambio a nivel Ministerial y la preocupacin de impulsar cambios en la educacin. Se propone pasar de un modelo centrado en la atencin de la enfermedad a uno centrado en la promocin de la salud. En
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un pas con 25 escuelas de medicina y 13 millones de habitantes, es un desafo capacitar a los docentes en nuevos modelos de aprendizaje y atencin ambulatoria, promover la autoevaluacin y evaluacin externa de las carreras del rea de la salud, buscar coordinacin entre las universidades y el sistema de salud e impulsar acuerdos nacionales, regionales y locales en la formacin de recursos humanos. Tambin consider el rol clave de la Universidad en fomentar la investigacin en atencin primaria desde el inicio de las carreras y promover el trabajo en equipo intra-institucional, inter-institucional e inter-sectorial.
PANEL 3: La construccin del currculo, los aspectos relativos a la APS renovada y los espacios de prctica fuera de los hospitales
El relato de la Universidad de Ciencias Mdicas de la Habana (Repblica de Cuba) sintetiz las caractersticas de la formacin mdica en Cuba. Puntualiz que la Medicina General Integral (denominacin que han elegido para evitar las controversias sobre medicina rural, familiar, general, etc.) es la disciplina integradora. El cambio fundamental que ha sufrido la formacin mdica en el ltimo tiempo es el traslado de la formacin bsica al escenario de trabajo, abandonando el aula universitaria. Se aprende haciendo con un sistema tutorial personalizado con una mentora a cargo del mdico general del lugar donde el estudiante es asignado. Esta modalidad pretende partir del concepto de la esencialidad y de la integracin del conocimiento; por lo tanto las llamadas ciencias bsicas son exploradas a partir de casos de la realidad. Al estar el estudiante en este ambiente se promueve el desarrollo del trabajo en equipo y la pertinencia del currculo segn el lugar. Esto no significa que los docentes de la Universidad estn ajenos, por el contrario, ellos son encargados de preparar todos los materiales de apoyo que los estudiantes utilizan. Entre estos predominan los materiales multimedia como, conferencias orientadoras en video, desarrollo de la simulacin, etc. Simultneamente, se promueve la investigacin cientfica como lnea curricular. Otros aspec-
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tos a destacar son la bsqueda de titulaciones intermedias que den estmulo al estudiante. Este proceso como forma de validarlo, ha tenido una evaluacin de calidad mostrando que ha sido efectiva sin prdida de calidad educacional. La Universidad de la Sabana (Colombia) realiz una presentacin de la educacin mdica en Colombia destacando que hay solo nueve instituciones acreditadas. Los puntos fundamentales de la reforma curricular fueron el entorno como escenario de aprendizaje, el aprendizaje basado en proyectos y la utilizacin de nuevas tecnologas. Se seala la importancia de promover la investigacin en atencin primaria de la salud para darle visibilidad a las actividades de los profesionales involucrados en docencia provenientes de la APS.
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Tambin se puso nfasis en la necesidad de educar a los docentes en modelos educacionales innovadores y en el tipo de docente que fomenta el autoaprendizaje. En relacin a la formacin de los docentes se seal la necesidad de que todos los docentes que participan del programa conozcan las bases educacionales y los mtodos empleados. Asimismo, que tengan oportunidad de recibir entrenamiento en habilidades claves como la devolucin efectiva. La presentacin de la Universidad Pontificia Catlica Madre y Maestra (Repblica Dominicana) mostr la evolucin del estudiante en su paso a la educacin permanente. En cuanto a la formacin docente se plante que esta debe partir de las experiencias y saberes de los docentes, que se debe promover la construccin de competencias docentes mediante aprendizajes significativos. Para ello, el plan de capacitacin de los docentes debe estar basado en preguntas generadoras y promover el uso de la escritura con visin reflexiva y epistmica. Pero ms all de la formacin de estas capacidades, se insisti en la necesidad de una formacin continua y en la necesidad de acreditar profesionales y programas.
PANEL 5: La seleccin de los estudiantes, sus caractersticas previas y la incorporacin al mercado laboral
En la presentacin de la Universidad del Cusco (Per) se resalt las dificultades derivadas de la falta de un modelo de seleccin adecuado y las experiencias de los estudiantes en tareas poco tradicionales ligadas a un abordaje ms comunitario, con consideracin de la problemtica indgena. Destac el cambio operado en el ltimo tiempo en
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el que la sociedad es la que comienza a demandar de las entidades formadoras un perfil de egresado acorde a sus necesidades y por tanto las Universidades tienen la obligacin de estar atentas a esto.
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ideada por Kurt Lewin, un pionero en el campo de las ciencias sociales para el diagnstico de situaciones. Esta herramienta es til cuando analizamos las variables involucradas en el planeamiento e implementacin de un programa de cambio. El sustrato para el anlisis es asumir que en cualquier situacin hay fuerzas facilitadores y fuerzas limitantes Una vez hecho el anlisis debe planificarse las acciones para reducir las fuerzas opositoras. La Prof. Jadete Barbosa Lampert de La Comisso de Avaliao das Escolas Mdicas de la Associao Brasileira de Educao Mdica present el Proyecto de Evaluacin de Tendencias de Cambio en los cursos de grado de las Escuelas Mdica Brasileras. Los objetivos del proyecto son promover y acompaar los cambios en las escuelas mdicas para adaptarse a las directrices curriculares de acuerdo a las propuestas del SUS, a travs de incentivar y apoyar el desarrollo de un proceso de evaluacin de cada escuela. Para ello se desarrolla un modelo terico de indicadores que se integran en las cinco dimensiones con los que se elabora un grfico radiado. Las dimensiones son: mundo del trabajo, el proyecto pedaggico, el desenvolvimiento docente, los escenarios de prctica y el abordaje pedaggico. Cada dimensin es considerada en tres niveles de acuerdo al grado de cambio que ha sufrido. Este modelo ha sido validado y parte de los resultados tambin fueron presentados.
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ARGENTINA Marcelo Garca Dieguez Universidad Nacional del Sur de Baha Blanca Demetrio Mateo Martnez Universidad de Tucumn BRASIL Francisco Campos Secretario de Gestin de Trabajo y Educacin de Salud del Ministerio de Salud de Brasil Francisco Penna Universidad Federal de Minas Gerais Andr Cabral Curso FM - Universidad Federal Minas Gerais Edison Correa NESCON Sigisfredo Luis Brenelli Ministerio de Salud de Salud Gerardo Cury Universidad federal de Minas Gerais Isabel Cristina de Oliveira Netto Universidad Federal de Ro Grande Jadete Barbosa ABEM Mara Elizabeth Kleba Universidad Comunitaria Regional de Chapec Mara Neile Torres de Arajo UFC
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Marivand Maia Pinto SGTES - Ministerio de Salud CANAD Rejen Hebert Universidad de Sherbrooke, Quebec COLOMBIA Francisco Lemus Universidad de la Sabana CUBA Jorge Gonzlez Universidad de la Habana ECUADOR Jos Bustamante Universidad de Cuenca EUA Ara Tekian University of Illinois at Chicago Michael Glasser University of Illinois at Rockford Matt Hunsaker University of Illinois at Rockford NICARAGUA Rodolfo Pea Universidad Nacional de Len PER Oscar Valiente Castillo Universidad de Cuzco REPBLICA DOMINICANA Fernando Rojas Universidad Catlica Madre y Maestra
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URUGUA Y Julio Vignolo Universidad Nacional de la Repblica OPS/OMS Charles Godue OPS/WDC Rosa Mara Borrell OPSWDC Hugo Mercer OMS Renato Tasca PWR-BRA
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