C.

Lpez lvarez & Ma Garca Prez

TEMA 24: Infecciones orales

Noviembre de 2005. Revisado en Enero de 2007

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INFECCIONES VRICAS
Los virus se cuentan entre los microorganismos ms simples y ms pequeos que infectan a los seres humanos. Estn constituidos por una cadena simple o doble de ADN o bien de ARN, rodeada por una cubierta proteica denominada cpside formada por unas subunidades idnticas denominadas capsmeros (protenas globulares que en ocasiones tienen una parte glicdica unida). Estas dos estructuras forman la nucleocpside del virus, aunque algunos de ellos pueden aadir a esto la presencia de alguna enzima, bien junto al cido nucleico, como la transcriptasa inversa de los retrovirus, bien en la envoltura, para facilitar la apertura de una brecha en la membrana de la clula hospedadora. El ncleo del virus es el responsable de la infeccin. Sin embargo el virin es incapaz de realizar las funciones metablicas o la sntesis de protenas. El virus es obligatoriamente parsito de la clula, porque necesita de la misma para replicarse y emprender la sntesis de macromolculas, en dicho proceso reside la capacidad destructora de los virus, ya que pueden perjudicar a la clula hasta destruirla. Pueden infectar clulas eucariticas o procariticas (en cuyo caso se les llama bacterifagos, o simplemente fagos). Algunos indicios parecen demostrar que existen virus que infectan a otros virus, llamados viroides. Los virus son especcos de tejido y especcos de especie. Algunos viriones aparecen integrados en el genoma de forma inofensiva durante perodos prolongados. Este estado de actividad atenuada se ha denominado latencia vrica. Durante esta etapa no suele haber lesiones clnicas maniestas ni se expresan antgenos vricos detectables sobre la supercie de la clula infectada. El momento en que empieza a suceder esto es el nal del periodo de latencia y el principio del periodo infeccioso. La singular capacidad de un virus para evitar la deteccin y la destruccin por el sistema inmunitario y por agentes teraputicos es especialmente frecuente en algunos miembros de la familia de los herpes virus. Se considera que la latencia vrica representa un papel importante en la carcinognesis, actuando como cofactor predisponente imprescindible para el desarrollo de un gran nmero de neoplasias. La latencia se considera el motivo de los largos retrasos en el comienzo de los sntomas de pacientes infectados por el VIH-1. Las infecciones vricas suelen continuar hasta que el sistema inmunitario propio del husped es capaz de hacerles frente. Las tres familias de virus que se encuentran ms comnmente en la cavidad oral son los virus del herpes, los virus Coxsackie y los papovavirus. En cada familia de virus uno de los miembros predomina comnmente en incidencia e importancia clnica, mientras que el resto se encuentran con menos frecuencia.

Virus del herpes simple

El gran tamao del genoma de este virus le permite codicar muchas protenas de la replicacin y el metabolismo celular, hacindole capaz de sobrevivir y convertirse en ubicuo en la poblacin. El virus es ltico para clulas epiteliales humanas y permanece latente en el tejido nervioso. Existen dos tipos de virus herpes simple: El VHS1 (produce principalmente la estomatitis herptica) y el VHS2 (Posee potencial oncgeno). El virus se transmite de persona a persona, especialmente con los besos en edades medias de la vida. Ms de las tres cuartas partes de la poblacin est infectada. Afecta ms frecuentemente a las mujeres que a los hombres, en un porcentaje aproximado de 2:1, y aparece con la misma frecuencia tanto en el labio superior como en el inferior. Los sntomas prodrmicos, tales como quemazn, leve dolor y ligero picor, suelen darse unas horas antes de la erupcin, una vez producida ya, la reactivacin del virus desde su ubicacin en los ganglios nerviosos. Otros sntomas pueden incluir ebre, fatiga, glndudas inamadas y dolor muscular. Estos signos pueden ser considerablemente ms severos y durar por ms tiempo en personas con VIH.

267 Cuando el virus se activa (debido a la ebre, enfermedades respiratorias, exposicin al fro/calor, traumatismos...) aparecen pequeas vesculas (menos de 5mm de dimetro), nicas o mltiples que contienen un lquido claro. Pronto se rompen y dejan lceras planas y dolorosas que quedan cubiertas por costras,y curan en pocas semanas, aunque con frecuentes recidivas. En histologa podemos observar ciertas lesiones que comienzan con vesculas intraepiteliales de edema intercelular e intracelular. Las clulas infectadas se hinchan y presentan inclusiones vricas acidlas intranucleares. A veces, las clulas adyacentes se fusionan y forman clulas gigantes o policariocitos. La necrosis de las clulas infectadas y el lquido del edema son los responsables de las vesculas intraepiteliales clnicamente visibles. La identicacin de las clulas con inclusiones intracelulares o de las clulas gigantes multinucleadas en la extensiones del lquido de las vesculas constituye la prueba diagnstica de Tzanck para la infeccin por el virus VHS. Otro tipo de diagnstico se podra realizar con biopsias, frotis citolgico, cultivo, anticuerpo uorescente y serologa. Cuando la primoinfeccin por el VHS tipo 1 se produce en un nio prepuberal o en un adulto inmunodeprimido, es ms probable una erupcin diseminada ms virulenta con mltiples vesculas en toda la cavidad oral, incluida la faringe. En los casos ms graves, la viremia puede originar una siembra enceflica (encefalitis) o lesiones viscerales diseminadas. El VHS tipo 1 puede afectar a otros muchos lugares, como la conjuntiva y el esfago cuando se introduce una sonda nasogstrica a travs de una cavidad oral infectada. Otras lesiones originadas por el virus del herpes simple: Gingivoestomatitis herptica primaria aguda, causada por VHS1 y VHS2. Se caracteriza por pequeas lceras en supercies mucosas orales queratinizadas y no queratinizadas. En formas graves aparecen lceras blanquecinas, amplias con halos eritematosos y bordes festoneados. Se acompaa con ebre, linfadenopata, mialgia y disfagia. Herpes simple oral secundario. Se divide a su vez en:  Herpes labial recidivante : Presentacin episdica de cmulos de vesculas superciales en el lateral de los labios o alrededor de los oricios nasales, se presenta en pacientes con infecciones latentes por herpes simple inactivas en los ganglios de los nervios que inervan los labios. Las lesiones son desencadenadas por diversos factores, internos y externos, no siempre claramente identicados. til es para muchos pacientes que sufren esta enfermedad, poder identicar el perodo prodrmico, antes de que aparezcan las vesculas, nico momento para aplicar ungentos antivirales con cierta ecacia teraputica.  Herpes labial intraoral recidivante : Presentacin episdica de un cmulo intraoral de lceras punteadas superciales con sntomas principalmente en mucosa que recubre los agujeros palatinos mayores que aparecen tpicamente despus de procedimientos dentales en el rea. - Panadizo herptico; Infeccin primaria o secundaria por herpes simple localizada en manos o dedos, adquirido por contacto directo con una lesin activa.

Virus Coxsackie
Forma parte de la familia de los picovirus (virus ARN). La puerta de entrada de este virus es la orofaringe y el tracto gastrointestinal, por lo que podramos decir que forma parte tambin de los enterovirus. El virus Coxsackie se puede contagiar de una persona a otra, normalmente a travs del contacto con manos sucias o supercies contaminadas con heces, donde este virus puede vivir varios das. En las zonas tropicales, las infecciones se producen durante todo el ao, pero en climas ms fros los brotes de virus Coxsackie ocurren ms a menudo en verano y otoo. Existen dos tipos de virus coxsackie, Coxsackie A y Coxsackie B. Las enfermedades que afectan a la regin oral son las del grupo A, las principales son; la hepargina, la enfermedad de manos, pies y boca y la faringitis linfonodular.

268  Hepargina : constituida por pequeas y dolorosas vesculas que se rompen al poco tiempo dejando lceras superciales dolorosas que curan en 7-10 das. Las lesiones afectan de modo caracterstico al velo del paladar y la vula, las amigdalas, los pilares de las fauces, la pared farngea posterior y, en raras ocasiones, la mucosa yugal y la lengua. Se da especialmente en nios en edad escolar. Clnicamente la enfermedad se maniesta con ebre repentina, dolor de garganta, de cabeza, disfagia, y malestar, seguidos de un eritema difuso y una erupcin vesicular de la mucosa yugal posterior y de la orofaringe. Es una enfermedad leve y de corta duracin.  Enfermedad de manos, pies y boca : Enfermedad muy contagiosa de corta duracin, que puede darse en epidemias o en casos aislados. Clnicamente aparecen erupciones vesiculosas en las palmas de las manos, en la planta del pie, la lengua, garganta, encas, cara interna de las mejillas y en la mucosa de la parte anterior de la boca (pasados uno o dos das). Acompaando a estos sntomas aparece malestar general, febrcula y nauseas. En la histopatologa podemos apreciar que el tejido contiene vesculas intraepiteliales y clulas epiteliales que presentan degeneracin vacuolar. Como el virus coxsackie es un virus ARN, las clulas infectadas suelen contener cuerpos de inclusin intracitoplsmicos eosinlos visibles al microscopio.  Faringitis linfonodular aguda : Constituida por ppulas amarillas o blancas rodeadas por una zona eritematosa connada a los tejidos linfoides de la parte posterior del paladar blando y la nasofaringe. Su duracin es de aproximadamente una o dos semanas . Se produce en nios en edad escolar principalmente. Las manifestaciones de la enfermedad van acompaadas de cefalea leve, ebre e irritacin faringea, ligeros dolores de cabeza, anorexia y dolor de garganta. En histopatologa podremos apreciar que en las lesiones se produce una elevacin del epitelio debido a los linfocitos subyacentes densamente agrupados, los cuales en algunas reas pueden tener todava centros germinales linfoides identicables. El epitelio suprayacente puede contener cuerpos de inclusin intracitoplsmica.

Parotiditis
Tambin llamada parotiditis vrica epidmica. La inamacin de las glndulas salivares puede ser de origen vrico, bacteriano o autoinmunitario, de estas causas, las ms importante es la parotiditis vrica epidmica (paperas), que produce un crecimiento del tamao de todas las glndulas salivares, principalmente se ven afectada la glndula partida y con menor frecuencia, las glndulas submandibulares y sublinguales. Clnicamente depuse de un periodo de incubacion de 14 a 21 das se produce ebre de temperatura variable, escalofros, dolores de cabeza y malestar, acompaados de dolor en la zona de la partida, por la tumefaccin de sta, durante la salivacin. Al infectarse los acinos de la glndula, pasa la amilasa salival hacia el intersticio y es absorbida hacia la sangre, elevndose los valores sricos de dicha enzima. La hinchazn edematosa, de aspecto gomoso y dolorosa al tacto, de una o las dos partidas son signos de enfermedad y duran al menos 7 das. El oricio del conducto de Stensen puede estar hinchado y rojo. Existen varios virus que pueden producir parotiditis, pero el predominante es un paramixovirus ARN relacionado con los virus inuenza y parainuenza. Suele producir una inamacin intersticial difusa con notable edema e inltracin por clulas mononucleares y, a veces, necrosis focal. Aunque en los nios la infeccin es autolimitada y rara vez deja secuelas, en los adultos, puede acompaarse de pancreatitis u orquitis y esta ltima puede ser causa de una esterilidad permanente.

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Virus del papiloma humano (VPH)

Se conocen muchos tipos de VPH. Algunos de ellos producen papilomas epidermoides benignos (verrugas) en el ser humano. Forma parte de la familia de los papovavirus. Son virus ADN bicatenarios. Se sabe de la existencia de cincuenta subtipos. Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de provocar lesiones cancergenas: alto y bajo riesgo. Se denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suciente para causarla. Es necesario la presencia de otros factores asociados para causar la enfermedad (en el caso del VPH otros factores son: mala nutricin, tabaquismo, etc.)  VPH de Bajo Riesgo : Virus de papiloma humano de bajo riesgo se les llama a aquellos cuyo riesgo de provocar cncer es bajo.  VPH de Alto Riesgo : Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cncer. El potencial oncgeno de los VPH puede relacionarse con los productos de dos genes vricos precoces, el E6 y E7. En conjunto establecen interacciones con distintas protena reguladoras del crecimiento codicados por oncogenes y genes supresores del cncer . La protena E7 se une a la protena del retinoblastoma y desplaza los factores de trascripcin E2F que normalmente permanecen secuestrados por la RB. Tambin inactiva a los CDKI, CDKNIA/p21 y p27. La protena E7 de los tipos de VPH de alto riesgo (16,18 y 21) se une a ciclinas E y A, a las que posiblemente activa. La protena E6 tambin ejerce varios efectos, se ja e inactiva a la protena TP53, que interviene en la degradacin del BAX, un miembro proapoptsico de la familia del BCL2 y activa a la telomerasa. En resumen, la infeccin por tipos de VPH de alto riesgo producen efectos similares a los de la prdida de genes supresores del cncer, activa las ciclinas, inhibe la apoptosis y combate el envejecimiento celular. Por tanto, es evidente que las protenas del VPH crean muchas de las condiciones esenciales para la aparicin de cncer antes expuestas. Sin embargo, por s misma, la infeccin por VPH no es suciente para producir el cncer, de manera que, por ejemplo, cuando se transere in vitro ADN del VPH-16,18 o 31 a queranocitos humanos, stos se inmortalizan, peor no da lugar a los tumores en los animales de experimentacin. La transformacin maligna completa se logra cuando se hace una cotransferencia del ADN vrico con un gen RAS mutado. Estos datos indican que, con toda probabilidad, el VPH acta con otros factores ambientales. El VPH presenta tropismo por las clulas epiteliales y se encuentra en la mucosa oral normal. El VPH en la cavidad oral provoca:  Papiloma plano : (Neoplasia benigna) es una hiperplasia epitelial papilar focal frecuente en la parte posterior de la cavidad oral, que contiene clulas coilocticas, as como VPH-6 y VPH-11  Verruga vulgar : Hiperplasia epitelial papilar focal que contiene comnmente clulas coilocticas del VPH-2 o el VPH-6. Se presenta frecuentemente en el dorso de los dedos de las manos, el dorso de las manos y cara anterior de la boca en nios. A partir de estas lesiones, el virus puede pasar a la mucosa yugal (poco frecuente). Se muestra como un pequeo organismo ssil con crecimiento exoflico bien denido de color blanquecino o normal, con una supercie en forma de colior. Las lesiones orales pueden ser nicas o mltiples y suelen localizarse en los labios, en el paladar y rara vez en otras zonas de la boca. En la histopatologa, podemos apreciar una amplia produccin de queratina, acantosis y crestas epiteliales orientadas radialmente. Existe un nmero variable de clulas epiteliales superciales con ncleos retrados y aclaramiento perinuclear. El tejido conjuntivo presenta espacios vasculares y clulas de la inamacin crnica  Condiloma acuminado : Con reas focales mltiples, papilares o ssiles, de hiperplasia epitelial de las mucosas genital y oral (preferentemente sobre

270 mucosa no queratinizada de labios, suelo de la boca, supercie ventral y lateral de la lengua, la mucosa del carrillo y el paladar blando) contienen coilocitos y VPH-6 o VPH-11. En histopatologa, las lesiones presentan a menudo un grado intenso de acantosis y/o hiperplasia pseudoepiteliomatosa con diferentes grados de hiperplasia basal. En la regin basal suele aparecer un mayor nmero de guras mitticas. El estrato espinoso es generalmente hipercelular con un grado variable de pleomorsmo nuclear. Un rasgo caracterstico del condiloma es la presencia variable de clulas espinosas que muestran ncleos retrados con zonas claras perinucleares. El tejido conjuntivo suele ser edematoso, mostrando grandes espacios vasculares y rasgos de inamacin crnica.  Hiperplasia epitelial focal : Son reas mltiples, papilares o ssiles, de hiperplasia epitelial de la mucosa oral y labial, de la lengua y con menor frecuencia en el labio superior, las encas y el paladar, en pacientes jvenes de poblaciones especcas aisladas, que con frecuencia regresa espontneamente. Producida por VPH-13 y VPH-32. Las lesiones son blanquecinas o tienen un color normal, y su supercie es lisa; al estirar la de la mucosa tienden a desaparecer. En la histopatologa, aparecen capas engrosadas de paraqueratina y acantosis extensa. Las clulas epiteliales del estrato espinoso superior presentan ncleos aumentados de tamao y citoplasma vacuolado plano. Las clulas basales poseen mayor actividad mittica. El tejido conjuntivo suele ser laxo y estar bien vascularizado, tambin posee inltrado de linfocitos. El VPH tambin se ha relacionado con la aparicin de varios cnceres, en especial del carcinoma epidermoide del cuello uterino, del ano, de la regin perianal, la vulva y el pene. Algunos datos indican que alrededor del 20% de los cnceres de orofaringe se deben al VPH. Estudios epidemiolgicos sealan que el carcinoma del cuello uterino se debe a un microorganismo transmitido por va sexual y existe una tremenda relacin entre el VPH y este tipo de cncer. En el 75% a 100% de los carcinomas epidermoides inltrante y de sus presuntos precursores (displasia grave y carcinoma in situ) se encuentran secuencias de ADN de los tipos 16 y 18 del VPH. Por otra parte, las verrugas genitales con una disminucin potencial de malignizacin se asocia a otros tipos de VPH, con predominio de tipo 6 y 11. (ANEXO 1)

Virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH)

El VIH presenta un tropismo frente a los linfocitos T, macrfagos y ciertas clulas nerviosas. La unin a los mismos permite que su ncleo vrico entre en el citoplasma de la clula husped. El ARN de la nucleocpside vrica utiliza la transcriptasa inversa para transformar ARN en ADN del virus. Una vez tengamos el ADN, ste se une al ADN de la clula. A su vez el ADN vrico es transcrito peridicamente a ARN, donde aqul dirige la actividad metablica de la clula husped para sintetizar ms ARN del VIH, provocando una muerte de la clula husped (debido a la acumulacin de material vrico en su interior) y la liberacin de ARN del VIH. El SIDA y las formas menos avanzadas de infeccin por el VIH, suelen asociarse al lesiones de la cavidad oral que pueden adoptar la forma de candidiasis, vesculas herpticas o algunas otras infecciones microbianas (gingivitis o glositis) .Son de especial inters las lesiones intraorales del sacoma de Kaposi y la leucoplasia vellosa.  Sarcoma de Kaposi : Asociado al SIDA, afecta a una cuarta parte o ms de los pacients con SIDA, en especial en varones homosexuales, en comparacin con el 5% de la poblacin restante. Est fuertemente asociado a la infeccin por el virus del herpes humano 8 (VHH-8). Las lesiones del sarcoma de Kaposi no presentan predileccin por ninguna localizacin, pero tienden a afectar a la piel (tronco, palmas de las manos, plantas de los pies, cara, cabeza y cuello) a la cavidad oral (paladar y encas), en algunos casos la

271 mucosa yugal es el nico lugar donde aparece el sarcoma. La mayora de los pacientes fallecen a causa de las complicaciones infecciosas oportunistas del SIDA y no por las consecuencias del sarcoma de Kaposi. Sin embargo, alrededor de una tercera parte de estos pacientes con sarcoma de Kaposi presenta posteriormente una segunda neoplasia maligna que casi siempre es linfoma. Ms del 50% de los afectados presentan tumoraciones nodulares sobreelevadas intraorales de color purpreo q en ocasiones constituyen la manifestacin inicial de la enfermedad. En el examen microscpico slo se descubren vasos sanguneos dilatados, quiz irregulares y acodados, recubiertos por CE y con un inltrado interpuesto de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos (a veces con hemosiderina). Lesiones que son difciles de distinguir del tejido de granulacin. Con el tiempo, las lesiones se convierten en placas elevadas (anteriormente mencionado) grandes y violceas compuestas por conductos vasculares dilatados situados en la dermis, desgarrados, tapizados por clulas fusiformes algo rechonchas y acompaados por agregados perivasculares de clulas fusiformes similares. Entre los conductos vasculares se encuentra hemates dispersos, macrfagos cargados de hemosiderina, linfocitos y clulas plasmticas. En clulas fusiformes y macrfagos pueden identicarse glbulos hialinos de color rosa de dudosa naturaleza. Pueden observarse algunas mitosis. En fases ms avanzadas las lesiones se vuelven nodulares (con caracteres de neoplasia), formadas por lminas de clulas fusiformes rechonchas en proliferacin, situadas sobretodo en la dermis o en el tejido subcutneo. Caractersticos son; Los pequeos vasos dispersos y los espacios similares a hendiduras que con frecuencia contienen hileras de hemates y gotitas hialinas. En este contexto puede haber hemorragias ms intensas, pigmentos hemosidernicos, linfocitos y algn macrfago. Las guras de mitosis son frecuentes, al igual que los glbulos citoplsmicos redondos y rosados. El estadio nodular suele acompaarse de la afectacin de los ganglios linfticos y vsceras, especialmente en las formas africanas y asociadas al SIDA. Tanto los productos del VIH y las citocinas sintetizadas por los linfocitos T infectados y el virus del herpes humano tipo 8 pueden desempear una funcin importante en la etiologa de estos tumores en pacientes con SIDA. Sin embargo, dado que el sarcoma de Kaposi puede aparecer en personas no infectadas por VIH, tambin deben intervenir otros mecanismos. La evolucin clnica (en un sarcoma de Kaposi clsico) se caracteriza por ser indolente y compatible con una supervivencia prolongada, las formas endmica y epidmica pueden ser ms agresivas.  Leucoplasia vellosa Oral (LVO); Es una lesin rara que prcticamente slo se observa en los sujetos infectados por VIH. Consiste en placas conuentes blanquecinas opacas, situadas en cualquier lugar de la mucosa oral y que muestra una supercie vellosa o arrugada debido a un engrosamiento importante del epitelio. Es consecuencia de la infeccin de las clulas epiteliales por el virus de Epstein-Barr. A veces la leucoplasia vellosa puede ser la primera manifestacin de la infeccin por el virus VIH. No se ha relacionado con el cncer oral. Es posible que muchas personas no sepan que tienen LVO a menos que se examinen la lengua o el interior de la boca para localizar las placas, las que por lo general, no causan molestias ni alteran el sabor de la comida o de los lquidos. En algunos casos, la LVO puede causar un dolor leve, alteraciones en el gusto y agudizar la sensibilidad a las temperaturas de los alimentos. Otras lesiones orales en pacientes con VIH:  Candidiasis intraoral esofgica : La formas agudas y crnicas persistentes y refractarias de infeccin de las mucosas orales por Candida albicans donde adoptan varias formas clnicas. Algunas son blanquecinas y se pueden eliminar fcilmente mediante raspado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, debido a atroa y erosin del epitelio y a una intensa

272 inamacin del tejido conjuntivo subyacente. Son un importante indicador temprano de deterioro inminente del sistema inmunitario en pacientes VIH positivos. Gingivoestomatitis difusa por herpes simple Lesiones difusas por varicela zster : Tanto la varicela, afeccin estomatosa aguda y muy contagiosa q s e produce en la infancia, como el herpes zster, enfermedad vrica localizada y aguda, estan causadas por la infeccin o reactivacin del virus latente de varicela zster. En pacientes con VIH, se produce un aumento de la actuacin de este virus. Linfoma no hodgkiniano : Es el segundo tipo de tumor maligno ms frecuente en la infeccin por VIH. Las lesiones se caracterizan por su presentacin y crecimiento rpido y experimentan una pronta ulceracin. Los bordes estn arrollados e indurados. Suelen afectar a las encas y paladar. La histopatologa pone de maniesto una distribucin uniforme de un solo tipo de clulas, que suelen consistir en las formas menos maduras de las clulas B e inmunoblastos. La presencia de un linfoma en un enfermo de SIDA es un signo de mal pronstico. Gingivitis/periodontitis por VIH : Se produce una afectacin gingival de extraordinaria intensidad que consiste en una extensa zona de eritema que afecta a la enca libre y ja. El problema se desarrolla rpidamente dando lugar a una periodontitis (con rpida denudacin del tejido gingival, con exposicin resultante del tejido gingival, con exposicin resultante del hueso alveolar). La afeccin se acompaa con halitosis marcada, hemorragia espontnea,lo cual es raro en la enfermedad periodontal en pacientes sin infeccin por el VIH, necrosis de la enca marginal, prdida rpida de los tejidos de soporte, las formas mas frecuentes son la Gingivitis Ulceronecrotizante aguda (GUN) y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) . lceras agudas inespeccas : Se parecen a las lceras aftosas. Son crateriformes y tienen un gran halo eritematoso. Los bordes suelen ser alados o engrosados. El centro expondr pronto el hueso o penetrar en el msculo si no recibe tratamiento. Las causas pueden ser infecciones de la mucosa oro-farngea por bacterias, hongos o virus, aftosis, alergias, agranulocitosis, uremia escorbuto, disminucin de la inmunidad o intoxicaciones por metales pesados. Son mucho ms frecuentes en la infeccin por VIH. lcera crnicas: Producidas por  Cryptococcus neoformans  Histoplasma capsulatum  Citomegalovirus  Herpes simple

 

INFECCIONES BACTERIANAS
Los estreptococos se encuentran entre los patgenos bacterianos ms comunes en el ser humano. Son los responsables de una amplia gama de enfermedades como faringitis y amigdalitis estreptoccicas, escarlatina, erisipela, linfangitis aguda, infecciones perinatales tanto en la madre como en el hijo, infecciones urinarias, neumona, etc... Los estalococos producen, por el contrario, en la mayora de los casos, infecciones supurativas superciales relativamente inocuas en el ser humano. Pero tambin pueden causar infecciones graves de los pulmones, pleura, endocardio, miocardio, huesos largos, riones y, muy importante, de las heridas quirrgicas. Existen una serie de factores que aumentan la apetencia de las bacterias por la mucosa oral: 1. A nivel local: traumatismos, acumulacin de microorganismos orales, funcin muscular alterada (lengua y otros msculos), higiene oral incorrecta, ujo salival disminuido y restauraciones dentales defectuosas que disminuyen las posibilidades de autolimpieza.

273 2. A nivel sistmico: antibioterapia con alteracin de la funcin competitiva de la ora normal, inmunodepresin (inmunosupresin, VIH) y malnutricin o enfermedad general incluyendo el estrs psicolgico.

Imptigo
Esta afeccin bacteriana, muy contagiosa, es consecuencia de la infeccin por Staphylococcus (S. Aureus ) o Streptococcus y se observa casi siempre en el rostro, brazos y piernas. El imptigo se presenta con ms frecuencia durante el verano debido a que la piel se lesiona por cortadas o picaduras de insectos y en nios pequeos con higiene personal insuciente que suelen rascar las lesiones extendiendo las bacterias a otras partes de la cara con un patrn lineal o excoriado. El imptigo empieza con un eritema pero pronto evoluciona a una erupcin pustulosa aguda de la piel peribucal, en la cual el Staphylococcus Aureus es el patgeno ms frecuente. En el transcurso de 1 a 3 das, se extiende en forma de salpullido con ampollas (vejigas) de color miel, llenas de agua o de pus. Las vejigas se revientan formando costras de color entre amarillo y marrn claro. En ocasiones, la infeccin se hace sistmica resultando peligrosa para la vida. En algunas circunstancias llegan a infectarse tambin el lecho ungueal en los dedos de las manos. El parecido clnico entre el imptigo y las infecciones herpticas peribucales primarias o recidivantes y la estomatitis alrgica plantea a veces problemas diagnsticos. Los cultivos de frotis del exudado de la lesin se utilizan para identicar los agentes causales antes del tratamiento. Dicho tratamiento consiste en el empleo de antibiticos tpicos y sistmicos. El Staphylococcus Aureus es muy sensible a la penicilina administrada por va sistmica.

Slis
La slis es una enfermedad venrea causada por Treponema pallidum. La slis adquirida se transmite en la mayora de los casos por contacto sexual, aunque en raras ocasiones puede producirse una transmisin no venrea. La transmisin de T. pallidum a un feto a travs de la placenta de unamadre infectada causa slis congnita. La slis no tratada evoluciona a lo largo de tres etapas clnicas de infeccin; 1) slis primaria, 2) slis secundaria y 3) slis terciaria. Las etapas primaria y secundaria estn estrechamente asociadas en el tiempo y pueden incluso coincidir, mientras que la slis terciaria o tarda puede estar separada de aqullas por un perodo de latencia que dura desde unos pocos a muchos aos y vara ampliamente entre individuos.  Slis primaria : Se caracteriza por la presencia de un chancro en el lugar de inoculacin inicial. El chancro siltico puede estar indurado. En el varn el chancro primario suele encontrarse en el pene, mientras que en la mujer pueden existir mltiples chancros localizados en la vagina o en el cuello del tero. El contacto orogenital directo (felacin o cunnilingus) es el modo de transmisin ms frecuente de un chancro oral. El chancro que se inicia por una ppula pequea y dura que crece poco a poco hasta producir una lcera indolora con mrgenes indurados, bien denidos y una base hmeda "limpia". Las espiroquetas son fciles de demostrar en el material del raspado de la base de la lcera estudiado con microscopio de campo oscuro. Con frecuencia los ganglios linfticos regionales estn ligeramente incrementados de tamao, pero son indoloros. El estudio histolgico de la muestra pone de maniesto una prdida de epidermis de revestimiento con hiperplasia epidrmica perifrica. La dermis subyacente contiene el habitual inltrado inamatorio linfoctico y plasmoctico, junto con cambios proliferativos vasculares.  Slis secundaria : Aproximadamente dos meses despus de la resolucin del chancro, aparecen las lesiones de la slis secundaria. Las manifestacionesde

274 esta fase de la enfermedad son variadas, aunque generalmente una combinacin de adenopatas generalizadas y varias lesiones mucocutneas. Es frecuente la afectacin de las palmas de las manos y planta de los pies. En zonas hmedas como la regin anogenital, la cara interna de los muslos y axilas, es posible que aparezcan condilomas planos ya que las ppulas silticas erosionadas tienen tendencia a coalescer e hipertroarse. Lesiones mucosas superciales son especialmente frecuentes en la cavidad bucal, faringe y genitales externos, tambin incluyen malestrar, febrcula, dolor de cabeza, lagrimeo, dolor de garganta, prdida de apetito, prdida de peso, poliarltralgias y mialgias, y linfadenopata generalizada, que constituye un hallazgo frecuente junto con las esplenomegalila. El estudio histolgico de las lesiones mucocutneas durante la fase secundaria de la enfermedad revela la caracterstica endarteritis proliferativa acompaado de un inltrado inamatorio linfoplasmoctico. Las espiroquetas son fciles de demostrar en lesiones mucocutneas y, por tanto, estas lesiones son contagiosas. Las adenopatas son ms comunes en la zona del cuello y en reas inguinales. La biopsia de ganglios inamados demuestra hiperplasia inespecca de los ganglios germinales, acompaada de un incremento en el nmero de clulas plasmticas, o con menor frecuencia, granulomas o neutrlos. Otras lesiones menos comunes de la slis secundaria consisten en hepatitis, alteracin renal, enfermedad ocular (iritis) y trastornos digestivos. Las lesiones mucocutneas de la slis ceden tras un perodo de varias semanas, en ese momento, en paciente entra en fase latente inicial y en ella la propagacin de la enfermedad es posible.  Slis terciaria : Una tercera parte de los pacientes no tratados la presenta despus de un perodo latente de cinco aos o ms. Este tipo de slis se divide en tres categoras: slis cardiovascular, neuroslis y slis terciaria benigna.  Slis cardiovascular : En su forma de aortitis siltica constituye ms del ochenta por ciento de los casos de enfermedad terciaria y es ms habitual en hombres. La oclusin de los vasos vasorum de la aorta produce cicatrices en la tnica media de la pared artica proximal, dando como resultado una prdida de elasticidad. Se va produciendo una dilatacin progresiva del vaso, con insuciencia artica secundaria y formacin de aneurismas saculares en la aorta proximal. En algunos casos, se observa estrechamiento de los oricios de salida de las arterias coronarias, que se debe a cicatrices situadas por debajo de la ntima con isquemia secundaria del miocardio.  Neuroslis : Slo se da en el 10% de los casos de slis terciaria. Entre sus variantes estn: la enfermedad meningovascular crnica, las tabes dorsal y la paresia general. En los pacientes con infeccin concominante por VIH se ha observado una frecuencia creciente de neuroslis.  Slis terciaria o benigna : Se caracteriza por la aparicin de gomas silticos, lesin granulomatosa que se origina como masa subcutnea y de forma secundaria se extiende al epitelio y a los tejidos ms profundos. Es probable que estas lesiones estn relacionadas con una hipersensibilidad retardada. Las gomas aparecen con mayor frecuencia en hueso, piel y las membranas mucosas de las vas respiratorias superiores y la boca. La participacin local del hueso suele originar dolor local, sensibilidad a la palpacin, inamacin y, a veces, fracturas espontneas. es posible que la afectacin de piel y mucosas ocasione lesiones nodulares o, en casos excepcionales, lesiones ulcerosas destructivas que simulen una neoplasia maligna. En raras ocasiones pueden demostrarse espiroquetas en estas lesiones. Hoy en da, las gomas son muy raras gracias al desarrollo de antibiticos como la penicilina. Ahora se describen fundamentalmente en pacientes con SIDA. Las lesiones orales de la slis tarda incluyen a dems glositis atrca (atroa de la papilas liformes y fungiformes y el dorso de la

275 lengua se vuelve liso y atrco) y glositis intersticial (contractura de la musculatura lingual, despus de que el goma siltico se haya curado).

MICOSIS
Se estima que existen unas 500.000 especies de hongos distribuidas en el suelo, las plantas y los animales. Slo unas 200 de estas especies son patgenas para el ser humano. Entre estos hongos patgenos, unos 20 pueden causar infecciones sistmicas y otros 20 pueden aislarse en infecciones cutneas; los restantes se asocian a infecciones oportunistas. Por las caractersticas heterotrcas del metabolismo de estos microorganismos, una micosis slo puede desarrollarse si el husped proporciona las condiciones ambientales y los nutrientes esenciales para su anidamiento, crecimiento y reproduccin. Los hongos oportunistas requieren un cambio en los mecanismos de defensa del husped antes de que el microorganismo pueda colonizar y desarrollarse produciendo una micosis. Las micosis son infecciones producidas por hongos que invaden el husped. El medio ms propicio para la proliferacin de los hongos es un entorno clido y hmedo. Los hongos que afectan al hombre son, sobre todo, mohos y levaduras unicelulares. Se tata de plantas minsculas o microscpicas que viven parasitando los tejidos del organismo y se reproducen con cierta rapidez. Algunos hongos asientan en los tejidos internos del organismo, infectando rganos vitales, como el corazn y los pulmones; son las denominadas micosis profundas, por lo general con un diagnstico grave. Otros, que originan micosis supercial, slo se encuentran en la capa cutnea externa, en la que causan enfermedades tales como la candidiasis, la tia y el pie de atleta, entre otras. Son las ms frecuentes y menos graves. Para que una micosis se desarrolle, el microorganismo ha de romper primero la barrera cutnea y encontrar un ambiente que favorezca su colonizacin. El husped desarrolla una importante resistencia a la invasin fngica. La personas inmunocomprometidas son ms susceptibles a padecer micosis. Entre los hongos que provocan enfermedades de tipo oral los ms frecuente son: la Candida albicans (causante de diferente tipo de candidiasis, glositis y quelitis) y Aspergillus (produce aspergillosis). Sin embargo existen otro tipo de hongos que si bien no son los ms destacables, tambin producen enfermedades en la cavidad oral, como por ejemplo: Histoplasma capsulatum (histoplasmosis), Coccidioides immitis (coccidioidomicosis), Cryptococcus neoformans (criptococosis), Blastomyces dermatitidis (blastomicosis norteamericana) y Zigomycota mucor /rhizopus (zigomicosis rinocerebral).

Candida albicans
Es el hongo que con mayor frecuencia produce enfermedad. Es un habitante normal de la cavidad bucal, el aparato digestivo y la vagina de muchas personas. En el microscopio con cortes de tejido aparece formando estructuras de tipo levadura (blastoconidios), pseudohifas e hifas verdaderas. Las pseudohifas son un elemento importante para el diagnstico de candida albicans y corresponde a yemas en gemacin que forman uniones termino-terminales en zonas ms estrechas, simulando as hifas verdaderas. Los microorganismos pueden verse en los cortes habituales teidos con hematoxilina-eosina, pero para identicarlos mejor suelen utilizarse tinciones especiales para hongos (ej: plata-metenamina de Gomori, cido perydico de Schitt). El patrn ms habitual de candidiasis adapta la forma de una infeccin supercial de la mucosa de la cavidad bucal (muguet ). La proliferacin orida de los hongos genera pseudomembranas superciales de aspecto sucio y color gris blanquecino, compuestas por microorganismos enmaraados y detritos inamatorios. Bajo la supercie hay hiperemia e inamacin de la mucosa. Puede

276 ser asintomtico pero es usual la deglucin dolorosa, la alteracin del sabor de los alimentos y, como consecuencia, la inapetencia y malnutricin. Esta forma de candidiasis se observa principalmente en personas con xerotoma, mala higiene bucal, diabetes, anemia por deciencia de hierro, enfermedades crnicas, tumores malignos, en recin nacidos, pacientes debilitados, nios tratados con corticoides orales por asma y la administracin de antibiticos de amplio espectro que destruyen la ora bacteriana competitiva normal. El otro grupo de riesgo importante son las personas con infeccin por VIH. Recientemente se ha propuesto clasicar la candidiasis oral como: 1) primaria, que comprende infecciones situadas exclusivamente en la zona oral y perioral. 2) secundaria, que consisite en las lesiones orales de enfermedades mucocutneas sistmicas. 1. Candidiasis oral primaria: Muguet o pseudomembranosa aguda (mencionada anteriormente). Histolgicamente, la pseudomembrana est formada por innidad de hongos que se jan supercialmente a la mucosa subyacente. Candidiasis atrca o eritematosa : Tambin se clasica como aguda y crnica. En esta forma clnica de infeccin, la mucosa est adelgazada, lisa y de color rojo brillante con sntomas de ardor y un incremento de la sensibilidad, normalmente en el paladar, debajo de una dentadura protsica, peor tambin se ve en la lengua y en otras supercies mucosas. La prevalencia es muy elevada en individuos infectados por VIH. Candidiasis hiperplsica crnica : Consiste en placas o ppulas blancas sobre un fondo eritematoso que contiene hifas en la capa paraqueratinizada del epitelio engrosado. Las lesiones pueden persisitir durante aos, y suelen estar ubicados en la zona retrocomisural, en el dorso de la lengua, en la mucosa yugal y rara vez en otras zonas. Se ha indicado que la candididasis nodular predispone al carcinoma de clulas escamosas, y por tanto es una lesin precancerosa. Hiperplasia papilar del paladar : variedad crnica rara de candidiasis, q suele afectar a personas con paladar ojival, que no llevan prtesis dentales. Clnicamente se observan mltiples y pequeos ndulos esfricos en el paladar que suelen presentar eritema. Esta lesin no debe confundirse con una estomatitis por prtesis. Quelitis angular : Fisuras bilaterales sintomticas en la mucosa prxima a la comisura labial, que suelen acentuarse cuando se cierra la boca rmemente son costras rojas suradas con o sin erosin, cubiertas en ocasiones por manchas o placas blancoamarillentas. Glositis romboidal media : Lesin asociada a candida. Clnicamente es una placa eritematosa alargada y asintomtica, de supercie rojiza, lisa o nodular, de mucosa atrca de la mucosa dorsal media de la lengua. 2. Candidiasis oral secundaria: Candidiasis mucocutnea crnica : Trastorno en el cual se presenta candidiasis persistente y refractaria en mucosas, la piel y las uas de los pacientes afectados. Suele aparecer en la infancia y se asocia con frecuencia a numerosas anomalas del sistema inmunolgico, en especial con la inmunidad celular, y en raras ocasiones con la inmunidad humoral. En los husped especialmente susceptibles, la candidiasis puede extraerse hacia el esfago, sobre todo si se introduce una sonda nasogstrica, o puede producir lesiones viscerales diseminadas si el hongo consigue penetrar en el torrente circulatorio. La afectacin de la piel y las uas, en diferentes grados de gravedad, se asocia a las lesiones orales. La candidiasis diseminada es una infeccin potencialmente mortal, cuyo tratamiento debe ser intensivo. Por razones poco conocidas, pueden aparecer lesiones locales en la vagina, no slo en personas predispuestas, sino tambin en mujeres aparentemente sanas, de forma predominante en embarazadas o en mujeres que toman anticonceptivos orales o antibiticos de amplio espectro.

277

Aspergillus
Es un hongo oportunista que produce la aspergilosis invasora, es una infeccin infrecuente que casi siempre aparece en huspedes inmunodeprimidos, en especial en los que padecen neoplasias hematolinfticas malignas o neutropenia grave, reciben tratamientos con coticoides o que se han sometido a un trasplante de mdula sea. La histopatologa de esta enfermedad se caracteriza por una presencia de microorganismos principalmente en el centro de un rea de necrosis y exudado, que est rodeada por una reaccin granulomatosa tpica con inltrados densos de histiocitos, linfocitos y clulas plasmticas. La presencia del hongo se aprecia gracias a la tincin PAS. Sndromes clnicos : La aspergilosis invasora afecta de manera casi exclusiva a pacientes inmunodeprimidos. Los hongos se localizan de manera preferente en los pulmones donde provocan neumona necrosante. Las aspergillus tienden a invadir los vasos sanguneos y su propagacin sistmica, sobretodo al encfalo, suele ser una complicacin mortal. Las aspergilosis broncopulmonar alrgica, aparece en pacientes con asma que presentan exacerbacin de sntomas a causa de una hipersensibilidad de tipo I frente al hongo que crece en los bronquios. En estos casos aparecen anticuerpos IgE frente a aspergillus y eosinolia perifrica. Los aspergilomas (son bolas de hongos en la regin oral, casi todos los casos afectan a la parte anterior del paladar, a la espina, a las fosas nasales y a los senos maxilares) se producen cuando el microorganismo coloniza cavidades pulmonares preexistentes; pueden actuar como vlvulas de bola, ocluyendo la cavidad y predisponiendo a sobreinfecciones y hemoptisis.

ANEXO 1.
de papilomavirus humano (HPV) en carcinoma epidermoide de paladar en paciente HIV positivo Margarita Gimeno, Csar Lacruz, Jos IgnaREVISTA ESPAOLA DE PATOLOGA Vol. 35, n.o 3, 2002 Deteccin

cio Salmern (1), Julio Acero (1). Servicio de Anatoma Patolgica y (1) Servicio de Ciruga Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. RESUMEN: Los virus del papiloma humano son virus DNA epiteliotropicos implicados en carcinognesis cervical , evalundose en la actualidad su papel en carcinognesis oral. El aumento de la incidencia de cncer epidermoide de crvix uterino en pacientes con SIDA plantea la posible interaccin HPV - HIV en su desarrollo y, por extensin, en el de carcinoma epidermoide de otras localizaciones extragenitales. Presentamos un caso de carcinoma escamoso de paladar en paciente joven con sndrome de inmunodeciencia adquirida, en el que se demuestra la presencia de HPV en las clulas neoplsicas mediante hibridacin in situ utilizando una sonda genrica. Posteriormente , con tcnica de PCR, se detect HPV-18 (de alto riesgo oncognico). Pensamos que la posible interaccin oncognica HPV-HIV puede darse en otras localizaciones aparte de la genital. Palabras clave: Carcinoma epidermoide oral; papilomavirus, DNA viral, Infeccin HIV. P.C.R. Human Papillomavirus (HPV) Detection in Squamous Carcinoma of the Palate in a Patient with AIDS SUMMARY: HPV are DNA epitheliotropic virus involved in cervical cancer; their implications in oral cancer are presently under study. The increase in the incidence of cervical cancer in patients with AIDS suggests a potential interaction between HPV-HIV in the development of this carcinoma and in the carcinomas at other extragenital sites. We present a case of squamous carcinoma of the palate in a young patient with AIDS, in which positive internuclear staining for HPV DNA was found in some neoplasic cells when using an in-situ hibridation method. PCR technique permitted detection of HPV-type 18 (high oncogenic risk), adding support to a possible oncogenic interaction

278 between HPV-HIV at other extragenital locations. Key words: Squamous cell carcinoma, oral; Papillomavirus; DNA viral; HIV Infections, Polymerase Chain reaction. INTRODUCCIN El carcinoma de clulas escamosas es una neoplasia que ocurre raramente en paladar, y aparece ms frecuentemente en varones entre la 6.a y 8.a dcada de la vida, su etiologa es variable, estando generalmente relacionado con carcingenos tipo tabaco y alcohol (1,2). Actualmente y como resultado de estudios epidemiolgicos y biolgicos se ha conocido la conexin entre infeccin por virus del papiloma humano y lesiones escamosas de cavidad oral y tracto respiratorio superior (3,4), mientras que otros estudios llegan a demostrar la presencia de virus del papiloma humano en aproximadamente el 50% de los carcinomas de clulas escamosas e hiperplasias orales, fundamentalmente los denominados tipos de alto riesgo (HPV-16 y HPV-18) (5,6). Por otra parte, mientras que en mujeres con sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) se ha evidenciado un aumento de incidencia de neoplasia cervical uterina, en pacientes tambin con SIDA no hay evidencia demostrada de un aumento en la susceptibilidad al desarrollo de cncer oral (7,8). Presentamos un caso de paciente HIV (+) asintomtico, en estado de portador para virus de la hepatitis B, C y D, que desarrolla, en paladar, un carcinoma de clulas escamosas, en el que se detecta HPV-18 mediante hibridacin in situ y amplicacin genmica (P.C.R.) CASO CLNICO: Paciente varn de 36 aos VIH positivo en tratamiento, ex ADVP, con seropositividad para virus de hepatitis B,C y D, trombopenia, bronquitis crnica desde hace 10 aos y actualmente sin carga viral detectable. Desde hace 2 meses presenta gran tumoracin palatina, con dolor y crecimiento progresivo. A la exploracin presenta una gran tumoracin vegetante e indurada en hemimaxilar derecho, que se extiende desde el rea canina a regin molar con movilidad de piezas dentarias adyacentes. En la TAC (g. 1) se evidencia una lesin expansiva que destruye el reborde alveolar derecho e inltra partes blandas, deformando el tejido celular subcutneo. Posteriormente la lesin alcanza la zona anteroinferior de la fosa nasal derecha y del seno maxilar de dicho lado. Fig. 1. TAC: Lesin expansiva del paladar que destruye reborde alveolar, alcanza fosa nasal y seno maxilar. Se realiza biopsia de la lesin recibindose jados en formol al 10% dos fragmentos irregulares de 8 - 4 mm. Histolgicamente corresponden a fragmentos de mucosa escamosa procedente de paladar, en los que se identica una neoplasia epitelial maligna constituida por nidos y cordones slidos de clulas epiteliales escamosas con atipias nucleares, citoplasma eosinlo y moderada actividad mittica. Algunas clulas neoplsicas muestran halos claros perinucleares (g. 2). El tumor inltra el estroma con marcada respuesta desmoplsica y reaccin inamatoria crnica . Fig. 2. Carcinoma epidermoide bien diferenciado con halos claros perinucleares. HE x100. Posteriormente se indica ciruga mediante maxilectoma parcial derecha y posterior reconstruccin con colgajo temporal ipsilateral, recibindose una pieza de hemimaxilectoma derecha de 7 - 6 cms, que incluye un total de 6 piezas dentarias (tres dientes, un canino, y dos molares) y que presenta en regin premolar y extendindose hasta el segundo diente un rea blanquecina irregular excrecente de 2 cms, que al corte est formada por una masa blanca de aspecto uniforme de 2,5 cms. En el rea retromolar existe una zona ulcerada de aproximadamente 1 cm, siendo la enca de aspecto rugoso y blanquecino. Histolgicamente, corresponde a una neoplasia de similares caractersticas a las observadas en la biopsia previa, tipo carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado, con lesiones de tipo carcinoma intraepidrmico en la mucosa. La neoplasia inltra en profundidad, respetando mrgenes quirrgicos y hueso (g. 3). Fig. 3. rea de inltracin de carcinoma epidermoide bien diferenciado. HE x100. Tanto en la biopsia previa como en las muestras escogidas de la pieza quirrgica,se detecta ADN de HPV por hibridacin in situ utilizando una sonda genrica (PATHOGEN-ENZO). La positividad se observa fundamentalmente en las clulas queratinizantes de la supercie del tumor (g. 4). Posteriormente , mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) (Kit Master Diagnstica), se comprueba que este es del

279 tipo 18 (alto riesgo oncognico). Fig. 4. Hibridacin in situ. Positividad de clulas neoplsicas para DNA de HPV. DISCUSIN: El carcinoma de clulas escamosas es el tumor maligno ms comn de la mucosa de la cavidad oral. El 77% de los carcinomas orales se desarrollan entre los 55 y 77 aos, siendo las localizaciones ms frecuentes el suelo de la boca, cara lateral y ventral de la lengua y surcos alveolares mandibulares. En contraste, el paladar es una localizacin infrecuente (1). Los factores etiolgicos ms directamente relacionados con estas localizaciones son los ms conocidos, tales como tabaco, alcohol, infecciones (slis, candidiasis), y enfermedades mucocutneas (liquen plano) (1). Por otra parte, estudios epidemiolgicos y biolgicos recientes han relacionado al virus del papiloma humano, conocido responsable del cncer de crvix uterino y del tracto anogenital (7,9,10,11), con algunos cnceres de cabeza y cuello, en concreto de cavidad oral (59%), faringe (43%), y laringe (33%) (5,6,12-14), estando claramente reconocido tambin su papel etiolgico en lesiones de cavidad oral benignas (Papiloma escamoso, hiperplasia epitelial focal , condiloma acuminado, y verruga vulgar) y premalignas (displasia epitelial oral). (3,4,15). En la mayora de los tumores positivos para HPV de estas localizaciones los virus son de alto riesgo, tipo 16 (entre 22 y 40%) y 18 (entre 11,9 y 14%) (12,13,16). Tambin se ha detectado ADN del virus del papiloma humano en mucosa oral normal, en concreto el subtipo 16 en un 10% y el subtipo 18 en un 11% de los casos. Se desconoce el signicado de este hallazgo, pudiendo pensarse que el virus no ha producido todava lesin, o que en muchos casos las lesiones pueden regresar espontneamente (13). No obstante, la proporcin es muy inferior a la demostrada en los carcinomas. Sugerman (13) sugiere que la infeccin por HPV de alto riesgo puede ser un co-factor en carcinognesis oral y que la infeccin latente por el virus es comn. La presencia del virus del papiloma humano no sera suciente para ocasionar la trasgresin maligna, siendo necesarios, probablemente, cambios genticos adicionales para la progresin a un estadio neoplsico El papel de la infeccin por HPV en la carcinognesis oral se plantea por la posibilidad de inmortalizacin de los queratinocitos infectados por HPV (13). Es conocido que las oncoprotenas E6 y E7 elaboradas por el ADN viral bloquean las protenas p53 y Rb, dejando sin control el ciclo celular e inmortalizando las clulas afectadas. Las lesiones hiperproliferativas, as originadas, tienen un riesgo mucho mayor para la adquisicin de errores genticos adicionales, quizs bajo la inuencia de agentes mutgenos externos, lo que nalmente induce al desarrollo de un fenotipo celular plenamente maligno (12). Otros estudios de tumores de cabeza y cuello han identicado alteracin de varios genes que regulan el control del ciclo celular incluyendo genes supresores tumorales de p53 y p16 y la ciclina D1 (oncogen PRAD 1) . Datos actuales muestran mutacin de p53 en 42% de tumores de cabeza y cuello, la p16 est alterada en 67% de los tumores y la ciclina D1 est amplicada en 30% de los tumores (12). La patognesis de los tumores orales tambin se ha relacionado con infeccin viral persistente HHV8 y HPV con interacciones moleculares con el HIV, que contribuiran a las alteraciones genticas que desencadenaran el desarrollo de tumor participando como cofactores en el desarrollo del carcinoma epidermoide oral por activacin, amplicacin y sobre expresin de oncogenes preexistentes dentro de los tejidos neoplsicos (7,17). Por lo que respecta a la interaccin HPV-HIV, es conocido el aumento de la incidencia del cncer de crvix uterino en mujeres HIV (+); asimismo el ADN-HPV es mas frecuentemente detectado en mujeres infectadas por HIV que en mujeres seronegativas, teniendo las mujeres infectadas un riesgo ms elevado de desarrollo de lesiones escamosas intraepiteliales que en las no infectadas. En estas pacientes con infeccin por HIV, la inmunodeciencia jugara un papel importante en el desarrollo del tumor, con un efecto ms severo del HPV sobre el epitelio escamoso (18). Leigh (19) propone que el papel del HPV en el desarrollo de lesiones cutneas y orales en estos pacientes, sera debido a la inmunosupresin , de forma similar a lo que ocurre en pacientes inmunosuprimidos por transplantes de rganos, en los que existe un alto riesgo de desarrollo de neoplasias malignas epiteliales. El caso que presentamos muestra la peculiaridad de ser un paciente joven HIV

280 (+), con un carcinoma epidermoide oral ,ampliamente invasivo, de localizacin infrecuente( paladar), en el que se demuestra una intensa expresin viral del virus del papiloma humano (HPV) en las clulas tumorales. Considerando que para resultar positiva la tcnica de hibridacin in situ son necesarias ms de 20 copias virales por clula (20), pensamos que la coexistencia de la infeccin por HIV ha permitido esta gran expresin viral, siendo un factor determinante en el desarrollo y progresin de la lesin.

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