ADMINISTRACIN PERIOPERATORIA DE GLUCOSA E INSULINA PARA MANTENER NORMOGLUCEMIA (TERAPIA GIN) EN PACIENTES BAJO RESECCIN MAYOR DE HGADO.

El articulo analizado fue publicado por la revista Anesthesia & Analgesia en el numero de junio del 2010 volumen 110 numero 6 por los autores Hiroakai Sato MD, Ralph Lattermann MD, PhD, George Carvalho MD, MSc, Tamaki Sato MD, Thomas Schricker MD, PhD, integrantes del servicio de anestesiologa del Hospital Real Victoria del Centro de Salud de la Universidad McGill en Montreal, Canad; y por Peter Metrakos MD, Mazen Hassanain MD integrantes del servicio de ciruga del Hospital Real Victoria del Centro de Salud de la Universidad McGill en Montreal, Canad; y Takashi Matsukawa MD, PhD integrante del departamento de Anestesiologa de la Universidad Yamanashi, en Yamanashi, Japn. Es un artculo de ensayo clnico controlado aleatorizado de un ciego. Es bien conocido que en pacientes sometidos a cualquier tipo de ciruga presenten alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos que incluyen aumento en la produccin de glucosa con una disminucin en la sensibilidad a la accin de la insulina, resultando en hiperglucemia; al mismo tiempo la hiperglucemia es un factor de riesgo altamente reconocido en el contexto de la ciruga cardiaca, sin embargo la relevancia del control glucmico perioperatorio para pacientes sometidos a ciruga mayor no cardiaca ha tenido poca atencin por los investigadores, y solo se han podido recoger datos de manera retrospectiva sobre los niveles de glucosa en pacientes sometidos a reseccin heptico. Mientras los pacientes no diabticos a los que se les realizan procedimientos abdominales muestran niveles de glucosa entre 126 y 180 mg/dL, los pacientes sometidos a ciruga a corazn abierto frecuentemente exceden el umbral renal a la glucosa (180 mg/dL). La literatura mundial muestra cada vez mas evidencia que sugiere que un incremento moderado en la glucosa plasmtica es asociado con pronsticos adversos despues de la ciruga, adems tambin se ha observado que el estricto mantenimiento que la glucosa plasmtica en niveles normales reduce de manera dramtica la morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos en la UCI despues de un procedimiento quirrgico; de acuerdo a lo anterior en todas las instituciones a nivel mundial se han implementado protocolos designados a preservar la normoglucemia en esta poblacin de pacientes. En este articulo se comparan dos protocolos distintos que hasta el momento se han utilizado a nivel mundial: el protocolo estndar (mayormente utilizado) que nicamente se basa en administracin de insulina o de una infusin de insulina a dosis cambiante de acuerdo a la glicemia que presenta el paciente durante la ciruga y durante su estancia en la UCI, y el otro protocolo introducido en el 2004 por los mismos autores del artculo el cual se basa en la administracin de una infusin de insulina junto con infusin de dextrosa al 20% utilizando los niveles plasmticos de glucosa para titular la dosis de las infusiones antes mencionadas para mantener rango de glucosa entre 63 y 110 mg/dL (terapia GIN). En contraste al primer protocolo donde se modifican solamente las dosis de insulina, el segundo

protocolo modifica la infusin de dextrosa mientras se mantiene constante la infusin de insulina. Material, mtodos y resultados: Se abordaron pacientes programados de manera electiva para reseccin de manera primaria o secundaria de tumores malignos de hgado entre julio 2007 junio 2008 de manera aleatorizada (se entregaron sobres cerrados por el personal de estudio despues de que los participantes firmaron el consentimiento informado) siendo designados en dos grupos, los que recibiran la terapia GIN y los que recibiran la terapia estndar (grupo de control). Se utiliz monitor de glucosa plasmtica Accu-Chek e insulina de accin regular Humulin R usando 100 U de la misma en 100 ml de solucin salina normal. En el grupo con la terapia GIN la insulina fue administrada a 2 mU/kg/min durante la ciruga y el final de la misma se disminuyo a 1 mU/kg/min y continuando por 24 horas mas, las infusin de glucosa al 20% fue ajustada para mantener la glucosa entre 63 y 110 mg/dL; en pacientes bajo la terapia estndar recibieron dosis de insulina durante la ciruga. Se tomo la glucosa basal y la desviacin estndar para calcular un porcentaje de variabilidad, con lo anterior se calculo un coeficiente de variabilidad para cada paciente. De un total de 70 pacientes con criterios de elegibilidad se aleatorizaron 56 pacientes, 28 para cada grupo de estudio de los cuales dos de cada grupo fueron excluidos dando un total de 52 pacientes estudiados; los dos grupos contenan 7 pacientes diabticos y 19 no diabticos (n=26). No se demostr significancia estadstica de acuerdo a las variables demogrficas; los niveles de glucosa en los pacientes que recibieron la terapia GIN siempre se mantuvieron dentro del rango determinado, los niveles de glucosa fueron menores en el grupo GIN en comparacin con el grupo de terapia estndar con significancia estadstica (durante la ciruga P< 0.01, despues de la ciruga P<0.001). En pacientes no diabticos que recibieron terapia GIN (n=19) la glicemia se encontr dentro de los rangos en un 90.1% durante la ciruga y en un 77.8% despues de la ciruga; en pacientes diabticos que recibieron la terapia GIN (n=7) la glicemia se encontr dentro de rangos normales en un 81.2% durante la ciruga y en un 70.5% despues de la ciruga. En pacientes no diabticos que recibieron terapia estndar (n=19) la glicemia se encontr dentro de los rangos en un 37.4% durante la ciruga y en un 18.3% despues de la ciruga; en pacientes diabticos que recibieron la terapia estndar (n=7) la glicemia se encontr dentro de rangos normales en un 4.3% durante la ciruga y en un 2.9% despues de la ciruga. Ningn paciente que recibi la terapia GIN experimento hipoglucemia durante la ciruga, un paciente bajo la misma terapia curso con hipoglucemia en la UCI despues de la ciruga sin secuelas neurolgicas. De acuerdo a lo analizado en el artculo se pudo concluir en que la terapia de administracin de glucosa e insulina en pacientes sometidos a una ciruga no cardiaca mayor (reseccin de hgado) proporciona normoglucemia; considero importante este articulo ya que proporciona y amplia el conocimiento sobre el manejo perioperatorio enfocado a un factor de riesgo importante, que en nuestro medio en infravalorado y es mantener la normoglucemia no solo en pacientes diabticos si no tambin en los que no lo son, proporcionando informacin sobre

un protocolo que puede ser de mucha utilidad en nuestra prctica cotidiana como para el mejoramiento de la misma.