APSA

ASOCIACIN DE PSIQUIATRAS ARGENTINOS

Rincn 355, Ciudad Autnoma de Buenos Aires Tel/fax (011) 4952-1249 www.apsa.org.ar

Honorable Senado de la Nacin Comisin de Salud Sra. Senadora Nacional Haid Delia GIRI De nuestra consideracin,

Buenos Aires, 23 de octubre de 2009

La Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA) es una entidad sin fines de lucro reconocida por la IGJ que nuclea desde hace 25 aos a especialistas en psiquiatra de todo el pas. En ese sentido estamos involucrados como actores comprometidos con la salud de nuestros conciudadanos en todo lo atinente al campo de la Salud Mental y a la legislacin que le competa. Con motivo del debate acerca del proyecto de ley de Salud Mental Nacional (N de Expediente 0126-D-2009 Trmite Parlamentario 001 (02/03/2009)), presentado recientemente por el Sr. Diputado LEONARDO ARIEL GORBACZ y otros en la Cmara de Diputados, recibiendo media sancin aprobatoria el da 15 de octubre de 2009, queremos hacerle llegar a usted, y por su intermedio a las senadoras y senadores que integran la Comisin de Salud del Honorable Senado de la Nacin, la informacin y pareceres siguientes: 1) Nuestra Asociacin nunca fue consultada oficialmente para la elaboracin del proyecto de ley que nos ocupa (vase en los mismos Fundamentos del proyecto que ninguna Asociacin de especialistas en psiquiatra fue consultada). 2) En una sola oportunidad a fines del ao 2008 tuvimos la ocasin -por medio de una exposicin de 10 minutos de nuestro Presidente- de dar nuestro parecer a las Comisiones de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin que se ocuparon del tema. Ninguna de nuestras objeciones, que tambin le fueron presentadas personalmente al diputado Gorbacz, fueron tomadas en cuenta para la redaccin del proyecto de ley. 3) Es de pblico conocimiento nuestra adhesin a la defensa de los DD HH de los pacientes y a la consideracin de la Salud Mental como parte de la Salud Pblica como un derecho inalienable de nuestro pueblo. 4) Desde hace dcadas los psiquiatras y la psiquiatra plantean la necesidad y la utilidad del trabajo en equipos multidisciplinarios para abordar las acciones sanitarias en Salud Mental y, de hecho, estos se implementan en nuestro pas en prcticamente todas las instituciones abocadas al tema que cuentan con los recursos para ello. 5) Coincidimos profundamente en la necesidad de contar con una ley Nacional de Salud Mental. 6) Sealamos nuestro acuerdo con el proyecto de ley 0126-D-2009 en muchos de sus Artculos pero no podemos dejar de reclamar se nos escuche en cuanto a la necesidad de revisar profundamente muchos otros de ese instrumento.

En relacin a este ltimo punto 5) y luego de una lectura ponderada del proyecto podemos afirmar en general que: a) Abrigamos fundadas dudas sobre la aplicabilidad de la ley que se proyecta, por reglamentarista y burocratizante. En la realidad sanitaria de nuestro pas la ley que se proyecta, paraliza en su ambicin, la promulgacin alternativa de una ley marco factible y gil que tanto necesitamos (entre otros tpicos nos preocupa particularmente la conformacin, mtodo de toma de decisiones, financiamiento y actividad concreta en todo el territorio nacional para impedir internaciones prolongadas y supervisarlas del rgano de Revisin que se propone, al cual hacen referencias mltiples trmites indicados en los Artculos 17, 18. 21, 25, 29, 30 y la totalidad del Captulo X). b) Consideramos que hay numerosas definiciones en ese proyecto de ley que estn viciadas de una insanable imprecisin cientfica y jurdica. c) Coincidimos en que en la complejidad del fenmeno de las afecciones mentales se fundamenta la indispensable accin interdisciplinaria, pero esta debe llevarse a cabo siempre en el respeto y el reconocimiento de las incumbencias disciplinares para garantizar al usuario y su familia el que dispongan de los recursos suficientes y especficos, desarrollados por el conocimiento humano para los diferentes aspectos de su compleja problemtica. Corremos el riesgo, si no se imprimen las definiciones precisas, de confundir el necesario intercambio multidisciplinar con la especificidad de las competencias cientfico-tcnicas, sus funciones y sus cabales responsabilidades sanitarias y jurdicas. d) La necesaria transformacin institucional en Salud Mental requiere de la diversificacin de la oferta de tratamientos con resguardo de los niveles de complejidad. No se debe pensar el cierre de los dispositivos monovalentes existentes como la eliminacin de los problemas asociados a la falta de calidad y de eficacia de la atencin. Ni confundir los espacios fsicos con los valores que sustentan las prcticas cotidianas. e) Consideramos que esta ley est francamente sesgada a reglamentar la internacin en las instituciones monovalentes y no se ocupa de la demanda principal que es la ambulatoria, como tampoco hace el necesario nfasis en la prevencin y la rehabilitacin, ni se detiene e las franjas etarias ms vulnerables como la infanto-juvenil y la de la tercera edad. f) En los FUNDAMENTOS del proyecto se deja claramente explicitado, por omisin, que para su confeccin no fueron consultados expresamente estamentos tan fundamentales como el Ministerio de Salud, el Ministerio de Educacin, las Facultades de Medicina de las Universidades nacionales, las Facultades de Psicologa y las Escuelas de Enfermera universitaria y otras profesiones mencionadas en la ley, las Direcciones provinciales de Salud Mental, las jefaturas de los principales efectores del sistema de Salud Mental del pas ni las Asociaciones profesionales como la nuestra. Por otra parte se mencionan, bajo un artilugio retrico, como si fueran antecedentes que avalan este proyecto de ley a personas y experiencias regionales (como la de la provincia de San Luis) que se han pronunciado en contra de este proyecto. g) Insistimos en la defensa del Hospital Pblico y en el concepto de transformacin de la asistencia en Salud Mental. Sin hospital pblico los sectores sociales ms desfavorecidos de nuestros compatriotas se vern privados del derecho a su salud.

Acompaamos en Anexo el texto del proyecto de ley con las objeciones que nos parecen pertinentes. Por todo lo expuesto solicitamos a los seores senadores de la Nacin una revisin crtica y cuidadosa del texto de la ley propuesta para mejorarla, protegerla y protegernos de vicios de apreciacin que no hacen al espritu del consenso general en el sentido de reformas estructurales necesarias e impostergables en el mbito de los modelos de atencin en Salud Mental en nuestro pas. A tal efecto ofrecemos nuestro asesoramiento y solicitamos participar en el momento que usted considere adecuado de las pertinentes reuniones de la Comisin de Salud que usted tan dignamente preside. Sin otro particular y a la espera de una respuesta favorable, reciba nuestros respetuosos saludos.

ANEXO
N de Expediente 0126-D-2009 Trmite Parlamentario Sumario Firmantes Giro a Comisiones 001 (02/03/2009) REGIMEN DE SALUD MENTAL. GORBACZ, LEONARDO ARIEL - SYLVESTRE BEGNIS, JUAN HECTOR - SEGARRA, ADELA ROSA MERCHAN, PAULA CECILIA - FEIN, MONICA HAYDEE - IBARRA, VILMA LIDIA - CORTINA, ROY CIGOGNA, LUIS FRANCISCO - TORFE, MONICA LILIANA - STORNI, SILVIA. ACCION SOCIAL Y SALUD PUBLICA; JUSTICIA.

El Senado y Cmara de Diputados,...

LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL CAPTULO I DERECHOS Y GARANTAS Artculo 1.- La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la proteccin de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el Territorio Nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de Derechos Humanos, con jerarqua constitucional, sin perjuicio de las regulaciones ms beneficiosas que para la proteccin de estos derechos puedan establecer las provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Art. 2.- Se consideran parte integrante de la presente ley los " Principios de Naciones Unidas para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de Salud Mental", adoptado por la Asamblea General en su resolucin 46/119 del 17 de diciembre de 1991. Asimismo, la "Declaracin de Caracas de la Organizacin Panamericana de la Salud y de la Organizacin Mundial de la Salud, para la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud ", del 14 de noviembre de 1990 y los "Principios de Brasilia Rectores para el Desarrollo de

la Atencin en Salud Mental en las Amricas", del 9 de noviembre de 1990, se consideran instrumentos de orientacin para la planificacin de polticas pblicas. CAPTULO II DEFINICIN Art. 3.- En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental, como un proceso determinado por componentes histricos, socioeconmicos, culturales, biolgicos y psicolgicos, cuya preservacin y mejoramiento implica una dinmica de construccin social vinculada a la concrecin de los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe partir de la presuncin de capacidad de todas las personas. En ningn caso puede hacerse diagnstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: a) Status poltico, socioeconmico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuacin con valores morales, sociales, culturales, polticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona. c) Eleccin o identidad sexual. d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalizacin. Art. 4.- Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las polticas de salud mental. Las personas con uso problemtico de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantas que se establecen en la presente ley en su relacin con los servicios de salud. Art. 5.- La existencia de diagnstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningn caso a presumir riesgo de dao o incapacidad, lo que slo puede deducirse a partir de una evaluacin interdisciplinaria de cada situacin particular en un momento determinado. CAPTULO III MBITO DE APLICACIN Art. 6.- Los servicios y efectores de salud pblicos y privados, cualquiera sea la forma jurdica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley. CAPTULO IV DERECHOS DE LAS PERSONAS CON PADECIMIENTO MENTAL

Art. 7.- El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental, los siguientes derechos: a) Derecho a recibir atencin sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperacin y preservacin de su salud. b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealoga y su historia; c) Derecho a recibir una atencin basada en fundamentos cientficos ajustados a principios ticos. d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa teraputica ms conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integracin familiar, laboral y comunitaria. e) Derecho a ser acompaado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe; f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso; g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar o allegado que ste designe, a acceder a sus antecedentes familiares, fichas e historias clnicas; h) Derecho a que en el caso de internacin involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean supervisadas peridicamente por el rgano de Revisin; i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado; j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, segn las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atencin, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarn a los familiares, tutores o representantes legales; k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atencin y su tratamiento dentro de sus posibilidades; l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicacin; m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clnicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento fehaciente; n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable;

o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados. p) Derecho a recibir una justa compensacin por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen produccin de objetos, obras o servicios, que luego sean comercializados. CAPITULO V MODALIDAD DE ABORDAJE Art. 8.- Debe promoverse que la atencin en salud mental est a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, tcnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditacin de la autoridad competente. Se incluyen las reas de psicologa, psiquiatra, trabajo social, enfermera, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. OBJECIN: En toda la literatura internacional se define a la Salud Mental como un campo multidisciplinario al que concurren diversas disciplinas. Los profesionales de las mismas cursan estudios acadmicos diferentes y, en consonancia con ellos, adquieren destrezas y capacidades tambin diferentes de los que se desprenden diferentes niveles de responsabilidad legal e incumbencias en relacin a la prestacin de servicios ligada a la salud de las personas. En nuestro pas desde hace muchas dcadas el trabajo que se realiza en las instituciones pblicas y muchas privadas de Salud Mental se desarrolla con tcnicas multidisciplinarias por lo que su mencin en este Artculo resulta innecesaria y superflua. Pero, adems, extremadamente imprecisa al decir: y otras disciplinas o campos pertinentes, con lo cual deja entender que pueden incluirse all otros profesionales y tcnicos -que habitualmente tienen participacin til en el campo de la Salud Mental- como acompaantes teraputicos, antroplogos, socilogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, etc., o ms extensamente, economistas de la salud, polticos, lderes religiosos y comunitarios, etc., (vase Artculo 3). La existencia de este Artculo y su redaccin quedara, como se dijo antes, solamente como inoperante por imprecisa e innecesaria si no fuera porque est en ntima relacin de justificacin mutua con el Artculo 20 inc. a). que tambin objetamos. Art. 9 .- El proceso de atencin debe realizarse preferentemente fuera del mbito de internacin hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atencin primaria de la salud. Se orientar al reforzamiento, restitucin o promocin de los lazos sociales. OBJECIN: Cmo se aplica este artculo a las numerosas consultas ambulatorias individuales en salud mental? Cmo se entiende aqu el abordaje interdisciplinario? En los innumerables casos de personas que acuden a la consulta externa y que requieren solamente la atencin de un psiquiatra o de un psicoterapeuta se estar violando este artculo de la ley? Una ley no puede indicar para todos los casos las tcnicas de tratamiento aplicables. Art. 10.- Por principio rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, con las nicas excepciones y garantas establecidas en la presente ley. Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir la informacin a travs de medios y tecnologas adecuadas para su comprensin.

Art. 11: La Autoridad de Aplicacin debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdiccin, en coordinacin con las reas de educacin, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones de inclusin social, laboral y de atencin en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusin social y laboral para personas despus del alta institucional; atencin domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promocin y prevencin en salud mental, as como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de da, cooperativas de trabajo, centros de capacitacin sociolaboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas. Art. 12.- La prescripcin de medicacin slo debe responder a las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrar exclusivamente con fines teraputicos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompaamiento teraputico o cuidados especiales. La indicacin y renovacin de prescripcin de medicamentos slo puede realizarse a partir de las evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automtica. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacolgicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios. OBJECIN: En este Artculo se observa la descalificacin prejuiciosa de la competencia profesional especializada toda vez que no se definen conceptos como evaluaciones profesionales pertinentes, cuando es privativo hasta el momento que sean realizadas por mdicos psiquiatras. Igual prejuicio se observa frente al uso del psicofrmaco con fines teraputicos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompaamiento teraputico o cuidados especiales. El artculo 12 de este proyecto desconoce aspectos psicofarmacolgicos bsicos y, adems, se opone al artculo 208 del Cdigo Penal, a varios artculos de la ley 17.132 y a la ley 23.277, induciendo a cometer el delito de ejercicio ilegal de la medicina. En primer lugar, cuales son las necesidades fundamentales de la persona con padecimiento mental? Qu es una necesidad fundamental? Comer?, Vestirse? Los criterios de prescripcin se basan en criterios clnicos y farmacolgicos para lograr la mejora, la remisin sintomtica, o la recuperacin (curacin), no para cubrir necesidades fundamentales, adems indefinidas por este proyecto de ley. En segundo lugar se parte de una base prejuiciosa cuando dice que dicha prescripcin se administrar exclusivamente con fines teraputicos y nunca como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompaamientos teraputicos o cuidados especiales. Porqu motivo no existe una Ley de Salud Anestesiolgica que impida a los anestesilogos que anestesien a sus pacientes como castigo, o para que terceros puedan abusar sexualmente de ellos? Esta ley est presuponiendo tendenciosamente que es una prctica comn de la psiquiatra la administracin de psicofrmacos con fines no teraputicos y maliciosos. El ltimo prrafo de este artculo es claramente intrusivo sobre las incumbencias galnicas, propulsando que otros profesionales puedan tener injerencias en decisiones que son eminentemente mdicas cuando dice Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacolgicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.

La interdisciplina es fundamental para los profesionales no mdicos que carecen de formacin biolgica, neuroqumica y farmacolgica, mientras que la formacin psiquitrica per se es interdisciplinaria dado que para lograr el ttulo de especialista se deben obtener profundos conocimientos, tanto sobre los aspectos antes mencionados como profundos conocimientos psicolgicos de los trastornos mentales. Como es fcilmente deducible, la ausencia de conocimientos biolgicos, neuroqumicos y farmacolgicos de los profesionales de la salud mental no mdicos les impide tomar decisiones en el rea de la psicofarmacologa. Entonces, la prescripcin de frmacos es un acto mdico no un acto interdisciplinario, y esta ley promueve que los profesionales de la salud mental no mdicos se excedan en los lmites de su ttulo al pretender darles un lugar en los decisorios teraputicos psicofarmacolgicos. El inciso 1 del Art. 208 cuando tipifica el delito de ejercicio ilegal de la medicina dice: Ser reprimido con prisin de quince das a un ao: 1 El que, sin ttulo ni autorizacin para el ejercicio de un arte de curar o excediendo los lmites de su autorizacin, anunciare, prescribiere, administrare o aplicare habitualmente medicamentos, aguas, electricidad, hipnotismo o cualquier medio destinado al tratamiento de las enfermedades de las personas, aun a ttulo gratuito. La ley 17.132 de ejercicio de la medicina y actividades de colaboracin en su artculo 2, refiere: A los efectos de la presente ley se considera ejercicio de la medicina: anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnstico, pronstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperacin, conservacin y preservacin de la salud de las mismas; el asesoramiento pblico o privado y las pericias que practiquen los profesionales comprendidos en el art. 13. Obviamente se desprende de esta ley que quien realiza las actividades antes citadas sin ser mdico, comete el delito de ejercicio ilegal de la medicina. En su artculo 4 la citada ley 17.132 impone: Queda prohibido a toda persona que no est comprendida en la presente ley participar en las actividades o realizar las acciones que en la misma se reglamentan. Sin perjuicio de las penalidades impuestas por esta ley, los que actuaren fuera de los lmites en que deben ser desarrolladas sus actividades, sern denunciados por infraccin al art. 208 del Cdigo Penal. Como vemos, la indicacin, prescripcin, administracin y aplicacin de frmacos es un acto mdico y la ley antedicha en su artculo 13 dice: El ejercicio de la medicina slo se autorizar a mdicos, mdicos cirujanos o doctores en medicina, previa obtencin de la matrcula correspondiente. Continuando con la contradiccin con la ley vigente por parte del proyecto, aquella en su artculo 20 reza: Queda prohibido a los profesionales que ejerzan la medicina delegar en su personal auxiliar, facultades, funciones o atribuciones inherentes o privativas de su profesin. El artculo 42 de la mencionada ley aclara que, entre otros: A los fines de esta ley se consideran actividades de colaboracin de la medicina y odontologa las que ejercen: Enfermeras.Terapista ocupacionales. Auxiliares de psiquiatra. Y el artculo 48 prohibe a los que ejercen actividades de colaboracin de la medicina u odontologa realizar tratamientos fuera de los lmites de su autorizacin y modificar las indicaciones mdicas u odontolgicas recibidas, segn el caso, o asistir de manera distinta a la indicada por el profesional.

Como vemos, por lo menos este artculo del proyecto se opone a toda la normativa vigente. Por otro lado, la ley de ejercicio de la psicologa, 23.277, en el artculo 9 de su Ttulo V: denominado De las prohibiciones impone: Queda prohibido a los profesionales que ejerzan la la psicologa: 1. Prescribir, administrar o aplicar medicamentos, electricidad o cualquier otro medio fsico y/o qumico destinado al tratamiento de los pacientes. No solo esta ley habla de prescribir o aplicar, sino tambin administrar, entendindose como dice una de las acepciones del Diccionario de la Real Academia Espaola: Graduar o dosificar el uso de algo, para obtener mayor rendimiento de ello o para que produzca mejor efecto. Determinar si a un paciente de le debe dar o no medicacin es administrar, y como vimos est expresamente prohibido por la ley de ejercicio profesional de los psiclogos, y por supuesto excede tambin a los enfermeros, asistentes sociales, msicoterapeutas, psiclogos sociales, councellors, acompaantes teraputicos, terapistas ocupacionales, socilogos y dems profesionales que puedan integrar el denominado equipo interdisciplinario. El trabajo interdisciplinario implica los aportes que cada una de esas disciplinas puede hacer desde sus propias incumbencias, nunca el borramiento de las mismas. Como vemos, por lo menos este artculo del proyecto se opone a toda la normativa vigente. Ha dicho la jurisprudencia: El mdico es el nico autorizado a prescribir medicamentos recibiendo para ello formacin tcnica especfica. Por ello, el hecho de que exista gran cantidad de productos no le exime de ninguna responsabilidad; por el contrario, ello crea en cada profesional una obligacin an mayor de conocer qu es lo que se receta, mxime en casos en que por las especiales caractersticas del paciente, su vida dependa de ello (CSJN, 8/8/89, Abelenda, Eloy F., L.L. 1990E-432 y CSJN, 4/7/89, Aguad, Alfredo H., L.L. 1990-E-442). Adems de no respetar incumbencias normatizadas por varias leyes y por la ciencia misma, este proyecto generar conflictos de responsabilidad. Si un psiquiatra realiza una indicacin no aceptada por el psiclogo, asistente social y el enfermero, y no se aplica, y el paciente, por ejemplo, se suicida; quin tiene que asumir la responsabilidad en este supuesto, si es factible que la postura defensista ante un eventual juicio de mala prctica sea que no es incumbencia de los psiclogos y enfermeros medicar? En otras palabras, si esta ley se reglamenta, el mdico psiquiatra podra ser responsabilizado a partir de decisiones de otros miembros del equipo con diferentes incumbencias. Complementando lo anterior, qu pasa si un asistente social o un enfermero no est de acuerdo con la prescripcin de un determinado psicofrmaco y acusa al psiquiatra de utilizar frmacos como castigo? El espritu de este proyecto es que todos los integrantes del equipo interdisciplinario tienen iguales derechos para decidir sobre el tratamiento, y someter desde el Estado a un paciente a recibir indicaciones que no respetan las incumbencias profesionales y que exceden los lmites de los ttulos habilitantes es violar flagrantemente sus derechos humanos. Otro importante error de este artculo es considerar que es intercambiable la medicacin con el acompaamiento teraputico. En ningn texto de psiquiatra el acompaamiento teraputico es una alternativa vlida a la medicacin, jams puede suplirla dado que son dos recursos teraputicos absolutamente diferentes.

Es claro que para todas las especialidades mdicas, la prescripcin de frmacos debe ser: racional, precisa, metdica, actualizada, informada, consentida y documentada en la historia clnica. Las leyes no pueden ser textos de teraputica, la racionalidad de la prescripcin deviene de la lex artis no del derecho y ninguna ley puede decir cuando indicar o cuando no indicar un frmaco. Es obvio que si se utiliza cualquier frmaco, no solo psicofrmacos, por fuera de sus indicaciones, el profesional mdico podr ser reprochado judicialmente por haberse apartado de sus obligaciones. Adems, y en razn de las incumbencias, son los profesionales de la medicina los autorizados a aplicar, prescribir, indicar y administrar frmacos; como as tambin son los nicos habilitados a no prescribir. Alguien que no est legitimado a prescribir, tampoco puede determinar si un paciente en concreto no debera recibir frmacos. Esto tambin est fuera de sus incumbencias. Dicho de otro modo, son los psiquiatras los autorizados a prescribir y no prescribir psicofrmacos; el resto de los integrantes del denominado equipo interdisciplinario no tienen incumbencias en este tema especfico, dado que excede completamente los lmites de sus respectivos ttulos habilitantes. CAPTULO VI DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Art. 13.- Los profesionales con ttulo de grado estn en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de conduccin y gestin de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitacin permanente y a la proteccin de su salud integral, para lo cual se deben desarrollar polticas especficas. OBJECIN: Este Artculo es absolutamente innecesario a los fines declarados en esta Ley y slo puede redundar en el perjuicio y dificultad de su aplicacin porque dar lugar a impugnaciones de concursos, dilaciones administrativas y otros planteos corporativos enfrentando intilmente a los profesionales de diversas disciplinas en el futuro, como ya viene ocurriendo desde hace casi una dcada con la ley 448 de la Ciudad de Buenos Aires que adoleci del mismo defecto. Ante la necesidad, que ya hemos expresado, de contar con una Ley Nacional de Salud Mental es necesario dejar de lado esta expresin de intereses profesionales sectoriales, que requeriran otra Ley especfica y que nada agregan al instrumento y entorpecern su aplicacin. Con respecto al mismo artculo 13 del proyecto, la jurisprudencia tambin ha dicho: El ejercicio de las funciones concursadas excede el mbito profesional de los psiclogos, por ende mal pueden ejercer en plenitud este tipo de profesionales la funcin de Jefe de Servicio cuando no se encuentran habilitados para desarrollar la totalidad de las tareas que, por expresa disposicin de la reglamentacin vigente, tienen a su cargo. Dicha interpretacin no implica efectuar una injusta discriminacin entre los profesionales abarcados por la ley 10.471 - psiclogos-, sino simplemente respetar lo normado por su art. 16 . No significa que este tipo de profesionales no integren la carrera profesional hospitalaria sino que, por las propias

limitaciones que emergen de la ley que establece sus incumbencias profesionales, no renen los requisitos necesarios que los habilite para desempear las funciones de Jefe de Servicio de Salud Mental. De la resea normativa precedente se desprende que, tal como lo sostiene la accionada, el ejercicio de las funciones concursadas excede el mbito profesional de los psiclogos, por ende mal pueden ejercer en plenitud este tipo de profesionales la funcin de Jefe de Servicio cuando no se encuentran habilitados para desarrollar la totalidad de las tareas que, por expresa disposicin de la reglamentacin vigente, tienen a su cargo. Dicha interpretacin no implica efectuar una injusta discriminacin entre los profesionales abarcados por la ley 10.471, sino simplemente respetar lo normado por su art. 16. No significa que este tipo de profesionales no integren la carrera profesional hospitalaria sino que, por las propias limitaciones que emergen de la ley que establece sus incumbencias profesionales, no renen los requisitos necesarios que los habilite para desempear las funciones de Jefe de Servicio de Salud Mental. Milln Lidia Graciela c/ Provincia de Buenos Aires (Ministerio de Salud). s/ demanda contencioso administrativa Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Buenos Aires, 31/8/2007 Cita: MJJ15032). CAPTULO VII INTERNACIONES Art. 14.- La internacin es considerada como un recurso teraputico de carcter restrictivo, y slo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios teraputicos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vnculos, contactos y comunicacin de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones teraputicas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente. OBJECIN: Resulta inaceptable la calificacin prejuiciosa respecto de la internacin como recurso teraputico restrictivo a secas y no como recurso teraputico adecuado a determinadas situaciones o condiciones del proceso saludenfermedad. Cabe aqu alertar sobre el riesgo de que por terminar con las denominadas INTERNACIONES ABUSIVAS resultado de malas prcticas reconocidas e inaceptables, y que coincidimos en que se deben desterrar, se caiga en el otro extremo, el de las EXTERNACIONES ABUSIVAS, en las que se niega el recurso teraputico adecuado y se produce un abandono del paciente (los homeless [pacientes mentales vagabundos sin domicilio] de algunas ciudades de los EE. UU. son un ejemplo del abandono de ellos por el Estado). Art. 15.- La internacin debe ser lo ms breve posible, en funcin de criterios teraputicos interdisciplinarios. Tanto la evolucin del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clnica. En ningn caso la internacin puede ser indicada o prolongada para resolver problemticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a travs de los organismos pblicos competentes.

OBJECIN: No existen criterios en el campo de la Salud Mental que precisen la nocin de criterios teraputicos interdisciplinarios: pinsese en las consecuencias jurdicas para la garanta de salud de la persona y su derecho personalsimo a la vida lo que significara, tratndose de un contrato con los profesionales de la salud de aplicacin de medios, determinar que se han cumplido y agotado las indicaciones y medios de una teraputica interdisciplinaria indefinible en sus contenidos. Art. 16.- Toda disposicin de internacin, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluacin, diagnstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internacin, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internacin, uno de los cuales debe ser necesariamente psiclogo o mdico psiquiatra. OBJECIN: Comparado el inciso a) de este Artculo con el Artculo 8 (que constituye su antecedente lgico) un certificado de internacin podr estar firmado por un psiquiatra o un psiclogo y cualquier otro miembro del equipo interdisciplinario, es decir, que cabe la posibilidad de que tal decisin que implique riesgo de vida o dao para la persona que consulta sea decidida por un psiclogo y un/a trabajador/a social, o un/a terapista ocupacional, o un/a enfermero/a o cualquier profesional de otras disciplinas o campos pertinentes. Nuevamente se incurre aqu en la imprecisin de los trminos cuando se habla de diagnstico multidisciplinario (que no corresponde a figura jurdica alguna) e integral (sin que se especifiquen los alcances del trmino integral que permite mltiples interpretaciones. Debemos dejar expresamente claro aqu que la internacin es un acto mdico. Que en ella se plantea siempre el diagnstico mdico diferencial entre enfermedades orgnicas (cerebrales o generales, tales como intoxicaciones, traumatismos craneanos, hemorragias intracranealas, neoplasias, trastornos endocrinolgicos, cardiovasculares, etc.) con repercusin en la conducta y enfermedades mentales denominadas funcionales, siendo solamente el mdico psiquiatra el profesional capacitado para realizar ese diagnstico. Tmese un ejemplo palmario: el diagnstico diferencial de las consultas en los servicios de Salud en general y de Salud Mental de las extremadamente frecuentes crisis de pnico con el infarto agudo de miocardio. Asimismo, la condicin de que sean dos mdicos psiquiatras los que decidan la internacin o la externacin de un paciente brinda mayores garantas de certeza y pertinencia de la medida que se adopte en beneficio del paciente y sus derechos humanos (siendo el principal su derecho a la vida). Insistimos, entonces, en que la internacin es un acto mdico. Esto claramente est establecido en las leyes que regulan el ejercicio profesional de psiquiatras y psiclogos. En la ley 17.132, en su artculo 19 dice: Los profesionales que ejerzan la medicina estn, sin perjuicio de lo que establezcan las dems disposiciones legales vigentes, obligados a: Promover la internacin en establecimientos pblicos o privados de las personas que por su estado psquico o por los trastornos de su conducta, signifiquen peligro para s mismas o para terceros; Mientras que la ley 23.277, en su artculo 8, establece: Los profesionales que ejerzan la psicologa estn obligados a: 1. Aconsejar la internacin en establecimiento pblico o privado a aquellas personas que atiendan y

que por los trastornos de su conducta signifiquen peligro para s o para terceros; as como su posterior externacin. El resto de los integrantes del equipo interdisciplinario carecen absolutamente de cualquier incumbencia para tomar una determinacin en este sentido dada la nula formacin clnica de la currcula, por lo que mal pueden estar en condiciones de conocer criterios de internacin. b) Bsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar. c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Slo se considera vlido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensin de la situacin, y se considerar invalidado si durante el transcurso de la internacin dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o teraputicas aplicadas. En tal caso deber procederse como si se tratase de una internacin involuntaria. Art. 17.- En los casos en que la persona no estuviese acompaada por familiares o se desconociese su identidad, la Institucin que realiza la internacin en colaboracin con los organismos pblicos que corresponda, debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos de los familiares o lazos afectivos que la persona tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a fin de propiciar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible. La Institucin debe brindar colaboracin a los requerimientos de informacin que solicite el rgano de Revisin que se crea en el artculo 38 de la presente ley. Art. 18.- La persona internada bajo su consentimiento podr en cualquier momento decidir por si misma el abandono de la internacin. En todos los casos en que las internaciones voluntarias se prolonguen por ms de sesenta (60) das corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al rgano de Revisin creado en el artculo 38 y al Juez. El Juez debe evaluar en un plazo no mayor de cinco (5) das de ser notificado, si la internacin continua teniendo carcter voluntario o si la misma debe pasar a considerarse involuntaria, con los requisitos y garantas establecidas para esta ltima situacin. En caso de que la prolongacin de la internacin fuese por problemticas de orden social, el Juez deber ordenar al rgano administrativo correspondiente la inclusin en programas sociales y dispositivos especficos y la externacin a la mayor brevedad posible, comunicando dicha situacin al rgano de Revisin creado por esta ley. Art 19: El consentimiento obtenido o mantenido con dolo, debidamente comprobado por autoridad judicial, o el incumplimiento de la obligacin de informar establecida en los captulos VII y VIII de la presente ley, harn pasible al profesional responsable y al Director de la Institucin de las acciones civiles y penales que correspondan. Art. 20.- La internacin involuntaria de una persona debe concebirse como recurso teraputico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y slo podr realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situacin de riesgo cierto e inminente para s o para terceros. Para que proceda la internacin involuntaria adems de los requisitos comunes a toda internacin, debe hacerse constar:

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internacin. Se debe determinar la situacin de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer prrafo de este artculo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relacin de parentesco, amistad o vnculos econmicos con la persona, uno de los cuales deber ser psiclogo o mdico psiquiatra. OBJECIN: Caben aqu las mismas consideraciones que las hechas respecto del Artculo 16, inciso a). b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento. c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera. Art 21: La internacin involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de diez (10) horas al Juez competente y al rgano de Revisin, debiendo agregarse a las cuarenta y ocho (48) horas como mximo todas las constancias previstas en el artculo 20. El Juez en un plazo mximo de tres (3) das corridos de notificado debe: a) autorizar, si evala que estn dadas las causales previstas por esta ley, b) requerir informes ampliatorios de los profesionales tratantes o indicar peritajes externos, siempre que no perjudiquen la evolucin del tratamiento, tendientes a evaluar si existen los supuestos necesarios que justifiquen la medida extrema de la internacin involuntaria, y/ c) denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de internacin involuntaria, en cuyo caso debe asegurar la externacin de forma inmediata. El Juez slo puede ordenar por s mismo una internacin involuntaria cuando, cumplidos los requisitos establecidos en el artculo 20, el servicio de salud responsable de la cobertura, se negase a realizarla. Art. 22.- La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internacin. El defensor podr oponerse a la internacin y solicitar la externacin en cualquier momento. El juzgado deber permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento. Art. 23.- El alta, externacin o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorizacin del Juez. El mismo deber ser informado si se tratase de una internacin involuntaria, o voluntaria ya informada en los trminos de los artculos 18 26 de la presente ley. El equipo de salud est obligado a externar a la persona o transformar la internacin en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artculo 16 apenas cesa la situacin de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artculo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el art. 34 del Cdigo Penal.

Art. 24.- Habiendo autorizado la internacin involuntaria, el Juez debe solicitar informes con una periodicidad no mayor a treinta (30) das corridos a fin de re-evaluar si persisten las razones para la continuidad de dicha medida, y podr en cualquier momento disponer su inmediata externacin. Si transcurridos los primeros noventa (90) das y luego del tercer informe continuase la internacin involuntaria, el juez deber pedir al rgano de Revisin que designe un equipo interdisciplinario que no haya intervenido hasta el momento, y en lo posible independiente del servicio asistencial interviniente, a fin de obtener una nueva evaluacin. En caso de diferencia de criterio, optar siempre por la que menos restrinja la libertad de la persona internada. Art. 25.- Transcurridos los primeros siete (7) das en el caso de internaciones involuntarias el Juez, dar parte al rgano de Revisin que se crea en el artculo 38 de la presente ley. Art. 26.- En caso de internacin de personas menores de edad o declaradas incapaces, se debe proceder de acuerdo a lo establecido por los artculos 20, 21, 22, 23, 24 y 25 de la presente Ley. En el caso de nios, nias y adolescentes adems, se proceder de acuerdo a la normativa nacional e internacional de proteccin integral de derechos Art. 27.- Queda prohibida por la presente ley la creacin de nuevos manicomios, neuropsiquitricos o instituciones de internacin monovalentes, pblicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitucin definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptacin y sustitucin en ningn caso puede significar reduccin de personal ni merma en los derechos adquiridos de los mismos. Art. 28.- Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los hospitales de la red pblica deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atencin de pacientes, ya sea ambulatoria o en internacin, por el slo hecho de tratarse de problemtica de salud mental, ser considerado acto discriminatorio en los trminos de la Ley 23592. OBJECIN: Es de pblico conocimiento que los hospitales generales no cuentan con las camas de internacin necesarias, y en muchos casos directamente con los Servicios especializados en Salud Mental, como para cumplir con lo ordenado en este Artculo, y que estn lejos de poder hacerlo en el corto plazo. La consecuencia sera negar el recurso e internacin necesaria a muchos pacientes con riesgo para s o para terceros. Art. 29.- A los efectos de garantizar los derechos humanos de las personas en su relacin con los servicios de salud mental, los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo de salud son responsables de informar, al rgano de Revisin creado por la presente ley y al Juez competente, sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento, o limitacin indebida de su autonoma. La sola comunicacin a un superior jerrquico dentro de la institucin no relevar al equipo de salud de tal responsabilidad si la situacin irregular persistiera. Dicho procedimiento se podr realizar bajo reserva de

identidad y contar con las garantas debidas del resguardo a su fuente laboral y no ser considerado como violacin al secreto profesional. Debe promoverse la difusin y el conocimiento de los principios, derechos y garantas reconocidos y las responsabilidades establecidas en la presente ley a todos los integrantes de los equipos de salud, dentro de un lapso de noventa (90) das de la sancin de la presente ley, y al momento del ingreso de cada uno de los trabajadores al sistema. CAPTULO VIII DERIVACIONES Art. 30.- Las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internacin que se realicen fuera del mbito comunitario donde vive la persona slo corresponden si se realizan a lugares donde la misma cuenta con mayor apoyo y contencin social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompaante del entorno familiar o afectivo de la persona. Si se trata de derivaciones con internacin, debe procederse del modo establecido en el Captulo VII de la presente Ley. Tanto el servicio o institucin de procedencia como el servicio o institucin de destino, estn obligados a informar dicha derivacin al rgano de Revisin, cuando no hubiese consentimiento de la persona. CAPTULO IX AUTORIDAD DE APLICACIN Art. 31.- El Ministerio de Salud de la Nacin es la autoridad de aplicacin de la presente Ley, a partir del rea especfica que designe o cree a tal efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental acorde a los principios establecidos. Art. 32.- En forma progresiva y en un plazo no mayor a tres (3) aos a partir de la sancin de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas a salud mental hasta alcanzar un mnimo del diez por ciento (10%) del presupuesto total de salud. Se promover que las Provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio. Art. 33.- La autoridad de aplicacin debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las Universidades Pblicas y Privadas, para que la formacin de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los principios, polticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento de la presente Ley, haciendo especial hincapi en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe promover espacios de capacitacin y actualizacin para profesionales, en particular para los que se desempeen en servicios pblicos de salud mental en todo el pas Art. 34.- La autoridad de aplicacin debe promover, en consulta con la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin y con la colaboracin de las jurisdicciones, el desarrollo de estndares de habilitacin y supervisin peridica de los servicios de salud mental pblicos y privados.

Art. 35.- Dentro de los ciento ochenta (180) das corridos de la sancin de la presente Ley, la autoridad de aplicacin debe realizar un Censo Nacional en todos los centros de internacin en salud mental del mbito pblico y privado para relevar la situacin de las personas internadas, discriminando datos personales, sexo, tiempo de internacin, existencia o no de consentimiento, situacin judicial, situacin social y familiar, y otros datos que considere relevantes. Dicho Censo debe reiterarse con una periodicidad mxima de dos aos y se debe promover la participacin y colaboracin de las jurisdicciones para su realizacin. Art. 36.- La autoridad de aplicacin, en coordinacin con los Ministerios de Educacin, Desarrollo Social y Empleo, Trabajo y Seguridad Social, debe desarrollar planes de prevencin en Salud Mental y planes especficos de insercin socio-laboral para personas con padecimiento mental. Dichos planes, as como todo el desarrollo de la poltica en salud mental, deber contener mecanismos claros y eficientes de participacin comunitaria, en particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental. Se promover que las Provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio. Art. 37.- La autoridad de aplicacin, en coordinacin con la Superintendencia de Servicios de Salud, debe promover la adecuacin de la cobertura en salud mental de las obras sociales a los principios establecidos en la presente ley, en un plazo no mayor a los noventa (90) das corridos a partir de la sancin de la presente. CAPTULO X RGANO DE REVISION Art. 38.- Crase en el mbito del Ministerio Pblico de la Defensa el rgano de Revisin con el objeto de proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental. Art. 39.- El rgano de Revisin debe ser multidisciplinario, y estar integrado por representantes del Ministerio de Salud de la Nacin, de la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, del Ministerio Pblico de la Defensa, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos humanos. OBJECIN: Este artculo presenta otro ejemplo de imprecisin, vaguedad e imposibilidad prctica de funcionamiento toda vez que la cantidad de entidades participantes puede ser altsima, se desconoce la forma de funcionamiento y toma de decisiones y su financiamiento para cumplir con la lista de cometidos que se detallan en la mayora de sus incisos. El resultado ser la inoperancia, la burocratizacin de los trmites de externacin, las contradicciones legales con el Poder Judicial y otros serios problemas graves producidos por su exceso de reglamentarismo. Art. 40.- Son funciones del rgano de Revisin

a) Requerir informacin a las instituciones pblicas y privadas que permita evaluar las condiciones en que se realizan los tratamientos. b) Supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones de internacin por razones de salud mental, en el mbito pblico y privado. c) Evaluar que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas y no se prolonguen ms del tiempo mnimo necesario, pudiendo realizar las denuncias pertinentes en caso de irregularidades y eventualmente, apelar las decisiones del Juez. d) Controlar que las derivaciones que se realizan fuera del mbito comunitario cumplan con los requisitos y condiciones establecidos en el artculo 30de la presente ley. e) Informar a la autoridad de aplicacin peridicamente sobre las evaluaciones realizadas y proponer las modificaciones pertinentes. f) Requerir la intervencin judicial ante situaciones irregulares g) Hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el Organismo que en cada jurisdiccin evale y sancione la conducta de los jueces en las situaciones en que hubiera irregularidades. h) Realizar recomendaciones a la autoridad de aplicacin. i) Realizar propuestas de modificacin a la legislacin en salud mental tendientes a garantizar los derechos humanos j) Promover y colaborar para la creacin de rganos de Revisin en cada una de las jurisdicciones, sosteniendo espacios de intercambio, capacitacin y coordinacin, a efectos del cumplimiento eficiente de sus funciones. k) Controlar el cumplimiento de la presente ley, en particular en lo atinente al resguardo de los derechos humanos de los usuarios del sistema de salud mental. l) Velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaracin de inhabilidad y durante la vigencia de dichas sentencias. CAPTULO XI CONVENIOS DE COOPERACIN CON LAS PROVINCIAS Art. 41.- El Estado Nacional debe promover convenios con las jurisdicciones para garantizar el desarrollo de acciones conjuntas tendientes a implementar los principios expuestos en la presente ley. Dichos convenios incluirn: a) Cooperacin tcnica, econmica y financiera de la Nacin para la implementacin de la presente ley.

b) Cooperacin para la realizacin de programas de capacitacin permanente de los equipos de salud, con participacin de las universidades. c) Asesoramiento para la creacin en cada una de las jurisdicciones de reas especficas para la aplicacin de polticas de salud mental, las que actuarn en coordinacin con la autoridad de aplicacin nacional de la presente ley. CAPTULO XII DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS OBJECIN: Por nuestras incumbencias profesionales no estamos plenamente capacitados para realizar una crtica profunda de este apartado del proyecto de ley, pero recomendamos enfticamente la consulta con juristas para fijar citerior que no se contrapongan con otros instrumentos vigentes y/o normas constitucionales en vigor. Art. 42.- Incorprase como art. 152 ter del Cdigo Civil "152 ter. Las declaraciones judiciales de inhabilitacin o incapacidad debern fundarse en un examen de facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrn extenderse por ms de tres aos y debern especificar las funciones y actos que se limitan, procurando que la afectacin de la autonoma personal sea la menor posible". Art. 43.- Sustituyese el art. 482 del Cdigo Civil, el que quedar redactado de la siguiente manera: "482. No podr ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para si o para terceros, quien deber ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobacin y control judicial. Las autoridades pblicas debern disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluacin a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para si o para terceros. A pedido de las personas enumeradas en el artculo 144 el juez podr previa informacin sumaria, disponer la evaluacin de un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y adicciones, que requieran asistencia en establecimientos adecuados aunque no justifiquen la declaracin de incapacidad o inhabilidad." Art. 44.- Dergase la Ley 22914. Art. 45.- La presente ley es de orden pblico. Art. 46.- Comunquese al Poder Ejecutivo

FUNDAMENTOS

Seor presidente: El presente Proyecto de Ley Nacional de Salud Mental tiene como antecedentes ms prximos el Proyecto de Ley que hemos presentado en el ao 2007 (Expediente 276-D07) y el Dictamen conjunto de las Comisiones de Accin Social y Salud Pblica, Legislacin General y Justicia de esta Honorable Cmara de Diputados, aprobado con modificaciones el 9 de diciembre de 2008 (incluido en la Orden del Da 1625 del 16 de diciembre de 2008), que recoge gran parte de los aportes, modificaciones y propuestas que surgieron en el proceso de debate del marco normativo con los actores involucrados en el campo de Salud Mental y Derechos Humanos. Dichos debates y aportes, no solamente han enriquecido la propuesta inicial, sino que cabe considerarlos como una parte constitutiva del proyecto que hoy estamos presentando nuevamente. Destacamos el continuo acompaamiento y aportes de la Secretara de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos de la Nacin; de la Organizacin Panamericana de la Salud; del Centro de Estudios Legales y Sociales; del Consejo General de Salud Mental de la ciudad de Buenos Aires; del Movimiento Social de Desmanicomializacin y Transformacin Institucional; y de muchos otros referentes latinoamericanos e internacionales; autoridades nacionales, provinciales y municipales en la materia, legisladores y jueces nacionales; otros integrantes de organismos de derechos humanos; autoridades e integrantes de equipos e instituciones de salud; investigadores y docentes de universidades pblicas; integrantes de asociaciones de familiares y usuarios de atencin en Salud Mental. Asimismo, entendemos que la activa participacin en este proceso, da cuenta de la sentida necesidad de avanzar en una Legislacin Nacional que consolide el cuidado en Salud Mental como un derecho humano fundamental para todas las personas, en concordancia con normativas de referencia en Salud Mental y Derechos Humanos a nivel internacional. Este compromiso compartido, se materializ tambin en la realizacin de la Jornada "Hacia Una Ley Nacional de Salud Mental", convocada por la Comisin de Accin Social y Salud Pblica de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin y que tuvo lugar el pasado 30 de junio de 2008, en el Auditorio y Salones del Congreso de la Nacin Argentina. Dicha Jornada, fue inaugurada por los Dres. Eduardo Luis Duhalde, Secretario de Derechos Humanos de la Nacin, Juan H. Sylvestre Begnis, Presidente de la Comisin de Accin Social y Salud Pblica de la Cmara de Diputados de la Nacin; y mi participacin como autor del Proyecto de Ley puesto a consideracin y cont en el cierre con la presencia del Dr. Juan Carlos Nadalich, a cargo de la Secretara de Promocin y Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de la Nacin. Participaron en carcter de panelistas los Dres. Hugo Cohen, Asesor Sub-Regional de Salud Mental, Amrica del Sur (OMS-OPS); Itzahak Levav, Representante de la Organizacin Mundial de la Salud; Antonio Eduardo Di Nanno, Coordinador de Unidad Coordinadora, Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable del Ministerio de Salud de la Nacin; Vicente Galli, Ex - Director de Salud Mental de la Nacin; Jos Luis Galmarini, Juez de la Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Nacional en lo

Civil; los Lic. Victoria Martnez, Directora Nacional de Asistencia Directa a Personas y Grupos Vulnerables de la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, Dr. Antonio Eduardo Di Nanno, Coordinador de Unidad Coordinadora, Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable del Ministerio de Salud de la Nacin; ngel Barraco, referente del consejo General de Salud Mental de la ciudad de Buenos aires y Cocoordinador del Movimiento Social de Desmanicomializacin y Transformacin Institucional y Roxana Amendolaro, en representacin del Centro de Estudios Legales y Sociales. En dicha Jornada se analizaron en profundidad algunos de los ejes que debe necesariamente incluir una Ley Nacional de Salud Mental, para apuntarlar las transformaciones de instituciones y prcticas que son necesarias. As, se trabaj conjuntamente con referentes acadmicos, autoridades sanitarias e institucionales, profesionales y otros trabajadores del sector, usuarios y familiares de personas con padecimiento mental, sobre la problemtica de las internaciones involuntarias, la situacin y declaracin de incapacidad de personas con padecimiento mental, la situacin de las instituciones monovalentes y el abordaje interdisciplinario que debe atravesar las diferentes intervenciones en este campo. En estos aos, el Proyecto de Ley Nacional de salud Mental, tambin fue puesto a consideracin en numerosos encuentros en distintas instituciones y jurisdicciones del pas, recibiendo sugerencias, aportes y el valioso estmulo para continuar adelante en la concrecin de este marco normativo. Dentro de estos encuentros, recordamos las presentaciones y debates en los Congresos de Salud Mental y Derechos Humanos convocados por la Asociacin de Madres de Plaza de Mayo, en las reuniones de la Mesa Nacional de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos, en la reunin de la Mesa Federal de Derechos Humanos en la Provincia de Neuqun, en las Jornadas Institucional con motivo del centenario de la Colonia Nacional Montes de Oca en la provincia de Buenos Aires, en diversas Asociaciones de Profesionales de Salud Mental, en mbitos acadmicos, con organizaciones de usuarios y familiares de personas con padecimiento mental. Esta historia reciente no nos exime de recordar y repasar la extensa historia de desarrollos conceptuales, polticas y prcticas en el campo de la salud mental en nuestro pas, con la produccin de experiencias alternativas al manicomio, pioneras en el mbito latinoamericano, acompaadas por "movimientos reivindicadores" de los derechos de los enfermos mentales internados. En la segunda mitad del siglo XX, Enrique Pichn Rivire desarroll los fundamentos de la psicologa social en nuestro pas. La creacin de servicios de psicopatologa en hospitales generales fue, en los aos 70, un avance tcnico-poltico para el rea de la salud mental y signific una aceptacin de la insuficiencia del modelo asilar tal como se la desarrollaba en los hospitales monovalentes. Una experiencia relevante en este sentido fue la que se desarroll en el "Hospital Gregorio Aroz Alfaro" de Lans, con la Direccin del Dr. Mauricio Goldemberg. Las transformaciones all realizadas y las concepciones innovadoras en lo relativo al tratamiento del problema de la salud mental, permitieron la constitucin de un marco terico-tcnico y poltico-sanitario que trascendi el mbito mdico para incorporar y legitimar, por primera vez, la presencia de otras disciplinas, y por tanto de otros encuadres teraputicos. La dictadura militar - como en todas las reas de la vida social y poltica de nuestro pas - produjo un abismo que desarticul estos procesos, junto con el saldo en vctimas de trabajadores de esas y otras instituciones.

A partir de la apertura democrtica que viviera nuestro pas desde 1983, la salud mental fue caracterizada como una de las prioridades del sector salud. En este perodo se puso en marcha rpidamente un proyecto de organizacin nacional del rea. As fue como se crearon los denominados "programas participativos nacionales", que instalaron la cuestin de la desinstitucionalizacin. La propuesta fue acompaada por grupos de profesionales que intentaban poner en el primer plano del escenario poltico sanitario la discusin acerca de la institucin manicomial. Se plante la democratizacin de las relaciones de poder institucional, a travs de la generacin de cambios sustantivos en los modelos de abordaje. Esta iniciativa posibilit la creacin de propuestas alternativas en los servicios y una fuerte tendencia a la disminucin de las internaciones en los manicomios. En distintos lugares se iniciaron experiencias puntuales de modificaciones en las prcticas asistenciales, principalmente en salas de pacientes crnicos, intentndose modelos ms abiertos en el seno de la institucin (asambleas, trabajos grupales, talleres, etc.) e implementando estrategias extramuros (trabajo con familias, articulacin interinstitucional). Los avances que se lograron en ese contexto fueron significativos. En primer lugar, se consolid un "acuerdo poltico-tcnico" que posibilit la creacin de direcciones y/o programas de salud mental en el 90% de las jurisdicciones, adems de la construccin de un "foro federal nter partidario, interdisciplinario e intersectorial" y la organizacin de una "red de servicios asistenciales estatales". Asimismo se avanz en la capacitacin de "equipos de conduccin" de las direcciones y/o programas provinciales y en la capacitacin de funcionarios del rea Metropolitana y provincia de Buenos Aires. Tambin se desarrollaron seminarios para los trabajadores (profesionales y no profesionales) tanto desde la Nacin, como desde las provincias y/o regiones. Un hecho importante en la capacitacin lo constituy la creacin de la "Residencia Nacional Interdisciplinaria en Salud Mental", dirigida a mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, trapistas ocupacionales y enfermeros con insercin en los centros de salud y los hospitales generales. A partir de la dcada de los 90s este proceso comenz a desarticularse. La Direccin Nacional vio relegada su injerencia en la generacin de polticas en el rea y los programas pasaron a ser responsabilidad de cada provincia. En ese contexto en el mbito del Ministerio de Salud de la Nacin, esa Direccin pas a ser Instituto de Salud Mental, para posteriormente convertirse en Unidad Coordinadora y Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Saludable. A pesar de ello, en las distintas jurisdicciones se continuaron desarrollando experiencias -algunas muy incipientes, otras con mayor grado de consolidacin- que implementaron prcticas alternativas a la internacin psiquitrica, de los cuales los ejemplos ms acabados de este modelo son la provincia de Ro Negro y la de San Luis. Tambin la Provincia de Tierra del Fuego ha sostenido un modelo de atencin no manicomial, en base a servicios de salud mental en los Hospitales Generales con un dispositivo de internacin compartido y de carcter breve. La muy escasa tasa de derivaciones que se generan desde el Hospital Regional de Ushuaia demuestra como, en un contexto de relativo buen funcionamiento de los distintos dispositivos estatales, es posible sostener un modelo sin instituciones cerradas. En nuestros das, la problemtica de la salud-enfermedad atencin mental se visibiliza como un problema relevante para la salud pblica y requiere ser abordado tanto en su

especificidad como en forma integral como parte indisoluble del Derecho a la Salud y los Derechos Humanos en general de todas las personas. Para dar contenido a esta urgencia slo basta mirar algunos datos de estudios de referencia internacional. Segn el Informe de la Salud en el mundo de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) del ao 2001, se estima que el 25% de la poblacin mundial padece uno o ms trastornos mentales o de comportamiento a lo largo de su vida; que una de cuatro familias tiene al menos uno de sus miembros con padecimientos mentales (OMS, 2001); que la cargas que representa el familiar enfermo no es slo emocional sino econmica y que el impacto de la enfermedad mental es adems de negativa, prolongada (UK 700 Group, 1999). Segn datos preliminares PROSAM- MSN, en la Argentina existen 54 instituciones con internamiento crnico: 1 colonia nacional; 11 colonias y 42 hospitales psiquitricos provinciales. La cantidad de personas internadas en instituciones pblicas estatales es de alrededor de 21.000 (14.000 en colonias y 7.000 en hospitales psiquitricos) El Informe "Vidas Arrasadas - La segregacin de las personas en los asilos psiquitricos argentinos - Un Informe sobre Derechos Humanos y Salud Mental en Argentina" producto de una investigacin llevada a cabo en nuestro pas por el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) y Mental Disability Rights International (MDRI) durante los aos 2004-2007, denuncia la persistencia de situaciones de negligencia, abuso y privacin de libertad de personas por causa de su padecimiento mental. Al mismo tiempo, investigaciones en nuestro pas y en el mundo alertan sobre el uso y abuso de psicofrmacos para tratar situaciones o problemticas conflictivas, que profundizan la "medicalizacin" de la vida cotidiana, a partir de edades cada vez ms tempranas. Es as, como en tiempos histricos de profunda desigualdad en condiciones materiales de vida de la poblacin en el mundo y marcadas inequidades en el acceso a derechos bsicos como la alimentacin, el cuidado de la salud, el trabajo, se procura reducir el malestar y encuadrarlos bajo rtulos psicopatolgicos, mayoritariamente funcionales al orden social hegemnico y a los intereses de la industria farmacutica. Lo hasta aqu reseado, son slo algunas miradas posibles de la problemtica saludenfermedad-atencin mental, que requiere en forma imprescindible ser reconocido en su complejidad y abordado interdisciplinariamente. Continuar, promover y afianzar polticas, acciones, investigacin, a nivel nacional es una deuda que an tiene el Estado Nacional en el marco de la defensa de los Derechos Humanos de las personas con padecimiento mental. Como sealara el Dr. Eduardo Luis Duhalde en la Apertura de la Jornada del 30 de junio del ao pasado "...Si bien nadie hoy teoriza a favor del status-quo, este se impone por fuerza de la inercia, pese a los esfuerzos y reclamos de los profesionales y auxiliares de las distintas reas de la salud mental, y de las organizaciones no gubernamentales especficas. Lo cierto es que la falta de una Ley sobre la Salud Mental, es una de las grandes deudas del Parlamento argentino, que es hora de saldar positivamente..." En el contexto internacional, si bien no existen instrumentos internacionales especficos de Salud Mental vinculantes para nuestro pas, reconocemos como marcos de referencia

muy valiosos los "Principios para la Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental", adoptados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en el ao 1991 y la "Declaracin de Caracas", en el marco de la OEA., adoptada por aclamacin por la Conferencia Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, entre otros. En nuestro pas, contamos con antecedentes de varias legislaciones jurisdiccionales. A ttulo de ejemplo, la ley 2440 del ao 1991 de la provincia de Ro Negro, la ley 448 de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, sancionada en el ao 2000, constituyen modelos de avance en trminos de reconocimiento del derecho de acceso a la salud y la defensa de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental. Asimismo, se han presentado y estn siendo discutidos proyectos de Ley de Salud Mental en varias provincias de nuestro pas, como en la provincia de Buenos Aires, Chubut, entre otros, con gran coincidencia de ideas y propuestas. Tambin queremos precisar, un captulo que consideramos relevante al momento de establecer un nuevo rgimen en base al derecho a la salud mental de las personas, y que contiene la modificacin de algunos artculos del Cdigo Civil que tratan sobre la declaracin judicial de inhabilitacin e incapacidad. Por un lado, porque contiene trminos anacrnicos y discriminatorios para designar a las personas con diferentes padecimientos psicolgicos. Por otro lado, porque restringe las evaluaciones profesionales al campo de la medicina, eludiendo la interdisciplinariedad indispensable para una toma de decisin adecuada en un terreno tan complejo como la restriccin de la libertad y autonoma de las personas. A su vez la redaccin actual desconoce la particularidad de cada caso y peca de establecer el mismo remedio para situaciones diferentes. En suma, esta modificacin propuesta del Cdigo Civil tiende a considerar a las personas que deban ser declaradas incapaces como sujetos de derecho, cuya singularidad es necesaria considerar y atender, y a restringir su autonoma lo menos posible y por plazos tambin breves sujetos a revisin. Por lo expuesto y con la vocacin de afianzar los avances realizados en la historia de nuestro pas, consolidando a la Salud Mental como un valor humano fundamental, y reconociendo que la proteccin de los derechos sociales y humanos de las personas con trastornos mentales es una obligacin del Estado, pedimos a nuestros pares que nos acompaen en la sancin del presente proyecto de ley.