Las cardiopatas son un grupo de trastornos que tienen una etiologa y patogenia comunes: la obstruccin del flujo sanguneo

coronario, que produce diversos grados de isquemia en el musculo cardiaco. Tienden a presentarse despus de los 40 aos. Por dicho motivo es importante que el cirujano dentista sepa valorar el estado fsico y psicolgico del paciente, y la capacidad para resistir el estrs generado por el tratamiento, as como tambin saber propiciar las mejores condiciones de trabajo clnico, para evitar que se presenten ataques de isquemia miocrdica. Tipos de cardiopatas coronarias: ANGINA DE PECHO Es resultado de una discrepancia entre las demandas de oxigeno del miocardio y la incapacidad de las arterias coronarias para satisfacerlas. Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdo, hasta la punta del cuarto y quinto dedo y en ocasiones hacia cuello, mandbula y cara del mismo lado. Suele presentarse entre los 45 y 65 aos de edad especialmente en varones. Manifestaciones orales

Dolor: reflejado hacia el ngulo izquierdo de la mandbula en muchas ocasiones ha sido el primer indicador de cardiopata coronaria Hiposalivacin: esta es producida por los diurticos, inhibidores de la ECA, agonistas centrales y bloqueadores adrenrgicos. Cambios en tejidos blandos

Relaciones liquenoides, hiperplasia gingival, ulceras aftosas, lengua negra, lesiones que semejan pnfigo o penfigoide, edema angioneurotico, eritema multiforme, urticaria y sialadenitis. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON ANGINA DE PECHO 1. Hacer interconsulta medica para definir: a. El tipo de angina que sufre el paciente Estable Inestable Variante b. Resistencia al estrs. c. Teraputica farmacolgica Vasodilatadores coronarios de accin corta Vasodilatadores coronarios de accin prolongada

2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

d. Evolucin y control de la enfermedad. Pronostico Tomar la presin arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores en 20 % de los valores basales (o arriba de 180/100mmHg) posponer la consulta, remitir al mdico o ambos. Los pacientes con angina estable, bajo control mdico y farmacolgico, pueden recibir cualquier tipo de tratamiento dental, bajo las siguientes condiciones: a. Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Si fuera necesario, prescribir un ansioltico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmosfera de trabajo relajada. b. Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo. c. Tener a la mano en cada cita el vasodilatador coronario que habitualmente recibe el paciente ante ataques de angina de pecho. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profilctica, antes de la consulta. d. Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestsicos locales con vasoconstrictor, con aspiracin previa (tres cartuchos) e. Evitar interacciones farmacolgicas nocivas. No utilizar vasoconstrictor adrenrgicos si el paciente recibe bloqueadores adrenrgicos. Evitar AINEs en quienes reciben anticoagulantes orales. f. Evitar prescribir AINEs por tiempo prolongado. Pacientes con angina de pecho inestable o variante debern ser tratados solamente ante situaciones de emergencia, en un medio hospitalario y bajo las siguientes condiciones: a. Administracin previa de un vasodilatador coronario, oxigeno, terapia anti estrs o ambos. b. Est contraindicado el empleo de vasoconstrictores adrenrgicos. Seleccionar un vasoconstrictor como la felipresina. Antes de realizar maniobras quirrgicas, solicitar: a. Tiempo de sangrado de Ivy y cuenta de plaquetas en pacientes bajo tratamiento con aspirina. Con cifras superiores a seis minutos, pedirle al paciente que suspenda el medicamento por lo menos seis das antes. No intervenir con cifras menores a 70,000 plaquetas. Consultar con el mdico. b. INR a quienes estn bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al mdico ajuste la dosis Definir el plan de tratamiento odontolgico sobre la base de la reserva salival. El pronstico a largo plazo del tratamiento protsico pudiera ser bajo. Hacer uso de geles y soluciones fluorados y tener al paciente bajo estricto control de placa bacteriana. Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin postural) Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento farmacolgico.

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS Algunos frmacos que son prescritos para el tratamiento de la angina de pecho pueden producir efectos nocivos al interactuar con los prescritos por el dentista. Interacciones medicamentosas entre frmacos cardiorregulares y frmacos de uso odontolgico Frmaco que recibe el Medicamento prescrito por el Interacciones paciente con cardiopata odontlogo coronaria Verapamil e isradipino Carbamacepina Hipotensin Felodipino y diltiazem Eritromicina Aumenta la concentracin plasmtica del hipotensor Bloqueadores no Vasoconstrictores, Hipertensin, bradicardia cardioselectivos adrenrgicos (epinefrina, levonordefrina) Propranolol, nadolol, timolol, AINE (indometacina, acido Reduce el efecto metoprolol y atenolol. acetilsalicilico) antihipertensivo Inhibidores de la ECA Nadolol Anestesia general, fenotiacina Hipertensin Furosemida Corticoesteroides Hipopotasemia Ac. Acetilsalicilico, AINE, fenitoina, indometacina Kanamicina, gentamicina, tobramicina Ac. Acetilsalicilico Anfotericina B, corticosteroides Indometacina AINE Disminuyes el efecto del diurtico Nefrotoxicidad y ototoxicidad

Clortalidona

Potencializa al analgsico Incrementa el efecto hipopotasemico Se atenua el efecto diurtico Potencializa el riesgo de hemorragia y de ulcera gastrointestinal Se incrementa el riesgo de toxicidad del antibitico Disminuye el efecto del antiinflamatorio Reduce la concentracin plasmtica del ac. Acetilsalicilico y aumenta el riesgo de ulcera pptica

Acido acetilsalicilico (aspirina)

Tetraciclinas

Piroxicam, ibuprofeno

Corticosteroides

Heparina

Acido acetilsalicilico y AINE

Trastornos de agregacin plaquetaria Contrarresta la accin anticoagulante de la heparina Potencializa el efecto anticoagulante

Tetraciclinas Acenocumarol y anticoagulantes orales Eritromicina, tetraciclinas, amoxicilina, metronidazol, miconazol, sulfametoxazol, trimetoprima, acido acetilsalicilico y AINE Barbitricos, carbamacepina Digoxina Tetraciclinas, eritromicina

Atenua el efecto anticoagulante Elevan las concentraciones sricas de digoxina Aumenta la concentracin plasmtica de la digoxina Potencializa el efecto de la digoxina

Ibuprofeno, diclofenaco

Indometacina

INFARTO AL MIOCARDIO Consiste en una zona localizada de necrosis del musculo cardiaco, que se produce como resultado de una isquemia aguda y sostenida del aporte sanguneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias. Los principales factores de riesgo para infarto al miocardio son hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, dieta rica en colesterol y estrs. El cuadro clnico consiste en la aparicin sbita de dolor torcico, opresivo, retroesternal, descrito como en garra, que se irradia al hombro y brazo izquierdos, aunque en ocasiones se extiende hacia el ngulo de la mandbula del mismo lado. Puede desencadenarse por situaciones de estrs, ejercicio extenuante o comidas copiosas, aunque tambin pudiera presentarse de manera espontanea, con el paciente en reposo. Manifestaciones orales

Alteraciones relacionadas con el empleo de frmacos cardiorreguladores: hiposalivacin, disestesias (alteraciones en el gusto y percepcin de los sabores), cambios hematolgicos (petequias palatinas, hemorragia gingival espontanea), cambios en enca (hiperplasia gingival) y otros cambios en la mucosa oral (reacciones liquenoides, ulceras aftosas y reacciones de alergia) MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE QUE SUFRIO INFARTO AL MIOCARDIO 1. Hacer interconsulta medica para: a. Conocer el estado actual de salud

2. 3. 4.

5.

6. 7.

8. 9. 10. 11.

12.

13.

14. 15. 16. 17.

b. Identificar las complicaciones secundarias al infarto c. Conocer la terapia farmacolgica d. Definir la resistencia al estrs del paciente e. Informar ampliamente al cardilogo sobre la terapia dental a realizar La extensin y complejidad del tratamiento dental dependern de la resistencia del paciente al estrs y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio Esperar 6 meses despus del infarto para realizar tratamiento electivo. En caso de emergencia definir con el mdico el manejo ambulatorio o bajo hospitalizacin Tomar la presin arterial y el pulso en cada cita. Ante cifras superiores 20% de los valores base (o arriba de 180/100mmHg) o alteraciones en el ritmo cardiaco, posponer la consulta y/o remitir al mdico. Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Puede prescribirse un ansioltico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. Mantener una atmosfera de trabajo relajada. Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo Pedirle al paciente el vasodilatador coronario que habitualmente recibe. Administrarlo ante un ataque de dolor torcico. Si se considera conveniente, prescribirlo de manera profilctica antes de la consulta. Solo tratar a pacientes con arritmia bajo control mdico. Evitar el uso de vitalometro, bistur elctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de marcapaso. Manejar solo a pacientes con insuficiencia cardiaca bajo control Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse anestsicos locales con vasoconstrictor, con aspiracin previa (tres cartuchos) Pacientes que fueron sometidos a desviaciones o puentes coronarios en los ltimos 6 meses, debern recibir profilaxia antibitica para endocarditis bacteriana: amoxicilina 2g una hora antes de la cita, por va oral. Evitar interacciones farmacolgicas nocivas. No utilizar vasoconstrictores adrenrgicos si el paciente recibe bloqueadores . Evitar AINE en quienes estn bajo terapia anticoagulante y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores o inhibidores de la ECA. Antes de procedimientos quirrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: tiempo de sangrado de Ivy. Suspender el medicamento seis das antes si el resultado es anormal. Pedir tambin cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000, consultar con el mdico. Solicitar un INR a quienes estn bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al mdico ajuste la dosis Definir el plan de tratamiento odontolgico sobre la base de la reserva salival. Usar geles y soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana. Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental ( hipotensin postural) Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al tratamiento farmacolgico.

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS Es importante tomar en consideracin el tipo de medicamentos que reciben los pacientes que han sufrido infarto al miocardio. La cantidad y tipo de frmacos empleados por el mdico van a variar segn se hayan presentado o no complicaciones cardiacas. Los medicamentos son similares a los que se prescriben para la angina de pecho. ARRITMIA Es el trmino genrico que se emplea para un grupo de trastornos de la conduccin de los impulsos elctricos del corazn. Cuando se presentan contracciones anormalmente rpidas de origen auricular. Auriculoventriculares, o de los ventrculos, se definen como taquiarritmia, en cambio cuando el ritmo del corazn es lento o existe un bloqueo en la conduccin, son definidas como bradiarritmias o bloqueos cardiacos Manifestaciones orales

No existen propiamente manifestaciones de arritmia en la cavidad oral, sin embargo, los frmacos para el control de este trastorno pueden producir algn tipo de lesin o alteracin como: hiposalivacin, lesiones petequiales, tendencia a la hemorragia y trastornos del gusto o sabor amargo constante. MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON ARRITMIA 1. Consultar con el mdico sobre el tipo de arritmia y su tratamiento 2. Est contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con arritmia sin diagnostico, que hubiera abandonado el tratamiento o que no respondan al manejo farmacolgico 3. Tomar signos vitales en cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presin arterial basal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca mayor a 100 o menor de 60 latidos/minutos, suspender la consulta y remitir al paciente con el medico 4. En caso de dao valvular o cardiopata congnita, prescribir profilaxis antibitica para evitar endocarditis bacteriana 5. Identificar a los portadores de marcapaso y evitar en ellos el uso de radiacin electromagntica: vitalometro, bistur elctrico o escariador ultrasnico. 6. Exmenes complementarios: a. En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar INR reciente. Realizar procedimientos quirrgicos simples con cifras menores de 2.5 y complejos con cifras menores 2.0. ante cifras mayores solicitar al mdico reduccin del frmaco hasta alcanzar los valores deseados. b. En pacientes que recibes aspirina solicitar tiempo de sangrado; con tiempos mayores a 6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento c. En personas que reciben medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biometra hematica completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes

7. Evitar interacciones medicamentosas y no rebasar las dosis de anestsicos locales recomendadas. Evitar el uso de vasoconstrictores adrenrgicos en pacientes refractarios a tratamiento farmacolgico. Hacer uso siempre de anestsicos locales con vasoconstrictor. 8. Establecer un estricto control de placa bacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluorados) en pacientes que muestren hiposalivacion secundaria al tratamiento farmacolgico. Las citas de control despus del tratamiento deben ser ms frecuentes; aplicar flor cada cuatro meses. 9. Cuando se requieran, hacer uso de AINE por periodos cortos 10. Ante la posibilidad de hipotensin ortostatica secundaria a frmacos, vigilar el descenso del paciente del silln dental. 11. Ante taquiarritmias provocar el vomito, tos o dar masaje al seno carotideo. En caso de bradiarritmias con prdida de la conciencia pudiera ser necesario dar un golpe precordial. De presentarse paro cardiaco iniciar reanimacin cardiopulmonar. CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS El empleo de medicamentos anti arrtmicos puede generar una serie de reacciones secundarias indeseables, con efectos directos sobre la cavidad oral, o bien su uso obliga el odontlogo a modificar las prescripciones farmacolgicas tpicas de la consulta odontolgica. Deben manejarse con precaucin los anestsicos locales en pacientes que reciben propafenona, pues ambos frmacos pueden tener actividad sinrgica y provocar en el paciente una disminucin del ritmo cardiaco. Cuando se requiera la prescripcin de AINE en pacientes que reciban antihipertensivos, bloqueadores adrenrgicos, o bloqueadores de los canales de calcio, debe hacerse por periodos cortos para evitar que inhiban la accin de estos medicamentos y se pierda el control sobre la presin arterial o sobre el cuadro de arritmia. En los pacientes que reciban digoxina no deben prescribirse tetraciclinas o eritromicina, porque se incrementan las concentraciones sricas de la digoxina. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Esto se presenta cuando el corazn es incapaz de proporcionar a los tejidos el volumen de sangre que requieren, aun cuando el retorno venoso sea normal. El corazn puede volverse incapaz de proporcionar el oxigeno y los nutrientes que el organismo requiere, por razones extracardiacas, como en la anemia. Manifestaciones bucales

Cianosis de labios, piel y mucosas, especialmente en los pacientes que cursan con cardiopatas congnitas y cortocircuitos de derecha a izquierda. Del empleo de medicamentos se derivan la mayora de las alteraciones que pueden observarse en la cavidad bucal como son: agrandamientos

gingivales, ulceras, edema angioneurotico, reacciones liquenoides, pnfigo, eritema multiforme, petequias e hiposalivacion. MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 1. Consultar con el mdico sobre el problema cardiovascular subyacente, su origen, evolucin, control, tratamiento y pronostico 2. Est contraindicado tratar en la consulta dental a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva sin diagnostico, que hubieran abandonado el tratamiento, que no responden al manejo farmacolgico o que tengan un mal pronstico. Aquellos pacientes con buen pronostico pueden recibir cualquier tratamiento medico 3. Disear para cada paciente actividades previas al tratamiento dental que compensen los trastornos cardiovasculares presentes. 4. Tomar signos vitales cada cita. Ante cifras superiores a 20% de la presin arterial basal, irregularidades en el pulso, frecuencia cardiaca mayor a 100 o menor a 60 latidos por minuto, suspender la consulta y remitir al paciente con el mdico. 5. En caso de dao valvular o cardiopata congnita, prescribir profilaxis antimicrobiana para evitar endocarditis bacteriana 6. Exmenes complementarios a. En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar INR reciente. Realizar procedimientos quirrgicos simples con cifras menores de 2.5 y complejos con cifras menores 2.0. ante cifras mayores solicitar al mdico reduccin del frmaco hasta alcanzar los valores deseados. b. En pacientes que recibes aspirina solicitar tiempo de sangrado; con tiempos mayores a 6 minutos, suspender el medicamento una semana antes del procedimiento c. En personas que reciben medicamentos con posibilidades de producir trombocitopenia o leucopenia solicitar una biometra hematica completa para valorar esta posibilidad y tomar las medidas pertinentes. 7. Evitar interacciones farmacolgicas y no rebasar las dosis de vasoconstrictores adrenrgicos recomendados (.2mg de epinefrina y 1.0mg de levonordefrina). Hacer uso siempre de anestsicos locales con vasoconstrictor. 8. Establecer un estricto control de placa bacteriana e incrementar las medidas de cuidados caseros (enjuagues fluorados) en pacientes que muestren hiposalivacion secundaria al tratamiento farmacolgico. Las citas de control despus del tratamiento deben ser ms frecuentes; aplicar flor cada cuatro meses. 9. La prescripcin de AINE debe hacerse por periodos cortos 10. Ante la posibilidad de hipotensin ortostatica secundaria a frmacos, vigilar el descenso del paciente del silln dental. CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS Se debe tener especial cuidado en el manejo de medicamentos, ya que suelen ser personas que reciben diversos frmacos para el control de la enfermedad causante de la insuficiencia cardiaca

congestiva. Por esta razn debe descartarse la posibilidad de producir interacciones farmacolgicas entre los medicamentos prescritos por el mdico y los de uso en la consulta dental. FIEBRE REUMATICA Es una enfermedad aguda recurrente y crnica que se desarrolla en el tejido conectivo de algunos individuos posiblemente debido a un mecanismo de inmunidad cruzada. Este proceso es desencadenado por una infeccin de estreptococo hemoltico del grupo A, que comnmente se presenta en amgdalas, faringe o vas respiratorias altas. La respuesta defensiva que se implementa es contra la presencia del microorganismo y posiblemente por reaccin cruzada afecta el tejido conectivo de diversas reas y rganos como tejido subcutneo, pulmones, riones, sistema nervioso, ojos, articulaciones y tejido cardiaco. Todas las lesiones pueden desaparecer al controlarse la enfermedad, excepto las producidas en el corazn. Manifestaciones bucales

Las amgdalas pueden mostrar acumulo caseosos, mezcla de secreciones, restos alimenticios y bacterias. Pueden observarse petequias en el paladar. MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON FIEBRE REUMATICA EN EL CONSULTORIO DENTAL 1. Determinar la existencia de soplos orgnicos. Si fuera necesario, consultar con el mdico para que indique si existe o no dao valvular, carditis reumtica crnica, insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de endocarditis infecciosa (fiebre reumtica) o sus complicaciones, as como la evolucin, control, tratamiento y pronostico. 2. Todo paciente con historia de fiebre reumtica sin dao valvular puede ser tratado como sano. Vigilar que hubiera seguido un esquema profilctico para fiebre reumtica en dosis y tiempo adecuados. 3. Los pacientes con dao valvular, portadores de prtesis valvulares o con antecedentes de endocarditis infecciosa deben recibir profilaxis antimicrobiana para endocarditis infecciosa, antes de recibir tratamiento dental que implique sangrado. La profilaxis antimicrobiana para fiebre reumtica no es adecuada para evitar endocarditis infecciosa. 4. En pacientes bajo terapia anticoagulante solicitar un INR. Realizar procedimientos quirrgicos simples con cifras menores de 2.5 y complejos con cifras menores de 2.0. Ante cifras mayores solicitar al medico la reduccin del frmaco hasta alcanzar los valores deseados. 5. Evitar interacciones farmacolgicas. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva no rebasar las dosis de vasoconstrictores adrenrgicos recomendadas (0.2mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). Hacer uso siempre de anestsicos locales con vasoconstrictor. 6. Los pacientes que cursen con cuadros repetitivos de amigdalitis o faringitis deben ser remitidos al mdico para que reciban tratamiento.

CARDIOPATIAS CONGENITAS Este tipo de problema cardiaco involucra alteraciones en las estructuras septales, valvulares y de los grandes vasos que entran y salen del corazn. Su etiologa es variada al igual que sus repercusiones y manifestaciones clnicas. Manifestaciones bucales

En estados cianticos sern observables cambios faciales y labiales, caracterizados por palidez y amoratamiento de los labios. Si se presenta policitemia compensadora acompaante, particularmente en paladar blando y zonas farngeas, puede observarse enrojecimiento del tejido. En los casos de endocarditis infecciosa, pueden aparecer petequias en paladar por dao vascular seguido al atrapamiento de complejos inmunes, con ulterior ruptura vascular. MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE QUE PRESENTA CARDIOPATIAS CONGENITAS La complejidad de manejo dental depender de varios factores locales y agregados a considerar: Dao o severidad inicial. Pronostico Permanencia del problema. Daos leves Momento quirrgico. Pertinencia. Tiempo transcurrido despus de una intervencin quirrgica. Remanente cicatrizal Persistencia del problema despus del manejo quirrgico. Pronostico y daos cardiacos y circulatorios acumulados Signos disfuncionales cardiacos producidos por cortos circuitos de izquierda a derecha y de derecha a izquierda Afeccin de rganos extracardiacos por el punto anterior

BIBLIOGRAFIA:
Libro: Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistmicas Autores: Jos Luis Castellanos Suarez, Laura Mara Daz Guzmn y scar Gay Zarate Edicin: 2 Editorial: Manual Moderno