TERAPUTICA MULTIDISCIPLINAR: ORTODONTIA-PERIODONTIA-DENTSTICAOCLUSO RELATO DE CASO CLNICO

MULTIDISCIPLINER TERAPEUTIC: ORTHODONTICS-PERIODONTOLOGY -DENTISTRYOCLUSION CASE REPORT

Silvana Elizabeth Bernardi Maria Ceclia Veronezi Celene Marilia de Oliveira Andr Georges Silveiro Meana
Professoras responsveis pela Clnica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao de Bauru Alunos de graduao da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Corao de Bauru

RESUMO
O bruxismo um hbito parafuncional de etiologia muito discutida, tendo como provveis fatores causais as interferncias oclusais e o estresse emocional. A principal manifestao clnica o desgaste dentrio anormal, que pode interferir na esttica e na funo dentofacial. O tratamento deve ser multidisciplinar, associando especialidades como Ortodontia, Periodontia, Dentstica Restauradora, Ocluso, Psicologia e Fonoaudiologia. O trabalho clnico integrado uma alternativa bastante positiva para o tratamento global do paciente, restabelecendo esttica e funo. Este relato apresenta um caso clnico de paciente jovem portador de bruxismo, no qual uma variedade de manobras clnicas foram necessrias para o sucesso do tratamento. Unitermos: bruxismo gengivectomia/ gengivoplastia resina composta.

SUMMARY
Bruxism is a parafunctional habit with controversial etiology. The literature suggests occlusal interference and emotional stress. The main clinical outcome is nonfunctional tooth wearing that can lead to functional and esthetic problems. The treatment may be provided by a multidisciplinary team that can include specialists in Orthodontics, Periodontology, Operative Dentistry, Occlusion, Psycology and Speech Pathology. The integrated clinical approach is an alternative strategy for the treatment of such cases. This report describes the clinical case of a young patient with bruxism for whom several clinical procedures were necessary to lead to successful treatment. UNITERMS: bruxism gingivectomy/gingivoplasty compost resin

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INTRODUO
O termo bruxismo, derivado do grego bruchein, tem sido utilizado para indicar o hbito parafuncional de apertar, friccionar ou atritar os dentes entre si.19 Apesar de objeto de intensa pesquisa, a etiologia, a atividade e o tratamento do bruxismo permanecem controversos. A maioria dos autores concorda que pode haver uma etiologia dupla de estresse emocional e interferncias oclusais.3;9;11;12;27 O desgaste dentrio anormal a manifestao clnica mais comum,2;24;32 e com freqncia exerce influncia adversa sobre a esttica dentofacial.20 O padro de desgaste do bruxismo prolongado no muito uniforme e comumente apresenta-se mais severo nos dentes anteriores do que nos posteriores.2 Em muitos casos, pode-se observar, tambm, mobilidade, injria ao periodonto, dentes partidos e restauraes fraturadas,9 alteraes pulpares e dimenso vertical de ocluso diminuda.20 O bruxismo , na maioria das vezes, um hbito inconsciente,4;9;22;24 que pode levar a um quadro de disfuno craniomandibular1;2;24;26;28 com todos os sinais e sintomas clssicos,5 como dor e/ou sensibilidade de articulaes e msculos temporomandibulares, rudos nas articulaes e limitao dos movimentos mandibulares.3 O tratamento do bruxismo deve ser de forma multidisciplinar, ou seja, a associao de especialidades como Dentstica Restauradora, Periodontia, Ortodontia, Ocluso, Psicologia e Fonoaudiologia deve ser considerada para o sucesso do tratamento.16;25;30;31 A reconstruo de dentes desgastados pelo bruxismo pode ser feita por meio de restauraes diretas e indiretas.23 Apesar de menos indicadas para pacientes com hbitos parafuncionais,33 as restauraes diretas com resina composta so preferidas por muitos profissionais em virtude da facilidade de execuo, custo mais baixo, economia de tecido dentrio sadio e esttica favorvel.20 Previamente execuo das restauraes, importante a anlise da ocluso.7 Muitas vezes, a guia anterior perdida devido ao desgaste, e sempre deve ser restabelecida durante o tratamento.6 Em certos casos, a relao dos dentes anteriores torna-se do tipo topo-a-topo, sendo necessria a movimentao ortodntica visando criar espao para o pos-

terior restabelecimento restaurador. Esta movimentao atua no sentido vestbulo-lingual. Aliados movimentao ortodntica, em algumas situaes, procedimentos periodontais so realizados. na tentativa de melhorar a harmonia esttica do paciente. Os procedimentos mais freqentes so aumento de coroa clnica, osteotomia/ osteoplastia e posicionamento apical do retalho, tracionamentos dentais e gengivectomia/gengivoplastia 13;14;18 procedimento cirrgico que visa a obteno de uma arquitetura gengival anatomofisiolgica.17 As condies fundamentais para sua execuo so a presena de larga faixa de mucosa ceratinizada, a ausncia de deformidades sseas, a natureza fibrtica do tecido gengival e o paciente motivado para o controle de placa bacteriana.29 Quando o paciente apresenta bruxismo ou disfuno craniomandibular,10 placas interoclusais resilientes so fundamentais para evitar a recidiva de desgaste aps o tratamento restaurador8;15 e para aliviar os sintomas. A influncia psicolgica tambm pode estar relacionada ao hbito do bruxismo. Portanto, a atuao desse especialista no tratamento to importante quanto o restabelecimento fsico do bruxmano. Testes de ansiedade e frustrao so de grande valia para se estabelecer a etiologia e o tratamento individual.16;21 Alteraes das funes reflexo-vegetativas (suco, respirao, mastigao e deglutio) podem estar presentes, justificando a atuao da Fonoaudiologia, com o objetivo de normalizar o tnus facial e cervical por meio de tcnicas de relaxamento.16;31 At o presente momento, no h um mtodo de tratamento conhecido para eliminar permanentemente o bruxismo.24 Portanto, h necessidade de cuidadosa proservao do paciente ao longo dos anos.1

CASO CLNICO
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Paciente A.S.M., 23 anos, apresentouse na Clnica Integrada da Universidade do Sagrado Corao, encaminhado por Ortodontista, para tratamento cosmtico envolvendo os incisivos superiores, que apresentavam coroas clnicas curtas por atrio, diastemas e trespasse horizontal alterado. De acordo com o encaminhamento, essas caractersticas foram observadas aps movi-

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FIGURA 1. Aspecto dos dentes anteriores do paciente aps movimentao ortodntica (observar coroas clnicas curtas por desgaste e diastemas envolvendo os incisivos superiores).

FIGURA 2. Demarcao da rea gengival a ser incisionada a partir de pontos sangrantes obtidos com sonda periodontal.

FIGURA 3. Inciso inicial com gengivtomo de Kirkland na etapa de gengivectomia.

FIGURA 4. Aspecto imediatamente aps a gengivoplastia.

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mentao ortodntica para tratamento de hbito parafuncional (bruxismo). Os incisivos superiores foram inclinados para vestibular e os incisivos inferiores paralinguais (fig. 1). As relaes molares, caninos e dimenso vertical estavam satisfatrias, e o paciente no apresentava sinais e sintomas de disfuno craniomandibular. Foi realizado ajuste oclusal posterior e, ento, o paciente procurou a clnica da Universidade do Sagrado Corao para reanatomizao dos dentes anteriores. Aps exame clnico, radiogrfico e exame periodontal, optou-se pela realizao de manobras cirrgicas de gengivectomia e gengivoplastia para aumento de coroa clnica de incisivo lateral a incisivo lateral. A cirurgia iniciou-se pela demarcao com sonda periodontal da rea a ser incisada (fig. 2). Com gengivtomo de Kirkland e de Orban, a gengiva foi incisada (fig. 3) e, posteriormente, divulsionada. O acabamento foi dado com alicate de cutcula, restabelecendo as caractersticas anatomofuncionais (fig. 4). Terminada a cirurgia de gengivectomia e gengivoplastia, foi realizada uma frenulectomia, pois o nvel gengival posicionou-se muito prximo insero do freio labial superior. Na mesma sesso, os dentes anteriores superiores foram isolados para a etapa de reanatomizao, envolvendo os passos de confeco de bisel com ponta diamantada, condicionamento com cido fosfrico a 37% durante 30 segundos, aplicao e fotopolimerizao do adesivo e colocao da resina composta pela tcnica incremental (fig. 5). Utilizou-se resina (Renamel) de partculas hbridas para dentina e de micropartculas para esmalte. Ao removerse o isolamento absoluto, foi realizado o ajuste oclusal, restabelecendo-se a guia anterior. O cimento cirrgico foi posicionado na rea operada, permanecendo por sete dias. Decorrido esse perodo, notou-se reparo satisfatrio da gengiva por epitelizao. Aps 21 dias, o acabamento e polimento nas restauraes foi realizado (fig. 6) e, tambm, confeccionada uma placa resiliente para evitar a recidiva de desgaste decorrente do hbito parafuncional (fig. 7). No foi necessria a utilizao de placa miorrelaxante, pois o paciente no apresentava disfuno craniomandibular. Todos esses procedimentos precederam o encaminhamento do paciente Clnica de

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Psicologia da Universidade do Sagrado Corao, para acompanhamento e tratamento dos fatores psicognicos relacionados ao bruxismo.

FIGURA 5. Reanatomizao dos incisivos superiores com resina composta. A. Transoperatrio; B. Resultado imediato.

DISCUSSO
As principais vantagens da reanatomizao direta com resina composta so a possibilidade de pequenos reparos e de posterior substituio por faceta de porcelana, caso o paciente deseje, o baixo custo e o resultado imediato. J as vantagens da gengivectomia incluem a simplicidade tcnica, o bom acesso visual, a morfologia previsvel e o bom resultado esttico. Sua indicao precisa para os casos onde h 5 mm ou mais de mucosa ceratinizada, j que no a preserva. O aumento de coroa clnica estabelecido com essas manobras cirrgicas promove proporcionalidade em altura e largura. Obteve-se sucesso no caso relatado pelo fato de o paciente apresentar larga faixa de mucosa ceratinizada, nvel gengival localizado coronariamente juno cemento-esmalte e boa sade periodontal. Os resultados foram satisfatrios, tambm, no que se relaciona ao fechamento dos diastemas, coroas clnicas aumentadas, trespasse horizontal restabelecido e guia anterior ajustada. A frenulectomia imprescindvel quando, aps a gengivectomia/gengivoplastia, a insero do freio labial superior encontra-se muito prxima ao nvel gengival dos incisivos superiores, tornando mvel a gengiva nesta rea e, desse modo, predispondo ao aparecimento de doena periodontal por desequilbrio homeosttico do periodonto. A harmonia do tratamento depende no apenas dos cuidados trans-operatrios ligados ao profissional mas, tambm, dos cuidados em relao ao paciente no que diz respeito a higienizao, a evitar bebidas e alimentos com corantes, a evitar a inciso de alimentos muito duros e, ainda, ao uso de placa. O acompanhamento psicolgico de fundamental importncia para o tratamento global do hbito parafuncional. O trabalho clnico multidisciplinar uma alternativa bastante positiva no que diz respeito ao tratamento integrado do paciente, restabelecendo esttica e funo.

FIGURA 6. Ps-operatrio de 21 dias, aps acabamento e polimento (observar restabelecimento esttico e funcional favorvel a partir de aumento de coroa clnica, fechamento dos diastemas e ajuste da guia anterior).

FIGURA 7. Placa interoclusal posicionada a fim de evitar a recidiva dos desgastes.

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