SINDROME DE PRADER-WILLI

SONIA CALVO ALEGRA ENF. RARAS DEL NIO

1.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

El Sndrome de Prader-Willi (SPW) es un trastorno congnito no hereditario y poco comn. Fue en 1956 cuando los doctores suizos Andrea Prader, Alexis Labhart y Heinrich Willi definieron por primera vez este sndrome en un estudio en el que evaluaron a 9 pacientes de entre 5 y 23 aos, los cuales haban presentado una severa hipotona al nacer. Adems, haban desarrollado obesidad hacia los 2 aos, tenan baja talla por dficit de GH, problemas de aprendizaje y desarrollo puberal incompleto. Sin embargo no fue hasta 1968 cuando empez a existir una presencia notable de publicaciones. En los aos siguientes, el desarrollo de la gentica permiti definir el mecanismo implicado en la aparicin de ste sndrome de manera que en 1976, Hawkey y Smithies describieron el fallo gentico en un paciente con sndrome de Prader-Willi al que descubrieron anomalas en el cromosoma 15:15, con la prdida del brazo corto del cromosoma 15 (sta es una de las causas especficas de dicho sndrome). De los estudios posteriores que se llevaron a cabo, destacan los de Ledbetter (1981), Butler y Palmer (1983) y Nicholls (1989), quienes diagnosticaron el origen del SPW al detectar deleciones en una regin concreta del brazo largo del cromosoma 15 procedente del padre. Posteriormente, Knolll establecera la diferencia del origen del sndrome de PraderWilli y el sndrome de Angelman, siendo este ltimo nicamente de origen materno. En 1993 Holm, tras realizar un estudio multicntrico, public los criterios clnicos para el diagnstico de la enfermedad, los cuales hoy en da se considera que podran sobrestimar el nmero de casos.

2.- EPIDEMIOLOGA
Las ltimas publicaciones revisadas acerca del SPW en 2008 estiman que : - La incidencia se sita entre 1:22.000 y 1:26.000 recin nacidos vivos. - La prevalencia entre 1:54.000 y 1:76.000 habitantes. - Esperanza de vida: Disminuida. - Mortalidad : >3% Anual, por problemas cardiovasculares, digestivos, respiratorios fundamentalmente. - Afecta a ambos sexos por igual, y puede verse en todas las razas. - El riesgo de recurrencia en una misma familia es bajo, estimndose un valor inferior al 0,1%

3.- ETIOLOGA
El sndrome de Prader-Willi es un desorden gentico complejo que se caracteriza por hipotona, retraso mental y motor, hipogonadismo, hiperfagia, talla baja, obesidad mrbida y caractersticas dismrficas que aparecen al final de la infancia y continan en la adolescencia. Esta alteracin gentica se puede producir por diversas causas: 1) 2) 3) 4) Por delecin paterna en la regin 15q11-13 (70% de los casos) Por disoma uniparental materna (25% de los casos) Por fallo en el imprinting (2-5% de los casos) Por reorganizacin cromosmica (1% de los casos)

Las 3 ms importantes

El sndrome es consecuencia de una prdida de funcin de los genes localizados en el cromosoma 15q11-13 paterno, que no puede complementarse, ya que estos mismos genes estn silenciados en el cromosoma 15 materno. Adems, esta regin sufre imprinting gentico.

Dentro de los casos producidos por delecin paterna diferenciamos dos grupos: - La delecin de tipo 1 larga (T1): Relacionada con el punto de ruptura 1. - La delecin de tipo 2 pequea (T2): Deleciones asociadas al punto de ruptura 2. Ambos comparten un 3 punto de ruptura situado en el extremo distal del cromosoma.

Cuando se produce el fallo por disoma uniparental materna: Aparece un error en el reparto de cromosomas durante la divisin celular. Este error puede deberse a tres causas: 1) Por correccin de una trisoma 15 2) Por correccin de una monosoma 15 3) Por complementacin gamtica Cuando se produce por un defecto en el imprinting: Lo que sucede es que se hereda un cromosoma 15 del padre con impronta materna; hay un error en el mecanismo de cambio de impronta materna a paterna en la lnea germinal masculina, impidiendo que se expresen genes que deban haberse activado en la regin del sndrome de PraderWilli Los dos errores ms comunes que causan el SPW (deleccin en el cromosoma 15 paterno y disoma uniparental materna), pueden ocurrir en cualquier concepcin. La tercera causa (mutacin del imprinting) se produce en muy pocos casos, pero la posibilidad de recurrencia es de 50%, puesto que el padre puede ser portador de la alteracin. Por este motivo es imprescindible que ante un diagnstico de SPW, la familia reciba CONSEJO GENTICO.

4.- CARACTERSTICAS CLNICAS, PSICOLGICAS Y CONDUCTUALES

a) Caractersticas Clnicas

El SPW es un conjunto de signos y sntomas que no se manifiestan en todos los afectados, ni aparecen con la misma intensidad o frecuencia.

A continuacin veremos las caractersticas clnicas ms importantes del SPW a travs de las diferentes etapas evolutivas segn la edad:

PERIODO FETAL Y NEONATAL - Movimientos fetales disminuidos. - Problemas de alimentacin. - Llanto dbil ausente. - Hipotona axial. Distona en extremidades. - Saliva espesa. - Hipoplasia genital (nias). Criptorquidia (varones)

LACTANTE Y NIO PEQUEO - Fallo de medro. - Retraso del desarrollo psicomotor. - Retraso del habla / lenguaje. - Rasgos faciales caractersticos.

PERIODO ES

PERIODO ESCOLAR - Apetito voraz. Obesidad. - Talla corta. Manos y pies pequeos. Escoliosis. - Contusiones y cadas frecuentes. - Rascado descontrolado. Autolesiones. - Caries. - Somnolencia diurna excesiva. - Sensibilidad alterada a la temperatura. - Estrabismo.

PERIODO DE LA ADOLESCENCIA - Cataplejia. Pseudocrisis. - Desarrollo sexual secundario incompleto. - Carcter obsesivo. Problemas comportamentales. - Incapacidad de independencia personal.

ETAPA ADULTA

- Nunca sern capaces de controlar su ingesta. - Obesidad y sus posibles complicaciones. - Problemas de conducta. - Osteoporosis precoz. Fracturas. Cifosis. - Mujeres: Menstruaciones infrecuentes y anovulatorias. - Trastornos de la respiracin durante el sueo.

En resumen La hipotona es lo ms llamativo durante el periodo neonatal y los primeros meses de vida, generando serios problemas para la alimentacin. En los aos siguientes el tono mejora progresivamente, dando paso a la aparicin de deformidades como la escoliosis, genu valgo y pies planos valgos. Suelen presentar talla y peso bajos al nacimiento, con una velocidad de crecimiento enlentecida que compromete la talla final adulta. Entre los 2- 4 aos: el tono muscular mejora, pasando a un primer plano el problema del exceso de apetito, con hambre insaciable y obsesin por la comida. convirtiendose entonces, la obesidad, en el principal problema mdico de stos pacientes. La obesidad grave puede dar lugar a complicaciones clnicas como: intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 1, sedentarismo alteraciones respiratorias y empeorar otros problemas asociados como escoliosis u osteoporosis.

En la adolescencia: Los genitales externos estarn poco desarrollados y el desarrollo puberal no alcanzar un estadio adulto. Es un hecho habitual que stos pacientes sufran alteraciones de la arquitectura del sueo, trastornos respiratorios ( sobretodo cuando tienen una obesidad grave), hipersomnia diurna y problemas en la regulacin de la temperatura, lo que puede retrasar y dificultar el diagnstico de infecciones, aumentando el riesgo potencial de las mismas. Algunos de sus rasgos fsicos ms tpicos son: los ojos almendrados, cabeza estrecha, estrabismo, pies y manos pequeos, con dedos en forma de cono y borde cubital recto, piel y cabello poco pigmentado y saliva espesa. Es tpica la boca pequea con los labios finos, descrita como "boca de carpa", en la que habitualmente aparecen rgades ("boqueras") que pueden sobreinfectarse por hongos y virus. La secrecin saliva1 es escasa y espesa, lo que favorece la caries, y la erupcin dentaria suele estar retrasada. La malaoclusin es la norma y la prctica de hbitos como la rumiacin de la comida, el bruxismo (rechinar de dientes), la onicofagia (morderse las uas) y la introduccin de objetos extraos en la boca. b) Caractersticas psicolgicas (cognitivas) Toda persona con SPW sufre alguna limitacin cognitiva, de modo que ste rasgo se incluye en los criterios principales para el diagnostico clnico propuestos por Holm en 1993. La mayora presenta una discapacidad intelectual de ligera a moderada y problemas de aprendizaje. El coeficiente intelectual se distribuye en los siguientes porcentajes:

A continuacin veremos los aspectos ms y menos favorecidos del paciente con SPW:

c) Caractersticas conductuales Hemos de tener en cuenta, que el perfil cognitivo de estos pacientes repercute en su conducta, de manera que cuando existe un dficit de procesamiento secuencial, la recepcin, el procesamiento y la respuesta a la informacin se ven afectados. Todo esto conlleva la aparicin de reacciones de ansiedad, frustracin, dificultades a la hora de buscar y planificar estrategias para solucionar problemas, rigidez e irritabilidad. A continuacin clasificaremos los problemas conductuales ms caractersticos segn la edad:

5.- CRITERIOS DIAGNSTICOS

En 2001, Gunay-Aygun propusieron una serie de modificaciones sobre los criterios diagnsticos elaborados por Holm (1993), orientadas a efectuar una correcta derivacin de los pacientes hacia un diagnstico gentico que permitiera determinar la existencia del sndrome con exactitud. Lo que se pretendi fue encaminar el diagnstico hacia un criterio gentico, permitiendo as una intervencin ms temprana en el tratamiento del sndrome de Prader- Willi.

Las ltimas recomendaciones para un correcto diagnstico gentico de SPW, consisten en establecer, en primer lugar, un cariotipo para reconocer las reorganizaciones cromosmicas; en segundo lugar, realizar de forma sistemtica a todos los recin nacidos que presenten hipotona severa el test de metilacin como prueba inicial del cribado; y en tercer lugar, si se obtiene un resultado del test de metilacin positivo, debe realizarse una prueba de FISH ( tcnica de hibridacin in situ) para ver si el fallo se debe a una delecin. Si en ste test, no se detecta la presencia de una delecin, entonces se debe realizar un anlisis de microsatlites, que permita diferenciar si ambos cromosomas provienen del mismo origen parental (disoma uniparental materna), si su origen es biparental ( fallo del imprinting).

6.- TRATAMIENTO
Desafortunadamente, no existe cura para eliminar o controlar los sntomas asociados al SPW. Sin embargo, hay diversos tratamientos y terapias que pueden ayudar a reducir o incluso aliviar algunos de ellos. El tratamiento, es por lo tanto, sintomtico y consiste en: 1) El control del peso mediante la dieta, los controles ambientales y el ejercicio.

2) Tratamiento de los trastornos endocrinos - Dficit de hormona del crecimiento: + Tratamiento Sustitutivo + Intolerancia a la glucosa. - Diabetes Mellitus: + Control diettico y del peso - Criptorquidia: + Resolucin espontanea + Correccin quirrgica + Tratamiento hormonal con Testosterona + Estrgenos

3) Tratamiento de los trastornos del sueo Mejorar la higiene del sueo Planificar periodos de descanso o siesta Control del peso y la deteccin de situaciones que pueden contribuir a la aparicin de trastornos respiratorios Sistemas de presin positiva continua (CPAP) o binivel (BiPAP)

4) Tratamiento de la osteoporosis y las deformidades en EEII - Osteoporosis : Adecuado aporte de calcio y Vit. D, ejercicio fsico diario y tratamiento hormonal coadyuvante. - Deformidades en EEII : Ejercicios de rehabilitacin, correccin ortsica protsica. 5) Tratamiento de los trastornos relacionados con la denticin Odontlogo cada seis meses Flor en la dieta Tcnicas de higiene > 6 aos ortodoncia Incrementar la produccin de saliva

6) Tratamiento del estrabismo y el rascado incontrolable - Estrabismo: Lentes Oclusin Ciruga sobre los msculos de ojo - Rascado incontrolable: Ignorar la conducta Ofrecer actividades manuales alternativas Prevenir la infeccin de heridas Adems de todo lo citado anteriormente, tambin se llevarn a cabo estrategias para el control de la conducta, y se har uso de los servicios de educacin especial. Finalmente, no debemos olvidar, que para que stos tratamientos surtan algn efecto beneficioso en el paciente afecto de SPW es fundamental realizar un diagnstico precoz que permita una temprana intervencin.

7.- PRONSTICO DE VIDA DE ESTOS PACIENTES

La esperanza de vida suele estar disminuida, aunque puede ser normal si se controla debidamente el peso. La salud general es normalmente excelente, aunque se ha informado de envejecimiento prematuro. La obesidad y sus complicaciones son las causas ms frecuentes de enfermedad y mortalidad. En cuanto a las posibilidades de desarrollo educativo, socio-laboral y personal se vislumbran amplias y para ello es necesaria una amplia red de recursos que den respuestas a sus necesidades personales.

8.- BIBLIOGRAFA
1) Asociacin Espaola para el Sd de Prader-Willi : www.prader-willi-esp.com 2) Portal de las personas con discapacidad: www.discapnet.es 3) Pgina de personas con discapacidad intelectual del desarrollo y su familia: www.feaps.org/biblioteca/sindromesyapoyos 4) Wikipedia, MedlinePlus y Google. 5) Revisin Bibliogrfica Integral del Sd de Prader-Willi llevada a cabo por la clnica del Pilar de Barcelona. 6) Portal de Sndromes: www.syndrom.org/sindromes/prader_willi.htm 7) Federacin Espaola de Enfermedades Raras: www.enfermedades-raras.org

INDICE
1.- Historia de la enfermedad Pg. 1 2.- Epidemiologa .Pg. 1 3.- Etiologa Pg. 2 4.- Caractersticas clnicas, Psicolgicas y Conductuales .. Pg. 3 5.- Criterios Diagnsticos .Pg. 8 6.- Tratamiento ... Pg. 9 7.- Pronstico de vida para stos pacientes . Pg. 10 8.- Bibliografa Pg. 11