Hospital Universitario Ramn y Cajal

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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO

PACIENTE CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

PCE / HDA / 001

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PCS. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

POBLACIN DIANA: Paciente adulto, ingresado en las Unidades de Hospitalizacin, con diagnstico de H.D.A. (Hemorragia
Digestiva Alta) no varicosa.

1. SITUACIN CLNICA La hemorragia digestiva alta es la extravasacin de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ngulo de Treitz. Epidemiologa. La edad media de presentacin es elevada, el 45% son mayores de 65 aos. La HDA es mas frecuente en hombres que en mujeres, aproximadamente en una proporcin de 2/1. Etiologa: Ulcera Pptica. (gstrica y duodenal) Lesin de la mucosa gastroduodenal (Alcoholismo, AAS, otros AINES). Sndrome de Mallory-Weiss Alteraciones Vasculares. Hemofilia. Lesiones esofgicas. Tumores.

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2. CUADRO CLNICO: SIGNOS, SNTOMAS Y CONDICIONANTES DEL PROCESO Hematemesis (sangre roja o posos). Melenas. Hipotensin. Taquicardia. Nuseas y Vmitos. Dolor abdominal. Sudoracin. Agitacin, nerviosismo, ansiedad. Anemia. Palidez de piel y mucosas. Va venosa. Reposo en cama. S.N.G. Dieta absoluta.

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3. COMPLICACIONES: SIGNOS Y SNTOMAS Shock Hipovolmico: Hipotensin severa. Taquicardia. Sudoracin. Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular: Oliguria. Neumona por aspiracin: Fiebre. Disnea. Angor hemodinmico: Dolor torcico. Sudoracin.

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4. VALORACIN ENFERMERA Necesidad Respiracin. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Necesidad Alimentacin Hidratacin. Estado nutricional sin alteraciones. Presencia de nauseas y vmitos (hematemesis). Durante las primeras 48 72 horas permanecer en dieta absoluta. Necesitar aporte de lquidos para recuperar la hipovolemia producida por los vmitos. Necesidad Eliminacin. Puede ser portador de SNG para vaciado gstrico, controlando aspecto y dbito. Puede presentar perdida activa de lquidos. Necesidad Actividad Movilidad Reposo. Paciente con reposo en cama prescrito las primeras 48 72 horas. Puede tener problemas para conciliar el sueo debido a ruidos, incomodidad, procedimientos invasivos y preocupaciones ante su enfermedad. Nivel de dependencia alimentacin ... 1 Nivel de dependencia eliminacin .. 2/3 Nivel de dependencia higiene personal . 2/3 Nivel de dependencia movilidad .. 2/3 Necesidad Percepcin Cognicin Desarrollo. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Necesidad Estado Emocional. Puede verse afectado el estado emocional, por miedo a la evolucin de su proceso y nerviosismo por los procesos invasivos a realizar. Necesidad Relacin. El paciente no presenta alteraciones en esta necesidad.

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Necesidad Seguridad. rganos de los sentidos sin alteraciones. El paciente puede presentar dolor abdominal. Paciente portador de va perifrica y SNG, puede generar broncoaspiracin. Necesidad Cuidados de la Salud. El paciente y la familia necesitan informacin sobre el proceso y sobre las tcnicas invasivas que se le van a realizar: panendoscopia y/o colonoscopia.

5. DIAGNSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIN

NECESIDAD ALIMENTACIN - HIDRATACIN

Cdigo Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Objetivos Cdigo 1750 4180 Intervenciones

00134 Nuseas - Irritacin gstrica 00028 Riesgo de dficit de - Prdidas excesivas a travs de vas volumen de lquidos normales

* No presentar nuseas, ni vmitos * No presentar signos ni sntomas de deshidratacin

Manejo del vmito Manejo de la hipovolemia

NECESIDAD ELIMINACIN

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NECESIDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD - REPOSO

Cdigo Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Objetivos Cdigo 1801 1804 1850 Cdigo 5820 5618 Intervenciones

00102 00108 00110 00095

Dficit de Autocuidado: - Debilidad o cansancio alimentacin, bao/higiene, uso WC Deterioro del patrn - Ruido e interrupciones para del sueo procedimientos teraputicos

* Demandar la ayuda que precise para el autocuidado * Tendr cubierta su necesidad de autocuidado * El paciente manifestar haber descansado

Ayuda con los Ac: bao/ higiene Ayuda con los Ac: aseo

Fomentar el sueo

NECESIDAD PERCEPCIN COGNICIN DESARROLLO

NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL

Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Cdigo Objetivos Intervenciones

00146 Ansiedad 00148 Temor

- Amenaza de cambio en el estado de salud - Procedimientos Hospitalarios

* Manifestar las dudas que le produce el pronstico de la enfermedad * Demandar informacin sobre los procesos teraputicos

Disminucin de la ansiedad Enseanza: procedimiento/tratamiento

NECESIDAD RELACIN

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NECESIDAD SEGURIDAD
Cdigo Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Objetivos Cdigo 1400 6550 1710 3200 Cdigo 5614 5602
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Intervenciones

00132 Dolor agudo - Agente lesivo fsico 00004 Riesgo de - Procedimientos invasivos infeccin 00045 Deterioro de la - Dieta absoluta ms de 24 mucosa oral horas 00039 Riesgo de - Retraso vaciado gstrico aspiracin

* No presentar dolor * No presentar infeccin * Realizar cuidados bucales * No presentar problemas en la mucosa oral * No presentar aspiracin

Manejo del dolor Proteccin contra las infecciones Mantenimiento de la salud bucal Precauciones para evitar aspiracin

NECESIDAD CUIDADOS DE LA SALUD

Cdigo Diagnstico Factor Relacionado Cdigo Objetivos Intervenciones

00078 Manejo inefectivo del - Dficit de rgimen teraputico conocimientos

* Manifestar comprender las recomendaciones dietticas y teraputicas

Enseanza: dieta prescrita Enseanza: proceso de enfermedad

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Signos y Sntomas Intervenciones 6650 Vigilancia

Complicaciones Shock hipovolmico

- Hipotensin severa - Taquicardia - Sudoracin Insuficiencia renal aguda por - Oliguria necrosis tubular Neumona por aspiracin - Fiebre - Disnea Angor hemodinmico - Dolor torcico - Sudoracin

6650 Vigilancia 6650 - Vigilancia 6650 - Vigilancia

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BIBLIOGRAFA
Medicina Interna. Volumen 1 J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON 2004..2 Edicin www.latinsalud.com/articulos/00344.asp www.enferurg.com/articulos/hda.htm Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del rbol l. Ed. Rods, Guardia J. Masson. Barcelona. 2004. 2 Edicin. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003- 2004 NADA Internacional. Elsevier Espaa S. A. 2003 Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Joanne C. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Ediciones Harcuver, S. A. 2001. 3 Edicin

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