BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Aritmia jantung adalah suatu kondisi di mana jantung tidak berdetak dalam irama normal. Sebuah aritmia jantung sering merupakan gejala dari berbagai penyakit, gangguan dan kondisi yang menyebabkan jantung berdebar dengan cara yang tidak teratur, terlalu cepat (takikardia), terlalu lambat (bradikardia), dan / atau tidak sama sekali (detak jantung). Ada banyak jenis aritmia jantung, yang dapat ringan sampai berat sampai mengancam nyawa2. Irama detak jantung dikendalikan oleh sistem konduksi listrik jantung. Sebuah sistem konduksi listrik yang sehat menyebabkan bilik jantung berkontraksi dan memompa darah secara efisien stabil yang mempertahankan tekanan darah normal dan sirkulasi darah yang baik. Sebuah aritmia jantung dapat terjadi ketika sistem konduksi listrik rusak atau dirangsang abnormal karena penyakit tertentu dan gangguan, seperti penyakit jantung atau hipertiroidisme. Beberapa atlet dapat mengembangkan aritmia jantung yang disebut bradikardia atletik, yang umumnya jinak dan tanda pelatihan atletik2. Manajemen darurat aritmia jantung merupakan tantangan utama. Dihadapkan dengan berpotensi situasi yang membahayakan jiwa, dokter yang merawat hanya memiliki waktu yang singkat untuk membuat keputusan strategis, melakukan langkah-langkah konkrit. Untuk melakukan ini dengan benar membutuhkan pengetahuan menyeluruh dari berbagai penyebab aritmia jantung dan penanganan harus diambil dalam keadaan darurat3.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Takikardia didefinisikan sebagai denyut jantung di atas 100 denyut per menit, meskipun darurat gejala atau hemodinamik relevan biasanya timbul hanya ketika denyut jantung adalah 150 denyut per menit atau lebih tinggi. Modus pengobatan dalam situasi akut sangat tergantung pada apakah pasien hemodinamik stabil atau tidak stabil1. Penyebab Takiaritmia Intra-cardiac Iskhemia Penyakit katub jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung bawaan

Extra-cardiac Obat-obatan Alkohol Stimulan (contoh: caffeine) Stress Hipertiroidisme Infeksi/ sepsis Metabolik (contoh: Hiperkalemia)

Tanda dan Gejala Gejala Asimtomatik Palpitasi Sesak napas Tanda Nadi cepat Pulsasi tidak teratur Tekanan darah rendah

Nyeri

dada

(karena

tingkat

Tanda-tanda gagal jantung akut termasuk: takipnea, desaturasi, peningkatan JVP, edema perifer

iskemia terkait) Sinkop atau pra-sinkop Klasifikasi Takiaritmia1

Takiaritmia diklasifikasikan berdasarkan apakah mereka memiliki komplek QRS luas atau sempit pada EKG. Komplek luas didefinisikan sebagai > 0.12s (atau lebih dari 3 kotak kecil pada EKG standar). Komplek sempit sama dengan atau kurang dari 0.12s. Kompleks QRS yang luas adalah depolarisations ventrikel lambat yang muncul dari ventrikel. QRS kompleks sempit adalah depolarisations supraventricular). ventrikel dimulai dari atas ventrikel (dikenal sebagai

Takiaritmia Kompleks Luas Ventricular Takikardia Torsades de Pointes Ventrikel fibrilasi

Takiaritmia Kompleks sempit Sinus takikardia Atrial takikardia Takikardia re-entrant (AVNRT dan AVRT) Atrial fibrillasi Atrial flutter

Manajemen Takiaritmia4 Manajemen takiaritmia harus dibedakan apakah takikardi tersebut termasuk stabil atau tidak stabil dengan memperhatikan apakah ada gejala dan tanda seperti yang tersebut diatas. Jika didapatkan gejala dan tanda seperti di atas, maka takikardi disebut takikardi tidak stabil. Semua takikardi tidak stabil harus dilakukan kardioversi segera, kecuali sinus takikardi. Sinus takikardi adalah respons fisiologis untuk mempertahankan curah jantung. Jika terjadi gangguan hemodinamik (misalnya ada tanda-tanda syok) maka harus dicari penyebabnya, bukan dilakukan kardioversi pada sinus takikardinya.

Gambar 1: Algoritma Penanganan Takikardi

Takikardi Tidak Stabil Jika pasien tidak stabil dan memburuk (misalnya, memiliki keadaan yang merugikan yang disebabkan oleh takikardia) kardioversi adalah pengobatan pilihan. Pada pasien dengan jantung normal, tanda-tanda dan gejala yang serius jarang terjadi jika laju ventrikel <150 kali/menit.Pasien dengan gangguan fungsi jantung, penyakit jantung struktural atau kondisi medis lainnya yang serius (misalnya penyakit paru-paru yang parah) mungkin didapatkan gejala dan tidak stabil selama aritmia dengan denyut jantung antara 100 dan 150 menit. Jika kardioversi gagal untuk mengembalikan irama sinus, dan pasien tetap tidak stabil, diberikan amiodaron 300 mg IV selama 10-20 menit dan dilakukan lagi

kardioversi listrik. Kemudian dapat diikuti oleh amiodaron dalam infus 900 mg selama 24 jam.

Kardioversi Melakukan kardioversi pada pasien dibawah pengaruh anestesi general atau sedasi, harus dilakukan oleh tenaga kesehatan professional yang kompeten. Pastikan bahwa defibrillator diatur ke modus sinkronisasi. Untuk takikardia kompleks luas atau Atrial fibrilasi, dimulai dengan 120-150 J kejutan bifasik (200 J monofasik) dan ditingkatkan secara bertahap jika ini gagal. Atrial flutter dan takikardia kompleks sempit yang teratur akan sering dimulai oleh energi yang lebih rendah, dimulai dengan 70-120 J bifasik (100 J monofasik).

Takikardi Stabil Jika tidak ada keadaan yang merugikan untuk mempertimbangkan penggunaan terapi obat, menilai EKG dan menentukan durasi QRS. Jika Durasi QRS lebih besar dari 0,12 s (3 kotak kecil pada EKG kecepatan kertas standar), ini adalah takikardia komplek luas. Jika durasi QRS kurang dari 0,12 s, itu adalah takikardia kompleks sempit.

Takikardi Komplek Luas Takiardi kompleks luas (QRS>0,12 s) biasanya berasal dari ventrikel. Takikardia kompleks luas dapat juga disebabkan oleh irama supraventricular dengan penghambatan konduksi (bundle branch block). Pasien tidak stabil, dilakukan upaya sinkronisasi kardioversi seperti yang dijelaskan atas. Sebaliknya, jika pasien dengan takikardia kompleks luas stabil, langkah berikutnya adalah untuk menentukan apakah ritme teratur atau tidak teratur.

Takikardia Kompleks Luas Reguler Takikardia kompleks luas reguler cenderung VT atau irama

supraventrikuler dengan bundel branch block. Jika takikardia kompleks luas dianggap VT, obati dengan amiodaron 300 mg intravena selama 20-60 menit,

diikuti dengan infus 900 mg selama 24 jam. Jika aritmia supraventrikuler dengan bundle branch block, dan pasien stabil, menggunakan strategi seperti untuk takikardia kompleks sempit.

Takikardi Kompleks Luas Irregular Hal ini kemungkinan besar menjadi Atrial fibrilasi (AF) dengan bundel branch block, tapi hati-hati pemeriksaan EKG pada 12-leadnya. Kemungkinan penyebab lainnya adalah AF dengan ventrikel pra-eksitasi (pada pasien dengan Wolff-Parkinson-White (WPW) sindrom), atau polimorfik VT (misalnya torsade de pointes), tapi VT polimorfik tidak mungkin timbul tanpa keadaan yang merugikan. Tatalaksana Torsade de pointes adalah dengan segera menghentikan semua obat yang diketahui memperpanjang interval QT. Koreksi kelainan elektrolit, terutama hipokalemia. Berikan magnesium sulfat 2 g IV selama 10 menit (= 8 mmol, 4 ml 50% magnesium sulfat). Memperoleh bantuan ahli, sebagai pengobatan lain (misalnya overdrive pacing) dapat diindikasikan untuk mencegah kambuh setelah aritmia telah diperbaiki. Jika keadaan yang merugikan berkembang, langsung mengatur sinkronisasi kardioversi. Jika pasien tidak ada pulsasi, lakukan defibrilasi segera (algoritma ALS).

Takikardi Kompleks Sempit Periksa EKG untuk menentukan apakah ritme teratur atau tidak teratur. Takikardi kompleks sempit regular termasuk: Sinus takikardia AV nodal takikardia re-entry (AVNRT) - tipe paling umum takiaritmia kompleks sempit regular AV takikardia re-entry (AVRT) - karena sindrom WPW Atrial flutter dengan konduksi AV biasa (biasanya 2:1).

Takikardi kompleks sempit irregular paling mungkin AF atau kadangkadang Atrial flutter dengan variabel AV konduksi ('blok variabel').

Takikardi kompleks sempit regular

Sinus takikardi Sinus takikardia bukanlah aritmia. Ini adalah respon fisiologis umum untuk rangsangan seperti olahraga atau kecemasan. Pada pasien sakit mungkin terjadi sebagai respon terhadap banyak kondisi termasuk rasa sakit, infeksi, anemia, kehilangan darah, dan gagal jantung. Pengobatan diarahkan pada penyebab yang mendasarinya, mencoba untuk memperlambat sinus takikardia yang terjadi akan membuat situasi lebih buruk. Jangan mencoba untuk mengobati sinus takikardia dengan kardioversi atau obat antiaritmia.

AVNRT dan AVRT (paroxysmal supraventricular tachycardia) AV nodal takikardia re-entry adalah jenis yang paling umum dari paroksismal supraventrikular takikardia (SVT), sering terlihat pada orang tanpa bentuk lain dari penyakit jantung. Hal ini menyebabkan takikardi kompleks sempit regular, seringkali tanpa aktivitas atrium terlihat jelas pada EKG. Denyut jantung umumnya jauh di atas kisaran khas irama sinus saat istirahat (60-100 kali/menit). Sekarang biasanya jinak, kecuali ada tambahan penyakit jantung struktural atau penyakit koroner, dapat menyebabkan gejala pada pasien yang menakutkan. AV takikardia re-entry terjadi pada pasien dengan sindrom WPW, dan juga biasanya jinak, kecuali ada penyakit jantung struktural tambahan. Jenis umum adalah AVRT takikardia kompleks sempit regular, biasanya tidak memiliki aktivitas atrium terlihat pada EKG.

Atrial Flutter dengan Konduksi AV Reguler (sering 2:1 blok) Ini menghasilkan takikardia sempit-kompleks reguler. Mungkin sulit untuk melihat aktivitas atrium dan mengidentifikasi gelombang tidak beraturan di EKG, sehingga irama dapat dibedakan, setidaknya pada awalnya dari AVNRT atau AVRT.

Khas atrial flutter memiliki tingkat atrium sekitar 300 /menit, sehingga atrium flutter dengan konduksi 2:1 menghasilkan takikardia sekitar 150 /menit. Apabila jauh lebih cepat (160 /menit atau lebih) tidak mungkin disebabkan oleh atrial flutter dengan konduksi 2:1 konduksi. Takikardia reguler dengan tingkat lebih lambat (misalnya 125-150) mungkin karena atrial flutter dengan konduksi 2:1, biasanya ketika laju atrial flutter telah diperlambat oleh terapi obat.

Pengobatan Takikardia Kompleks Sempit Reguler Jika pasien tidak stabil, dengan keadaan yang merugikan yang disebabkan oleh aritmia, upaya sinkronisasi kardioversi listrik. Hal ini masuk akal untuk memberikan adenosin untuk pasien yang tidak stabil dengan takikardia kompleks sempit reguler sementara persiapan sedang dilakukan untuk sinkronisasi kardioversi. Namun, jangan menunda kardioversi listrik jika adenosin gagal untuk mengembalikan irama sinus

Dengan tidak adanya keadaan yang merugikan: 1. Mulailah dengan manuver vagal. Sinus karotis pijat atau Valsava Manuver akan mengakhiri sampai seperempat dari episode paroksismal SVT. Rekam EKG (sebaiknya multi-lead) selama setiap manuver. Jika irama adalah atrial flutter, memperlambat respon ventrikel akan sering terjadi dan mengungkapkan gelombang flutter. 2. Jika aritmia berlanjut dan atrium tidak bergetar, pemberian adenosin 6 mg sebagai bolus intravena yang cepat. Gunakan kanula relatif besar dan besar (misalnya, antecubital) vena. Peringatkan pasien bahwa mereka akan merasa tidak enak badan dan mungkin mengalami ketidaknyamanan dada selama beberapa detik setelah injeksi. Merekam EKG (sebaiknya multilead) selama injeksi. Jika tingkat ventrikel melambat transiently, tapi kemudian mempercepat lagi, mencari aktivitas atrium, seperti atrium bergetar atau takikardia atrium lainnya, dan memperlakukan sesuai. Jika tidak ada respon adenosin 6 mg, memberikan 12 mg bolus. Jika tidak ada

respon memberikan satu lagi 12 mg bolus. Jelas kurangnya respon terhadap adenosin akan terjadi jika bolus diberikan terlalu lambat atau ke pembuluh darah perifer. 3. Manuver vagal atau adenosine akan menghentikan hampir semua AVNRT atau AVRT dalam hitungan detik. Kegagalan untuk mengakhiri takikardia sempit-kompleks regular dengan adenosin menunjukkan sebuah takikardia atrium seperti atrial flutter (kecuali adenosin telah disuntikkan terlalu lambat atau masuk pembuluh darah perifer kecil). 4. Jika adenosin adalah kontra-indikasi atau gagal untuk mengakhiri takikardia kompleks sempit reguler tanpa menunjukkan bahwa itu adalah atrial flutter, pertimbangkan memberikan kalsium-chanal blocker,

misalnya verapamil 2,5-5 mg intravena selama 2 menit.

Takikardia Kompleks Sempit Irreguler Takikardia kompleks Sempit Irreguler paling mungkin AF dengan tidak terkendalinya respon ventrikel atau, kurang umum, atrial flutter dengan variabel AV blok. Rekam EKG 12-lead untuk mengidentifikasi ritme. Jika pasien tidak stabil, dengan keadaan yang merugikan disebabkan oleh aritmia, upaya sinkronisasi kardioversi. Jika tidak ada keadaan yang merugikan, pilihan pengobatan: 1. kontrol dengan terapi obat 2. kontrol ritme menggunakan obat-obatan untuk mendorong kardioversi kimia 3. kontrol ritme dengan kardioversi listrik 4. pengobatan untuk mencegah komplikasi (misalnya antikoagulan). Mendapatkan bantuan ahli untuk menentukan pengobatan yang paling tepat bagi individu pasien. Semakin lama pasien tetap di AF, semakin besar kemungkinan trombus atrium berkembang. Secara umum, pasien yang telah di AF selama lebih dari 48 jam tidak harus diperlakukan dengan kardioversi (listrik atau kimia) sampai mereka telah sepenuhnya diberikan antikoagulan setidaknya selama tiga minggu, atau kecuali echocardiography trans-esofagus telah menunjukkan

adanya trombus atrium. Jika situasi klinis menyatakan bahwa kardioversi diperlukan lebih mendesak, pemberian baik heparin berat molekul rendah teratur dalam dosis terapi atau suntikan bolus intravena heparin tak terpecah diikuti dengan infus kontinu untuk mempertahankan diaktifkan waktu tromboplastin parsial (APTT) pada 1,5 sampai 2 kali nilai kontrol. Lanjutkan terapi heparin dan memulai antikoagulan per-oral setelah cardioversi sukses. Jika tujuannya adalah untuk mengendalikan detak jantung, obat yang biasa dipilih adalah beta-blocker. Diltiazem atau verapamil dapat digunakan pada pasien yang beta blokade merupakan kontraindikasi atau tidak ditoleransi. Digoxin dapat digunakan pada pasien dengan gagal jantung. Amiodarone dapat digunakan untuk membantu pengendalian laju tetapi paling berguna dalam mempertahankan kontrol ritme. Magnesium adalah juga digunakan tetapi data pendukung ini terbatas. Jika durasi AF kurang dari 48 jam dan kontrol ritme dianggap tepat, kardioversi kimia dapat dicoba. Carilah bantuan ahli dengan penggunaan obatobatan seperti sebagai flecainide. Jangan gunakan flecainide di hadapan gagal jantung, yang dikenal gangguan ventrikel kiri atau penyakit jantung iskemik, atau interval QT berkepanjangan. Amiodarone (300 mg intravena selama 20-60 menit diikuti oleh 900 mg lebih dari 24 jam) mungkin juga dapat digunakan tetapi kurang mungkin untuk mencapai kardioversi prompt. Kardioversi listrik tetap menjadi pilihan dalam pengaturan ini dan akan mengembalikan irama sinus pada pasien lebih dari kardioversi kimia. Mintalah bantuan ahli jika ada pasien dengan AF diketahui atau ditemukan memiliki ventrikel pra-eksitasi (sindrom WPW). Hindari penggunaan adenosin, diltiazem, verapamil, atau digoxin dipasien dengan AF pra-eksitasi atau atrial flutter karena obat ini memblokir AV node dan menyebabkan peningkatan relatif dalam pra-eksitasi.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Lewalter T., Lickfett L., Schwab J. O., Yang A., Luderitz B., 2007. The Emergency Management of Cardiac Arrhytmia. Dtsch Arztebi: 104 (17):A 1172-80 2. Link M. S., 2012. Evaluation and Initial Treatment of Supraventricular Tachycardia. London. NEJM; 367: 1438-1448 3. Managing Acute Dysrhytmias. 2009. Australian. Australian Resucitation Council: 1-11 4. Nolan J. P., 2010. Resuscitation Guidelines. London. Resuscitation Council (UK): 83-87

11