LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Tn. SB : 34 tahun : laki-laki : islam : Jawa : STM : wiraswasta (pedagang) : Jetis Kulon, Jaten, Karanganyar : menikah : 28 Juni 2013

Tanggal pemeriksaan : 12 dan 23 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di bangsal Amarta RSJD Surakarta pada tanggal 12 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta kepada ibu kandung pasien yaitu Ny. P, umur 56 tahun, pekerjaan pedagang pada tanggal 23 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena mengusir keluarganya tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari ibu kandung pasien. Ny. P menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengusir keluarga (istri dan ke-2 anaknya) tanpa sebab yang jelas sejak 1 hari yang lalu. Selain itu, pasien sering mengamuk, marahmarah, bicara kacau (ngelantur), bicara atau tertawa sendiri, dan mondar-mandir di dalam rumah sejak 9 hari. Saat mengamuk, pasien tidak segan-segan menggunakan cangkul untuk mencederai orang di sekitarnya termasuk keluarganya sendiri. Pasien juga melakukan hal-hal aneh, seperti merendam semua baju bersih di rumahnya tanpa sebab yang jelas. Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit jiwa pun pasien menjadi rajin pergi ke masjid. Namun, di sana pasien malah mengganggu orang-orang yang sedang sholat. Pasien menendang-nendang pintu masjid dan berkata kotor dengan menggunakan mikrofon masjid. Tetangga pasien tidak ada yang berani menegurnya. Keluarga (bapak dan adik pasien) pun melarang pasien untuk pergi ke masjid karena takut akan membuat kegaduhan. Namun, pasien malah marah dan semakin mengamuk. Akhirnya, keluarga meminta bantuan petugas rumah sakit jiwa untuk membawa pasien ke rumah sakit jiwa karena pasien semakin sulit dikendalikan. Pada saat kondisi tersebut, pasien masih mau makan dan mandi tetapi sulit tidur. Namun, pasien tidak mau bekerja dagang dan menjalankan sholat. Berdasarkan keterangan Ny. P, pasien sudah pernah masuk ke RSJD Surakarta sebanyak 4 kali. Pasien pertama kali masuk rumah sakit jiwa pada tahun 2007 dengan keluhan mengamuk. Setelah pulang, pasien tidak mau kontrol dan tidak mau minum obat secara teratur sehingga beberapa kali mengalami kekambuhan dengan keluhan yang sama.

2. Autoanamnesis Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab dengan suara yang jelas dan sikap percaya diri. Ia menjawab bernama SBH, usia 34 tahun, bekerja sebagai penjual ayam Jawa di Pasar Silir, serta sudah menikah dengan 1 orang istri bernama Ny. K, memiliki 2 orang anak, anak pertama bernama An. N (perempuan) dan anak ke-2 bernama An. R (laki-laki). Saat ditanya di mana rumahnya, pasien menjawab rumahnya di Jetis, Karanganyar. Saat ditanya sedang berada di mana, pasien menjawab sedang berada di rumah sakit jiwa diantar oleh keponakan, Heri (anak angkat pasien), pak RT, dan 3 orang pegawai yang tidak dikenal. Pasien tidak tahu mengapa pasien dibawa ke sini. Pasien menjelaskan kejadian sebelum dibawa ke rumah sakit jiwa. Sekitar jam 20.30 di tengah perjalanan pergi ke kondangan, tibatiba bapak dan adiknya datang memaki-maki, kemudian sang adik mencekiknya. Namun, ia berusaha untuk sabar dan tidak membalas. Kemudian, ia pergi ke rumah orangtuanya untuk menjemput istri dan anaknya dengan berjalan kaki dari Karanganyar ke Sukoharjo. Sekitar jam 23.00 ia istirahat dan adzan di masjid dekat rumah orangtuanya. Sesampai di depan rumah orangtuanya, sudah ada 1 buah mobil berisi keponakan, Heri, pak RT, dan 3 pegawai. Ia langsung dibawa ke mobil tersebut dan diantar rumah sakit jiwa. Saat ditanya sakit apa, pasien menjawab tidak sakit dan merasa sehat. Pasien menjelaskan sudah ke-6 kali ini dibawa ke rumah sakit jiwa. Pasien mengaku pertama kali masuk rumah sakit jiwa sekitar tahun 2007-2008. Dahulu saat sedang duduk santai sore hari di dekat rumah datang 1 buah mobil berisi 5 orang yang tidak dikenal dan tibatiba membawa pasien ke rumah sakit jiwa. Kemudian, pasien disuntik dan ia menjadi lupa. Pasien juga tidak tahu apa penyebab ia dibawa ke rumah sakit jiwa.

Saat ditanya apa ada masalah, pasien menjawab ada masalah dengan keluarganya. Pasien tidak menyukai bapak, ibu, dan adiknya sendiri karena menganggap mereka selalu melarang pasien untuk berbuat kebaikan. Pasien dilarang pergi ke masjid, tidak diperbolehkan membuka perpustakaan, tidak diizinkan mengajar TPA, dan selalu dibandingkan dengan kesuksesan Miji, teman kerjanya saat di Jepang. Pasien juga pernah dihajar dan dilempar kursi oleh adiknya. Pasien juga merasa selalu diawasi oleh adiknya. Saat ditanya apa mendengar suara atau bisikan, pasien menjawab bukan mendengar suara bisikan karena itu datangnya dari setan, melainkan mendengar suara kebaikan. Pasien juga menjelaskan bahwa ia berbicara dengan Allah dan malaikat tentang kebaikan. Saat ditanya apa bisa melihat secara langsung, pasien menjawab melihat langsung dan menjelaskan bahwa malaikat yang ditemui sangat banyak berjumlah 1.000 dan memakai baju berwarna-warni seperti pelangi. Pasien mengaku dapat berbicara dan bertemu langsung dengan Allah dan malaikat sejak ia dilahirkan sampai sekarang. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah rawat inap di RSJD Surakarta sebanyak 4 kali dengan keluhan serupa sebelumnya. Pertama kali masuk rumah sakit jiwa pada tahun 2007 dengan keluhan mengamuk. Pasien tidak rutin kontrol dan tidak teratur minum obat sehingga beberapa kali mengalami kambuh. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

Riwayat alergi Riwayat opname

: disangkal. : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol hidup). Riwayat merokok : diakui (dari tahun 1996 sekarang tetapi hanya terkadang, tidak sampai 1 batang per hari). Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal. : disangkal. : diakui (hanya 1 kali selama

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir dengan berat 2,7 kg. Pasien lahir sehat dan tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan bapak kandung pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun dan diberikan makanan tambahan ketika pasien berumur 5-6 bulan. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat umur 6 tahun. Selama bersekolah di SD tersebut, nilai pasien cukup baik, selalu mendapat rangking 10 besar, dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang suka bergaul dengan teman-temannya di sekolah.

4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien bersekolah hingga tamat STM dan tidak meneruskan pendidikan karena masalah ekonomi. Selama SMP dan STM, pasien merupakan anak yang rajin belajar dan berprestasi. Pasien beberapa kali mendapat rangking 1 sewaktu STM. Pasien juga berbakti kepada kedua orangtua, santun, dan taat dalam urusan beragama. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja wiraswasta sebagai penjual ayam Jawa di Pasar Silir dan membantu tani orangtuanya. Pada tahun 1997-1999 pasien sempat kerja di perusahaan kontraktor Fokoka di Jepang. Namun, pasien bekerja di Jepang hanya 2 tahun karena masa kontrak kerja telah selesai. b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah dengan 1 orang istri dan memiliki 2 orang anak. c. Agama Pasien beragama islam dan rutin menjalankan sholat. d. Aktivitas Sosial Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya dan rutin mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya seperti rapat RT, kerja bakti, dan lain-lain. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya.

E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien pernah mendaftar sebagai AKPOL dan ABRI. Namun, tidak diterima karena masalah kesehatan. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama istri dan ke-2 anaknya. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak sulung dari 4 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal.

I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 34 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri baik. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik, magik. 2. Isi pikiran curiga. 3. Arus pikiran : koheren. f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual. : tidak didapatkan. : delusional perception, waham kebesaran, waham : senang. : terbatas. : tidak serasi. : cukup. : spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat a. Remote memory : baik. : baik. : baik. : baik.

: tidak didapatkan. : tidak didapatkan.

: baik. : baik. : baik.

b. Recent past memory c. Recent memory

d. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Baik. 4. Kemampuan Visuospasial Baik. 5. Pikiran Abstrak Baik. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi Tidak terganggu. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik.

10

h. Pengendalian Impuls Baik. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas : tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 84 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. suhu: 36,5 oC, respirasi: 20 x/menit. : terganggu. : baik. : terganggu. : derajat 1.

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik : GCS E4V5M6. : baik. : dalam batas normal. : N N N N

11

e. Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N

: Tonus N N R. Fisiologis + + + + R. Patologis -

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki, umur 34 tahun, pendidikan terakhir STM datang ke RSJD dengan keluhan mengusir keluarga tanpa sebab yang jelas. Selain itu, pasien sering mengamuk (sampai mencederai orang lain), marahmarah, bicara kacau, bicara atau tertawa sendiri, mondar-mandir, dan sulit tidur sejak 9 hari. Pasien pernah masuk rumah sakit jiwa sebanyak 4 kali, yang pertama pada tahun 2007 dengan keluhan mengamuk. Namun, tidak rutin kontrol dan tidak teratur minum obat. Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang taat beragama, cerdas, supel, dan mudah bergaul dengan teman atau pun tetangga di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien tinggal serumah dengan istri dan ke-2 anaknya. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas dengan sikap tenang dan penuh percaya diri. Mood senang, afek terbatas, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik dan magik, isi pikiran delusional perception, waham kebesaran, dan waham curiga, arus pikiran koheren. Didapatkan halusinasi auditorik dan visual. Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas

12

kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis masih dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya yaitu alkohol dan rokok. Namun, jumlah, frekuensi, dan intensitas penggunaan zat-zat aditif tersebut sangat minimal sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai umur, perawatan diri baik, dan kooperatif. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, relevan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas dengan sikap tenang dan percaya diri. Mood senang, afek terbatas, keserasian tidak serasi. Didapatkan halusinasi auditorik dan visual. Bentuk pikiran non realistik dan magik, isi pikiran delusional perception, waham kebesaran, dan waham curiga, arus pikiran koheren. Daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: skizofrenia paranoid (F20.0). Hal ini dikarenakan pada pasien memenuhi gejala skizofrenia paranoid yaitu adanya waham dan halusinasi yang menonjol dengan onset tidak akut lagi karena terdapat riwayat masuk rumah sakit jiwa sebanyak 4 kali mulai dari tahun 2007. Aksis II Aksis III : belum ada diagnosis. : tidak ada diagnosis.

13

Aksis IV Aksis V

: masalah keluarga. : skala GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik.

M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.0 skizofrenia paranoid. : belum ada diagnosis. : tidak ada diagnosis. : masalah keluarga. : skala GAF 70-61.

Diagnosis banding: F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik. F31.2 gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik. N. Daftar Masalah 1. Gangguan perilaku. 2. Gangguan pikiran. 3. Gangguan persepsi. 4. Hilangnya fungsi peran sosial dan penilaian realita. O. Prognosis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kategori Awitan Onset Faktor pencetus Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid Gejala Status perkawinan Riwayat keluarga skizofrenia Tanda dan gejala neurologis Banyak relaps Remisi 14 Baik dewasa akut positif menikah tidak didapatkan tidak didapatkan Buruk tidak jelas masalah keluarga 4 kali < 5 tahun

11

Trauma perinatal Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam. : dubia ad malam.

tidak didapatkan

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam. P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Halloperidol 2 x 5 mg. Trihexylpenidil 3 x 2 mg. Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas yang positif. Eduksi terhadap keluarga:

15