MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES

Manual de Eventos Adversos Ps-Vacinao 2005

 2005. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor:

Manual de Eventos Adversos ps Vacinao Organizado pela - Braslia:

INDICE Pgina Apresentao Introduo Captulos 1.Conceitos Gerais e Controle de Qualidade 2. Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao 3. Vacina BCG 4. Vacina contra a Hepatite B 5. Vacina Tetravalente (DTP+Hib) 6. Vacina Oral contra a Poliomielite 7. Vacina contra Rotavrus 8. Vacina contra a Febre Amarela 9. Vacina Trplice Viral (sarampo, caxumba e rubola) 10. Vacina Dt, dt 11. Vacina Influenza 12. Vacina Pneumo 23 13. Vacina contra a Raiva Humana 14. Vacinas utilizadas no CRIE 15. Vacinas de Uso Restrito (Meningococos dos sorogrupos A e C, Meningococos dos sorogrupos B e C e Febre Tifide) 16. Soros Heterlogos Anexos Anexo 1- Descrio e Conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios Imunobiolgicos Anexo 2- Glossrio e Siglas

Referncia Bibliogrfica

Verso Sumrio

Apresentao (Marilac)

Verso da Apresentao

Introduo
Aps mais de 200 anos de desenvolvimento da primeira vacina contra a varola,em 1796 por Edward Jenner, o mundo se encontra frente a uma srie de avanos cientficos que tem permitido a produo de vacinas mais eficazes e seguras. No Brasil, histrias bem sucedidas de vacinao erradicaram a febre amarela urbana (1942) e a varola (1973). A criao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) em 1973, levou erradicao da poliomielite em 1989, controle do sarampo, do ttano neonatal, das formas graves da tuberculose, da difteria, do ttano acidental e da coqueluche. A partir da dcada de 90, implementou medidas para o controle das infeces pelo Haemophilus influenzae tipo b, rubola e conseqentemente a sndrome da rubola congnita e hepatite B. Iniciou a vacinao contra a gripe em pessoas a partir de 60 anos contribuindo para a reduo da Influenza e suas complicaes nos idosos. Para a obteno destes resultados, foram fundamentais as utilizaes de vacinas de qualidades adequadas e coberturas vacinais amplas. Como estamos vacinando mais esperado que tanto reaes indesejveis menores como eventos adversos graves e mais raros aconteam. Isto se explica pelo fato, amplamente reforado na literatura, de que as vacinas assim como no so 100% eficazes, tambm no so 100% seguras e, portanto, eventos adversos podem ocorrer aps a aplicao das mesmas. Vale lembrar que, enquanto existia grande incidncia de doenas imunoprevenveis, pouco se discutia acerca da segurana das vacinas e sobre os eventos adversos decorrentes da vacinao. Portanto, eventos adversos mesmo quando raros, crescem em importncia na medida em que as doenas passam so controladas pelo seu uso. Dentro desta realidade, a vacinao deixa de ser uma rea de riscos e benefcios claramente definidos, obrigando a uma anlise permanente sobre os eventuais riscos do seu uso. preciso que os relatos dos eventos adversos ps-vacinais sejam apreciados numa perspectiva adequada, como instrumento de busca de qualidade dos programas de imunizao, sabendo-se que muitos deles consistem em associaes temporais em que a vacina muitas vezes no a responsvel. A grande frequncia de quadros infecciosos e de natureza alrgica na populao, bem como os quadros neurolgicos que eclodem inevitavelmente, com ou sem vacinao, tornam inevitveis estas associaes temporais, especialmente em crianas. Controvrsias sobre se evento auto-imune (artrite reumatide, vasculites, neuropatias, trombocitopenia, etc) conseqncia ou coincidncia decorrente da administrao com vacinas virais (principalmente relacionadas s vacinas de Hepatite A, Hepatite B, Trplice Viral, Influenza, varicela e poliomielite), levou a uma ampla reviso de todas as publicaes desde 1966 at junho de 2004 sobre o assunto. Como resultado dessa ampla reviso, os autores concluram que para a assustadora maioria das pessoas (estimado em 99,99%), as vacinas virais no acarretam risco de doenas sistmicas auto-imunes e devem ser administradas com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade de todos os grupos etrios. De acordo com a Academia Americana de Pediatria (Red Book, 2003): A ocorrncia de um evento adverso aps imunizao no prova que a vacina provocou os sinais ou sintomas. As vacinas so aplicadas em lactentes e crianas durante um perodo de suas vidas em que certas condies clnicas tornam-se manifestas com maior frequncia (por exemplo, distrbios convulsivos). Uma vez que a associao de um evento adverso com o momento da administrao de uma vacina especfica, comumente ocorre ao acaso, a verdadeira associao causal requer que o evento ocorra numa taxa significativamente maior em receptores da vacina do que em grupos no vacinados de idade e local de residncia semelhante. Acmulo fora do habitual, em associao temporal,de um determinado evento adverso com vacinao anterior, refora a hiptese de associao causal. Por isso o termo evento adverso, temporalmente relacionado com a vacina geralmente utilizado, em vez de reao adversa, pois a palavra reao implica em uma relao de causa com a vacina.
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 portanto indispensvel criteriosa avaliao clnica e laboratorial desses casos, para busca rigorosa do diagnstico etiolgico, com a finalidade de que o evento adverso, a seqela ou mesmo o bito no sejam atribudos vacina, sem fundamentao cientfica. Serve de exemplo o que aconteceu na Inglaterra. Artigo de Kulenkampff et col (Arch Dis Child 1974; 49:46-49), descrevendo 36 casos de doena neurolgica grave aps a vacinao DTP, sem que tivesse sido estabelecida relao causal indiscutvel que deu margem a noticirio alarmista na imprensa leiga. Houve queda na cobertura vacinal de 80% (1974) para 31% (1978). Em 1977-79 ocorreu uma grande epidemia de coqueluche, a maior em 20 anos, com 36 bitos, 5.000 internaes, 200 casos de pneumonia e 83 de convulses por coqueluche. Uma segunda epidemia (1981) registrou 100.000 casos adicionais de coqueluche. Quando a confiana pblica na vacina foi restaurada, houve uma queda correspondente na incidncia da doena e do nmero de mortes. Mais recentemente (1998), levantou-se uma suspeita em relao a vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) como causa de autismo. Estudos realizados no demonstraram evidncia de associao, porm a suspeita levou a uma perda de confiana na vacina e queda das coberturas vacinais na Inglaterra, de 93% para 88%, deixando o pas vulnervel a novas epidemias. Nenhuma vacina est livre totalmente de provocar eventos adversos, porm os riscos de complicaes graves causadas pelas vacinas do calendrio de imunizaes so muito menores do que os das doenas contra as quais elas protegem. Serve de exemplo a poliomielite, cujo vrus selvagem provoca paralisia com sequela em aproximadamente 1/250 infeces; no caso do vrus vacinal, o risco de aproximadamente 1 caso para 3,2 milhes de doses (OMS). Mesmo no caso de vacinas mais reatognicas, como o caso da trplice bacteriana (DTP), anlise dos riscos comparativos entre a vacina e as doenas correspondentes mostram claramente os benefcios da vacinao. preciso ainda grande cuidado em contra indicar as vacinaes, em virtude de eventos adversos psvacinao. A pessoa no imunizada corre riscos de adoecer, e alm do mais representa um risco para a comunidade. O pblico deve ser informado corretamente sobre a ocorrncia dos eventos adversos ps-vacinao, evitando-se noticirios sensacionalistas e precipitados, que podem abalar a confiana no programa de imunizaes e diminuir as coberturas vacinais, com resultados desastrosos. Nos ltimos anos, eventos graves (inclusive bitos) foram atribudos ao uso de vacinas. O Programa Nacional de Imunizaes tem realizado um trabalho intenso no sentido de investigar e elucidar todos os casos, oferecendo esclarecimentos populao e mantendo a credibilidade do programa. Para isso investiu na implementao do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, unificando as condutas e procedimentos no pas com a criao deste manual e promovendo cursos de capacitao para profissionais de sade. Os Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), implantados gradativamente em todos os Estados desde 1993, vieram contribuir para o fortalecimento do sistema, oferecendo um suporte para o acompanhamento dos casos mais graves e disponibilizando produtos especiais para os que so impedidos de dar continuidade em esquemas j iniciados com as vacinas de rotina. O primeiro passo para a soluo de um problema reconhecer a sua existncia e entender a sua dimenso. No possvel reduzir estes riscos a zero, mas possvel torn-los identificvel e previsvel. No tarefa fcil, mas necessria e prioritria frente importncia da imunizao para o controle de muitas doenas. A reviso do manual representa mais um esforo para atingir os objetivos acima, dentro das possibilidades atuais em rea cujo conhecimento est em evoluo e longe de ser completo e isento de dvidas.

Captulo 1 Conceitos Gerais e Controle de Qualidade Conceitos Gerais Os eventos adversos que podem ser imputados s vacinaes so apenas uma frao dos que ocorrem aps as vacinaes. Muitos destes eventos so doenas intercorrentes que ocorrem em associao temporal com a vacinao. Aumento da freqncia ou intensidade habitual dos eventos adversos (surtos) devem levar a uma investigao. Os eventos adversos podem ser os esperados, tendo em vista a natureza e caractersticas do imunobiolgico, bem como o conhecimento j disponvel pela experincia acumulada, ou inesperados. Entre os eventos esperados, podemos ter eventos relativamente triviais, como febre, dor e edema local, ou mais graves, como convulses febris, episdio hipotnico-hiporresponsivo, choque anafiltico, etc. Eventos inesperados so aqueles no identificados anteriormente, s vezes com vacinas de uso recente, como ocorreu com a vacina contra rotavrus rhesus/humana (invaginao intestinal), ou mesmo com vacinas de uso mais antigo, como por exemplo visceralizao e falncia mltipla de rgos, observada muito raramente aps vacina contra febre amarela. So ainda eventos inesperados aqueles decorrentes de problemas ligados qualidade do produto, como por exemplo, contaminao de lotes provocando abscessos locais, ou teor indevido de endotoxina em certas vacinas, levando a reaes febris e sintomatologia semelhante spsis. Uma distino tambm importante entre vacinas vivas e no-vivas. As vacinas virais vivas apresentam imunogenicidade tima, pois em geral provocam imunidade duradoura, talvez por toda a vida, com uma nica dose. Entretanto, tm o potencial de causar eventos adversos graves quando so dadas a pessoas com deficincia imunolgica grave. As vacinas no-vivas podem ser imungenos potentes, como a vacina contra o ttano, mas a repetio exagerada do nmero de doses pode provocar eventos adversos ligados hiperimunidade. Busca-se obter vacinas cada vez mais eficazes e menos reatognicas. Vale lembrar que o desenvolvimento de uma nova vacina extremamente laborioso, objetivando o maior grau possvel de proteo (eficcia) com o menor nmero possvel de eventos adversos (inocuidade). Este processo costuma levar 8 anos ou mais, para cumprir as trs fases recomendadas pela OMS, como se pode ver no quadro seguinte. Quadro 1. Processo de Desenvolvimento de Novas Vacinas Etapa Anos Populao Ensaios prclnicos 1 2 Animais de laboratrio Fase I Fase II Fase III

3 4 5 6 7 8 10 a 100 100 a 300 1.000 ou mais voluntrios voluntrios voluntrios sos Avaliao de efetividade e efeitos secundrios. Verificao de efetividade e monitorao das reaes adversas.

Objetivo

Ensaios de Determinao de segurana segurana e dosificao e atividade biolgica

Aps a fase III, cerca de dois anos so ainda consumidos na reviso, pelas autoridades nacionais de sade pblica, dos estudos do produto e da documentao apresentada para o registro. Mesmo aps o registro e sua fabricao e distribuio em larga escala, mantm-se um sistema de vigilncia de eventos adversos, e realizam-se os estudos de fase IV, que investigam a ocorrncia de eventos adversos mais raros, que seria impossvel de apurar nas fases anteriores. Uma das ferramentas essenciais para o sucesso dos programas de imunizao a avaliao da qualidade dos imunobiolgicos. No Brasil, o responsvel por esta atividade o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade INCQS -, unidade tcnico-cientifica da Fundao Oswaldo Cruz, e que est diretamente articulada com o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. Para atender misso relacionada ao controle de qualidade dos produtos sujeitos a vigilncia sanitria, e principalmente aos imunobiolgicos, o INCQS conta com uma estrutura fsica adequada, equipamentos modernos, profissionais especializados e ps-graduados em instituies de reconhecimento nacional e internacional. Desde 1983, todos os lotes de imunobiolgicos adquiridos pelos programas oficiais de imunizao vm sendo analisados pelo INCQS, antes de serem utilizados na populao. Esta anlise tem como objetivo a verificao dos requisitos mnimos de qualidade descritos em normas oficiais, e esta avaliao feita atravs de anlise laboratorial e de anlise de documentao (protocolo de produo e controle de qualidade emitida pelo produtor). Com base nestas duas avaliaes emitido um laudo de anlise para orientao aos programas de imunizao, quanto qualidade do produto. Na anlise laboratorial, so realizados ensaios especficos para cada tipo de imunobiolgico, e, em geral, podemos classificar estes ensaios em biolgicos (potncia, termoestabilidade, identidade, toxicidade inespecfica, toxicidade especfica e pirognio), microbiolgicos (esterilidade bacteriana e fngica, contagem de bactrias viveis) e qumicos e/ou fsico-qumicos (pH, concentrao de protenas, concentrao de conservantes, concentrao de adjuvantes, contedo de polissacardeo, dentre outros). Na anlise documental avaliado se o imunobiolgico foi produzido e controlado de acordo com normas oficiais de produo e controle de qualidade. Outras atuaes importantes do INCQS so a avaliao das condies dos produtos que passaram por situaes inadequadas de conservao, devido a falhas na rede de frio ou durante o transporte. Alm disso, as anlises laboratoriais podem auxiliar na elucidao das causas de eventos adversos supostamente atribudos vacina. Tambm, a participao na anlise dos processos de solicitao de registro enviados Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. fundamental o apoio de uma estrutura laboratorial aos programas de sade coletiva. Ao longo destes 21 anos foram analisados cerca de 26.000 lotes de diferentes produtos imunobiolgicos, distribudos entre imunoglobulinas humanas, soros heterlogos e vacinas. Em alguns destes detectou-se desvio de qualidade, em que as principais ocorrncias foram: contaminao por bactrias e/ou fungos, toxicidade, potncia inadequada, presena de pirognio e pH inadequado. importante ressaltar que o controle permanente de todos os lotes adquiridos pelos programas oficiais de imunizao levou a uma diminuio contnua do percentual de reprovao dos soros e vacinas. Na dcada de 80 o percentual de lotes rejeitados para uso estava em torno de 12%, diminuindo para 4% em mdia, nos anos 90, e recentemente a rejeio j inferior a 1% dos lotes analisados. Sem dvida, a deteco da falta de qualidade destes lotes evita provveis problemas com eventos adversos diretamente associados aos imunobiolgicos. Apesar de todas essas precaues, os eventos adversos ocorrem, pois no dispomos ainda da vacina ideal, que seria aquela 100% eficaz e totalmente isenta dos mesmos. Alm disso, sabemos que muitos dos eventos adversos so meramente associaes temporais, no se devendo aplicao das vacinas. Assim, quando eles ocorrem, h necessidade de cuidadosa investigao, visando ao diagnstico diferencial e possvel tratamento. Se eles forem realmente causados pela vacina, so trs os pontos bsicos para a investigao: (1) Fatores relacionados vacina: inclui o tipo (viva ou no-viva), a cepa, o meio de cultura dos microrganismos, o processo de inativao ou atenuao, adjuvantes, estabilizadores ou substncias conservadoras, o lote da vacina;
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(2) Fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, nmero de doses e datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos s doses prvias, doenas concomitantes, doenas alrgicas, autoimunidade, deficincia imunolgica; (3) Fatores relacionados administrao: agulha e seringa, local de inoculao, via de inoculao (vacinao intradrmica, subcutnea ou intramuscular). Dois tipos de eventos adversos merecem ateno especial: 1. Eventos adversos decorrentes de depresso imunolgica: podem ocorrer em pacientes com deficincia imunolgica primria, isto , com deficincias congnitas da imunidade, que so doenas raras, ou secundrias, decorrentes de doenas ou tratamentos que comprometem a imunidade, como leucemia, linfoma, etc. O risco de complicaes se manifesta nas vacinas vivas, como a vacina contra sarampo, caxumba e rubola, poliomielite, tuberculose etc. No caso das vacinas no-vivas, como a trplice bacteriana, contra difteria, ttano e coqueluche, o risco da resposta imunolgica no se processar adequadamente, continuando o receptor da vacina suscetvel s doenas contra as quais se vacinou. Deve-se levar em conta que as deficincias imunolgicas podem ter diversos graus de gravidade, acarretando riscos insignificantes ou importantes aps a aplicao de vacinas vivas. Em muitas dessas situaes justifica-se utiliz-las, pois o risco da doena maior do que o da vacina. Em outras situaes, pode-se substituir a vacina viva por uma no-viva, como no caso da vacina contra a poliomielite. 2. Eventos adversos por reaes de hipersensibilidade: esto ligados s chamadas reaes de hipersensibilidade, descritas por Gell e Coombs: 2.1. Reaes de tipo I, anafilticas, mediadas por IgE, mais freqentes em indivduos alrgicos. Podem ocorrer aps qualquer vacina ou soro, especialmente os de origem no-humana (eqina). Elas podem ser relacionadas a determinadas substncias presentes nas vacinas, como: a) Resduos de linhas celulares ou embries em que se cultivam os vrus vacinais; b) Substncias utilizadas nos meios de cultura; c) Outras substncias, agregadas durante a preparao e purificao da vacina (por exemplo, antibiticos, conservantes, estabilizantes ou adjuvantes). 2.2. Reaes de tipo II, ligadas formao de anticorpos que se fixam a clulas do organismo, levando sua destruio por ao do complemento e por linfcitos que se fixam aos anticorpos provocando destruio celular. Esse mecanismo provavelmente est envolvido na destruio da bainha de mielina dos nervos que pode ocorrer aps certas vacinas virais vivas ou aps vacina antirbica preparada em tecido nervoso, ocasionando doenas como a encefalomielite ps-infecciosa aguda ou Sndrome de Guillain-Barr. 2.3. Reaes de tipo III, provocadas pela formao de complexos imunes, que levam a vasculite e necrose tecidual no stio da aplicao, como pode ocorrer aps nmero exagerado de doses de vacinas contra difteria e ttano (fenmeno de Arthus), ou generalizadas, como na doena do soro. 2.4. Reaes de tipo IV, chamadas de hipersensibilidade tardia, que envolvem a imunidade celular, com linfcitos T citotxicos direcionados contra clulas do prprio corpo, como ocorre na sndrome de Guillain-Barr e, provavelmente, tambm na encefalomielite ps-infecciosa aguda. As reaes tambm podem ser localizadas, como em indivduos que apresentam reaes cutneas neomicina e ao timerosal, usados como conservantes em vrias vacinas. Para a ocorrncia da maioria dessas reaes de hipersensibilidade deve haver fatores individuais de suscetibilidade, que torna o indivduo predisposto sua ocorrncia.
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A diminuio das reaes ou complicaes ps-vacinais deve ser preocupao permanente e objeto de estudo de todos que so responsveis pelas imunizaes, em todos os nveis. Novas vacinas, menos reatognicas ou mais seguras, esto em desenvolvimento ou j aprovadas. A incorporao das mesmas rotina das vacinaes deve ser feita criteriosamente, levando-se em conta a avaliao de custo-benefcio, a eficcia e eficincia, o potencial de obter coberturas vacinais amplas, a necessidade de garantir o abastecimento regular etc.

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Captulo 2

Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (VEAPV)

1. Introduo De um modo geral, as vacinas figuram entre os produtos biolgicos mais seguros para o uso humano, proporcionando benefcios indiscutveis sade pblica. No entanto, como qualquer outro produto farmacutico, elas no esto isentas de risco. Sabe-se que a ocorrncia de alguns eventos adversos esperada. A tarefa da vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos ps-vacinao realizar o monitoramento destes eventos de forma a permitir que os benefcios alcanados com a utilizao das vacinas sejam sempre superiores a seus possveis riscos. Diversos pases mantm sistemas de vigilncia e investigao de eventos adversos psvacinao, considerando que o monitoramento adequado e a investigao oportuna e competente so de fundamental importncia para manuteno da confiana nos programas de imunizaes. Esta confiana se pauta no cumprimento de seus objetivos que orienta a tomada de medidas que asseguram a melhor relao de risco benefcio para a populao vacinada. Mundialmente, os sistemas de vigilncia dos eventos adversos associados s imunizaes tm sido implementados, sendo os EUA e a Inglaterra pioneiros. A Organizao Mundial de Sade OMS, a partir de 1991, recomendou a vigilncia de eventos adversos ps-vacinao. O Brasil, em 1992, por meio do Programa Nacional de Imunizaes, iniciou a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-vacinao (VEAPV), porm apenas em 1998 com a publicao do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, esta atividade passou a ser mais sistemtica em todo o pas. A partir do ano 2000, com a implantao do Sistema de Informao da Vigilncia Eventos Adversos Ps-Vacinao (SI-EAPV), as informaes provenientes dos estados puderam ser coletadas e analisadas de forma mais abrangente e consistente. Reforando a importncia da VEAPV, em 15 de julho de 2005, foi publicada a Portaria n 33 da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, introduzindo os eventos adversos ps-vacinao como agravo de notificao compulsria.

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2- Objetivos O Ministrio da Sade/Programa Nacional de Imunizaes estruturou o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao com os seguintes objetivos: Normatizar o reconhecimento e a conduta frente aos casos suspeitos de eventos adversos ps-vacinao (EAPV); Permitir maior conhecimento sobre a natureza dos EAPV; Dar subsdios ou sinalizar a necessidade de realizao de pesquisas pertinentes, bem como realiz-las; Identificar eventos novos e/ ou raros; Possibilitar a identificao de imunobiolgicos ou lotes com desvios de qualidade na produo resultando em produtos ou lotes mais reatognicos e decidir quanto sua utilizao ou suspenso; Identificar possveis falhas no transporte, armazenamento, manuseio ou administrao (erros programticos) que resultem em eventos adversos ps-vacinao; Estabelecer ou descartar, quando possvel, a relao de causalidade com a vacina; Promover a consolidao e anlise dos dados de EAPV ocorridos no pas num sistema nico e informatizado; Assessorar os processos de capacitao ligados rea de imunizaes visando o aspecto dos eventos adversos ps-vacinao, promovendo supervises e atualizaes cientficas; Assessorar profissionais da assistncia para avaliao, diagnstico e conduta frente aos EAPV; Avaliar de forma continuada a relao de risco-beneficio quanto ao uso dos imunobiolgicos; Contribuir para a manuteno da credibilidade do Programa Nacional de Imunizaes junto populao e aos profissionais de sade; Prover regularmente informao pertinente segurana dos imunobiolgicos disponveis no programa nacional. 3- Definio de caso de Evento Adverso Ps-Vacinao (EAPV) Qualquer ocorrncia clnica indesejvel em indivduo que tenha recebido algum imunobiolgico. Um evento que est temporalmente associado ao uso da vacina, nem sempre tem relao causal com ela. A grande maioria dos eventos so locais e sistmicos leves, por isso as aes de vigilncia so voltadas para os eventos moderados e graves.

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Os Eventos podem ser classificados quanto intensidade em: grave, moderado e leve. Evento grave: hospitalizao por pelo menos 24 horas; disfuno ou incapacidade significativa e/ou persistente (seqela); evento que resulte em anomalia congnita; risco de morte (necessidade de interveno imediata para evitar o bito); bito. Quando necessita de avaliao mdica e exames complementares e/ou tratamento mdico, no se incluindo na categoria grave. Evento leve: Quando no necessita de exames complementares e tratamento mdico. 3.1- Definies de caso para investigao/notificao Todos os eventos adversos conhecidos definidos como de importncia para a Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao listados abaixo devem ser notificados.

Evento moderado:

Lista de eventos para notificao

Abscesso local frio Abscesso local quente Angioedema Apnia Artralgia Broncoespasmo/Laringoespasmo Choque Anafiltico/Anafilactide Convulso afebril Convulso febril Doena do soro Doena viscerotrpica aguda ps vacina contra FA Encefalite Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) Encefalopatia aguda Episdio Hipotnico Hiporresponsivo Exantema generalizado Febre 39,5C Invaginao intestinal Leses localizadas decorrentes de disseminao do BCG Leses generalizadas decorrentes de disseminao do BCG (acometendo mais de um rgo) Linfadenite no supurada > 3 cm Linfadenite supurada Meningite Mielite

Cdigos
3 2 59 60 23 68 28 12 11 65 24 35 69 36 13 17 10 61 70 71 6 8 22 42 15

Neurite braquial bito* Orquite Ostete/Osteomielite Outros eventos graves e/ou inusitados (Especificar)** Outros eventos neurolgicos graves Plio ps-vacinal Polirradiculoneurite(SGB) Prpura Reao de Arthus Reaes locais intensas lcera > 1cm aps BCG Urticria generalizada

62 63 46 49 47 64 38 48 18 32 66 4 67

* Todo bito de causa definida ou no, cujos primeiros sintomas do quadro que levou ao bito iniciaram at 15 dias depois da aplicao de uma vacina. (Exceto BCG, cujo tempo pode ser mais longo). **Todo evento grave, moderado (conforme definio acima) e/ou inusitado no relacionado na lista, cuja causa no seja definida, deve ser notificado ao servio de Vigilncia de EAPV.

4- Instrumentos do Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao

O Sistema Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, implantado nacionalmente, consta dos seguintes instrumentos: Formulrio prprio de investigao/notificao (Anexo); Manual de Vigilncia com informaes sobre principais eventos associados s vacinas utilizadas na rede pblica e instrues sobre a conduta a ser adotada frente ocorrncia destes agravos. Sistema informatizado SI-EAPV (Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps Vacinao);

5- Fluxograma de Notificao e Investigao de Eventos Adversos As unidades notificantes geralmente so as Unidades Bsicas de Sade, de Pronto Atendimento e Hospitalares. No entanto qualquer unidade de sade pblica ou privada deve notificar a ocorrncia de eventos adversos ps-vacinao. Aps a identificao de um evento, a notificao/investigao deve ser iniciada prontamente com o formulrio preenchido e encaminhado Vigilncia Epidemiolgica local ou municipal. Para fins da vigilncia epidemiolgica, o tempo mximo para se considerar a investigao iniciada em tempo oportuno de 48hs aps a notificao. A notificao/investigao dever ser encaminhada s Regionais de Sade (formulrio/meio eletrnico), que ao receberem dos municpios devem proceder a sua anlise, realizar as
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complementaes necessrias e encaminhar ao nvel estadual (em unidades federadas sem regionais as notificaes sero encaminhadas diretamente dos municpios para o nvel estadual). Os dados da investigao inicial devem ser digitados no sistema de informao e atualizados sempre que novas informaes forem incorporadas investigao. OBS: Os eventos adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao se necessrio. Fluxograma de Informao
Suspeita de evento adverso ps-vacinao

Nvel local

Nvel municipal

Nvel regional

Comit estadual de imunizaes Nvel estadual Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais

Nvel nacional

Comit Tcn. Assessor de Imunizaes

Fluxo Normal - Ficha de Notificao e Investigao de Eventos Adversos/SI-EAPV Fluxo Imediato - Telefone

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5- Atribuies dos Diferentes Nveis do Sistema de Sade

Todos os eventos compatveis com as definies de caso estabelecidas devem ser notificados, seguindo o fluxo abaixo: Nvel local

A Unidade de Sade dever identificar, investigar e notificar Coordenao de Imunizaes e/ ou Servio de Vigilncia de referncia do municpio. Orientar os vacinados, familiares e/ou responsveis, Adotar as condutas clnicas pertinentes. Consolidar e analisar os casos notificados.

Nvel municipal Dever receber as notificaes das Unidades de Sade; Notificar de imediato regional de sade ou ao nvel estadual, os casos graves e/ou inusitados; Promover a investigao das notificaes recebidas, analisando e estabelecendo a conduta

adequada, no mbito de sua competncia; Detectar, notificar e definir conduta frente eventual ocorrncia de surtos de eventos adversos; Consolidar e avaliar os dados municipais; Repassar cpias dos formulrios corretamente preenchidos (bem como todo o material

pertinente ao caso) e banco de dados eletrnico para as Regionais de Sade (quando houver) ou Secretarias Estaduais de Sade, at o quinto dia til de cada ms; Supervisionar as atividades da vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao no nvel local; Promover a capacitao e atualizao de recursos humanos. Retroalimentar o nvel local com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).

Nvel regional (quando houver) Receber, analisar e consolidar os dados dos municpios da sua abrangncia; Notificar imediatamente ao nvel estadual os casos graves e/ou inusitados; Assessorar os municpios na investigao dos casos quando necessrio, orientando a conduta adequada no mbito de sua competncia; Detectar e notificar a ocorrncia de surtos de eventos adversos; Repassar cpias dos formulrios e banco de dados via eletrnica para as Secretarias Estaduais de Sade, at o dcimo dia til de cada ms;
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 Supervisionar as atividades da vigilncia dos eventos adversos ps-vacinao nos municpios de sua abrangncia; Promover a capacitao e atualizao de recursos humanos; Incentivar e apoiar os municpios na anlise de dados. Retroalimentar o nvel municipal com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).

Nvel estadual Receber, consolidar e analisar as notificaes regionais ou municipais; Notificar imediatamente ao nvel nacional os casos graves e/ou inusitados; Garantir, com a participao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIEs, os mecanismos necessrios para a investigao, acompanhamento e elucidao de eventos adversos graves e/ou inusitados, associados temporalmente s aplicaes de imunobiolgicos (Portaria n 48, de 28 de julho de 2004); Assessorar as regionais ou os municpios na investigao dos casos quando necessrio, orientando condutas no mbito de sua competncia; Detectar e notificar a ocorrncia de surtos de eventos adversos; Consolidar e analisar os dados do Estado; Repassar o consolidado para o nvel nacional at o dcimo quinto dia til de cada ms. A base dever ser encaminhada mensalmente, mesmo que novos eventos no tenham sido notificados; Realizar supervises nas regionais e municpios; Promover a capacitao e atualizao de recursos humanos e/ou apoiar as regionais e municpios nesta rea; Incentivar e apoiar regionais e/ou municpios na anlise de dados; Consultar o Comit Estadual de Imunizaes para auxiliar na investigao, esclarecimento e discusso de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados. Retroalimentar o nvel regional e/ou municipal com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s). Nvel nacional Receber e analisar os consolidados estaduais; Garantir aos Estados, com a participao dos CRIEs, apoio tcnico, participando inclusive da investigao epidemiolgica de campo, quando necessrio, orientando a conduta adequada no mbito de sua competncia;
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Elaborar e manter atualizados os protocolos e demais instrumentos de investigao dos eventos adversos;

Adotar medidas imediatas frente ocorrncia de surtos de eventos adversos; Realizar supervises sistemticas nos Estados; Promover e apoiar os Estados na capacitao e atualizao de recursos humanos; Incentivar e apoiar os Estados na anlise de dados; Consultar o Comit Tcnico Assessor de Imunizaes (CTAI) e grupos tcnicos de apoio para auxiliar na investigao, esclarecimento e discusso de todos os casos de EAPV graves e/ou inusitados no encerrados nos estados.

Retroalimentar o nvel estadual com informaes atualizadas sobre o(s) EAPV notificado(s).

6- Sistema de Informao SI-EAPV

A VEAPV vem sendo aprimorada gradativamente, passando a contar a partir de 2000 com o SI-EAPV - Sistema Informatizado de Eventos Adversos Ps-Vacinais, que tem permitido uma anlise mais rpida e contemplando maior nmero de variveis provenientes do formulrio de notificao/investigao de EAPV. O sistema flexvel, possibilitando contnuas atualizaes para atender as necessidades dos profissionais de sade que lidam com a VEAPV no Brasil.

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Programa Nacional de Imunizaes

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Formulrio de Investigao de Eventos Adversos Ps-Vacinais

DADOS DA FONTE NOTIFICADORA Estado: Unidade de sade: Data de notificao:______/______/______ INFORMAES PESSOAIS Nome completo: Nome do responsvel: Data de nascimento: _____/_____/______ Endereo: Estado: Telefone para contato: ( ) Sexo: 1-masculino 2- feminino ( ) Regional: Municpio: N CNES: Data de incio da investigao: ______/______/______

Cidade:

INFORMAES DO(S) EVENTO(S) Descrio do Evento Tempo entre a aplicao da vacina e a manifestao clnica: ________ dias ________horas _________ minutos

INFORMAES DO IMUNOBIOLGICO Transcrever registros de vacinao a partir da vacina suspeita de estar associada ao evento, bem como todos as vacinas aplicados nos ltimos 30 dias (no considerar estes limites para BCG e VOP) Dose Data (1. 2, Via de Labora da Local de 3, 1 e Lote aplica Vacina / soro trio aplica 2 ref. aplicao o o e outros)

DADOS DA UNIDADE DE SADE DE APLICAO DO IMUNOBIOLGICO Estado: Unidade de sade: Regional de sade: Municpio: N CNES:

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INFORMAES DE ATENDIMENTO MDICO: USAR A SEGUINTE CODIFICAO: 1 SIM 2 NO 9 IGNORADO Quantas horas? Atendimento mdico? [ ] Ficou em observao? [ ] ________ Quantos dias? Enfermaria [ ] _________ Hospitalizao (+ 24h)? [ ] Quantas dias? UTI [ ] _________ Fez uso de alguma medicao durante o atendimento? [ Se sim, qual? INFORMAES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES Tipos de exames ( hematologia, bioqumica, lquor, sorologias, isolamento, exames de imagem, histopatologia, outros) Especificar resultados relevantes ]

ANTECEDENTES: USAR A SEGUINTE CODIFICAO: 1 SIM

2 NO

9 - IGNORADO

A pessoa apresentava algum problema de sade no momento da vacinao: [

Se sim, especifique: A pessoa fazia uso de algum medicamento nos quinze dias antes e/ou durante a vacinao? [ Se sim, qual? Alguma doena com acompanhamento mdico(cardaca, pulmonar, neurolgica, reumtica, alergia, outras) [ Especificar a doena: Algum medicamento de uso regular: [ ] ]

Qual? _______________________________________ [ ] Qual vacina? _________________________________ ] Qual vacina? _________________________________

O paciente apresentou algum evento adverso em vacinao prvia? Qual evento? ________________________________________ Qual evento? ________________________________________

Algum familiar (pais, irmos e filhos) apresentou evento adverso aps vacinao? [

HIPTESES DIAGNSTICAS LEVANTADAS

1. 3. EVOLUO DO CASO ( 1-Cura s/ seqelas ) 3-bito 4-Evoluo ainda no definida 5-Ignorado 2 NO 9 - IGNORADO 2. 4.

2-Cura c/ seqelas

INFORMAES EM CASO DE BITO: USAR A SEGUINTE CODIFICAO: 1 SIM Data do bito: _____/_____/______ Necropsia: ( )

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Resultado da necropsia: _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Causa bsica do bito (Declarao de bito): _____________________________________________________________ FECHAMENTO DO CASO ( descartadas outras hipteses). 2-Investigao no permite estabelecer causalidade (associao temporal). 3-Investigao em andamento. 4-Descartado DADOS DO INVESTIGADOR Nome: _______________________________________________________ Telefone de contato do investigador: ( ) ____________________ Funo: _________________________ Ass.:________________________ ) CONDUTA FRENTE AO ESQUEMA VACINAL( 1-Esquema completo )

1-Confirmado (evidncia laboratorial e/ou plausibilidade,

2-Esquema mantido
3-Esquema mantido com precauo (ambiente hospitalar) 4-Contra-indicado sem substituio 5-Contra-indicado com substituio

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Captulo 3
Vacina BCG - BCG 1. Introduo O BCG (bacilo de Calmette e Gurin) vem sendo utilizado h vrias dcadas e tem por finalidade evitar que a primo-infeco natural, causada por Mycobacterium tuberculosis, evolua para doena. O BCG-ID provoca primo-infeco artificial, ocasionada por bacilos no-virulentos, com o objetivo de que essa infeco artificial contribua para aumentar a resistncia do indivduo em face de uma infeco ulterior, causada por bacilos virulentos. A vacina BCG-ID brasileira reconhecida como de alta qualidade pelos laboratrios internacionais. No Brasil, seu uso durante muitos anos demonstrou a eficincia da vacinao, com o mnimo de reaes indesejveis, s raramente induzindo complicaes sistmicas e fatais que, quando ocorrem, quase sempre esto associadas com imunodepresso. 2. Composio O BCG preparado com bacilos vivos de cepa de Mycobacterium bovis com virulncia atenuada, contendo glutamato de sdio. A subcepa utilizada no Brasil a Moreau - Rio de Janeiro, mantida sob o sistema de lote semente no Statens Serum Institut de Copenhagen, a qual encaminhada, periodicamente, aos laboratrios da Fundao Ataulpho de Paiva e do Butantan, no Brasil. 3. Precaues e contra-indicaes gerais 3.1 Contra-indicaes: -imunodeficincia congnita ou adquirida - acometidas de neoplasias malignas - em tratamento com corticosterides em dose elevada (equivalente a prednisona na dose de 2 mg/kg/dia ou mais, para crianas, ou de 20 mg/dia ou mais, para adultos, por mais de duas semanas) ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia, etc); - grvidas
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3.2 Precauo: a vacina dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou com corticosterides em dose elevada. Adiar a vacinao quando o peso ao nascer for inferior a 2000gr.

4. Evoluo normal da leso vacinal A vacina BCG liofilizada, aps diluio com soluo de cloreto de sdio e completa homogeneizao, aplicada por via intradrmica na dose indicada de 0,1ml, na insero inferior do msculo deltide do brao direito. A leso vacinal evolui da seguinte forma: da 1 2 semana: mcula avermelhada com endurao de 5 a 15mm de dimetro. da 3 4 semana: pstula que se forma com o amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta. da 4 5 semana: lcera com 4 a 10mm de dimetro. da 6 12 semana: cicatriz com 4 a 7mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados. No se deve cobrir a lcera ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evoluo de seis a doze semanas, podendo prolongar-se raramente at a 24 semana. Eventualmente pode haver recorrncia da leso, mesmo depois de ter ocorrido completa cicatrizao. Quando aplicado em indivduos anteriormente infectados, quer por infeco natural, quer pela vacinao, o BCG determina leses geralmente um pouco maiores e de evoluo mais acelerada (fenmeno de Koch), com cicatrizao precoce. Em um estudo realizado no Brasil (2003), entre 71.341 escolares revacinados, 25 apresentaram manifestaes loco-regionais, resultando numa taxa de 1/2.845 vacinados, ou 0,35 /1000 vacinados, muito semelhante a observada nos lactentes primovacinados. Durante a evoluo normal da leso vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular, nico ou mltiplo, no-supurado. Aparece trs a seis semanas aps a vacinao, homolateral ao local da aplicao, firme, mvel, clinicamente bem perceptvel, frio, indolor, medindo at 3cm de dimetro, e no acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por tempo varivel, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionrio durante um a trs meses, desaparece espontneamente, sem necessidade de tratamento. O aparecimento desses gnglios ocorre em at 10% dos vacinados. Pode ocorrer linfadenopatia regional com mais de 3cm de dimetro, sem evidncias de supurao (flutuao e/ou fistulizao); como conduta, deve-se observar e acompanhar o paciente, at que ocorra regresso expressiva da adenomegalia. No puncionar e no administrar isoniazida. Notificar. 5. Eventos adversos A vacina BCG-ID pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistmicos, que na maioria das vezes so decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da tcnica de aplicao e da presena de imunodepresso congnita ou adquirida. Dependendo de localizao, extenso e gravidade, as complicaes podem ser classificadas da seguinte forma:
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I- Leses locais e regionais mais freqentes(descritas no quadro a seguir): a) lcera com dimetro maior que 1cm; b) abscesso subcutneo frio; c) abscesso subcutneo quente; d) linfadenopatia regional supurada; e) cicatriz quelide; f) reao lupide. Observao: Os eventos adversos locais e regionais (lcera com dimetro maior que 1cm, abscesso e linfadenopatia regional supurada) so decorrentes, na maioria dos casos, de tcnica incorreta na aplicao da vacina. II- Leses resultantes de disseminao(descritas no quadro a seguir): Podem ser localizadas ou generalizadas e sua incidncia bastante rara. a) leses localizadas: em pele; osteoarticulares; em linfonodos; em um nico rgo

b) leses generalizadas, acometendo mais de um rgo.

6. Acidentes com profissionais de sade durante a aplicao da vacina BCG Nas situaes de contato acidental com a vacina BCG na mucosa ocular como precauo, recomendamos lavar com soro fisiolgico ou gua o olho acometido. Solicitar avaliao do oftalmologista aps o acidente e retorno em 30 dias para reavaliao. Nas situaes de acidente prfuro-cortante com a vacina BCG, recomendamos limpeza local com gua ou soro fisiolgico. Reavaliar aps 30 dias.

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QUADRO 3.1 EVENTOS ADVERSOS VACINAO BCG(I)-LESES LOCAIS E REGIONAIS

EVENTO ADVERSO -lcera com dimetro maior que 1 cm

TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO -lcera grande profunda que aparece no Ocorre com mais local da aplicao e que no est evoluindo frequncia nos 6 primeiros para cicatrizao aps 12 semanas. meses.

DESCRIO

FREQUNCIA -O risco mdio descrito para efeitos locais e regionais (lcera, abscesso e linfadenopatia regional supurada) de 0,387 por mil vacinados.

CONDUTA -Notificar,investigar e acompanhar. -No caso da no cicatrizao: Isoniazida, na dose de 10mg/kg/diadose mxima de 400mg, at a regresso completa da leso. -Garantir limpeza local e no usar pomadas, antibiticos ou antisspticos. -Notificar,investigar e acompanhar. -Isoniazida na dose de 10mg/kg/diadose mxima de 400mg/dia, at a regresso completa da leso.

EXAME

-Abcessos subcutneos frios

-So frios, indolores e tardios e tm como causa a aplicao subcutnea, por erro na tcnica de administrao da vacina. Em torno do local da aplicao da vacina aparece uma rea de flutuao ou no (dependendo do tempo de evoluo). Podem fistulizar. - So quentes, vermelhos e dolorosos. Em -Abscessos torno do local da aplicao podem subcutneos aparecer sinais de flutuao e fistulizao. quentes Neste caso, houve contaminao por germes piognicos. -Linfadenopatia -Linfonodos hipertrofiados com mais de 3 regional no cm sem evidncia de supurao (flutuao supurada. e/ou fistulizao).

-Nos primeiros 3 meses.

-DEM

-Podem ocorrer -DEM precocemente, at o 15 dia.

-Notificar, investigar e acompanhar. -Indicar antimicrobiano para processo infeccioso agudo, inespecfico de pele. -Notificar e acompanhar. -Orientar retorno, pois pode ocorrer supurao. -No puncionar e no administrar isoniazida

-Em mdia nos primeiros meses.

trs -DEM

Observao: Em caso de aparecimento de gnglios em outras regies, proceder a investigao criteriosa visando o descarte de tuberculose ganglionar.

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QUADRO 3.2 EVENTOS ADVERSOS VACINAO BCG(II)- LESES LOCAIS E REGIONAIS

EVENTO ADVERSO -Linfadenopatia regional supurada. TEMPO FREQUNCIA DECORRENTE APLICAO/EVE NTO -Caracteriza-se por -Em mdia nos 3 -DEM linfonodos hipertrofiados primeiros meses. axilares, supra ou infraclaviculares, inicialmente endurecidos, podem atingir mais de 3 cm de dimetro, seguindo-se a formao de abscesso com amolecimento central que poder sofrer drenagem espontnea, podendo originar um trajeto sinusal residual (fstula). - Trata-se de processo de -Aps a cicatrizao anormal, cicatrizao. independente da presena de BCG no local. - Seu aparecimento muito -Tardia -Menos de 1 por 10 milhes raro. Surge aps a de vacinados. cicatrizao da lcera, formando grandes placas com caractersticas lupides. DESCRIO CONDUTA EXAME

-Notificar,investigar e acompanhar. -Isoniazida na dose de 10 mg/kg/diadose mxima de 400mg/dia, at o desaparecimento da supurao e diminuio significativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devem ser incisados; no fazer exerese.

- Reao quelide

-Conduta expectante. Se necessrio indicar avaliao com especialista. -Notificar,investigar e acompanhar. -Esquema trplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses. -Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia. Durante 4 meses. Bipsia de fragmentos de pele: -Exame bacteriolgico: . Direto . Cultura . Tipificao .Exame histopatolgico

- Reao lupide

OBS: O BCG naturalmente resistente a PIRAZINAMIDA.

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QUADRO 3.3 EVENTOS ADVERSOS VACINAO BCG(III)- LESES RESULTANTES DE DISSEMINAO

EVENTO ADVERSO - Pele DESCRIO -So semelhantes s tuberculose cutnea TEMPO FREQUNCIA CONDUTA DECORRENTE APLICAO/EVENTO da -Varia de 3 meses a 30 -1,56 por milho de -Notificar,investigar e acompanhar. anos. vacinados. -Esquema trplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses. -Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia. Durante 4 meses. -0,39 por milho de -IDEM vacinados (Osteoarticulares e rgos do trax, abdmen e linfonodos). EXAME -Bipsia de fragmentos de pele* - Hemocultura e/ou mielocultura** - Avaliao Imunolgica do paciente

- Osteoarticulares

-Leses de osso ou -Seu aparecimento varia articulaes que ao RX se de 6 a 36 meses aps a descreve como leso lacunar vacinao. limitada ou cavidade grande, com ou sem reao periostal. Geralmente acomete membros inferiores, comprometendo metfise ou epfise. Os sinais e os sintomas mais frequentes so: dor local, edema e algumas vezes restries movimentao. Em geral, no h deficincia imunitria associada. Devem-se excluir outras causas possveis de osteomielite granulomatosa.

-Exame radiolgico - Bipsia do tecido acometido * - Hemocultura e/ou mielocultura** - Avaliao Imunolgica do paciente .

*Realizar exame bacteriolgico:.baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma e exame histopatolgico. ** Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma. Quando possvel realizar cultura automatizada ( Bac-Tec).

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QUADRO 3.4 EVENTOS ADVERSOS VACINA BCG(IV)- LESES RESULTANTES DE DISSEMINAO

EVENTO ADVERSO -Linfonodos acomentimento um nico rgo TEMPO DECORRENTE APLICAO/EVENTO e - Leses semelhantes s da - Seu aparecimento se d de tuberculose em pulmes, entre 6 e 36 meses aps a rins, rgos genitais, etc. vacinao. So extremamente raras. DESCRIO FREQUNCIA -0,39 por milho de vacinados (Osteoarticulares e rgos do trax, abdmen e linfonodos). CONDUTA -Notificar,investigar e acompanhar. -Esquema trplice com: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia Etambutol: 25mg/kg/dia. Durante 2 meses. -Seguido de: Isoniazida: 10mg/kg/dia Rifampicina: 10mg/kg/dia. Durante 4 meses. EXAME - O exame ser feito com material proveniente do rgo acometido. -Exame bacteriolgico* -Exame histopatolgico* -Exame Radiolgico - Mieolocultura e/o hemocultura** -Avaliao Imunolgica -Aps a aplicao da vacina -1,9 por milho de DEM O exame ser feito (em geral, no decorrer do 1 vacinados. com material ano). proveniente do rgo acometido. -Exame bacteriolgico* -Exame histopatolgico* -Exame Radiolgico Obs.: o esquema acima deve ser -Mieolocultura e/o prescrito por um perodo mnimo de 6 hemocultura** meses -Avaliao Imunolgica

-Leses -Semelhantes s da generalizadas tuberculose disseminada. acometendo mais de Podem causar febre um rgo persistente, hepatomegalia esplenomegalia e linfadenite mltipla. H casos que relatam que a leso do BCG no cicatriza e a leso no regride. Alguns pacientes, evoluem com rpida deteriorao do estado geral. Nestes casos pode haver defeitos graves da imunidade celular

*Realizar exame bacteriolgico:.baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma, e exame histopatolgico(encaminhar o tecido para exame bacteriolgico). * *Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao e antibiograma. Quando possvel realizar cultura automatizada(Bac-Tec). OBS.: 1. A incidncia refere-se a crianas com menos de 1 ano de idade, vacinadas com BCG de cepas diferentes das utilizadas no Brasil. 2.Os lactentes filhos de mes HIV+, devero receber a vacina BCG, ao nascimento ou o mais precocemente possvel, A vacina est indicada para os lactentes assintomticos e/ou sem imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina.

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Captulo 4
Vacina contra a Hepatite B - HB 1. Introduo As vacinas disponveis no Brasil so produzidas por tecnologia DNA recombinante e vm apresentando altos ndices de segurana, sendo bem toleradas e pouco reatognicas. Quando os eventos se fazem presentes, geralmente so leves e transitrios, com durao menor que 24 horas. 2. Composio A vacina recombinante produzida pela insero do plasmdeo contendo o gene para o HbsAg (antgeno de superfcie do vrus da Hepatite B) no interior da levedura Saccharomyces cerevisae. As clulas do levedo produzem, ento, o antgeno recombinante de superfcie (rHBsAg) que purificado por vrios mtodos fsico-qumicos, adsorvido por hidrxido de alumnio e adicionado de timerosal como conservante. 3. Contra-indicaes e precaues gerais 3.1. Contra-indicao: - Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contra-indica o seu uso. - Prpura trombocitopnica ps-vacinal. 3.2. Precauo: - Efeito do antgeno no desenvolvimento fetal ainda desconhecido e por isso recomenda-se a vacinao da gestante contra a hepatite B somente em situaes de risco, como no caso de profilaxia ps exposio. - Doenas agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir a vacina as manifestaes da doena.. 4. Eventos adversos 4.1. Manifestaes locais Pode ocorrer dor (3-29%) e endurao/ rubor (0,2-17%) no local da injeo. Eventualmente podem ocorrer abscessos locais, decorrentes da contaminao bacteriana secundria por falha tcnica de aplicao vacinal. 4.1.1. Notificao e investigao V. Anexo 1 Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura). Notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais, associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). 4.1.2. Conduta V. Anexo 1 a) Tratamento sintomtico.

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b)Os abscessos devem ser submetidos a avaliao mdica, para conduta apropriada. c)No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes. 4.2. Manifestaes sistmicas 4.2.1.Manifestaes Gerais Febre (1-6%) nas primeiras 24 horas aps a vacinao, geralmente bem tolerada e autolimitada. Fadiga, tontura, cefalia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve (1-20%) podem estar presentes. OBS: Segundo a literatura, at o momento afasta-se a relao de causalidade entre a vacina contra a Hepatite B e o surgimento de casos de Sndrome Guillain-Barr, esclerose mltipla, sndrome de morte sbita e artrite. 4.2.1.1. Notificao e investigao No. 4.2.1.2. Conduta a) Tratamento sintomtico. b) Avaliao do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais. c) No h contra-indicao para doses subseqentes. 4.2.2. Prpura Trombocitopnica A prpura trombocitopnica idioptica aps vacina contra hepatite B um evento raro cuja relao causal difcil de ser comprovada. O tempo de latncia entre a vacina e o aparecimento dos sintomas que geralmente de alguns dias at 2 meses, sugere esta relao. 4.2.2.1. Notificao e investigao Nos casos de prpura, notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de excluir outros diagnsticos diferenciais. 4.2.2.2. Conduta a) Avaliao especializada do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais. b) H contra indicao para doses subseqentes. 4.2.3 Reaes de hipersensibilidade Excepcionalmente podem ocorrer manifestaes de hipersensibilidade a algum dos componentes da vacina, incluindo o timerosal e o levedo(risco terico). Ocorre em 1 caso para 600.000 vacinados e raro em crianas e adolescentes. A anafilaxia imediata (reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs), e ocorre habitualmente na primeira hora aps a exposio ao alrgeno. Apresenta-se com uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo , edema dos lbios, hipotenso e choque. 4.2.3.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos.
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4.2.3.2. Conduta a) Tratamento adequado da reao anafiltica (V. Anexo 1). b) H contra-indicao para doses subsequentes.

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QUADRO 4.1 EVENTOS ADVERSOS PS-VACINA CONTRA A HEPATITE B

EVENTO ADVERSO -Locais Dor, rubor. Manifestaes Gerais -Febre, irritabilidade, fadiga, tontura, desconforto gastrintestinal leve. Prpura trombocitopenica -Reao anafiltica Petquias equimoses disseminadas. Ver anexo 1. Nos primeiros 30 1/600.000 minutos e at 2 horas. e Alguns dias a 2 meses. raro Notificar e investigar. -Contra-indica doses subsequentes. -Avaliaco do hematologista -Notificar e investigar. -Contra-indica doses subsequentes. -V. Anexo 1. Corticosteride imunoglobulina critrio mdico ou a cefalia, 1 dia 1/10 a 1/100 doses endurao DESCRIO TEMPO DECORRENTE APLICAO/EVENTO e 1o. dia 1/3,5 a 1/50 doses -Notificar e investigar reaes muito intensas ou surtos. -V. Anexo 1 -No necessrio notificar e investigar. -Clnico, para descartar -Tratamento sintomtico. -No contra-indica doses subsequentes. intercorrncia infecciosa FREQUNCIA CONDUTA EXAME

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Captulo 5
Vacina contra Difteria, Ttano e Pertussis combinada com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b) TETRAVALENTE 1. Introduo A vacina DTP/Hib foi introduzida no calendrio bsico de rotina no Brasil a partir de 2002, sendo recomendada aos 2, 4 e 6 meses de idade. Pode provocar vrios eventos adversos, em sua maioria de carter benigno, ocorrendo nas primeiras 48-72 horas que se seguem aplicao da vacina. Muitos dos eventos observados parecem conservar apenas associao temporal com a vacinao. Neste sentido, diversos estudos tm procurado esclarecer essas situaes. A vacina trplice (DTP) continua a ser utilizada para os reforos e/ou complementao de esquema, em crianas a partir de 1 ano. Estudos de vigilncia ativa, randomizados e controlados, permitiram concluir, em relao aos eventos adversos mais comuns, locais ou sistmicos, como febre, irritabilidade, reaes locais, que: As vacinas DTP e Hib, aplicadas numa nica injeo, causam eventos adversos com freqncia semelhante aplicao simultnea, em locais diferentes. A adio da vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae do tipo b DTP, aplicadas na mesma injeo ou em locais diferentes, no aumenta a freqncia e a gravidade dos eventos adversos em relao aplicao isolada da vacina DTP. As vacinas contra Hib conjugadas ao toxide tetnico ou ao CRM 197 tm perfis de reatogenicidade semelhantes. Afirmam Decker e Edwards, no livro de Plotkin, captulo sobre vacinas combinadas: Nenhuma das combinaes que incluem DTP celular e qualquer vacina contra Hib conjugada mostrou estar associada a aumento substancial de reaes adversas. Tipicamente as reaes adversas foram ligeiramente maiores com a combinao do que com a vacina DTP isolada; entretanto, elas foram menores do que a soma das reaes das vacinas aplicadas separadamente, em locais diferentes. Os eventos adversos mais comuns aps a aplicao da vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes foram avaliados em estudo realizado no Brasil (Clemens et al 2003). Os resultados foram os seguintes (Tabela 1): Tabela 1. FREQNCIA DE EVENTOS ADVERSOS APS VACINAO DTP/HIB (Clemens et al) e DTP isolada (Cody et al) Sinais/Sintomas Dor Dor grau 3 Vermelhido Vermelhido > 20mm Edema Edema > 20mm Febre Febre > 39C Irritabilidade Irritabilidade grau 3 Sonolncia Clemens N=145 % 36,0 7,0 34,0 2,0 28,0 3,0 39,0 1,0 34,0 1,0 21,0 Cody N=15.752 % 51,0 ... 37,4 ... 40,4 ... 47,0 ... 53,0 ... 32,0
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Sonolncia grau 3 Choro persistente, 3 ou mais horas Anorexia Vmitos

0,0 ... 9,0 ...

... 1,0 21,0 6,0

N = Nmero de doses. Dor grau 3 = chora quando o membro movido /espontaneamente doloroso. Febre = temperatura axilar 37,5C (Clemens) e 37,C (Cody). Irritabilidade grau 3 = impede a atividade normal. Sonolncia grau 3 = sonolncia que impede atividade normal. Os dados de reatogenicidade no estudo de Clemens foram semelhantes aos encontrados no mesmo estudo com uma vacina de referncia internacional (vacina DTP/Hib de GSK), e um pouco inferiores aos dados encontrados no estudo clssico de Cody com a vacina DTP, publicados com pequenas modificaes no Red Book 1994 da Academia Americana de Pediatria (tabela 1) sendo considerada adequada a segurana da vacina utilizada no Brasil. A incidncia de alguns eventos adversos bastante alta. Apesar da alta freqncia, os eventos, em sua maioria, so leves e desprovidos de complicaes maiores, no constituindo contraindicaes para a administrao de doses subseqentes da vacina. Quanto aos eventos mais raros, estudo de vigilncia ativa, realizado no Brasil (Martins, Camacho, Lemos, Noronha et al, 2005) com patrocnio do Ministrio da Sade, verificou que a vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes apresenta eventos adversos mais raros, tais como episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH) e convulses, em freqncia similar encontrada com a vacina DTP no estudo de Cody com a vacina DTP. Foram investigados esses eventos mais raros nas primeiras 48 horas aps a vacinao, tendo sido entrevistadas 21.064 crianas antes e aps a vacinao DTP/Hib. Foram adotadas as seguintes definies operacionais de caso para episdio hipotnico-hiporresponsivo: Episdio caracterizado pelos seguintes elementos (adaptado de Braun et al., 1998): 1. Inicio sbito de: a) Hipotonia. b) Hiporresponsividade. c) Cianose ou palidez (ou colorao da pele no observada). 2. Ocorrncia nas primeiras 48 horas ps-vacinao. Critrios de excluso para o diagnstico de EHH:

Causa conhecida para as manifestaes acima (por exemplo, ps-comicial). Evidncia de anafilaxia, como urticria, sibilos, edema de Quincke e dificuldade
respiratria durante o episdio. Sono normal. Colorao da pele normal (sem palidez ou cianose) durante o episdio. Grau de certeza diagnstica para o EHH:

EHH confirmado: caso preenche todos os critrios de incluso e no apresenta

nenhum critrio de excluso.

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 EHH suspeito: caso preenche todos os critrios de incluso, no apresenta os critrios

de excluso 2, 3 e 4 mas no foi feita investigao clnica de uma explicao alternativa para o episdio (critrio de excluso 1). EHH indeterminado: informaes sugerem a ocorrncia de episdio de hipotonia e hiporresponsividade mas os dados disponveis no permitem concluir sobre sua ocorrncia ou no. Resultados: foram encontrados 12 casos confirmados de EHH em 21.064 crianas (1/1755); incluindo-se 2 casos suspeitos, foram 14 casos de EHH (1/1.505). No estudo de Cody, com a vacina DTP, houve 9 casos de EHH em 12.685 sujeitos nas trs primeiras doses, ou seja, 1/1.409. Semelhante ao que foi encontrado por Cody, os casos de EHH predominaram no sexo feminino, embora sem significncia estatstica, e no houve diferena estatisticamente significativa na incidncia de EHH de acordo com a dose. O tempo de incio do EHH (confirmados + suspeitos) variou de 30 minutos a 24 horas aps a vacinao, com mediana de 2 horas, aproximadamente. A durao do EHH variou de 10 minutos a 4 horas com mediana de 45 minutos. Os casos confirmados ocorreram todos entre 30 minutos e 5 horas aps a vacinao. Houve quatro casos de convulso (trs febris, um afebril, 1/5266), que ocorreram de 30 minutos a 24 horas aps a vacinao. No estudo de Cody foram encontrados nas trs primeiras doses 6 casos de convulses em 12685 vacinados, ou seja, 1/2114. No houve casos de apnia. Os 7 eventos adversos graves que ocorreram durante o estudo no tiveram relao causal com a vacinao, com exceo de uma convulso febril, que teve necessidade de hospitalizao por mais de 12 horas, com evoluo benigna e sem seqelas. Baseados nos dados apresentados, concluiu-se, com aval de um Comit de Monitoramento Externo composto por renomados especialistas, que a vacina DTP/Hib utilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes/MS, apresenta freqncia de eventos adversos mais raros, como episdios hipotnicohiporresponsivos e convulses, de acordo com o esperado na literatura referente vacina DTP. 2. Composio Sua composio apresentada abaixo (0,5ml por dose): 2.1. DTP de clulas inteiras Toxide Diftrico Purificado: 10Lf Toxide Tetnico Purificado: 10Lf Suspenso de clulas interiras de Bordetella pertussis inativada: 16OU Hidrxido de Alumnio (adjuvante): < 1,25mg Timerosal como preservativo 2.2. Hib Polissacardeo capsular de Haemophilus influenzae (PRP):10g Conjugado com Toxide Tetnico (carreador protico): 20 a 40g

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3. Precaues e contra-indicaes gerais 3.1.Contra-indicaes a) A ocorrncia de reao anafiltica ou encefalopatia aguda grave subseqente aplicao da vacina tetravalente constitui contra-indicao absoluta para administrao de outras doses dessa vacina. b) Aps completar sete anos de idade. 3.2. Precaues a) Doenas agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. b) Portadores de doenas neurolgicas crnicas e com risco de descompensao devido febre, tais como cardiopatas e pneumopatas graves. c) Recm-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou < 1000gr). 4. Eventos Adversos 4.1. Manifestaes locais Independente do produto (vacina) a ser aplicado, h que se considerar que a introduo de uma agulha, por si s, capaz de provocar leso muscular e irritao local. Alm disso, substncias utilizadas nas vacinas como adjuvantes (hidrxido de alumnio), tm por finalidade estimular o sistema imunolgico, promovendo uma reao local de inflamao que ajuda na resposta imunolgica. As reaes locais (vermelhido, calor, endurecimento e edema, acompanhados ou no de dor, pouco intensos e restritos ao local da aplicao) so muito freqentes, podem comprometer transitoriamente a movimentao do membro e resultam provavelmente da ao irritativa dos componentes da vacina, em especial do adjuvante contendo alumnio. Ocasionalmente pode aparecer ndulo indolor no local na injeo, que muitas vezes reabsorvido lentamente ao longo de vrias semanas. Em alguns casos, pode haver formao de abscesso (tumor com contedo liquido) no local da aplicao, que pode ser: estril (abscesso frio), causado em certos casos pela inoculao subcutnea inadvertida de vacina para aplicao intramuscular, ou sptico (abscesso quente), contendo pus que se formou como conseqncia de infeco bacteriana secundria. O prognstico dos eventos adversos locais bom, com evoluo para cura espontnea na grande maioria dos casos. 4.1.1. Notificao e investigao Todo caso de abscesso (frio ou quente) deve ser notificado e investigado. Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura). Notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais, associada (s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). 4.1.2. Conduta a) Tratamento sintomtico. b) Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e/ou da inflamao.
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c) Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor. d) Os abscessos devem ser submetidos a avaliao mdica para conduta apropriada. e) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes. 4.2. Manifestaes Sistmicas 4.2.1. Febre muito freqente, principalmente nas primeiras 24 horas (habitualmente entre trs e seis horas) depois da administrao da vacina. Crianas com febre alta, febre com durao de mais de 24 horas ou febre que se inicia aps as primeiras 24 horas da vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente, pela possibilidade de infeco intercorrente no relacionada vacina. O prognstico bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado. 4.2.1.1. Notificao e investigao a) Notificar e investigar os casos que tenham apresentado temperatura axilar igual ou superior a 39,5C, nas primeiras 48 horas aps a vacina. b) Afastar outros diagnsticos diferenciais. V. Anexo 1. 4.2.1.2. Conduta a) b) c) d) Tratamento sintomtico: medicamentos antitrmicos nas doses recomendadas. Oferecer leite materno e/ou gua. No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes. Nas crianas com histria pessoal ou familiar de convulso e nas que tenham apresentado febre maior ou igual a 39,5C aps a dose anterior da vacina, recomenda-se a administrao de antitrmico no momento da vacinao nas doses subseqentes e com intervalos regulares nas 24-48 horas seguintes (antitrmico profiltico).

4.2.2. Sonolncia Sonolncia prolongada pode instalar-se aps qualquer dose do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas depois da aplicao da vacina, podendo persistir por at 72 horas. O prognstico bom, no sendo necessria nenhuma conduta especial. 4.2.2.1. Notificao e investigao Desnecessrias. 4.2.2.2. Conduta a) Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas. b) No h contra-indicao para doses subseqentes. 4.2.3. Anorexia Habitualmente pouco intensa e transitria. O prognstico bom, no sendo necessria nenhuma conduta especial.
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4.2.3.1. Notificao e investigao Desnecessrias. 4.2.3.2. Conduta No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes. 4.2.4. Vmitos evento adverso freqente. O prognstico bom, tomando-se cuidado para evitar bronco-aspirao. No usar medicamentos antiemticos, que podem provocar sedao. 4.2.4.1. Notificao e investigao Desnecessrias. 4.2.4.2. Conduta No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes. 4.2.5. Choro persistente (anormal) Choro persistente (durao igual ou maior que trs horas) pode ocorrer aps a vacinao com a DTP/Hib, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas (usualmente nas primeiras duas a oito horas), de forma contnua e inconsolvel. s vezes assume caracterstica de choro agudo e no-usual que os pais referem nunca ter ouvido antes, podendo persistir por at 24 horas. No h explicao fisiopatolgica determinada. O prognstico bom, apesar do susto que pode acarretar aos responsveis da criana, no havendo nenhum relato de complicaes associadas a este quadro. 4.2.5.1. Notificao e investigao Notificar e investigar. Investigar a relao com outras possveis causas. 4.2.5.2. Conduta a) Tratamento sintomtico: analgsico, na dvida quanto possibilidade de dor no local da injeo. Observar nas 24 horas seguintes, procurando-se descartar outras causas de choro. b) No h contra-indicao para as doses subseqentes. 4.2.6. Episdio Hipotnico-hiporresponsivo EHH; Sndrome Hipotnica-hiporresponsiva O episdio hipotnico-hiporresponsivo (EHH) se caracteriza pela instalao sbita de quadro clnico constitudo por diminuio do tnus muscular (hipotonia), diminuio ou ausncia de resposta a estmulos externos (hiporresponsividade) e palidez ou cianose, manifestando-se nas primeiras 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem aplicao da vacina. Na maioria das crianas, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns minutos at algumas horas.
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Alguns casos descritos como EHH podem confundir-se com reao anafiltica. No entanto, a presena de dificuldade respiratria, urticria ou angioedema, particularmente de laringe, indicam que se trata de reao alrgica. Tambm podem ser confundidos com estados ps -convulsivos, crises de perda de flego, pausas respiratrias, etc. O prognstico do EHH bom, geralmente transitrio e auto limitado. Estudos prospectivos de crianas que tiveram EHH no demonstraram nenhuma seqela neurolgica nem tendncia repetio nas doses subseqentes. Apesar de o EHH estar mais freqentemente associado vacina com o componente Pertussis (DTP, DTPa, DTP/Hib), ele descrito com outras vacinas cuja aplicao intramuscular, como Hib isolado, DT, Hepatite B e Pneumoccica. 4.2.6.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.6.2. Conduta a) Observao rigorosa, at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas; b) Continuar o esquema com DTP acelular. 4.2.7. Convulso Crises tnico-clnicas generalizadas (contraes rtmicas da musculatura do corpo) associada perda de conscincia e disfuno autonmica (relaxamento de esfncteres, hipersecreo salivar e brnquica), geralmente associada febre > 38C, especialmente em crianas entre 3 meses a 6 anos, nas primeiras 72 horas aps aplicao da DPT/Hib. Tem durao de poucos minutos ou de at mais de 15 minutos. Na maioria dos casos notificados a convulso ocorre nas primeiras 12 horas que se seguiram vacinao. Tem-se relatado o aparecimento de convulso tanto no esquema inicial quanto aps a administrao de dose de reforo. O prognstico bom, no havendo demonstrao de seqelas a curto ou a longo prazo. 4.2.7.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. Realizar a investigao neurolgica de todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da vacina. 4.2.7.2. Conduta a) Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (V. anexo 1). b) Continuar o esquema com DTP acelular. 4.2.8. Encefalopatia O termo encefalopatia genrico, no designando nenhum quadro clinico-patolgico especfico. Neste sentido, encefalopatia significa qualquer doena que acometa o crebro. O termo encefalite significa inflamao do crebro e comumente designa uma sndrome clnica onde se observa a presena de processo inflamatrio no crebro e, freqentemente, tambm nas meninges (meningoencefalite). Desta forma, o termo encefalopatia utilizado quando a doena se assemelha clinicamente encefalite, mas sem evidncia de reao inflamatria.
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O quadro clnico que tem incio abrupto nos sete primeiros dias aps aplicao da vacina pode se caracterizar por sinais e sintomas mais leves at quadros mais graves. Outros eventos descritos neste captulo podem estar associados a sintomas especficos do sistema nervoso central como alterao de comportamento, alterao do nvel de conscincia (sonolncia e torpor), dor de cabea, sinais neurolgicos focais (paralisia de pares cranianos, dficit de fora em membros), crises convulsivas focais ou generalizadas e sinais de irritao das meninges. Segundo a padronizao de definies para eventos adversos ps-imunizao, proposta em reunio realizada no Canad em 1991, com a participao da Organizao Mundial de Sade, considera-se que a encefalopatia aguda associada cronologicamente com a DTP quando ocorre at 7 dias aps a aplicao da vacina e caracteriza-se pela presena de duas das seguintes manifestaes: a) convulses; b) alterao profunda do nvel de conscincia, com durao de um dia ou mais; c) ntida alterao do comportamento, que persiste por um dia ou mais. O quadro da encefalopatia, assim caracterizado, raro, com freqncia estimada variando de 0,0 a 10,5 casos por um milho de doses aplicadas da vacina (de acordo com os dados obtidos no Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil ENEI -, investigao de grande porte do tipo caso-controle realizada na Gr-Bretanha, no perodo de 1976 a 1979). Outros estudos realizados posteriormente confirmaram estes achados. O Comit Assessor em Prticas de Imunizao (ACIP) do CDC (Centros de Controle de Doenas) dos EUA, em suas recomendaes para o uso da vacina trplice (DTP) (MMWR, 40 (RR-10): 1-28, 1991) concluiu: Embora a DTP possa raramente causar sintomas que alguns tm classificado como encefalopatia aguda, no foi demonstrada relao causal entre a aplicao da vacina e leso cerebral permanente. Se a vacina realmente causar leso cerebral, a ocorrncia desse evento deve ser extraordinariamente rara. A concluso similar tambm chegaram o Comit de Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria, a Sociedade de Neurologia Infantil dos EUA, o Comit Assessor Nacional de Imunizao do Canad, o Comit Britnico de Vacinao e Imunizao, a Associao Peditrica Britnica e o Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos (IOM). A grande dificuldade no esclarecimento destes casos uma avaliao diagnstica adequada, j que doenas coincidentes com quadro clnico semelhante so de difcil diagnstico e muitas vezes o diagnstico definitivo s acontece alguns meses ou anos depois do quadro, como mostrou o ENEI. 4.2.8.1. Notificao e investigao a) Notificar e investigar todos os casos. b) Realizar investigao neurolgica de todos os casos. 4.2.8.2. Conduta a) Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas e encaminhamento para investigao neurolgica. b) Contra-indica-se a administrao do componente pertussis da vacina para as doses subseqentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT). 4.2.9. Reaes de hipersensibilidade As reaes de hipersensibilidade provocadas pela vacina tetravalente (DTP-Hib) podem ser do tipo anafiltico ou no. A anafilaxia imediata (reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre habitualmente nas primeiras 2 horas aps a exposio ao alrgeno, mais frequentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema dos lbios, hipotenso e choque. O choque anafiltico provocado pela vacina tetravalente (DTP-Hib) ocorre raramente, podendo instalar-se logo aps a vacinao e caracteriza-se por insuficincia circulatria (hipotenso arterial, pulsos
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perifricos finos ou ausentes, extremidades frias, face congesta, sudorese intensa e alterao do nvel de conscincia), acompanhada ou no de manifestaes cutneas (urticria, edema facial ou edema generalizado) e/ou de broncoespasmo e/ou laringoespasmo. Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina tetra (DTP-Hib), de tal modo que a ocorrncia de anafilaxia aps a administrao da DTP-Hib contra-indica a aplicao de dose subseqente de vacinas que contenham qualquer um desses antgenos. As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir horas ou dias aps a aplicao da vacina tetravalente (DTP-Hib) so freqentemente resultantes de reaes antgenoanticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a outras causas (viroses, alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que reapaream aps a aplicao de dose subseqente da vacina. Nestes casos no h contra-indicao para as doses seguintes. 4.2.9.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo). 4.2.9.2. Conduta a) Tratamento adequado da reao alrgica presente (V. Anexo 1). b) Nos casos de reao anafiltica, contra-indicar a administrao da vacina tetravalente (DTPHib), assim como da vacina trplice (DTP), dupla (DT e dT), e das vacinas antitetnica(TT), Hib e DTPa. 4.2.10. Apnia H vrios estudos que mostram a associao entre vacinao e apnia, bradicardia e insaturao arterial em prematuros extremos, ao serem vacinados aos 2 meses de idade ps-natal. Esses eventos ocorreram aps as vacinas DTP, DTP/ Hib ou DTP + Hib (vacinas combinadas ou em aplicao simultnea, respectivamente); aps vacinao simultnea DTP (celular), Hib conjugada, vacina contra hepatite B (HB) e inativada contra poliomielite (VIP); aps aplicao simultnea de Hib conjugada, HB e IPV; aps vacinas pentavalentes ou hexavalentes com componente pertussis acelular. Tais eventos foram benignos, mas muitos deles exigiram estimulao tctil ou suplementao de oxignio, s vezes com assistncia ventilatria. 4.2.10.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.10.2. Conduta a) Na vacinao de prematuros extremos (<1.000 g de peso de nascimento e/ou <31 semanas de gestao) aos 2 meses de idade, utilizar preferencialmente a vacina DTP acelular isolada, administrando-se a vacina Hib 15 dias aps; b) Mesmo com a utilizao da vacina acelular, manter observao mdica cuidadosa durante 48 horas aps a aplicao da vacina; c) Caso ocorra a apnia, aplicar estimulao tctil, oxigenioterapia, ou assistncia ventilatria, de acordo com as indicaes de cada caso. d) As doses seguintes podem ser feitas com a vacina tetravalente DTP/Hib da rotina.

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4.2.11. Outras manifestaes Evidncias laboratoriais de processo inflamatrio sistmico tm sido observadas, como leucocitose, neutrofilia, aumento de interleucina-6 e Protena C reativa nos primeiros dias aps a vacina DTP. Um relatrio do Instituto de Medicina (IOM) dos EUA, em uma ampla reviso das informaes disponveis sobre outras possveis conseqncias associadas ao uso da vacina trplice DTP registrados na literatura, concluiu no existir evidncia de relao causal entre a DTP e os seguintes sintomas ou sndromes: autismo, diabete infanto juvenil, sndrome de Guillain-Barr, mononeuropatias perifricas, anemia hemoltica, plaquetopenia, espasmos infantis, arritmias, sndrome de Reye e sndrome da morte sbita do lactente. Eventos neurolgicos graves, tais como convulso de durao prolongada ou encefalopatia crnica so, muitas vezes, indevidamente atribudos ao componente pertussis da DTP. So condies clnicas raras e seu aparecimento pode corresponder apenas a um fenmeno coincidente, sem relao de causa e efeito com a vacina. H mltiplas situaes que so relatadas ocasionalmente na literatura mdica atribuindo determinados eventos ao uso da vacina trplice (DTP), tais como abaulamento de fontanela e eritema polimorfo.

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Quadro 5.1. Eventos adversos aps vacina DTP (1) EVENTO ADVERSO DESCRIO TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO -De 24 a 48 horas -Nas primeiras 24 horas FREQUNCIA CONDUTA EXAME

-Rubor, calor, dor, endurecimento local. - Febre - Febre 39,5

-V.Anexo 2 -DEM -DEM

-De 1:3 a 1:2 -Notificar reaes mais intensas ou doses surtos. V. Anexo 1. -De 1:3 a 1:2 -V.Anexo 1. doses -1:100 doses -Notificar e investigar. -Tratamento: V.Anexo 1. -No contra-indica doses subsequentes. -Recomenda-se antitrmico profiltico. - Orientar quanto s complicaes da coqueluche. -Observar. -No contra-indica doses subsequentes. -Notificar e investigar a existncia de relao com outras causas. -Tratamento sintomtico. -No contra-indica doses subsequentes. -Orientar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche.

- Sonolncia - Choro persistente

-DEM -Choro agudo (choro em grito), prolongado, 3 horas ou mais, aos gritos inusual.

- Ocorre nas primeiras 24 horas -Inicia-se entre 2 a 8 horas, prolongando-se at 48 horas aps a vacina.

-De 1:5 a 1: 3 doses -1:100 doses

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Quadro 5.1. Eventos adversos aps vacina DTP (2) EVENTO ADVERSO DESCRIO TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO -Nas primeiras 24 horas FREQUNCIA CONDUTA EXAME

-Irritabilidade

-V.Anexo 2.

-1:3 a 1:2 doses -1:16 doses -1:10 a 1:5 doses

-Vmito -Anorexia -Episdio hipotnicohiporresponsivo (EHH)

-DEM -DEM - Palidez, diminuio do tnus muscular ou ausncia de resposta a estmulos diminuda ou ausente. Pode ocorrer cianose, depresso respiratria, sono prolongado e perda de conscincia.

-DEM -DEM

-No h necessidade de notificar e investigar. -No contra indica doses subsequentes. -IDEM -IDEM -Clnico, para -Notificar e investigar. diagnstico -Tratamento de suporte. diferencial. -Avaliar o EHH e o risco de adquirir coqueluche. Utilizar nas doses subsequentes a dupla infantil DT, ou ento a DTP, de preferncia acelular, se disponvel, com as precaues indicadas. -Alertar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche.

-Nas primeiras 48 horas, -1:1500 doses principalmente nas primeiras 6 horas aps a vacina.

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Quadro 5.1. Eventos adversos aps vacina DTP (3) EVENTO ADVERSO DESCRIO TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO -Nos primeiros 7 dias. FREQUNCIA CONDUTA EXAME

-Encefalopatia

- Convulses, alterao profunda da conscincia e do comportamento.

-1: 110.000 doses

- Convulso

-Anafilaxia

- Quadro convulsivo, geralmente generalizado, durao de poucos minutos at mais de 15 minutos, geralmente com febre e sem sinais neurolgicos focais. -V.Anexo 2.

- At 72 horas, quase sempre primeiras 12 horas.

-Notificar e investigar. -Tratamento a cargo do neurologista. -Contra-indica as doses subsequentes de DPT. Completar o esquema com a DT (dupla infantil). Notificar e investigar o caso e alertar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche. -1/5.000 doses -Notificar e investigar. (observadas nas -Tratamento: V. Anexo 1. -Continuar esquema com DT ou primeiras 48 DTP ou DTaP,caso disponvel, com horas). precaues(avaliar riscos). -Admmnistrar antitrmico profiltico e alertar os pais quanto ao risco da doena coqueluche. -Extremamente rara -Notificar e investigar. -Tratamento: V. Anexo 1. -Contraindica DTP,DT e TT.

-Exame neurolgico. -Investigao clnica e laboratorial especializada.

-No caso de convulses de mais de 15 minutos, exame neurolgico e investigao clnica e laboratorial.

-De imediato a 2horas

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Quadro 5.1. Eventos adversos aps vacina DTP (4) EVENTO ADVERSO FREQUNCIA CONDUTA TEMPO DECORRENTE APLICAO / EVENTO -Notificar e investigar. -Urticria, exantema -Mais de 2 horas at dias -Raras -Tratamento: V. Anexo 1. aps a aplicao da macular, papular, -No contraindica doses vacina. maculopapular ou subsequentes. aparecimento de petquias. - Estimulao tctil. -Apnia, bradicardia -Nas primeiras 48 horas -Ainda no - Oxigenioterapia. estabelecida, e insaturao arterial mas parece ser - Assistncia ventilatria. em prematuros - Notificar e investigar. extremos, ao serem freqente, de vacinados aos 2 1:5 a 1:3, em meses de idade psprematuros natal. extremos. DESCRIO EXAME

-Reaes imuno-alrgicas

-Clnico, para diagnstico diferencial.

Apnia

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Captulo 6 Vacina Oral contra a Poliomielite - VOP

1. Introduo A Vacina Oral contra a Poliomielite(VOP) a vacina utilizada na rotina no Brasil, com base em consideraes sobre riscos e benefcios, que citamos a seguir: VOP. Os vrus vacinais so derivados de cepas de vrus selvagens com neurovirulncia e transmissibilidade extremamente reduzida. Durante a replicao, o vrus vacinal pode sofrer mutao reversa com aumento da neurovirulncia, podendo ocasionar raros casos de paralisia associada vacina, tanto no vacinado como nos contatos no vacinados. Se, alm da neurovirulncia tambm a transmissibilidade readquirida, como ocorre com o poliovirus circulante derivado da vacina, surtos de paralisia associada vacina podem ocorrer. Poliovrus derivado da vacina simples de administrar, sendo bem aceita pelos vacinados; Induz imunidade humoral (sistmica) e de mucosa (local); Resulta em imunizao dos contatos das pessoas vacinadas; e Est viabilizando a erradicao global da doena causada pelo poliovrus selvagem.

Apesar destas vantagens, alguns eventos indesejveis podem ocorrer associados ao uso da

Os poliovrus derivados da vacina, aps mutaes, apresentam semelhana gentica <99% em relao a cepa Sabin original, indicando uma replicao prolongada do vrus vacinal no meio ambiente. Podem ser provenientes de imunodeficientes que se tornaram cronicamente infectados aps exposio ao VOP, excretando o vrus por longos perodos, ou serem vrus circulantes, surgindo em comunidades com baixa cobertura de vacina plio oral. Exemplo disto o recente surto de plio paraltica ocorrido em Haiti e Repblica Dominicana em 2000, e posteriormente nas Filipinas e Madagascar, onde o poliovrus vacinal circulante sofreu recombinaes readquirindo neurovirulncia e capacidade de transmitir de pessoa a pessoa causando surto em uma comunidade com cobertura inadequada de VOP. Esta ocorrncia tm importantes implicaes nas estratgias futuras aps a erradicao global da plio, sobretudo quanto continuidade da administrao da VOP. Poliomielite associada vacina O principal evento adverso associado VOP a paralisia ps vacinal, tanto no vacinado como no contactante. O vrus vacinal pode sofrer mutao para neurovirulncia . A taxa de paralisia maior na primeira dose de VOP sendo o risco substancialmente maior que em doses subseqentes. Nos imunocomprometidos, este risco mais elevado, cerca de 3200 vezes maior que em imunocompetentes. Estudo colaborativo conduzido pela Organizao Mundial da Sade em 13 pases mostrou uma taxa de um caso de paralisia associada vacina para cada 3,2 milhes de doses distribudas, tanto em vacinados como em contactantes. Dados dos Estados Unidos estimam um caso para 2,4 milhes de doses distribudas, sendo o risco de 1/ 750.000 nas primeiras doses e de 1/ 5,1 milhes nas doses subsequentes. No Brasil, a incidncia da poliomielite associada vacina tem sido baixa. Entre 1989 a 2003 (15 anos), foram registrados 40 casos confirmados de poliomielite associada vacina oral,
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basicamente em crianas, com predomnio na primeira e segunda dose. (Fonte: COVER/CGDT/DEVEP-SVS/MS) O risco estimado nos estudos, para a primeira dose variou de 1 caso para 1,2 milhes a 1 caso para 2,4 milhes de doses aplicadas e para todas as doses, variou de 1 caso para 3,6 milhes a 1 caso para 13 milhes de doses aplicadas. 2. Composio Vacina de virus atenuados, trivalente, contendo os trs tipos de poliovirus (1, 2 e 3). A vacina atualmente usada no Brasil tem a seguinte composio, quanto concentrao de partculas virais : Poliovrus do tipo I - 1.000.000 DICT 50 (dose infectante em cultura de tecido). Poliovrus do tipo II - 100.000 DICT 50. Poliovrus do tipo III - 600.000 DICT 50. O cloreto de magnsio (estabilizante) e o vermelho de amarante ou o roxo de fenol (corantesindicadores de pH) tambm esto presentes. Conforme o laboratrio produtor, a vacina pode conter ainda traos da neomicina, streptomicina, kanamicina ou polimixina. 3. Precaues e contra-indicaes 3.1 Contra-indicaes Pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias, uso de terapia imunossupressora. Alergia tipo anafiltica a antibiticos contidos na vacina (neomicina, polimixina e estreptomicina). Plio vacinal associada a dose anterior. 3.2 Precaues - Infeco por HIV: raros casos de paralisia ps-vacinal foram relacionados ao HIV. Nestes pacientes a vacina recomendada a plio inativada (VIP). - Devido possibilidade de disseminao do vrus vacinal, a VOP no deve ser administrada a crianas que tm um imunocomprometido na famlia. - Embora no exista relato de evento adverso a VOP quando administrada em grvidas, esta deve ser evitada na gestao devido a risco terico. Quando necessrio administrar VIP. - Doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir a vacina as manifestaes da doena.. OBS: Diarria e vmitos no constituem contra-indicaes. Idealmente deve-se adiar a vacinao ou repetir a dose aps quatro semanas. 4. Eventos adversos Em geral a vacina oral contra poliomielite bem tolerada, e raramente est associada a evento adverso leve.
4.1. Manifestao sistmica 4.1.1. Poliomielite aguda associada com a vacina

Caracteriza-se por quadro agudo febril, que cursa com dficit motor flcido de intensidade varivel, geralmente assimtrico. H predileo pelo comprometimento dos membros inferiores, mas a musculatura respiratria pode ser acometida. No h diminuio da sensibilidade e podem ser
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encontrados sinais de comprometimento radicular, menngeo ou dores espontneas. Aps alguns dias, desaparece o quadro lgico, h melhora do dficit motor e comeam a instalar-se as atrofias. A hipotonia e a diminuio ou abolio dos reflexos tornam-se evidentes. Em reunio da Comisso do Programa de Erradicao da Poliomielite Ps Certificado, aps a anlise e avaliao dos critrios de classificao de casos associados vacina, optou-se por adotar a partir de 1997 o critrio para definio dos casos de poliomielite associados vacina, recomendado pela OPS/OMS que citamos a seguir. H dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina: Caso de poliomielite associado vacina: Paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4 a 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta seqela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Caso de poliomielite associada a vacina em contatos (comunicantes): Paralisia flcida aguda que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge 4 a 85 dias aps a vacinao, e deve apresentar sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Em qualquer dos casos, o isolamento de poliovrus vacinal nas fezes condio imprescindvel para que o caso seja considerado associado vacina. Insiste-se na necessidade de que se procure coletar as fezes adequadamente, isto , o mais precocemente possvel, nos primeiros 14 dias aps o incio do dficit motor. Mas, mesmo se a coleta for tardia, entre 15 e 40 dias aps incio do dficit motor, e haja isolamento de vrus vacinal, o caso ser associado vacina. 3.1.1.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.1.1.2. Conduta a) Providenciar coleta de uma amostra de fezes o mais precocemente possvel, para cultura, na tentativa do isolamento do vrus. A colheita do material deve ser realizada nos primeiros 14 dias aps o incio do dficit motor. Porm, mesmo notificaes tardias devem ter as amostras coletadas. Enviar o material ao laboratrio em caixa trmica com gelo. b) Eletroneuromiografia. c) H contra-indicao para doses subsequentes. Continuar a vacinao com a vacina inativada. d) Notificar o caso para o Programa de Erradicao da Poliomielite Ps Certificado. 4.1.2. Meningite assptica e encefalite Em raras ocasies, particularmente em crianas imunodeficientes, tem sido relatadas meningite assptica e encefalite aps a administrao da VOP. 4.1.2.1 Notificao e Investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.1.3. Reao de hipersensibilidade Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade de intensidade leve aos componentes da vacina: urticria, exantema pruriginoso. 4.1.3.1. Notificao Notificar e investigar. 4.1.3.2. Conduta Anti-histamnico, se necessrio. No contra-indica doses subseqentes.
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QUADRO 6.1 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA ANTI-PLIO ORAL EVENTO ADVERSO - Poliomielite associada vacina DESCRIO - Doena aguda febril, com dficit motor flcido de intensidade varivel, geralmente assimtrico, e que deixa seqela neurolgica TEMPO APLICAO/EVENTO - Vacinado: 4- 40 dias -Comunicante de vacinado: 4- 85 dias aps a vacinao. FREQUNCIA Por dose administrada geral: 1/ 2,4 a 1/1 3 milhes CONDUTA EXAME -Fezes: colher 1 amostra nos primeiros 14 dias aps o incio da deficincia motora. Eletroneuromio grafia.

- Notificar e investigar. -Tratamento de suporte. - Encaminhar aos Centros de Referncia para continuar a vacinao com - na 1 dose: 1/ 0,7 a vacina inativada. 1/ 2,4 milhes

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Captulo 7
Vacina Oral de Rotavrus Humano - VORH 1. Introduo O Brasil deu mais um passo no avano das aes de sade pblica para a populao de todo o Pas com a introduo da vacina contra rotavrus no Calendrio Bsico de Imunizaes para crianas. Esta nova vacina administrada em crianas aos 2 e 4 meses de idade para proteger antecipadamente a faixa etria em que se observa a maior incidncia de complicaes decorrentes da infeco pelo rotavrus (6 meses 24 meses). Dois tipos de vacina contra rotavrus esto disponveis internacionalmente: uma vacina preparada com vrus humanos atenuados e outra por reagrupamento de rotavrus bovino e humano (pentavalente). A vacina utilizada no Brasil a de rotavrus humanos denominada Vacina Oral de Rotavrus Humano (VORH). 2. Composio Cepa RIX4414 derivada da Dose Infecciosa mediana Constituinte 1 frasco de Cultura Celular (CCID50) de 106,0 da cepa da com o p liofilizado vacina 89-12 RHA Meio Eagle Modificado por Dulbecco (DMEM) 3,7 mg
Frasco

Sacarose 9 mg Dextrana 18 mg Sorbitol 13,5 mg Aminocidos 9 mg

Constituinte 2 aplicador com diluente

Carbonato de clcio 80 mg

Goma de xantana 3,5 mg

Aplicador

gua para injeo q.s. ad. 1,3ml

uma vacina elaborada com vrus isolados de humanos e atenuada para manter a capacidade imunognica, porm no patognica. A vacina monovalente, ou seja, a cepa utilizada possui apenas um sorotipo em sua composio que o G1[P8] da cepa RIX4414.
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A vacina especialmente eficaz na preveno de doena por rotavrus do sorotipo G1, mas os estudos mostraram que houve proteo cruzada para gastrenterite e gastrenterite grave causada por outros sorotipos no-G1 (G2, G3, G4 e G9). 3. Precaues e contra-indicaes gerais 3.1 Contra-indicaes Imunodeficincia: a vacina est contra-indicada em crianas com imunodeficincia primria ou secundria. No h dados da segurana da vacina nesses indivduos. Uso de medicamentos imunossupressores: a vacina no deve ser aplicada em indivduos que fazem uso de medicamentos imunossupressores como corticosterides (prednisona > 2mg/Kg/dia por duas semanas ou mais, ou dose equivalente para outros corticosterides) e quimioterpicos. Alergia: a vacina no deve ser administrada a crianas que sabidamente tenham alguma forma de alergia grave (urticria disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque anafiltico) a algum dos componentes da vacina, ou a dose prvia desta vacina. Doena do aparelho gastrointestinal: a vacina no dever ser administrada a crianas com histria de alguma doena gastrintestinal crnica ou m-formao congnita do trato digestivo ou histria prvia de invaginao intestinal. Idade: a vacina est licenciada para ser administrada nas seguintes faixas etrias: 1 dose: entre 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias 2 dose: entre 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias Fora destes prazos, est contra-indicada a aplicao da vacina. 3.2 Precaues Doena febril: a vacina no deve ser administrada em indivduos com quadro agudo febril moderado a grave. Contudo, um quadro febril leve no deve ser uma contra-indicao para seu uso. Crianas filhas de me soropositiva para HIV podem ser vacinadas desde que no haja sinais clnicos ou laboratoriais de imunodepresso. Obs: No est contra-indicada a vacinao de crianas que convivem com portadores de imunodeficincia. Vmitos e diarria: a criana com quadro de diarria leve sem desidratao pode ser vacinada. Crianas com quadro de gastrenterite e vmitos devem ter a vacinao adiada. Em casos de regurgitao, no revacinar.
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4. Eventos Adversos 4.1 Manifestaes sistmicas 4.1.1 Gerais Os estudos clnicos que avaliaram a ocorrncia de eventos adversos em associao Vacina Oral de Rotavrus Humano (VORH), cepa RIX 4414, foram realizados em mais de 60 mil crianas. A avaliao da ocorrncia de eventos adversos foi realizada considerando a aplicao concomitante ou no de outras vacinas, ou seja, comparando os eventos adversos relatados at 15 dias aps a aplicao das vacinas de rotina mais a VORH ou placebo. Sintomas relatados durante 15 dias aps a aplicao de cada dose da vacina ou placebo

Febre pd1

Febre pd2

Tosse coriza pd1

Tosse coriza pd2

Diarria pd1

Vmitos Vmitos Diarria pd1 pd2 pd2

Irritabili- Irritabilidade dade pd1 pd2

Perda de apetite pd1

Perda de apetite pd2

Pd1=ps-dose 1 Pd2=ps-dose 2
Fonte: Salinas et al. The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 24, Number 9, September 2005.

O grfico acima mostra que no houve aumento da freqncia de eventos adversos com a VORH em comparao com o placebo. 4.1.2 Invaginao Intestinal Invaginao uma forma de obstruo intestinal, em que um segmento do intestino penetra em outro segmento (Figura abaixo). mais freqente em crianas entre 4 e 9 meses de idade, sendo a causa mais comum de emergncia abdominal na faixa etria menor de 2 anos.
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O quadro clnico que geralmente tem carter de emergncia mdica caracterizado por dor abdominal intensa e intermitente, evoluindo para obstruo intestinal com nuseas, vmitos e distenso abdominal. Devido ao processo isqumico no segmento do intestino invaginado, a presena de sangue nas fezes pode ocorrer e nos casos mais graves pode haver necrose com perfurao intestinal. No exame fsico, pode-se apalpar uma tumorao tipo chourio. O diagnstico, alm de clnico, conta com exames de imagem, podendo ser desde radiografias simples do abdome, radiografias contrastadas (clister opaco), at ultra-sonografia. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico dependendo da avaliao de cada caso.
Diagrama explicativo do quadro de invaginao

Intestino grosso Intestino delgado

Apndice Cecum

Invaginaoo

A preocupao referente invaginao proveniente da situao ocorrida anteriormente com outro tipo de vacina contra rotavrus, de uso oral, tetravalente, por reagrupamento de rotavrus smiohumano. Foi licenciada nos Estados Unidos em 1998 e em menos de um ano de uso foi retirada devido ao aumento de casos de invaginao intestinal. Embora a patognese desta associao permanea desconhecida, as evidncias epidemiolgicas apontam uma relao causal, com um risco atribudo de 1 caso em 10.000 vacinados. O risco significantemente maior na 1 dose , entre 3 a 7 dias aps a administrao da vacina (RR=37,27). Alm disso, foi evidenciado que a incidncia de invaginao aumentava com a idade, sobretudo em crianas que receberam a 1 dose acima de 90 dias (3 meses de vida). Baseado nestas taxas, foram necessrios estudos com grande nmero de indivduos para demonstrar segurana de uma nova vacina contra rotavrus. Os estudos clnicos com a atual vacina de rotavrus humano atenuado envolveram mais de 60.000 crianas e puderam concluir que a vacina segura, no estando associada invaginao intestinal. No foi observado aumento de risco de invaginao no grupo vacinado comparado ao
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grupo placebo. No estudo a vacina foi aplicada precocemente, antes do risco natural de invaginao, sendo a 1 dose aplicada no mximo at a 14 semana de vida. Cabe ressaltar tambm que mesmo na infeco natural por rotavrus selvagem no foi demonstrada associao com invaginao intestinal. Apesar de a amostra utilizada nos estudos clnicos ser ampla, este um produto novo no mercado e ser utilizado em milhes de crianas, por isso uma avaliao cuidadosa de qualquer situao clnica temporalmente associada vacina, incluindo o diagnstico de invaginao, deve ser realizada. Um diagnstico diferencial deve ser realizado de forma adequada para que situaes no relacionadas vacinao no sejam imputadas mesma. No Brasil, cerca de 3.000 casos de leo paraltico e obstruo intestinal ocorrem todos os anos em crianas menores de um ano. A principal causa de obstruo intestinal nesta faixa etria a invaginao. Estes casos continuaro a ocorrer independentemente do uso ou no da vacina contra rotavrus. 4.1.1.1. Notificao Notificar e investigar todos os casos de invaginao que ocorram at 30 dias aps a vacina. 4.1.1.2. Conduta Avaliao cirrgica; Contra indica dose subseqente.

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Captulo 8
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Vacina contra Febre amarela - FA

1. Introduo A vacina contra febre amarela altamente imunognica (confere imunidade em 95% a 99% dos vacinados), bem tolerada e raramente associada com eventos adversos graves. A vacina recomendada a partir dos 9 meses de idade para residentes ou visitantes de reas endmicas, reas de transio e reas de risco potencial definidas nos calendrios bsicos de vacinao. A revacinao indicada a cada 10 anos. Alm do uso na rotina de imunizaes em unidades bsicas de sade e em unidades da Vigilncia Sanitria, a vacina tem sido usada em campanhas de imunizao em massa para conter surtos epidmicos. Entre 2001 e 2003, 172 notificaes de eventos adversos, com gravidade variando de reaes no local da aplicao a falncia mltipla de rgos com morte, foram encaminhadas ao Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SI-EAPV) do Programa Nacional de Imunizaes. Considerando as 22,8 milhes de doses da vacina aplicadas naquele trinio, a freqncia foi de 7,6 eventos por milho de doses. Nos Estados Unidos, no perodo de 1990 a 1998 a taxa de eventos no graves foi de 39,5 por milho de doses distribudas. Estes dados indicaram tambm que o risco de eventos adversos graves aumenta entre os idosos chegando a 90 por 1.000.000 nos indivduos de mais de 75 anos. As taxas acima baseadas em notificaes espontneas que provavelmente distorcem a freqncia de ocorrncia de eventos adversos, ora subestimando ora superestimando. Em campanhas de imunizao em massa a freqncia de notificaes de EAPV associadas vacina contra febre amarela tem sido maior do que na rotina, particularmente em reas onde a vacina no era realizada anteriormente. Inmeros relatos ao PNI e ao produtor da vacina contra febre amarela tm revelado que eventos adversos podem ser decorrentes de problemas tcnicos, tais como superdosagem e vacinao de crianas com menos de seis meses de idade, que podem expor os vacinados a um risco maior de eventos adversos. 2. Composio A vacina contra a febre amarela constituda de vrus vivos atenuados, derivados da linhagem 17D, cultivados em ovos embrionados de galinha. No Brasil, utiliza-se a vacina produzida na Fundao Oswaldo Cruz - Bio-Manguinhos, cuja composio inclui vrus vivos atenuados da subcepa 17DD, sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina, eritromicina e kanamicina.

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3. Precaues e contra-indicaes gerais 3.1 Contra-indicaes: A vacina contra febre amarela contra-indicada em crianas com menos de 6 meses de idade; imunodepresso transitria ou permanente, induzida por doenas (neoplasias, AIDS e infeco pelo HIV com comprometimento da imunidade) ou pelo tratamento (drogas imunossupressoras acima de 2mg/kg/dia por mais de 2 semanas, radioterapia etc.); Gestao em qualquer fase constitui contra-indicao relativa a ser analisada para cada caso na vigncia de surtos; Reaes anafilticas relacionadas a ovo de galinha e seus derivados ou a outras substncias presentes na vacina (ver composio) constituem contra-indicao para a vacina contra febre amarela. 3.2 Precauo Nos casos de doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. Indivduos soropositivos para HIV, em regies de mdio e alto risco para Febre Amarela, devem ter sua vacinao avaliada levando-se em conta sua contagem de CD4. 4. Eventos adversos 4.1. Manifestaes locais A vacina contra a febre amarela administrada pela via subcutnea e a manifestao mais freqentemente referida a dor no local de aplicao (aproximadamente 4% em adultos, e um pouco menos em crianas pequenas), de curta durao (primeiro e segundo dias depois da aplicao), autolimitada e de intensidade leve ou moderada. 4.1.1. Notificao e investigao Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas tais como edema e/ou vermelhido extensos, linfadenopatia, limitao de movimentos acentuada e duradoura do membro em que foi injetada da vacina. Notificar tambm freqncia aumentada (surtos) de reaes locais, e promover a investigao de associao com erros de tcnica ou com lote vacinal. Nos casos de desvios importantes nas tcnicas de aplicao, por exemplo, aplicao intramuscular, superdosagem etc., providenciar o acompanhamento mdico do vacinado para deteco precoce de eventos adversos e pronta interveno.

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4.1.2. Conduta a) Tratamento sintomtico ou especfico segundo indicao do caso. b) No h contra-indicao para doses subseqentes. 4.2. Manifestaes sistmicas 4.2.1. Manifestaes Gerais Manifestaes sistmicas tm sido relatadas com freqncia varivel dependendo do tipo de observao. Em adultos primovacinados acompanhados ativamente nos 30 primeiros dias aps vacinao, e comparados com grupo placebo, a freqncia de qualquer sinal ou sintoma atribuvel vacina foi de 6%, correspondendo a aproximadamente 30% dos eventos em vacinados. Sendo assim, a maior parte dos eventos adversos em vacinados no foram causados pela vacina. Em indivduos revacinados, a freqncia de eventos adversos atribuveis vacina foi inferior a 1%. A freqncia atribuvel vacina, de eventos adversos que levaram a busca por atendimento mdico ou a interrupo das atividades de trabalho e lazer foi de aproximadamente 3%. No possvel distinguir, a no ser em situaes raras e especiais, os sinais e sintomas causados pela vacina e aqueles causados por outros problemas coincidentes. Febre, cefalia e mialgia tm sido os eventos mais freqentemente relatados aps a vacinao contra febre amarela, mas constituem tambm sintomas de diversas doenas freqentes na populao. A combinao dos trs sintomas foi atribuvel vacina contra febre amarela em aproximadamente 4% dos primovacinados. Os sintomas tiveram incio nos primeiros dias aps a vacinao durando de 1 a 3 dias na maior parte dos casos. Nos re-vacinados, menos de 2% das pessoas relataram esta combinao de sintomas atribuvel vacina. Alguns estudos publicados registraram aumento limitado e reversvel de enzimas hepticas nas duas primeiras semanas de vacinao, sem manifestaes clnicas. Dados de estudo controlado com placebo no confirmaram a hiptese de que a vacina induz formas leves de dano heptico. 4.2.1.1. Notificao e investigao Estes eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do percentual esperado (surto). Nos casos de desvios importantes nas tcnicas de aplicao, como superdosagem por erro de diluio, providenciar o acompanhamento do vacinado para deteco de possveis eventos adversos. 4.2.1.2. Conduta a) Medicamentos sintomticos e observao. b) No h contra-indicao para doses subseqentes.
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4.2.2. Reaes de hipersensibilidade Foram relatados raros casos de erupo cutnea, urticria, asma e reaes anafilticas, inclusive com choque, surgindo aps a aplicao da vacina contra a febre amarela. A taxa de incidncia por milho de doses aplicadas no SI-EAPV, no perodo 2001-2003 foi de 1,9 reaes (hipersensibilidade de todos os tipos) e 0,2 choque anafiltico. Em estudos de ps-comercializao a taxa de reaes de hipersensibilidade foi de 7,7 por milho de vacinados. Embora, ocorrendo geralmente em pessoas com histria de alergia a protenas do ovo, outros componentes tambm podem deflagrar reaes de hipersensibilidade. A vacina contra a febre amarela cultivada em ovos embrionados de galinha e o seu uso na rotina dos centros de sade est contra-indicado em pessoas com histria de reao anafiltica (reao de hipersensibilidade imediata), que ocorre habitualmente na primeira hora aps a exposio ao alrgeno (ingesto de ovo), constituda de uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e, eventualmente, choque. Histria de hipersensibilidade a ovo de galinha e seus derivados pode constituir indicao de aplicao da vacina nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) ou hospitais ou servios de emergncia com recursos materiais e humanos para lidar com reaes de hipersensibilidade, considerando situaes de risco elevado de febre amarela. 4.2.2.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.2.2. Conduta a) Tratamento sintomtico (V. Anexo 1). b) H contra-indicao para doses subseqentes. 4.2.3. Manifestaes neurolgicas O mais grave dos eventos adversos neurotrpicos associados vacina contra febre amarela a encefalite, caracterizada por febre e manifestaes neurolgicas variadas (meningismo, convulso, paresia) associadas a alteraes liquricas e iniciadas 7 a 21 dias aps a vacinao. Os casos habitualmente evoluem para cura sem seqelas e a incidncia parece ser maior no sexo masculino. Casos de encefalite aps aplicao da vacina contra febre amarela da subcepa de vrus 17D eram registrados em lactentes, principalmente na frica, com freqncia de at 4 por mil at a dcada de 1950 quando no haviam restries idade de vacinao. Mais recentemente, a frequncia estimada de encefalite ps-vacinal durante campanhas vacinais foi de 5,8 por milho no Qunia, enquanto na
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Costa do Marfim no foram observados casos aps 2,6 milho de doses em indivduos com mais de 9 meses de idade. Nos EUA, a frequncia de eventos neurotrpicos (encefalite, sndrome de GuillainBarr e doena auto-imune com envolvimento de sistema nervoso central ou perifrico) baseado em dados de vigilncia passiva no perodo de 1990 e 2002 foi estimada em 4 por milho de doses distribudas. Nos Estados Unidos, onde somente a subcepa 17D utilizada e a idade mnima de vacinao de 9 meses, mais de 34 milhes de pessoas j foram vacinadas, e somente dois casos de encefalite foram associados vacina contra a febre amarela. No Brasil, onde se preconiza a vacinao a partir de nove meses de idade, apenas 1 caso de encefalite foi notificado ao SI-EAPV no trinio 2001-2003 (22,8 milhes de doses aplicadas). Quatro casos de meningite assptica tambm foram notificados no mesmo perodo, e surtos da doena foram temporalmente associados a campanhas de vacinao em massa, mas a investigao no demonstrou associao causal. H tambm relatos de outras manifestaes neurolgicas, como sndrome de Guillain-Barr, ataxia, paralisia de Bell e mononeurite, sem evidncias de associao causal. 4.2.3.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. As notificaes podem chegar atravs do sistema de vigilncia das meningites, devendo ser investigados caso haja associao temporal com vacinao contra febre amarela. 4.2.3.2. Conduta a) Tratamento especializado da meningoencefalite. b) A investigao clnica e laboratorial nesses casos imperiosa e fundamental para elucidao do diagnstico etiolgico. c) H contra-indicao para doses subseqentes. 4.2.4. Doena Viscerotrpica Aguda (DVA) Nos ltimos seis anos uma nova, rara e grave complicao tem sido descrita envolvendo vacinas contra febre amarela de diferentes fabricantes e cepas. O quadro clnico se assemelha a febre amarela selvagem com incio na primeira semana aps a vacinao, de febre, astenia, ictercia, oligria, instabilidade cardiovascular, hemorragia e necrose heptica (na autpsia). J foram relatados 19 casos (11 bitos) em vrios pases, sendo 7 (5 bitos) no Brasil. Todos os casos ocorreram aps a primeira dose da vacina. Em quatro dos bitos ocorridos no Brasil os dados clnicos e anatomopatolgicos indicaram tratar-se de infeco pelo vrus vacinal. Como no houve alterao do genoma
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viral a concluso foi de que a complicao resultou de susceptibilidade individual. As estimativas de risco aproximadas colocam como pior cenrio a freqncia de 1 bito para 450.000 doses aplicadas.

4.2.4.1. Notificao e investigao Notificar imediatamente ao setor de vigilncia epidemiolgica do municpio e/ou do Estado, por telefone, fax e correio eletrnico. Investigar todos os casos suspeitos: indivduos com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros 15 dias aps a vacinao contra febre amarela: febre, hipotenso ou choque, ictercia e/ou hemorragia. A Secretaria de Vigilncia em Sade deve ser prontamente notificada para providenciar coleta de sangue ou outros espcimes para anlises laboratoriais especiais (ver protocolo de investigao, anexo 2). 4.2.4.2. Conduta a) Trata-se de emergncia mdica a ser tratada em unidades de terapia intensiva. b) A investigao clnica e laboratorial nesses casos imperiosa e fundamental para elucidao do diagnstico etiolgico j que o quadro clnico tem mltiplas causas. c) H contra-indicao para doses subseqentes. 4.2.5 Outros eventos adversos Diversos eventos adversos associados temporalmente vacinao tm sido relatados, muitos dos quais sem plausibilidade biolgica, tais como, leucemia, esclerose mltipla e neurite ptica.

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QUADRO 8.1 EVENTO ADVERSO PS VACINA (EAPV) CONTRA A FEBRE AMARELA Evento adverso (EAPV) Dor, eritema, indurao Tempo entre Freqncia vacinao e EAPV Dor leve, por 1- 1-2 dias ~4% 2 dias Descrio Conduta Observao

Febre, mialgia e cefalia

Sintomas leves por 1-2 dias

A partir do 3 dia

Menos de 2 urticria, Sinais/sintomas horas sibilos, de hipersensibilidade laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso, choque 7-21 dias Encefalite Febre, meningismo, convulses, torpor Visceralizao Sindrome cterohemorrgica

Notificar abscessos, leses extensas ou com limitao de movimentos, e casos no graves muito freqentes; no contra-indica revacinao <4% (menor Notificar/investigar aglomerados de em revacinados) casos; no contraindica revacinao 2 por milho Ver anexo I

Buscar casos em no vacinados Revacinao contraindicada

1 em 22 milhes

Primeiros 10 < 1 para dias 450.000 doses

Revacinao Notificar e investigar tambm contraindicada outras sndromes neurolgicas graves; diagnstico diferencial Notificao imediata e coleta urgente de espcimes (ver anexo)

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Captulo 9 Vacina Trplice Viral e Dupla Viral SCR e SR

1. INTRODUO A vacina trplice viral uma vacina combinada, contendo vrus vivos atenuados em cultivo celular, que protege contra sarampo, rubola e caxumba. A vacina dupla viral contm vrus vivos atenuados de sarampo e rubola. De uma maneira geral as vacinas dupla e trplice virais so pouco reatognicas e bem toleradas. Os eventos adversos podem ser devidos a reaes de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas ou manifestaes clnicas semelhantes s causadas pelo vrus selvagem (replicao do vrus vacinal) geralmente com menor intensidade. 2. COMPOSIO 2.1. Cepas que compem as diversas combinaes existentes da trplice viral. Vrus vacinal Sarampo Cepa Schwarz Moraten Edmonston-Zagreb RIT 4385 Jeryl Lynn Urabe AM 9 Leningrad-Zagreb Wistar RA 27/3 Clulas de Cultivo Embrio de galinha Embrio de galinha Diplides humanas Embrio de galinha Embrio de galinha Embrio de galinha Embrio de galinha Diplides humanas Dose mnima (CCID501) 1.000 1.000 1.000 1.000 5.000 5.000 5.000 1.000
1.Doses infectantes de 50% da cultura celular (CCID50)

Caxumba Rubola

2.2. Principais combinaes de cepas nas apresentaes das vacinas trplices virais disponveis em nosso meio. Vacinas liofilizadas Sarampo *Schwarz Trplice Viral Moraten Schwarz Edmonston-Zagreb Dupla Viral Schwarz Cepas Caxumba RIT 4385 (derivada
da cepa Jeryl Lynn)

Rubola Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3 Wistar RA 27/3

Outros componentes Aminocidos, albumina humana, sulfato de neomicina e sorbitol Outro componente que pode ser encontrado a gelatina. Deve-se sempre observar as informaes do fabricante para se avaliar os componentes presentes na vacina

Jeryl Lynn Urabe AM 9 Leningrad-Zabreb -

*Laboratrio Bio-manguinhos/FIOCRUZ

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3. Contra-indicaces e precaues gerais 3.1. Contra-indicaes Anafilaxia a dose anterior da vacina Grvidas no devem ser vacinadas, pelo risco terico de causar danos ao feto. Recomenda-se que a gravidez seja evitada por 30 dias aps a administrao da vacina. Caso a vacina seja aplicada inadvertidamente no indicada a interrupo da gravidez. Pessoas com imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Na possibilidade de exposio ao vrus selvagem avaliar risco beneficio individual. Infeco assintomtica pelo HIV no constitui contra-indicao. Pessoas em uso de corticosterides em doses imunossupressoras devem ser vacinadas com intervalo de pelo menos 1 ms aps a suspenso da droga. Pessoas em uso de quimioterapia imunossupressora s devem ser vacinadas 3 meses suspenso do tratamento. Transplantados de medula ssea recomenda-se vacinar com intervalo de 2 anos aps o transplante. 3.2. Precaues Doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir a vacina as manifestaes da doena. Aps uso de imunoglobulina, sangue e derivados a vacinao dever ser adiada por pelo menos 3 meses devido ao possvel prejuzo na resposta imunolgica. aps a

4. Eventos Adversos 4.1. Manifestaes Locais As manifestaes locais so pouco freqentes, principalmente as de maior intensidade caracterizadas por edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura. Podem ocorrer ardncia de curta durao, eritema, hiperestesia, endurao e linfadenopatia regional. Ndulo ou ppula com rubor (reao imune do tipo tardio) podem ocorrer em indivduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infeco secundria e erros na tcnica de aplicao. 4.1.1. Notificao e investigao Notificar e investigar as reaes de maior intensidade ou o aumento exagerado de determinadas reaes locais associadas eventualmente a erros de tcnica e lotes vacinais (surtos). 4.1.2. Conduta a) Tratamento sintomtico (vide anexo 1).

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b) Procurar diferenciar reaes de hipersensibilidade aos componentes vacinais, erros de tcnica ou associadas ao uso de lotes vacinais. c) No h contra indicao para doses subseqentes. 4.2. Manifestaes Sistmicas 4.2.1. Manifestaes Gerais a) Febre com temperatura de 39.5o C ou mais, que surge entre o 5o e o 12o dia aps a vacinao, em geral durando de 1 a 2 dias, as vezes 5 dias, pode ocorrer em 5% a 15% nos primovacinados. Est associada a qualquer um dos componentes da vacina. Crianas predispostas podem apresentar convulso febril benigna. b) Cefalia ocasional, irritabilidade, discreta elevao da temperatura, conjuntivite e/ou manifestaes catarrais ocorrem entre o 5o e o 12o dia aps vacinao, em 0,5% a 4% dos primovacinados. A conjuntivite e as manifestaes catarrais esto associadas aos componentes do sarampo e da rubola. c) Exantema de extenso varivel ocorre do 7o ao 10o dia aps vacinao, durando em torno de 2 dias, aparece em 5% dos primovacinados. Associado ao componente do sarampo e da rubola. d) Linfadenopatia pode aparecer do 7o ao 21o dia em menos de 1% dos primovacinados. Associada ao componente da rubola. 4.2.1.1. Notificao e Investigao Notificar e investigar casos de febre e exantema associados ou no a manifestaes catarrais. OBS.: Avaliar e descartar sempre a possibilidade de processos infecciosos e investigar se est ocorrendo surto de alguma doena na rea, que possa coincidir com o perodo da aplicao da vacina. Importante verificar se o perodo do aparecimento das manifestaes apresentadas pelo paciente o previsto para os eventos adversos da vacina. 4.2.1.2. Conduta a) Observao e tratamento sintomtico. b) No caso de convulso, pode ser necessria investigao clnica e laboratorial. c) No h contra-indicao para doses subseqentes. 4.2.2. Manifestaes do Sistema Nervoso a) Meningite pode ocorrer entre o 11o ao 32o dia aps a vacinao sendo mais freqente entre o 15 e 21o dia, tendo geralmente evoluo benigna. Est relacionada ao componente da caxumba e sua incidncia varia dependendo da cepa utilizada. O risco de meningite viral associada a cepa Jeryl Lynn bem menor quando comparada com a cepa Urabe e Leningrad Zagreb. As incidncias de meningites descritas na literatura variam muito para as vrias cepas:: cepa Jeryl Lynn de 1/250.000 a 1/1.800.000 doses; cepa Urabe de 1/11.000 a 1/400.000 doses e cepa LeningradZagreb 1/3.390 (Brasil/RS, 2002). No Brasil, quando a trplice viral foi implantada na Bahia em 1997, utilizando a cepa Urabe AM9 e em menor proporo a cepa LeningradZagreb, observou-se uma incidncia de meningite entre 1/10.800 e 1/15.700 doses aplicadas.
o

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b) Encefalite ou encefalopatia surge em 15 a 30 dias aps vacinao, na proporo de 1/1.000.000 a 1/2.500.000 dos primovacinados. Relacionadas ao componente do sarampo e ao da caxumba, sendo que o risco no maior do que o se observa na populao no vacinada. Em relao aos casos de pan-encefalite esclerosante subaguda ps-vacinal (PEESA), no h dados epidemiolgicos documentados que realmente comprovem o risco vacinal. Entretanto, h casos de PEESA em crianas sem histria de doena natural e que receberam a vacina. Alguns destes casos podem ter sido resultado de um sarampo no diagnosticado, mas a vacinao no pde ser excluda como causa. Nos EUA, com bases em estimativas nacionais de morbidade de sarampo e distribuio de vacina, o risco de PEESA ps vacinal de 0,7/1.000.000 de doses e aps a doena natural de 8,5/1.000.000 casos de sarampo. c) H relatos tambm de outras manifestaes neurolgicas do tipo ataxia, mielite transversa, neurite ptica, sndrome de Guillain Barr e paralisia ocular motora que so somente associaes temporais com a vacina trplice viral. Associaes com autismo foram descartadas como eventos ps-vacina trplice viral (componente sarampo). 4.2.2.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos.

A investigao visa descartar outros agentes etiolgicos. Avaliar a situao epidemiolgica do momento (doenas semelhantes em familiares e na rea de convvio). Deve ser realizada avaliao clnica e, se necessrio, laboratorial para identificar caractersticas das diferentes suspeitas etiolgicas. Meningites virais: enterovrus: echo, coxsackie; herpes simples e outros. O LCR das meningites virais apresenta as mesmas caractersticas (predomnio de clulas linfomononucleares) das ps-vacinais, e o diagnstico etiolgico s ser estabelecido pela cultura e sorologias especficas no LCR. Meningites bacterianas: Importante afastar a possibilidade de meningite bacteriana, j que nestes casos se faz necessrio o uso de antibiticos. O LCR apresenta predomnio de polimorfonucleares. Lembrar que as meningites virais, na fase inicial, apresentam aumento de polimorfonucleares. O diagnstico etiolgico se faz no LCR atravs do bacterioscopia direta, da cultura, da contra-imunoeletroforese (CIE) e do teste do ltex. 4.2.2.2. Conduta a) Avaliao clnica para definio de conduta adequada. b) H contra-indicao das doses subseqentes no caso de meningites, encefalites ou encefalopatias. c) Nos outros envolvimentos neurolgicos, deve-se avaliar cada caso em particular. 4.2.3. Prpura Trombocitopnica Casos de prpura trombocitopnica foram descritos inicialmente aps a vacinao contra sarampo, posteriormente contra rubola e mais comumente aps a trplice viral. Com o incio entre 2 a 3 semanas aps a vacinao e com uma freqncia de 1/30.000 a 1/40.000 vacinados. Geralmente de evoluo benigna.

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4.2.3.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.3.2. Conduta a) Tratamento com especialista. b) Contra-indicar doses subseqentes em pacientes com prpura ps-vacinal c) Pessoas com histria anterior de prpura trombocitopnica podem ter um risco aumentado de apresentar prpura ps-vacinal. A deciso de vacinar depender da relao riscobenefcio. Na grande maioria das vezes o benefcio da vacinao maior porque o risco de ter um quadro de prpura aps a doena maior do que aps a vacina. Quando se optar pela revacinao aps a ocorrncia de prpura, recomenda-se um intervalo mnimo de 6 semanas entre a doena e a vacina. 4.2.4. Artralgia e/ou artrite So associadas ao componente da rubola, sendo mais freqente aps a puberdade e no sexo feminino. Incio entre 1 a 3 semanas aps a vacinao, e com durao variando de 1 a 21 dias. Aproximadamente, 25% das mulheres adultas vacinadas com a cepa RA 27/3 podem apresentar problemas articulares. As articulaes mais afetadas so: interfalangianas, metacarpo-falangianas, joelhos, cotovelos e tornozelos. A associao entre artropatia crnica e a vacina contra rubola controversa, no havendo provas suficientes da relao direta entre elas. 4.2.4.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos 4.2.4.2. Conduta a) Tratamento sintomtico. b) Nos casos mais graves encaminhar para avaliao do especialista para afastar outros diagnsticos. c) No contra indica doses subseqentes. 4.2.5. Parotidite, pancreatite, orquite e ooforite So eventos associados vacina da caxumba. Parotidite de curso benigno e de curta durao, 0,7% a 1,4% dos primovacinados poder apresentar no 10o ao 21o dia aps vacinao. Comparando percentuais em relao as cepas, observou-se : Jerryl Lynn em 1,6% dos vacinados e a cepa Urabe AM9 em 1% a 2%. Pancreatite, orquite e ooforite podem ocorrer, porm, so bastantes raras e sem gravidade. 4.2.5.1. Notificao e investigao No notificar. 4.2.5.2. Conduta a) Tratamento sintomtico. b) No contra-indica doses subseqentes.
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4.2.6. Reaes de hipersensibilidade Raramente ocorrem reaes de hipersensibilidade com a vacina trplice. So reaes menores e geralmente consistem em urticria no local da aplicao, podendo, menos freqentemente, apresentar em outras reas do corpo. Ocorre, geralmente, nas primeiras 24 a 48 horas aps aplicao da vacina. As reaes de hipersensibilidade esto associadas gelatina utilizada como estabilizante em algumas apresentaes e aos antibiticos. A alergia neomicina ou outros antibiticos existente em traos na vacina, geralmente de contato, acarretando apenas ppula pruriginosa no local da aplicao. A maioria das crianas com histria de reao anafiltica a ovos no tem reaes adversas vacina. As reaes anafilticas so extremamente raras e caracterizam-se por uma ou mais das seguintes manifestaes: urticrias, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque. A anafilaxia imediata, ocorrendo nas primeiras 2 horas, sendo mais freqente nos primeiros 30 minutos aps a aplicao da vacina. 4.2.6.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.6.2. Conduta a) Tratamento sintomtico e orientao. No caso de anafilaxia, internamento. b) Contra-indicar doses subseqentes quando a alergia for de natureza anafiltica, sistmica, grave (choque, obstruo respiratria etc). c) Alergia ao ovo, mesmo quando grave, no contra indica o uso da vacina Trplice e Dupla Viral. Foi demonstrado em muitos estudos que pessoas com alergia ao ovo, mesmo aquelas com hipersensibilidade grave, tm risco insignificante de reaes anafilticas a estas vacinas. No se recomenda o teste cutneo, pois ele no tem valor preditivo. Por precauo as pessoas com anafilaxia grave ao ovo devem ser vacinadas em ambiente hospitalar. No maior resumo da literatura sobre o assunto, nenhuma de 284 crianas com alergia a ovo confirmada (teste alimentar cego) mostrou qualquer evento adverso grave na rotina de vacinao contra sarampo (Intervalo de confiana de 95% [IC] 99.0% - 100%). A vacinao foi tolerada por todas as 1.209 crianas com teste cutneo positivo para ovo (95% IC 99,75% - 100%) e por 1.225 (99,84%) de 1.227 crianas com histria de alergia a ovo (95% IC 99,41% - 99,98%).

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QUADRO 9.1 EVENTOS ADVERSOS PS-VACINA TRPLICE VIRAL MANIFESTAES LOCAIS E REGIONAIS EVENTO ADVERSO -Ardncia, hiperestesia, eritema, endurao. TEMPO FREQUNCI CONDUTA APLICAO/EVENTO A -Vermelhido e edema no local -1o dia. -Pouco -Investigar e acompanhar. da aplicao. freqentes. -Notificar apenas casos de maior intensidade ou surtos de reaes locais. DESCRIO -Investigar e acompanhar.

EXAME

-Ndulo ou ppula -Podem ocorrer em indivduos com rubor. com hipersensibilidade aos componentes da vacina. -Linfadenopatia regional. -Abscesso quente. -Linfonodos hipertrofiados. -So quentes, vermelhos e -At 15o dia. dolorosos. Podem aparecer sinais de flutuao e fistulizao. Neste caso, houve conta-minao por germes piognicos. -Raro.

-Investigar e acompanhar. -Indicar antimicrobiano para processo infeccioso agudo, inespecfico de pele.

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QUADRO 9.2 EVENTOS ADVERSOS PS-VACINA TRPLICE VIRAL MANIFESTAES SISTMICAS I

TEMPO FREQUNCIA CONDUTA APLICAO/EVENTO o o -Est associada a qualquer um dos -Entre o 5 e o 12 dia -5 a 15% dos primo- -Notificar, investigar e acompanhar.1 componentes da vacina. aps vacinao. vacinados. DESCRIO -Entre o 5o e o 12o dia -0,5 a 4 % dos primo- -Notificar, investigar e acompanhar.7 aps vacinao. vacinados.

EVENTO ADVERSO -Febre 39,5 C.

o

EXAME

-Cefalia, -Esto associadas aos componentes irritabilidade, febre do sarampo e da rubola. baixa, conjuntivite e/ou manifestaes catar-rais. -Exantema. -Pode ter extenso varivel. Dura em torno de 2 dias. -Linfadenopatia. -Meningite. -Associada rubola. ao componente

-Entre o 7o e o 10o dia -5% dos primovacinados. -Notificar, investigar e acompanhar.7 aps vacinao . dos -Investigar e acompanhar.7 -Notificar, investigar e acompanhar. -Exame -Avaliao clnica e, se necessrio, LCR.2 laboratorial. -Contra-indicar doses subseqentes. -Notificar, investigar e acompanhar. -Contra-indicar doses subseqentes. de

da -Entre o 7o e 21o dia aps -Menos de 1% a vacinao. primo-vacinados.

-Encefalite.

-Est relacionada ao componente -Entre o 15o e 21o dia -Cepa Jeryl Lynn: da caxumba. aps a vacinao . 1/250.000 a 1/1.800.000. -Cepa Urabe: 1/11.000 a 1/400.000. -Cepa Leningrad-Zagreb: 1/3.390. -Relacionado ao componente do -Entre 15 a 30 dias aps a -Semelhante ao da sarampo e ao da caxumba. vacinao. populao no vacinada: 1/1.000.000 - 1/2.500.000

Avaliar sempre a possibilidade de processos infecciosos e investigar se est ocorrendo surto de alguma doena na rea, no mesmo perodo da aplicao da vacina. Importante verificar se o perodo de aparecimento das manifestaes coincide com o previsto os EAPV em questo.
2

Exame de LCR: incluindo bacterioscopia direta, cultura, sorologias especficas, contra-imunoeletroforese e ltex. 74

QUADRO 9.3 EVENTOS ADVERSOS PS-VACINA TRPLICE VIRAL MANIFESTAES SISTMICAS II

TEMPO FREQUNCIA CONDUTA APLICAO/EVENTO -Pan-encefalite esclero- -No h dados epidemiolgicos docu-mentados -Entre 15 a 30 dias aps a -Estimativa de 0,7/1.000.000 -Notificar, investigar e acompanhar. sante subaguda ps- que realmente comprovem o risco vacinal. vacinao. de doses nos EUA. -Contra-indicar doses subseqentes. vacinal (PEESA). EVENTO ADVERSO DESCRIO -Outras manifestaes -Ataxia, mielite transversa, neurite tica, neurolgicas. sndrome de Guillain Barre e paralisia ocular motora. -So consideradas associaes temporais a vacina trplice viral. -Prpura nica. trombocitop- -Geralmente de evoluo benigna. -2 a 3 semanas aps a -1/30.000 vacinao. vacinados. a -Notificar, investigar e acompanhar. -Avaliar cada caso em particular, para decidir indicao de doses subseqentes. 1/40.000 -Notificar, investigar e acompanhar. -Contra-indicar doses subseqentes.3 -Notificar, investigar e acompanhar. -Tratamento sintomtico, nos casos mais graves indicar avaliao de especialista. EXAME

-Artralgia e/ou artrite.

-As articulaes mais afetadas so: -Entre 1 a 3 semanas aps -25% das mulheres vacinadas interfalangianas, metacarpo-falangianas, a vacinao. com a cepa RA 27/3. joelhos, cotovelos e tornozelos. -Associado ao componente da rubola, com durao de 1 a 3 semanas.

-Parotidite, pancreatite, -Associado aos componentes da caxumba. orquite e ooforite.

-10o ao 21o dia aps a -Parotidite: com cepa Jeryl -Investigar e acompanhar. vacinao (parotidite). Lynn: 1,6%, com cepa Urabe -No contra-indica AM9 1 a 2% dos vacinados. subseqentes. -Outros: bastante raros.

doses

-Reaes hipersensibilidade. -Reao anafiltica.

3

de -Urticria no local ou, menos freqentemente, -Geralmente nas primeiras -Raras. em outras reas do corpo. 24 a 72 horas aps a vacinao. -Urticrias, sibilos, laringoespasmo, edema de -Habitualmente na -Extremamente raras. lbios, hipotenso e choque. primeira hora aps a aplicao da vacina.

-Notificar, investigar e acompanhar. -No contra-indica doses subseqentes. -Notificar, investigar e acompanhar. -Contra-indicar doses subseqentes.

Pessoas com histria anterior de prpura trombocitopnica podem ter um risco aumentado de apresentar prpura ps-vacinal. A deciso de vacinar depender da avaliao do risco-benefcio (vide texto).

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Captulo 10
Vacinas contra Ttano e Difteria dT e DT 1. Introduo

A vacina antitetnica e antidiftrica a nica vacina de uso rotineiro na gestante sendo indicada como imunizao primria ou como reforo, no intuito de prevenir o ttano neonatal pela transferncia passiva transplacentria de anticorpos da me para o feto. A incidncia e gravidade das reaes adversas causadas pela vacina dupla bacteriana, particularmente reaes locais, podem ser influenciadas pelo nmero anterior de doses aplicadas, nvel prvio de antitoxina, tipo e quantidade do adjuvante, via e mtodo de administrao da vacina, presena de outros antgenos na preparao escolhida e talvez pela concentrao do toxide ou pela presena de organomercuriais pesados usados como preservativo. 2. Composio A vacina dupla bacteriana composta pelos toxides tetnico e diftrico adsorvidos em hidrxido de alumnio, tendo o timerosal como conservante. A apresentao do tipo infantil (DT) diferencia-se do tipo adulto (dT) pela concentrao da dose imunizante do toxide diftrico: 2UI/ml (por dose) na vacina tipo infantil (especificamente utilizada para a vacinao de crianas de 2 meses a 6 anos e 11meses que tenham contra-indicao mdica formal de receber o componente pertussis) e 0,5UI/ml (por dose) na vacina tipo adulto(indicado a partir dos sete anos de idade). Ambas as apresentaes contm 2 UI/ml por dose do toxide tetnico. Atualmente a apresentao do toxide tetnico puro (TT) no est disponvel no mercado. 3. Contra-indicaes e precaues gerais 3.1.Contra-indicaes: - A ocorrncia de reao anafiltica ou eventos neurolgicos subseqentes aplicao da vacina dupla bacteriana constitui contra-indicao absoluta para administrao de outras doses dessa vacina. 3.2. Precaues: - Se ocorrer uma reao local grave compatvel com reao tipo Arthus, importante observar o intervalo de 10 anos aps a aplicao da ltima dose da vacina para se fazer a dose de reforo. - Doenas agudas febris moderadas ou graves recomendam adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir a vacina as manifestaes da doena.. 4. Eventos adversos 4.1. Manifestaes locais As mais importantes reaes adversas so as que ocorrem no local de aplicao. Diversos estudos correlacionam o aumento de incidncia de reaes locais com o nmero de doses aplicadas, sendo que ambos os toxides diftrico e tetnico contribuem para a reatogenicidade local. Em geral, 50 a 85% dos receptores de doses de reforo apresentam dor e aumento da sensibilidade no local da vacina e em 25 a 30% pode ocorrer edema e eritema. Reaes locais mais significativas, tais como edema acentuado, so encontradas em menos de 2% dos vacinados. Geralmente essas reaes manifestam-se nas primeiras 2 a 8 horas aps a administrao da vacina e o quadro costuma ser mais intenso entre o 2 - 3 dia, quando pode haver incapacidade funcional transitria do membro em que foi aplicada, com melhora parcial no 4 dia e desaparecimento da sintomatologia ao final da 1 semana, sem seqelas.
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Os adjuvantes que contm alumnio, em produtos adsorvidos, podem teoricamente causar alteraes inflamatrias locais com maior freqncia que os toxides fluidos, devido ativao do sistema complemento e estimulao de macrfagos induzidos pelo adjuvante. A freqncia de reaes locais pode aumentar com a administrao subcutnea do toxide, sendo superior verificada com sua aplicao por via intramuscular. Injees subcutneas de toxides contando adjuvante com alumnio podem induzir o aparecimento de abscessos estreis no local em que a vacina foi aplicada, que raramente so dolorosos e pruriginosos. Os ndulos subcutneos resolvem-se em semanas a meses e dificilmente podem durar anos e necessitar de remoo cirrgica. Em alguns estudos, verificou-se a associao entre os nveis de antitoxina tetnica circulante e a intensidade das reaes locais: se o ttulo preexistente for elevado, a incidncia de reaes locais maior. H relatos de reaes locais muito intensas, como, por exemplo, edema que se estende do cotovelo at o ombro, aps a inoculao do toxide tetnico no deltide, particularmente em pessoas que receberam mltiplas doses dessa vacina. Essas pessoas possuem nveis de antitoxina srica mais elevados (de 2 a 160 UI/ml) do que os detectados naquelas que no apresentam reaes ou apresentam apenas reaes sistmicas leves. Admite-se que anticorpos pr-formados formam complexos com o toxide depositado, induzindo intensa resposta inflamatria (reao ou fenmeno de Arthus ou reao de hipersensibilidade do tipo III). Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de evoluo entre 4 e 6h, auto limitada e benigna e evolue bem aps alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele se observam bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que ao carem, deixam uma lcera profunda. Em alguns indivduos, o timerosal pode estar implicado na reao local (hipersensibilidade tardia tipo IV), porm um evento raro e ocorre se a vacina for administrada via subcutnea 4.1.1. Notificao e investigao V. Anexo 1. Notificar e investigar os casos com abscessos, reaes locais muito intensas ( edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura) e tambm o aumento exagerado da freqncia de reaes locais associadas eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). 4.1.2. Conduta V. Anexo 1. a)Tratamento sintomtico. b)Abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada. c)No h contra-indicao para a administrao de doses subseqentes. d)Se houver histria de reao local grave, condizente com reao tipo Arthus, a dose de reforo s poder ser administrada com um intervalo de 10 anos aps a aplicao da ltima dose. 5.2. Manifestaes Sistmicas 5.2.1. Manifestaes gerais Doses de reforo de dT associam-se com febre em 0,5 a 7% dos casos, sendo raramente observadas temperaturas superiores a 39C. A febre pode ou no acompanhar as reaes locais, quando a associao est presente as manifestaes locais so acentuadas, isto se observa nos indivduos com altas concentraes de
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antitoxina tetnica. Cefalia, irritabilidade, sonolncia, perda linfonodomegalia podem ocorrer, embora com menor freqncia. 5.2.1.1. Notificao e investigao Desnecessrios. 5.2.1.2. Conduta
a)Tratamento sintomtico.

do

apetite,

vmitos

b)Avaliao do caso para afastar patologia concomitante c) No h contra-indicao para doses subseqentes 5.2.2. Reaes de hipersensibilidade Nos EUA, de 1991 a 1995 foram relatadas 1,6 reaes alrgicas importantes (estridor, broncoespasmo ou anafilaxia) por milho de doses distribudas de dT (1,6/1.000.000). Pode haver reao local grave compatvel com reao do tipo Arthus (hipersensibilidade tipo III). 5.2.2.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos 5.2.2.2. Conduta Tratamento adequado da reao anafiltica (V. Anexo 1) . Em caso de anafilaxia ha contra-indicao de doses subseqentes. Em situaes de risco estes indivduos devero receber imunizao passiva 5.2.3. Neurolgicas A neuropatia do plexo braquial relaciona-se com a aplicao de doses repetidas do toxide tetnico, de que resulta a formao de imunocomplexos, responsveis pela reao inflamatria que se instala, de modo semelhante ao que se observa com a administrao do soro antitetnico. Sua incidncia de 0,5- 1 caso/ 100.000 vacinados e manifesta-se dentro de 1 ms da administrao do toxide tetnico (2-28 dias).. A plexopatia pode estar presente no mesmo lado ou do lado oposto injeo da vacina e, algumas vezes pode ser bilateral. Caracteriza-se por um quadro doloroso constante, profundo e freqentemente severo na regio superior do brao e cotovelo seguido de fraqueza e atrofia muscular proximal, aps alguns dias ou semanas. A perda da sensibilidade pode acompanhar o dficit motor, mas em geral menos notada. Contudo a mononeuropatia, definida como disfuno limitada da rea inervada por um nervo perifrico, no se correlaciona especificamente vacina dupla bacteriana, podendo ocorrer quando outros agentes forem administrados inadvertidamente (tcnica incorreta ou variante anatmica do trajeto nervoso). O dano nervoso resulta da irritao qumica ou ao txica da soluo injetada resultando em processo inflamatrio e fibrose locais, existindo, portanto, um perodo de latncia entre a administrao do injetvel e a apresentao clnica. Por exemplo: leso do nervo radial decorrente da injeo profunda no msculo deltide resultando em queda do punho.
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A Sndrome de Guillain Barr (SGB), tambm conhecida como polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao segmentar, edema, infiltrao linfocitria intersticial e perivenosa com dissociao albuminocitologica no liquido cefalorraquidiano (proteinorraquia com discreto aumento de linfcitos). A estimativa de ocorrncia da SGB aps a administrao do toxide tetnico de 0,4/1.000.000 doses distribudas. Os sintomas aparecem normalmente de 5 dias a semanas aps o inicio da vacina. O paciente apresenta febre, cimbras, formigamentos e parestesias que evoluem para dficit motor de intensidade varivel iniciando geralmente nos membros inferiores e se estendendo para os superiores.O dficit motor e simtrico homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular e ausente ou discreta. A sndrome evolui em 12 a 15 dias quando comea a regresso dos sintomas. O perodo de convalescena dura de uma a duas semanas e as seqelas so raras. desconhecido at o momento, se a vacina dupla bacteriana pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia, associada ou no com vacina. 3.2.4. Notificao e investigao Sim. 3.2.5. Conduta a) Avaliao por neurologista. b) Contra-indicao aplicao de doses subseqentes. c) Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.

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QUADRO 10.1 EVENTOS ADVERSOS APS VACINA CONTRA TTANO E DIFTERIA

EVENTO ADVERSO
- Local - Dor, edema, eritema

DESCRIO
1o.dia

TEMPO APLICAO/EVENTO

FREQUNCIA
1 / 2 a 1/4 doses -Aumenta com repetio das doses

CONDUTA
-Notificar e investigar reaes muito intensas a ou surtos. - Manter esquema, exceto se reao tipo Arthus (obedecer intervalo de 10 anos) -V. Anexo 1.

EXAME

-Gerais

-Febre, irritabilidade,

cefalia, 24-48 horas

1/14 a 1/200 doses

-No notificar - Tratamento sintomtico - Manter esquema

sonolncia, perda do apetite e vmito -Reao anafiltica -V. Anexo 1. -Menos geralmente minutos -Sndrome Guillain-Barr de -Paralisia ascendente, dissociao albuminocitolgica no lquor -Neurite do Plexo Dor, fraqueza e atrofia - 2-28 dias 0,5-1,0/1.000.000 cotovelo (s) flcida - 5 dias 6 semanas -Extremamente de 2 horas, 30 1,6/1.000.000 doses

-Notificar e investigar -Contra-indica doses subseqentes. Usar imunizao passiva, em situaes de risco. V. Anexo 1. rara -Notificar e investigar. -Tratamento especializado. -Contra-indica doses subsequentes. -Notificar e investigar. -Avaliao neurolgica. -Contra-indica doses subsequentes -Investigao clnica laboratorial especializada. -DEM e (0,4/1.000.000 doses)

primeiros

Braquial (Plexopatia) muscular em brao(s)/

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Captulo 11 Vacina contra a Influenza - INF

1. Introduo A vacina contra a influenza (gripe) tem um perfil de segurana excelente sendo utilizada no Brasil em estratgia de campanha anual para a populao com 60 anos ou mais e nos CRIES, para adultos e crianas acima de 6 meses, em situaes clnicas especiais. As vacinas contra influenza utilizadas no Brasil so inativadas contendo vrus mortos, fracionados ou em subunidades no podendo portanto causar influenza (gripe). Quadros respiratrios simultneos podem ocorrer sem relao causa-efeito com a vacina. 2. Composio So obtidas atravs de culturas de vrus em lquido alantide de embries de galinha, contendo 15 mcg de dois subtipos de sorotipo A e 15 mcg de uma cepa de sorotipo B. Variam anualmente conforme a identificao das cepas circulantes. Na sua composio entram ainda, antibiticos, como a neomicina ou polimixina e timerosal como conservantes. 3. Precaues e contra-indicaes gerais 3.1. Contra-indicaces: A vacina inativada contra influenza est contra-indicada em pessoas com histria de alergia severa protena do ovo de galinha, assim como a qualquer componente da vacina. Desta forma, reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contra-indicam doses subseqentes. 3.2. Precaues: Em doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena. 4. Eventos adversos 4.1. Manifestaes locais Manifestaes locais como dor no local da injeo, eritema e endurao ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Os abscessos geralmente encontram-se associados com infeco secundria ou erros de tcnica de aplicao. 4.1.1. Notificao e investigao Notificar e investigar casos como abscesso quente, reaes locais muito extensas com limitao de movimentos ou surtos de reaes locais que podem estar associados a erro de tcnicas ou lote vacinal.

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4.1.2. Conduta a) Analgsico, se necessrio; b) Eventos locais graves e abcessos devem ser avaliados pelo mdico assistente; c) No h contra-indicao para administrao de doses subseqentes.

4.2. Manifestaes sistmicas Febre, mal estar e mialgia que podem comear 6 a 12 horas aps a vacinao e persistir por um a dois dias. Estas manifestao so mais freqentes em pessoas que no tiveram contato anterior com os antgenos da vacina. 4.2.1. Notificao e investigao No h necessidade, pois na grande maioria so reaes benignas e autolimitadas. 4.2.1. Conduta a) Tratamento sintomtico; b) Avaliar o caso para afastar outros diagnsticos diferenciais; c) No h contra-indicao formal para doses subseqentes. 4.2.1 Reaes de hipersensibilidade Reaes anafilticas (hipersensibilidade do tipo I de Gell e Coombs) so raras com a vacina contra influenza e podem ser devidas hipersensibilidade a qualquer componente da vacina principalmente as protenas residuais do ovo de galinha. Reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contra-indicam doses subseqentes. 4.2.1.1 Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.1.2. Conduta a) Tratamento rpido e adequado (ver anexo I); b) Existe contra-indicao formal para doses subseqentes. Em situaes epidemiolgicas especiais de risco, deve ser avaliada a sua aplicao. 4.2.2. Manifestaes Neurolgicas 4.2.2.1. Sndrome de Guillain Barr- SGB uma enfermidade bastante rara que se caracteriza por polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao segmentar, edema, infiltrao linfocitria intersticial e perivenosa com
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dissociao albuminocitolgica no lquido cefalorraquidiano (hiperproteinorraquia com discreto aumento de linfcitos). O paciente apresenta febre, formigamento e parestesias que evoluem para dficit motor de intensidade varivel, comeando geralmente nos membros inferiores e se estendendo para os membros superiores. O dficit motor simtrico, homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular ausente ou discreta. A sndrome evolui em 12 a 15 dias, quando comea a regresso dos sintomas. O perodo de convalescena dura de 1 a 2 semanas. As seqelas so raras. Mais da metade dos pacientes descreve uma infeco viral antecedente. So mais comuns as infeces do trato respiratrio e o restante trata-se principalmente de infeces gastrointestinais. Enterite causada por cepas especficas do Compylobacter jejuni a doena desencadeante em at 18% dos casos. Certas infeces virais como as causadas por citomegalovrus e Epstein-Barr so fortemente associados SGB. Mais raramente algumas vacinas de vrus vivos atenuados ou mortos, procedimentos cirrgicos e processos malignos tambm podem anteceder SGB, geralmente os sintomas aparecem entre 7 a 21 dias at 6 semanas aps exposio ao possvel agente desencadeante. Muitos estudos vm sendo realizados sobre as possveis causas da SGB, no entanto, nenhum comprovou a relao dos raros casos com o uso da vacina contra influenza. desconhecido at o momento se a vacina da influenza pode aumentar o risco de recorrncia da SGB em indivduos com histria pregressa desta patologia. 4.2.2.2. Notificao e investigao Notificar e investigar todo o indivduo que desenvolver quadro neurolgico compatvel com a SGB de 7 dias at 6 semanas aps receber a vacina contra a influenza. 4.2.2.3. Conduta a) Avaliao e acompanhamento neurolgico dos casos. b) Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.

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Quadro 11.1 EVENTOS ADVERSOS PS-VACINAL CONTRA A VACINA INFLUENZA (Gripe)

Tempo decorrente Evento adverso Descrio Aplicao/ Evento Frequencia Conduta Observao

Locais

Dor local Eritema Endurao

1-2 dias aps 10-64% dos a vacinao vacinados durando 48 horas

Manifestaes Febre. gerais Mialgias. Cefalia. Sintomas flu-like leves

6-12 horas _ aps a vacinao durando 48 horas Reaes Urticria, sibilos, Menos de 2 _ anafilticas laringoespasmo, horas aps a edema de lbio, aplicao da hipotenso arterial e vacina choque Sndrome de Polirradiculoneurite 7-21 dias at _ Guillain-Barr inflamatria com 6 semanas (SGB) leso de aps a desmielinizalo, vacinao parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel

Notificar e investigar abscesso quente e reaes locais muito extensas com limitaes de movimento. Analgsicos, se necessrio Tratamento sintomtico. Afastar diagnsticos diferenciais.

No contra-indica doses subseqentes. Eventos locais graves devem ser avaliados pelo mdico.

No h contra-indicao formal para doses subseqentes.

Tratamento rpido e Contra-indicao formal adequado (ver anexo para doses subseqentes. 1). Notificar e investigar. Avaliar risco-benefcio da Acompanhamento revacinao. especializado.

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Captulo 12 Vacina contra Pneumococo 23 valente Pn23

1. Introduo A vacina pneumoccica polissacardica 23 valente utilizada no Brasil , com o propsito de imunizar pessoas com 60 anos de idade ou mais, residentes em instituies fechadas como asilos, casas geritricas, hospitais e casas de repouso. Nesta populao, a vacina aplicada em dose nica com apenas um reforo cinco anos aps a dose inicial. A vacina pneumoccica 23 valente bem tolerada e pouco reatognica, e os eventos adversos quando ocorrem, em geral, so leves, de curta durao e limitados ao local de aplicao da vacina. Reaes locais mais intensas so observadas com maior freqncia em dose de revacinao precoce, especialmente em pessoas com altos ttulos de anticorpos para o pneumococo. Esta vacina tambm est disponvel nos CRIES (Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais) para crianas a partir de 2 anos de idade e adultos, em situaes clnicas especiais que determinam maior risco de infeco invasiva pelo pneumococo.(Vide Manual do CRIE). 2. Composio uma vacina polivalente, preparada a partir de polissacardeos capsulares bacterianos purificados, contendo 23 sorotipos do Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Cada dose de 0,5 ml da vacina contm 0,025 mg de cada um dos seguintes sorotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Contm ainda fenol como conservante e soluo tampo isotnica composta de cloreto de sdio, fosfato de sdio dibsico, fosfato de sdio monobsico e gua para injeo. 3. Contra-indicaes e precaues gerais 3.1. Contra-indicao: - Reaes graves e de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina pneumoccica 23 valente contra-indicam dose subseqente. 3.2. Precaues gerais: -A carncia de estudos a cerca dos efeitos da vacina pneumoccica 23 valente sobre o feto o motivo pelo qual esta vacina no recomendada para gestantes, especialmente no primeiro trimestre de gestao. -Dose de reforo devem ser evitadas em pessoas vacinadas h menos de trs anos, pelo risco de desenvolver reaes locais e sistmicas. - Em doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.. 4. Eventos adversos 4.1. Manifestaes locais Vermelhido, endurao e dor no local da injeo, podem ocorrer em aproximadamente 30% a 50% das pessoas vacinadas. Em geral, essas manifestaes so leves e bem toleradas, com
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durao de 24 a 48 horas. De acordo com a literatura, os eventos locais so mais proeminentes em adultos jovens, mas sua gravidade diminui com a idade, de forma que pessoas mais idosas geralmente tm pouco ou nenhum desconforto local Reaes locais mais intensas (do tipo Arthus) tm sido relatadas aps revacinao precoce e parecem estar relacionadas presena de altos ttulos de anticorpos contra os sorotipos vacinais. Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor. O infiltrado afeta os tecidos profundos causando necrose. Na pele observam-se bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas. As crostas ao carem, deixam uma lcera profunda. Esta reao inicia-se vrias horas aps a imunizao, usualmente atinge um pico de 12 a 36 horas. So auto-limitadas e resolvem-se aps alguns dias.

4.1.1. Notificao e Investigao Notificar reaes locais graves, os casos de abscesso e surtos de reaes locais eventualmente associados a lote vacinal e/ou erro de tcnica. Manter sistema local de registro para verificao de surto. 4.1.2. Conduta a) Tratamento sintomtico ou segundo indicado para o caso (V. anexo 1). 4.2 Manifestaes Sistmicas 4.2.1. Manifestaes Gerais Febre baixa, astenia, mialgia, dor nas articulaes e cefalia, tambm podem ocorrer, embora raramente, em menos de 1% dos vacinados. Essas manifestaes so leves e transitrias, desaparecendo em aproximadamente 24 horas. 4.2.1. 1.Notificao e investigao No notificar. Investigar somente os casos graves ou surtos. Manter sistema local de registro para a verificao de surto. 4.2.1.2. Conduta a) Tratamento - sintomtico, se necessrio. V. Anexo 1. 4.2.2. Reaes de hipersensibilidade Anafilaxia e manifestaes alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um dos componentes da vacina. A anafilaxia ou reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, ocorre nas primeiras duas horas aps exposio ao alrgeno, mais freqentemente nos primeiros 30 minutos, apresentando-se com uma ou mais das seguintes manifestaes: urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque. 4.2.2.1- Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.2.2 Conduta: a) Tratamento especfico da anafilaxia (ver anexo 1 ). b) Contra-indica dose subseqente da vacina
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QUADRO 12.1 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA PNEUMOCOCO 23 VALENTE EVENTO ADVERSO Manifestaes locais -Eritema, endurao. dor, DESCRIO TEMPO DECORRENTE FREQUNCIA APLICAO/ EVENTO -1 dia 30% -50% Tratamento sintomtico (ver Manter sistema anexo 1 ). No notificar Manifestaes sistmicas -Febre >=38,5, mialgia, artralgia, cefalia, astenia. urticria, sibilos, laringoespasmo, edema de lbios, hipotenso e choque. 1 dia <1% local de registro para verificao de surto. Tratamento sintomtico (Ver Manter sistema anexo 1). 39,5C -Reao anafiltica - Nos primeiros 30 minutos at 2 horas. --Tratamento Anexo 1) -Notificar e investigar. imediato local de registro de surto. (V. Contra-indica dose subsequente. Notificar febre acima de para verificao CONDUTA Observao

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Captulo 13 Vacina Contra a Raiva Humana RC/RD (cultivo celular/diplide), RV (cultivo celular/vero), RG (cultivo celular/embrio de galinha)
1. Introduo A vacina contra a raiva em uso rotineiro no Brasil a partir de 2002 a vacina de cultivo celular. As vacinas de cultivo celular so produzidas por meio de cultura de tecidos isentos de tecido nervoso, as mais comuns so as de clula diplide humanas (human diplide cell vaccine-HDCV), de clulas Vero (purified vero cell vaccine-PVCV), de embrio de galinha (purified chick embrio cell vaccine-PCECV), e de embrio de pato (purified duck embrio vaccine-PDEV). Estas vacinas so mais imunognicas e menos reatognicas que a vacina Fuenzalida e Palacios, que cultivada em crebro de camundongos recm-nascidos e foi utilizada rotineiramente no Brasil at 2002. 2. Composio Toda vacina contra raiva de uso humano constituda por suspenso de vrus rbicos inativados e purificados: 2.1. Vacinas cultivadas em cultura de clulas: 2.1.1.Vacina produzida em clulas diplides humanas (human diploid cell vaccine-HDCV) - vrus da raiva cepa PM/WI 38-1503-3M cultivada sobre clulas diplide humana (fibroblastos humanos). Os vrus sofrem filtrao, ultrafiltrao e inativao pela -propiolactona. Contm 5% de albumina humana, fenolsufonftalena e sultato de neomicina (< 150g) - apresentada na forma liofilizada o diluente a gua estril. 2.1.2. Vacina purificada produzida em cultivo de clulas Vero (purified Vero cell vaccine PVCV) - cepa Pitman-Moore cultivada em rim de macaco verde afrianos, inativada pela prprio lactona. Possui maltose e albumina humana, o diluente cloreto de sdio a 4%. 2.1.3 Vacina purificada produzida em clulas de embrio de galinha (purified chick - embryo cell vaccine - PCECV) - CEPA Flury Lep-C25 desenvolvida em fibroblasto de embrio de galinha, inativa pela -propiolactona contm albumina humana e traos de neomicina, clortetraciclina e anfotericina B. 2.1.4 Vacina purificada produzida em embrio de pato (purified duck - embryo vaccine - PDEV) CEPA Pitman-Moore, inativada pela -propiolactona. Possui lactose, sucrose, timerosal, gelatina, L cytena, HCL, K2H, PO4 e NACL, o diluente gua destilada. 2.2. Vacinas cultivadas em culturas de tecido nervoso: 2.2.1. Vacina Fuenzalida & Palcios modificada - vacina produzida em crebro de camundongos recm-nascidos inoculados com a cepa Pasteur de vrus fixo, posteriormente os vrus so inativados pela -propiolactona, alto poder antignico e contm cerca de 2% de substncia nervoso. Observaes: a) A vacina em produo pelo Instituto Butantan - vacina cultivada em clulas Vero, no ter na sua composio albumina humana. b) imperiosa a leitura das bulas devido a possveis alteraes dos componentes da vacina.

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3. Contra-indicaces e precaues gerais: 3.1. Contra-indicaes : - No h contra indicao para a vacina anti-rabica devido a gravidade da doena que apresenta letalidade igual a 100%; 3.2. Precaues: - Em eventos adversos neurolgicos ou de hipersensibilidade grave, aps reavaliaco da necessidade da manuteno do tratamento profiltico, a vacina deve ser substituda por outra que no contenha albumina humana. Na impossibilidade de troca da vacina, administr-la sob tratamento especifico prvio. . raiva. 4. Manifestaes locais Caracterizadas por dor, prurido, edema, endurao, ppulas urticariformes, so relatadas em 15 a 25% dos vacinados. Outras manifestaes locais relatadas so: abscesso no local da injeo e linfadenopatia regional. Estas reaes so conseqncia da introduo da agulha e do contedo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema se deve a vasodilatao reativa, que favorece a absoro. O prurido e as ppulas urticariformes so conseqncias da liberao de histamina e serotoninas e outras substncias vasoativas O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas retculo endoteliais e dos macrfagos para eliminar os restos da vacina. Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto normalmente relacionados erro de tcnica. 4.1.1. Notificao e investigao No notificar. Investigar somente os casos graves de manifestaes locais e os surtos. Manter sistema local de registro para a verificao de surtos. 4.1.2. Conduta Avaliao clnica Tratamento com analgsico, se necessrio Compressas frias, se necessrio (vide anexo) No h contra-indicao para doses subseqentes. - Evitar o uso de lcool e exerccios fsicos exacerbados durante todo tratamento profiltico da

5. Manifestaes sistmicas 5.1. Manifestaes gerais Febre, mal-estar, cefalia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas so referidas de 10% a 20% dos casos, e podem ocorrer durante ou aps a administrao do esquema vacinal.

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5.1.1. Notificao e investigao No notificar. Investigar somente os casos graves e os surtos. Manter sistema local de registro para a verificao de surtos. 5.1.2. Conduta a)Tratamento sintomtico. b)No h contra-indicao para doses subseqentes. c)Afastar outros diagnsticos diferenciais. 5.2. Manifestaes de hipersensibilidade A incidncia destas reaes de onze casos para cada 10.000 vacinados. As manifestaes alrgicas so mais freqentes em indivduos que recebem doses de reforo para profilaxia da prexposio e reexposio aumentando para aproximadamente 6% dos vacinados. As manifestaes alrgicas tm sido associadas presena de albumina humana (conservante), alterada pela propiolactona substncia utilizada para a inativao do vrus. As manifestaes alrgicas mais freqentes so: exantema pruriginoso generalizado, urticria, artralgia, artrites, angioedema, e raramente anafilaxia. (vide anexo 1) 5.2.1. Notificao e Investigao Notificar e investigar todos os casos. 5.2.2. Conduta a)A maioria dos casos e revertida com o uso de anti-histamnicos, somente em casos espordicos h necessidade de uso de corticides ou adrenalina. b)Avaliar a necessidade da manuteno do esquema. c)Nas reaes leves ou moderadas fazer a vacina PVCV aps avaliao do caso e se necessrio sob uso de anti-histamnico. d)Nas reaes graves, incluindo a anafilaxia, havendo a necessidade de continuidade do tratamento ou em nova exposio de risco, substituir a vacina por outra com composio distinta das vacinas PVCV e HDCV( ambas contm albumina humana como conservante ). 5.3. Manifestaes neurolgicas As reaes neurolgicas ps vacinao contra a raiva podem ser centrais, perifricas ou mistas. Nas vacinas de cultivo de clulas isentas de tecido nervoso, usadas atualmente, a incidncia destes eventos muito baixa e a literatura refere um caso para cada 500.000 vacinados. A incidncia de acidentes neurolgicos quando se utiliza vacinas preparadas em tecido nervoso de um caso para 80.000 vacinados. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), at junho de 1990 foram registrados seis casos de reaes neurolgicas temporalmente associadas vacina produzida em cultivo de clula diplide humana. Quanto vacina produzida em cultivo de clula vero, apesar de no haver relato de casos, acredita-se que sejam semelhantes s da HDCV. Outro estudo publicado em Presse Med 1991 (Paris e Moulins), relata mais cinco casos de acidentes neurolgicos ps vacina anti-rbica cultivada em clula diplide humana. Apesar da baixa freqncia destes eventos, importante que se avalie e acompanhe todos os indivduos com sinais e sintomas inespecficos que podem estar relacionados com comprometimento do sistema nervoso.

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a - Fraqueza e parestesias - A OMS refere cinco casos. Destes, quatro evoluram sem seqela. Um paciente apresentou seqela do msculo deltide. b - Sndrome de Guillain-Barr - Polirradiculoneurite inflamatria com leso de desmielinizao segmentar, edema, infiltrao linfocitria intersticial e perivenosa com dissociao albuminocitolgica no lquido cefalorraquidiano (proteinorraquia com discreto aumento de linfcitos). Os sintomas aparecem normalmente de 5 dias a semanas aps o incio da srie vacinal. O paciente apresenta febre, cibras, formigamentos e parestesias, que evolui para dficit motor de intensidade varivel, comeando geralmente nos membros inferiores e se estendendo para os membros superiores. O dficit motor simtrico, homogneo e normalmente transitrio. A atrofia muscular ausente ou discreta. A sndrome evolui em 12 a 15 dias, quando comea a regresso dos sintomas. O perodo de convalescncia dura de uma a duas semanas. As seqelas so raras. A paralisia pode cursar com o comprometimento do bulbo o que caracteriza formas clnicas mais graves como predomnio de paralisias e complicaes respiratria (paralisia ascendente tipo Landry), tem sentido ceflico e ascendente das pernas ao tronco, braos, msculos do pescoo e crnio com o acometimento da face, lngua e outros msculos comandados pelo bulbo. H a necessidade de assistncia respiratria. d - Neurite - A neurite pode acometer um ou vrios feixes nervosos. Tem incio normalmente com febre alta e, em geral, paralisia temporria facial, oculomotora, glossofarngea e/ou dos nervos vagos. e - Encefalopatia - Encefalite perivascular. Os pacientes apresentam febre, lombalgia obnubilao, estupor, confuso mental, convulses e sintomas meningeos como rigidez de nuca, cefalia e vmitos. Outros sintomas como ataxia, atetose e outros movimentos involuntrios, indicam o comprometimento do cerebelo. H um caso relatado na literatura. f - Reao tipo esclerose mltipla - leucoencefalite desmielinizante recorrente semelhante a esclerose em placas. Um caso relatado. Os principais sintomas da esclerose mltipla dependem dos locais anatmicos envolvidos. Alguns sintomas relatados so diplopia, perda visual monocular, distrbio da marcha, fraqueza espstica das pernas, perda sensorial nas extremidades inferiores, espasticidade, perda da agilidade, ataxia cerebelar, problemas neuropsicolgicos que incluem depresso, labilidade emocional e alterao cognitiva. 5.3.1. Notificao e investigao: - Notificar e investigar todos os casos. Devido a raridade do evento a investigao tem como principal objetivo esclarecer o diagnstico etiolgico incluindo o diagnstico diferencial com a encefalite rbica. 5.3.2. - Conduta: - Avaliao e tratamento imediato e especfico das manifestaes neurolgicas. - Avaliar a necessidade da continuao do esquema, se necessrio, utilizar vacina isenta de albumina humana.

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Evento Adverso

Descrio

Notificar e Clnico No momento da aplicao e investigar os casos poucas horas aps. O eritema graves e surtos. dor, prurido, edema, endurao, ppulas pode diminuir de intensidade 15% a 25% dos Tratar com Local urticariformes ou desaparecer aps 6 a 8 vacinados. analgsicos e/ou horas surgindo aps nova compressas frias dose. se necessrio, manter esquema. No notificar. Clnico Febre, mal-estar, cefalia, nuseas, dor Durante ou aps o trmino do 10% a 20% dos Tratamento Manifestes gerais abdominal, dores musculares e tonturas esquema. vacinados. sintomtico. Manter esquema Notificar e Clnico Manifestaes tardias mais de 11/10.000 investigar os casos 2 horas aps a vacinao vacinados graves. exantema pruriginoso generalizado, urticria, geralmente 2 a 21 dias ps Nas Tratamento Hipersensibilidade artralgia, artrites, angioedema, e raramente vacina. Manifestaes revacinaes a especfico (vide anafilxia. imediatas - nos primeiros 30 incidncia anexo) minutos at 2 horas aps a aumenta para Na anafilaxia e vacina 6% reaes graves, substituir a vacina. Clnico, Notificar e neurolgico a 21 dias aps o inicio do 5 casos investigar todos os e Fraqueza e fraqueza e parestesias que podem acometer um 7 esquema vacinal. At 6 relatados casos. laboratorial parestesias ou mais membros e rea do corpo. semanas. at 1990 Tratamento visando especfico. diagnstico diferencial O paciente apresenta febre, cibras, Clnico, formigamentos e parestesias, que evolui para Notificar e neurolgico motor de intensidade varivel, investigar todos os e Sndrome de dficit comeando geralmente nos membros inferiores idem 3 casos at 199 casos. laboratorial Guillain -Barr e se estendendo para os membros superiores. O Tratamento visando dficit motor simtrico, homogneo e especfico. diagnstico normalmente transitrio. A atrofia muscular diferencial.
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QUADRO 13 Eventos Adversos ps-vacina contra Raiva Tempo decorrente da Freqncia aplicao

Conduta

Exames

ausente ou discreta.

Neurite

- inicia normalmente com febre alta e, em geral, paralisia temporria facial, oculomotora, 7 a 21 dias aps o incio do glossofarngea e/ou dos nervos vagos. esquema vacinal.

Encefalopatia

Os pacientes apresentam febre, lombalgia obnubilao, estupor, confuso mental, convulses e sintomas meningeos como rigidez de nuca, cefalia e vmitos.Outros sintomas como ataxia, atetose e outros movimentos involuntrios, indicam o comprometimento do cerebelo. H um caso relatado na literatura.

Clnico, Notificar e neurolgico investigar todos os e casos. laboratorial Tratamento visando especfico. diagnstico diferencial Clnico, neurolgico e Notificar e laboratorial todos os visando 7 a 21 dias aps o incio do 1 caso relatado investigar casos. diagnstico esquema vacinal. at 1990 Tratamento diferencial especfico.

Os principais sintomas dependem dos locais anatmicos envolvidos. So relatados diplopia, perda visual monocular, distrbio da marcha, fraqueza espstica das pernas, perda nas extremidades inferiores, 7 a 21 dias aps o incio do Reao tipo sensorial 1 caso relatado esclerose mltipla espasticidade, perda da agilidade, ataxia esquema vacinal. cerebelar, problemas neuropsicolgicos que incluem depresso, habilidade emocional e alterao cognitiva.

Clnico, neurolgico e Notificar e laboratorial investigar todos os visando diagnstico casos. diferencial Tratamento especfico.

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Captulo 14 Imunobiolgicos Disponveis nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais - CRIEs

Introduo O Ministrio da Sade h pouco mais de uma dcada tem investido na aquisio de produtos imunobiolgicos de moderna tecnologia e alto custo, disponibilizados nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIEs). O objetivo beneficiar uma parcela da populao brasileira que necessita destes imunobiolgicos por apresentar suscetibilidade aumentada s doenas contra as quais eles protegem e/ou risco aumentado de complicaes para si ou para outros. Estas circunstncias decorrem de motivos biolgicos (imunodepresso, asplenia, transplante e AIDS) ou por motivo de contato com pessoas imunodeprimidas (como profissionais de sade e conviventes de imunodeprimidos) ou por intolerncia aos imunobiolgicos comuns (alergia ou evento adverso grave) ou ainda por exposio inadvertida a agentes infecciosos (acidente profissional ou violncia contra a pessoa). Atualmente os imunobiolgicos distribudos pelos CRIEs so: Vacina inativada contra a poliomielite (VIP) Vacina contra a Hepatite B (HB) Vacina contra a Hepatite A (HA) Vacina contra a Varicela (VZ) Vacina contra a Influenza (INF) Vacina de polissacardeos contra o Pneumococo (Pn23) Vacina conjugada contra o Pneumococo (Pnc7) Vacina conjugada contra o Haemofilus influenzae de tipo b (Hib) Vacina trplice bacteriana, contra difteria, ttano e coqueluche acelular (DTPa) Vacina dupla tipo infantil (DT) Vacina conjugada contra o meningococo C (MncC) Imunoglobulinas humanas hiperimunes especficas contra ttano (IGHT), hepatite B (IGHHB), raiva (IGHR) e varicela-zoster (IGHVZ) Os eventos adversos associados a algumas desses imunobiolgicos, tais como as vacinas contra Hepatite B, DT, Pneumococo (PS23v) e Influenza j foram abordadas nos captulos especficos deste manual. Trataremos aqui, sucintamente, dos eventos adversos associados s demais vacinas que, de resto, costumam ser de pequena intensidade e repercusso, cujo tratamento, notificao e investigao so abordados no anexo 1 deste manual. Recomendamos aos interessados em saber detalhes das indicaes dessas vacinas que consultem o Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. 14.1. Vacina inativada contra a poliomielite Contm vrus inativados da poliomielite dos tipos 1, 2 e 3, de elevada potncia imunognica. Indicada a partir dos dois meses de idade, geralmente usada por via IM, podento ser aplicada tambm por via SC. No h limite de idade para sua aplicao. Alm dos vrus contm 2fenoxietanol e formaldedo, alm de traos de neomicina, estreptomicina e polimixina B.

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Sua utilizao nos CRIEs est relacionada a pacientes imunodeprimidos e conviventes de imunodeprimidos. Est indicada para crianas menores de cinco anos que convivem com pacientes com AIDS e para adultos ps transplante de medula ssea, por exemplo. 14.1.1. Eventos adversos Locais: eritema (<3%), endurao (<12%) e dor (<30%), geralmente de intensidade leve. Sistmicos: raramente febre. Alrgicos: anafilaxia rara. 14.2. Vacina contra a hepatite A Contm vrus da hepatite A inativados, hidrxido de alumnio e albumina bovina. Indicada a partir de um ano de idade, utilizada por via IM. No h limite de idade para sua aplicao. Sua utilizao nos CRIEs est relacionada a pacientes com hepatopatia ou doenas que possam evoluir para hepatopatia e algumas subpopulaes, como os portadores de trissomia, por exemplo. 14.2.1. Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor, todos de intensidade leve, em menos de 25% das crianas e 60% dos adultos. Sistmicos: cefalia, mal estar geral, fadiga e febre relatados em aproximadamente 15% dos vacinados, mais freqentes em adultos. Alrgicos: Anafilaxia rara. 14.3. Vacina contra a varicela. Contm vrus Varicela-Zster, atenuados, derivados da cepa OKA e traos de neomicina e gelatina. Est indicada a partir de 12 meses de idade sendo utilizada por via SC. No h limite de idade para sua aplicao. Sua utilizao nos CRIEs est relacionada a proteo de crianas expostas em ambientes hospitalares, a profissionais de sade, a pessoas que convivem com imunodeprimidos, a pessoas que fazem uso prolongado de cido acetil saliclico e em pessoas com doenas que podem conduzir a imunodepresso, desde que atendidas algumas condies especficas para sua utilizao. 14.3.1 Eventos adversos A vacina contra varicela bem tolerada em individuos imunocompetentes; imunodeprimidos podem apresentar eventos adversos mais intensos, embora raramente graves. 14.3.1.1. Em indivduos imunocompetentes Locais: eritema, endurao e dor em 20% das crianas e aproximadamente 30% dos adultos. Em alguns casos, podem se observar de 2 a 4 vesculas no local da injeo. Sistmicos: febre (<15%); exantema similar ao da varicela (< 10%), com menos de 10 vesculas, ocorrendo de 7 a 21 dias aps a vacinao. Embora a transmissibilidade possa ocorrer apenas em raros casos, deve-se evitar o contato entre o vacinado com exantema e o imunodeprimido. Herpes Zoster infrequente aps a vacinao. Alrgicos: anafilaxia rara.

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14.3.1.2 Em indivduos imunocomprometidos Locais: semelhante aos que ocorrem em imunocompetentes. Eritema, endurao e dor em 20% das crianas e aproximadamente 30% dos adultos. Em alguns casos, podem se observar de 2 a 4 vesculas no local da injeo. Sistmicos: Exantema similar ao da varicela, intensidade e risco aumentam conforme a intensidade da imuodepresso, podendo chegar a 50% dos vacinados em quimioterapia. Nestes casos a evoluo pode ser arrastada. A transmissibilidade do vrus vacinal maior entre crianas leucmicas vacinadas. Presena de mais de 50 leses vesiculares ou exantema com mais de sete dias de durao so indicativos de teraputica antiviral com aciclovir. Herpes zoster mais comum do que em imunocompetentes, mas muito menos freqente do que aps a doena natural. Alrgicos: anafilaxia rara. 14.4. Vacina conjugada contra o Pneumococo 7-valente. Contm polissacardeos de 7 dos 90 sorotipos de pneumococos conjugados a uma protena carreadora. Indicada a partir dos 2 meses de idade, deve ser aplicada por via IM. Nos CRIEs o limite superior de idade para seu uso de 5 anos. Sua utilizao nos CRIEs est relacionada proteo de crianas particularmente susceptveis a doenas invasivas pelo pneumococo, em particular indivduos com asplenia e doenas relacionadas, mas tambm outros grupos com imunodepresso, tais como pacientes com infeco pelo HIV, cncer e em terapia imunossupressora; tambm est indicada em pacientes com debilidade devido a outras doenas de base (cardiopatias, pneumopatias e nefropatias crnicas graves, doenas metablicas graves). 14.4.1. Eventos adversos Locais: Rubor, endurao e dor de intensidade leve. Sistmicos: Irritabilidade, sonolncia e choro excessivo so descritos, porm de intensidade leve. Alrgicos: Anafilaxia rara. 14.5. Vacina conjugada contra o Haemophilus influenzae de tipo b Contm polissacardeos (PRP) conjugados a protenas carreadoras. Indicada a partir a partir dos 2 meses de idade, por via IM. Nos CRIEs o limite superior de idade para seu uso de 19 anos, exceto para transplantados de medula ssea, quando no h limite. 14.5.1. Eventos adversos Locais: geralmente limitados s primeiras 24 horas aps vacinao apresentando eritema, endurao e dor em <10% dos vacinados. Sistmicos: febre, irritabilidade e sonolncia em <10%. Alrgicos: anafilaxia rara. 14.6. Vacina trplice bacteriana acelular Contm toxides diftrico e tetnico e componentes purificados da bactria Bordetella pertussis. Na composio da vacina, a toxina pertussis inativada est sempre presente em associao a um nmero varivel de outros componentes da bactria, dependendo do laboratrio produtor. Contm tambm sais de alumnio como adjuvante, alm de conservantes. Pode ser feita em menores de 7 anos, a partir dos 2 meses de idade, por via IM. No recomendada a partir de 7 anos.
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Sua utilizao nos CRIEs ocorre principalmente em substituio vacina DTP celular em caso de convulso ou episdio hipotnico hiporresponsivo aps dose anterior desta vacina. Tambm est indicada para crianas com doenas neurolgicas crnicas e para crianas com risco de descompensao devido a febre, tais como cardiopatas e pneumopatas graves e recm nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou < 1000g) 14.6.1. Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor so menos freqentes e mais leves que com a vacina DTP celular. Sistmicos: febre baixa pode ocorrer, mas febre elevada, convulses febris, choro prolongado e episdios hipotnico hiporresponsivos so bem menos freqentes quando comparados vacina DTP celular. Alrgicos: anafilaxia rara. 14.7. Vacina conjugada contra o Meningococo C Contm polissacardeos da cpsula do menigococo C conjugados ao toxide tetnico ou CRM197 e hidrxido de alumnio como adjuvante. Pode ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via IM. No h limite superior de idade para sua aplicao. Sua utilizao nos CRIEs est relacionada principalmente a condies de particular suscetibilidade ao meningococo, como asplenia e deficincia congnita do complemento. 14.7.1. Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor. Sistmicos: febre baixa e irritabilidade. Alrgicos: anafilaxia rara. 14.8. Imunoglobulinas humanas. Todas as imunoglobulinas disponveis nos CRIEs tm a mesma proporo de seus diversos componentes: uma soluo de imunoglobulinas a 16,5%, destes 95% de imunoglobulina G e 5% de traos de outras imunoglobulinas e demais protenas sricas. Essas protenas so obtidas do plasma de doadores. A diferena entre as vrias preparaes consiste na concentrao especfica de anticorpos para doenas determinadas, para os quais os doadores tem imunidade prvia. Podem ser usadas a partir do nascimento por via IM, sem limite superior de idade para sua aplicao. Sua utilizao nos CRIEs est principalmente relacionada a: reaes de hipersensibilidade a doses anteriores de soro heterlogo, no caso das imunoglobulinas antitetnica e anti-rbica; algumas formas de exposio de indivduos susceptveis a hepatite B, no caso da imunoglobulina antihepatite B; e a exposio de imunodeprimidos varicela no caso da imunoglobulina antivaricela zoster. 14.8.1. Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastro -intestinais, mal estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: Anafilaxia rara.

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Captulo 15 Vacinas de uso restrito (Contra Meningococos dos sorogrupos A e C, Meningococos dos sorogrupos B e C e Contra Febre Tifide) Vacinas contra Meningococos dos sorogrupos A e C
1. Introduo A utilizao de vacinas, no caso da doena meningoccica, deve sempre ser avaliada considerando-se cada situao epidemiolgica, uma vez que os imungenos so sorogrupos especficos e no conferem imunidade prolongada. As vacinas contra meningococo normalmente tm por base a reao imunognica do hospedeiro ao polissacardeo capsular dos meningococos e, portanto, so sorogrupos especficos. No Brasil, as vacinas contra o meningococo A, B e C no esto disponveis na rotina dos servios de sade, sendo indicadas em situaes especficas de surtos, quando, aps anlise do sorogrupo predominante, h deciso conjunta das trs esferas ( SMS, SES, CGPNI / SVS ), visando a indicao correta da vacina especfica. A vacina contra meningococo A / C uma vacina constituda por polissacardeos capsulares purificados dos meningococos dos sorogrupos A e C, pouco reatognica e bem tolerada. A eficcia em adultos alta, porm baixa no grupo etrio abaixo de dois anos. 2. Composio As vacinas antimeningoccicas A/C so apresentadas sob forma isolada (A ou C) ou combinada (A+C) e contm 50 mcg do polissacardeo capsular purificado correspondente a cada sorogrupo. 3. Eventos adversos 3.1. Manifestaes locais Algumas pessoas podero apresentar manifestaes locais, com dor, edema e eritema local com durao de 1 a 2 dias. 3.1.1. Notificao e Investigao Nos casos de abscesso, reao local grave, surto de reaes locais eventualmente associveis a lote vacinal e / ou erro de tcnica. (V. anexo 1). 3.1.2. Conduta a) Tratamento sintomtico ou segundo indicado para o caso. b) No h contra-indicao para admnistrao de doses subsequentes. 3.2. Manifestaes sistmicas As manifestaes sistmicas so leves e pouco frequentes, consistindo principalmente de febre baixa, com incio at 48 horas aps a aplicao da vacina e persistindo por 24 a 48 horas. Cefalia, irritabilidade ou sonolncia, principalmente em crianas.

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3.2.1. Notificao e investigao No h necessidade, exceto nas situaes de elevada incidncia dessas manifestaes (surtos). V. Anexo 1. 3.2.2. Conduta a) Tratamento - sintomtico, se necessrio. b) No h contra-indicao para as doses subsequentes, se indicadas. 3.3. Reaes de hipersensibilidade graves: Reaes alrgicas tm sido raras. 3.3.1- Notificao e investigao: Notificar e investigar todos os casos. 3.3.2 Conduta: a) Tratamento : tratamento especfico da anafilaxia ( ver anexo 1 ). b) Contra-indica doses subseqentes da vacina.

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QUADRO 15.1 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA MENINGOCOCO A/C

EVENTO ADVERSO -Eritema

DESCRIO

TEMPO APLICAO/EVEN TO

FREQUNCIA

CONDUTA

EXAME

-Vermelhido menor que 2,5 cm

-1o. dia

1/3,3 doses

Compressa no local anexo 1 ).

( ver

-Eritema intenso -Dor -Edema eritema -Sonolncia, hipoatividade -Febre >=38,5 -Reao anafiltica

-Vermelhido maior que 2,5 cm -V. Anexo 2 e -DEM

-DEM -DEM -DEM

1/8,3 doses doses 1/7,1 doses 1/11 doses 1/56 doses

DEM DEM DEM

Uso de anti-trmico. -Notificar e investigar. -Contra-indica subsequentes. -V. Anexo 1 doses

-V. Anexo 2

- Nos primeiros 30 -1 caso descrito minutos at 2 horas. na literatura

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Vacina contra Meningococos dos sorogrupos B e C

1. Introduo Os eventos adversos aps vacina contra o meningococo B e as incidncias descritas neste captulo foram baseados em 17 estudos realizados, envolvendo cerca de 9 milhes de pessoas, sendo 16 prospectivos e um retrospectivo, 3 com grupo controle e seis com vigilncia ativa. Quanto idade, foram estudados desde crianas com trs meses de idade at adultos. As diferentes metodologias utilizadas nos diversos estudos dificultam a determinao precisa da frequncia dos eventos. Para muitos dos eventos notificados impossvel saber se so reaes adversas vacina ou eventos coincidentes. Mas, de modo geral, verifica-se que uma vacina pouco reatognica e bem tolerada. 2. Composio constituda de protenas purificadas da membrana externa do meningococo B, conjugadas com polissacardeos capsulares do meningococo C e adsorvidos em gel de hidrxido de alumnio, tendo o timerosal como preservativo. 3. Eventos Adversos 3.1. Manifestaes locais Sendo uma vacina que contm adsorvente, a sua aplicao relativamente dolorosa. A dor aparece no 1 dia, descrita com frequncia de 1/1,6 vacinados, com durao mdia de trs dias. Em 1/ 200 dos vacinados tem durao superior a sete dias . Dor e tumefao em 1/20 vacinados , rubor local em 1/7,2 e endurao em 1/54 ; abscessos e linfadenite foram referidos com freqncia muito baixa . 3.1.1. Investigao e notificao Notificar e investigar os casos de reaes locais muito intensas e / ou duradouras e tambm o aumento exagerado da ocorrncia de algumas reaes ( surtos ) Ver anexo 1. 3.1.2. Conduta ( Ver anexo 1). a) Tratamento sintomtico. b) Compressas frias. c) Os abscessos devem ser avaliados quanto necessidade de antibiticoterapia. d) No h contra-indicao para administrao de doses subsequentes.

3.2. Manifestaes sistmicas 3.2.1. Manifestaes Gerais A febre a mais comum das manifestaes gerais, ocorrendo em aproximadamente 1/ 4,3 dos vacinados, na maioria das vezes nas primeiras 48 horas aps a vacinao e geralmente moderada, mas s vezes elevada. Pode aparecer nos primeiros 15 minutos em 1/30.002, nos primeiros 30 minutos em 1/8.321, nos primeiros 45 minutos em 1/6.500, na primeira hora em 1/6.142 e nas primeiras 3 horas em 1/3.074 vacinados. Em cerca de 2/3 dos casos dura apenas um dia e em cerca de 20% mais de trs dias.
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Foi descrita como sndrome de reao sistmica precoce (SRSP) o aparecimento dentro de 3 horas aps a aplicao da vacina de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tremores, calafrios, febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos. A cefalia ocorre em 1/13 vacinados e pode estar associada com febre e vmitos.
3.2.1.1. Notificao e investigao.

Notificar e investigar apenas os casos de SRSP.

3.2.1.2. Conduta

a) Medicamentos sintomticos. O quadro fugaz e de evoluo benigna. b) No h contra-indicao para doses subsequentes. Nos casos de SRSP, recomenda-se a utilizao de antitrmico profiltico. 3.2.2. Episdio Hipotnico-hiporresponsivo(EHH) O EHH caracteriza-se por quadro clnico de palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos de instalao sbita, que pode ocorrer at 48 horas aps a aplicao da vacina. Essa sndrome foi relatada na frequncia de 1/82.953 e 1/414.000 vacinados. 3.2.2.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. ( V. Anexo 1) . 3.2.2.2. Conduta a) Observao rigorosa at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas. b) Adotar medidas apropriadas, quando ocorrer hipotenso, cianose ou depresso respiratria. V. Anexo 1. 3.2.3. Manifestaes neurolgicas Foram notificados casos de convulses febris, na freqncia de 1/80.000 doses aplicadas, convulses afebris em 1/500.000, e ataxia cerebelar associada temporalmente aplicao da vacina em aproximadamente 1/680.000 doses aplicadas. Essas manifestaes ocorreram nas primeiras 72 horas aps a aplicao da vacina, e tiveram boa evoluo. 3.2.3.1. Notificao e investigao Todos os casos devero ser notificados e investigados. Realizar investigao neurolgica de todos os casos, com a finalidade de esclarecer se o quadro foi causado pela vacina ou por outra natureza ou doena infecciosa. 3.2.3.2. Conduta a)Tratamento apropriado da convulso. V. Anexo 1 b)Contra- indica doses subsequentes. 3.2.4. Manifestaes hematolgicas Foram notadas manifestaes purpricas associadas temporalmente aplicao da vacina, no local de aplicao ou disseminadas, na frequncia mdia de 1/38.850 doses aplicadas. 3.2.4.1. Notificao e investigao Todos os casos devero ser notificados e investigados.
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3.2.4.2 .Conduta
a) Nas manifestaes locais, sem outros sintomas, apenas observao. Nas formas

disseminadas, solicitar avaliao do hematologista. b) Nas formas disseminadas, as doses subsequentes esto contraindicadas. 3.2.5. Manifestaes de hipersensibilidade Foram notificados casos de urticria, na frequncia mdia de 1/19.638 doses aplicadas, edema de Quinck com frequncia de 1/37.091 e de 1/95.802, choque anafiltico de 1/500.000 e 1/910.117.No houve relato de eventos adversos nas crianas alrgicas ao timerosal que foram vacinadas. 3.2.5.1. Notificao e investigao Todos os casos devero ser notificados e investigados. 3.2.5.2. Conduta a) Tratamento adequado da reao alrgica apresentada ( ver anexo 1 ). b) Nos casos de urticria, edema de Quink e choque anafiltico, estar contra-indicado doses subsequentes. c) Nos casos de alergia ao Timerosal no h contra-indicao da vacinao ( Ver anexo 1 ).

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QUADRO 15.2 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA MENINGOCOCO B/C ( 1 ) EVENTO ADVERSO -Dor, tumefao, endurao, rubor -Abscessos linfadenites e -DEM -Primeiros dias -Raros DESCRIO TEMPO APLICAO/EVENTO -1o.dia 1/1,6 evento. a 1/54, -Notificar e investigar reaes do muito intensas ou surtos. No contra-indica doses subsequentes. V. Anexo 1. -Notificar e investigar. -Tratamento -No local ou doses sistmico, como indicado. contra-indica subsequentes. dependendo FREQUNCIA CONDUTA EXAME

QUADRO 15.3 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA MENINGOCOCO B/C ( 2 ) EVENTO ADVERSO -Febre -Temperatura >37,5 Em 2/3 dos casos dura 1 dia, em 20% mais de 3 dias. -Cefalia -Pode ser intensa, -Primeiras 72 horas 1/13 doses -Medicamentos sintomticos. -No h contra-indicao para doses subsequentes. 1/3.074 -Notificar e investigar. -Utilizar sintomticos. -No h contra-indicao para doses subsequentes. Antitrmico profiltico. medicamentos muitas vezes associada a febre e vmitos -Sndrome reao sistmica precoce de -Aparecimento de um At 3 horas ou mais dos seguintes sinais tremores, vmitos, prostrao, e sintomas: calafrios, sonolncia, cianose axilar DESCRIO TEMPO APLICAO/EVEN TO 15 minutos at as 1/4,3 (mdia) -Medicamentos sintomticos. -No h contra-indicao para doses subsequentes. FREQUNCIA CONDUTA EXAME

-Geralmente moderada. primeiras 3 horas

febre, cefalia intensa,

perioral ou de dedos.
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QUADRO 15.4 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA MENINGOCOCO B/C ( 3 ) EVENTO ADVERSO -Convulses febris -Convulses afebris -DEM -V. Anexo 2 DESCRIO TEMPO APLICAO/E VENTO -Primeiras horas -Primeiras horas 72 1/500.000 72 1/80.000 -Notificar e investigar. - V. Anexo 1. -Notificar e investigar. - V. Anexo 1. -Contra-indica subsequentes. -Ataxia cerebelar -Instabilidade na marcha. -Primeiras horas 72 1/680.000 -Notificar e investigar. -Medicao sintomtica. -Contra-indica subsequente. -Episdio hipotnico-Palidez, diminuio ou -At 48 horas desaparecimento muscular do e 1/82.953 1/414.000 a -Notificar e investigar. -Tratamento de acordo com cada caso, em geral apenas sintomtico. - V. Anexo 1. dose -DEM doses -Neurolgico. -Neurolgico FREQUNCI A CONDUTA EXAME

hiporresponsivo tnus

diminuio ou ausncia de resposta a estmulos, de instalao sbita.

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QUADRO 15.5 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA MENINGOCOCO B/C ( 4 )

EVENTO ADVERSO -Prpura -Exantema

DESCRIO

TEMPO APLICAO/EVE NTO

FREQUNCIA

CONDUTA

EXAME

-V. Anexo 3. -DEM

1/38.850 1/15.983

-Notificar e investigar. -Contra-indica doses subsequentes - Notificar e Investigar (diagnstico diferencial). No contra-indica doses subsequentes.

-Investigao

clnica

laboratorial especializada.

-Urticria

-DEM

1/19.638

-Investigar e notificar. - Tratamento especfico ( ver anexo 1 ). - Contra-indica doses subsequentes.

-Edema Quinck -Choque anafiltico

de -DEM -DEM -V. anexo 2.

1/95.802 1/37.091 1/910.117 1/500.000

e -DEM e - IDEM.

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Vacina contra a Febre Tifide

1. Introduo A vacina contra febre tifide no apresenta valor no controle da doena ou seus surtos, sendo para isto mais importante, as medidas de higiene pessoal e a melhoria do saneamento bsico. Segundo a OMS, nenhum pas exige a vacinao contra Febre Tifide para concesso de vistos. Quando o risco de infeco muito elevado, a utilizao da vacina contra a febre tifide como medida complementar deve ser avaliada individualmente, aps consulta clnica. 2. Composio e via de administrao Existem atualmente dois tipos de vacina contra febre tifide licenciadas : Composta de Salmonella typhi viva, atenuada, tendo como estabilizante a lactose e a sacarose . De uso oral. Composta de polissacardeo purificado extrado do antgeno de superfcie da Salmonella typhi, inativada pelo formol ou pelo calor, e tem como preservativo o fenol. De uso subcutneo. Atualmente disponibilizada pelo PNI. IDADE MNIMA PARA VACINAO

TIPO DE VACINA Inativada, contendo polissacardeo Vi ( Typhim Vi ) Atenuada, contendo bactrias da cepa Ty 21 a ( Vivotif )

APLICAO

DOSES

INTERVALO

EFICCIA

Subcutnea

Dose nica

----

64 - 72 %

2 Anos

Oral ( cpsulas )

1 Dia

40 - 90 %

6 Anos

3. Contra-indicaces e precaues gerais: 3.1. Contra-indicaes : Como regra geral, gestantes e imunodeficientes ( AIDS, infeco pelo HIV, neoplasias ou em uso de corticoterapia, quimioterapia ou radioterapia ) no podem utilizar vacinas vivas atenuadas, portanto no devem usar a vacina oral contra febre tifide. Quando da necessidade de uso de vacina contra febre tifide nesse grupo de imunodeprimidos, utilizar a vacina inativada ( uso subcutneo ). Reao anafiltica em dose anterior.

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3.2. Precaues: prudente adiar a vacinao de pessoas com febre ( at que esta desaparea ), casos de doenas agudas ainda sem diagnstico e doenas crnicas descompensadas. O uso de antibiticos ou drogas anti-malricas pode reduzir a eficcia da vacina oral contra febre tifide.

4. Eventos adversos Apenas raramente ocorrem efeitos colaterais com o uso da vacina oral, basicamente manifestaes gastrointestinais discretas ( nuseas, desconforto abdominal e diarria leve ). Mais raramente febre ( 0 5 % ) e dor de cabea ( 0 5 % ). A vacina polissarardica, subcutnea, bem tolerada. Os eventos mais comuns so dor no local da aplicao ( 7% ), febre ( 0-1% ) e dor de cabea ( 16-20% ). Eventos mais graves, com caractersticas de reao anafiltica (hipotenso e choque), ocorrem muito raramente. 4.1. Notificao e investigao Notificar e investigar os casos com reaes locais e sistmicas muito intensas(V. Anexo 1). 4.2. Conduta a) Reaes locais e anafilaxia: V. Anexos 1
b) Outras reaes sistmicas: geralmente se indicam apenas analgsicos e antitrmicos. V.

Anexo 1.

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QUADRO 15.6 EVENTOS ADVERSOS PS VACINA CONTRA A FEBRE TIFIDE

EVENTO ADVERSO utilizada subcutneo) -Sistmico

DESCRIO

TEMPO APLICAO/EVENTO

FREQUNCIA

CONDUTA

EXAME

-Dor local (qdo - Sinais inflamatrios locais -Nas primeiras 24 horas a que regridem geralmente aplicao da vacina. -Febre, Dor de cabea e manifestaes gastrintestinais (nuseas, desconforto abdominal e diarria leve) no uso da vacina oral -Reao anafiltica -Hipotenso, choque Nos primeiros -DEM vacina de uso nas primeiras 24 horas aps

-Em torno de 7% - V. Anexo 1 dos vacinados

-Tratamento -Febre: 0 5 % 1620 % sintomtico. subsequente. No dose -Dor de cabea: contra-indica

30 -Muito rara

-V. Anexo 1 -Contra-indica doses subsequentes

minutos at 2 horas.

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Captulo 16
SOROS HETERLOGOS 1. Introduo Os soros heterlogos disponibilizados pelo Programa Nacional de Imunizao so: soro antirbico (RB), antitetnico (SAT), antidiftrico (SAD), antibotulnico (BTU) e os soros para tratamento de acidentes por animais peonhentos: soro anti-botrpico (BO), anti-elapdico (LP), anti-crotlico (CR), anti-laqutico , anti-escorpinico (ES), anti-aracndeo (AC), anti-lonmia (LN), anti-latrodectus (LT) e anti-loxoclico (LX). Apesar do baixo ndice de acidentes causados pelo uso de soros heterlogos e geralmente da pouca gravidade da maioria destas reaes, estes devem ser administrados em unidades de sade que tenham condies para o atendimento de uma possvel reao anafiltica. O Manual de Normas Tcnicas de Tratamento Profiltico Anti-rbico Humano recomenda que na tentativa de prevenir ou atenuar as possveis reaes adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas as drogas bloqueadoras dos receptores de H1 e H2 da histamina e corticosteride em dose antiinflamatria (tratamento prvio- anexo 1). O Manual de Acidentes por Animais Peonhentos da SVS M.S. apesar de questionar a validade do tratamento prvio ao uso de soros heterlogos, deixa a critrio mdico a sua indicao. O teste de sensibilidade, pelo seu baixo valor preditivo e preventivo, foi abolido em todas as orientaes tcnicas e manuais da S.V.S., no Brasil e no exterior. 2. Composio: Os soros heterlogos so compostos de Imunoglobulinas especficas obtidas do plasma de equdeos hiperimunizados com o antgeno para o qual se deseja a proteo. purificado por digesto enzimtica. Preservativo, na maioria das vezes, o fenol, timerosal ou tricresol. Solvente - soluo de cloreto de sdio.

3. Contra indicao e precaues gerais:

3.1. Contra-indicaces: No h contra indicao administrao dos soros heterlogos por ser imperiosa a sua administrao. Nos casos de reaes graves imediatas o soro, na medida do possvel deve ser substitudo por soro homlogo. Na impossibilidade desta substituio o soro heterlogo, dever ser administrado sob cuidados mdicos. 3.2. Precaues: A conduta mais importante antes da administrao do soro o interrogatrio rigoroso sobre os antecedentes do paciente, avaliando: a) a ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; b) uso prvio de imunoglobulinas de origem eqina e c) a existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrios) ou por lazer. Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo, se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, recomenda-se a pr-medicao deste paciente antes da aplicao do soro heterlogo.

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Recomenda-se a seguinte rotina antes da administrao do soro heterlogo, para qualquer paciente: 1. Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento); 2. Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: Laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; Frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactato; Soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) e de aminofilina (10ml = 240mg). OBS: Aps receber o soro, o paciente dever ser observado pelo prazo de duas horas. 4. Eventos adversos 4.1. Manifestaes locais 4.1.1 A administrao do soro assim como qualquer administrao pode provocar reaes locais de carter benigno com dor, edema e hiperemia e mais raramente a presena de abscesso. 4.1.1.1 Notificao e Investigao - notificar e investigar os casos graves 4.1.1.2 Conduta Avaliao clnica; Tratamento com analgsico, se necessrio; Compressas frias, se necessrio (vide anexo); No h contra-indicao para doses subseqentes.

4.1.2 Reao de Arthus ou Fenmeno de Arthus uma manifestao de hipersensibilidade que ocorre normalmente de 2 a 8 horas aps a administrao de um antgeno, em um indivduo com anticorpos prvios. Caracteriza-se pelo aparecimento de um processo inflamatrio agudo no local da inoculao. Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de evoluo entre 4 e 6h, auto limitada e benigna e evolue bem aps alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele se observam bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que ao carem, deixam uma lcera profunda. 4.1.2.1. Notificao e investigao - Notificar e investigar todos os casos 4.1.2.2. Conduta Tratamento sintomtico Evitar o uso de soro heterlogo nos prximos 10 anos. Se necessrio usar soro homlogo. Na indisponibilidade deste, fazer o soro heterlogo sob medicao como, corticides e anti-inflamatrios.

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4.2. Manifestaes sistmicas 4.2.1 Manifestacoes gerais Os sinais e sintomas mais freqentes so: urticria, tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e rubor facial. 4.2.1.1.Notificao e investigao Notificar e investigar somente os casos graves. 4.2.1.2.Conduta Tratamento sintomtico 4.2.2 - Doena do Soro A doena do soro uma reao de hipersensibilidade que tem quatro componentes: febre, reao cutnea, articular e linfoganglionar. Ocorre normalmente entre 6 e 12 dias aps a administrao do soro, mas pode haver grande variao neste intervalo. Deve-se presena de complexos antgeno-anticorpos circulantes que no puderam ser eliminados pelo sistema retculo endotelial e se depositam nos vasos sanguneos levando a vasculite e outros problemas vinculados ao depsito de imunocomplexos. Ocorre em 15 a 45% das pessoas que receberam soro de origem heterloga. A doena do soro comea com febrcula ou febre de at 39C, que pode ser acompanhada de calafrio, anorexia, mioartralgias, astenia, cefalia, sudorese e desidratao. As manifestaes cutneas so exantema urticariforme, mculas-ppulas eritematosas e pruriginosas de diferentes tamanhos e distribuio irregular. Alguns pacientes apresentam edema localizado ou generalizado. O componente articular muito exuberante, geralmente atinge as grandes articulaes onde aparecem edemas sem rubor, dor espontnea e presso. uma artrite serosa que pode ser mono ou poliarticular. Podem ocorrer ainda vasculite e nefrite. O componente linfoganglionar se apresenta com infartamento e inflamaes que produzem adenopatias generalizadas de distinta intensidade em toda cadeia ganglionar. Os gnglios so palpveis, mveis e dolorosos. O estado geral do paciente bom, comumente com dor articular e dificuldades de movimentao. Pode ocorrer ainda nefrite. Normalmente evoluem para cura sem seqelas. 4.2.2.1. Notificao e investigao - Notificar e investigar todos os casos 4.2.2.2 Conduta - Acompanhamento clnico. OBS: Embora no exista um exame laboratorial que auxilie na confirmao diagnstica alguns exames comuns apresentam alteraes freqentes: - hemograma pode apresentar leucocitose ou leucopenia com ou sem eosinofilia - velocidade de hemossedimentao (VHS) est levemente aumentada - eletroforese de protenas pode apresentar hipergamaglobulinemia - os nveis de complemento so variveis. - exame de urina pode apresentar proteinria e/ou hematria.

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Tratamento: Nos casos de maior gravidade administrar corticosteride como a prednisona na dose de 1mg/Kg dia (mximo 60 mg) por cinco a sete dias.

4.2.3 Reaes anafilticas e anafilactides So raras, mas podem ocorrer quando da administrao do soro heterlogo. Ocorrem em indivduos previamente sensibilizados por um dos componentes do soro. As reaes anafilticas so mediadas por IgE. Quadro clnico sempre dramtico e de incio sbito que ocorre habitualmente nas primeiras 2 horas, geralmente nos primeiros 30 minutos aps a exposio. Costuma ter incio com uma sensao de formigamento nos lbios e se caracteriza por palidez, dispnia, edema, exantema localizado ou generalizado, sbilos, laringoespasmo, hipotenso arterial e perda da conscincia. Ao exame clnico mostra uma diminuio gradativa da presso arterial. Evolui com vasodilatao perifrica progressiva que agrava a hipotenso e pode ocorrer convulses, falha circulatria e anxia. As reaes anafilactides, como o nome diz, so semelhantes s reaes anafilticas, porm, no so mediadas por IgE. A sua fisiopatologia no est bem estabelecida, admite-se que a protena heterloga poderia determinar a formao de agregados de protenas ou imunocomplexos, ativando o Complemento. A ativao deste sistema levaria formao de anafilatoxinas, que por sua vez, poderiam determinar a liberao direta de mediadores qumicos dos mastcitos e basfilos, principalmente a histamina (Manual de Diagnstico e Tratamento dos Acidentes por Animal Peonhento SVS-MS) 4.2.3.1 Notificao e Investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2.3.2 Conduta a) Investigar algum antecedente que alerte sobre o risco da aplicao do soro heterlogo. Exemplo: uso anterior de soro heterlogo ou teste de hipersensibilidade ao soro positivo. b) Tratar prontamente a reao anafiltica c) Em pacientes com risco de reao, utilizar, quando existente, soro homlogo. d) No havendo a disponibilidade do soro homlogo (a exemplo dos soros antipeonhentos) e sendo imperioso a sua utilizao, orienta-se:

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suspender temporariamente a infuso do soro e tratar as reaes conforme protocolo descrito no final do captulo. e) Reiniciar a infuso de soro uma vez controlada a reao.

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QUADRO 13 Eventos Adversos Associados ao Soro Heterlogo. Evento Adverso Descrio Tempo decorrente da Freqncia aplicao Conduta Exames

Local

- Dor, edema e hiperemia, mais raramente abscesso

Poucos minutos a horas

Freqente

No notificar. Tratamento local, Clnico com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido (ex.: compressas frias)

Reao Arthus:

Geral

Raro (mais Clnico freqente em Vasculite local acompanhada de necrose- dor, De 6 horas a 12 dias (na pessoas tratadas Notificar e investigar de tumefao, rubor, necrose, lceras profundas. maioria dos casos, mas anteriormente Acompanhamento h grande variao) com outros clnico soros heterlogos) Notificar e Clnico investigar todos os - Os sinais e sintomas mais freqentes so: urticria, casos graves. tremores, tosse, nuseas, dor abdominal, prurido e Nas primeiras 24 horas Tratamento rubor facial. sintomtico e - geralmente tem inicio com formigamento nos lbios, Nos 30 evolui com palidez, dispnia, edemas, exantemas, minutos primeiros at duas horas Idem hipotenso e perda da conscincia. aps a aplicao. Febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, 6 a 12 dias (na cefalia, sudorese, desidratao, exantema com De maioria dos casos, mas Idem mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e h grande variao) inflamaes ganglionar, vasculite, nefrite. Notificar e investigar Clnico todos os casos. Tratamento imediato da anafilaxia. Substituir o soro heterlogo pelo soro homlogo - Notificar e Clnico investigar - Acompanhamento clnico

Anafilaxia reao anafilactide

Doena do Soro

Protocolo de pr-medicao ao uso de soros heterlogos Opo 1. Via Parenteral Adultos (dose mxima) 0,08 mg/kg 5 mg

- Antagonistas dos receptores H1 da histamina: Crianas

Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina 0,5 mg/kg 50 mg - Antagonistas dos receptores H2 da histamina: Cimetidina 10 mg/kg 300 mg ou Ranitidina 1,5 mg/kg 50 mg - Corticosteride: Hidrocortisona 10 mg/kg 500 mg Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema parenteral). Opo 2. Via Oral Antagonistas dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina - soluo oral (xarope), contm 0,4 mg/ml (genrico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no mximo 5 mg. Antagonista dos receptores H2 : Cimetidina - comprimido revestido, contendo 200 mg ou 400 mg (genrico). Administrar 20 a 30 mg/kg, atingindo no mximo 400 mg ou Ranitidina - comprimido revestido contendo 150 mg ou 300 mg ( genrico) Administrar 1,0 a 2,0 mg/kg de peso, atingindo no mximo 300 mg. Corticosteride: Hidrocortisona: na dose de 10 mg/kg, com dose mxima de 1000mg. Ser sempre administrada por via venosa ou Dexametasona (fosfato), na dose 2 mg ou 4 mg, com dose mxima de 20 mg. Pode ser administrada por via intra-muscular.

Ateno: a aplicao do soro anti-rbico heterlogo dever ser realizada aproximadamente 2 (duas) horas aps a aplicao da pr-medicao acima (esquema oral).

Opo 3 . Esquema Misto - Por via Oral Antagonista dos receptores H1: Maleato de dextroclorfeniramina, soluo oral (xarope), contm 0,4 mg/ml (genrico). Administrar 0,2 mg/kg de peso, atingindo no mximo 5 mg.

Esta medicao pela via oral dever ser administrada 60 minutos antes da soroterapia. - Por via Parenteral Antagonistas dos receptores H2 : Cimetidina, na dose de 10 mg/kg de peso, dose mxima de 300 mg ou Ranitidina, na dose de 3 mg/kg, dose mxima de 100 mg, pela via venosa, lentamente. Hidrocortisona, na dose de 10 mg/kg por via venosa, dose mxima de 1000mg, ou Dexametasona, na dose de 2 mg ou 4 mg, dose mxima de 20 mg, por via intramuscular. Ateno: As medicaes, pela via parenteral, devero ser administradas 20 a 30 minutos antes do soro.Heterlogo OBS - O esquema que utiliza somente a via parenteral o mais conhecido e o que acumula experincia clinica positiva j publicada

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Anexo 1 Descrio e conduta frente a alguns eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos
1. Introduo As vacinas esto entre os produtos de maior segurana de uso. Entretanto, possvel que haja reaes at mesmo graves, com a sua utilizao. No que se refere utilizao de imunizao passiva, os eventos adversos so muito mais freqentes aps a aplicao de produtos de origem no-humana (soros preparados em eqinos). A orientao dada a seguir destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos habituais. No orientao impositiva, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e experincia e treinamento de cada grupo. 2. Manifestaes locais Podem ocorrer aps a aplicao de qualquer vacina. Os casos de abscesso geralmente encontram-se associados com infeco secundria e erros na tcnica de aplicao. Estas reaes so conseqncia da introduo da agulha e do contedo vacinal no tecido muscular. A hiperestesia se produz pela irritao dos terminais nervosos locais. O eritema se deve a vasodilatao reativa, que favorece a absoro. O prurido e as ppulas urticariformes so conseqncias da liberao de histamina e serotoninas e outras substncias vasoativas O enfartamento ganglionar revela a atividade das clulas retculo endoteliais e dos macrfagos para eliminar os restos da vacina. Os abscessos ocorrem quando h a contaminao no local de inoculao e esto normalmente relacionados erro de tcnica. 2.1. Notificao e investigao Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura); notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) locais associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos). 2.2. Conduta a) Tratamento 1 - Analgsico, se necessrio; 2 - Compressas frias, nas primeiras 24-48 horas aps a aplicao, nos casos de dor e reao locais intensas. 3 - Os abscessos devem ser submetidos a avaliao mdica, para conduta apropriada. b) Contra-indicao para doses subseqentes No h. 3. Febre Elevao da temperatura axilar acima de 37C. uma resposta fisiolgica administrao de antgenos, com produo de citocinas inflamatrias que atuam no hipotlamo, com liberao de prostaglandinas e elevao da temperatura. Promove a resposta imunolgica. Pode tambm ocorrer pela administrao de substncias txicas contaminantes, como a endotoxina, ou ser secundria a processos inflamatrios inespecficos, como abscessos locais.

Pode ocorrer logo aps a aplicao de vacinas no vivas (como na vacina tetravalente , vacina meningoccica B/C, etc.) ou alguns dias depois de vacinas vivas (como na vacina trplice viral). possvel que se deva a alguma infeco intercorrente ou desidratao, a criana deve ser examinada quando a febre for alta ou fugir do padro esperado para o tipo de vacina aplicada. 3.1. Notificao e investigao Notificar e investigar se detectada com intensidade (maior ou igual a 39,5C) e freqncia acima do esperado, associadas eventualmente a lotes (surtos). 3.2. Conduta a) Tratamento Manter a pessoa em repouso, em ambiente bem ventilado, administrar gua e outros lquidos apropriados, tais como o leite materno, terapia de reidratao oral e administrar antitrmico, se necessrio, de 6/6 horas. Quando a febre se deve vacinao, o quadro benigno e autolimitado. No aplicar gelo, lcool, clisteres gelados, banhos e compressas frias. Antitrmicos: paracetamol de preferncia Dosagem (crianas e adultos) 10 a 15mg/Kg/dose (dose mxima 750mg) at de 6/6hs. Nos casos de febre muito alta sem resposta ao paracetamol pode-se usar dipirona, 15mg/kg/dose, por via oral. Antitrmico profiltico: utiliz-lo quando na dose anterior houve febre elevada ou histria prvia de convulso febril. Administrar no momento da vacinao e depois repetir de 6/6 horas durante 24 a 48 horas. Usar de preferncia o paracetamol, na dose j indicada. Ficar atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode necessitar de tratamento apropriado. b) Contra-indicao para doses subseqentes No h. Considerar a convenincia de antitrmico profiltico. 4.Convulso 4.1. Febril um problema neurolgico comum na infncia. As crises convulsivas agudas febris so observadas geralmente entre os 3 meses e os 6 anos de idade, com maior freqncia entre os 12 e 18 meses, incidindo em cerca de 3 % da populao infantil, sem evidncia de infeco intracraniana, de doena neurolgica aguda ou de leso neurolgica prvia. Freqentemente est associada processo infeccioso fora do sistema nervoso central. As infeces mais comuns so as das vias areas superiores, de etiologia viral. Pode ocorrer aps vacinas, principalmente contra coqueluche e o sarampo devido febre que eventualmente sucede a aplicao desses imunobiolgicos. O crebro imaturo muito sensvel s mudanas bruscas de temperatura. A crise convulsiva pode se manifestar no incio da febre podendo ser o primeiro sinal clnico da doena de base. Ocorre principalmente com temperaturas elevadas, porm acontece tambm em temperaturas mais baixas. O exame neurolgico deve ser normal. A crise convulsiva febril , em geral, do tipo clnico, tnico-clnico generalizadas e com manifestaes neurolgicas ps-ictais discretas. So geralmente de curta durao, podendo, entretanto, ocorrer crises mltiplas e prolongadas, circunstncias em que a pesquisa de doena neurolgica, especialmente meningite, obrigatria. O fator preditivo mais importante para ocorrncia da primeira crise a histria familiar de crises convulsivas agudas febris.

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 essencialmente clnico. Os exames complementares so teis para o diagnstico etiolgico da febre. Na presena de sintomas ou sinais sugestivos de meningite ou estado clnico muito comprometido na ausncia de etiologia demonstrvel, principalmente em crianas com menos de 18 meses de idade, aconselha-se exame de lquido cfaloraquidiano.

4.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 4.2. Conduta Deve-se oferecer repetidamente gua, leite materno e outros lquidos apropriados s crianas com febre, sobretudo nos dias muito quentes, mant-las em ambiente ventilado e longe do sol ou de outras fontes de calor. A fase aguda da crise febril deve ser tratada como qualquer outra convulso. Embora a maioria das crises cesse espontaneamente em poucos minutos existem aquelas mais prolongadas que exigem tratamento. Nestes casos, devem ser adotadas as medidas bsicas de suporte, ao mesmo tempo que se combate a febre com antitrmicos e a crise com drogas anticonvulsivantes. a) Tratamento Colocar o paciente em decbito lateral, com o corpo inclinado, de modo que a cabea fique abaixo do nvel do restante do corpo (Trendelenburg); Aspirar secrees; Afrouxar as roupas; Proteger a lngua, com gaze dobrada entre os dentes; Aplicar anticonvulsivante: o medicamento de escolha para a teraputica inicial o Diazepan, administrado por via intravenosa, lentamente, na dose de 0,04 a 0,2 mg/kg, velocidade de 1mg por minuto. Esse medicamento no dever ser aplicado caso a crise tenha cessado espontaneamente. Pode tambm ser utilizada a via retal, na dose de 0,5mg/kg. Dose mxima: 10mg/dose. droga de meia-vida curta, com durao pequena de ao teraputica. Fenobarbital - a ser utilizado como alternativa inicial quando no houver diazepnico disponvel ou para dar continuidade ao tratamento. Sua atividade duradoura, por ter meiavida prolongada. Dose de ataque: 10mg/kg, por via intramuscular; Oxignio mido, se necessrio (cianose, mesmo aps aspirao); comum a criana dormir, aps a crise, mesmo sem medicao; no se deve acord-la. Encaminhar para avaliao neurolgica, se for primeiro episodio de crise convulsiva. b) Contra-indicao para doses subseqentes.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Quando a convulso for associada vacina trplice DTP/Tetravalente, completar o esquema vacinal com a vacina trplice acelular (DTaP), com administrao de antitrmico profiltico e demais precaues indicadas. 4.2. Afebril rara em associao com vacina e necessita de avaliao e acompanhamento neurolgico. O tratamento da fase aguda semelhante ao da convulso febril, com exceo do uso do antitrmico. 5. Reaes de hipersensibilidade 5.1. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo I (imediata) So as reaes mediadas por IgE, alrgicas, tambm denominadas anafilaxia e reaes anafilticas. A reao anafiltica induzida pela aplicao da vacina pode estar associada com: - reaes ao ovo de galinha, como as vacinas contra febre amarela e influenza;
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- reao gelatina, usada como estabilizador em algumas vacinas, como a trplice viral; - reao a alguns antibiticos (por exemplo, kanamicina) contidos em algumas vacinas; - reao a alguns dos componentes do prprio imungeno. A anafilaxia uma reao alrgica generalizada e aguda, podendo haver comprometimento simultneo de vrios sistemas orgnicos. Apresenta-se com as seguintes manifestaes: - Dermatolgicas (prurido, angioedema, urticria generalizada e/ou eritema); - Cardiocirculatrias (hipotenso, arritmias, choque, etc); - Respiratrias (edema de laringe com estridor, dificuldade respiratria, tosse, espirros, dispnia, sibilos, sintomas nasais ou oculares: congesto nasal, rinorria, congesto conjuntival); - Gastrointestinais (nuseas, vmitos e diarria). Quanto a gravidade podem ser classificadas em reaes alrgicas graves e no graves. 5.1.1. Manifestaes alrgicas graves: choque anafiltico So reaes alrgicas que ocorrem geralmente em menos de 2 horas aps a aplicao de vacinas e soros (ou medicamento), principamente na primeira meia hora, sendo extremamente raras em associao com as vacinaes, embora possam ocorrer. Contra-indicam doses subseqentes com qualquer um dos componentes do agente imunizante que provocou o choque anafiltico. O choque anafiltico caracteriza-se por instalao sbita de sinais de colapso circulatrio com diminuio ou abolio do tnus muscular, palidez, cianose, resposta diminuda ou ausente aos estmulos, depresso ou perda do estado de conscincia, hipotenso ou choque, e algumas vezes, parada cardaca associada ou no a alteraes respiratrias. Diagnstico diferencial importante deve ser feito com a reao vaso-vagal, caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotenso, fraqueza e s vezes desmaio, mas sem prurido, urticria, angioedema, taquicardia e broncoespasmo, mais freqente em adolescentes. Deve ser feito tambm diagnstico diferencial com episdio hipotnico hiporresponsivo. 5.1.1.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 5.1.1.2. Conduta Toda unidade que aplica imunobiolgicos (ou medicamentos) deve ter material de reanimao cardiorespiratria, com os medicamentos dentro do prazo de validade. preciso que o pessoal mdico e de enfermagem esteja treinado em relao s condutas para tratamento do choque anafiltico. A rapidez do tratamento fundamental, devendo ser feito no local do primeiro atendimento, pelo menos inicialmente. O medicamento mais importante e que deve ser usado inicialmente a adrenalina, em segundo lugar a prometazina, dispensando, muitas vezes, as demais condutas. Tratamento das Reaes Alrgicas Graves: As aes descritas abaixo devem ser realizadas rpida e simultaneamente: 1. Entre em contato com o servio de emergncia, chamando inclusive uma ambulncia. 2. Coloque o paciente em local apropriado em posio de Trendelemburg se possvel. 3. Administrar 0,01 ml/Kg (mximo de 0,3 ml em crianas e 0,5 ml em adultos) de adrenalina a 1:1000 por via subcutnea ou intramuscular, repetido a cada 10 15 minutos, se necessrio. 4. Mantenha vias areas desobstrudas 5. O2 sob mscara ou Amb ou entubao, segundo indicado e possvel. 6. Hidrocortizona: 5 mg/kg/dose, IV, podendo ser repetida a cada 4 ou 6 horas.
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7. Prometazina (Fenergan) 0,5 a 1,0 mg/kg IM ou difenidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/kg IV lento. 8. Internar e deixar em observao por 24 horas devido ao risco de recorrncia (bifsico) OBS: - A adrenalina a droga de escolha para o tratamento inicial. - Os antagonistas de H1, e os corticosterides devem ser usados associados adrenalina e nunca para substitu-la. - Expanso da volemia soro fisiolgico ou soluo de Ringer lactato. Iniciar a infuso rapidamente na dose de 20ml/Kg de peso. Quando houver o risco aumentado de reao de hipersensibilidade (histria prvia de hipersensibilidade aps uso de um imunobiolgico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em ambiente hospitalar nestas circunstncias: a) Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9% (gotejamento lento); b) Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado: Laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade; Frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactato; Soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1000) b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiolgico causador. 5.1.2. Manifestaes alrgicas no graves. So reaes alrgicas cuja sintomatologia no predispe ao potencial risco de fatalidade, ou seja, no h sinais de insuficincia respiratria e/ou colapso circulatrio que podem levar ao bito. 5.1.2.1. Notificao e investigao Notificar e investigar todos os casos. 5.1.2.2. Conduta a) Tratamento Anti-histamnicos via oral no caso de urticria ou exantema pruriginoso. Corticoesterides, na dependncia da intensidade e tipo das manifestaes alrgicas. b) Contra-indicao para doses subseqentes No, mas estas devem ser aplicadas em ambiente hospitalar com precaues. 5.2. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo II (citotxica) uma reao imunolgica anmala e indesejvel, em que anticorpos fixam-se a clulas do prprio corpo (autoimunidade), provocando sua destruio. A plaquetopenia (diminuio do nmero de plaquetas) ou mesmo pancitopenia (diminuio de todas as clulas do sangue) que raramente surge aps determinadas vacinas, como a trplice viral e a contra hepatite B, provavelmente se deve a esse mecanismo imunolgico. 5.2.1. Notificao e investigao Sim.
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5.2.2. Conduta a) Tratamento O diagnstico diferencial com outras causas de plaquetopenia, a cargo do hematologista, importante. b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim. 5.3. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo III (por complexo imune) A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua distribuio no organismo. Quando os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da vacina ou soro, denomina-se reao de Arthus. Ocorre quando o antgeno injetado forma complexos imunes com anticorpos pr-existentes no local de aplicao. Surgem eritema, edema, endurao e petquias que podem aparecer cerca de duas horas aps a injeo, alcanam mxima intensidade entre 4 e 6 horas e em geral diminuem progressivamente. Quando os complexos imunes depositam-se em muitos tecidos, denomina-se doena do soro, pois so mais comuns aps a aplicao de soros, geralmente de origem no-humana (eqina). Aparecem febre, aumento de gnglios linfticos, leses urticariformes com prurido discreto (eritema polimorfo), s vezes petquias, artrite e glomerulonefrite. Pode haver plaquetopenia e a velocidade de hemossedimentao costuma ser elevada. Essas manifestaes ocorrem de 5 a 21 dias aps a administrao do soro, mais comumente de 7 a 12 dias. Em geral, as petquias que s vezes ocorrem alguns dias aps a aplicao de algumas vacinas, como a trplice DTP ou a vacina meningoccica do sorogrupo B, devem-se formao de complexos imunes. 5.3.1. Notificao e investigao Sim. 5.3.2. Conduta a) Tratamento Anti-histamnicos, e nos casos mais graves corticosterides. Oferecer lquidos com freqncia. b) Contra-indicao para doses subseqentes No administrar dose de reforo at dez anos depois dessa ltima dose. Nos casos de reao aplicao de soros de origem eqina, se for necessrio repetir imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas, quando possivel. Na impossibilidade dessa, fazer administrao de soro heterologo com pr-medicacao e acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.

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5.4. Eventos adversos compatveis com hipersensibilidade de tipo IV (tardia) 5.4.1. Doenas desmielinizantes Reaes de hipersensibilidade anmala e indesejvel, em que linfcitos T citotxicos agridem a bainha de mielina dos nervos, com a participao de outros mecanismos imunolgicos, como anticorpos. Podem ocorrer raramente, aps o uso de algumas vacinas, como a vacina contra raiva preparada em tecido nervoso (Sndrome de Guillain-Barr) , ou mesmo a trplice viral (encefalomielite aguda disseminada, ADEM). 5.4.1.1. Notificao e investigao Sim. Notificar e investigar todos os casos. Neurologista deve participar da investigao. 5.4.1.2. Conduta a) Tratamento A ser orientado pelo neurologista. b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim. 5.4.2. Alergia de tipo tardia local O timerosal, usado como preservativo de vrias vacinas, como DTP, DT, dT, TT, meningoccica B/C, etc. O timerosal pode provocar dermatite de contato mediada por clulas (hipersensibilidade de tipo IV, tardia). Caso uma pessoa tenha alergia cutnea ao timerosal, pode apresentar aps vacinao um discreto aumento do processo inflamatrio local nos primeiros dias aps a vacinao. A alergia neomicina, contida em algumas vacinas, em geral segue o mesmo padro da alergia ao timerosal. 5.4.2.1. Notificao e investigao Desnecessrias. 5.4.2.2. Conduta a) Tratamento Desnecessrio. b) Contra-indicao para doses subseqentes No. Orientar a famlia.

6. Eventos adversos de natureza mal definida 6.1. Episdio hipotnico-hiporresponsivo Admite-se que seja uma reao sistmica inflamatria exagerada a componentes vacinais, especialmente endotoxina, que existe principalmente na vacina celular contra coqueluche. A endotoxina tambm pode existir por problemas de contaminao de qualquer vacina por germes gram-negativos. Ocorre nas primeiras horas aps a aplicao da vacina e o seu prognstico benigno.
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6.1.1. Notificao e investigao Sim. Deve-se considerar a possibilidade de intercorrncia infecciosa (diagnstico diferencial). 6.1.2. Conduta a) Tratamento Conservador, oferecendo gua e leite materno, ambiente ventilado. Precaues especiais para evitar broncoaspirao. Se necessrio, antitrmicos. Observao rigorosa, at a resoluo do quadro. b) Contra-indicao para doses subseqentes Utilizar em dose subseqente a vacina DTP acelular. 6.2. Falncia mltipla de rgos aps vacinao contra febre amarela

Evento adverso grave, que deve ser suspeitado se ocorrer caso de febre com ictercia e/ou hemorragia at 30 dias aps a vacinao contra febre amarela. Caracterizam ainda o quadro clnico: prostrao, vmitos, diarria, dispnia, hiperemia de orofaringe, hipotenso ou choque, falncia mltipla de rgos. Em crianas, especialmente menores de 1 ano, a apresentao clnica pode ser inespecfica e no incluir os sinais e sintomas acima. Nessa faixa de idade, devero ser investigados os quadros suspeitos de spsis e outros quadros agudos e graves sem outras razes aparentes, a no ser a vacinao contra febre amarela. 6.2.1. Notificao e investigao Notificar por telefone e/ou fax e/ou correio eletrnico ao Posto de Sade mais prximo ou Secretaria de Sade do Municpio, Regional de Sade ou Secretaria Estadual de Sade. A investigao visa o diagnstico diferencial e a pesquisa da etiopatogenia desse grave e raro evento adverso. Devem ser coletadas amostras de sangue em 4 tubos, os quais devem ser encaminhados imediatamente ao destino, de acordo com a orientao do documento do Ministrio da Sade Orientao frente a eventos adversos graves (visceralizao) associados temporalmente vacina 17DD contra febre amarela.(anexo 2) 6.2.2. Conduta a) Tratamento O paciente deve ser hospitalizado em unidade de cuidados intensivos, sendo prioritrios a preveno e tratamento do choque e da insuficincia respiratria. b) Contra-indicao para doses subseqentes Sim.

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Anexo 2. Protocolo Febre Amarela

ORIENTAO FRENTE A EVENTOS ADVERSOS GRAVES (VISCERALIZAO) ASSOCIADOS TEMPORALMENTE VACINA 17 DD CONTRA FEBRE AMARELA (Atualizao: 2/7//2005)

NDICE

1. Introduo ...................................................................................................................131 2. Sumrio dos procedimentos de identificao, coleta, envio de materiais biolgicos e orientao para o diagnstico diferencial laboratorial..........................................................................135 2.1. Introduo ...........................................................................................................135 2.2. Objetivos .............................................................................................................135 2.3. Metodologia ........................................................................................................135 3. Fluxograma .................................................................................................................136 4. Encaminhamentos e endereos ...................................................................................137 5. Esquema dos procedimentos laboratoriais..................................................................137 5.1. Diagnstico etiolgico e diferencial - sorologia .................................................137 5.2. Estudo virolgico ................................................................................................138 5.3. Identificao gentica do vrus ...........................................................................138 5.4. Estudo Imunolgico e gentico do paciente .......................................................138 5.5. Estudo Imunolgico do paciente.........................................................................138 5.6. Histopatologia .....................................................................................................138 6. Dados clnicos mais freqentes em casos de visceralizao (literatura).....................139 7. Anexos ........................................................................................................................139 7.1. Anexo 2. ficha de vigilncia epidemiolgica da febre amarela ..........................139 7.2. Anexo 3. Diagnstico diferencial laboratorial das doenas febris ictero-hemorrgicas 142 7.3.1. FEBRE AMARELA .......................................................................................142 7.3.2. DENGUE ........................................................................................................143 7.3.3. LEPTOSPIROSE ............................................................................................143 7.3.4. MALRIA ......................................................................................................144 7.3.5. HEPATITES VIRAIS .....................................................................................144 7.3.6. SPSIS ............................................................................................................145 7.3.7. FEBRE PURPRICA BRASILEIRA ............................................................145 7.3.8. ALGUNS VALORES LABORATORIAIS NORMAIS ................................145 8. REFERNCIAS..........................................................................................................146 1.Introduo A Febre Amarela uma doena infecciosa aguda febril de natureza viral, que ocorre essencialmente nas reas tropicais da Amrica Central, Amrica do Sul e frica sub-saariana, e apresenta alta taxa de mortalidade, que varia de 20% a 50% nas formas graves. A doena pode ser prevenida por uma vacina de vrus vivo e atenuado, preparada a partir da linhagem 17DD, que induz soroconverso em mais de 95% dos indivduos vacinados. Entretanto, observa-se uma reemergncia da doena. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, ocorreram 18.735 casos,

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com 4.522 mortes na Amrica Central e do Sul, durante o perodo de 1987-1991 (Robertson et al, 1996). A forma urbana da febre amarela, que era transmitida pelo Aedes aegypti, no registra casos em nosso pas desde 1942. Uma extensa faixa do territrio brasileiro, que inclui todos os estados das regies Norte e Centro Oeste, alm do estado do Maranho, considerada como rea endmica para a febre amarela silvestre. O vrus amarlico tem circulado tambm nas regies oeste de Minas Gerais e sul da Bahia, bem como no estado de So Paulo e no Rio Grande do Sul. Na anlise dos indicadores epidemiolgicos da incidncia da febre amarela para o perodo de 1982 a 1999, observa-se uma variao cclica, com picos nos anos de 1993 e 1994 e nova ascenso a partir de 1998. Destaca-se tambm a elevada letalidade em todo o perodo, situada em torno de 45% a 50%, o que pode estar associado baixa deteco de casos assintomticos ou oligossintomticos. Os municpios brasileiros foram classificados em alto, mdio e baixo risco quanto ocorrncia de febre amarela. Em 12 estados brasileiros - Rondnia, Acre, Amazonas, Par, Roraima, Amap, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Minas Gerais e parte do Maranho - h municpios que registraram casos de febre amarela silvestre em humanos nos ltimos 10 anos. A vacina correntemente em uso no pas produzida por Bio-Manguinhos FIOCRUZ e consiste de vrus vivos atenuados da linhagem 17DD, derivada da linhagem original desenvolvida por Theiler e Smith, em 1937. Em humanos, a melhor evidncia da eficcia vacinal est baseada nas evidncias epidemiolgicas que mostram uma reduo dramtica na incidncia da infeco aps a introduo da vacina. Nas atividades de rotina das reas endmicas, de transio e de risco potencial, a vacinao recomendada a partir dos nove meses de idade, para a populao residente. Para os viajantes, a conduta dever ser norteada pelas normas da regio para onde o mesmo se dirige. No recomendada para: pessoas abaixo de 6 meses de idade, ou com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo, ou com imunossupresso. No caso de mulheres grvidas, deve-se avaliar o risco da possvel exposio face ao benefcio da vacinao. Apesar de tratar-se de uma das mais seguras e eficazes vacinas em uso, relatos recentes descrevem a ocorrncia de eventos adversos graves, com invaso visceral pelo vrus vacinal e falncia mltipla de rgos, at fatais, em indivduos previamente sadios, e reivindicam uma reviso crtica dos efeitos da vacinao e dos fatores de risco envolvidos (CDC 2002; Marianneau et al, 2001; Chan et al, 2001; Martin et al, 2001). No Brasil, j foram identificados 7 (sete) casos confirmados ou suspeitos desses eventos adversos graves, com quatro bitos (quadro 1). Tais eventos foram exaustivamente estudados, com a participao de especialistas brasileiros e internacionais, que concluram pela associao entre o vrus vacinal e o quadro apresentado por duas pessoas acometidas (Vasconcelos et al, 2003; Vasconcelos et al, 2001). Estudos complementares no demonstraram mutao significativa no
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genoma viral nem viscerotropismo do vrus vacinal, quando inoculado em modelos animais. Esses achados reforaram a hiptese de tratar-se de suscetibilidade individual relacionada com uma resposta idiossincrsica ao vrus vacinal (Galler et al, 2001). O risco de eventos adversos fatais aps vacinao contra febre amarela ainda no est bem estabelecido. No Brasil, foi calculado que o mesmo pode variar entre 0,043 e 2,131 (95 % IC 0,109-12,071) por milho de doses administradas (Struchiner et al, 2004). Outros eventos adversos incluem: cefalia, mialgia e febre, em 2% a 5% das pessoas aps 510 dias de uso da vacina. Risco de anafilaxia estimado em 1 caso para 130.000 doses. Encefalite ps-vacinal rara e de acordo com estimativas dos Estados Unidos em pessoas acima de 9 meses de 1 caso em 8 milhes de vacinados. Entre 1994 e 2004 foram aplicadas 82.327.966 de doses de vacina contra febre amarela em todo o pas. A fig. 1 mostra que entre 1997 e 2002 houve intensa vacinao contra febre amarela no Brasil, incluindo reas urbanas, o que pode ter contribudo para a identificao de eventos adversos graves e raros, que anteriormente podem no ter sido percebidos, ainda mais que o Sistema Nacional de Vigilncia de Eventos Adversos tambm recente e tem sido aprimorado nos ltimos anos. Fig. 1 Distribuio anual das doses de vacina contra febre amarela aplicadas no Brasil entre 1994 e 2003, Ministrio da Sade.
Doses aplicadas da vacina contra febre amarela no Brasil entre 1994 e 2003.

25000000 20000000 15000000 10000000 5000000 0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

O quadro seguinte resume alguns dados clnicos dos casos notificados no Brasil. Quadro 1. Casos suspeitos ou confirmados de visceralizao aps vacinao contra febre amarela no Brasil. Caso 1 UF, ano Goinia, 1999 Idade, anos 5 Sexo F Tempo aps vacinao, dias 3 Clnica e laboratrio Evoluo

Febre, dispnia, hiperemia bito orofaringe. AST e ALT: 4 x. 5. dia. Bilirrubina 1,1 mg. Leucocitose, anemia. R-X trax: infiltrado
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So Paulo, 1999 So Paulo, 2000 Minas Gerais, 1999 Minas Gerais, 2001

11

22

12

19

4 Rio Grande do Sul, 2001 Rio de 67 Janeiro, 2003

intersticial difuso esquerda. Febre, mal-estar, diarria, ictercia, petquias e epistaxe. AST: 162; ALT: 150; Bilirrubina total 13,5; Cr 3,2. Febre, mialgia, hiperemia orofaringe. Ictercia. AST e ALT: 10,5 x. Leucopenia com desvio esquerda. Insuficincia renal. Distrbio de coagulao. Febre, astenia, mialgia. Hiperemia oral, ictercia, hipotenso e hemorragia. Leucopenia; plaquetopenia e aumento de uria e creatinina. Febre, mialgia, cefalia. AST e ALT 12 e 6 x. Bilirrubina 6,0. Leucopenia com desvio esquerda. Distrbio de coagulao. Febre, prostrao, petquias. Linfadenomegalia. AST e ALT 20 x; Bilirrubina 7,01. Leucopenia com desvio esquerda. Insuficincia renal. Febre, astenia, mialgia, cefalia e prostrao. AST: 2572; TGP: 2525. Leucopenia. Insuficincia respiratria. Anticorpos neutralizantes contra febre amarela: 3533 mUI/mL (10 dias aps vacinao); 43875 mUI/mL (23 dias aps vacinao).

bito 5. dia. bito 6. dia.

Alta 9. dia

bito 10. dia. bito 10. dia.

Alta 48. dia

Em reunio realizada entre os dias 19 e 20 de junho de 2004, um grupo de estudos brasileiro composto por representantes das seguintes instituies Departamento de Vigilncia Epidemiolgica SVS/MS; Fundao Osvaldo Cruz-RJ, Instituto Evandro Chagas-PA, Centro de Pesquisas Ren Rachou-MG; Faculdade de Medicina da UFMG e Secretarias Estaduais de So Paulo e Rio Grande do Sul, realizou uma reviso dos casos ocorridos no Brasil e de todo o processo de investigao realizado identificao e isolamento viral, seqenciamento do vrus vacinal, anlise da histopatologia dos casos e em animais de laboratrio e pesquisas para avaliao da resposta imunonolgica de primovacinados. Tambm participaram da reunio representantes do Centro de Controle de Doenas de Atlanta, EUA, e da Aventis Pasteur (o responsvel pela investigao de casos suspeitos de eventos adversos associados vacina contra febre amarela produzida por este laboratrio).

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Como produto desta reunio, foram aprovadas as orientaes para a investigao de casos suspeitos de eventos adversos graves associados vacina contra febre amarela que venham a ocorrer no Brasil, descritas a seguir. 2. Sumrio dos procedimentos de identificao, coleta, envio de materiais biolgicos e orientao para o diagnstico diferencial laboratorial 2.1 Introduo O presente documento procura orientar de maneira prtica a conduta frente a eventos adversos graves aps vacinao contra febre amarela (visceralizao), facilitando ainda o trabalho integrado de todos os laboratrios envolvidos com pesquisas nesta rea. 2.2 Objetivos 1. Identificar casos de eventos adversos graves (visceralizao) aps vacina contra febre amarela. 2. Normatizar procedimentos operacionais para estudo dos casos acima. 2.3 Metodologia Identificar casos suspeitos de eventos adversos graves associados vacina contra febre amarela atravs de vigilncia ativa em servios de sade (hospitais, emergncias, unidades mistas), para onde os casos de visceralizao sero mais provavelmente encaminhados, se ocorrerem.
Identificar casos com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros 15 dias aps a vacinao contra febre amarela: (1)febre, (2) hipotenso ou choque, (3)ictercia e/ou hemorragia. V. quadro 2.

Em crianas, especialmente menores de um ano, os sinais e sintomas podem ser bastante inespecficos e manifestar-se um quadro de sndrome da resposta inflamatria sistmica.

o Notificar por telefone ou fax ao Posto de Sade mais prximo. o Preencher as Fichas de Investigao dos Eventos Adversos Ps-Vacinais (cap. 2) e de Vigilncia Epidemiolgica da Febre Amarela (Anexo 1) e notificar unidade de sade para iniciar o seguinte fluxo:
Unidade de Sade SMS

DRS

SES

SVS

Reforar a vigilncia de eventos graves nas reas onde forem conduzidas intensificaes vacinais ou campanhas.

o Seguir investigao clnica e laboratorial de acordo com a suspeita de sndrome ctero-hemorrgica com diagnstico diferencial pertinente (Anexo 3). de fundamental importncia tentar excluir outros diagnsticos que possam justificar o quadro clnico apresentado. o Coletar as amostras de sangue para as investigaes laboratoriais, em 4 tubos (v. fluxograma).
135

o Identificar os tubos com nome completo do paciente, local e hora da coleta, diagnstico de evento adverso grave aps vacina contra febre amarela. o Acondicionar as amostras em caixas de isopor, uma para cada tubo, de acordo com as instrues. o Colocar os endereos dos laboratrios de destino nas caixas de isopor, o nome, endereo e telefone/fax de contato do remetente e avisar por telefone aos laboratrios de destino sobre o envio do material. o Enviar as amostras para os laboratrios de destino, com a recomendao de que sejam entregues, na medida do possvel, at 24 horas aps a coleta. 3. Fluxograma FLUXOGRAMA PARA ESTUDO DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES APS VACINAO CONTRA FEBRE AMARELA Em caso de suspeita de viscerotropismo: 1. Identificao de paciente com pelo menos dois dos seguintes eventos clnicos, nos primeiros 15 dias aps a vacinao contra febre amarela: (1) febre, (2) hipotenso ou choque, (3) ictercia e/ou hemorragia; no caso de lactentes, casos com sintomatologia de spsis no mesmo perodo aps vacinao contra febre amarela. 2. Entrar em contato com (nome e tel. do responsvel na V. Epidemiolgica).
A unidade de destino deve ter uma escala de sobreaviso para recebimento das amostras.

Amostra 3
Coletar 9,0 mL de sangue total em 2 tubos com 4,5mL cada um contendo citrato, conservar e transportar em temperatura ambiente. Deve chegar ao destino o mais rapidamente possvel, no mximo 48 horas aps a coleta.

Amostra 4
Coletar 5 mL de sangue total em tubo com heparina, conservar e transportar em temperatura ambiente, devendo chegar ao destino em at 24 horas aps a coleta.

Amostras 1 e 2
Coletar sangue total em 2 tubos com 6 ml cada (sem anticoagulante). Extrair o soro e conservar em gelo seco ou freezer a 70C*. Caso no Cogulos * - enviar em se temperatura ambiente para o Lacen..

Amostras de vsceras
Em caso de bito coletar 4 amostras de vsceras (2cm3 cada) incluindo fgado e crebro (prioridades), pulmo, timo, corao, bao, linfonodo, rim e crebro. 2 amostras devem ser conservadas em soluo de formalina a 10% em tampo fosfato (PBS), mantidas a temperatura ambiente e 2 amostras em frascos estreis conservadas e transportadas a 70C ou em gelo seco. 136

Amostra 1 - LACEN Estadual Realizar sorologias: Dengue, Febre Amarela, Hepatites A, B e C, Leptospirose, Riquettsioses, Citomegalovrus, Mononucleose e outras pertinentes. Encaminhar aos laboratrios de referncia conforme rea de abrangncia

*Caso no se disponha de gelo seco, aceitvel a utilizao de gelo reciclvel ou gelo comum envolto em papel (como jornal) na caixa trmica, para evitar contato direto do gelo com os tubos, enviando a imediatamente para o destino. A temperatura de acondicionamento destas amostras dever estar entre 4 e 8 C ou abaixo de 70C. A pior temperatura para as mesmas em torno de 20C. Encaminhamentos e endereos Regio Amostra n 1 Amostra n 2 IEC Adolfo Lutz FIOCRUZ IEC Adolfo Lutz FIOCRUZ Amostra n 3 Adolfo Lutz FIOCRUZ Adolfo Lutz FIOCRUZ Adolfo Lutz FIOCRUZ Adolfo Lutz FIOCRUZ Adolfo Lutz FIOCRUZ Adolfo Lutz FIOCRUZ Amostra n 4 CPqRR e Manguinhos Adolfo Lutz CPqRR e Manguinhos CPqRR e Manguinhos Adolfo Lutz CPqRR e Manguinhos Amostras vsceras Bio- IEC Adolfo Lutz Bio- FIOCRUZ Bio- IEC Adolfo Lutz Bio- FIOCRUZ de

Norte, Centro- LACEN Oeste (-MS), PI e MA SP, Sul e MS LACEN Sudeste (-SP) + LACEN Nordeste (-PI e MA) Norte, Centro- LACEN Oeste (-MS), PI e MA SP, Sul e MS LACEN Sudeste (-SP) Nordeste (-PI MA) + LACEN e

Contatos: Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes DEVEP / SVS / MS Tel.: (61) 2107 4416 ou 2107 4421. FIOCRUZ Departamento de Virologia Laboratrio de Flavivrus. Dra. Rita Nogueira. Tel. (21)2598-4373. Endereo postal: Av. Brasil 4365, Manguinhos CEP 21045-900, Rio de Janeiro, RJ Pavilho Cardoso Fontes. Centro de Pesquisas Ren Rachou FIOCRUZ. Laboratrio de Doena de Chagas. Dr. Olindo Assis Martins Filho. Tel. (31)295-3566 r. 165. Fax: (31)295-3115. Endereo postal: Av. Augusto de Lima 1715. CEP 30190-002. Belo Horizonte MG.

Esquema dos procedimentos laboratoriais

Amostra 1
Diagnstico etiolgico e diferencial - sorologia Febre amarela; hepatites A, B e C; leptospirose; riquettsioses; mononucleose; dengue; infeces por citomegalovrus, hantavrus e outras infeces ou condies mrbidas que sejam pertinentes.

Amostra 2

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Estudo virolgico o Isolamento viral em clulas C6/36, VERO e camundongos neonatos. o Quantificao da viremia expressa por unidade formadora de placas de lise em clulas VERO e por PCR em tempo real. o Deteco do genoma viral por RT-PCR. Sorologia especfica para FA: o Quantificao de anticorpos neutralizantes pelo teste de reduo de placas de lise em clulas VERO. Identificao gentica do vrus A partir do vrus isolado ou suspenso de tecidos realizar o isolamento do RNA viral e amplificao do genoma por PCR. Determinao da seqncia de nucleotdeos dos produtos de PCR cobrindo regies especficas ou o genoma inteiro.

Amostra 3
Estudo Imunolgico e gentico do paciente Citometria de fluxo: o Imunofenotipagem de leuccitos do sangue perifrico ex vivo. o Imunofenotipagem de leuccitos aps cultura rpida in vitro na presena do antgeno vacinal. o Pesquisa de citocinas. Outros estudos : o Identificao de situaes de imunodeficincias primrias ou adquiridas. o Tipagem de HLA e polimorfismo gentico de loci especficos. o Polimorfismo de genes envolvidos na resposta imune.

Amostra 4
Estudo Imunolgico do paciente Citometria de fluxo: o Imunofenotipagem de leuccitos do sangue perifrico ex vivo. o Imunofenotipagem de leuccitos aps cultura rpida in vitro na presena do antgeno vacinal. o Pesquisa de citocinas. Outros estudos: o Identificao de situaes de imunodeficincias primrias ou adquiridas.

Amostras de vsceras
Histopatologia o Tcnica de hematoxilina-eosina e histoqumica. o Imuno-histoqumica. o Pesquisa de antgeno do vrus da FA.
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Pesquisa de citocinas teciduais.

Dados clnicos mais freqentes em casos de visceralizao (literatura) Os dados clnicos mais freqentemente encontrados nos casos relatados de visceralizao so os seguintes: Quadro 2. Informao clnica de casos suspeitos de doena viscerotrpica associada a vrus vacinal da febre amarela.

Doena viscerotrpica

Febre > 39,0C (> 48 horas de durao), Nusea Vmitos Astenia (durao > 72 horas) Mialgia (durao > 24 horas) Artralgia (durao > 24 horas) Dispnia IIctercia (bilirrubinas > 1.5 X o valor normal) Dsfuno heptica (elevao de AST e ALT 3 X normal) Disfuno renal (diminuio da filtrao glomerular, elevao de uria e creatinina 1.5 X o normal sem histria de doena renal prvia) Taquicardia (freqncia cardaca >100 bpm) ou bradicardia (<50 bpm) Rabdomilise (> 5 X o valor rnormal de CPK) IInsuficincia respiratria (respirao encurtada, disfuno de ventilao ou oxigenao) Trombocitopenia ( plaquetas < 100,000/L) Hipotenso (Presso sistlica > 90 mm Hg para adultos ou menor do que o 5. percentil para crianas com idade < 16 anos; hipotenso postural com queda de > 15 mm Hg na presso diastlica, sncope ortosttica ou tontura ostosttica) Miocardite (anormalidades compatveis ao ECG, ECO, ou alterao de enzimas cardacas, ou evidncia de inflamao em bipsia de tecido) Coagulao intravascular disseminada (elevao do tempo de protrombina ou do tempo de tromboplastina parcial ativada com elevao de produtos de degradao do fibrinognio) Hemorragia

th

Anexos A Ficha de Notificao dos Eventos Adversos Ps-vacinais do Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade - Departamento de Vigilncia Epidemiolgica - Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes, deve ser cuidadosamente preenchida e enviada ao nvel central, junto com as amostras biolgicas coletadas do paciente(vide captulo 2). O mesmo se aplica Ficha de Vigilncia Epidemiolgica da Febre Amarela (anexo 1).

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Anexo1. ficha de vigilncia epidemiolgica da febre amarela

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Anexo 2. Diagnstico diferencial laboratorial das doenas febris ictero-hemorrgicas (Extrado, com pequenas modificaes, do documento: Treinamento Bsico de Vigilncia de Febre Amarela, do Ministrio da Sade) FEBRE AMARELA

1. Hemograma. Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda (inicial). Leucopenia com linfocitose e desvio esquerda (3 a 4 dia) + eosinopenia. Hematcrito elevado (hemoconcentrao). 2. Transaminases. TGO e TGP > 1.000 UI 3. Uria e creatinina. Aumentadas nas formas graves. 4. Amilase. Aumento significativo. 5. Urina. Proteinria. Hematria. Cilindrria. Oligria nas formas graves. 6. Exames Especficos. 6.1. Isolamento viral. - Soro dever ser coletado at o 5 dia do incio dos sintomas. - Tcnicas utilizadas: inoculao em camundongos e clulas (C6/36 e VERO). 6.2. Diagnstico Sorolgico. - ELISA ensaio imunoenzimtico de captura de IgM (padro ouro). O soro dever ser coletado a partir do 6 dia do incio dos sintomas. - Inibio da hemaglutinao. - Fixao do complemento. - Neutralizao. 7. Diagnstico histopatolgico. - Fgado: necrose mdio-zonal dos lbulos hepticos. Esteatose. Degenerao eosinoflica dos hepatcitos (corpsculos de Councilman). 8. Imunohistoqumica. - Deteco de antgenos virais em tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase). 9. Bilogia molecular - Reao em cadeia de polimerase (PCR). Permite deteco de fragmentos do cido nucleico viral presentes nos tecidos.

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DENGUE 1. Hemograma. - Leucopenia com linfocitose (dengue clssico). Hemoconcentrao (hematcrito elevado >20%; plaquetopenia <100.000) na Febre Hemorrgica do Dengue FHD. 2. Transaminases. - TGO e TGP normais ou discretamente elevadas. 3. Exames especficos. 3.1 Isolamento viral. - Soro dever ser coletado at o 5 dia do incio dos sintomas. - Tcnicas utilizadas: inoculao em camundongos e clulas (C6/36 e VERO). 3.2. Diagnstico sorolgico. - Soro dever ser coletado a partir do 6 dia do incio dos sintomas. - ELISA Ensaio imunoenzimtico de captura de IgM (padro ouro). - Inibio da hemaglutinao. - Fixao do complemento. - Neutralizao. 4. Diagnstico histopatolgico. 5. Imunohistoqumica. 6. Biologia Molecular. - PCR. LEPTOSPIROSE 1. Hemograma. - Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda + eosinopenia. 2. Transaminases. - TGO e TGP aumentadas, mas geralmente < 200 UI/dL. 3. Uria e creatinina. - Aumentadas. 4. Bilirrubinas. - Hiperbilirrubinemia por aumento de BD. 5. Urina. - Proteinria. Hematria. Leucocitria. 6. Especficos. 6.1. Cultura. - 1 . semana (leptospiremia): sangue e lquor. - 2. semana (leptospirria): urina. 6.2. Exame microscpico.
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Microscopia de campo escuro. No recomendada por ser de difcil visualizao.

6.3. Reaes sorolgicas. - Macroaglutinao (SAT)

Soroaglutinao macroscpica (triagem). Antgenos de cepas mortas. Pouco sensvel. Microaglutinao: padro ouro da OMS. o Soroaglutinao microscpica. Muito sensvel e especfica. o Antgenos de cepas vivas. o Requer amostra pareada sendo positivo um aumento de ttulo de 4 vezes ou mais. o ELISA - IgM e IgG.

7. Diagnstico histopatolgico. 8. Imunohistoqumica. 9. Biologia molecular. - PCR. MALRIA 1. Hemograma. - Anemia (30%), leucopenia (37%), plaquetopenia (56%) nas infeces por P. falciparum. 2. Transaminases. - TGO e TGP aumentadas discretamente. 3. Bilirrubinas. - Aumentadas nos quadros com ictercia (hemlise). 4. Exames especficos. 4.1. Pesquisa de plasmdio: gota espessa e Q.B.C. (Quantitative Buffy Coat). 4.2. Imunotestes: Parasight (antgenos): - Imunofluorescncia (anticorpos). - Imunoenzimtico: ELISA. 5. Biologia molecular. - PCR. HEPATITES VIRAIS 1. Transaminases. - TGO e TGP aumentadas. 2. Hemograma. - Inespecfico. 3. Bilirrubinas.
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Hiperbilirrubinemia com predominncia de BD.

4. Exames especficos. 4.1. Marcadores virais. - Hepatite A: Anti-HAV IgM/IgG. - Hepatite B: HBsAg; Anti-HBc IgM; Anti-HBc Total; Anti-HBs; Anti- HBe. - Hepatite C: Anti-HCV. - Hepatite D: Anti-HDV. 5. Biologia molecular. - PCR. SPSIS 1. Hemograma completo - Leucocitose com desvio esquerda ou leucopenia, plaquetopenia. 2. Provas de inflamao - Protena C reativa elevada - Velocidade de Hemossedimentao elevada 3. Alterao das provas de coagulao 4. Hemoculturas 5. Avaliao de fatores predisponentes como imunodeficincia FEBRE PURPRICA BRASILEIRA 1. Hemograma - Leucocitose com desvio a esquerda 2. Culturas - Hemocultura e cultura de material de conjuntiva, de lquor e de raspado de leso 3. Sorologia - Reao de Contra-imunoeletroforese de soro e lquor (V. GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA, PG. 313). ALGUNS VALORES LABORATORIAIS NORMAIS BILIRRUBINA TOTAL at 1,2 mg/dL BILIRRUBINA INDIRETA at 0,7 mg/dL BILIRRUBINA DIRETA at 0,5 mg/dL CREATININA 0,7 a 1,4 mg/dL TGO/AST at 45 U/L TGP/ALT at 50 U/L AMILASE at 195 U/L FOSFATASE ALCALINA at 320 U/L (adultos) URIA 15 a 50 mg/dL

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REFERNCIAS 1. CDC. Adverse events associated with 17D-derived yellow fever vaccination United States, 2001-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:989-93. 2. Chan RC, Penney DJ, Little D, Carter IW, Roberts JA, Rawlinson WD. Hepatitis and death following vaccination with 17D-204 yellow fever vaccine. Lancet. 2001; 358:121-2. 3. Galler R, Pugachev KV, Santos CL, Ocran SW, Jabor AV, Rodrigues SG, Marchevsky RS, Freire MS, Almeida LF, Cruz AC, Yamamura AM, Rocco IM, da Rosa ES, Souza LT, Vasconcelos PF, Guirakhoo F, Monath TP. Phenotypic and molecular analyses of yellow fever 17DD vaccine viruses associated with serious adverse events in Brazil. Virology. 2001; 290:309-19. 4. Marianneau P, Georges-Courbot M, Deubel V. Rarity of adverse effects after 17D yellow-fever vaccination. Lancet 2001;358:84-5. 5. Martin M, Tsai TF, Cropp B, Chang GJ, Holmes DA, Tseng J, Shieh W, Zaki SR, Al-Sanouri I, Cutrona AF, Ray G, Weld LH, Cetron MS. Fever and multisystem organ failure associated with 17D-204 yellow fever vaccination: a report of four cases. Lancet. 2001; 358:98-104. 6. Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Amarela. Braslia, Fundao Nacional de Sade, 1999. 60 p. 7. Ministrio da Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, Fundao Nacional de Sade, 2002. 842 p. 8. Robertson SE, Hull BP, Tomori O, Bele O, LeDuc JW, Esteves K. Yellow fever: a decade of reemergence. JAMA. 1996; 276:1157-62. 9. Struchiner CJ, Luz PM, Dourado I, Sato HK, Aguiar SG, Ribeiro JG, Soares RC, Codeco CT. Risk of fatal adverse events associated with 17DD yellow fever vaccine. Epidemiol Infect 2004;132:939-46. 10. Vasconcelos PF. Yellow Fever. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36:275-93. 11. Vasconcelos PF, Luna EJ, Galler R, Silva LJ, Coimbra TL, Barros VL, Monath TP, Rodrigues SG, Laval C, Costa ZG, Vilela MF, Santos CL, Papaiordanou PM, Alves VA, Andrade LD, Sato HK, Rosa ES, Froguas GB, Lacava E, Almeida LM, Cruz AC, Rocco IM, Santos RT, Oliva OF, Papaiordanou CM; Brazilian Yellow Fever Vaccine Evaluation Group. Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. Lancet. 2001;358:91-7.

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Anexo 3 Glossrios e Siglas

Abscesso- Sinais inflamatrios localizados, com flutuao ou supurao. Adjuvante Trata-se de qualquer substncia que incrementa a resposta imune face a um antgeno com o qual misturada. Alrgeno- Substncia (alimento, medicamento, produto qumico, etc) que, introduzida no organismo, provoca reao alrgica ou de hipersensibilidade. Alergia- Resposta imunolgica exagerada e anormal, mais frequente em indivduos genticamente predispostos (atpicos). Anafilaxia-(choque anafiltico, reao anafiltica). Reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios/sistemas e/ou reaes envolvendo trato respiratrio nas primeiras duas horas aps qualquer vacinao, sendo mais frequentes nos primeiros 30 minutos. Anafilactide - As reaes anafilactides, como o nome diz, so semelhantes s reaes anafilticas, porm, no so mediadas por IgE. A sua fisiopatologia no est bem estabelecida, admite-se que a protena heterloga poderia determinar a formao de agregados de protenas ou imunocomplexos, ativando o Complemento. A ativao deste sistema levaria formao de anafilatoxinas, que por sua vez, poderiam determinar a liberao direta de mediadores qumicos dos mastcitos e basfilos, principalmente a histamina Anorexia- Falta de apetite. Anticorpo Globulina encontrada em fludos teciduais e no soro, produzida em resposta ao estmulo de antgenos especficos, sendo capaz de se combinar com os mesmos, neutralizando-os ou destruindo-os. Antgeno- Substncia que, introduzida no organismo, reagem com os anticorpos. Artralgia- Dor articular. Astenia- Sensao de cansao. Choque anafiltico- V. anafilaxia. Choro persistente- Choro incontrolvel, estridente, por 3 horas ou mais, diferente do choro habitual da criana, que os pais referem nunca ter ouvido antes. Contaminao Ato ou momento em que, uma pessoa ou um objeto, se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico. Convulso- Contraes musculares involuntrias, com alteraes no estado de conscincia. Apresentam-se geralmente como convulses febris. Convulses sem alteraes no estado de conscincia no devem ser atribudas s vacinaes.
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Eficcia- Capacidade de atingir determinado objetivo, por exemplo, proteo contra a doena que uma vacina pode conferir, em condies ideais. Efetividade- Conceito que leva em conta as condies reais de trabalho no campo, como a aceitao, a termoestabilidade, facilidade de aplicao, etc. Encefalite- V. encefalopatia. Encefalopatia- Termo vago, no designando nenhum quadro clnico-patolgico bem caracterizado. Deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro. Define-se como distrbio grave, agudo, do SNC, no explicado por outra causa alm da vacinao, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, persistindo durante mais do que algumas horas, sem recuperao em 24 horas. Pode ocorrer nos primeiros 7 dias, mas geralmente nas primeiras 72 horas aps a vacinao DTP. Endurao- Endurecimento difuso do tecido, percebido como uma rea inchada e dura abaixo da superfcie da pele. Episdio (Sndrome) hipotnico-hiporresponsivo- Instalao sbita de quadro clnico constitudo por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos, manifestando-se nas 24 horas que se seguem aplicao da vacina, geralmente nas primeiras 6 horas. Na maioria das crianas ocorre inicialmente irritabilidade e febre. Pode durar desde alguns minutos at um dia ou mais. s vezes tambm esto presentes outros sinais, tais como cianose, depresso respiratria, sono prolongado com despertar difcil e, inclusive, perda de conscincia. Equimose- V. prpura. Eritema- Vermelhido no local de aplicao da vacina. Exantema- V. rash. Febre- Temperatura axilar acima de 37,5 C. uma resposta fisiolgica administrao de antgenos, com produo de citocinas inflamatrias que atuam no hipotlamo, com liberao de prostaglandinas e elevao da temperatura. Promove a resposta imunolgica. Pode tambm ocorrer pela administrao de substncias txicas contaminantes, como a endotoxina, ou ser secundria a processos inflamatrios inespecficos, como abscessos locais. Hiperestesia- Sensibilidade excessiva e dolorosa ao toque da pele. Hipersensibilidade- Processo de sensibilizao imuno-alrgica, aps exposio a um agente(droga, vacina, alimento, etc.) Imunidade Resistncia, usualmente associada presena de anticorpos, que tm o efeito de inibir microorganismos especficos, ou suas toxinas, responsveis por doenas infecciosas particulares. Imunobiolgico- termo genrico, que designa substncias que atuam induzindo proteo imediata (imunoglobulina e soros hiperimunes), sem produo de memria imunolgica ou proteo a longo prazo com produo de memria imunolgica (vacinas). Palavra genrica, que designa vacinas, imunoglobulinas, etc. Intussuscepo quando uma parte do intestino desliza ou fica embutida para dentro da parte imediatamente adjacente (se invagina). Causa obstruo e geralmente o tratamento cirrgico.
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Irritabilidade- Mudana de conduta, com tendncia ao choro e lamentaes. Linfadenite- inflamao de um ou mais linfonodos, geralmente produzida por bactrias ou seus produtos. Mialgia- Dor muscular. Ndulo- uma rea elevada pequena, slida, palpvel que se estende mais profundamente na derme que uma ppula, e que se move quando a pele palpada. Endurecimento localizado, caroo. Petquias- V. prpura. Poliomielite associada vacina - Paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4 e 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Poliomielite associada a vacina de contatos (comunicantes) - Paralisia flcida aguda que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A paralisia surge 4 a 85 dias aps a vacinao , e deve apresentar sequela neurolgica compatvel com poliomielite 60 dias aps incio do dficit motor. Prpura- Aparecimento de manchas vermelhas ou violceas, no pruriginosas, que no desaparecem presso. Quando pequenas denominam-se petquias, quando maiores, equimoses. Rash ou exantema- erupo generalizada com ou sem prurido, edema ou calor. Reao alrgica grave- V. anafilaxia. Reao de Arthus uma manifestao de hipersensibilidade que ocorre normalmente de 2 a 8 horas aps a administrao de um antgeno, em um indivduo com anticorpos prvios.Caracteriza-se pelo aparecimento de um processo inflamatrio agudo no local da inoculao. Os principais sintomas so: dor, tumefao e rubor podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de evoluo entre 4 e 6h, auto limitada e benigna e evolue bem aps alguns dias. Em alguns casos, o infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele se observam bolhas e vesculas cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que ao carem, deixam uma lcera profunda. Reao vaso-vagal,- caracterizada por nusea, palidez, sudorese, bradicardia, hipotenso, fraqueza e s vezes desmaio, mas sem prurido, urticria, angioedema, taquicardia e broncoespasmo. mais freqente em adolescentes. Reatogenicidade- O conjunto das reaes s vacinas. Rubor- V. eritema. Sonolncia- Tendncia no habitual ao sono e dificuldade de ser despertado. Suscetvel- no protegido contra a doena. O contrrio de imune. Tumefao- Edema com aumento de temperatura no local de aplicao da vacina. Urticria- Placas um pouco elevadas, de dimenses e formas variadas, duram de alguns minutos a vrias horas ou dias, sempre acompanhadas de prurido.
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Vmito- Emisso de alimentos pela boca, acompanhada de mal estar e nuseas. Deve ser distinguida, assim, da regurgitao, comum em bebs, que no se acompanha de outros sintomas. SIGLAS: ACIP- Comit Assessor em Prticas de Imunizao do CDC. ADEM- Encefalomielite disseminada aguda CDC- Centro de Controle de Doenas, dos Estados Unidos. EHH- Episdio hipotnico-hiporresponsivo. ENEI- Estudo Nacional de Encefalopatia Infantil FIOCRUZ- Fundao Instituto Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade do Brasil. HDCV- Human diploid cell vaccine Vacina produzida em clulas diplides humanas. IM- Intramuscular. IV- Intravenoso. IOM- Instituto de Medicina da Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos. LCR- Lquido cfalo-raquidiano(lquor). OPS ou OPAS- Organizao Panamericana de Sade. OMS- Organizao Mundial de Sade. PCECV- Purified chick embryo cell vaccine Vacina purificada produzida em clulas de embrio de galinha. PDEV- Purified duck embryo vaccine Vacina purificada produzida em embrio de pato PEESA- Panencefalite esclerosante subaguda. PNI- Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do Brasil. PVCV- Purified Vero cell vaccine Vacina purificada produzida em cultivo de clulas Vero SC- Subcutneo. SGB- Sndrome de Guillain Barr SRSP- Sndrome de Reao Sistmica Precoce, associada vacina meningoccica B/C. TRO- Terapia de reidratao oral.

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Referncia Bibliogrfica
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Colaboradores: Este documento se fundamenta em muitas publicaes, documentos, informaes e contribuies inestimveis de muitas pessoas e instituies. A sua enumerao seria virtualmente impossvel e correria o risco de omisses at imperdoveis. A relao abaixo cita apenas as pessoas mais diretamente envolvidas com a presente publicao: Jarbas Barbosa da Silva Jnior SVS/MS Expedito Luna SVS/MS Luiza de Marilac Meireles Barbosa SVS/MS Reinaldo Menezes Martins FIOCRUZ/RJ Eduardo Leal FIOCRUZ/RJ Ivone Perez SES/GDF Lily Weck USP/SP Helena Keico Sato SES/SP Maria Lucelena Esteves SES/RJ Renate Mohrdieck SES/RS Iolanda Maria Novadzki SES/PR Luis Antonio Bastos Camacho FIOCRUZ/RJ ngela Rocha- UFPE/PE Elba Miranda- SES/RO Alessandra Couto SVS/MS Jos Evide de Moura Jnior - SVS/MS Sara Lacerda Almeida - SVS/MS Ana Carolina Santelli - SVS/MS Ernesto Renoiner - SVS/MS Luciana Amorim SES/SC

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