LAPORAN KASUS

NEONATUS DENGAN ASFIKSIA RINGAN

Penguji : dr. Gatot Irawan Sarosa Sp.A

Pembimbing: dr. Winda Moesa

Disusun oleh: Diya Arofah Satria Indra K KEPANITERAAN UMUM BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2006 A. IDENTITAS Nama Penderita Jenis Kelamin Alamat Orang tua Nama Ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat M.R.S. No. CM Bangsal : Tn. M : 34 tahun : SD : Islam : Tukang Batu : Mranggen DEMAK : Ny. M : 30 tahun : SD : Islam : Ibu Rumah Tangga : Mranggen DEMAK : 24 Juni 2006, Pukul 03.00 : 5319017 : Ruang 10 : Bayi Ny. M : Perempuan : Mranggen DEMAK Umur/ Tanggal Lahir : 2 hari/ 24-06-2006

B. DATA DASAR Anamnesis Alloanamnesis dengan orang tua tanggal 26 Juni 2006, pukul 12.00 Keluhan Utama Menangis lemah Riwayat Penyakit Sekarang 2 hari yang lalu lahir bayi dari ibu GIII PIII A0, 30 tahun, hamil 41 minggu, ANC 4 kali, TT 2 kali, ANB (-) ,trauma (-). Kulit ketuban pecah saat persalinan, warna jernih, bau khas, jumlah cukup. Ibu dirujuk dari bidan ke puskesmas atas indikasi gemelli II. Di VK UGD RSDK lahir bayi perempuan II secara spontan dengan lovset mauriceau atas indikasi letak bokong kaki, ditolong dokter. AS : 7- 8- 9. Berat lahir : 2300 gr, plasenta lahir secara manual , kotiledon lengkap, hematom (-). Pasien dirawat di Ruang 10 untuk rawat gabung. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit DM, jantung dan asma ibu disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai tukang batu, ibu sebagai ibu rumah tangga. Perawatan dibayar dengan JPS Gakin. Kesan : sosial ekonomi kurang. C. DATA KHUSUS Riwayat Perinatal Prenatal Natal Post Natal . : periksa 4x di bidan, TT 2x. : lahir spontan di UGD RSDK : dirawat di ruang 10

Riwayat kelahiran No. 1. 2. 3. 4. Kelahiran dan Persalinan Laki-laki, aterm, bidan, spontan, 3000 gr Laki-laki, aterm, bidan, spontan, 3300 gr Laki-laki, aterm, dokter, spontan, RSDK, 3000 gr Perempuan, aterm, dokter, spontan lovset mauriceau, RSDK, 2300 gr Riwayat Makan dan Minum Diberikan ASI ad libitum Riwayat KB Orang Tua Ibu program KB suntik setiap 3 bulan D. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 26 Juni 2006 pk 12.00 WIB Kesan Umum : kemerahan, cukup aktif, tangis kuat, sianosis (-) , dyspneu (-) Jenis Kelamin : perempuan BB PB LK Tanda Vital HR RR Kepala Mata Telinga : 140 x/menit : 40x/mnt N : Isi dan tegangan cukup t : 37 0C : 2300 gr : 45 cm : 32 cm ( mesosefal ) 2 hari Umur 12 tahun 6 tahun 2 hari

: Lingkar kepala = 32 cm, mesosefal, sutura melebar (-), fontanela menonjol (-), caput succedaneum (-), sefal hematoma (-) : conjungtiva palpebra anemis ( - ), sclera ikterik ( - ) : tulang rawan sempurna

Hidung Bibir Rambut Leher Lidah Palatum Tenggorok Gigi - geligi Thorax Paru paru - inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: sekret ( - ), napas cuping ( - ) : sianosis ( - ) : hitam : simetris, pembesaran nnll ( - ) : dbn : dbn : sulit dinilai : belum tumbuh

: simetris statis dinamis, retraksi tidak ada : stem fremitus kanan = kiri : sulit dilakukan pemeriksaan : SD : vesikuler ST : wheezing -/ronkhi -/hantaran -/-

Jantung

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba SIC, 2 cm medial Linea Medial Clavicular Sinistra : sulit dinilai : BJ I-II Normal, gallop (-), bising (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Kelenjar getah bening Alat kelamin Anus rektum : datar, lemas, tali pusat keadaan baik : hepar/lien tidak teraba : sulit dilakukan pemeriksaan : pembesaran nnll ( - ) : perempuan, dbn : dbn

Anggota gerak - sianosis - akral dingin - capp refill - tonus - refleks primitif

superior -/-/<2 / <2 +N / +N

inferior -/-/<2 / <2 +N / +N

: refleks moro (+) refleks rooting (+) refleks sucking (+) refleks grasping palmar (+) refleks grasping plantar (+)

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Asfiksia ringan DD : Faktor anak Faktor plasenta Faktor ibu 2. BBLR

DD : BMK SMK KMK 3. 4. Neonatus aterm Gemelli II

G. DAFTAR MASALAH No Daftar Masalah Aktif 1 Asfiksia ringan 2 BBLR H. INITIAL PLANS Tanggal 26-0606 26-0606 No 1 2 Daftar Masalah Inaktif Neonatus aterm Gemelli Tanggal 26-06-06 26-06-06

1. Asfiksia ringan IP Dx : IP Rx : Injeksi vitamin K 1 mg IM IP Mx : pengawasan kondisi umum tanda vital : Nadi, suhu, RR jaga kehangatan neonatus jaga saluran nafas agar tetap bersih dan terbuka IP Ex : Menjelaskan kepada ibu tentang penyakit yang diderita ASI eksklusif 2. BBLR IP Dx : IP Rx : PO : ASI adlib IP Mx : pengawasan kondisi umum tanda vital : Nadi, suhu, RR jaga kehangatan neonatus jaga saluran nafas timbang berat badan setiap hari akseptabilitas ASI IP Ex : penjelasan tentang manajemen laktasi pada ibu