Cintilografia Pulmonar de Perfusão/Ventilação

Basicamente existem 2 tipos de cintilografia pulmonar: cintilografia pulmonar de perfusão e

cintilografia pulmonar de ventilação ou inalação.
Estes exames são indicados para: (1) Avaliação da perfusão e ventilação regionais
pulmonares
(2) Para se estabelecer um índice entre a ventilação e
perfusão nas diferentes regiões do pulmão
(3) No planejamento de cirurgia torácica (na avaliação de
ressecção pulmonar)
(4) No pré-operatório do abdomen superior
(5) Na avaliação da função pulmonar global do paciente

A cintilografia pulmonar é considerada imprescindível na avaliação da embolia pulmonar,

pois nesta situação encontramos defeitos de perfusão com estudos de ventilação normais.
Estes dois tipos de cintilografia são rotineiramente realizados em conjunto.

Radiofármacos:
Cintilografia de perfusão: o radiofármaco utilizado é o MAA-Tc 99m (macroagregados de
albumina marcados com Tc 99m), na dose de 5 mCi. O tamanho destas partículas varia de
10 a 90 microns e cada injeção de 5mCi contém em média 500.000 destas partículas.
Depois de injetadas por via intra-venosa estas partículas ocluem temporariamente as
arteríolas pulmonares, sendo depois fagocitadas pelo sistema retículo-endotelial. A meia
vida biológica deste radiofármco nos pulmões varia de 6 a 8 horas. Nos pacientes com
hipertensão pulmonar ou que tenham shunt de direita para esquerda conhecido, a
quantidade de partículas injetadas deve ser reduzida para 100.000. Para se marcar um
número menor de partículas e manter a dose adequada, o frasco contendo o fármaco de
MAA deve ser reconstituído com uma maior quantidade de tecnécio. Deve ser lembrado que
é necessário um mínimo de 70.000 partículas de MAA para se obter um imagem de boa
qualidade.
Os recém nascidos têm apenas 10% do número total de capilares do pulmão adulto,
portanto, o número de partículas injetadas nestes pacientes deve ser drasticamente
reduzido para 10.000 - 50.000. O número de capilares nas crianças somente alcança o nível
do pulmão adulto quando eles chegam ao 8 - 12 anos de idade.
O radiofármaco deve ser utilizado até, no máximo, seis horas após sua preparação.
O exame deve ser realizado em uma gama câmera com grande campo de visão e com
colimados de furos paraleos de alta resolução. As imagens obtidas devem ter, pelo menos
750.000 contagens.
Cintilografia de ventilação: o radiofármaco utilizado para este tipo de cintilografia pode ser
um gás (Xe-133, Xe, 127, Kr-81m) ou um aerossol (DTPA-Tc 99m). Em nosso meio o
aerossol é largamente usado.
Uma dose de 30 mCi de DTPA-Tc 99m em 3 ml de soro fisiológico, administrada através de
um nebulizador fornece aos pulmões uma dose de 500 a 750 uCi. Esta dose nos permite
tomar uma imagem de 100.000 contagens em 2 minutos em uma gama câmera padrão
com colimador de baixa energia.
O nebulizador produz partículas que variam de0,5 a 0,8 microns de diâmetro. Devido ao seu
pequeno tamanho estas partículas se distribuem nos alvéolos como se fossem gás. Algumas
vezes pode-se ver a deposição de partículas com diâmetro maior que 1 micron na árvore
traqueo-brônquica, causada pela impactação de inércia ou sedimentação gravitacional.
Entre os benefícios desta técnica em relação aos gases radioativos, temos o fato de não ser
necessário o uso de dispositivos de coleta especial para gases radioativos e a possibilidade
de tomadas de várias incidências (enquando que com os gases radioativos [xenônio]) só é
possível tomar-se a incidência posterior. Entre as desvantagens temos: incapacidade de se
demonstrar o aprisionamento de ar e a presença excessiva de traçador na árvore brônquica
proximal em pacientes com DPOC.
Via de regra, a cintilografia de inalação é realizada antes da cintilografia de perfusão. O
clearance pulmonar do DTPA-Tc 99m é de 1 - 1,5 horas.

Modificações na rotina da cintilografia de ventilação/perfusão:

Menor número de partículas:

Um menor número de partículas deve ser utilizado em alguns casos (100.000 partículas):

1 - Hipertensão pulmonar severa: estes pacientes apresentam uma reserva vascular

pulmonar limitada e se for injetado o número de partículas de uso rotineiro (500.000
partículas) pode ocorrer insuficiência cardíaca direita e até mesmo morte.
2 - Shunt de direita para a esquerda: Pode provocar oclusão de arteríolas no cérebro e
coronárias.
3 - Remoção cirúrgica de um dos pulmões
4 - Pacientes com função respiratória muito comprometida: pacientes de UTI com
instabilidade cardio-pulmonar
5 - Pacientes pediátricos

Padrões Característicos da Cintilografia Pulmonar:

Causas de não pareamento de defeitos de ventilação/perfusão:

1 - Embolia pulmonar (trombótica, séptica, ar, etc.)

2 - Derrame pleural/atelectasia. A atelectasia produz um defeito de ventilação com
perfusão normal ou pouco reduzida.
3 - Pneumonia
4 - Tumor/Adenopatia hilar: os bronquios, devido aos seuns aneis cartilaginosos
rígidos, são mais resistentes à compressão extrínseca do que as artérias pulmonares
5 - Vasculite/Radioterapia: Pode causar redução da perfusão pulmonar. O tratamento
com radiação causa obliteração da microvasculatura. Estes defeitos de perfusão são
geralmente simétricos e mostram o formato do campo de irradiação. Estes
defeitos geralmente são são segmentadose têm formato geométrico. Algumas vezes a
ventilação pode estar comprometida, mas em grau bem menor que a perfusão.
6 - Hipoplasia ou atresia da artéria pulmonar. Estenose arterial de um segmento ou
ramo da pulmonar
7 - Mediastinite fibrosante que pode levar a obstrução vascular central
8 - Malformações arterio-venosas
9 - Sarcoma da artéria pulmonar
10 - Injeção IV de drogas ilícitas: padrões de perfusão bizarros causados pela
embolização de talco presente nestas drogas.

Causas de padrão heterogêneo de perfusão:

1 - Insuficiência cardíaca congestiva: é caracterizado por defeitos de perfusão não-

segmentares difusos. Pode-se ver, também, uma inversão do gradiente de pressão: lobos
superiores melhores perfundidos que os inferiores e o sinal da físsura (diminuição da
atividade ao longo da fissur oblíqua)
2 - Carcinomatose linfangítica: microembolos hematógenos que se originam dos
capilares e migram para os linfáticos. Nestes casos vê-se uma cintilografia de contorno
(defeitos lineares que destacam as margens dos segmentos bronco-pulmonares)
3 - Embolos não trombogênicos: gordura, septicemia, líquido amniótico
4 - Vasculite
5 - Doença pulmonar intersticial crônica
6 - Hipertensão pulmonar primária: padrão de defeitos de perfusão "salpicados" com
cintilografia de ventilação normal. Acredita-se a causa seria uma oclusão vaso-constrictiva
das arteríolas pulmonares.

Causas de diminuição de perfusão para um único pulmão (2 a 6% dos casos):

1 - Embolia pulmonar: acreditava-se que a TEP nestes casos era incomum.

Atualmente, a revisão da literatura mostrou que a hipoperfusão pulmonar unilateral pode
ser secundária a embolia em até 23% dos casos e, na maioria das vezes, podem ser
encontrados defeitos de perfusão no outro pulmão. A embolia pulmonar crônica pode estar
presente em até 67% dos casos de hipoperfusão pulmonar unilateral.
2 - Agenesia pulmonar: ausência de ventilação e tórax opaco na radiografia do tórax.
3 - Pulmão hipoplástico (atresia da artéria pulmonar): nota-se presença de ventilação
em pulmão de pequeno volume e sem evidência de perfusão. Na radiografia o pulmão se
mostra pequeno, hiperlucente e com poucas impressões vasculares
4 - Síndrome de Swyer-James: caraceterizada por destruiçao dos bronquios.
Geralmente há um maior comprometimento da ventilação que da perfusão
5 - Pneumotórax
6 - Derram pleural maciço
7 - Massa ou tumor mediastínico: uma massa central pode comprimir ou ocluir a artéria
pulmonar o que leva uma acentuada diminuição ou ausência da perfusão. A obstrução
endobronquial pode produzir vaso-constrição hipóxica
8 - Sarcoma da artéria pulmonar
9 - Dissecção da aorta: ausência da perfusão pulmonar unilateral, devido à compressão
direta da artéria pulmonar direita pela hemorragia intramural dentro da aorta ascendente
adjacente
10 - Mediastinite fibrosante: os vasos vão sendo obstruídos pela fibrose progressiva,
antes da oclusão dos bronquios (paredes cartilaginosas)
11 - Porcedimentos cirúrgicos para correção de cardiopatias congênitas (shunts)
12 - Transplante pulmonar quando o pulmão nativo não está perfundido

Artefatos da cintilografia de ventilação/perfusão:

1 - Hot spots (pontos quentes): ocorre quando é feita a injeção de coágulos
sanguineos formados dentro da seringa do radiofármaco
2 - Derrames pleurais: se o paciente for examinado na posição supina, a coleção líquida
se espalha no lado comprometido e pode simular um defeito de perfusão
3 - Captação de xenônio pelo fígado: como este gás é solúvel em gordura,
principalmente quando o paciente é portador de inflitração gordurosa do fígado.

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