2.

RECOMMANDATIONS
2.1 VACCINATION CONTRE LA COQUELUCHE Recommandations gnrales La vaccination contre la coqueluche est pratique avec le vaccin acellulaire combin dautres valences. La primovaccination des nourrissons comporte trois injections un mois dintervalle suivies dun rappel lge de 16-18 mois. Compte tenu de la persistance dune incidence leve de cas de coqueluche observs chez de trs jeunes nourrissons contamins par des adolescents ou de jeunes adultes, un rappel est recommand, depuis 1998, entre lge de 11 et 13 ans et doit tre pratiqu en mme temps que le troisime rappel diphtrie, ttanos et poliomylite concentration normale (DTCaPolio). Pour les enfants qui ont chapp ce rappel 11-13 ans, un rattrapage sera pratiqu par ladministration dun vaccin quadrivalent dTcaPolio1, lge de 16- 18 ans. Pour les enfants qui ont reu, hors recommandation, un rappel coquelucheux lge de 5-6 ans, le rappel coquelucheux de 11-13 ans sera diffr et un vaccin quadrivalent dTcaPolio sera propos lge de 16-18 ans. En complment de la stratgie dite du cocooning (cf. infra), un rattrapage coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio sera propos chez ladulte nayant pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernires annes, notamment loccasion du rappel dcennal diphtrie-ttanos-poliomylite de 26-28 ans. En ltat actuel des connaissances, notamment sur la dure de protection et la tolrance de doses rptes, il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez ladulte. Recommandations particulires La vaccination contre la coqueluche est galement recommande chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou annes venir (stratgie du cocooning) ainsi que, loccasion dune grossesse, la mise jour des vaccinations pour les membres de lentourage familial (enfant qui nest pas jour pour cette vaccination, adulte qui na pas reu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernires annes), selon les modalits suivantes : - durant la grossesse pour le pre, la fratrie et, le cas chant, ladulte en charge de la garde du nourrisson2 pendant ses 6 premiers mois de vie ; - pour la mre en post-partum immdiat (lallaitement ne constitue pas une contre-indication la vaccination anticoquelucheuse). Chez ladulte, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de ladministration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut tre ramen deux ans. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel La vaccination contre la coqueluche est recommande pour les personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) : vaccination par un vaccin quadrivalent dTcaPolio loccasion dun rappel dcennal dTPolio. Cette mesure sapplique aussi aux tudiants des filires mdicales et paramdicales. Est galement recommand le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons
Vaccin dTcaPolio : vaccin combin diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche avec des doses rduites danatoxine diphtrique (d) et des doses rduites dantignes coquelucheux (ca). 2 Ces adultes incluent aussi les grands-parents qui gardent occasionnellement leurs petits enfants. 1
1

trop jeunes pour avoir reu trois doses de vaccin coquelucheux: - personnel mdical et paramdical des maternits, des services de nonatologie, de tout service de pdiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois, - personnel charg de la petite enfance. Pour lensemble de ces personnels, le dlai minimal sparant une vaccination dTPolio de ladministration du vaccin quadrivalent dTcaPolio peut tre ramen 2 ans. En cas de survenue de cas groups en collectivit, ce dlai peut tre ramen un mois (Cf. rapport du HCSP relatif la conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche3). Schma vaccinal - Primovaccination avec un vaccin combin : une dose 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel 1618 mois. Rappel ultrieur 11-13 ans (une dose avec un vaccin DTCaPolio). - Rappel chez les adultes (une dose avec un vaccin dTcaPolio) si projet dtre parent, lors dune grossesse pour lentourage familial, lors du rappel dcennal de 26-28 ans, en labsence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans. Remarque : en ltat actuel des connaissances, il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez ladulte. 2.2 VACCINATION CONTRE LA DIPHTERIE, LE TETANOS, LA POLIOMYELITE Recommandations gnrales La primovaccination qui comprend trois injections espaces d'un mois 2, 3 et 4 mois suivies d'un rappel lge de 16-18 mois est obligatoire. Les rappels jusqu' l'ge de 13 ans sont obligatoires pour la poliomylite4. Les rappels contenant les composantes ttanique et diphtrique concentration normale sont recommands 6 ans (DTPolio), 11-13 ans avec un vaccin contenant de plus la valence coqueluche acellulaire (DTCaPolio). Les rappels partir de 16-18 ans et ceux de ladulte, tous les 10 ans, sont recommands en utilisant un vaccin combin ttanique, poliomylitique et diphtrique (ce dernier concentration rduite, dTPolio). Le vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dTP) peut tre utilis en cas de pnurie du vaccin combin contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite (DTPolio), partir de lge de 6 ans5. Recommandations particulires Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel6 Rappel effectu tous les 10 ans avec un vaccin contenant une dose rduite danatoxine diphtrique (dTPolio). Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011.

Rapport dat du 5 septembre 2008, disponible sur le site internet du HCSP : http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/avisrapports/hcspr20080905_coqueluche.pdf 4 Articles L.3111-2 et 3 et R.3111-2 et 3 du code de la sant publique. 5 A ce jour, cette indication a une AMM provisoire. 6 Vaccinations obligatoires pour les professionnels de sant : personnels viss par l'article L.3111-4 du code de la sant publique (voir larrt du 15 mars 1991 et les deux arrts du 6 mars 2007). 2

Schma vaccinal Primovaccination avec un vaccin combin : une dose 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel 1618 mois. Rappels ultrieurs : - 6 ans : une dose avec un vaccin DTPolio (en pratique avec le vaccin dTPolio, compte tenu de la pnurie durable en vaccin DTPolio) ; - 11-13 ans : une dose avec un vaccin DTCaPolio ; - 16-18 ans : une dose avec un vaccin dTPolio ; - 26-28 ans : une dose de dTPolio, remplace par une dose de dTcaPolio en labsence de vaccination par la coqueluche depuis 10 ans ; - puis une dose de dTPolio tous les 10 ans. 2.3 VACCINATION CONTRE LA FIEVRE JAUNE Recommandations particulires La vaccination contre la fivre jaune7 est obligatoire pour les rsidents du dpartement de la Guyane. Sauf en cas de situation pidmique, chez les femmes qui allaitent, cette vaccination doit tre reporte tant que le nourrisson allait na pas atteint lge de 6 mois. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011 Schma vaccinal Adultes et enfants gs de 9 mois et plus : une dose unique de 0,5 ml du vaccin reconstitu. Dure de protection : 10 ans 2.4 VACCINATION CONTRE LES VIRUS DE LA GRIPPE SAISONNIERE Les recommandations concernant le vaccin contre les virus grippaux saisonniers peuvent voluer en fonction de donnes pidmiologiques et ainsi faire l'objet de recommandations actualises non incluses dans le calendrier vaccinal. Recommandations gnrales La vaccination contre la grippe est recommande chaque anne pour les personnes ges de 65 ans et plus. Recommandations particulires La vaccination est recommande chez : - les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ; - les personnes, y compris les enfants partir de lge de 6 mois, atteintes des pathologies suivantes : - affections broncho pulmonaires chroniques rpondant aux critres de lALD 14 (asthme et BPCO), - insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires risque de dcompensation respiratoire, les malformations des voies ariennes suprieures ou infrieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique,
Il existe dexceptionnels effets indsirables graves ; une information est disponible sur le site de la socit de mdecine des voyages (http://www.medecine-voyages.fr/download.php5?id=34 ). 3
7

maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critres de lALD mais susceptibles dtre aggraves ou dcompenses par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-ractivit bronchique, dysplasies broncho-pulmonaires8, mucoviscidose, cardiopathies congnitales cyanognes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves, troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, maladies des coronaires, antcdents daccident vasculaire crbral, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomylite, myasthnie, maladie de Charcot), paraplgies et ttraplgies avec atteinte diaphragmatique, nphropathies chroniques graves, syndromes nphrotiques, drpanocytoses, homozygotes et doubles htrozygotes S/C, thalasso drpanocytose, diabtes de type 1 et de type 2, dficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hmatologiques, transplantations dorgane et de cellules souches hmatopotiques, dficits immunitaires hrditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), except les personnes qui reoivent un traitement rgulier par immunoglobulines ; personnes infectes par le VIH quel que soit leur ge et leur statut immunovirologique (cf. tableau 3.5) ;

- les personnes obses avec un IMC gal ou suprieur 40 kg/m2, sans pathologie associe ou atteintes dune pathologie autre que celles cites ci-dessus ; - les personnes sjournant dans un tablissement de soins de suite ainsi que dans un tablissement mdico-social dhbergement quel que soit leur ge ; - lentourage9 familial des nourrissons de moins de 6 mois prsentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi dfinis : prmaturs, notamment ceux porteurs de squelles type de broncho dysplasie, et enfants atteints de cardiopathie congnitale, de dficit immunitaire congnital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou dune affection longue dure (cf. supra). En milieu professionnel Professionnels de sant et tout professionnel en contact rgulier et prolong avec des personnes risque de grippe svre. Personnel navigant des bateaux de croisire et des avions et personnel de lindustrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).

Traites au cours des six mois prcdents par ventilation mcanique et/ou oxygnothrapie prolonge et/ou traitement mdicamenteux continu (corticodes, bronchodilatateurs, diurtiques). 9 La notion dentourage comprend le milieu familial (personnes rsidant sous le mme toit), la nourrice et tous les contacts rguliers du nourrisson. 4

Schma vaccinal
- Vaccins administrs par voie intramusculaire :

Age De 6 mois 35 mois De 3 8 ans A partir de 9 ans

Dose 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml

Nombre de doses 1 ou 2* 1 ou 2* 1

*2 doses un mois dintervalle en primovaccination, 1 dose en rappel annuel.

- Vaccin administr uniquement par voie intradermique (INTANZA 15g) partir de lge de 60 ans : 1 dose de 0,1 ml. - Vaccin administr par voie nasale (FLUENZ) chez les enfants et adolescents gs de 24 mois 17 ans rvolus : 1 dose de 0,1 ml instille dans chaque narine. Pour les enfants gs de 24 mois 8 ans rvolus, non vaccins antrieurement contre la grippe, une seconde dose (0,1 ml dans chaque narine) doit etre administre au moins 4 semaines plus tard. Ce vaccin vivant attnu ne doit pas tre utilis chez les femmes enceintes et les personnes immunodprimes. 2.5 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A HAEMOPHILUS INFLUENZAE DE TYPE b Recommandations gnrales La vaccination qui comporte trois injections un mois dintervalle suivies dun rappel 16-18 mois est recommande pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtrique, ttanique, poliomylitique et coquelucheux acellulaire hpatite B. Un rattrapage vaccinal peut tre effectu jusqu lge de 5 ans. Recommandations particulires Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. Schma vaccinal Vaccin combin : une dose 2, 3 et 4 mois et une dose de rappel 16-18 mois. Rattrapage pour les enfants non vaccins par un vaccin monovalent ou combin : - entre 6 et 12 mois : deux doses et un rappel ; - au-del de 12 mois et jusqu 5 ans : une seule dose. 2.6 VACCINATION CONTRE LHEPATITE A Recommandations particulires La vaccination contre lhpatite A est recommande pour les : - jeunes accueillis dans les tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes ; - patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie hpatobiliaire chronique susceptibles dvoluer vers une hpatopathie chronique (notamment dues au virus de lhpatite B, de lhpatite C ou une consommation excessive dalcool)10 ; - enfants, partir de lge de un an, ns de familles dont lun des membres (au moins) est originaire dun pays de haute endmicit et qui sont susceptibles dy sjourner ;
Dans cette seule indication, le vaccin Havrix est pris en charge par lassurance maladie depuis la publication au Journal Officiel du 15 novembre 2011 de larrt du 26 octobre 2011 modifiant la liste des spcialits pharmaceutiques remboursables aux assurs sociaux : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=1420FBF344FA68E7A4EE3F093117DFBD.tpdjo06v_3?ci dTexte=JORFTEXT000024795965&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id 5
10

- homosexuels masculins. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. En prsence dun (ou de plusieurs) cas dhpatite A confirm, en complment des mesures dhygine et de linformation des sujets contacts, la vaccination est recommande dans : - lentourage familial dun patient atteint dhpatite A (ou de toute personne vivant sous le mme toit que le cas), afin dviter une dissmination intrafamiliale11. Il est recommand de vacciner le plus tt possible, sans examen srologique pralable et dans un dlai maximum de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas, les personnes nayant jamais t vaccines contre lhpatite A, runissant toutes les conditions suivantes : nes aprs 1945, sans antcdent connu dictre et nayant pas sjourn plus dun an dans un pays de forte endmicit. Si lune au moins des conditions prcdentes nest pas remplie, une srologie pralable est fortement recommande, la recherche danticorps totaux tmoins dune immunit ancienne, condition que sa ralisation soit compatible avec le dlai de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques du cas. - des communauts de vie en situation dhygine prcaire12. La population expose, dfinie par linvestigation pidmiologique13, sera vaccine ds lapparition du premier cas et dans un dlai maximum de 14 jours suivant lapparition des signes cliniques de ce cas, afin dviter une extension pidmique au sein de la communaut et une diffusion hors de la communaut. En milieu professionnel La vaccination contre lhpatite A est recommande pour les personnels exposs professionnellement un risque de contamination14 : - soccupant denfants nayant pas atteint lge de la propret (par exemple personnels des crches, assistantes maternelles...), - des structures collectives daccueil pour personnes handicapes, - en charge de traitement des eaux uses et des gouts, - impliqus dans la prparation alimentaire en restauration collective. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Schma vaccinal Une injection Rappel : 6 12 mois plus tard. Cette seconde dose peut tre administre jusqu 36 mois ou 5 ans, selon la spcialit, aprs la premire injection. Dure de protection : cf. Guide des vaccinations 2012, page 103. 2.7 VACCINATION CONTRE LHEPATITE B La politique de vaccination contre lhpatite B en France repose sur deux stratgies : - lidentification et la vaccination des personnes risque lev dexposition - et, dans la perspective de contrle plus long terme de lhpatite B, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu lge de 15 ans rvolus.
Pouvant entraner notamment des formes potentiellement graves chez ladulte. Dfinie notamment par labsence de sanitaires individuels, daccs direct dans le domicile leau potable et de tout--lgout. Cette situation dans laquelle lexprience montre que lamlioration des mesures dhygine sur le court terme est trs difficilement ralisable, concerne en particulier les communauts de gens du voyage. 13 Elle est mene par lAgence rgionale de sant (ARS). 14 En labsence de risque major dhpatite A et du fait de lexistence de rgles de manipulation des selles dans les laboratoires danalyses de biologie mdicale, la vaccination contre lhpatite A nest pas recommande pour les personnels y exerant une activit professionnelle.
12 11

Recommandations gnrales Le HCSP recommande que la vaccination contre lhpatite B continue de sappliquer en priorit tous les nourrissons. Il recommande aussi que le rattrapage de la vaccination contre lhpatite B soit poursuivi chez les enfants et les adolescents jusqu lge de 15 ans rvolus. Tout enfant ou adolescent g de moins de 16 ans, non antrieurement vaccin, devrait se voir proposer la vaccination contre lhpatite B loccasion dune consultation mdicale ou de prvention. Dans ce contexte, pour les adolescents de 11 15 ans rvolus, un schma simplifi deux injections spares de 6 mois peut tre utilis (cf. schmas vaccinaux ci-dessous). Pour les nourrissons dont les parents prfrent que la vaccination contre lhpatite B soit faite en mme temps que les autres vaccins, le vaccin combin hexavalent contre la diphtrie, le ttanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomylite (vaccin inactiv), les infections Haemophilus influenzae de type b et lhpatite B peut tre utilis. Il est alors recommand lutilisation du calendrier suivant (Tableau 1).
Tableau 1 : Calendrier de vaccination contre l'hpatite B chez les nourrissons Age Deux mois Trois mois Quatre mois Seize dix-huit mois Vaccin Vaccin hexavalent Vaccin pentavalent Vaccin hexavalent Vaccin hexavalent Valences Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b, Hpatite B Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b, Hpatite B Diphtrie, Ttanos, Coqueluche, Polio, infections Haemophilus influenzae b, Hpatite B

Recommandations particulires Bien que dj cibles par les recommandations gnrales, les catgories denfants et adolescents suivantes sont exposes un risque particulier quil convient de souligner : a. enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes ; b. enfants dge prscolaire accueillis en collectivit. Sont en outre concerns les : c. nouveau-ns de mre porteuse de lantigne HBs : la vaccination doit tre pratique imprativement la naissance15, selon un schma en trois injections et avec un vaccin autre que HBVAXPRO 5 g16, associe ladministration dimmunoglobulines anti-HBs. Un schma 4 doses est recommand pour les prmaturs de moins de 32 semaines ou de poids infrieur 2 kg20. Lefficacit de ces mesures de prvention doit tre value par la recherche de lantigne HBs et le titrage des anticorps anti-HBs, partir de lge de 9 mois, et si possible un quatre mois aprs la dernire dose vaccinale20. d. enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ; e. personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; f. toxicomanes utilisant des drogues parentrales ;
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Circulaire nDGS/SD5C/DHOS/E2/2004/532 du 10 novembre 2004 relative au dpistage obligatoire au cours de la grossesse de lantigne HBs du virus de lhpatite B et la vaccination des nouveau-ns de femmes porteuses de lantigne du virus de lhpatite B. 16 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France (section maladies transmissibles) relatif la vaccination des nouveau-ns de mre porteuse du virus de lhpatite B, du 23 juin 2006. 7

g. voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endmie (cf. infra Risques chez les voyageurs) ; h. personnes amenes rsider en zones de moyenne ou de forte endmie ; i. personnes qui, dans le cadre dactivits professionnelles ou bnvoles, sont susceptibles dtre en contact direct avec des patients et/ou dtre exposes au sang et autres produits biologiques, soit directement (contact direct, projections), soit indirectement (manipulation et transport de dispositifs mdicaux, de prlvements biologiques, de linge, de dchets), [ titre indicatif et non limitatif sont concerns : les professionnels de sant libraux, les secouristes, les gardiens de prison, les boueurs, les goutiers, les policiers, les thanatopracteurs, les tatoueurs17] ; j. personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itratives ou des mdicaments drivs du sang (hmophiles, dialyss, insuffisants rnaux,...) ; k. personnes candidates une greffe dorgane, de tissu ou de cellules ; l. personnes de lentourage dune personne infecte par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs (personnes vivant sous le mme toit) ; m. partenaires sexuels dune personne infecte par le virus de lhpatite B ou porteur chronique de lantigne HBs ; n. personnes dtenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs dexposition au virus de lhpatite B. La pertinence dun contrle de limmunit pour les personnes vaccines aprs lge de 25 ans, en dehors des catgories i, j et k, est examiner au cas par cas en fonction de lintensit de lexposition et de la prsence de facteurs de non-rponse la vaccination. La pratique de rappels systmatiques nest pas recommande. Mais ceci ne sapplique pas aux insuffisants rnaux chroniques dialyss et aux personnes immunodprimes exposes au risque (aprs avis dexperts) chez qui une srologie annuelle est recommande avec rappel ds que le taux danticorps descend au-dessous du seuil protecteur, quel que soit lge. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel Larticle L.3111-4 du code de la sant publique (CSP) rend obligatoire la vaccination contre lhpatite B pour les personnes exerant une activit professionnelle les exposant des risques de contamination dans un tablissement ou organisme de soins ou de prvention, public ou priv dont la liste est prcise par larrt du 15 mars 199118 Les deux arrts du 6 mars 200719 visent protger ces personnels mais galement protger les patients vis--vis de la transmission de ce virus par un soignant qui en serait porteur chronique. Le premier, relatif la liste des lves et tudiants des professions mdicales et pharmaceutiques et des autres professions de sant, dresse la liste des tudes qui imposent une obligation vaccinale pour les tudiants. Cette liste est la suivante : - professions mdicales et pharmaceutiques : mdecin ; chirurgien-dentiste ; pharmacien ; sage17

Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France du 15 septembre 2000 concernant les rgles de prophylaxie des infections pour la pratique dactes corporels sans caractre mdical avec effraction cutane (tatouage, piercing, dermographie, pilation par lectrolyse, rasage) et avis du Haut Conseil de la sant publique du 5 juillet 2007 sur le projet de dcret fixant les rgles dhygine et de salubrit respecter lors de la pratique du tatouage par effraction cutane et du perage. 18 . Cet arrt a t modifi par larrt du 29 mars 2005 qui complte la liste des autres tablissements et organismes par les mots services dincendie et de secours. 19 Arrt du 6 mars 2007 relatif la liste des lves et tudiants des professions mdicales et pharmaceutiques et des autres professions de sant, pris en application de l'article L. 3111-4 du code de la sant publique, et arrt du 6 mars 2007 fixant les conditions d'immunisation des personnes vises l'article L. 3111-4 du CSP, parus au JO n68 du 21 mars 2007. 8

femme ; - autres professions de sant : infirmier ; infirmier spcialis ; masseur kinsithrapeute ; pdicure podologue ; manipulateur dlectroradiologie mdicale ; aide-soignant ; ambulancier ; auxiliaire de puriculture ; technicien en analyses biomdicales. Il ny a plus dobligation vaccinale contre lhpatite B, la diphtrie, le ttanos et la poliomylite lentre dans les filires de formation pour les audioprothsistes, ergothrapeutes, orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens. Il nen demeure pas moins que les personnes exerant ces professions peuvent tre soumises lobligation vaccinale lorsquelles les exercent dans lun des tablissements dans lequel le personnel expos doit tre vaccin si le mdecin du travail value que lexposition de cette personne au risque le justifie20. Le second, relatif aux conditions dimmunisation23 21 des personnes vises larticle L.3111-4 du CSP, indique que : I - les personnes vises larticle L.3111-4 sont considres comme immunises contre lhpatite B si au moins lune des conditions suivantes est remplie : - prsentation dune attestation mdicale ou dun carnet de vaccination prouvant que la vaccination contre lhpatite B a t mene son terme selon le schma recommand22 ; - vaccination avant lge de 13 ans, pour les mdecins, chirurgiens-dentistes, sagesfemmes, infirmiers, pharmaciens, techniciens en analyses biomdicales ; - vaccination avant lge de 25 ans, pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de puriculture, manipulateurs dlectroradiologie mdicale, masseurs kinsithrapeutes, pdicures-podologues ; - prsentation dune attestation mdicale prouvant que la vaccination contre lhpatite B a t mene son terme et dun rsultat, mme ancien, indiquant que les anticorps anti-HBs taient prsents un titre suprieur 100 mUI/ml23 ; - prsentation dune attestation mdicale prouvant que la vaccination contre lhpatite B a t mene son terme et de rsultats prouvant que, si des anticorps anti-HBs24sont prsents une concentration comprise entre 10 mUI/ml et 100 mUI/ml, lantigne HBs est simultanment indtectable par des mthodes de sensibilit actuellement acceptes. II - si aucune des conditions ci-dessus nest remplie et si le titre des anticorps anti-HBs dans le srum est infrieur 10 mUI/ml, les mesures mettre en uvre sont subordonnes au rsultat de la recherche de lantigne HBs : - lorsque lantigne HBs nest pas dtectable dans le srum, la vaccination doit tre faite, ou reprise, jusqu dtection danticorps anti-HBs dans le srum, sans dpasser six injections (soit trois doses additionnelles la primo-vaccination). Labsence de rponse la vaccination nest dfinie que par un dosage du taux danticorps un deux mois aprs la sixime injection. Dans le cas o la personne aurait dj reu six doses ou plus sans dosage danticorps (schma ancien avec
Il convient de rappeler quil est impossible de droger lobligation vaccinale contre lhpatite B. En effet cette obligation vaccinale se justifie la fois pour protger les soignants et futurs soignants, en raison des contacts possibles avec des sujets susceptibles dtre porteurs du virus, en particulier dans les tablissements de sant, et aussi pour protger les patients dune contamination soignant-soign. Toutefois, un simple stage dobservation dans un tablissement de sant ou mdico-social ne doit pas donner lieu la vaccination obligatoire contre lhpatite B. 21 Par ailleurs, une contre-indication la vaccination contre lhpatite B correspond de fait une inaptitude une orientation vers des professions mdicales ou paramdicales dans la mesure o il nexiste pas de poste de travail de soignant qui pourrait tre considr comme ntant pas risque dexposition, sauf sil sagit dun poste exclusivement administratif. Le fait est quau cours de leur formation, tous ces futurs professionnels sont amens effectuer des stages les mettant dans diffrentes situations professionnelles, dont la plupart risque dexposition aux agents biologiques et au virus de lhpatite B. (Circulaire nDGS/SD5C/2007/164 du 16 avril 2007). 22 Le schma 4 doses recommand antrieurement convient aussi. 23 En cas de prsence conjointe danticorps anti-HBc avec des anticorps anti-HBs qui tmoignent dune infection VHB ancienne, la vaccination est inutile. 24 . En cas de taux danticorps anti-HBs compris entre 10 et 100 mUI/ml et aprs avoir limin la prsence de lantigne HBs, la personne est considre comme immunise. 9
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primo-vaccination et plusieurs rappels cinq ans dintervalle), lindication dune dose de rappel supplmentaire, suivie un deux mois aprs dune nouvelle recherche danticorps, peut tre pose par le mdecin. En labsence de rponse la vaccination, les postulants ou les professionnels peuvent tre admis ou maintenus en poste, sans limitation dactivit mais ils doivent tre soumis une surveillance annuelle25 des marqueurs sriques du virus de lhpatite B (antigne HBs et anticorps anti-HBs) ; - si lantigne HBs est dtect dans le srum, il ny a pas lieu de procder la vaccination. Cet arrt dfinissant les conditions dimmunisation est en cours de rvision pour tenir compte des recommandations du HCSP prcises dans le rapport26 Prvention de la transmission soignant-soign des virus hmatognes VHB, VHC, VIH , dat de juin 2011. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Schmas vaccinaux En population gnrale : un schma prfrentiel en trois injections, qui respecte un intervalle dau moins un mois entre la premire et la deuxime injection, et un intervalle compris entre cinq et douze mois entre la deuxime et la troisime injection, est recommand (par exemple schma 0, 1, 6 mois). Au-del des trois injections de ce schma initial, les rappels systmatiques de vaccin contre lhpatite B ne restent recommands que dans des situations particulires. Pour les adolescents gs de 11 15 ans rvolus, non antrieurement vaccins, la vaccination est ralise en suivant : - soit le schma classique trois doses (cf. ci-dessus) ; - soit un schma deux doses, avec un des deux vaccins ayant lAMM pour cette indication (ENGERIX B 20 g27 ou GENHEVAC B Pasteur 20 g) en respectant un intervalle de six mois entre les deux doses, et en l'absence de risque lev28 d'infection par le virus de lhpatite B dans les six mois qui sparent les deux injections. Pour les nouveau-ns de mre porteuse de lantigne HBs, la vaccination doit tre pratique imprativement la naissance29, selon un schma en trois injections (une dose 0, 1 et 6 mois) et avec un vaccin autre que HBVAXPRO 5 g30, la premire dose tant associe ladministration dimmunoglobulines anti-HBs. Un schma quatre doses (une dose 0, 1, 2 et 6 mois) est recommand pour les prmaturs de moins de 32 semaines ou de poids infrieur 2 kg33.
Pour les professions pratiquant des actes invasifs telles que dfinies dans lavis du CSHPF du 27 juin et 07 novembre 2003. 26 Rapport disponible sur le site du HCSP, avec le lien suivant : http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110614_trstsevirushema.pdf 27 Le vaccin ENGERIX B 10 g nest pas adapt au schma vaccinal 2 doses. 28 Pour les adolescents, il sagit en particulier de ceux qui sont : accueillis dans les services et institutions pour lenfance et la jeunesse handicapes, ou dans les institutions psychiatriques, exposs des relations sexuelles avec des partenaires multiples, toxicomanes utilisant des drogues parentrales, voyageurs ou rsidents dans des pays de moyenne ou de forte endmie (aprs valuation des risques), susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itratives, dans lentourage dun sujet infect par le virus de lhpatite B (famille vivant sous le mme toit) ou des partenaires sexuels dun sujet infect par le virus de lhpatite B. 29 Circulaire nDGS/SD5C/DHOS/E2/2004/532 du 10 novembre 2004 relative au dpistage obligatoire au cours de la grossesse de lantigne HBs du virus de lhpatite B et la vaccination des nouveau-ns de femmes porteuses de lantigne du virus de lhpatite B. 30 Avis du Conseil suprieur dhygine publique de France (section maladies transmissibles) relatif la vaccination des nouveau-ns de mre porteuse du virus de lhpatite B, du 23 juin 2006. 10
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Pour certains cas particuliers, un schma adapt, incluant trois doses un mois dintervalle et une quatrime dose un an plus tard, peut tre propos lorsque limmunit doit tre rapidement acquise (tudiants non vaccins des filires mdicales et paramdicales, dpart imminent pour un sjour prolong en zone de moyenne ou de forte endmie). 2.8 VACCINATION CONTRE LA LEPTOSPIROSE En milieu professionnel La vaccination est propose par le mdecin du travail, au cas par cas, aprs valuation individualise du risque. La vaccination sera propose, aprs stre assur de la mise en uvre des mesures de protection gnrales et individuelles et aprs information sur la maladie, les comportements risque et sur lefficacit relative du vaccin, aux personnes exerant une activit professionnelle31 exposant spcifiquement au risque de contact frquent avec des lieux infests par les rongeurs, telle quelle peut se prsenter dans les cadres suivants : - curage et/ou entretien de canaux, tangs, lacs, rivires, voies navigables, berges ; - activits lies la pisciculture en eaux douces ; - travail dans les gouts, dans certains postes exposs des stations dpuration ; - certaines activits spcifiques en eaux douces pratiques par les pcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pche ; - certaines activits spcifiques aux COM-ROM (ex DOM-TOM). Schma vaccinal Deux injections 15 jours dintervalle, un rappel 4 6 mois plus tard puis tous les 2 ans, si lexposition persiste. 2.9 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE (IIM) DE SEROGROUPE NON B Recommandations gnrales La vaccination systmatique avec une seule dose de vaccin mningococcique C conjugu est recommande chez tous les nourrissons gs de 12 24 mois. Durant la priode initiale de mise en place de cette stratgie et en attendant son impact optimal par la cration dune immunit de groupe, lextension de cette vaccination systmatique jusqu lge de 24 ans rvolus est aussi recommande avec un vaccin mningococcique C monovalent selon le mme schma vaccinal une dose. Recommandations particulires La vaccination est recommande par un vaccin ttravalent conjugu ACYW13532 prfrentiellement au vaccin ttravalent non conjugu, chez les personnes, ges de 2 ans et plus, souffrant de dficit en fraction terminale du complment, recevant un traitement anti-C5A, porteurs dun dficit en properdine ou ayant une asplnie anatomique ou fonctionnelle. Si le sujet
Avis du CSHPF du 18 mars 2005 relatif aux recommandations pour la prvention de la leptospirose en cas dactivit professionnelle risque. Voir aussi le rapport : Nouvelles recommandations relatives la prvention du risque chez les personnes exposes la leptospirose (CSHPF, 18 mars 2005), consultable sur. Le site internet du ministre charg de la sant http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Avis_du_18_mars_2005_relatif_aux_recommandations_pour_la_prevention_de_l a_leptospirose_en_cas_d_activite_professionnelle_a_risque.pdf 32 En accord avec lavis de lAfssaps en date du 4 novembre 2010 sur la vaccination des enfants de 2 11 ans prsentant des facteurs de risque dinfections invasives mningocoque. http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Mises-au-point/Vaccination-des-enfants-de-2-a-11-ans-presentant-desfacteurs-de-risque-d-infections-invasives-a-meningocoque 11
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a reu antrieurement un vaccin polyosidique non conjugu, un dlai minimum de trois ans est recommand avant de le vacciner avec le vaccin ttravalent conjugu. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. Recommandations autour dun cas dIIM La vaccination est recommande pour les sujets contacts dun cas dIIM de srogroupe A, C, Y, ou W135 pour lesquels un vaccin existe, dans les conditions prvues par linstruction du 27 janvier 201133. Dune manire gnrale, lutilisation des vaccins conjugus doit tre privilgie : vaccin conjugu mningococcique C monovalent en cas dIIM due au srogroupe C, vaccin ttravalent conjugu ACYW135 en cas dIIM lie aux srogroupes A, Y, W135 chez les sujets gs de 11 ans et plus. La vaccination doit tre alors ralise au plus tard dans les 10 jours aprs le dernier contact avec le cas index. Pour la ralisation de cette vaccination des sujets contacts dun cas dIIM, se reporter au guide pratique sur la conduite tenir devant un ou plusieurs cas dinfection invasive mningocoque37 (fiche n8) mis jour en janvier 2011. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Vaccins disponibles et schmas vaccinaux Vaccins mningococciques conjugus : monovalent C : - nourrissons gs de 2 11 mois rvolus : deux doses de 0,5 ml au moins 2 mois dintervalle et un rappel au cours de la deuxime anne de vie en respectant un intervalle dau moins 6 mois aprs la deuxime dose, - enfants partir de lge de 1 an, adolescents et adultes : une injection unique de 0,5 ml. ttravalent ACYW135, partir de lge de 11 ans (sauf risque particulier : cf. supra) : une injection unique dune dose de 0,5 ml. Vaccins mningococciques non conjugus, partir de lge de 2 ans seulement : bivalent A et C : une injection dune dose de 0,5 ml ; dure de protection de 3 ans. Il peut tre utilis partir de lge de 6 mois pour la protection contre le mningocoque A. ttravalent ACYW135 : une injection dune dose de 0,5 ml ; dure de protection de 3 ans. 2.10 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS A PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV) Recommandations gnrales La vaccination contre les infections papillomavirus humains est recommande pour toutes les jeunes filles ges de 14 ans, afin de les immuniser avant quelles soient exposes au risque dinfection HPV. Une mesure de rattrapage est prvue et le vaccin est galement propos aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui nauraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans lanne suivant le dbut de leur vie sexuelle. Cette vaccination peut tre effectue indiffremment avec lun ou lautre des deux vaccins existants. Cependant, ces deux vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initie avec lun deux doit tre mene son terme avec le mme vaccin.

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Instruction nDGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative la prophylaxie des infections invasives mningocoque. (Disponible sur le site internet du ministre charg de la sant, dans le dossier Mningite : http://www.sante.gouv.fr/meningite-informations-a-destination-des-professionnels-de-sante.html http://www.sante.gouv.fr/meningite-accueil.html 12

Recommandations particulires Chez les jeunes filles devant bnficier dune greffe, la vaccination contre les HPV peut tre propose avant lge de 14 ans en restant dans la tranche dge dfinie par lAMM des vaccins disponibles. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. Remarque La vaccination contre les infections papillomavirus ne se substitue pas au dpistage des lsions prcancreuses et cancreuses du col de lutrus par le frottis cervico-utrin, y compris chez les femmes vaccines, mais vient renforcer les mesures de prvention. A partir de 25 ans, toutes les jeunes femmes vaccines ou non vaccines doivent continuer bnficier du dpistage selon les recommandations en vigueur34. Schma vaccinal - pour le vaccin quadrivalent, trois injections administres 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de deux mois entre la premire et la deuxime injection, et un intervalle de quatre mois entre la deuxime et la troisime injection) ; - pour le vaccin bivalent, trois injections administres 0, 1 et 6 mois (respectant un intervalle de 1 mois aprs la premire injection et de 5 mois aprs la deuxime injection). 2.11 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES A PNEUMOCOQUE Recommandations gnrales La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugu 13-valent35 est recommande lensemble des enfants de moins de 2 ans et selon le schma vaccinal comportant deux injections deux mois dintervalle (la premire injection ds lge de 2 mois) et un rappel lge de 12 mois. Ce rappel peut notamment tre ralis le mme jour quune dose du vaccin trivalent rougeole-rubole-oreillons ou du vaccin mningococcique C conjugu, en deux sites dinjection diffrents. Le HCSP, valuant limpact des recommandations vaccinales actuelles, estime, dans son avis du 2 fvrier 2012, quil ny a pas lieu de modifier la stratgie vaccinale pour la prvention des infections invasives pneumocoque (IIP) chez le nourrisson. Le suivi de lpidmiologie des IIP en France dans les diffrentes tranches dge permettra dvaluer de manire plus prcise limpact de la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugu 13-valent. Recommandations particulires 1 - Pour les prmaturs et les nourrissons risque lev de contracter une IIP (cf. ci-dessous la liste des risques pour les enfants de 2 ans moins de 5 ans), le maintien dun schma vaccinal comprenant trois injections du vaccin pneumococcique conjugu 13-valent39 un mois dintervalle (la premire injection tant faite lge de 2 mois), suivies dun rappel entre 12 et 15 mois, est recommand. 2 - Pour les enfants gs de 2 ans moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non pralablement vaccins avant lge de 24 mois et appartenant aux groupes risque lev dIIP suivants (cf. tableau 3.5) : - asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - drpanocytose homozygote ; - infection VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ;
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Anaes 2002 / HAS 2010 : Un frottis cervico-utrin tous les trois ans aprs deux frottis initiaux normaux un an dintervalle./ 35 Dirig contre 13 srotypes de Streptococcus pneumoniae : 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. 13

- dficits immunitaires congnitaux ou secondaires : o une insuffisance rnale chronique ou un syndrome nphrotique ; o un traitement immunosuppresseur ou une radiothrapie pour noplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucmie, transplantation dorgane. - cardiopathie congnitale cyanogne, insuffisance cardiaque ; - pneumopathie chronique ( lexception de lasthme, sauf les asthmes sous corticothrapie prolonge) ; - brche ostomninge ; - diabte ; - candidats limplantation ou porteurs dimplants cochlaires, le rattrapage vaccinal avec le vaccin pneumococcique conjugu 13-valent est recommand selon le schma comportant deux doses de vaccin pneumococcique conjugu 13-valent deux mois dintervalle suivies dune dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois aprs la deuxime dose de vaccin conjugu 13-valent 3 - Pour les adultes et enfants de 5 ans et plus prsentant une pathologie les exposant un risque lev dIIP (cf. tableau 3.5) : - asplnie fonctionnelle ou splnectomie ; - drpanocytose homozygote ; - infection VIH, quel que soit leur statut immunovirologique ; - syndrome nphrotique ; - insuffisance respiratoire ; - insuffisance cardiaque ; - patients alcooliques avec hpatopathie chronique ; - personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque, la vaccination est recommande avec le vaccin polyosidique 23-valent. Cette vaccination doit tre propose lors de leur admission dans des structures de soins ou dhbergement aux personnes ci-dessus qui nen auraient pas encore bnfici. Schmas vaccinaux Pour lensemble des enfants jusqu lge de 2 ans : - les enfants de 2 6 mois : une dose de vaccin conjugu 13-valent 2 mois et 4 mois avec une dose de rappel 12 mois ; - les enfants gs de 7 11 mois non vaccins antrieurement : deux doses de vaccin conjugu 13-valent 2 mois dintervalle et un rappel un an plus tard ; - les enfants gs de 12 23 mois non vaccins antrieurement : deux doses de vaccin conjugu 13-valent au moins 2 mois dintervalle. Pour les prmaturs et les nourrissons risque lev dIIP : une dose de vaccin conjugu 13valent 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre 12 et 15 mois. Pour les enfants risque lev dIIP gs de 2 ans moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non vaccins antrieurement : deux doses de vaccin conjugu 13-valent39 2 mois dintervalle suivies dune dose de vaccin polyosidique 23-valent36 au moins 2 mois aprs la deuxime dose de vaccin 13-valent. Pour les adultes risque lev dIIP et les enfants risque lev dIIP gs de 5 ans et plus : une dose de vaccin polyosidique 23-valent. Lutilit de la revaccination ncessite une rvaluation qui fera lobjet dun avis ultrieur du HCSP.

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Dirig contre 23 srotypes de Streptococcus pneumoniae. 14

2.12 VACCINATION CONTRE LA RAGE Recommandations particulires La vaccination contre la rage est recommande pour les personnes rgulirement exposes au virus de la rage des chauves-souris en France mtropolitaine37 (chiroptrologues). En milieu professionnel La vaccination contre la rage est recommande pour les personnels des services vtrinaires, personnels des laboratoires manipulant du matriel contamin ou susceptible de ltre, quarrisseurs, personnels des fourrires, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse, gardes forestiers, personnels des abattoirs. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Schma vaccinal En pr-exposition : trois injections aux jours 0, 7 et 21 ou 28. Rappel 1 an plus tard ; puis tous les 5 ans. Lvaluation de la ncessit du traitement en post-exposition et la ralisation de ce traitement ne sont pratiques que dans les centres de vaccination antirabique. 2.13 VACCINATION CONTRE LA ROUGEOLE, LES OREILLONS ET LA RUBEOLE Recommandations gnrales Laugmentation de la couverture vaccinale observe depuis que le vaccin contre la rougeole a t introduit dans le calendrier vaccinal franais en 1983 pour tous les nourrissons, a t progressive et sest accompagne dune forte diminution de lincidence de la rougeole jusquen 2008. Depuis 2008, une pidmie de rougeole svit en France38 lie un taux de couverture vaccinale insuffisant pour liminer la maladie39. Les donnes de remboursement CNAMTS / InVS (non publies) montrent un taux de 90% pour une dose (rsultat identique celui fourni par lanalyse des certificats de sant du 24me mois) et de 54.8% pour deux doses 24 mois pour les enfants ns en 2009. Le rattrapage vaccinal a t insuffisant et a conduit un nombre important dadolescents et de jeunes adultes non immuniss40. Entre le 1er janvier 2008 et le 31 dcembre 2011, plus de 22 000 cas de rougeole (dont prs de 15 000 cas pour la seule anne 2011) ont t dclars en France ; parmi ces cas, 1008 ont prsent une pneumopathie grave, 26 une complication neurologique et 10 sont dcds41. La distribution des cas en fonction de lge a volu entre 2008 et 2011, avec une augmentation de lincidence surtout marque chez les nourrissons de moins de un an (passant de 15 135 pour 100 000 habitants) et chez les sujets gs de 20 29 ans (augmentation de lincidence de 3 47 pour 100 000 habitants). Parmi les cas gs de plus de un an dclars depuis le dbut de
37

Avis du CSHPF section maladies transmissibles - relatif la vaccination antirabique prventive, au traitement post-exposition, au suivi srologique des personnes rgulirement exposes au virus de la rage des chauves-souris en France mtropolitaine (sance du 14 janvier 2005). Disponible sur le site Internet du ministre charg de la sant : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Avis_du_CSHPF_du_14_janvier_2005.pdf 38 BEH n33-34/2011 : Caractristiques de lpidmie de rougeole dmarre en France depuis 2008 : bilan des dclarations obligatoires pour les cas survenus jusquau 30 avril 2011 39 Site du ministre charg de la sant Plan dlimination de la rougeole et de la rubole congnitale en France 2005/2010. http://www.sante.gouv.fr/plan-national-d-elimination-de-la-rougeole-et-de-la-rubeole-congenitale.html 40 Drees. Ltat de sant de la population en France ; Rapport 2011 - Indicateurs associs la loi relative la politique de sant publique du 9 aot 2004 : Objectif 42 - page 232. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/esp2011_50_infections_obj42.pdf 41 InVS. Rougeole : donnes de dclaration obligatoire de la rougeole Bilans rgulirement actualiss sur : http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-preventionvaccinale/Rougeole/Points-d-actualites 15

lpidmie, les proportions de personnes vaccines avec respectivement une et deux doses de vaccin sont de 14,5 et 5%, confirmant la ncessit de la seconde dose. Laugmentation de la couverture vaccinale deux doses des enfants avant lge de 2 ans (qui doit atteindre au moins 95 % pour la premire dose et 80% pour la seconde), ladministration plus prcoce de la seconde dose et le rattrapage des sujets rceptifs (adolescents et jeunes adultes ns depuis 1980) devraient permettre terme linterruption de la transmission des trois maladies. Populations concernes Tous les enfants, lge de 24 mois, devraient avoir reu deux doses du vaccin trivalent contre la rougeole, les oreillons et la rubole. La premire dose est recommande lge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un dlai dau moins un mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne constitue pas un rappel, limmunit acquise aprs une premire vaccination tant de longue dure. Elle constitue un rattrapage pour les enfants nayant pas sroconverti, pour un ou plusieurs des antignes, lors de la premire vaccination. Dans lhypothse o la seconde dose na pu tre effectue au cours de la deuxime anne, elle peut tre administre plus tard. Les personnes nes depuis 1980 devraient avoir reu au total deux doses de vaccin trivalent, en respectant un dlai minimum dun mois entre les deux doses, quels que soient les antcdents vis--vis des trois maladies. En effet, le vaccin protge contre trois maladies. Les personnes qui ont prsent lune de ces maladies ne sont habituellement pas protges contre les deux autres et administrer un vaccin vivant attnu une personne dj immunise ne prsente aucun inconvnient du fait de linactivation du virus vaccinal par les anticorps prexistants.

Recommandations particulires Il est recommand davancer la premire dose de vaccin ds lge de 9 mois avec un vaccin trivalent pour les enfants gards en collectivit ; dans ce cas, ladministration de la deuxime dose du vaccin trivalent est recommande entre 12 et 15 mois et suffit. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. Recommandations autour dun cas de rougeole Dans le cadre du plan dlimination de la rougeole, des mesures prventives vaccinales42 pour les personnes potentiellement rceptives43 exposes un cas de rougeole sont recommandes. Ces mesures concernent les contacts autour dun cas clinique ou confirm biologiquement pour les contacts proches44, et les contacts dun cas confirm biologiquement dans les autres collectivits : Enfants gs de 6 8 mois : une dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage prsum (dans ce cas, le sujet recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal) ; Enfants gs de 9 11 mois non encore vaccins (cf. recommandations particulires) : une dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage prsum, la seconde dose sera administre entre 12 et 15 mois ;
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Cf. Circulaire DGS/RI1/2009/334 du 4 novembre 2009 relative la transmission obligatoire de donnes individuelles lautorit sanitaire en cas de rougeole et la mise en uvre de mesures prventives autour dun cas ou de cas groups : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/09_334t0pdf.pdf 43 Personne sans antcdent certain de rougeole ou nayant pas reu deux doses de vaccin par le pass. 44 Entourage familial (personnes de la famille vivant sous le mme toit), enfants et adultes de la mme section en crche ou en halte garderie, enfants et adultes exposs au domicile de garde quand le cas est gard par une assistante maternelle. 16

 Personnes ges de plus de 1 an et nes depuis 1980 : mise jour du calendrier vaccinal pour atteindre deux doses de vaccin trivalent ; Professionnels de sant ou personnels en charge de la petite enfance, sans antcdent de rougeole ou nayant pas reu deux doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance : une dose de vaccin trivalent. Ladministration dune dose de vaccin, telle que prconise ci-dessus, ralise dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut viter de plus la survenue de la maladie. Elle reste prconise mme si ce dlai est dpass. La vaccination antirougeoleuse est dconseille pendant la grossesse, cependant, une vaccination ralise accidentellement chez une femme enceinte ne doit pas conduire un avis dinterruption mdicale de grossesse. Recommandations en situation de cas groups de rougeole45 En situation de cas groups, des mesures vaccinales particulires et supplmentaires sont proposes. Elles reposent sur la notion quen situation pidmique, la plupart des cas sont confirms pidmiologiquement et que la valeur prdictive positive du diagnostic clinique est plus leve quen situation endmique. La vaccination est ainsi recommande aux contacts proches et en collectivit sans attendre les rsultats de laboratoire. En plus des recommandations autour dun cas, toutes les personnes, y compris celles nes avant 1980, sans antcdent connu de rougeole devraient complter leur vaccination jusqu obtenir en tout deux doses de vaccin trivalent. De la mme manire, ladministration dune dose de vaccin, telle que prconise ci-dessus, ralise dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut viter de plus la survenue de la maladie. Elle reste prconise mme si ce dlai est dpass. Dans tous les cas, lorsque la situation requiert deux doses, lintervalle entre celles-ci sera de un mois au moins. Risque dexposition la rubole Les femmes nes avant 1980 non vaccines contre la rubole, pour qui la vaccination contre la rubole est recommande, doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, oreillons, rubole) au lieu dun vaccin ruboleux seul. Cette vaccination peut tre pratique lors dune consultation de contraception ou prnuptiale par exemple. Les srologies pr-vaccinales et postvaccinales ne sont pas utiles. Si les rsultats dune srologie confirmant limmunit de la femme vis--vis de la rubole sont disponibles, il nest pas utile de la vacciner. Il ny a pas lieu de revacciner des femmes ayant reu deux vaccinations pralables, quel que soit le rsultat de la srologie si elle a t pratique. Pour les femmes dont la srologie prnatale est ngative ou inconnue, la vaccination ne pouvant tre pratique pendant la grossesse, elle devra tre pratique immdiatement aprs laccouchement, de prfrence avant la sortie de la maternit46, ou dfaut au plus tt aprs la sortie. Il est ncessaire de sassurer de labsence dune grossesse dbutante et dviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison dun risque tratogne thorique.
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Survenue de 3 cas ou plus de rougeole parmi lesquels au moins un cas a t confirm biologiquement, dans une mme zone gographique et sur une priode de temps limite. Le nombre est ramen 2 cas ou plus si les cas frquentent une mme collectivit (cole, colonie de vacances, crche). 46 Cette vaccination peut tre pratique par les sages-femmes : cf. arrt du 10 janvier 2011 modifiant larrt du 22 mars 2005 fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorises pratiquer http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=81E6DEDB1AF84B3354D0AD95AF542130.tpdjo04v_2?c idTexte=JORFTEXT000023417916&dateTexte=20120330 17

En milieu professionnel
Les personnes nes avant 1980, non vaccines et sans antcdent connu de rougeole ou de rubole, qui exercent des professions de sant en formation, lembauche ou en poste, devraient recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole. Les personnes travaillant dans les services accueillant des patients risque de rougeole grave (immunodprims) devraient tre vaccines en priorit. Les professionnels en charge de la petite enfance devraient aussi recevoir une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubole. Pour lensemble de ces personnels dont les antcdents de vaccination ou de rougeole sont incertains, la vaccination peut tre pratique sans quun contrle srologique pralable soit systmatiquement ralis. Au contact dun cas, il est recommand ladministration dune dose de vaccin trivalent tous les personnels susceptibles dtre ou davoir t exposs pour lesquels il nexiste pas de preuve biologique de rougeole antrieure ou qui nont pas reu auparavant une vaccination complte deux doses. Cette vaccination, si elle est ralise dans les 72 heures qui suivent un contact avec un cas, peut viter la survenue de la maladie. Elle reste prconise mme si ce dlai est dpass. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Schmas vaccinaux - Enfants gs de 12 24 mois : une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubole 12 mois et une 2me dose entre 13 et 24 mois. - Pour les enfants accueillis en collectivit avant lge dun an : une dose de vaccin trivalent 9 mois et une 2me dose entre 12 et 15 mois. - Les personnes nes depuis 1980 et ges de plus de 24 mois : deux doses au total de vaccin trivalent, quels que soient les antcdents vis--vis des trois maladies. 2.14 VACCINATION CONTRE LA TUBERCULOSE Depuis la publication du dcret de suspension de lobligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents et de la circulaire dapplication47, la vaccination par le BCG ne peut plus tre exige lentre en collectivit mais fait lobjet d'une recommandation forte pour les enfants risque lev de tuberculose. Recommandations particulires Pour les enfants exposs un risque lev de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommande ds la naissance. Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccins par le BCG sans test tuberculinique pralable. Chez les enfants risque non vaccins, la vaccination peut tre ralise jusqu' l'ge de 15 ans. Lintradermoraction (IDR) la tuberculine pralable la vaccination doit tre ralise partir de lge de 3 mois pour viter de vacciner un enfant qui aurait t contamin. La vaccination ne sapplique quaux personnes ayant une intradermoraction la tuberculine ngative. Seule la forme intradermique du BCG est disponible en France.

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Circulaire nDGS/RI1/ 2007/318 du 14 aot 2007 relative la suspension de lobligation de vaccination par le BCG des enfants et des adolescents. 18

Les contre-indications mdicales temporaires la vaccination BCG sont constitues par les dermatoses tendues en volution et les contre-indications dfinitives par les dficits immunitaires congnitaux ou acquis, notamment dus au VIH48. Sont considrs comme enfants risque lev les enfants qui rpondent au moins lun des critres suivants : - enfant n dans un pays de forte endmie tuberculeuse ; - enfant dont au moins lun des parents est originaire de lun de ces pays ; - enfant devant sjourner au moins un mois daffile dans lun de ces pays ; - enfant ayant des antcdents familiaux de tuberculose (collatraux ou ascendants directs) ; - enfant rsidant en Ile-de-France, en Guyane ou Mayotte ; - enfant dans toute situation juge par le mdecin risque dexposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement dfavorables (habitat prcaire ou surpeupl) ou socioconomiques dfavorables ou prcaires (en particulier parmi les bnficiaires de la CMU, CMUc, AME,) ou en contact rgulier avec des adultes originaires dun pays de forte endmie. Les zones gographiques forte incidence tuberculeuse, selon les estimations de lOMS, et en tenant compte de certaines imprcisions lies aux difficults du recueil fiable des donnes pidmiologiques dans certains pays, sont : - le continent africain dans son ensemble ; - le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ; - les pays dAmrique Centrale et du Sud ; - les pays dEurope Centrale et de lEst y compris les pays de lex URSS ; - dans lUnion europenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie. Rappel : la revaccination par le BCG, en population gnrale et chez les professionnels exposs la tuberculose, nest plus indique depuis 200449. En consquence, lIDR la tuberculine 5 Units (Tubertest) na pas lieu dtre pratique titre systmatique, notamment aprs la vaccination par le BCG. Elle doit tre pratique : 1 - pour vrifier labsence de tuberculose avant vaccination, except chez les nourrissons de moins de trois mois qui sont vaccins sans test pralable ; 2 - au cours des enqutes autour dun cas de tuberculose ; 3 - comme aide au diagnostic de la tuberculose ; 4 - comme test de rfrence dans le cadre de la surveillance des professions numres aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du CSP. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5.

En milieu professionnel50
Une intradermoraction 5 units de tuberculine liquide (IDR) est obligatoire pour certaines tudes et professions. Le rsultat de sa mesure doit tre not, il servira de test de rfrence. Bien que le HCSP, ait recommand, dans son avis du 5 mars 2010, la leve de lobligation de vaccination par le BCG pour les professionnels concerns, la rglementation na pas t modifie.
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Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (JO n174 du 29 juillet 2004). 49 Dcret n2004-635 du 30 juin 2004 relatif la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R. 3112-2 et R. 3112-4 du code de la sant publique (JO n152 du 2 juillet 2004). Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques (JO n174 du 29 juillet 2004), Circulaire nDGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004 relative la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et la pratique des tests tuberculiniques. 50 Vaccinations obligatoires pour les tudiants, personnels des tablissements de sant et autres tablissements, services et structures viss par les articles L.3112-1, R.3112-1 alina C et R.3112-2 du Code de la sant publique. 19

Une vaccination par le BCG, mme ancienne, reste exige lembauche pour les tudiants et les professionnels mentionns aux articles R.3112-1 (alina C) et R.3112-2 du Code de la sant publique (en labsence dIDR positive54). Sont considres comme ayant satisfait lobligation vaccinale par le BCG : - les personnes apportant la preuve crite de cette vaccination ; - les personnes prsentant une cicatrice vaccinale pouvant tre considre comme la preuve de la vaccination par le BCG51. Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Schma vaccinal Pour les enfants risque lev de tuberculose : - de la naissance lge de 2 mois rvolus : 0,05ml de BCG par voie intradermique sans IDR pralable ; - entre 3 et 11 mois rvolus : 0,05ml de BCG par voie intradermique aprs IDR ngative ; - partir de lge de 12 mois : 0,1 ml de BCG aprs IDR ngative. 2.15 VACCINATION CONTRE LA TYPHODE En milieu professionnel La vaccination contre la typhode est obligatoire pour les personnels de laboratoire danalyses de biologie mdicale, viss par larticle L.3111-4 du CSP. Cette obligation ne concerne que les personnels exposs au risque de contamination (soit essentiellement les personnes qui manipulent des selles). Risques chez les voyageurs Cf. Recommandations sanitaires pour les voyageurs : BEH n18-19 du17 mai 2011. Schma vaccinal Une injection puis une revaccination tous les trois ans. 2.16 VACCINATION CONTRE LA VARICELLE Recommandations particulires Dans son avis du 5 juillet 2007, le HCSP na pas recommand dans une perspective de sant publique, la vaccination gnralise contre la varicelle des enfants partir de lge de 12 mois. La vaccination contre la varicelle est recommande pour : - les adolescents de 12 18 ans nayant pas dantcdent clinique de varicelle ou dont lhistoire est douteuse ; un contrle srologique pralable peut tre pratiqu dans ce cas ; - les femmes en ge de procrer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antcdent clinique de varicelle ; un contrle srologique pralable peut tre pratiqu ; - les femmes nayant pas dantcdent clinique de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) dans les suites dune premire grossesse ; - les adultes de plus de 18 ans exposs la varicelle, immunocomptents sans antcdent de
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Arrt du 13 juillet 2004 relatif la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux tests tuberculiniques, qui dtermine les conditions dans lesquelles la cicatrice pourra tre considre comme une preuve dune vaccination par le BCG. http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20040729&numTexte=48&pageDebut= 13511&pageFin=13512 20

varicelle ou dont lhistoire est douteuse (le contrle de la srologie tant facultatif), dans les trois jours suivant lexposition un patient avec ruption ; - toute personne sans antcdent de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, en contact troit avec des personnes immunodprimes (les sujets vaccins doivent tre informs de la ncessit, en cas de rash gnralis, dviter les contacts avec les personnes immunodprimes pendant 10 jours) ; - les enfants candidats receveurs, dans les six mois prcdant une greffe dorgane solide, sans antcdents de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, (avec deux doses au moins un mois dintervalle, et en pratiquant une surveillance du taux danticorps aprs la greffe) ; Toute vaccination chez une jeune femme en ge de procrer doit tre prcde dun test ngatif de grossesse et, selon les donnes de lAMM, une contraception efficace de trois mois est recommande aprs chaque dose de vaccin. Recommandations pour les personnes immunodprimes ou asplniques : cf. tableau 3.5. En milieu professionnel La vaccination contre la varicelle est recommande pour les personnes sans antcdent de varicelle (ou dont lhistoire est douteuse) et dont la srologie est ngative, qui exercent les professions suivantes : - professionnels en contact avec la petite enfance (crches et collectivits denfants notamment), - professions de sant en formation ( lentre en premire anne des tudes mdicales ou paramdicales), lembauche ou dfaut dj en poste, en priorit dans les services accueillant des sujets risque de varicelle grave (immunodprims, services de gynco-obsttrique, nonatologie, pdiatrie, maladies infectieuses, nphrologie). Les sujets vaccins seront informs de la ncessit dune viction de 10 jours en cas de rash gnralis.

Schma vaccinal Deux doses avec un intervalle d'au moins un mois entre la premire et la deuxime dose.

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Pour information : autres vaccins ayant fait lobjet dun avis du HCSP Vaccination contre lencphalite tiques Le HCSP a estim, au vu des donnes prsentes par lInstitut de veille sanitaire et par le Centre national de rfrence, quil ny avait pas lieu de recommander cette vaccination aux personnes rsidant en France comme prvention de lencphalite centre-europenne tiques. (Cf. recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010 ; BEH n21-22 du 1er juin 2010). Vaccination contre les infections rotavirus Dans son avis du 28 mai 2010, le HCSP ne recommande pas la vaccination antirotavirus systmatique pour les nourrissons gs de moins de 6 mois. En revanche, il recommande la poursuite de la mise en uvre des mesures destines amliorer la prise en charge des gastro-entrites aigus chez le nourrisson et les pratiques de la rhydratation orale, comme indiqu dans lavis du Conseil suprieur dhygine publique du 5 dcembre 2006. Vaccination contre le zona Le CSHPF, dans son avis du 22 septembre et du 5 dcembre 2006, ne recommande pas, dans ltat actuel des connaissances, la vaccination large par le vaccin contre le zona, et reconsidrera sa position ds que des donnes seront disponibles sur son efficacit long terme et sur lintrt dun ventuel rappel vaccinal.

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