CENTRO UNIVERSITRIO DE PATOS DE MINAS CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

COORDENADORA: Profa. Maura Regina Guimares Rabelo PROFESSORES: Adelaide Maria F. Campos vila Anderson Afonso Carlos Correa Silva Ernesto Bomtempo Flvio Rocha Gil Maria Emilia Parreira

PORTFLIO GINECOLOGIA I

Trabalho apresentado como requisito parcial de avaliao na disciplina de Ginecologia I, do curso de Medicina, da Faculdade de Medicina, do Centro Universitrio de Patos de Minas, sob orientao do professor Anderson Afonso.

LUCAS TEIXEIRA DE MORAIS

PATOS DE MINAS ABRIL DE 2013

AULA PRTICA I (25/02/2013) CONTEDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Na aula inicial foram abordadas as orientaes gerais das aulas prticas, com esclarecimento de dvidas, como ser o atendimento, e demonstrao de um atendimento inicial com anamnese e exame fsico, realizado pelo professor, com posteriores explicaes. Ficou definido a apresentao de temas livres, escolhidos pelo professor, por um aluno, com estudo de todos os outros para questionamentos. Fomos divididos em duas turmas para melhor aproveitamento dos atendimentos.

CASO 1

Paciente Elisangela, 36 anos, casada, leucoderma, natural de Patos de Minas. QP: Dor em hipogstrio direito. HMA: Procurou atendimento queixando de dor aps cirurgia h dois meses. Realizou ooforectomia direita h 2 meses, devido endometriose. Refere dor em hipogstrio direito, latejante, atenuado com o uso de AINE. Teve infeco de ferida cirrgica aps 8 dias do procedimento, fez uso de cefalexina, azitromicina, nimezulida, ciprofloxacina e macrodantina, sendo esta com incio h trs dias. Histria ginecolgica/ obsttrica: G2P2A0, cesariana em ambas as gestaes, a primeira h 18 anos e a segunda h 8 anos, sem complicaes. Apresentou depresso ps parto e dispaneuria ps parto, histerectomia total h 8 anos, ooforectomia esquerda h 5 anos. Ultima preveno h 1 ano. Paciente nega historia familial de Cncer de mama. Histria Social: nega etilismo e tabagismo, sedentria. Reviso de Sistemas: presena de cefalia tensional, disria e constipao intestinal. Exames: EAS normal, funo renal normal e hemograma normal. Exame Fsico: PA: 140/80 mmHg. Paciente bem orientada no tempo e espao, aciantica, eupneica, anictrica, corada, ativa. AR: murmrio vesicular fisiolgico sem rudos adventcios. AC: bulhas normorrtmicas, normofonticas, B1 e B2 em 2 tempos, sem sopros. Abdmen: plano, doloroso a palpao superficial em flanco direito e fossa ilaca direita Blumberg negativo, RHA fisiolgicos. Mamas: simtricas, pitticas, mamilos centrados e proeminentes, sem abaulamentos ou retraes. Parnquima

heterogneo, glandular, sem nodulaes palpveis. Axilas e fossas claviculares livres. Vagina em fundo cego, doloroso palpao. HD: Dor plvica ps-cirrgica esclarecer. Conduta: fibra estimulance.

CASO 2

Paciente Eliane Gonalves Fernandes, 29 anos, solteira, natural de Patos de Minas, domstica. QP: Caroo devido laqueadura h 1 ano. HMA: Refere que h 5 meses apareceu um caroo, em regio de cicatriz esquerda da laqueadura, de crescimento crescente, com episdios de dor durante menstruao. Nega complicaes cirrgicas e nega pus. Relata ainda mal cheiro da urina e corrimento h 1 ms, de colorao amarelo escuro, ftido, nega prurido e ardncia concomitante, diz ir vrias vezes ao banheiro para realizao de assepsia local. HPP: Paciente asmtica, com uso de aerolim dirio. Nega hipertenso, diabetes e outras comorbidades. Histria ginecolgica/ obsttrica: G3P3A0, 2 partos normais e ultimo cesrea. Filhos de 14, 9 e 5 anos. Refere ter parceiro fixo h 1 ms; nega uso de anticoncepcional e preservativos. Relata libido presente e nega dor durante relao. Realizou ltima preveno h 1 ano. Nega caroos na mama. HF: Av com cncer intestino e filho e me com asma. HS: J foi tabagista, parou de furmar h 9 anos. Etilista social aos fins de semana. Anda de bicicleta todos os dias e tem uma boa alimentao. Exame Fsico: PA: 100x60. Paciente bem orientada no tempo e espao, aciantica, eupneica, anictrica, corada, hidratada, ativa. AR: murmrio vesicular fisiolgico sem rudos adventcios. AC: BNN, B1 e B2 em 2T, sem sopros. Abdmen: flcido, plano, ausncia de ndulos e cicatrizes palpveis. Vulva: ausncia de ulceraes. Especular: colo de volume normal, orifcio externo em fenda transversal, ausncia de corrimento. Colo: grosso, anterior, nasal, imprvio. tero: de volume normal, retrovertido. Fundo de saco livre. Hipertrofia de pequenos lbios. HD: ndulo de cicatriz cirrgica h esclarecer. Conduta: ultrassom de parede abdominal inferior.

O QUE EU APRENDI HOJE:

Nesta primeira aula, verifiquei que a relao mdico-paciente extremamente importante na anamnese. A consulta ginecolgica no significa apenas a anotao fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo mdico, ela exige uma perfeita interao entre o mdico e a paciente, desde a sua chegada at o momento de sua sada. A consulta ginecolgica, por abordar assuntos relacionados sexualidade e intimidade da mulher, necessita de uma postura diferenciada e cuidadosa por parte do mdico. A consulta inicia pela identificao da paciente e como na entrevista clssica, seguem-se a pesquisa da queixa principal e a evoluo e o comportamento da patologia que traz a paciente ao consultrio. H pontos que devem ser enfatizadas, como alteraes do hbito intestinal (relacionadas dor plvica), alteraes urinrias, apetite, antecedentes mrbidos, cirurgias prvias (cistos de ovrio, ooforectomia, histerectomia, curetagens), antecedentes familiares, histria de cncer ginecolgico e de mama, patologias de tireide e perfil psicossocial como condies de habitao, noes de higiene. Os antecedentes gineco-obsttricos devem ser explorados detalhadamente como menarca, incio das relaes sexuais, menopausa; desenvolvimento puberal, acne e hirsutismo, data da ltima menstruao, regularidade dos ciclos, nmero mdio de dias, durao da menstruao e quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais, alteraes no padro menstrual, atrasos, anticoncepo, fluxos genitais (orientando em casos de normalidade e s caractersticas da leucorreia fisiolgica e do muco cervical), vida sexual, sintomas climatricos, queixas mamrias, queixas urinrias e tratamentos ginecolgicos. Ao final da anamnese, importante deixar paciente um espao para que resolva algumas dvidas, perguntando Alguma outra dvida? ou Alguma coisa a mais que voc ache importante me dizer, mas que ainda no perguntei?, deixando espao para questionamentos. No exame fsico enfatizamos na discusso o exame de mamas, que se divide em trs etapas, quais sejam: inspeo esttica, inspeo dinmica e palpao. A inspeo esttica se faz com a paciente ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observa-se as mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retraes, pigmentao areolar, morfologia da papila e circulao venosa. J na inspeo dinmica

segue-se: em um primeiro tempo do exame, pede-se paciente que eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do segmento ceflico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se paciente que estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, observam-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que a paciente apoie as mos e pressione as asas do ilaco, bilateralmente, com o objetivo de realar as possveis retraes e abaulamentos e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes de processos benignos e malignos enquanto as retraes quase sempre so decorrentes de processos malignos. A pigmentao areolar castanho-escura indica estimulao estrognica prvia, como na gravidez. A palpao realizada em duas etapas: ainda com a paciente sentada, faz-se a palpao das cadeias linfticas cervicais, supra e infra-claviculares e axilares, sendo realizada da seguinte forma: a mo direita palpa a regio axilar esquerda da paciente, estando esta com o membro superior homolateral axila palpada apoiado no brao esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, o que facilita o exame, assim faz-se o mesmo para a axila oposta. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decbito dorsal, e pede-se que as mos sejam colocadas sob a cabea fazendo da a palpao dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das mos. No fim do exame mamrio, faz-se a expresso de toda a glndula, desde a sua base at ao mamilo. Qualquer alterao encontrada tais como ndulos, espessamentos ou sada de secreo expresso devem ser minuciosamente descritas. Foi explanado pelo professor todo o exame fsico restante, com as caractersticas prprias da paciente atendida como exemplo, descrevendo alm do exame fsico cotidiano clinico, a vulva, o exame especular, colo e tero. Ainda na discusso levantou-se o questionamento sobre ectopia. Existem dois tipos de tecido diferentes que revestem o colo do tero: o tecido escamoso reveste a parte do colo em contato com a vagina e o tecido glandular reveste o canal do colo do tero. Pelas mudanas hormonais que a mulher sofre ao longo da vida, o tecido glandular pode se localizar em vrios pontos do canal endocervical e sair para fora do orifcio externo do colo, sendo possvel sua visualizao quando fazemos o exame ginecolgico. Como este tecido de colorao avermelhada e irregular, apresenta um aspecto de "ferida", diferente do tecido escamoso que reveste o resto do colo, por isso,

esta "ferida" no deve ser tratada como uma doena, pois nada mais do que a presena de um tecido normal do colo do tero fora do seu local de origem, e que a enfermagem as vezes confunde com patologia. Como um tecido mais sensvel, ele no resiste as agresses naturais da vagina, como acidez, presena de bactrias e traumatismo na relao sexual, o prprio organismo leva a uma transformao deste tecido glandular em tecido escamoso, que o tecido mais adaptado ao ambiente vaginal. este processo, denominamos metaplasia (que pode aparecer no papanicolau sendo um processo normal do organismo). Com isso, o colo vai sendo recoberto novamente por tecido escamoso, mas, ao longo da vida, pode ocorrer nova ectopia do tecido glandular e novo processo de metaplasia. Muitas bactrias e vrus preferem infectar justamente o tecido glandular que, se estiver mais exposto, pode favorecer infeces por bactrias como Gonococo e Clamdia. J o HPV gosta de infectar justamente o tecido metaplsico (o de transformao). Por isso, super importante continuar usando camisinha sempre. Alm disso, se a ectopia for muito grande, pode ocorrer sangramento nas relaes sexuais, j que este tecido mais sensvel traumas; por tratar-se de um tecido produtor de muco, mulheres com ectopias grandes podem apresentar um excesso de corrimento mucide. Portanto a ectopia s deve preocupar e necessitar de tratamento quando causar desconfortos. A simples visualizao deste tecido no exame ginecolgico sem que a mulher apresente qualquer alterao no justifica tratamento.

COMO POSSO MELHORAR MEU DESEMPENHO?

Posso melhorar meu desempenho a partir de uma aprimorao dos meus conhecimentos por meio de estudo de livro texto recomendado e artigos cientficos; vejo necessidade de um estudo prvio da semiologia ginecolgica, enfatizando a anamnese e exame fsico, para um atendimento eficaz e com embasamento tcnico, tanto para realizao quanto para a descrio dos achados fsicos.

REFLEXO:

A aula prtica foi de suma importncia para o incio do nosso aprendizado na disciplina de Ginecologia. O professor explicou de maneira clara como direcionar a ananmese de forma correta e como conduzir o exame fsico da paciente. A discusso foi feita a partir de perguntas estimuladoras e explanao do caso da paciente e qual a

melhor conduta para o mesmo. Houve esclarecimentos de casos cotidianos de grande valia ao aprendizado.

LEITURA COMPLEMENTARES:

SOPER, David E. Infeces Geniturinrias e Doenas Sexualmente Transmissveis. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

SCHIFF, Isaac; SHIFREN, Jan L. Menopausa. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 974-986.

SOTAVELL, Thomas G. Histerectomia. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 592-623.

HOWE, Candace N.; RAPKIN, Andrea J. Dor plvica e Dismenorria. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 381-403.

CAMARGOS, Aroldo; FERNANDO, De Melo; HUGO, Victor ; Ginecologia Ambulatorial. Editora COPMED, 10 ed, 2001.

HALBE HW. Tratado de Ginecologia. 3 ed., Ed. Rocca, 2000.

A DIP causada por microorganismos que colonizam a endocrvice e ascendem at o endomtrio e as tubas uterinas. um diagnstico clnico que significa que a paciente portadora de infeco de inflamao do sistema genital superior. A inflamao pode estar presente em qualquer ponto ao longo de um processo contnuo que inclui endometrite, salpingite e peritonite. A doena inflamatria plvica costuma ser causada pelos microorganismos sexualmente transmitidos N. gonorrhoae e C. trachomatis. A vaginose bacteriana frequente em mulheres com DIP, e a alterao complexa resultante da flora vaginal pode facilitar a disseminao ascendente de bactrias patognicas por modicao enzimtica da barreira de muco cervical. Menos frequentemente, patgenos respiratrios como Haemophilus influenzae, estreptococos

do grupo A e pneumococos podem colonizar o sistema genital inferior e causar DIP. Tradicionalmente, o diagnstico de DIP era baseado em uma trade de sinais e sintomais, incluindo dor plvica, dor mobilizao cervical e palpao dos anexos, e febre. Agora se sabe que h uma grande variao em muitos sinais e sintomas entre mulheres com esse distrbio, o que dificulta do diagnstico de DIP aguda. O diagnstico de DIP aguda deve ser considerado em mulheres com quaisquer sintomais geniturinrios, incluindo mas no limitando-se a dor abdominal baixa, corrimento vaginal excessivo, menorragia, metrorragia, febre, calafrios e sintomas urinrios. Algumas mulheres podem desenvolver DIP sem apresentar quaisquer sintomais. Assim, h sinais como dor palpao dos rgos plvicos e leucorria e/ou endocervicite mucopurulenta que podem ser associados a outros critrios para aumentar a especificidade do diagnstico, tais como: bipsia do endomtrio mostrando endometrite; elevao da protena C reativa ou da velocidade de hemossedimentao; temperatura acima de 38 graus Celsius; leucocitose; teste positivo para gonorria ou clamdia. Pode-se usar testes mais elaborados como ultrassonografia ou exames radiolgicos para caracterizar um abcesso tubo-ovariano, e laparoscopia para confirmao visual da salpingite. Os esquemas para tratamento para DIP devem proporcionar cobertura de amplo espectro, emprica, de patgenos provveis, incluindo N. ginorrhoeae, C. trachomatis, bactrias facultativas gram-negativas, anaerbios e estreptococos. Um esquema ambulatorial de Cefoxitina e Dxiciclina to efetivo quanto um regime parenteral dos mesmo antimicrobianos, que requer internao. Portanto, a hospitalizao s recomendada quando o diagnstico incerto, h suspeita de abscesso plvico, a doena clnica grave, ou h dvida sobre a adeso da paciente a um esquema ambulatorial. Pode-se considerar a alta das pacientes hospitalizadas quando a febre tiver cedido (inferior a 37,5 graus Celsius, por mais de 24 horas), a contagem de leuccitos tiver se normalizado, no houver dor descompresso sbita, e a repetio do exame mostrar acentuada melhora da dor palpao dos rgos plvicos. O tratamento ambulatorial feito com: Ofloxacino 400 mg VO 12/12 horas por 14 dias ou Levofloxacino 500 mg VO 12/12 horas por 14 dias mais Metronidazol 500 mg 12/12 horas por 14 dias; ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg 12/12 horas; ou Ceftriaxone 250 mg IM dose nica; ou Cefoxitima 2 gramas IM dose nica. O tratamento hospitalar consiste em Cefoxitima 2 gramas EV 6/6 horas mais Doxiciclina 100 mg EV 12/12 horas; ou Clindamicina 900 mg EV 8/8 horas mais

Gentamicina EV 8/8 horas na dose de 1,5 mg. O tratamento cirrgico est indicado nas seguintes situaes: falha na resposta ao tratamento clnico; piora clnica do paciente; massa plvica que persiste ou aumenta na vigncia do tratamento hospitalar; abcessso em fundo de saco de Douglas; suspeita de rotura de abcesso tubrio; sangamento em cavidade plvica secundrio eroso pelo processo infeccioso. Os parceiros sexuais de mulheres com DIP devem ser avaliados e receber tratamento para infeco uretral por clamdia ou gonorria.

O cncer de mama o mais comum em mulheres, a segunda maior causa de morte por cncer e uma importante questo de sade em mulheres na menopausa. Os fatores de risco so idade, menarca precoce, menopausa tardia, histria familiar e doena mamria prvia, inclusive atipia epitelial e cncer. A hormnioterapia prolongada est associada a maior risco de cncer de mama. A mamografia de rastreamento anual em mulheres com mais de 50 anos reduz a mortalidade por cncer de mama. As mulheres sob maior risco de cncer de mama so orientadas a no usa terapia hormonal, ou a us-la apenas por curto perodo.

AULA PRTICA II (11/03/2013) CONTEDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Inicialmente foram atendidos os pacientes marcados para o dia, divididos em dois grupos. Aps foi apresentado o tema de colposcopia pela Rafaela, que explicou sobre sua realizao, quando utilizar, matrias e mtodos, tcnicas, indicaes e outros. Durante a apresentao foram levantados questionamentos, discusses pelo professor e alunos, e finalizando a aula com a escolha do tema para apresentao na prxima aula, trombofilias.

CASO 1

Paciente: ngela, 23 anos, leucoderma, operadora de caixa, amaziada h 1 ano e 6 meses, natural de Patos de Minas. QP: atraso menstrual h 2 meses. HMA: Relata que parceiro realizou vasectomia h 5 meses, e desde ento deixou de realizar a aplicao do anticoncepcional depo-provera 150mg, manifestando amenorria h 3 meses. HPP: NDN. Histria ginecolgica/ obsttrica: menarca e pubarca aos 15 anos, telarca aos 16 anos, ciclo de 23 dias, regular, com durao de 4 dias. Relata ausncia de fluxo menstrual durante o uso do frmaco, negando corrimento, dispareunia, dismenorria. G2P2A0 sendo ambos normais, o primeiro a 9 anos e o segundo h 9 meses, sem intercorrncias durante as gestaes e nos ps-partos. Amamentou o primeiro filho at 2 anos e o segundo ainda amamenta. HF: Nega ndulos em mamas e histria de cncer de mama e tero na famlia. Me hipertensa. HS: Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas. Sedentria, alimentao saudvel com presena de frutas, verduras e carne. Exame Fsico: NDN HD: amenorreia. Conduta: solicitado B-Hcg, glicemia de jejum, TSH, Hemograma, T4 livre, colesterol total e fraes.

O QUE EU APRENDI HOJE:

De acordo com a explanao e discusso do tema escolhido, aprendi sobre a colposcopia e sua funcionalidade, destacando o passo a passo de sua realizao. Esta pode ser definida como mtodo complementar, com o qual possvel reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes aspectos normais e anormais da ectocrvice e da vagina, com aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da colposcopia para mostrar a diferena de estrutura e de composio qumica do epitlio pavimentoso normal. O primeiro, o cido actico utilizado no colo uterino a 2% - tem como principal efeito o de coagular as protenas citoplasmticas e nucleares do epitlio pavimentoso e de torn-las brancas. Aps a aplicao do cido actico, o epitlio pavimentoso anormalmente carregado em protenas, torna-se branco progressivamente. Entre 10 a 30 segundos teremos a imagem colposcpica das leses matrizes. Estas sero, ento, na maior parte das vezes biopsiadas. O segundo reativo, o iodo ou soluo de Lugol- Teste de Schiller feita atravs da deposio da soluo de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma colorao marron acaju nas clulas que contm glicognio, como o caso das clulas das camadas superficiais do epitlio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da colorao proporcional quantidade de glicognio contido nas clulas. Assim, o iodo cora fracamente as regies de epitlio atrfico e no cora a mucosa glandular que no contm glicognio. As zonas que apresentam modificaes patolgicas no adquirem colorao, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrrio, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocao da soluo de Lugol deve-se retirar secrees que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo. Se tratando do caso apresentado pela paciente, discutiu-se que a ausncia de sangramentos mensais durante o perodo frtil da mulher frequentemente associado gravidez ou a uma disfuno do organismo feminino. No entanto, a supresso da menstruao passou a integrar o universo de possibilidades de efeitos que os contraceptivos hormonais podem provocar, verificando assim que o motivo da amenorreia da paciente provavelmente devido ao uso passado da depo-provera, que

uma forma duradoura de contracepo. Assim conduzimos o caso, pedindo exames para excluso de outras causas.

COMO POSSO MELHORAR MEU DESEMPENHO?

Atravs de estudo mais aprofundado dos temas vistos na prtica, para uma melhor fixao do assunto, garantindo um melhor aprendizado da mesma. Preciso adquirir maior confiana para realizao do exame fsico, realizando mais vezes, quando possvel nas aulas, aproveitando e tirando minhas dvidas com o professor.

REFLEXES

A aula prtica de suma importncia para que aprendamos as principais alteraes ginecolgicas que acometem as mulheres a fim de posterior estudo abrangente e intenso sobre o tema, para que possamos estabelecer condutas adequadas e possamos determinar e encaminhar um tratamento. Este dia foi mais bem aproveitado, devido ao estudo prvio, discusso do tema abordado, e esclarecimento de dvidas.

LEITURAS COMPLEMENTARES

CARVALHO, N.S. Patologia do trato genital inferior e colposcopia. So Paulo: Atheneu Editora, 2010.

MCCLAMROCK, Howard D; SHILLINGS, Wendy J. Amenorria. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 770-793.

HALBE HW. Tratado de Ginecologia. 3 ed., Ed. Rocca, 2000.

GIRO, MJB.; LIMA, GR.; BARACAT, EC. Ginecologia. So Paulo: Manole, 2009.

No sculo passado, as meninas tiveram a menarca cada vez mais cedo. Para continuar representando dois desvios padres acima da idade mdia para o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias e menstruao,

respectivamente, os limites de idade que definem amenorria primria foram reduzidos. Hoje, a amenorria primria definida como ausncia de menstruao aos 13 anos de idade quando no h caractersticas sexuais secundrias visveis, ou aos 15 anos de idade na presena de caractersticas sexuais secundrias normais. Uma mulher que j menstruou pode desenvolver amenorria secundria, que definida como ausncia de menstruao por trs ciclos menstruais normais ou por seis meses. Para detectar a causa da amenorria, convm verificar se h caractersticas sexuais secundrias. A ausncia de caractersticas sexuais secundrias indica que uma mulher nunca foi exposta estimulao estrognica. Como o desenvolvimento mamria o primeiro sinal de exposio ao estrognio na puberdade, pacientes sem caractersticas sexuais secundrias tem amenorria primria, no secundria. Como o desenvolvimento mamrio o primeiro sinal de exposio ao estrognio na puberdade, pacientes sem caractersticas sexuais secundrias tem amenorria primria, no secundria. A ausncia do tero sugere algumas deficincias enzimticas e indica a presena de hormnio antimulleriano (AMH) em um indivduo XY. No entanto, como esses distrbios so muito raros, mais fcil classificar as causas de amenorria na ausncia de desenvolvimento de mama com base no nvel de gonadotropina. A insuficiencia gonadal primria e a consequente reduo da secreo de esterides gonadais manifestam-se por nveis elevados de LH e FSH, resultantes da diminuio do feedback negativo. A insuficincia gonadal e amenorria primria esto associadas com maior freqncia a anormalidads genticas. Quando h insuficincia gonadal prematura concomitante amenorria primria, existe uma incidncia relativamente alta (30%) de anormalidades genticas associada. A sndrome de disgenesia gonadal, ou sndrome de Turner (45,X), e suas variantes representam a forma mais comum de hipogonadismo em mulheres. Uma vez confirmado o diagnostico, devem ser realizados exames para garantir o diagnstico e o tratamento de anormalidades cardacas (30% tem coarctao de aorta), renais (em especial rins em ferradura) e auto-imunes (tireoidite). Outros distrbios associados amenorria primria abrangem anormalidade estrutural dos cromossomos X, mosaicismo, disgenesia gonadal pura (46, XX e 46,XY com estrias gonadais), deficincias enzimticas que impedem a produo normal de estrognio, e mutaes inativadoras do receptor da gonadotropina. Indivduos com esses distrbios tm insuficincia gonadal e no podem sintetizar esterides ovarianos.

Portanto, os nveis de gonadotropina esto elevados devido ausncia de feedback negativo do estrognio sobre o eixo hipotlamo-hipfise. A maioria das pacientes com esses distrbios tem amenorria primria e no possui caractersticas sexuais secundrias. No entanto, algumas pacientes com deleo parcial do cromossomo X, mosaicismo ou disgenesia gonadal pura (46,XX) podem sintetizar estrognio suficiente no incio da puberdade pra induzir o desenvolvimento mamria e alguns episdios de sangramento uterino. possvel que haja ovulao e, algumas vezes, gravidez. Em suma, as causas anatmicas de amenorria so relativamente poucas, e a maioria pode ser diagnosticada por anamnese e exame fsico.Os elementos mais importantes no diagnostico da amenorria so exame fsico para avaliao de caracterstica sexuais secundrias e anormalidades anatmicas; medida dos nveis de gonadotropina corinica humana (hCG) para excluir gravidez; e avaliao dos nveis do hormnio folculo-estimulante (FSH) para distinguir entre as formas hipergonadotrpica e hipogonadotrpica de hipogonadismo. As medidas teraputicas podem incluir tratamentos especficos (clnicos ou cirrgicos), que visam corrigir a causa primria de amenorria; reposio hormonal, para iniciar e manter as caractersticas sexuais secundrias e proporcionar alvio sintomtico; tratamentos destinados a manter a massa ssea (bifosfonatos); e induo da ovulao em pacientes que desejam engravidar.

AULA PRTICA III (25/03/2013) CONTEDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Realizamos os atendimentos iniciais aos pacientes com posterior apresentao do Gabriel sobre trombofilias, com discusso e questionamentos do professor e dos alunos sobre o mesmo e tambm sobre os casos vistos no dia. Encerrando o professor sugeriu a apresentao sobre amenorria para o prximo encontro, o qual ficou a cargo da Daniela.

CASO 1

Paciente: Cileide, 43 anos, manicure, divorciada, amaziada desde janeiro de 2013, usuria de crack h 12 anos. QP: suspeita de gravidez. HMA: Paciente refere no lembrar a data da ultima menstruao, mas relata que ocorreu aproximadamente na metade do ms de janeiro. Trouxe ultimo exame realizado de 13/03/13 com -hcg negativo. J Ficou internada em clinica devido uso de drogas, durante 2 anos. Refere uso dirio de crack. HPP: Nega DM e HAS, nega cirurgias, alergias, transfuses. Faz uso de amitriptilina, aldol, nortriptilina, prometazina e clornazepam. Histria ginecolgica/ obsttrica: relata que a menstruao era regular, ciclo de 28 dias com 3 dias de durao, fluxo de volume intermedirio. Presena de dismenorria, nervosismo, ansiedade durante o perodo pr-menstrual. Faz uso de preservativo. Menarca aos 13 anos, telarca e pubarca aos 11, sexarca aos 21 anos. Nega sinusorragia, presena de libido. Condiloma aculminado h 10 anos, gonorria h 7 anos. Faz uso de nistatina freqentemente por 7 dias para tratamento de corrimento esbranquiado em perodos sintomricos. P3G3A0, 2 partos naturais e ultimo cesrea, h 7 anos. Nega o uso de drogas nas duas primeiras gestaes, porm afirma o uso na ultima, no relata nenhuma complicao materna ou fetal. Nega ndulos em mama. HF: Nega neoplasias ginecolgicas na famlia e outras doenas. HS: Nega estilismo, tabagista, 2 maos de cigarro por dia, ficou internada por 1 ano e 4 meses em clinica de recuperao pelo uso de crack, retornando a vida social em janeiro. Relata uso de 1 ou 2 pedras de crack por dia e acompanhamento psiquitrico no

CAPS. Relata que no passado foi garota de programa. Refere m alimentao, come pouco, fica vrios dias sem se alimentar corretamente. Reviso de sistemas: Refere taquicardia diria, nega dispnia, alteraes urinrias e de TGI, nega cefalia. Exame fsico: PA: 90/60mmHg, FC:76 bpm, FR:17irpm. Ectoscopia: regular estado geral, bem orientada em tempo e espao, inquieta, desnutrida, eupneica, aciantica, anictrica, hidratada, corada. AR: MVF, sem rudos adventcios. AC: BNN B1 e B2 em 2T sem sopros. Abdmen: Rudos hidroareos presentes, ausncia de viceromegalias e massas palpveis. Mamas: simtricas, sem abaulamentos e retraes, pitoticas, com mamilos centrados. Parnquima heterognio, glndulas sem nodulaes. Axilas e fossas supraclaviculares livres. Vulva: ausncia de ulceraes. Colo: de volume normal, antrovertido, fundo de saco livre. HD: amenorria central. Conduta: solicitado: USG, citologia, mamografia, hemograma, glicemia de jejum, TSH, Anti- HIV, HbsAg, Anti-HCV, EAS, FSH, VDRL.

O QUE EU APRENDI HOJE:

Na discusso do tema apresentado: trombofilia refere-se tendncia de desenvolver trombose conseqente a fatores predisponentes geneticamente

determinados e ou adquiridos. A trombose pode ser venosa ou arterial, sendo a primeira mais prevalente. As trombofilias so uma perturbao na hemostase que conduzem a uma tendncia, hereditria ou adquirida, para a ocorrncia de fenmenos trombticos venosos ou arteriais. Enquanto o rastreio das trombofilias adquiridas (sndroma de anticorpos antifosfolpidos) deve sempre efectuado nos casos de trombose venosa dado o risco de recorrncia, o mesmo no se aplica relativamente ao rastreio das trombofilias hereditrias. A existncia de uma predisposio para a trombose, mesmo quando mais de um gene est afetado, insuficiente para causar um evento trombtico clnico. Quase sempre nesses indivduos necessrio um estmulo trombognico para iniciar o evento trombtico. Outro aspeto interessante das trombofilias a grande variabilidade fenotpica, o que sugere uma complexa interao entre mltiplos genes que determina uma predisposio hereditria para a trombose. Um evento trombtico atpico, isto , com incio em idade precoce, com recidiva frequente, com histria familiar,

comlocalizaes

invulgares

migratrias

ou

generalizadas

com

gravidade

desproporcional a um determinado estmulo reconhecido, deve levantar sempre a suspeita de trombofilia. As trombofilias mais frequentes e com significado clnico so as heterozigotas para o fator V Leiden e para o gene da Protrombina. A sndroma de anticorpos antifosfolpidos uma situao de importante diagnstico no s devido sua prevalncia como uma forma de trombofilia adquirida, mas tambm devido sua significativa morbilidade e mortalidade. O objetivo do rastreio das trombofilias detetar as causas mais frequentes e bem definidas de tromboembolismo. O rastreio universal das trombofilias no est recomendado pelo que a investigao laboratorial s deve ser efetuada aps minuciosa avaliao clnica tendo em conta critrios especficos de forma a evitar erros de interpretao e teraputicas desnecessrias. Perante um cenrio trombtico o clnico deve ter presente que muitas vezes mais importante do que a identificao de determinada trombofilia a identificao dos fatores de risco trombticos de forma a instituir um adequado plano de preveno com o objetivo de evitar a recorrncia do evento. Discutimos um pouco sobre a hiptese de amenorria central no caso da paciente, que se encontrava desnutrida, com um exame de gravidez negativo, uso de drogas, que nesse caso seria o fator desencadeante, no sendo necessrio o teste com o progestgeno. Diante da frequncia do tema, ficou estipulado o estudo prvio para o prximo encontro, para um melhor aproveitamento da discusso e entendimento do mesmo.

COMO POSSO MELHORAR MEU DESEMPENHO?

De acordo com o andamento das aulas prticas, vejo a necessidade cada vez maior do estudo prvio a cerca de assuntos importantes e cotidianos, os quais iremos no deparar, como amenorria, uso de drogas e suas consequncias pessoais e fisiolgicas, alm de estudo constante da semiologia ginecolgica.

REFLEXO

de suma importncia que saibamos a cerca de amenorria a fim de detectarmos qual a sua etiologia a fim de estabelecer adequado tratamento para a paciente. Isto pode gerar melhoras significativas na qualidade de vida da paciente com melhorias evidentes na autoestima e convvio social. Analisar o aspecto social no atendimento, como da paciente, que tinha graves problemas, que afetavam diretamente sua vida, acarretando em desordens fsicas e mentais. Assim a anamnese e o exame ginecolgico no devem ser reduzidos apenas queixa ginecolgica e ao exame dos rgos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista o mdico assistente daquela paciente e nem sempre o exame plvico o elemento mais importante que permite o diagnstico da doena que a acomete. Deve-se estabelecer uma boa relao mdicopaciente, criando um vnculo que permita, alm de abordar as queixas da paciente e realizar o exame fsico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idia global das condies biopsicossociais da paciente.

LEITURAS COMPLEMENTARES

HALBE, HW. Tratado de ginecologia. 3.ed. So Paulo: Roca, 2000.

SANTOS, LC.; MENDONA, VG. Ginecologia ambulatorial baseada em evidncias. Rio de Janeiro: MedBook, 2011.

SCHIFF, Isaac; SHIFREN, Jan L. Menopausa. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 974-986.

LIMA, SMRR.; BOTOGOSKI, SR. Menopausa: o que voc precisa saber. So Paulo: Editora Atheneu, 2009.

A menopausa, a interrupo permanente da menstruao, ocorre em uma idade mdia de 51 anos. a idade da menopausa parece ser determinada geneticamente e no afetada por enia, condio scio-econmica,idade da menarca ou nmero de ovulaes prvias. Embora esteja associdada a alteraes dos hormnios hipotalmicos e hipofisrios que controlam o ciclo menstrual, a menopausa no um evento central,

mas sim a insuficincia ovariana primria. O ovrio no consegue mais responder aos hormnios hipofisrios, hormnio a folculo-estimulante produo ovariana (FSH) de ehormnio e

luteinizante (LH),

cessando

estrognio

progesterona. A produo ovariana continua aps transio da menopaisa, devido preservao do compartimento do estroma. Como o eixo ovariano-hipotalmico-hipofisrio permanece ntegro na transio da menopausa, os nveis de FSH aumentam, em resposta insuficincia ovariana e ausncia de feedback negativo do ovrio. A transio da menopausa assinalada por altos nveis de FSH associados a durao varivel dos ciclos e ausncia da menstruao, enquanto o perodo de psmenopausa indicado por amenorria. A menopaisa definida retrospectivamente como o ltimo perodo menstrual seguido por 12 meses de amenorria. As principais consequencias da menopausa esto relacionadas principalmente deficiencia de estrognio. muito difcl distinguir entre os resultados da deficincia de estrognio e do envelhecimento, pois h uma associao indissolvel entre envelhecimento e menopausa. Os principais problemas de sade de mulheres na menopausa consistem em sintomas vasomotores, atrofia urogenital, osteoporose, doena cardiovascular, cncer, declnio cognitivo e problemas sexuais. Em relao ao uso de hormnios, h muitas opes de tipo, dose e mtodo de administrao. Alm dos hormnios, existem moduladores seletivos do receptor de estrognio (SERM) e bifosfonatos. Os sintomas vasomotores afetam at 75% das mulheres na perimenopausa. Na maioria delas, os sintomas persistem um a dois anos aps a menopausa, mas podem continuar por 10 anos ou mais em outras. Os fogachos so a principal queixa que motiva a busca por tratamento na menopausa e por terapia hormonal. Eles no s atrapalham as atividades de trabalho e domsticas, como tambm pertubam o sono. O tratamento dos sintomas vasomotores visa melhorar esses sintomas cognitivos e do humor caso sejam secundrios perturbao do sono e consequente fadiga diurna. Devido aos riscos descritos, a terapia hormonal deve ser usada na menor dose eficaz e durante o menor tempo possvel para atingir seus objetivos. A maioria das mulhers cujos fogachos sejam muito incmodas na transio da menopausa ser beneficiada pelo tratamento de curto prazo, que poder ser retirado gradualmente aps alguns anos. Um importante risco da terapia hormonal, o cncer de mama, s parece aumentar aps quatro a cinco anos.

Como os sintomas vasomotores parecem resultar da supresso do estrognio, e no da simples reduo de seus nveis a dose de ser diminuda aos poucos no perodo de alguns meses, quando se deseja interromper a estrogenioterapia. Uma estratgia para suspender o tratamento reduzir aos poucos a dose e os intervalos de administrao, e deixar que os sintomais da paciente determinem o ritmo da interrupo.

A atrofia urogenital causa ressecamento e prurido vaginal, dispareunia, disria e urgncia urinrias. Esses problemas, comuns em mulheres na menopausa, respondem bem ao tratamento. A estrogenioterapia sistmica eficaz em aliviar ressecamento vaginal, dispareunia e sintomais urinrios. A aplicao tpica uma opo para pacientes que no podem ou no querem usar estrogenioterapia.

AULA PRATICA IV (08/04/13) CONTEDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Como de costume realizamos os atendimentos e aps houve a discusso do caso estudado previamente, que neste encontro foi amenorria. Exploramos e nos aprofundamos a cerca do tema, com debates e dvidas sobre o assunto. No fim decidiuse mergulhar a fundo no assunto com o estudo das disgenesias gonadais, ficando a cargo do Victor a prxima apresentao.

CASO 1

Paciente Gabrielle, 23 anos, estudante, solteira. QP: corrimento vaginal h 5 anos. HMA: Relata que desde o incio de 2009 apresenta corrimento vaginal de grande volume, brancacento, indolor, apresentando muita ardncia. Faz uso de fluconazol, metronidazol, e outros cremes vaginais, sem alivio, superior a seis meses. Refere que os sintomas so desencadeados e agravados quando estressada. Em 2007 realizou a retirada de fibroademoma em mama direita. Histria ginecolgica/ obsttrica: Menarca aos 11 anos, telarca e pubarca aos 9 anos, sexarca aos 16 anos. Parceiro nico. Apresenta hipomenorria e polimenorria. Aos 19 anos iniciou o uso de anticoncepcional oral. Atualmente faz uso de fertnon (Gestodeno + etinilestradiol) com ciclo regular, sem outras alteraes. HF: Pai esquizofrnico, hipertenso e diabtico. HS: Nega tabagismo e abandono do etilismo em 2011. Boa alimentao. Reviso de sistemas: refere dispnia, coriza, tosse, e monilase. Exame fsico: PA: 100x70 mmHg. Mamas: tpicas, simtricas sem retraes ou abaulamentos, mamilos centrados e proeminentes. Ausncia de ndulos ou linfonodos palpveis em regio axilar e mamas. Expresso mamilar negativa. Ectoscopia especular: corrimento fisiolgico com discreta irritao vulvar. Avaliao especular sem demais alteraes. HD: candidase de repetio. Conduta: prescrito cetoconazol, trok, solicitado hemograma, glicemia de jejum, colesterol total e fraes, triglicrides, sorologia para HIV e VDRL. EAS e urocultura.

CASO 2

Paciente Lzara Xavier, 46 anos, casada. QP: retorno com exames solicitados. HMA: Relata hipermenorragia, com melhora do quadro desde que comeou o uso do medicamento prescrito. Refere inchao e dor em regio umbilical; apresenta dismenorria e sinusorragia, noctria. Nega disria, nega uso de medicamento para atenuar a dor em regio umbilical. Resultado de exames: USG 27/03/13: volume uterino: 185,3cm, mioma de 2,4 x 1,4 cm, endomtrio 6 mm, ovrios normais. Triglicrides: 95mg/dl, TSH: 1,280; FSH: 2,10; Hb: 9,6; Urina rotina: nitrito negativo, protena ausente, leuccitos 1 por campo, muco ++, flora bacteriana aumentada, cristais e cilindros ausentes; urocultura; escherichia coli, superior a 100.000, sensvel a norfloxacina. HD: Miomatose. Conduta: Sulfato ferroso, 2 comp. dia e 2 a noite, durante 30 dias; Norfloxacina 400mg, 6 comprimidos por dia, durante 3 dias; Acetato de medroxiprogesterona, 150 mg, por 90 dias.

O QUE EU APRENDI HOJE:

A amenorria caracterizada pela ausncia de menstruao at os 14 anos, sem caracteres sexuais secundrios ou pela ausncia de menstruao at os 16 anos, independente dos caracteres sexuais secundrios. A primeira hiptese diagnstica a se pensar nestas circunstncias a gravidez, portanto, sempre pedir Beta-hCG. A classificao divide-se em: primria e secundria. Em amenorrias primrias, a paciente nunca menstruou e em amenorrias secundrias a paciente j menstrou, porm apresentou cessao da mesma. A presena clnica da menstruao depende da comunicao entre o trato genital com o meio exterior, do desenvolvimento do endomtrio, dos hormnios esterides, produzidos nos ovrios estimulados pelo FSH e LH produzidos pela Hipfise anterior estimulada pelo GnRH ( que produzido pelo hipotlamo). preciso que as estruturas (hipotlamo, hipfise, ovrio, tero e vagina) estejam prveas. Devemos descobrir onde est o problema a fim de conduzi-lo de maneira correta.

H 4 compartimentos divididos da seguinte forma: 1 tero e Vagina; 2 Ovrio; 3 Hipfise; 4 Hipotlamo. O primeiro passo para avaliao da amenorria, aps excluir gestao, consiste em: dosar TSH, prolactina, desafio progestacional. Caso haja galactorria, deve-se fazer raio-X da sela turca a fim de avaliar adenoma de hipfise, apesar deste exame no ser muito utilizado ultimamente. O resultado de TSH elevado sugere hipotireoidismo. O desafio progestacional consiste em estimar nvel de estrognio/ 10mg de medroxiprogesterona (Provera, Farlutal) por 5 dias. Se positivo, h anovulao. A progesterona descama o endomtrio. Assim, se a paciente no menstruar porque no produziu estrgeno, ou seja, j sabemos que esta paciente no tem estrognio e, portanto, devemos investigar de onde vem esta ausncia de estrognio. Caso d a progesterona (que corresponde a segunda fase do ciclo) e a paciente menstrue, quer dizer que ela no est tendo ovulao. O segundo passo, consiste na questo: Se o teste de progesterona for negativo? Devemos suspeitar que: no houve preparao estrognica (II ou III) ou que o trato de sada est inoperante (I). Deve-se, portanto, administrar- 1,25 mg de estrognio conjugado por 21 dias e 10 mg de medroxiprogesterona nos ltimos 5 dias. Na ausncia de sangramento genital o diagnstico do compartimento 1 (vagina e tero) feito com confiana. Se deu estrognio e progesterona e a paciente no menstruou, significa que est com o trato de sada inoperante (problemas na vagina, no tero ou hmen imperfurado). O terceiro passo visa elucidar a origem da falta de estrognio, se ovariana (II), ou nas gonadotrofinas hipofisrias (III ou IV). Para tanto, necessrio a dosagem das gonadotrofinas aps 2 semanas do passo 2. Caso elas venham elevadas, indica insuficincia ovariana. Caso venham baixas ou normais, h uma amenorria hipotalmica ou hipofisria. Nveis elevados de gonadotrofinas em pacientes com menos de 30 anos mandatrio a realizao de caritipo para investigar cromossomopatias como, por exemplo, sndrome de Turner. Diante das variadas outra causa de amenorria e se tratando das disgenesias gonadais, ficou para o prximo estgio o aprofundamento dessas. Nos casos vistos no ambulatrio, queixas de sintomas vaginais so extremamente comuns, sendo o autodiagnstico, e a automedicao inaceitveis, mas acontecendo com frequencia, como no caso da paciente. A candidase vulvovaginal acomete 75% das mulheres em alguma fase da vida, sendo que 50% apresentam outros

episdios e 5% tm candidase vulvovaginal recorrente, definida como quatro ou mais episdios em um ano. O sucesso do tratamento da candidase vulvovaginal de repetio impe inicialmente regime de supresso com dose prolongada de antifngico oral, como fluconazol 150 mg (trs doses, dias 1, 4 e 7) ou qualquer azlico tpico por sete a 14 dias, para alcanar remisso clnica e microbiolgica antes de iniciar o regime de manuteno. Utilizao de tratamento inicial de curta durao aumenta a chance de recidiva para 50% em trs meses. O uso de cetoconazol e itraconazol uma boa opo nos episdios eventuais ou para supresso. Leiomiomas so os tumores plvicos slidos mais frequentes nas mulheres em idade frtil, tornando-se sintomtico em 20% a 50% dessas mulheres. Por serem freqentemente assintomtico, estima-se que essa prevalncia possa ser ainda maior. So freqentemente detectados entre 30 e 40 anos, sendo relativamente raros em mulheres jovens e na ps-menopausa. Cerca de 30% dos casos apresentam-se com irregularidade menstrual, sendo a menorragia a mais frequente. O aumento do volume uterino freqentemente leva a aumento da presso plvica, relacionada a dor e compresso de outras estruturas como reto e bexiga, causando obstipao e incontinncia urinria. O diagnstico do leiomioma uterino realizado pela associao de dados do exame ginecolgico e achados de imagem, devendo-se destacar alguns diagnsticos diferenciais importantes como endometriose, adenomiose, carcinoma de endomtrio e hemorragia uterina disfuncional. Inicialmente importante ressaltar a proposta de tratar apenas os casos sintomticos, mantendo observao clnica em casos assintomticos com exames anuais. Assim sendo com a paciente em questo, que fazia uso de AINEs, que so utilizados como primeira alternativa, visando controlar a dor plvica, com pouco efeito sobre a menorragia, os progestgenos tambm so utilizados como primeira linha no tratamento de leiomiomas, visando o controle da menorragia. Contudo, poucos estudos suportam a hiptese de seu uso para controle do crescimento tumoral. Assim foi exposto paciente as opes disponveis, levando em conta as particularidades do caso e expectativa da paciente, deixando claro os riscos cirrgicos e o carter profiltico da medicao. Alm do leiomioma foi tratada a bacteriria assintomtica, que consiste na presena de bactrias na urina de pacientes sem sintomas. A frequncia de bacteriria assintomtica varia com idade, sexo, atividade sexual e presena de alteraes no trato

urinrio. Em mulheres saudveis, a prevalncia de bacteriria varia de 1 a 5% (antes da menopausa) a mais de 15% em idosas.

COMO POSSO MELHORAR MEU DESEMPENHO?

A execuo adequada de portflios de aula prtica faz com que se tenha o estudo aprofundado de cada caso atendido, nos proporcionando adequado entendimento sobre o tema e consequente sabedoria a cerca das prximas condutas para os casos em questes ou, at mesmo, para casos similares que por ventura nos sero apresentados futuramente. Posso melhorar meu desempenho a partir da continuidade do estudo prvio a cerca do tema explorado e discutido bem como a partir de leituras complementares.

REFLEXO

A aula prtica de hoje foi de extrema valia por nos acrescentar bastante quanto as causas de amenorria nos mostrando a importncia de sabermos manej-la e investiga-la para tratamento adequado, alm dos temas verificados na prtica, como cndida de repetio e miomatose, os quais devo estudar um pouco mais para melhores esclarecimentos. Tenho tido uma maior confiana e segurana nos atendimentos, pelo melhor estudo e preparao, tendo uma continuidade na histria clinica, guiando de forma mais eficaz o atendimento com as pacientes.

LEITURAS COMPLEMENTARES

FREITAS, F et al. Rotinas em Ginecologia. 4.ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

JALIL, Emilia Moreira; NEVES, Nilma Antas; PINA, Hilton. Abordagem Racional dos Corrimentos Vaginais. Femina. v. 34, n. 8, p.527-530, ago. 2006.

HILLARD, Paula J. Adams. Doenas Benignas do Aparelho Reprodutivo Feminino. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 353-370.

SOPER, David E. Infeces Geniturinrias e Doenas Sexualmente Transmissveis. In: BEREK e NOVAK: Tratado de ginecologia / Jonaathan S. Berek. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. p. 414-415.

HAMMES;

MATOS;

NAUD;

STUCZYNSKI.

Vulvovaginites.

In:FREITAS;

MENKE; RIVOIRE; PASSOS: Rotinas em Ginecologia. Artmed, 4.ed.,2001. P. 199205.

A teraputica para a candidase dispe de duas vias (tpica e sistmica), sendo a eficcia semelhante em ambas. Em nossa experincia, a preferncia pela via tpica se deve ao alvio mais rpido dos sintomas e ao efeito local e psicolgico para as pacientes. Independente do tratamento escolhido, deve-se chamar a ateno para o fato de no ser necessria a utilizao das duas vias simultaneamente. A teraputica sistmica deve ser implementada nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nos casos mais severos, recorrentes, causados por Cndida no-albicans ou em pacientes imunocomprometidas (candidase complicada), o tratamento deve ser mantido por um tempo maior.

Os leiomiomas uterinos, a maioria assintomtica, so, sem dvida, os tumores uterinos benignos mais comuns. Os leiomiomas uterinos podem ser diagnosticados ao exame fsico ou por imagem plvica. Podem ser subserosos, intramucosos ou submucosos dentro do tero, ou estar localizados no colo, no ligamento largo ou em um pedculo. Acredita-se que estejam presentes em grande parte das mulheres em idade frtil e podem ser diagnosticados incidentalmente durante o exame anual de rotina. Leiomiomas assintomticos podem estar presentes em 40 a 50% das mulheres com mais de 35 anos. Usando rastreamento por ultra-sonografia, outros autores estimaram uma incidncia acumulativa aos 50 anos superior a 80% em mulheres negras e de quase 70% em mulheres brancas. Os leiomiomas podem ser isolados, mas muitas vezes so mltiplos. Podem causar diversos sintomas, desde sangramento anormal at presso plvica; no entanto, estima-se que menos da metade dos leiomiomas uterinos causem sintomas. No se conhece a causa dos leiomiomas uterinos. Alguns estudos sugeriram que cada leiomioma origina-se de uma nica clula neoplsica no msculo liso do miomtrio. Para haver um aumento da incidncia familiar, e podem ser mais comuns em

mulheres obesas. Foram demonstrados responsividade e ligao hormonal in vitro. Os leiomiomas podem aumentar durante a gravidez e tambm regredir aps a menopausa. Macroscopicamente, os leiomiomas so tumores nodulares distintos que variam em tamanho e nmero. Podem ser microscpicos ou enormes. Podem causar aumento simtrico do tero ou distorcer muito seu contorno. A consistncia de um leiomioma individual varia de rgida e ptrea (como em um leiomioma calcificado) a mole (como na degenerao cstica), embora a consistncia habitual seja descrita como firme ou elstica. Embora no possuam uma cpsula verdadeira, as margens do tumor so indistintas, no-infiltrativas e exercem presso, e em geral so separadas do miomtrio por uma pseudocpsula de tecido conjuntivo, o que permite fcil enucleao no momento da cirurgia. Geralmente h um grande vaso sanguneo nutrindo cada tumor. A superfcie de corte caracterstica espiralada. Com frequncia, os leiomiomas uterinos so diagnosticados com base nos achados clnicos de um tero aumentado e irregular ao exame plvico. Tambm so observados muitas vezes ultra-sonografia obtida por vrias indicaes e podem ser um achado incidental. Entretanto, qualquer tumor plvico pode ser confundido com tero aumentado. O sintoma mais comum associado a leiomiomas, e o que leva com maior frequncia interveno cirrgica, a menorragia. Tambm pode haver dor plvica crnica. A dor pode ser caracterizada como dismenorreia, dispareunia ou presso plvica. A dor aguda pode resultar da toro de um leiomioma pediculado ou de infarto e degenerao. Podem estar presentes os seguintes sintomas urinrios: 1. Polaciria, talvez resultante de presso extrnseca sobre a bexiga; 2. Obstruo ureteral parcial pode ser causada por presso de grandes tumores na borda da pelve. 3. Raramente, pode haver obstruo uretral completa, resultante da elevao da base da bexiga pelo leiomioma cervical ou uterino inferior com invaso da regio do esfncter interno. Para diagnstico, deve ser realizado exame plvico completo, incluindo exame retovaginal e exame de Papanicolau. As estimativas do tamanho de uma massa devem ser apresentadas em centmetros. Aps a excluso de gravidez, uma tcnica de consultrio simples e til para determinar se uma massa uterina ou anexial inclui sondagem e medida da profundidade da cavidade uterina. Em geral, o diagnstico de leiomiomas uterinos baseia-se no achado caracterstico de um aumento irregular do tero. O tamanho e a localizao dos leiomiomas geralmente mltiplos podem ser confirmados e documentados por ultra-sonografia plvica. Se o exame for adequado

para confirmar o leiomioma uterino e no houver sintomas, nem sempre ser necessrio realizar ultra-sonografia, exceto se no for possvel excluir uma massa ovariana. Os exames de laboratoriais indicados para mulheres em idade reprodutiva com massa plvica incluem teste de gravidez, citologia cervical, hemograma completo, velocidade de hemossedimentao e pesquisa de sangue oculto nas fezes. A utilidade de marcadores tumorais, como CA125, em uma mulher na pr-menopausa com massa plvica tem sido amplamente discutida. Vrios distrbios benignos, incluindo leiomiomas uterinos, DIP, gravidez e endometriose podem causar elevao dos nveis de CA125; assim, sua dosagem no til na maioria das circunstancias, porque pode levar a interveno cirrgica desnecessria. Outros estudos podem ser necessrio ou apropriados. O mais indicado a ultrasonografia plvica, que ajuda a documentar a origem da massa para determinar se uterina, anexial, intestinal ou gastrointestinal. A ultrassonografia tambm fornece informaes sobre o tamanho da massa e sua consistncia (cisto unilocular, ecogenicidade mista, cisto multiloculado, massa solida), o que pode ser til para determinar o tratamento. As utilidades da ultrassonografia transvaginal e

transabdominal foram comparadas no diagnstico de massas plvicas. O tratamento dos leiomiomas uterinos depende da idade da paciente e da proximidade da menopausa, dos sintomas, da preferencia da paciente, e da experincia e da habilidade do clinico. A observao e o acompanhamento criteriosos da paciente so indicados, sendo a interveno reservada para indicaes e sintomas especficos. So indicados exames peridicos para assegurar que os tumores no estejam crescendo rapidamente. O uso de agonistas do GnRH resulta em diminuio de 40 a 60% do volume uterino e pode ser til em algumas situaes clinicas. O tratamento resulta em hipoestrogenismo, que foi associado perda ssea reversvel e sintomas como fogachos. Assim, o tratamento foi limitado ao uso de curto prazo, embora a terapia hormonal em baixas doses possa ser efetiva na minimizao dos efeitos hipoestrognicos. A determinao de possveis indicaes de tratamento cirrgico requer julgamento e avaliao do grau de sintomas associados. Os leiomiomas assintomticos geralmente no exigem cirurgia.