You are on page 1of 11

BAB II LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. CM Bangsal Tanggal Masuk Tanggal Keluar Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 19 Oktober 2002 jam 16.00. 1. Keluhan utama : bercak merah di seluruh badan 2. Riwayat Penyakit Sekarang : 7 hari sebelum masuk rumah sakit anak panas tinggi, mendadak, terus menerus, tidak menggigil, tidak kejang, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidah ada bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk, ada batuk, ada pilek, muntah setiap kali makan dan minum lebih dari 10 kali, setiap muntah sebanyak 1/2 gelas belimbing, muntahan seperti yang dimakan dan diminum, tidak nyemprot, nafsu makan menurun, tidak mencret dan : Naila : 8 tahun 5 bulan : Perempuan :Gedongsongo RT 04 / RW 02 Manyaran Semarang : Islam : 707948 : CI LII : 19 Oktober 2002 : 22 Oktober 2002 : Ny. Suhartati : 28 tahun : Ibu Rumah Tangga : Tamat SMA : Tn. Agus Salim : 36 tahun : Wiraswasta : Tamat SMP

IDENTITAS ORANG TUA

kencing

seperti

biasa,

mata

penderita

kemerahan

dan

banyak

mengeluarkan air mata. Diperiksakan ke dokter diberi obat turun panas, panasnya turun, tetapi anak kembali panas bila obat tidak diminum. 2 hari sebelum masuk rumah sakit timbul bintik-bintik merah mulai dari perbatasan kulit dan rambut kemudian ke seluruh wajah, menjalar ke leher, punggung, dada dan tangan, anak masih panas, batuk dan pilek bertambah. 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak masih panas, batuk dan pilek serta bintik-bintik kemerahan muncul di kedua kaki. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. kejang. 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Tetangga ada yang sakit campak 2 minggu yang lalu. - Pada usia 9 bulan penderita pernah diare dan muntah-muntah disertai

5. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah penderita bekerja wiraswasta dengan membuka kios di rumah dengan penghasilan sebulan kurang lebih Rp. 250.000,00. Ibu penderita tidak bekerja, untuk menanggung 3 orang anak. Kesan : sosial ekonomi kurang. 6. Riwayat pemeliharaan pre natal. Pemeliharaan kehamilan di tempat praktek bidan sebanyak 10 kali dan imunisasi TT 2 . Riwayat penyakit kehamilan di sangkal Selama hamil ibu penderita minum vitamin dan tablet tambah darah.
Tanggal Lahir/Umur 21/04/94 (8 th 5 bln) 23/08/9 (7 th 2 bln)

7. Riwayat kehamilan dan kelahiran :


No 1. 2. Kehamilan dan Persalinan Perempuan, aterm, spontan, ditolong bidan. BBL 3700 gram. Perempuan, aterm, spontan, ditolong bidan. BBL 3500

gram. 3. Laki-laki, aterm, spontan, ditolong bidan. BBL 3200 gram 19/11/96 (5 th 11bln)

8. Riwayat Pemeliharaan Post natal : Pemeliharaan post natal di bidan, keadaan anak sehat. 9. Riwayat imunisasi : BCG DPT Polio Campak : 1 kali (umur 1 bulan, scar (+)) : 3 kali (umur 2, 3, 4 bulan) : 4 kali (umur 2, 3, 4, 5 bulan) : tidak diberikan karena pada usia 9 bulan anak sakit.

Hepatitis B : 3 kali (umur 0, 1, 6 bulan)

Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap. 10. Riwayat makan dan minum :
Jenis makanan dan minuman ASI Diberikan sejak usia Lahir - 10 bulan Penjelasan pemberian makanan Diberikan semau anak, dihentikan karena ibu hamil lagi. Diberikan susu SGM 3 sehari, @ 100 cc dengan takaran masing-masing 2 sendok takar, diminum habis. Diberikan 2 sehari @ mangkok kecil, dimakan habis. Pisang potong sehari dimakan habis Roti milna 6 potong sehari Tim saring bayam, wortel, hati ayam, tahu, tempe 2 kali sehari 1 mangkok kecil tidak habis. Nasi tim, sayur bayam, wortel, tahu, tempe, hati 3 kali sehari 1 mangkok kecil habis. Nasi biasa, lauk tahu, tempe, telur, sayur bayam 3 kali sehari 1 piring tidak habis.

Susu sapi / buatan

8 10 bulan

Bubur susu Buah dan sayuran Makanan Padat dan Lauknya

4 bulan 6 bulan 6 bulan 9 bulan 10 - 12 bulan 12 18 bulan 18 bulan sekarang

Kesan : Kuantitas dan kualitas kurang 11. Riwayat perkembangan : Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan 2 bulan 3 bulan 5 bulan Sekolah: SLB kelas 1 9 bulan 6 bulan 10 bulan 12 bln 18 bln

Kesan : Perkembangan tidak sesuai umur. 12. Riwayat Keluarga Berencana Orang tua : Ibu memakai sistem kalender (pantang berkala) Sikap dan Kepercayaan : Yakin dan Percaya C. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik pada tanggal 19 Oktober 2002 jam 16.00 WIB. Seorang anak perempuan, umur 8 tahun 5 bulan, BB :18 kg, PB = 126 cm Kesan umum: sadar, kurang aktif, tidak sesak, sianosis (-), eksantema (+) Tanda vital : T N : 100/70 mmHg : 100/menit isi dan tegangan cukup

RR : 28/menit t Rambut Kepala Kulit : 38,60C : hitam, tidak mudah dicabut : lingkar kepala 47 cm, mesosefal : eksantema (+) di seluruh tubuh, bentuk erupsi makulopapular, diameter 3 - 4 mm, pada wajah bergerombol, pada ekstremitas tersebar Mata Telinga Hidung Mulut : mata cekung (-), konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, konjungtiva injeksi +/+, lakrimasi +/+ : discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri ketok mastoid -/: nafas cuping (-), sekret +/+ serous. : bibir kering (-), bibir sianosis (-), selaput lendir mulut tidak kering, bercak koplik (-) Tenggorokan: TI-I, faring, hiperemis (+) Leher Thorax : simetris, pembesaran Kelenjar Limfe (-). : Eksantema (+), bentuk makulopapular, diameter 3-4 mm, tersebar Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris, statis, dinamis, retraksi (-) : Stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru

Pulmo :

Auskultasi : suara dasar vesikuler

Suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-), hantaran +/+ Cor : Inspeksi Palpasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat. Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal 100/menit, reguler, aktivitas cukup, tidak ada bising, tidak gallop M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2 Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : datar, eksantema (+) : lemas, turgor kembali cepat, tidak ada nyeri tekan hepar dan lien tak teraba : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Alat kelamin : perempuan, dalam batas normal Ekstremitas : Eksantema Hiperpigmentasi Anemis Sianosis Akral dingin superior +/+ -/-/-/-/inferior +/+ -/-/-/-/Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, frekuensi jantung

Kelainan lain : kelainan kongenital (-) D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 19 Oktober 2002 Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit : 12,6 g/dl : 38,5 g% : 7600/mm3 : 210.000/mm3

MCV MCH MCHC

: 76,3 Fl : 25,0 Pg : 32,7 g/dl

Kesan: dalam batas normal Gambaran darah tepi Sistem eritropoetik : anisositosis (-), poikilositosis (-), sel krenasi (-), burr cell (-), central pallor =1/3 Sistem granulopoetik : Sistem trombopoeitik : Hitung jenis : Hipersegmentasi vakuolisasi (-) jumlah normal, tersebar merata, clump cell (-) E0 / B0 / St4 / Sg40 / L56/ M0 (-), hipergranulasi (-),

Kesan = - sistem eritropoeitik normokrom normositik - limfositosis Tinja : Makroskopis : Mikroskopis : (-) Urine Makroskopis : warna kuning, jernih, jumlah cukup. X- foto thorax Cor : Besar dan bentuk dalam batas normal kesuraman (-), diafragma kanan setinggi costa IX posterior, kedua sinus costophrenicus lancip Kesan: tidak tampak proses spesifik E. PEMERIKSAAN KHUSUS Status gizi menurut NCHS Pulmo: Corakan bronkovaskuler kasar pada kedua lapangan paru, bercak lembek, warna kuning, bau khas, lendir (-), darah (-) clini test (-), Sudan III (-) lekosit (-), eritrosit (-), amuba (-), telur cacing

Perempuan, 8 tahun 5 bulan, BB : 18 kg, PB : 126 cm, t : 38,6 C


BB 18 = 100% = 67,67% U 26,6 PB 126 = 100% = 97,45% U 129,3 BB 18 = 100% = 73,17% PB 24,6

Kesan : KEP Sedang Akut F. DIAGNOSIS BANDING 1. Morbili fase erupsi DD : - Eksantema subitum - German Measles 2. KEP Sedang Akut G. DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Morbili Stadium Erupsi 2. KEP Sedang Akut H. DAFTAR MASALAH
No 1 2 Daftar Masalah Aktif Morbili stadium erupsi KEP Sedang Akut Tanggal 19102002 19-10-2002 3 4 5 Sosial ekonomi kurang Imunusasi dasar tidak lengkap Gangguan perkembangan 19-10-2002 19-10-2002 19-10-2002 No Daftar Masalah Inaktif Tanggal

I. RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Assesment : Morbili stadium erupsi DD: German Measles Eritema Subitum

Rencana Awal : Dx : S O Tx Mx Ex : - gejala komplikasi morbili seperti bronkopneumonia, diare Otitis media dan encephalitis : - penyebaran eksantema dan timbulnya hiperpigmentasi - tanda-tanda komplikasi morbili : - Per oral : - Paracetamol 3 x 200 mg (kalau perlu) - Ambroxol 3 x 10 mg : Keadaan umum, tanda vital : -Menjelaskan kepada orang tua bahwa anaknya sedang berada pada stadium penyakit yang menular, sehingga harus diisolasi dan tidak boleh diajak keluar ruangan. Anak-anak tidak boleh masuk ruang isolasi karena dapat tertular. - Menjelaskan pada orangtua bahwa pada anaknya dapat terjadi komplikasi berupa radang mata, telinga, paru dan otak serta diare - Menjelaskan pada orang tua bahwa sesudah anak sembuh dari sakit morbili dapat terjadi diare, karena pada anak terjadi penurunan daya tahan tubuh. 2. Assesment : KEP Sedang Akut Rencana Awal Dx : Tx S O ::: Diet tinggi protein tinggi kalori 20-50 % diatas angka kecuku pan gizi dengan diet lunak atau air Vitamin A 200.000 IU Vitamin B Complex 3 x 1 tablet Mx Ex : Keadaan umum, tanda vital, berat badan : Menjelaskan kepada orang tua bahwa anaknya mengalami kekurangan gizi

Menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang bergizi disesuaikan dengan kondisi sosial ekonomi keluaraga Bila anak sulit makan dianjurkan untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tetapi dengan frekuensi sering Menambahkan minyak pada makanan yang diberikan. Kebutuhan kalori dan protein selama 24 jam (BB : 18 kg dan t : 38,6C) Kebutuhan 24 jam Infus 960/40/10 tts susu 1 x buah Jumlah % 1960 cc 116 % 1797 kal 128 % 64,65 gr 119 % 3 x lunak 3 x 200 cc D5% Cairan 1680 cc 960 cc 300 cc 600 cc 100 cc Kalori 1400 kal I63 kal 1218 kal 366 kal 50 kal Protein 54 gr 45,45 gr 9,6 gr 9,6 gr

J. USULAN PROGRAM Pengawasan keadaan umum dan tanda vital Pengawasan tanda tanda dehidrasi Pengawasan terhadap tanda-tanda komplikasi morbili 1. Bronkopneumonia 2. Diare 3. Otitis media 4. Encephalitis

K. PERJALANAN PENYAKIT 20 Oktober 2002


Keluhan Kesan Umum Tanda Vital Pemerik saan fisik (-) Sadar, kurang aktif, sesak (-), eksantema (+) T : 110/70 mmHg N : 100 /menit, isi dan tegangan cukup RR : 28/menit t : 38,70C Kepala : LK 47 cm, mesosefal Mata : cekung (-), konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), konjungtiva hiperemis (+), lakrimasi (+) Telinga : discharge(-), nyeri tekan tragus (-) Hidung : nafas cuping (-), sekret (+) serous. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), bercak koplik (-) Tenggorok : Tonsil T1-1, faring hiperemis (-) Leher : simetris, pembesaran nnll (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II normal, bising(-), gallop(-) Pulmo : SD vesikuler ST hantaran +/+ Abdomen : datar, lemas, turgor cukup Hepar : tak teraba Lien : So Ekstremitas superior inferior Eksantema +/+ +/+ Hiperpigmentasi -/-/Pucat -/-/Sianosis -/-/Akral dingin -/-/-

21 Oktober 2002
(-) Sadar, kurang aktif, sesak (-), eksantem (-), hiperpigmentasi (+) T : 110/75 mmHg N : 100 /menit, isi dan tegangan cukup RR : 28 /menit t : 37,40C Kepala : LK 47 cm, mesosefal Mata : cekung (-), konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), sekret (-), konjungtiva hiperemis (-), lakrimasi (-) Telinga : discharge(-), nyeri tekan tragus(-) Hidung : nafas cuping (-), sekret (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), bercak koplik (-) Tenggorok : Tonsil T1-1, faring hiperemis (-) Leher : simetris, pembesaran nnll (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I-II normal, bising(-), gallop(-) Pulmo : SD vesikuler ST hantaran +/+ Abdomen : datar, lemas, turgor cukup Hepar : tak teraba Lien : So Ekstremitas superior inferior Eksantema -/+/+ Hiperpigmentasi +/+ -/Pucat -/-/Sianosis -/-/Akral dingin -/-/-

Pemerik

1. 2. Morbili fase konvalesen KEP Sedang Akut

saan penunjang Assesme nt Terapi

1. 2. -

Morbili fase erupsi KEP Sedang Akut

Infus D5% 960 / - Infus D5% 960 / 40 / 10 tetes 40 / 10 tetes - PO : - Paracetamol 3 200 mg (kalau - PO : Paracetamol 3 panas) 200 mg (kalau panas) - Ambroxol 3 x 10 mg - Ambroxol 3 x 10 mg - Vitamin BC/C 3 tablet Vitamin BC/C 3 - Vitamin A 200.000 IU tablet

200.000 IU Diet dan TV

Vitamin

A dan TV isolasi Keluar dari kamar 3 lunak 3 200 cc Susu 1 x buah Pengawasan KU

Program

3 lunak 3 200 cc susu 1 x buah Pengawasan KU