EAD-Enfermagem A Distância-Material Do Curso (Avaliação Dos Sinais Vitais)

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AVALIAO DOS SINAIS VITAIS Siga as instrues abaixo para navegar no ambiente virtual do EAD e obter xito no curso. Aps a inscrio, o usurio tem 30 dias para concluir o curso e emitir o certificado. Para fazer a avaliao digite seu e-mail e senha, na rea do usurio (IDENTIFICAO), clique em ENTRAR, depois clique em MINHA CONTA, depois em MINHAS INSCRIES e, por fim, clique no cone AVALIAO. O usurio dever responder a avaliao existente na ltima pgina do material do curso e transcrever as respostas para o gabarito existente no site. Uma vez confirmada s respostas, a avaliao no ser mais disponibilizada. Em seguida, voc pode emitir o Certificado. Para emitir o certificado, em outro momento, digite seu e-mail e senha, na rea do usurio, clique em ENTRAR, depois clique em MINHA CONTA, depois em MINHAS INSCRIES e, por fim, clique no cone CERTIFICADO. O arquivo ser visualizado no formato PDF, para que voc possa salvar ou imprimir. Observao: No ato da avaliao o usurio recebe um e-mail informando o seu percentual de acerto. Para emitir o certificado, o usurio precisa obter pontuao igual ou superior a 6,00 na avaliao. Boa sorte! 1. Apresentao As enfermeiras contribuem de forma significativa para o tratamento de pacientes com problemas clnicos, mediante a avaliao dos sinais vitais. A avaliao dos sinais vitais instrumentaliza as enfermeiras na tomada de deciso sobre as intervenes especficas. 2. Objetivos Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca da avaliao dos sinais vitais nas diversas faixas etrias. Descrever os mtodos para a avaliao dos sinais vitais. Esclarecer dvidas a cerca da assistncia de enfermagem na avaliao dos sinais vitais do indivduo hospitalizado.
3. Premissas Os sinais vitais devero ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser visto quantas vezes for necessrio. Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, deve ser explicado ao paciente o que ser realizado. Quando houver alterao de alguns dos sinais vitais deve ser comunicado ao enfermeiro da unidade e ao mdico responsvel pelo paciente, se for necessrio. Em relao avaliao dos sinais vitais, devem ser verificados e anotados o pulso e a frequncia cardaca, a frequncia respiratria, a temperatura corporal e a presso arterial. A avaliao do exame fsico poder ser realizada no incio do exame fsico ou mesmo de forma integrada, quando realizado o exame cardiovascular e torcica.
4. Definio de Sinais Vitais So medidas que fornecem dados fisiolgicos indicando as condies de sade da pessoa. Os sinais vitais so um meio rpido e eficiente para monitorar as condies de
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um paciente ou identificar a presena de alguns problemas. Tm como objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliao das condies de sade da pessoa, bem como instrumentalizar na tomada de deciso sobre intervenes. Mensurados manualmente ou atravs de equipamentos. Pulso (bpm) Respirao (ipm) Presso Arterial ou Tenso Arterial (mmHg) Outro objetivo da avaliao dos Sinais Vitais auxiliar na coleta de dados e avaliao das condies de sade do paciente. Diretrizes para avaliao dos Sinais Vitais (SSVV) O profissional deve conhecer as variaes normais dos sinais vitais. O enfermeiro deve conhecer a histria clnica do paciente, bem como o tratamento e medicaes que ele est utilizando. A equipe de enfermagem deve controlar os fatores ambientais que possam influenciar os valores dos sinais vitais. Na avaliao dos sinais vitais necessrio se ter um profissional habilitado com os padres de normalidade para que possa perceber rapidamente a anormalidade. Se necessrio pode-se aumentar a frequncia de avaliao dos sinais vitais a depender do agravamento do quadro clnico do paciente. O profissional deve certificar-se de que os equipamentos esto adequados e funcionando. A equipe de enfermagem deve-se realizar uma abordagem geral dos sistemas do paciente para a verificao dos sinais vitais. O enfermeiro deve comunicar e confirmar as alteraes significativas encontradas na avaliao dos sinais vitais.
A realizao do exame fsico inclui tambm a mensurao de sinais vitais, permetros, estatura e peso, alm de dados coletados por meio da inspeo, palpao, percusso e a ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biolgicos, refletindo claramente a utilizao do modelo biomdico. Portanto, o conjunto dos vrios sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante o exame fsico geral ir suscitar a necessidade de um exame mais detalhado e algum segmento. O enfermeiro experiente utiliza o exame geral como um recurso para estabelecer uma relao profissional de confiana com o paciente e, ento, procedero exame especfico minucioso dos sistemas que so necessrios. Os Sinais Vitais Temperatura (C)
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Quando avaliar os sinais vitais Na admisso do paciente. Na rotina de atendimento. No Pr e Ps-operatrio do paciente. Antes e aps qualquer procedimento. Antes e aps a administrao de medicamentos que afetam as funes cardacas, respiratrias e do controle da temperatura. Sempre que o paciente manifestar qualquer sintoma especfico.
Terminologias importantes Afebril: 36 a 37C Estado febril: 37,5 a 37,8C Pirexia: 39 a 40C Hiperpirexia: acima de 40C Hipotermia: abaixo de 35C Hipertermia: 38 a 40C Mecanismo de controle da temperatura A pele possui receptores tanto para frio quanto para calor. O calor produzido como um produto secundrio do metabolismo cuja fonte primria a alimentao. A temperatura central interna pode variar de 35 41 C dependendo das condies a pessoa saudvel sua temperatura basal em mdia 37 C. O equilbrio entre a perda e a produo de calor o resultado de vrios mecanismos internos de controle. O hipotlamo, localizado entre os hemisfrios cerebrais o termostato corpreo. Febre Denomina-se febre a temperatura corprea acima do normal. A febre tambm denominada de pirexia. A febre o resultado de processo patolgico, ferimentos ou outras afeces e infeces.
5. Temperatura Equilbrio mantido entre produo e perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotlamo. Fatores fisiolgicos que podem provocar variao da temperatura Sono e repouso; Idade; Exerccio fsico; Fator hormonal; Alimentao; Banho; Agasalho; Emoo; Desnutrio. Outros fatores temperatura que alteram a
Determinadas drogas Distrbios emocionais Processos infecciosos Locais de avaliao da temperatura Axilar Boca nus Cutneo
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Tipos de febres CONTNUA: temperatura que se mantm elevada com poucas oscilaes. Ex: gripe e resfriados. INTERMITENTE: Ocorre regulamente alternncia entre um perodo de hipertermia e um perodo de temperatura normal ou subnormal. Ex: viroses. REMITENTE: hipertermia que oscila em vrios graus sem nunca chegar a um patamar normal. Ex: Febre Tifide. RECRUDENTE OU RECORRENTE: aps um perodo normal de temperatura (afebril) h nova manifestao de hipertermia. EX: Febre Amarela Material utilizado Termmetro de mercrio Vantagens Fcil aceitao pelo cliente. No h a necessidade de ser individual, podendo ser desinfectado entre aferies. Avaliao do custo X benefcio. Desvantagens Pode sofrer alteraes com presena de umidade na axila. Processos inflamatrios na axila (abscessos e leses cutneas). Pacientes caquticos. Fratura de membros Superiores (MMSS). Algodo seco ou papel toalha Termmetro Preparar psicologicamente o cliente Limpar o termmetro dentro dos princpios de microbiologia, do meio menos contaminado para o mais contaminado. Locais de verificao da temperatura
5.1. Axilar Diminuir a temperatura do termmetro Secar as axilas do cliente Colocar o termmetro e deix-lo de 5 a 7 minutos Aferir a temperatura na altura dos olhos, segurando-o pela haste Variao normal: 35,8C a 37C
Termmetro Digital Tcnica Material necessrio Cuba rim contendo Algodo com lcool
5.2. Bucal Realizar a assepsia. Colocar o termmetro sob a lngua, mantendo os lbios cerrados. O bulbo alongado e achatado.
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A temperatura varia entre 36,3C a 37,4C. Vantagens Acessvel Confortvel para o cliente. Fornece leitura exata da temperatura superficial. Desvantagens Contraindicado para crianas menores de 3 anos, idosos, clientes inconscientes, com distrbios mentais. Temporariamente aps o ato de fumar e de ingerir lquidos quentes ou gelados. Uso individual do volume de sangue para a artria aorta. A presso e o volume provocam oscilaes ritmadas em todo sistema arterial.
PULSO
5.3. Retal O termmetro deve ser lubrificado e colocado no cliente em decbito lateral, inserido cerca de 3,5 cm em individuo adulto. O seu bulbo arredondado e proeminente. Deve ser lavado com sabo e gua corrente aps o uso. considerada a temperatura mais fidedigna. Oscila entre 37 a 38C.
5.4. Cutnea Aferido em 3 minutos e lido aps esperar cerca de 10 segundos. utilizada fita descartvel, aplicada na fronte.
6. Pulso O pulso origina-se a partir da contrao do ventrculo esquerdo, onde h ejeo
o batimento que se percebe nas artrias e que corresponde, em condio fisiolgica as contraes sistlicas cardacas. O pulso devido propagao de uma onda positiva que das grandes artrias chega at os capilares. Esta onda provocada pela brusca penetrao do sangue na aorta, a cada sstole ventricular. Essa sensao ondular pode ser palpada em uma das arterolas perifricas. A cada contrao ventricular aproximadamente 60-70 ml de sangue entram na aorta (volume sistlico). Expanso e a contrao das artrias resultantes dos batimentos cardacos. Emoes, exerccios fsicos, alimentao e drogas podem provocar alteraes passageiras do pulso. Outros autores definem que o pulso verificado utilizando polpas dos dedos indicador e mdio, por meio de uma artria, geralmente a artria radial, contando-se durante um minuto o nmero de batimentos e verificando se suas caractersticas. Intensidade (pode ser cheio ou filiforme);
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Ritmicidade (pode ser regular ou irregular); Simetria (iguais em ambos os membros). A frequncia cardaca pode diferenciarse do pulso devido a arritmias cardacas. Ela verificada por meio da ausculta do pulso apical, encontrada no quinto espao intercostal esquerdo, ou da visualizao pelo cardioscpio, caso o paciente esteja monitorizado. Frequncia A frequncia do pulso o nmero de pulsaes perifricas palpadas a cada minuto. Volume Distingue-se pulso cheio (forte) ou pulso fino (fraco ou filiforme). Ritmo: Rtmico ou regular (normal); arrtmico ou irregular. Fatores que interferem na frequncia do pulso Idade Sexo Atividade fsica Febre e dor Alterao postural Hemorragias Calor Caractersticas Taquicardia pulso acima do normal; Bradicardia pulso abaixo do normal; Normocardia: frequncia normal Taquisfigmia pulso fino e taquicrdico; Bradisfigmia pulso fino o bradicrdico. Caractersticas do Pulso Pulso filiforme, fraco ou dbil: reduo da fora ou volume sanguneo. Pulso forte ou cheio: aumento da fora ou do volume sanguneo. Pulso regular ou rtmico: o intervalo entre os batimentos o mesmo. Pulso irregular ou arrtmico. Pulso dicrtico: d a impresso de dois batimentos. Pulso imperceptvel ou ausente. Locais de Verificao As artrias nas quais podem ser verificados os pulsos so: radial, cartida, femural, braquial, popltea e pedial. Pulso Temporal e pulso carotdeo Na regio ceflica um dos locais de avaliao do pulso a artria temporal. E na regio do pescoo pode ser avaliado o pulso na artria cartida, local escolhido em situao de emergncia.
Pulso Radial Outro local para avaliao do pulso a artria radial, local mais utilizado na avaliao desse sinal vital.
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Pulso Femoral, Poplteo e Pedioso Outros locais de avaliao do pulso a regio femoral, popltea e pedial. A artria femoral uma das mais calibrosas um dos locais de escolhas para avaliao numa situao de emergncia.
Observaes na verificao do pulso
1) Evitar verificao do pulso em membros afetados de pacientes neurolgicos e vasculares; No verificar pulso em membro com fistula arteriovenosa; 2) Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estar contando o prprio pulso e no o do paciente.
Pulso Apical O pulso apical o batimento cardaco sentido em seu pice (ponto mximo de impulso). Pode ser ouvido no 5 espao intercostal, de 5 a 7,5 cm esquerda do esterno, logo abaixo do mamilo esquerdo. O diafragma do estetoscpio colocado sobre o pice do corao e os batimentos so contados durante 1mim.
Tcnica de verificao do pulso
1) Lavar as mos; 2) Manter o paciente em posio confortvel, preferencialmente em repouso; 3) Colocar as poupas dos dedos mdio e indicador sobre a artria; 4) Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;
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5) Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente; 6) Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem; 7) Contar as pulsaes durante 1 minuto, avaliando frequncia, volume e ritmo; 8) Anotar na ficha de controle; 9) Lavar as mos. 7. Respirao Troca de gases (oxignio e gs carbnico) ocorrida nos alvolos pulmonares, transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dixido de Carbono) em sangue arterial rico em O2 (Oxignio). Exerccios fsicos, emoes, choro, variaes climticas, drogas, podem alterar a respirao. Avaliao da enfermeira no sistema respiratrio As enfermeiras contribuem de forma significativa para o tratamento de pacientes com problemas respiratrios, mediante a obteno da anamnese e a realizao do exame fsico do trax. A coleta de dados da anamnese deve anteceder o exame fsico, pois ajuda a identificar a queixa principal durante o processo de entrevista. Principal Funo Respiratrio do sistema Medicamentos Estresse Exerccio Altitude Sexo Posio corporal Febre Terminologias referentes respirao Eupnia: respirao normal. Dispnia: a respirao difcil, trabalhosa ou curta. sintoma comum de vrias doenas pulmonares e cardacas; pode ser sbita ou lenta e gradativa. Ortopnia: a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posio ereta. Taquipnia: respirao rpida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda. Bradipnia: respirao lenta, abaixo da normalidade. Apnia: ausncia da respirao. Respirao de Cheyne-Stokes: respirao em ciclos, com perodos de apnia. Respirao de Kussmaul: inspirao profunda seguida de apnia e expirao suspirante. Respirao de Biot: respiraes superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por perodo irregular de apnia. Respirao sibilante: sons que se assemelham a assovios. Tcnica de avaliao da respirao Material necessrio Relgio com ponteiro de segundos Caneta Caderneta de anotao
O sistema respiratrio tem como principal funo a promoo das trocas gasosas. Fatores que alteram a respirao Idade
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Aferir durante 1 minuto o movimento de expanso do diafragma. Observar os movimentos de abaixamento e elevao do trax. Os dois movimentos (inspirao e expirao) somam um movimento respiratrio. Colocar a mo no pulso do paciente a fim de disfarar a observao. Contar durante 1 minuto. Anotar no papel. Lavar a mo. Observao: no permitir que o paciente fale e no contar a respirao logo aps esforos do paciente.
Princpios da avaliao da respirao Como a respirao um dos dados vitais devem ser verificadas junto dos mesmos; Se observar anormalidades, comuniclas; No deixar que o paciente perceba que voc est verificando a respirao, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado. Caractersticas da avaliao frequncia respiratria da
8. Presso Arterial
FR: 12- 22 ipm (adulto) Relao entre inspirao e expirao 1:2 Amplitude e profundidade da respirao Ritmo (respirao superficial ou profunda) Respirao Abdominal (homem) Respirao Torcica (mulher) Utilizao da musculatura acessria (TIC, TSD), retrao, simetrias e movimentos paradoxais devem ser registrados. Procedimento: Deitar o paciente confortavelmente. ou sentar
a fora exercida pelo sangue no interior das artrias. A Presso Arterial depende da fora de contrao do corao, da quantidade de sangue circulante e da resistncia dos vasos. Nas pessoas saudveis, as paredes arterolas so elsticas e alongam-se e encolhe-se com facilidade. Unidade padro da presso arterial so milmetros de mercrio (mmHg). O pico da presso mxima ocorre durante a sstole. A presso mxima ou sistlica resulta da contrao dos ventrculos para ejetar sangue nas grandes artrias. A presso mnima ou diastlica corresponde ao relaxamento cardaco.
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Fatores que influenciam a presso arterial Idade Ansiedade Medo Dor Estresse Drogas Hormnios Gnero Exerccio Emoes Cotidiano: a presso mais baixa pela manh, aumentando durante o dia, no final da tarde, incio da noite atinge o pico diminuindo a seguir, as variaes individuais so significativas. Tcnica para avaliao da Presso Arterial Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado. Lavar as mos. Manter o paciente sentado com o brao apoiado ao nvel do corao. Deixar o brao descoberto evitando compresso. Colocar o manguito 2 cm acima da prega do cotovelo (fossa cubital), prendendo-o sem apertar demasiadamente, nem deixar muito frouxo. Colocar o manmetro de modo que fique visvel. Localizar a artria braquial e colocar o diafragma sobre ela. Palpe o pulso radial. Feche a vlvula e insufle at o desaparecimento do pulso radial. Abra a vlvula vagarosamente. Observe o manmetro o ponto que so ouvidos os primeiros batimentos ou sons de KorotKoff (presso sistlica), observe o ponto que o som que foi ouvido pela ltima vez (presso diastlica). Retire todo o ar do manguito, remova-o e deixe o paciente confortvel. Anote os valores. Lave as mos. Hipertenso Existe quando a presso sistlica ou a diastlica ou ambas permanecem acima dos limites normais se for levada em conta a idade do indivduo (PA> 140/90 mmHg). Uma elevao ocasional da presso do sangue no significa necessariamente hipertenso. Geralmente esto associadas a: ansiedade, obesidade, doenas vasculares, AVC, falncia cardaca e doenas renais. Hipotenso Ocorre quando as medidas da presso situam-se abaixo do normal, tanto a sistlica quanto a diastlica. (PA<120/80 mmHg). A permanncia da presso sangunea baixa parece no prejudicar, mas devese manter o controle. A presso baixa est geralmente associada a: choques, hemorragias e efeitos secundrios de drogas.
9. Medidas antropomtricas So importantes no acompanhamento do desenvolvimento do cliente em todas as etapas do ciclo vital. So medidas antropomtricas Peso Altura
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Permetros Permetro ceflico (PC), Permetro torcico (PT) Permetro abdominal (PA) Maca bebs e paciente acamado
9.1. Peso fundamental para o clculo de dosagem de medicamentos e acompanhamento de gestantes, clientes com queimaduras, com distrbios endcrinos, recm-nascidos e crianas, etc. O peso adequado um indicador das condies de sade de um indivduo. ndice de Massa Corprea (IMC) IMC = peso / A Valores de referncia < 20 (peso abaixo do normal) 20 25 (normal) 25 30 (sobrepeso) 30 35 (obesidade leve) 35 40 (obesidade moderada) 40 (obesidade mrbida) Tipos de balana Plataforma clientes em p Digital resultado rpido
Manual ajuste do peso pela escala da balana
Cuidados gerais na mensurao do peso Calibrar/zerar a balana Roupas leves Manter-se imvel durante mensurao Ajustar o peso at que a ponta do brao estabilize no meio da marca. Procedimento na mensurao do peso Colocar a balana em piso plano, seco e no-escorregadio. Forrar a balana com papel toalha. Colocar os mostradores em zero. Levantar o pino da trava.
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Girar o parafuso de calibragem para a esquerda ou para a direita, nivelando o fiel da balana. Abaixar o pino da trava. Explicar o procedimento ao cliente. Solicitar que o cliente retire os sapatos e use roupas leves. Auxiliar o paciente a subir na balana, colocando-o no centro com os ps unidos e os braos soltos ao lado do corpo. Destravar a balana. Mover o indicador de quilos at a marca do peso aproximado do cliente. Mover o indicador de gramas at equilibrar o fiel da balana. Solicitar e auxiliar o cliente a descer da balana. Colocar os mostradores em zero e travar a balana. Verificar o peso. Lavar as mos. Anotar no pronturio. Suspender a escala mtrica, fazendo com que a haste repouse sobre a cabea do cliente. Manter o cliente em posio ereta, com a cabea em posio anatmica, com os ps juntos, encostados na escala mtrica. Travar a haste Auxiliar o cliente a descer da balana Realizar a leitura Destravar e descer a haste Lavar as mos Realizar a anotao Ceflico, Torcico e
9.3. Permetro: Abdominal
9.2. Estatura Cuidados gerais na mensurao da estatura Cliente ereto sobre a balana; Elevar barra de metal ligada balana at altura da cabea; Bebs colocar sobre superfcie firme, manter pernas retas e usar dispositivo especfico; Procedimento estatura na mensurao da
A mensurao do PC, PT e PA utilizada principalmente em recm-nascidos para avaliao do desenvolvimento e do crescimento. Em clientes peditricos ou adultos a mensurao do PA feita, por exemplo, para monitorao da ascite, e em gestantes, para monitorao da idade gestacional. Cabea em volta da protuberncia occipital e proeminncia supra-orbitria; Trax linha dos mamilos; Abdome linha umbilical (Obs. Cintura > 90 cm representa acmulo de gordura visceral). Material utilizado: fita mtrica, impresso prprio e caneta para anotao.
10. Bitipos Humanos Em seguida, deve ser observado o tipo morfolgico, pois muitas patologias esto associadas ao bitipo do paciente. Classifica-se o indivduo como brevilneo, normalneo e longilneo, colocando-o preferencialmente em p, para que se faa a relao de proporcionalidade entre o pescoo, os
Explicar o procedimento ao cliente Lavar as mos Auxiliar o cliente a se posicionar de costas para a escala de medida
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braos, os ossos frontais, as mos e os dedos. O paciente brevilneo apresenta o pescoo curto e grosso, com membros so curtos em relao ao trax, este alargado e volumoso, a musculatura bem desenvolvida e a estatura baixa (caracterstica de nanismo). Os indivduos normalneos se caracterizam por apresentar o desenvolvimento harmnico da musculatura e a proporo equilibrada entre o tronco e os membros. Os longilneos apresentam pescoo longo e delgado, membros alongados e desproporcionais em relao ao tronco, trax afilado e chato, musculatura pouco desenvolvida e estatura, elevada. Tipos Brevilneo Longilneo Normalneo Predisposio a obesidade, hipertenso arterial, doenas reumticas e articulares.
10.2.
Longilneo
ngulo de Charpy menor que 90 Predomnio dos membros sobre o Trax Trax afilado e chato Pescoo longo e delgado Musculatura e panculo adiposo escassos. Predispostos ao nervosismo, doenas do aparelho digestivo, estados anmicos.
10.1.
Brevilneo
10.3.
Normalneo
ngulo de Charpy maior que 90 Membros curtos Trax alargado Pescoo curto e grosso Panculo adiposo desenvolvido Estatura pouco elevada
ngulo de Charpy igual a 90 Equilbrio entre tronco e membros Desenvolvimento harmnico da musculatura e panculo adiposo No se observam tendncias mrbidas especiais
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Requer uma fora de carter, um equilbrio interior e um grau de adaptao realidade do mundo. Compreende-se a tica do cuidado como um consenso mnimo a partir do qual possamos nos amparar e elaborar uma atitude cuidadora e protetora para com o outro. Inmeros so os aspectos ticos envolvidos no cuidar do paciente, mas, essencialmente, todo procedimento de enfermagem deve ser Conduzido de acordo com a justia e com os princpios bsicos como o respeito pela pessoa. Portanto, antes da realizao da avaliao dos sinais vitais e de executar qualquer procedimento, o enfermeiro dever inform-lo adequadamente sobre o que ser feito e aguardar o seu consentimentimento, e s ento realizlo.
11. Consideraes ticas na avaliao dos sinais vitais A enfermagem por definio, arte e cincia. A profisso tem se desenvolvido no processo de cuidar, acreditando que a arte e a cincia de cuidar. Portanto cuidar muito mais que um ato, tambm uma atitude de ocupao, de preocupao, de responsabilidade, de envolvimento com o outro, exigindo, assim, compromisso e tica dos profissionais de enfermagem que cuida do indivduo em uma situao diferenciada de sua vida. A Moral compreendida como um sistema de valores que determina um comportamento que varia culturalmente em dado momento histrico. A tica definida atravs dos questionamentos filosfico do julgamento moral. A tica profissional: Analisa, identifica e resolve os conflitos ticos que surgem no cuidado com o paciente. A tica , portanto, um conjunto de princpios e regras que regem transculturalmente seja de fato humano. Um indivduo tico quando tem uma personalidade integrada, quando h uma maturidade emocional que lhe permita lidar com emoes conflitantes.
12. A Entrevista na realizao dos sinais vitais A entrevista compreendida como um instrumento de investigao bem como uma forma de estabelecer um relacionamento com o paciente. Entrevista Compreensiva: propicia a compreenso de como a pessoa, de como esta encara o processo sade doena, de quais so suas perspectivas em relao ao cuidado e de como participar do plano de cuidados que ser estabelecido pelo enfermeiro. Durante a entrevista o enfermeiro deve ter algumas habilidades tais como Saber ouvir entender o paciente. Saber explorar os dados que o paciente traz a cerca da sua vida e do seu processo de doena.
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Demonstrar interesse e conhecimento durante a entrevista. Ser receptivo com o paciente. Estabelecer comunicao. Entrevista Instrumento para coleta de dados Fase inicial do contato Permite a leitura imediata das informaes obtidas pela comunicao verbal e no verbal. Dificuldade e barreiras que interferem na comunicao Defesa Valores pessoais preciso ouvir antes de julgar Juzo de valores Impor autoridade Sugestes para a entrevista Seja verdadeiro Seja autntico Falar apenas o necessrio Ouvir atentamente Evite interromp-lo durante colocaes D respostas claras Objetivos das entrevistas Saber como o cliente est. Situar como o cliente . Conhecer como o paciente percebe o processo sade-doena: crenas e valores. Identificar as demandas de cuidado Identificar sinais e sintomas de alteraes fisiolgica, emocionais, espirituais e sociais. suas Fatores que interferem na entrevista Habilidade tcnica Habilidades interpessoais (comunicao verbal, no-verbal e ambiente interno) Conhecimento Crenas e valores dos enfermeiros Referencial terico-filosfico adotado Elaborao das questes Questes abertas estimulam a descrio / relato sobre o tema/ longas / foco/incio Questes fechadas: so mais especificas. Pode ser utilizado questes complementares. Durante a entrevista o enfermeiro deve evitar Perguntas tendenciosas Durante a entrevista o enfermeiro deve atentar para Apresentar-se ao paciente Cham-lo pelo primeiro nome Explicar que necessita entrevist-lo Encorajar e estimular o paciente a expressar a percepo que possui de sua histria de sade. Explicar ao paciente que a entrevista est terminando. Dar oportunidade para expor algo que no tenha sido abordado. Breve resumo dos aspectos significativos dos dados colhidos. Esclarecer dvidas. No utilizar apelidos. Paciente deve falar sobre Funcionamento do corpo Queixas Sentimentos Sofrimentos
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Carter de julgamento Durante a entrevista o enfermeiro deve favorecer A expresso Estimular o paciente informaes Temperatura da sala A iluminao Acomode o paciente confortavelmente no leito ou em um assento. Evite ficar de p Atentar para Barulhos Odores Situaes de distrao: TV, jogo, entrada e sada de pessoas. A informao dever ser feita em linguagem e terminologia acessvel, atentando para o nvel de escolaridade e cultura do paciente. Enfim o cuidado humano permeia todo o processo de viver e ser saudvel, permitindo que este indivduo tenha no seu processo de cuidado princpios ticos e morais.
dar
mais
Durante a comunicao no verbal o enfermeiro deve atentar Gestos Postura Tom de voz Olhar Manifestao do comportamento Postura Toque Fatores que interferem na entrevista ambiente interno Enfermeira/ entrevistadora Ansiosa Apressada Preocupada Entrevistado Dor Cansado Nervoso/ Ansioso Fatores que interferem na entrevista Ambiente externo Entrevista Observao Documentao Local que favorea privacidade Reserve o tempo para entrevista/ sem interrupo
13. Avaliao dos sinais vitais em pacientes cardiopatas O instrumento de coleta de dados de enfermagem um elemento fundamental para o desenvolvimento do processo de enfermagem, que permite coletar os dados necessrios para o estabelecimento do diagnstico de enfermagem e o posterior planejamento da assistncia, com metas para serem alcanadas e as intervenes para serem alcanados junto aos pacientes. A Avaliao da presso arterial: deve ser medida em ambos os braos. Caso, na anamnese ou no exame dos membros, sejam verificadas alteraes nos pulsos ou sinais de comprometimento vascular (diminuio da perfuso alterao na colorao e na temperatura), deve-se realizar a medida tambm dos membros inferiores, observando se h variaes.
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Diferena da presso arterial entre os membros superiores e inferiores pode ser sugestiva de aneurisma de aorta. Utilizar manguitos de tamanhos adequados (largura equivalente a 2/3 da largura do membro e comprimento suficiente para envolv-lo totalmente. Pulso: preferencialmente medido na artria radial, deve ser contado durante um minuto inteiro, para evitar erros. Anotar o nmero de batimentos e as caractersticas: intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular), se do tipo martelo dgua (caracterstico da insuficincia artica). Frequncia Cardaca: pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da visualizao pelo cardioscpio (em pacientes monitorizados). Observar se existe diferena em relao medida de pulso radial, devido a arritmias. Temperatura: Habitualmente, a medida axilar, por no mnimo 5 minutos suficiente em adultos. Respirao: anotar o padro respiratrio apresentado pelo paciente: eupneia, taquipneia, bradipneia, desconforto respiratrio, dispneia, Cheyne-Stockes, Kussmaull e as condies de oxigenoterapia (uso de cateter ou pronga nasal, mscara facial, cnula orotraqueal ou nasotraqueal e traqueostomia) ou em ventilao mecnica). O enfermeiro deve anotar tambm a frequncia respiratria (medida em 1 minuto). Peso: medir com o mnimo de roupas possveis, sem calados, aps esvaziamento da bexiga. As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horrio do dia e nas mesmas condies, para efeito de posteriores comparaes. Altura: observar a postura do paciente e medir sem calado. Tipo morfolgico: brevilneo, normalneo e longilneo. Estado nutricional: normal, obeso ou desnutrido. Na avaliao do estado nutricional dever ser utilizado o ndice de massa corprea (IMC), que corresponde ao peso em Kg dividido pela altura (em metros) ao quadrado. O nvel de conscincia um dos dados da avaliao neurolgica, juntamente com padro respiratrio, o exame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras. O paciente pode estar alerta, consciente, inconsciente, orientado, desorientado no tempo e no espao, com falhas de memria, com ausncias, confusos, torporoso, sedado, comatoso (segundo a escala de coma de Glasgow). Movimentao: este item avalia o grau de dependncia do paciente. O enfermeiro deve anotar quando o paciente: deambula, claudica, deambula com ajuda, no deambula, movimentase bem no leito, movimenta-se sem ajuda ou no se movimenta. O enfermeiro deve avaliar a postura do paciente tanto em p como sentado e deitado, e as caractersticas dos movimentos.
14. Avaliao da pele, mucosa e anexos Para realizar a avaliao da pele, mucosa e anexos, necessrio considerar uma srie de fatores, como por exemplo, a questo da raa. Em pessoas de pele escura, a melanina poder mascarar outros pigmentos,
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dificultando a identificao da palidez, vermelhido incomum ou cianose. Nesse sentido, devemos observar a cor, a umidade, a temperatura, a textura, a turgescncia e a presena de leses e edemas. A avaliao da colorao da pele deve ser realizada em um ambiente claro, de preferncia luz do dia. A cor normal depende principalmente de quatro pigmentos: a melanina, o caroteno, a oxiemoglobina e a desoxihemoglobina. A quantidade de melanina determinada geneticamente, sendo aumentado por meio da exposio luz solar. O caroteno um pigmento dourado que existe na gordura subcutnea e nas regies queratinizadas do corpo, como a regio palmar e a regio plantar. A oxiemoglobina um pigmento vermelho, predominantemente em artria e capilares, que causa vermelhido na pele quando em excesso e palidez quando escasso. Caso a oxiemoglobina perca parte de seu oxignio para os tecidos, transforma-se em desoxihemoglobina, que um pigmento mais escuro, menos avermelhado e mais azulado. Quando ocorrem grandes concentraes desse pigmento nos vasos sanguneos da pele, tornando-a de colorao azulada, h um quadro denominado cianose, que pode ser um sinal indicativo de m perfuso sangunea perifrica ou, em casos graves, cianose central. A cianose avaliada observando-se os lbios, a mucosa bucal e a lngua e tambm pela verificao do enchimento capilar das extremidades, apertando-se a polpa digital e observando o tempo de retorno da circulao local. A colorao amarelada da pele denominada ictercia e pode estar associada presena excessiva de caroteno ou a distrbios hepticos ou hemlise de hemcias. Para a verificao da ictercia devem ser observadas as esclerticas, as conjuntivas palpebrais, os lbios, o palato duro e embaixo da lngua. Em relao umidade da pele, deve ser observada a presena de ressecamentos, oleosidade e sudorese. Quando temperatura, utiliza-se o dorso dos dedos para a identificao de calor ou frio generalizados de pele ou de quaisquer reas que estejam avermelhadas, com sinais de inflamao. A avaliao da textura da pele importante, pois pode estar relacionada a alguma patologia, como no caso de apresentar aspereza no hipotireoidismo. J a turgescncia pode estar associada a estado de desidratao, sendo avaliada por meio da formao de uma prega cutnea, verificando-se a facilidade com que ela deslocada e a velocidade do seu retorno. Portanto, na pele, deve-se observar, tambm, a presena de leses. Muitas doenas cutneas apresentam leses distribudas de forma caracterstica, como por exemplo, as infeces causadas por fungos nas regies interdigitais. Por essa razo, devem ser consideradas as localizaes anatmicas das leses, sua distribuio corporal e o tipo das leses. A enfermeira deve avaliar tambm a presena de edema que poder apresentar variaes em sua consistncia, durao e horrio de aparecimento dependendo de sua origem, que pode estar relacionada aos
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sistemas cardiovascular, renal ou perifrico. A pesquisa do edema feito por meio da inspeo e da palpao. Na inspeo, observamos o aumento do volume, o desaparecimento das proeminncias sseas e marcas de correntes, roupas ou calados. Na palpao, realiza-se a compreenso digital de uma superfcie ssea, que implica uma depresso na regio comprimida, o chamado sinal de Godet. As mucosas devem ser inspecionadas com bastante vigor, verificando-se sua colorao (a normal rseaavermelhada) e hidratao. A presena de ictercia e descoramento evidenciada na mucosa ocular, e a cianose apresenta-se frequentemente nos lbios na lngua. Em relao aos anexos, fundamental a avaliao por meio da inspeo, da distribuio, da quantidade e da cor dos pelos, que podem variar com a maturidade sexual, a idade, o sexo e a raa. Tabela 2: Valores normais de presso arterial no neonato em relao ao peso:
Tabela 1: Valores dos sinais vitais nas faixas etrias
MENINOS
MENINAS
IDADE SIST. DIAST. IDADE SIST. DIAST. 1 DIA 67 37 1 DIA 68 38 4 DIAS 76 44 4 DIAS 75 45 1 MS 84 46 1 MS 82 46 3 MESES 92 55 3 MESES 89 54 6 MESES 96 58 6 MESES 92 56
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Tabela 3: Diferena entre os valores da presso arterial entre meninos e meninas. Pulso Neona 70 to 190 Resp Temp PA
30 35 PAS: 60-90 60 37,5 PAD: 20-60
Lacten 80 te(>1 160 ms)
30 37,4 PAS: 74-100 50 37,6 PAD: 50-70 24 40 - 37,2 PAS: 80-112 37,6 PAD: 50-80 22 37 PAS: 82-110 34 37,2 PAD: 50-78
Cr. de 80 1 3 130 anos Pr80 escolar 110
Escolar 75 100
18 36,6 PAS: 84-120 30 37 PAD: 54-80
Adoles 60 90 12 36,1 PAS: 94-140 cente 20 37,2 PAD: 62-88 Adulto 60 100 - 12 36,1 PAS: 90-140 20 37,2 PAD 60-90 Idoso 60 (>70an 100 os) - 12 35 PAS: 90-140 20 37,2 PAD: 60-90
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b) Hipertermia c) Hipotermia d) Bradisfigmia 4) Com relao aos locais de avaliao dos pulsos, assinale a alternativa incorreta: a) b) c) d) Artria radial Subclvia Popltea Femural
5) So denominados bitipos humanos, exceto: a) b) c) d) Brancolneo Brevilneo Longilneo Normalneo da hipotenso,
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1) Dentre as alternativas abaixa qual apresenta os quatro sinais vitais: a) Dor, temperatura, febre, pulsao b) Temperatura, pulso, respirao e presso arterial. c) Presso arterial, pulsao, febre e tenso arterial. d) Incurses respiratrias, febre, temperatura e pulso. 2) A presso arterial ou tambm denominada tenso arterial um sinal vital medido em: a) b) c) d) mmHH MnHg mmHg ipm
6) So caractersticas exceto:
a) Ocorre quando as medidas da presso situam-se abaixo do normal, tanto a sistlica quanto a diastlica. (PA<120/80 mmHg). b) Ocorre quando as medidas da presso situam-se acima do normal, tanto a sistlica quanto a diastlica. (PA>140/80 mmHg). c) A permanncia da presso sangunea baixa parece no prejudicar, mas devese manter o controle. d) A presso baixa est geralmente associada a: choques, hemorragias e efeitos secundrios de drogas. 7) Com relao s desvantagens da aferio da temperatura axilar, assinale a alternativa incorreta: a) Pode sofrer alteraes com presena de umidade na axila.
3) Com relao as terminologias utilizado para a temperatura assinale a alternativa incorreta: a) Afebril
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b) Processos inflamatrios na axila (abscessos e leses cutneas) dificultam a verificao da temperatura. c) Pacientes caquticos. d) Fratura nos membros inferiores. 8) Com relao aos tipos de febre, marque a alternativa correta: a) Reminente: temperatura que se mantm elevada com poucas oscilaes. Ex: gripe e resfriados. b) Interminente: Ocorre regulamente alternncia entre um perodo de hipertermia e um perodo de temperatura normal ou subnormal. Ex: viroses. c) Contnua: hipertermia que oscila em vrios graus sem nunca chegar a um patamar normal. Ex: Febre Tifide. d) Reminente: aps um perodo normal de temperatura (afebril) h nova manifestao de hipertermia. EX: Febre Amarela 9) Com relao aos cuidados gerais na mensurao do peso, marque a alternativa incorreta: a) b) c) d) Calibrar/zerar a balana Utilizar roupas pesadas (casaco) Manter-se imvel durante mensurao Ajustar o peso at que a ponta do brao estabilize no meio da marca. d) Respirao de Cheyne-Stokes: respirao em ciclos, com perodos de apnia.
10) Em relao avaliao da respirao incorreto afirmar que: a) Taquipnia: respirao rpida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda. b) Bradipnia: respirao lenta, abaixo da normalidade. c) Eupnico: ausncia da respirao.
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REFERNCIAS 1- BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia sade. Manual de Assistncia ao Recm-nascido. Braslia: Secretaria de Polticas de Sade, 2001. 2- BARROS, Alba Lcia Leite de. Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 3- BEVILACQUA. Fernando. Manual do exame clnico. 13 ed. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2006. 4- CIANCIARULLO, Tamara Iwanow (Org.). Instrumentos bsicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de assistncia. 1 ed. So Paulo: Atheneu, 2004. 5- FISCHBACH, A. Manual de Enfermagem Exames Laboratoriais e Diagnsticos. Quinta Edio. Rio de Janeiro: Koogan, 1998. 6- MURTA, G. F. Saberes e Prticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. So Caetano do Sul, SP: Difuso Editora, 2006. 7- PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico: bases para a prtica mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 8- POSSO, Maria Beln Salazar. Semiologia e Semiotcnica. SP. Atheneu, 2002. 9- POTTER, Patrcia A. Semiologia em Enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann& Afonso Ed., 2002. 10- SEIDEL, Henry M et al. MOSBY: guia de exame fsico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

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9.3. Permetro: Abdominal

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30 35 PAS: 60-90 60 37,5 PAD: 20-60

Lacten 80 te(>1 160 ms)

Cr. de 80 1 3 130 anos Pr80 escolar 110

18 36,6 PAS: 84-120 30 37 PAD: 54-80

5) So denominados bitipos humanos, exceto: a) b) c) d) Brancolneo Brevilneo Longilneo Normalneo da hipotenso,

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